Ebook Bệnh học nội khoa (Tập 1): Phần 2

Tiếp nối phần 1, phần 2 cuốn “Bệnh học nội khoa” tập 1 sau đây gồm các bệnh: Basedow, bướu giáp trạng đơn thuần, chẩn đoán và điều trị thận hư thứ phát, tâm phế mạn, xơ gan, áp xe gan do amíp, cấp cứu ngừng tuần hoàn, điện giật, ngạt nước, rắn độc cắn, nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp, ngộ độc bacbituric, ngộ độc lân hữu cơ, ngộ độc thuốc chuột từ Trung Quốc.

BASEDOW ĐẠI CƯƠNG 1.1 Đặc điểm dịch tễ Bệnh Basedow gọi bệnh Parry hay bệnh Graves, bệnh bướu cổ có lồi mắt hay bệnh tăng giáp tự miễn Bệnh gặp lứa tuổi, tập trung nhiều tuổi 20 - 40, Việt Nam thường gặp nhiều lứa tuổi 20 - 30 (31,8%), nữ chiếm nhiều nam, tuỳ theo thống kê chiếm tỷ lệ 4/1 - 7/1 (Williams, Lê Huy Liệu) Đây bệnh nội tiết thường gặp nước ta, gặp trẻ nhỏ người già > 50 tuổi, chiếm 45,8% bệnh nội tiết 2,6% bệnh nội khoa điều trị Bệnh viện Bạch Mai (Lê Huy Liệu cộng -1991) Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh Basedow chiếm 0,02 - 0,4% dân số, theo thơng báo Tunbridge cộng Bắc Anh tỷ lệ mắc bệnh Basedow khoảng 1% 1.2 Định nghĩa Bệnh Basedow bệnh cường chức tuyến giáp, kết hợp với phì đại bướu lan toả Những biến đổi bệnh lý quan tổ chức tác dụng hormon giáp tiết nhiều vào máu NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 2.1 Quan niệm trước Các tác giả đề cập tới yếu tố khỏi bệnh như: + Chấn thương tinh thần (stress): yếu tố chấn thương tinh thần làm rối loạn q trình miễn dịch đóng vai trò quan trọng khởi phát bệnh Basedow + Nhiễm khuẩn: tác động virus, tế bào lympho T phóng thích Interferon - γ (IFN - γ) gây bộc lộ kháng nguyên HLA - DR - DQ tế bào giáp, tế bào giáp đóng vai trò trì tăng đáp ứng tự miễn + Yếu tố địa di truyền: bệnh có tính gia đình rõ rệt, thường gia đình có người có biểu bệnh lý tuyến giáp bướu giáp đơn thuần, viêm tuyến giáp Basedow Bệnh thường xảy địa người có rối loạn thần kinh thực vật thuộc loại cường giao cảm Các tác giả cho thấy tỷ lệ phụ nữ bị mắc bệnh Basedow nhiều so với nam giới, bệnh Basedow liên quan tới hệ HLA + Uống thuốc có nhiều iod: thường gặp số bệnh nhân bị bướu cổ địa phương, đặc biệt bướu giáp thể nhân, sau thời gian điều trị kéo dài với chế phẩm có iod, dẫn tới cường chức tuyến giáp gọi bệnh iod Basedow Dùng thyroxin chiết suất giáp gây tăng giáp bền vững 115 - Cơ chế bệnh sinh: rối loạn điều hòa trục đồi - tuyến yên - tuyến giáp 2.2 Quan niệm Basedow chứng minh bệnh tự miễn dịch - Năm 1956 Adams Purves phát thấy huyết bệnh nhân Basedow có chất với hoạt tính kích thích tuyến giáp khác với TSH tuyến yên chỗ chúng hoạt động chậm, sau (1960) người ta đưa thuật ngữ “chất kích thích tuyến giáp hoạt động kéo dài” “LATS” để chất - Kriss cộng (1964) xác định LATS globulin miễn dịch thuộc lớp IgG tế bào lympho B tạo - 10 năm sau, Manley (1974) Mehdi (1975) phát phân tử IgG ức chế gắn TSH vào thụ thể tương ứng màng Plasma tế bào tuyến giáp Tuỳ theo kỹ thuật sử dụng mà có tên gọi khác nhau: TSAb, TSI, TBII gọi chung a TSH ReAb (kháng thể kháng thụ thể dành cho TSH) - Các kháng thể gắn với thụ thể TSH vừa ức chế gắn TSH vào thụ thể, vừa bắt chước hoạt động TSH gây kích thích tuyến giáp TRIỆU CHỨNG Mơ tả bệnh Basedow điển hình 3.1 Triệu chứng lâm sàng * Bướu giáp trạng: Có thể có trường hợp tuyến giáp không to, (l,5% trường hợp) - Thường bướu giáp mạch: bướu to lan toả, thuỳ phải thường to thuỳ trái Sờ có rung mếu, nghe có tiếng thổi tâm thu tiếng thổi liên tục tuyến - Qua nghiên cứu khơng thấy có liên quan mức độ nặng, nhẹ bệnh với độ to bướu tuyến giáp * Tim mạch: triệu chứng quan trọng, với biểu hiện: - Nhịp tim nhanh: nhịp nhanh xoang thường xuyên, tăng lên gắng sức xúc động, kèm theo có hồi hộp đánh trống ngực, đơi khó thở, có có loạn nhịp hồn tồn loạn nhịp ngoại tâm thu - Kích động tim mạch: có, với biểu mạch máu lớn đập mạnh động mạch cảnh, động mạch đùi, động mạch chủ bụng - Cung lượng tim tăng, tốc độ tuần hoàn nhanh - Huyết áp tối đa tăng, T1 đập mạnh - Có thể có suy tim, thường suy tim toàn * Gầy sút: 116 Bệnh nhân gầy sút, ăn ngon miệng, có gầy sút nhanh (khoảng 10 kg/tháng) * Các biểu mắt: - Mắt lồi, sáng long lanh + Thường lồi mắt hai bên + Độ lồi mắt xác định lồi kế Hertel (bình thường độ lồi mắt: 12 ± 1,75 mm) + Có thể có lồi mắt ác tính - Một số dấu hiệu mắt: + Graefe (+): phối hợp nhãn cầu mi nhìn xuống + Mơbius (+): hội tụ nhãn cầu + Dalrymple (+): khe mắt mở rộng - Run nhỏ, nhanh đầu ngón - Tăng lên xúc động * Một số biểu khác: - Bệnh nhân nóng bức, sợ nóng, có bốc hoả Ra mồ hơi, hai lòng bàn tay - Thay đổi tính tình: bệnh nhân bồn chồn không yên, hay cáu gắt, dễ xúc động Bệnh nhân lo lắng nhiều bệnh tật - Rối loạn tiêu hóa: thường ngồi phân lỏng khơng có máu, mũi - Mỏi cơ: thường gặp thể trung bình nặng, phát dấu hiệu ghế đẩu, điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp, bệnh Basedow đỡ triệu chứng mỏi giảm dần - Rối loạn sinh dục: + Rối loạn kinh nguyệt nữ + Liệt dương nam 3.2 Triệu chứng cận lâm sàng - Chuyển hóa sở tăng: > + 20% có ý nghĩa Chuyển hóa sở phải đo kỹ thuật bệnh nhân phải chuẩn bị trước khì đo cẩn thận kết đáng tin cậy Trong thực tế lâm sàng, nơi khơng có phương tiện để đo, tính ước lượng CHCS theo cơng thức Giấc: CHCS % = {tần số tim + (HA max - HA min) - 111} - Phản xạ đồ gân gót rút ngắn: (bình thường 0,24 - 0,26s) Nhưng 117 làm - Cholesterol máu giảm - Đường huyết bình thường tăng nhẹ - Định lượng PBI (Protein Bound Iodine) thấy tăng, (bình thường 9-12 mg) - Độ tập trung inh tuyến giáp thời điểm 24 thấy tăng cao có góc chạy điển hình + Nghiệm pháp Wermer (-), số hãm