Thầy thuốc khám nhiều bệnh nhân có những than phiền chủ quan như mệt mỏi, căng thẳng, bực dọc, thò ơ, lo lắng, trầm muộn, choáng váng, khó mà quy vào một rối loạn lâm sàng cụ thê nào đó. c ỏ bệnh nhân than phiền thường xuyên "bực mình", bệnh nhân khác than phiền nhũng ý nghĩ của mình được phát trên đài truyền hình địa phướng; loại bệnh nhân thú ba than phiền không thiết sống từ khi đẻ đúa con út. Những ngươi bệnh khác nữa đem lậi than phiền về các triéu chứng có tính chất thẻ xác nhừ chóng mặt, thỏ dốc, lảo đảo, hoặc đau (đau đầu, đau lưng, chuột rút) song mức độ than phiền vượt quá giói hạn của khám thực thể. Ở những bộnh nhân này cái làm cho thầy thuốc lưu ý là ỉo lắng, khóc lóc, vẻ thất vọng hoặc áo ưót đẫm ò nách mặc dù trong phòng mát mẻ. Hoặc dùng một khăn mùi xoa đẻ mở cửa phòng, không nhìn ngó gì hết, hạ mình vói các nhân viên thư ký, hoặc nằng nặc đòi thuốc giảm đau có thẻ là manh mối cùa một rối ỉoạn lâm sàng. Đúng ra, những hành vi này không phải là "than phiền", và khi được hỏi bệnh nhân khó chịu phủ nhận hoặc có sẵn câu xin lỗi: "Ngưòi thư ký bắt tôi đứng đó 5 phút’; ’ Con trai nhỏ của tôi nẻm các viên Demerol của tôi vào nhà vệ sinh". Tuy nhiên, điều quan trọng đối vổị thầy thuốc khám là phải biết những hành vi nhu thế bồi vì đôi khi chúng thích hộp cho chản đoán.
Khi những than phiền thẻ xác không rõ không thể giải thích, bằng.khám thực thể hoặc không kèm theo những dấu hiệu rối loạn cam xúc, thì thầy thuốc có
thẻ hỏi han về stress: "Dôi khi những chịu đựng và bực dọc trong đòi sống thưòng ngày của ta có thẻ làm phát sinh nhũng triệu chứng rất giống như những triệu chứng của ông (bà). Gần đây ông (bà) có phải chịu một sức ép như thế hay không?" là một câu hỏi có thẻ dẫn đến giải thích một cách sáng suốt một cái chết mói đây trong gia đình, mất tiền bạc;
hoặc căng thẳng trong công việc có thẻ bắt đầu hoặc làm xấu thổm không lâu trưóc khi xuắt hiện triệu chứng ỏ bệnh nhân. Nhiều khi bàn bạc về những căng thẳng đó trong đòi sống và những triệu chúng sinh ra về mặt cảm xúc có thẻ làm cho bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hổn. Những tương tác như thế được coi là dĩ nhiôn trong chương này bỏi vì quan sát cần thận và lắng nghe là những phần cơ bản của thăm khám y học.
Khi nào thì những rối loạn tâm thần và cảm xúc là
"bất thường?" Trong đòi sống thưòng ngày không một ai tránh khỏi căng thẳng thuộc loại bất kỳ. Lo lắng hoặc chắn nản có thẻ ỉà một đáp ứng bình thuòng đối vói đe dọa hoặc thất vọng. ít ngưòi suốt đòi không bị một đặc ứng trong xử sự. Tâm thần học cũng như các phần khác của y học không tập trung chú ý vào cái bình thưòng. Bộnh là đối tượng chính thức tìm kiếm chân đoán của thầy thuốc.
Trong mọi tiếp xúc lAm sàng vói bộnh nhân có than phiồn hoặc tỏ ra bất thường trong ý nghĩ, cảm nhận hoặc hành vi thì câu hỏi đầu tiôn của thầy thuốc không phải là "ngưòi bộnh có khỏe mạnh về tinh thần" hay không (không thể xác định) mà là những triệu chứng đó có phải là bicu hiện của một rối loạn tâm thần hay không?
