BỆNH HỌC NỘI KHOA TẬP 1, ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NỘI BỆNH HỌC NỘI KHOA Tập NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Hà Nội - 2006 Ykhoaonline.com CHỦ BIÊN: BS CKII Doanh Thiêm Thuần THAM GIA BIÊN SOẠN: BS CKII Doanh Thiêm Thuần BS CKI Bùi Duy Quỳ BS CKI Nông Minh Chức BS CKII Nông Thị Minh Tâm ThS Nguyễn Đăng Hương TS Dương Hồng Thái TS Trịnh Xuân Tráng ThS Nguyễn Văn Thóa ThS Nguyễn Trọng Hiếu 10 ThS Vũ Thị Hải Yến 11 ThS Nguyễn Tiến Dũng 12 ThS Lê Thị Thu Hiền 13 ThS Phạm Kim Liên THƯ KÝ: BS Trương Viết Trường LỜI NÓI ĐẦU Để nâng cao chất lượng đào tạo sinh viên Y khoa, tạo điều kiện cho sinh viên học trường có tài liệu học tập sau trường đọc lại, tham khảo vấn đề học cần thiết Tập thể giảng viên Bộ môn Nội Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên biên soạn tập “Bệnh học nội khoa” Tài liệu vấn đề nội khoa, chia làm tập Bao gồm 54 bệnh lý nội khoa hồi sức cấp cứu Đây giảng bệnh lý thường gặp bệnh viện tuyến sở tuyến tỉnh Hai tập “Bệnh học nội khoa” biên soạn dựa vào tài liệu theo quy định Vụ Khoa học đào tạo, Bộ Y tế, dựa mục tiêu nội dung khung chương trình thống nhất, cập nhật thông tin kiến thức mới, giúp cho sinh viên nâng cao kiến thức thực hành tự lượng giá Tuy nhiên, trình biên soạn, khơng thể tránh khỏi thiếu sót Chúng tơi mong bạn đồng nghiệp đọc giả đóng góp ý kiến để lần tái sau nội dung “Bệnh học nội khoa” hoàn chỉnh Xin trân trọng cảm ơn! T/M BAN BIÊN SOẠN TRƯỞNG BỘ MÔN NỘI BS Chu Doanh Thiêm Thuần Ykhoaonline.com MỤC LỤC Tập 1 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TĂNG HUYẾT ÁP HẸP VAN HAI LÁ 15 HỞ VAN HAI LÁ 24 HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 29 HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 35 ĐIỀU TRỊ SUY TIM 40 ĐIỆN TÂM ĐỒ ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG 44 HEN PHẾ QUẢN 57 VIÊM PHẾ QUẢN CẤP, MẠN 64 VIÊM PHỔI THÙY 70 ÁP XE PHỔI 74 LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 80 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO 86 VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 91 XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU 100 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 104 BASEDOW 115 BƯỚU GIÁP TRẠNG ĐƠN THUẦN 126 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THẬN HƯ THỨ PHÁT 132 TÂM PHẾ MẠN 138 XƠ GAN 144 ÁP XE GAN DO AMÍP 150 CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN 157 ĐIỆN GIẬT 163 NGẠT NƯỚC 167 RẮN ĐỘC CẮN 171 NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP 174 NGỘ ĐỘC BACBITURIC 179 NGỘ ĐỘC LÂN HỮU CƠ 182 NGỘ ĐỘC THUỐC CHUỘT TỪ TRUNG QUỐC 186 TĂNG HUYẾT ÁP ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế Thế giới, người lớn bị tăng huyết áp thực huyết áp tâm thu 160mmHg huyết áp tâm trương 95 mmHg - Huyết áp tăng giới hạn huyết áp tâm thu từ 140 - 160 mmHg huyết áp tâm trương 90 - 95 mmHg Định nghĩa đơn giản có nhược điểm trị số huyết áp khơng hồn tồn ổn định huyết áp thay đổi theo giới, tuổi 1.2 Dịch tễ học Tăng huyết áp triệu chứng nhiều bệnh, nhiều nguyên nhân một, bệnh tăng huyết áp khơng tìm thấy