giảm + Định lượng T3, T4 FT4 huyết thấy tăng cao (theo phương pháp RIA: bình thường T4: 50 - 150 nmol/l; T3: - nmol/l) + Định lượng TSH huyết theo phương pháp IRMA (Immuno Radio Metrie Assay) thấy giảm thấp (bình thường TSH: 0,3 - 3,5 mU/l) + Ghi xạ hình siêu âm tuyến giáp: xác định hình thể kích thước tuyến giáp + Giải phẫu bệnh vi thể: (chỉ nên tiến hành với tổ chức tuyến giáp cắt bỏ sau phẫu thuật) thấy hình ảnh Basedow CHẨN ĐỐN 4.1 Chẩn đốn xác định * Lâm sàng: - Hội chứng nhiễm độc giáp + Nhịp tim nhanh + Gầy sút + Run tay + Thay đổi tính tình + Nóng bức, da nóng ẩm, nhiều mồ - Bướu giáp mạch - Mắt lồi * Cận lâm sàng - CHCS tăng: ≥ + 20% - Định lượng T3, T4 toàn phần, FT4 huyết thấy tăng cao - TSH huyết giảm thấp - Trong lâm sàng, trước người bệnh có bướu giáp to, mắt lồi, kèm theo có nhịp tim nhanh cho phép nghĩ tới bệnh nhân bị bệnh Basedow 4.2 Chẩn đoán phân biệt 118 * Bệnh nhân bị bướu cổ đơn có cường thần kinh giao cảm: - Thường khơng có hội chứng nhiễm độc giáp - Điều trị chủ yếu thuốc an thần thấy triệu chứng lâm sàng thuyên giảm * Các bệnh cường giáp trạng (hyperthyroid) Ba8edow: - Bệnh iod Basedow: + Cường giáp xảy người có bướu cổ (thường bướu nhân) điều trị iod (lipiodol) liều cao, kéo dài + Bệnh nhân thường khơng có lồi mắt + Ghi xạ hình tuyến giáp thấy xạ hình trắng - U độc giáp trạng (bệnh Plummer) + Bướu nhân giáp trạng + Có triệu chứng cường giáp + Khơng có lồi mắt + Chẩn đốn xác định nhờ ghi xạ hình tuyến giáp nghiệm pháp Quérido - Cường giáp trạng cận ung thư: + Xảy bệnh nhân ung thư sinh dục, ung thư phổi + Hay gặp nam > 50 tuổi + Mắt không lồi + Do tổ chức ung thư tiết chất tương tự TSH (TSH like) 4.3 Chẩn đoán mức độ Theo Baranov V.G (1977) Potemkin (19S6) chia làm mức độ nhiễm độc hormon giáp sau: Triệu chứng Thần kinh, tinh thần Nhịp tim (lần/phút) Cân nặng giảm CHCS T4 (nmol/l) Mức độ nhiễm độc hormon giáp Nhẹ Trung bình Nặng + ++ +++ < 100 100 - 120 > 120 < 10% 10 - 20% > 20 % < 5kg - 10kg > 10kg +20% Ỉ +30% +30% Ỉ +60% > +60% 150 Ỉ 250 251 Æ 00 > 300 4.4 Tiến triển biến chứng Nếu chẩn đoán sớm, điều trị cách diễn tiến thường khả quan Tuy nhiên có trường hợp tái phát Diễn biến xấu,nhiều biến chứng thường xảy 119 trường hợp chẩn đoán điều trị muộn * Cơn cường giáp cấp: Dễ xảy bệnh nhân cường giáp nặng, bệnh nhân phẫu thuật chưa đạt bình giáp không chuẩn bị nội khoa tốt Nhân dịp bị bệnh nhiễm trùng thêm vào, có xuất cắt đột ngột thuốc kháng giáp tổng hợp Cơn cường giáp thường có biểu hiện: - Sốt 38 - 39oC Cao hơn, vã mồ hôi, vật vã, kích động, đơi mệt lả - Nhịp tim nhanh, loạn nhịp, suy tim có trụy mạch - Bệnh nhân đau bụng, vàng da, ỉa chảy, nôn mửa, gầy sút cân nhanh - Ban đầu có triệu chứng run, ngủ, đơi mê sảng, rối loạn tâm thần, vật vã lo âu Tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao 30-60% * Biến chứng tim mạch: Thường gặp bệnh nhân có sẵn bệnh tim, bệnh động mạch vành Vì người có tuổi dễ bị biến chứng Có biểu chính: - Các rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh thất, loạn nhịp hồn tồn - Suy tim: khó thở, tím, phù ngoại vi, đái - Đau thắt ngực: đo suy vành * Bệnh nhiễm độc giáp Dễ xảy trường hợp nhiễm độc giáp nặng, thường liệt gốc chi, lại khó khăn, phản xạ gân xương nói chung bình thường, khơng có dấu hiệu bó tháp * Biến chứng mắt: - Lồi mắt ác tính: lúc đầu bệnh nhân bị chảy nước mắt, sợ ánh sáng, lồi mắt nặng lên nhanh, mắt đỏ, cương tụ giác mạc, dễ bị loét giác mạc, thủng nhãn cầu, mù lồ - Lt giác mạc - Liệt vận nhãn THỂ LÂM SÀNG 5.1 Thể theo triệu chứng - Thể với triệu chứng cường giáp bật: bướu to, mạch nhanh, gầy sút - Thể mắt lợi 5.2 Thể theo địa 120 * Theo trẻ em: - Sự phát dục thường nhanh - Bệnh nhân gầy sút - Nhịp tim nhanh - Ít lồi mắt * Theo người già: - Triệu chứng lâm sàng kín đáo - Biểu tim mạch rõ: loạn nhịp hoàn toàn * Theo nam giới: - Bướu giáp to - Triệu chứng lâm sàng rõ ràng - Điều trị khó khăn, kết chậm * Basedow phụ nữ có thai: - Bệnh thường nặng tháng cuối thời kỳ có thai - Cần ý điều trị: đảm bảo trì bình giáp phải đảm bảo an tồn cho mẹ thai nhi 5.3 Một số thể lâm sàng đặc biệt - Thể biến chứng tim: - Thể u tuyến độc: thể đặc biệt, gọi bệnh Plummer - Bướu đa nhân hỗn hợp độc: nhiễm độc giáp xảy bệnh nhân có bướu cổ lâu năm có nhiều nhân - Bướu cổ Basedow hóa: Basedow xuất bướu cổ từ trước - Cường giáp iod: cường giáp gặp nhiều nam giới tuổi 40 Trong việc phòng bướu cổ thiếu hụt iod, cường giáp xảy sau dùng chế phẩm có iod, tiêm lipiodol Bệnh dễ xuất người có bướu nhân Bệnh nhân thường khơng có lồi mắt, tuyến giáp bão hồ iod xạ hình trắng ĐIỀU TRỊ Cho đến nay, điều trị bệnh Basedow có phương pháp điều trị tơ bản: - Điều trị nội khoa - Điều trị iod phóng xạ - Điều trị phẫu thuật 6.1 Điều trị nội khoa 121 Chủ yếu điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp, thuốc khác giúp cho điều trị nội khoa đạt kết tốt 6.1.1 Chỉ định - Bệnh khởi phát - Thể nhẹ trung bình - Bướu to ít, lan toả - Bệnh nhân có đủ điều kiện để điều trị kéo dài - năm 6.1.2 Điều trị cụ thể * Chế độ nghỉ ngơi ăn uống: - Nghỉ ngơi tương đối, tránh lao động nặng, tránh stress - Ăn uống đảm bảo đầy đủ chất dinh dưỡng, vitamin * Thuốc: - Kháng giáp tổng hợp: có loại thuốc chủ yếu sau: MTU (Methylthiouracil), PTU (Propylthiouracil), BTU (Benzylthiourracil) (Basden), Mercasolin, Thiamazol, Carbimazol Điều trị theo giai đoạn: + Giai đoạn công: thuốc kháng giáp cho theo mức độ nhiễm độc giáp Thời gian điều trị từ - tuần Có thể chọn loại thuốc sau: Tên thuốc MTU (25mg; 100mg) PTU (50mg) Methimazol (5mg) Mercasolin (5mg) Liều lượng thuốc theo