Khi triệu chúng không rõ và không giải thích được bằng khám thực thẻ và khi bệnh nhân phù nhận mọi nguyên nhân tâm lý ('Tôi không bị trầm nhược";
"Tôi sẽ khoẻ hơn chỉ cần khỏi cái đau đầu này") thì tìm chẩn đoán để giải thích có thẻ khó. Nhiều trong số những than phiền này có thẻ do những rối loạn tâm thần thông thưòng và có thẻ chữa được như ỉo lắng và rối loạn cầm xúc làm ảnh hưỏng tương úng vói 8,3% và 6% ngiíòi trưỏng thành ỏ Mỹ (Robins và CTV 1984). Thầy thuốc vói khái niộm sai rằng các chẩn đoán tâm thần chỉ là chủ quan, thiếu tiêu chuẩn xác định hoặc là nhũng chẩn đoán loại trừ, có thẻ khổng bao hàm được những rối loạn thông thưòng này vào chẩn đoán những than phiền của bệnh nhân. Một khó khăn hay gặp khác xuất hiện khi bệnh nhân có một rối loạn rõ rệt nhu bộnh
Parkinson, điều trị thích hợp sẽ cải thiện đáng kẻ các triệu chứng cốt lỗi nhu cứng nhắc, chậm vận động, tuy nhiên bệnh nhân vẫn tiếp tục than phiền bị kiệt sức, mất ngủ và không có khả năng tập trung.
Trong tníòng hợp này, bộnh nhân vừa bị bệnh Parkinson vừa bị trầm cảm nặng nên cần phải điều trị cà hai bệnh. Mặt khác, cũng bệnh nhân đó được đưa đến thầy thuốc vói than phiền trưóc hết là kiệt sức và "không thẻ đi”. Diều đó có thẻ chản đoán nhầm là một than phiền cảm xúc yà bỏ qua chẳn đoán bệnh Parkinson.
Chương này trình bày rõ cách tiếp cận chân đoán nhũng than phiền và bất thưòng về tâm thần, cảm xúc và hành vi. Việc phân loại các triệu chúng như được xác định trong sách "Hưóng dẫn chân đoán và thống kê các rối loạn tinh thần”, được tổ chúc đẻ tìm hiẻu chắc chắn xem các than phiền của bệnh nhân và phát hiện có phù hợp vói những íiêu chuản chân đoán các rối loạn tâm thần hay không?
LỊCH SỬ CÙA THAM PHIÊN
Chưóng 10 đẫ bàn cách tiếp cận bênh nhân bị bệnh thần kinh. Khám bệnh nhân có Gác triộu chúng hoặc các dấu hiệu tâm bệnh cũng phải cản thận và có hệ thống như thế. Những thông tin về lịch sử bệnh cung cấp cơ sỏ hình thành chân đoán. Phải bao gồm 5 yếu tố. .
B ắt d ầ u Các vấn đề bắt đầu đội ngột hay dần dần? Các cảm giác trầm muộn có xảy ra sau một mất mát, sinh đẻ, bắt đầy dùng thuốc, bắt đầu một bệnh hệ thống (đột qụy, tăng bạch cầu đớn nhân nhiễm khuần, hoặc mộí bộnh ác tính), ngùng dùng thuốc'hoặc cai thứ thuốc bị cấm (benzodiazepin hoặc cocain?).
Diễn b iến th a o tu y ế n d ọ c Đây có phải là sự kiện đầu tiên? Chẳng hạn thao cuồng nhẹ bắt đầu à một ngưíii 70 tuồi không eó tiền sử trầm cấm hoặc thao cuồng sẽ gợi ý nhiều về một rối loạn thực thẻ. Triệu chúng có lái diễn kèm theo giảm chức năng bình thưòng hay triệu chúng đó vẫn giữ nguyên.
Những đợt bệnh paranoia tái 'diễn kèm theo giầm chức năng hoặc hoàn toàn bình thưòog khiến nghĩ đến bệnh trầm cảm nhiều hơn là bệnh tằm thần phân liệt. Bệnh nhân đã đi khám thầy "thuốc về triệu chúng đó chưa? Dã íhừ chữa gì chưa và kết quả ra sao?