ngun nhân 1.2.1 Thế giới Ở nước châu âu - Bắc Mỹ tỷ lệ tăng huyết áp chiếm 15 - 20% người lớn Cụ thể: Hoa Kỳ - 8% Thái Lan 6,8%; Chi Lê 19 - 21% 1.2.2 Ở Việt Nam Tỷ lệ tăng huyết áp chung 11% (Bộ Y tế Việt Nam, 1989 Tỷ lệ gia tăng đáng quan tâm trước năm 1975 tỷ lệ miền Bắc Việt Nam có - 3% (Đặng Văn Chung - 1971) NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI 2.1 Tăng huyết áp nguyên phát Chiếm gần 90% trường hợp tăng huyết áp (theo Gifford - Weiss) 2.2 Tăng huyết áp thứ phát 2.2.1 Bệnh thận Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, thận đa nang, viêm đài bể thận mạn ứ nước, ứ mủ đài bể thận, u thận làm tiết renin, hẹp động 2.2.2 Bệnh nội tiết - Bệnh vỏ thượng thận như: hội chứng Conn, hội chứng Cushing - Bệnh tuỷ thượng thận: u tuỷ thượng thận (hội chứng Pheochromocytone) 2.2.3 Bệnh tim mạch - Bệnh hẹp eo động mạch chủ, hở van động mạch chủ - Viêm hẹp động mạch chủ bụng chỗ xuất phát động mạch thận Ykhoaonline.com 2.2.4 Do thuốc Các hormon ngừa thai, cam thảo, corticoid, ACTH, chất gây chán ăn, chất chống trầm cảm vòng 2.2.5 Các nguyên nhân khác - Ngộ độc thai nghén: hội chứng albumin niệu - Bệnh cường giáp, bệnh Beriberi, bệnh đa hồng cầu, hội chứng carcinoid, toan hô hấp, tăng áp lực sọ 2.3 Một số yếu tố thuận lợi: có liên quan đến tăng huyết áp nguyên phát là: 2.3.1 Yếu tố di truyền, tính gia đinh 2.3.2 Yếu tố ăn uống Ăn nhiều muối, uống nhiều rượu, uống nước mềm Ca+, Mg+, K+, ăn protid Điều bật thừa nhận liên quan Nay tần suất bệnh tăng huyết áp ton Na+ làm tăng huyết áp qua trung gian gia tăng thể tích máu qua co thải mạch máu 2.3.3 Yếu tố tâm 1ý xã hội, tình trạng căng thẳng stress thường xuyên CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT Tăng huyết áp động mạch thường kèm theo biến đổi sinh lý bệnh liên quan đến hệ thần kinh giao cảm, thận, Renin, angiotensin chế huyết động, thể dịch khác 3.1 Biến đổi huyết động 3.1.1 Tần số tim tăng, lưu lượng tim tăng dần, thời kỳ đầu có tượng co mạch để phân bố lại máu lưu thông từ ngoại vi tim phổi Do sức cản mạch máu tăng dần Tim có biểu tăng hoạt động bù trừ dẫn đến dày thất trái, huyết áp sức cản ngoại biên toàn tăng dần Lưu lượng tim lưu lượng tâm thu giảm, cuối dẫn đến suy tim 3.1.2 Trong biến đổi huyết động, hệ thống động mạch thường bị tổn thương sớm toàn - Tại thận, tăng sức cản mạch thận, giảm lưu lượng máu thận Chức thận suy giảm - Tại não, lưu lượng giữ thăng giới hạn định thời kỳ có tăng huyết áp rõ - Khi huyết áp tăng, sức cản ngoại vi tăng thể tích huyết tương có xu hướng giảm thận suy, thể tích dịch máu tăng dẫn đến phù 3.2 Biến đổi thần kinh Ở thời kỳ đầu hệ giao cảm ảnh hưởng tăng tần số tim tăng lưu lượng tim Sự hoạt động hệ thần kinh giao cảm biểu lượng catecholamin huyết tương như: Adrenalin, No-adrenalin chất thay đổi bệnh tăng huyết áp hệ thần kinh tự động giao cảm điều khiển hệ thần kinh trung ương hành não - tuỷ sống hai hệ liên hệ qua trung gian thụ cảm áp lực Trong tăng huyết áp thụ cảm áp lực điều chỉnh đến mức cao với ngưỡng nhậy cảm cao 3.3 Biến đổi thể dịch 3.3.1 Hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron (RAA) Hiện chứng minh có vai trị quan trọng ngồi tác dụng ngoại vi cịn có tác dụng trung ương não gây tăng huyết áp qua thụ thể Angiotensin II Angiotensin II tổng hợp từ Angiotensinogène gan tác dụng Renin tạo thành Angiotensin I chuyển thành angiotensin II chất co mạch mạnh làm tăng tiết Aldosteron Sự phóng thích Renin điều khiển qua yếu tố áp lực tưới máu thận - lượng Na đến từ ống lượn xa hệ thần kinh giao cảm Sự thăm dò hệ RAA dựa vào định lượng Renin trực tiếp huyết tương hay gián tiếp phản ứng miễn dịch Angiotensin II tốt tác dụng ức chế men chuyển 3.3.2 Vasopressin (ADH) có vai trị rõ ràng chế bệnh sinh tăng huyết áp có tác dụng trung ương giảm huyết áp (qua trung gian tăng tính nhậy cảm thần kinh trung ương phản xạ từ xoang động mạch cảnh quai động mạch chủ) tác dụng ngoại vi co mạch (trực tiếp qua hoạt hóa sợi adrenergic) 3.3.3 Chất Prostaglandin tác dụng trung ương làm tăng huyết áp, tác dụng ngoại vi làm giảm huyết áp 3.3.4 Ngồi cịn có vai trị hệ Kalli - Krein Kinin (K.K.K) bệnh tăng huyết áp số hệ có vai trò chưa rõ như: Hệ angiotensin não encephalin, hệ cường dopamin biến đổi hoạt động thụ cảm áp lực Một chế điều hoà liên quan đến thụ cảm áp lực Một chế điều hoà liên quan đến thụ thể Imidazol trung ương ngoại biên ghi nhận từ năm 80 với xuất thuốc huyết áp tác dụng lên thụ cảm Imidazole gây giãn mạch 3.3.5 Cơ chế sinh bệnh tăng huyết áp thứ phát: Tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh TRIỆU CHỨNG HỌC 4.1 Lâm sàng 4.1.1 Cơ Đa số bệnh nhân bị tăng huyết áp khơng có triệu chứng phát bệnh Ykhoaonline.com - Đau đầu vùng chậm hai bên thái dương - Các triệu chứng khác gặp như: hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt khơng đặc hiệu - Một số triệu chứng khác tăng huyết áp tuỳ thuộc vào nguyên nhân tăng huyết áp biến chứng tăng huyết áp 4.1.2 Thực thể, toàn thân * Đo huyết áp: động tác quan trọng có ý nghĩa chẩn đoán xác định Khi đo cần phải đảm bảo số quy định - Băng tay phải phủ 2/3 chiều dài cánh tay, bờ băng quấn khuỷu tay 2cm Nếu dùng máy đo thuỷ ngân phải điều chỉnh tháng lần - Khi đo cần bắt mạch trước Đặt ống nghe lên động mạch cánh tay bơm nhanh bao đến mức 300 mmHg áp lực ghi, xả chậm từ từ với tốc độ mmHg/l giây - Huyết áp tâm trương nên chọn lúc mạch - Phải đo huyết áp nhiều lần ngày liền Đo huyết áp chi chi dưới, tư nằm đứng Thông thường chọn huyết áp tay trái làm chuẩn - Các dấu hiệu lâm sàng như: Bệnh nhân béo phì, mặt trịn, chi phát triển chi hẹp eo động mạch chủ Tìm biểu xơ vữa động mạch da (u vàng, u mỡ, cung giác mạc ) - Khám tim phổi phát sớm dày thất trái hay dấu hiệu suy tim trái Sờ nghe động mạch để phát trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh - Cần lưu ý tượng “huyết áp giả” người già đái đường, suy thận xơ cứng vách động mạch làm cho trị số huyết áp đo cao trị số huyết áp nội mạch - Khám bụng phát tiếng thổi tâm thu hai bên rốn hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ phát thận to, thận đa nang - Khám thần kinh phát tai biến mạch não cũ nhẹ 4.2 Cận lâm sàng Cần đơn giản, mục đích để đánh giá nguy tim mạch, tổn thương thận tìm nguyên nhân 