mức độ nhiễm độc giáp Nặng Trung bình Nhẹ 300 - 400 200 - 300 100 - 200 30 - 40 20 - 30 10 - 20 + Giai đoạn củng cố liều 1/2 liều công, dùng kéo dài - tháng + Giai đoạn trì: liều 1/2 liều củng cố, dùng kéo dài - năm Có thể dùng liên tục cách nhật Chú ý: 122 • Liều lượng thuốc KGTH cho theo mức độ nhiễm độc giáp • Giảm dần liều theo mức độ nhiễm độc giáp giảm dần • Hàng ngày theo dõi CTM: số lượng bạch cầu < 4000/mm3 ngừng thuốc Mất bạch cầu hạt biến chứng gặp nặng, gặp 0,1% bệnh nhân điều trị Methimazol 0,4 % bệnh nhân điều trị PTU Một số tác dụng phụ khác gặp ngứa, viêm da dị ứng, buồn nơn chán ăn - Chế phẩm có iod (dung dịch luôm): iod ngăn cản chuyển từ iod vô sang iod hữu cơ, ức chế xuất hormon khỏi tuyến giáp phát huy tác dụng nhanh so với hợp chất ức chế tổng hợp hormon + Chỉ định: • Cường giáp trạng mức độ nhẹ • Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ • Dùng phối hợp với thuốc KGTH + Cách dùng: Dung dịch luôm (l%, 5%), 40 - 50 giọt/24h (loại l%) Chú ý liều lượng phải đủ mạnh, ngày uống, tháng, trước ngừng thuốc vài tuần phải giảm dần liều - Thuốc kháng giao cảm: thuốc ức chế bêta giao cảm, tác dụng phụ, không gây hạ huyết áp Propranolol 40mg x -2 viên/24h, dùng nhịp tim trở bình thường Tác dụng thuốc làm giảm triệu chứng cường giáp gây nên nhịp tim nhanh, run, mồ hôi lo âu Nó thuốc chọn lựa xử trí cường giáp trạng cấp - Thuốc an thần: Seduxen 5mg x 1-2 viên/24h, dùng 7-10 ngày - Vitamin B1, C Hiện có quan điểm điều trị theo chế bệnh sinh cách phối hợp thuốc ức chế miễn dịch prednisolon 5mg x 4-6 viên/ 24 h, Cyclophosphamid 50mg x 1-2 viên/ 24 h với thuốc kháng giáp tổng hợp phác đồ điều trị Tuy nên áp dụng định trường hợp: - Basedow nhiễm độc hormon giáp mức độ nặng - Lồi mắt - Thời gian mắc bệnh tháng - Bệnh hay tái phát * Tiêu chuẩn đánh giá bình giáp (euthyroid): - Nhịp tim trở bình thường - Tăng cân cân trở bình thường - Hết triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật 123 - CHCS, T3, T4 bình thường 6.2 Điều trị iod phóng xạ (I131) Đây phương pháp điều trị tương đối đơn giản, có hiệu kinh tế Có thể xem phương pháp “ phẫu thuật” chọn lọc, tác dụng vào tế bào khát iod tuyến giáp, phá huỷ tế bào tia bêta * Chỉ định: - Bệnh nhân > 40 tuổi, bướu to vừa - Tái phát sau mổ - Mắc bệnh tim, không phẫu thuật - Bệnh nhân theo dõi chặt chẽ điều trị nội khoa - Thất bại điều trị nội khoa * Chống định: - Phụ nữ có thai thời kỳ cho bú - Bệnh trẻ em, thiếu niên - Bướu nhiều nhân, bướu to, bướu chìm - Hạ bạch cầu thường xuyên * Tai biến: - Cơn cường giáp trạng cấp - Ung thư giáp - Suy giáp: biến chứng hay gặp 6.3 Điều trị phẫu thuật Chủ yếu phương pháp cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp * Chỉ định: - Các thể nặng bệnh nhân trẻ < 40 tuổi, trẻ em thiếu niên điều