Lệch sử gia đ ìn h Những dấu hiệu này hoặc những
rối loạn tâm thần khác có xuất hỉện trong gia đình bệnh nhân không? Bao giò cũng phải hỏi kỹ trực tiếp nhũng câu hỏi về trầm cảm, thao cuồng, các cơn hoảng hốt, ám ảnh sợ, nghiện rượu, lọạn tâm thần và động kinh. Trầm cảm nặng là một rối loạn có tính chất gia đình. Những thuốc đã dùng cố kết quả đẻ chữa bước đầu có ích đặc hiệu đổi vói bệnh nhân được khám khi có thẻ xác minh chẩn đoán ỉà tương tự.
H o ạt đ ộ n g ehứe rtãng t rn ố e khi mẳũ bệnh..' Tính chất của chức năng có thẻ giúp phân biệt một số rối loạn. Chẳng hạn bệnh nhân tẵm thần phân liệt mạn tính thưòng có ỉịch sử có quan hệ giao tiếp kém hay có thòi kỳ khó khăn tníóc khi mắc bệnh nhiều hơn so vối bệnh nhân thao cuồng trầm cảm, loại bệnh nhân như thế này có thẻ kẻ lại đã thành công trong những hoạt động học thuật, ngoại khóa, thê thao và nghệ thuật và quan hệ vói mọi ngưòi trưóc khi sang giai đoạn rối loạn tâm thần. Bệnh nhân có rối loạn nhân cách chống đối xã hội bao giò cũng có lịch sử hàng loạt hành vi phá vỗ kịch tính hơn (chẳng hạn trốn học, trộm cắp, phá phách,
■nổi dối) trựóc tuổi 15. Cũng như vói các bệnh khác, bệnh nhân không sẵn lòng cung cấp những yếu tố này trong quá khứ và ỉịch sử gia đình, và phải tim trong gia đình và những cán bộ chuyên nghiệp khác đã chữa cho bệnh nhân tnlóc đây, Nhũng bệnh nhân có rối loạn tâm thần có thẻ không có khả năng (vì loạn tâm thần, suy giảm trí nhó hoặc hoàn toàn không hiểu) hoặc không muốn (vi ngượng, muốn nói đối, hoặc $ợ không được đối'xử nghiêm túc) kể lạí lịch sử quá khú của mình.
Bộnh tưỏng rối loạn chuyên đôi, rồi loạn do lạm đụng thuốc, rối loạn thẻ xác hóa và những rối loạn, giả tạo là những bệnh trong đó ghi chép quá khô của bệnh nhân thuòng là đầu mối bệnh sử quan trọng đẻ chần đoán,
hihững triệu ehứng và đấu hiệu hiện tại Khi
. . t . .
thay thuốc khám bộnh, bệnh nhân bày tỏ bệnh của mình theo một cách nhìn cắt ngang như thế nào.
Khám có thẻ phát hiện ngưòi có bệnh cảnh trầm cảm nặng.song tiền sử có bệnh cảnh thao cuồng nhẹ hoặc lịch sử gia đình có bệnh hai cực có thẻ gợi lên lithium là thứ thuốc ưa dùng. Ma tứy và những chất khác cố Ihề gây ra những triệu chứng nặng và trầm cảm; ma túy vâ dùng thuốc là một yếu tố chù yếu trong mọi lịch sử bệnh.
KHẨU TÂM THẦU
Vì đấu hiệu tâm thần và cảm xức có thẻ là dấu hiệu đầu .tiên..và duy nhất của bộnh, nên thầy thuốc phải thận trọng khi "nhảy-Vào kết luận95. Khám tâm thần có hệ thống ỉà điều bảo đảm tốt nhất đẻ chân đoán chính xác. Việc đánh giá bệnh nhân có những rối loạn tâm thần được mô tả chi tiết ồ chương từ 360 'đến-367.