4.2.1 Những xét nghiệm tối thiểu Máu: ure, creatinin, kali, cholesterol, glucose, acid uric máu Nước tiểu: protein, hồng cầu Soi đáy mắt, điện tim, xquang tim, siêu âm 4.2.2 Các xét nghiệm hay trắc nghiệm đặc biệt Đối với tăng huyết áp thứ phát hay tăng huyết áp khó xác định Ví dụ: bệnh mạch thận: chụp UIV nhanh, thận đồ, trắc nghiệm saralasin U tuỷ thượng thận (Hội chứng pheocromocytome) định lượng catecholamin nước tiểu 24h, trắc nghiệm Régitin CHẨN ĐỐN 5.1 Chẩn đốn xác định Cần phải chẩn đốn sớm đắn bệnh tăng huyết áp Chủ yếu cách đo huyết áp theo quy định Tuy nhiên điều quan trọng nên tổ chức đợt khám sức khỏe để khám xét toàn diện nhằm phát sớm trường hợp tiềm tàng chưa có triệu chứng 5.2 Chẩn đốn giai đoạn Theo OMS (1978) chia làm giai đoạn 5.2.1 Giai đoạn Tăng huyết áp thực khơng có tổn thương thực thể quan 5.2.2 Giai đoạn Có biến đổi quan sau - Dày thất trái: phát lâm sàng, X quang, điện tim, siêu âm - Hẹp lan toả hay vùng động mạch võng mạc (giai đoạn I II đáy mắt) - Thận: có protein niệu, ure creatinin máu tăng nhẹ 5.2.3 Giai đoạn III * Có dấu hiệu chức thực thể tổn thương quan sau - Tim: suy tim trái - Não: xuất huyết não, tiểu não thân não - Đáy mắt: xuất huyết võng mạc có hay khơng có phù gai thị (giai đoạn III IV), dấu hiệu đặc biệt giai đoạn ác tính (giai đoạn tiến triển), biểu khác thường gặp giai đoạn II, không đặc hiệu tăng huyết áp như: - Tim: đau thắt ngực, nhồi máu tim - Não: huyết khối động mạch sọ - Mạch máu: phồng tách, bịt tắc động mạch - Thận: suy thận * Tăng huyết áp ác tính hay tiến triển nhanh hội chứng gồm có: Ykhoaonline.com - Huyết áp tối thiểu cao 130 mmHg - Tổn thương đáy mắt giai đoạn III IV - Biến chứng thận, tim, não - Bệnh nhân trẻ 40 tuổi - Tiến triển nhanh, tử vong vòng - năm 5.3 Chẩn đốn thể 5.3.1 Theo tính chất - Tăng huyết áp thường xuyên tăng huyết áp lành tính ác tính - Tăng huyết áp dao động có lúc cao có lúc bình thường 5.3.2 Theo ngun nhân gồm có: Tăng huyết áp ngun phát (vơ căn) tăng huyết áp thứ phát 5.4 Chẩn đoán biến chứng 5.4.1 Tim Suy tim bệnh mạch vành hai biến chứng nguyên nhân gây tử vong cao tăng huyết áp - Dày thất trái biến chứng sớm dày tim trái để đối phó với sức cản ngoại vi nên gia tăng sức co bóp làm cơng tim tăng lên vách tim dày Dần dần suy tim trái với triệu chứng khó thở gắng sức hen tim phù phổi cấp sau chuyển sang suy tim toàn với: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, X quang điện tim có dấu hiệu dày thất phải - Suy mạch vành biểu đau thắt ngực điển hình, loạn nhịp tim Điện tim có ST chênh xuống đường đẳng điện chuyển đạo tim trái, có biến chứng nhồi máu xuất sóng Q hoại tử 5.4.2 Não Tai biến mạch não thường gặp như: nhũn não, xuất huyết não, tai biến mạch não thoáng qua với triệu chứng thần kinh khu trú kéo dài không 24 bệnh não tăng huyết áp với lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật, nôn mửa, nhức đầu dội 5.4.3 Thận - Vữa xơ động mạch thận sớm nhanh - Xơ thận gây tình trạng suy thận - Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây tăng huyết áp ác tính - Giai đoạn cuối thiếu máu cục nặng thận dẫn đến nồng độ Renin