trị nội khoa không kết - Bướu nhân - Bướu to - Basedow khơng điều trị I131 được, bướu bão hoà iod - Đã điều trị nội khoa tích cực - tháng khơng có kết rõ rệt - Bệnh nhân khơng có điều kiện điều trị nội khoa, có nguyện vọng muốn mơ * Chống định: 124 tăng thải trừ chất độc Tại tuyến sở khơng có điều kiện rửa dày, nên áp dụng biện pháp gây nơn cho uống nước chè sau gây nơn biện pháp hữu hiệu loại trừ chất độc khỏi thể Sau cho nhuận tràng để tăng đào thải chất độc Nhanh chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến Với trường hợp đánh giá độc chất dùng chất đối kháng để tranh thủ thời gian 4.2 Trung hoà phá huỷ chất độc chất đối kháng - Kết hợp với chất độc thành chất khơng độc đào thải ngồi BAL gắp AS, Hg EDTA gắp chì PAM trung hồ lân hữu - Tác dụng sinh lý ngược với chất độc, gọi thuốc giải độc triệu chứng Atropin với lân hữu cơ, atropin với Digoxin Một số thuốc giải độc chủ yếu Chất độc Acetaminophen (paracetamol) Antidepressants Arsenic, mercury Benzodiazepin Beta blocker Cyanide Heparine Chì Methemoglobine Narfarine Nacortics Metanol, etanol Nhiều chất khác Thuốc giải độc N- acetycystein Bicarbonat Dimercaprol (BAL) Anexat Glucagon Lilly cyanite kit Protamin EDTA Methylene bieu Vitamin K Naloxon methylpyrazol Than hoạt 4.3 Duy trì chức sống thể - Duy trì hơ hấp: Đảm bảo thơng khí tốt đề phòng tụt lưỡi, hút đờm dãi thường xuyên, để bệnh nhân nằm nghiêng an toàn Nếu cần thiết đặt nội khí quản, mở khí quản thở máy áp lực cao, áp lực thở dương tính - Duy trì tuần hồn + Đảm bảo bù đủ dịch 3-5 lít / ngày + Thuốc vận mạch đủ dịch mà có tụt huyết áp Noradrenalin: 2-4mg pha với glucose 5% 500ml truyền tĩnh mạch Dopamin 200mg 500ml glucose 5% truyền tĩnh mạch 177 + Hồi sinh tim phổi có ngừng tim - Duy trì tiết thận + Bồi phụ đủ lượng dịch, thuốc vận mạch đảm bảo huyết áp 90mmHg + Theo dõi lượng nước tiểu cho lợi tiểu cần - Duy trì thăng kiềm toan + Theo dõi pH máu + Theo dõi dự trữ kiềm + PaCO2 + Điều chỉnh toan kiềm thơng khí truyền dung dịch kiềm 4.5 Điều tra nguyên nhân gây ngộ độc - Điều tra chỗ - Hỏi người xung quanh - Gửi bệnh phẩm nghi ngờ giám định độc chất - Báo cáo quan có trách nhiệm - Điều tra tình trạng tâm thần bệnh nhân DỰ PHỊNG 5.1 Dự phòng chung - Quản lý tốt loại độc chất, không để rơi vào tay người hiểu biết người tâm thần giảm sút - Phòng hộ lao động tốt khơng để tiếp xúc với độc chất, sống mơi trường có độc chất - Khi có triệu chứng nhiễm độc cần xem xét cẩn thận đưa tới sở y tế gần để xác định sơ cấp cứu kịp thời 5.2 Dự phòng biến chứng nặng lên nhiễm độc - Khẩn trương áp dụng biện pháp cấp cứu hồi sức - Thận trọng dùng thuốc, quản lý thuốc bệnh viện, khoa phòng điều trị - Trong cấp cứu ngộ độc cấp thuốc đối kháng chất độc gây độc Cần xem kỹ tên thuốc hàm lượng, đường dùng trước