khám toàn . thân-bệnh nhân bao gồm những yếu tố đượciiệi k ê ỏ bảng 11-1. Tụy chưa phải là một danh sách .loàn điện song nổ chứng tỏ rằng'khám bệnh tâm ■ thần- th ô n g thẻ. gỉói hạn vào những' sụy luận dựa trên "linh cảm” hoặc "trực giác" mà phải khám cồ.hệ thống và kỹ lưỗng vượt xa bơn iìhQng cái 'bệnh.
nhân nói ra, ’
Các rối loạn tâm thần bao gồm ĩìăm lĩnh vực: nỊiận thức, cảm xúc, hànlì ví, tri giác và trí nhó. Giống hệt thầy thuốc nội khoa khám eác hệ thống cơ quan lừng đoạn một - tím, phôi, .gan, thận v.v... Thầy thuốc tâm thần khám tư duy, cảm Bghĩ và hành vi.
.NSi$n thức
Nhận-thức'bao gồni đỉĩìh hưóng, mức độ nhận thức, tư duy, sự chó ý, ngôn ngữ, suy luận và thấu hiẻu bệnh. Bất eứ khi nào thấy cố suy giảm trong lĩnh vực này không đo một bệnh.'khác*-thì chần đoán thưòng nằm trong số các rối ỉoạm thần kinh, bao gồm sa sút trí tuệ hoặc loạn tâm thần (xem chương 23 và 364). Dánh gìá trí nhó có tầm quan trọng đặc b ỉệ t Một bệnh nhân có thẻ nói "tôi quên" đặc biệí cụ thể là không có khả năng nhó tên và các chi iiế t Khám trí nhó có thê chì ra rằng khả năng tập trung và chủ ý bị rối loạn lần đầu tiỗn, khiến bộnh nhân chỉ có thề nhó đúng khi có kích thích hoặc thậm chí được gợi ý. Thỉiậí ngữ sai giả Sữ sút tri tuệ của chững trầỉn cảĩìi thường được gán cho bệnh đó, Mặe dù -đôi klằi .khó xác định thê loại, các suy giảm nhận thức ỏ bệnh nhân trầm câm song chí ricng trầm cảm nặng sẽ gợi b.ưóììg về chản đoán trầm cảm. Cùng vối điều ỉrị Irầm cảm và phục hồi chức năng (cũng như khả ĩỉãng chú ý đến chủ đè) suy giảm "trí nhó” sẻ mất đi. Mật khác nếu bệnh nhân có than phiền như thế lại cớ tiền sử khó khăn âm thầm tăng đần khi giao dịch vói liền bạc đơn giàn sau ớó khổ khăn trong định hưóng và quan hệ giao tiếp đồng thòi khầm Ihẩý CG rối loạn nói trẽn, suy giảm trí nhó, mắt đùng động tác nhẹ, khó trừu ttlộng hóa, thì nhièu khả năng ĩầ sa sút trí tuệ. Tắt nhiẽn.
trầm cảm và sa sút trí tuệ có ílìẻ cùng tồn tại. Trong trưòng hợp đố,, nếu điều trị trầm cảm thì hoạt động tâm íhầo của bệnh . nhận có thẻ được cải thiện’ rõ - song cải thiện trí nhố. là đo cải thiện tập trung, chu ý và động cd chứ không phải đo cải thiện bằng nhắc ĩihỏ liên tục nên. nồ b ị'suy giảm vĩnh viễn trong sa.
sút trí tuệ.
Cểm n á e Cảm-xức có .thẻ thu nhỏ'.thành.bốn trạng thái cơ bản, mỗi trạng thái có những thay đồi về cưòng 'độ:'trầm cảm {buồn,..sầu khổ), phấn chấn (vui, thao cuồng), lo lắng'(sộ,'kiníh hoảng) và giận dữ (cáu,tốc điên). Một số ‘người nhận thấy rõ ràng những câm nghĩ của mình, một số khác thì. hoàn toàn không biết được. Nét mặt, to tiếng, nhăn mặt, -nghiến, răng, nắm chặt lay, trừng mắt, loát mồ hôi, róm lệ và những đấy hiộu khác tóìôĩìg ĩìliữiìg chỉ, rỗ có cảm xức mà còn thưòng chỉ rõ loại cảm xúc. đó.
Bảng 11*1. KhẨm ỉo à n d.iện’ bệnh; QhSn
Vè bề ngoài:.. .
. Quầo. áo (đồ trang sức5, màu sắc) Da đẻ (hình xăm, rậrn lông) .
■ Dáog điệu Chải chuốt Khổ ngưòi
Gầy (biếng ăn) Béo phì ' Cách lìlim Lòi n ố i'
Số ỈUỢng
... Chất lưỢng:(to, rổ ràng,-lưu loátỹ- ■■ ; . Nội. dung (lôgic, khả năng gọi tên) Hoạt động vận động
Số IƯỢỉig (nhiều hoặc ít hoạt động) Chất ỉưộog (máy giật, yụiig về, mứa vòn) Ý thức
■ . Lanh lợi':
Không lanh .lợi; ụ buồn,, 'sững: sò.;.
Tĩnh khí
Nhận thức chung Sự hợp tác
Kill bệnh nhấn đẻ châĩì lên ghế của thầy' thuốc hoăc nhiều lần vây tàn thuốc lôn thảm thì thường thưòĩig là họ thù ghét - dù iầ trả lòi những câu hỏi về cảm nghĩ giận dữ có thể bao hàm phản đối sôi sue mà họ không biết, những hành vi đó có íhẻ ảnh hưỏng bất lợi đến thầy thuốc. Một bệnh nhân có/thẻ khóc nhiều khi nói đến cái chết của chồng (vợ) họặc bố (mẹ) nhưng vẫn khổng công nhận là trầm câm. "Đó
!à trưóc đây5V câu này chỉ rõ sự khồng nhái quán đánh giá chủ quan vầ hành vi'khách quan''biểu lộ rá. Rối loạn íâm thần cùng với rối loạn, cảm xúc thưòng là những rối ioạn tình cảm vạ lo lấng (chương
360 và 301). : :■ ■ .
.Hènh vi
Rối ỉoạn hành vi có thẻ đuớỉ dạng vận động giao tiếp vổi mọi ĩigưòiị chứng tự động, rập khuôn.'và' xung lực cưỡng bửc ỉầ những ví đụ hiển nhiên thưòng xuất hiện trưóc đó hoặc khi khám. Khám hành vi giao tiếp bao gồm tiền sử gia đình bệnh nhân, công việc, giải trí cũng như giao tiếp với thầy thuốc. Rối loạn tư duy và cảm xúc thưòng xen vào khuôn khổ đòi sống của một cá nhân, chí ít cống tạm thòi, v ó i loạn tâm thần hoặc trầm cảm nặng bộnh nhân thưòng mất khả năng hoạt động hũu hiệu trong một trong sổ các lĩnh vực này. Khi thầy thuốc tìm thấy rối loạn tư duy hoặc cảm xúc thì phải tìm đầu mối trong lịch sừ hầnh vì. Bệnh nhân có thẻ cỏ vấn đề thao, phiền chu yếp như-'xuất'..tinh': sớm. Điều hàyđứợc-
‘xếp- vào ptiân loại rối loạn chức năng sihh dục và có í hẻ xuất'hiện không hề cố rối ioậĩì tấm ilìầiì tìầa
■khác cả. Cung có khi bệnh .nhân' hoặc .không thể hoặc không nói"được cụ thẻ vấn đề Ììầiìtivi. Rốĩ
!eạn .nhân cách chỉ có biểụ- hịện trong Ịĩnh vựcìhàiìh vì. Chẳng hạn sau khi’, bì một -bệnh.thị ĩigưồi/bi ĩìtìẳĩi cách lệ thuộc .có. th ế ‘tiếp-tục than- phiền về triệu, chứng bệnh bồi vì bệnh 'đã maiig lại quẳ ĩìhịều chứ;
ý. Bệnh rihân/kliÔHg tr im -dim; và có Ihể xuất hiệỉỊ lo lắng không hợp vố Ị ;chậft;đoẩn rốiloạn tâm íhầri thẻ lo lắng. Khám tó t h ấy triệu chống .chi xấu. đi khi Vổ (chồng) trỏ về nhà. Bệnh nhân bị bệnh tưỏng có thẻ € 0 hồ sứ y ;íế dăy cộp vóĩ lài. liộú đã: khâm ồ:
hàng loại thấy thuếc với nhỉềụ triệu chửng khác nhau, song hao giơ-cu fig cỏ ỊnệU; chúiìg sổ.t)ị; bệnli ác tính bôn trong. Khám không thấy CẤU trúc bộnh
!ý, song bệnh lìhân lại tìm ra ý kiến khác đẻ chống minh rằng thật sự là có ung thư.