dùng cho bệnh nhân - Dùng đủ liều đủ ngày cấp cứu ngộ độc 178 NGỘ ĐỘC BACBITURIC MỞ ĐẦU Trước ngộ độc bacbituric ngộ độc thường gặp ngộ độc thuốc an thần, ngày gặp song vấn đề thời tính chất nghiêm trọng triệu chứng lâm sàng Bên cạnh ngộ độc mạn tính sử dụng kéo dài thuốc, đề cập đến ngộ độc cấp điển hình phenobacbital CHUYỂN HĨA BACBITURIC TRONG CƠ THỂ Bacbituric dễ dàng hấp thu môi trường toan nên thấm nhanh qua niêm mạc dày Bacbituric chuyển hóa gan tác dụng men có gan Vì người quen dùng thuốc liều ngộ độc cao liều thường nhiều, trái lại người suy gan khả chống độc nên dễ bị ngộ độc Sau hấp thu bacbituric thải trừ qua thận dạng gần nguyên vẹn, lọc qua cầu thận tái hấp thu ống lượn gần Nước tiểu kiềm làm giảm tái hấp thu bacbituric làm kiềm hóa nước tiểu biện pháp tốt để giảm tái hấp thu dùng lợi tiểu nhiều biện pháp thích hợp để đào thải bacbitunc ĐỘC TÍNH SINH HỌC Bacbituric tác động lên ty lạp thể tế bào làm giảm tiêu thụ ôxy, giảm phát sinh nhiệt lượng acid lactic Với liều cao bacbituric ức chế thần kinh trung ương, ức chế hệ thống lưới ARAS vùng não trung gian làm cho bệnh nhân bị hôn mê Bacbituric ức chế trung tâm vận mạch, hô hấp, thụ thể pH, pCO2, pO2 làm phản xạ ho Các tác dụng có tính chất tạm thời không để lại di chứng sau đào thải hết bacbituric TRIỆU CHỨNG 4.1 Lâm sàng - Hôn mê sâu ngủ gà tuỳ theo lượng bacbituric uống Các chi mềm nhũn, hết phản xạ gân xương, kể phản xạ giác mạc phản xạ đồng tử với ánh sáng bệnh nhân ngạt thở tụt lưỡi sau hôn mê suy hô hấp nặng Trong cấp cứu thấy co cứng não khơng phải ngộ độc bacbituric mà tình trạng thiếu oxy tổ chức ứ đờm dãi, tụt lưỡi Rối loạn thân nhiệt sốt cao giảm thân nhiệt Nhãn cầu ổn định khơng có tượng rung, giật nhãn cầu - Rối loạn hô hấp: biểu giảm thông khí phế nang, tắc đường hơ hấp tụt lưỡi, phản xạ ho, hít phải dịch vị nguyên nhân dẫn đến tử vong 179 - Rối loạn tuần hoàn: tê liệt thần kinh trung ương dẫn đến giảm trương lực thành mạch gây hạ huyết áp, thường kèm theo nước, muối tắc mạch phổi - Suy thận cấp: thường suy thận cấp chức có thực tổn bệnh nhân có bệnh thận từ trước - Bội nhiễm viêm phổi, phế quản phế viêm, loét hoại tử tỳ đè - Các bệnh phối hợp tai biến mạch máu não, tắc mạch phổi, viêm đa dây thần kinh, nhồi máu tim 4.2 Cận lâm sàng - Tìm độc chất dịch dày, nước tiểu - Định lượng gacdenal máu để tiên lượng định lọc màng bụng - Định lượng men CK để đánh giá tình trạng tiêu vân - Xét nghiệm pH máu, pH niệu, điện giải máu 4.3 Chẩn đốn xác định Tại sở khơng cần có xét nghiệm độc chất chẩn đốn vào lâm sàng - Hỏi bệnh: có tiền sử điều trị bacbituric, có thuốc rơi vãi nhà, quanh giương Chú ý động tác đánh lạc hướng bệnh nhân - Khám thấy bệnh nhân hôn mê sâu ngủ gà - Thở nông, suy hô hấp, huyết áp thấp, thân nhiệt giảm - Người mềm