Tri g iắe
Rối ỉoạn tri giác bao gồm những bất thưòng hư giảc hoặc ảo giác, có thẻ đính dáiig (đến một trong các thể thức giác quan riêng biệí hoặc kết hợp. Nghe' thấy lòi nói kết tội khi chẳĩig có lòí nào cả là dấu hiệii thông thưòiỉg trong trầm cảm ỉoạn tâm thần, còn trong nghe thấy nhữỉig ý nghĩ của mình truyền đi cho mọi khách 'hàng khác trong siêu thị là nét đặc'trưng hdn cho lãm thần phân ỉiột. Hư giác thi giác nhắc nhỏ thầy thuốc về một bệnh thực thẻ:
động kinh thùy thái dương, cai rượu hoặc ngộ độc digitalin là;.những, ví dụ vè các tinh trạng'"bệnh kết hớp vói hiện tượng .này. ,
Trí n hố
Trí nhổ là quá trình lịãó tích trữ thông tín đẻ nhó lại về sau. Phục vỵ cho mục đích lâm sầng nguòi tá chia thầnh trí nhó 'hịộn tại vả trí .nhố quá khứ. Có sự tương tác quan .trọng vói sự chứ ý tập trung, cần được xem xét khi. thừ nghiệm trí nhó. Thử nghiêm trí nhó hiện tại bằng hỏi bệnh nhân nhó ỉạị danh sách tiết mục hoặc mội câu chuvệtì. Không có khả năng ỉàm Ịihư tiiế'thưòng là liên quan lói sa sút trí iuệ, nghiện niổu kinh niên và nghiện thuốc. Rối loạn trí nhó quá khố đôi khi cũng được quy vào là mất trí nhớ. Trí nhớ quá khố bị rối loạn trong sa sút trí tuệ tuần tiến nhưng khi bệnh nhân có trí nhó bình thưòng than phiền có lúc bị mất trí nhớ íhì nguyên nhân còn có Ihẽ là thực thẻ, như trong quên toàn bộ nhắt thòi hoặc có Ihẻ là nguyên nhân chức năng, như trong cdn hysteria bỏ nhà. Bệnh nhằn lòại oày .điện'hình.'cỏ Ihẻ' mất bấn .sắc, gỉả bộ. bảo sắc mói và không có khả năng nhố lại quá khứ. Mấí trí nhó 'dọ.'Căn nguyên tâm lý;.xảy ra ' khí;'bệnh nhân', 'khống có-khả năng Ihậtsự nhổ lại mội sự .kiện chấn
thướng, như bố (mẹ) gạ gẫm sinh dục lúc tuổi thớ.
Bệnh nhân cõng có thẻ nổi dối về không có khả oăiĩg .iìhợ lạt một sự kiện ‘ quá khứ, -gọi lầ giẩ ốm.
T rá nhó cũng có thẻ bị méo mổ đo mất mội số quá trìolì. bấl thường. Dôi khi những chi tiết khổng đúng"
được thêm vào một sự kiện ihật, vì "chuyện phóng đại* tăng lẽn vối thòi gian. Ở sihựng bệnh nhân có bệnh não Ihực thể Ihưòng thấy chứng bịa chuyện, trong đó, bộnh nhằn cố gắng lấp những chỗ thiếu hụt trí nhỏ bằng kẻ một câu chuyện có vẻ đúng nhưng lại là bịa đẻ đáp ỉại những câu hỏi cụ thẻ.
Cái đã trồng thấy làm méo mó tình huống mói hiện