nhũn, phản xạ gân xương mất, nhu động ruột - Có thể có rộp phần tỳ đè XỬ TRÍ CẤP CỨU 5.1 Tại chỗ - Mới uống, tỉnh: gây nơn ngốy họng, cho uống mùn thớt, uống nhiều nước - Hôn mê: không gây nơn dễ gây trào ngược, vận chuyển bệnh nhân đến tuyến phải đặt tư nằm nghiêng an toàn - Ngừng thở, ngừng tim phải hồi sinh tim phổi, ép tim ngồi lồng ngực, hơ hấp nhân tạo kiểu miệng- miệng 5.2 Trong vận chuyển - Tư bệnh nhân: nằm nghiêng an toàn - Theo dôi hô hấp sát ngừng thở cần hô hấp hỗ trợ kịp thời 5.3 Tại khoa cấp cứu hồi sức 180 - Bệnh nhân tỉnh: gây nôn sau cho uống than hoạt, thuốc tẩy - Bệnh nhân có suy hơ hấp, mê cần đặt nội khí quản thơng khí nhân tạo tích cực Rửa dày sau đặt nội khí quản - Giảm huyết áp cần truyền dịch, truyền dopamin 15 µg/kg/phút để trì huyết áp - Cho than hoạt 20g /2h cho đủ 120 g - Thuốc nhuận tràng sothitol 5-20g/24 h chia nhỏ 5-6 lần uống với than hoạt - Lợi tiểu, kiềm hóa nước tiểu: natriclorua 0,9% 1000-2000ml truyền tĩnh mạch natribicacbonate 0,14% 500ml-1000ml, lợi tiều furosemid - Lọc ngồi thận có suy thận, ngộ độc nặng mê sâu, bệnh gan, bệnh thận có từ trước Lọc màng bụng chạy thận nhân tạo - Chăm sóc dinh dưỡng đảm bảo DỰ PHÒNG 6.1 Dự phòng chung - Quản lý tốt thuốc thuốc điều trị động kinh, tâm thần - Nắm tâm lý người bệnh động kinh tâm thần thường hay chán sống, coi gánh nặng cho gia đình - Khi có triệu chứng nhiễm độc cần xem xét cẩn thận đưa tới sở y tế gần để xác định sơ cấp cứu kịp thời 6.2 Dự phòng biến chứng nặng lên - Khẩn trương áp dụng biện pháp cấp cứu hồi sức - Trong cấp cứu ngộ độc bacbituric ý theo dõi sát tình trạng liệt hơ hấp, truyền dịch nhiều cần đánh giá buôn nước tránh tình trạng thừa nước gây phù não, phù phổi Cần xem kỹ tên thuốc, hàm lượng, đường dùng trước dùng cho bệnh nhân - Dùng thuốc đủ liều đủ ngày cấp cứu 181 NGỘ ĐỘC LÂN HỮU CƠ MỞ ĐẦU Thuốc trừ sâu phospho hữu (còn gọi lân hữu cơ) sử dụng rộng rãi sản xuất nông nghiệp nước ta Thuốc có tác dụng tốt phòng trừ sâu bệnh góp phần nâng cao xuất trồng Song hàng năm số lượng lớn bệnh nhân phải nhập viện ngộ độc lân hữu Nguyên nhân ngộ độc thường cố tình tự tử Bệnh nhân uống lượng lớn lân hữu Song hầu hết ngộ độc thường nhẹ Chính đến viện thường muộn Các triệu chứng thường rầm rộ, có nhiều biểu đe dọa tính mạng bệnh nhân Cũng có trường hợp ngộ độc tiếp xúc lao động phun thuốc, bán thuốc v.v Trong xử trí cần khẩn trương thành thục ý việc hiểu dùng atropin sớm liều ĐỘC TÍNH VÀ CHUYỂN HĨA LÂN HỮU CƠ - Lân hữu có cấu tạo phân tử phospho hóa trị với gốc carbuthydro (R1, R2), nhóm chức X chứa S N nguyên tử oxy nối đôi Khi thay gốc R1, R2 nhóm chức ta chất có độc tính khác với chất ban đầu, ngày tổng hợp 400 lân hữu khác - Cơ chế ngộ độc lân hữu cơ: Acetylcholin chất trung gian hóa học hậu hạch phó giao cảm hậu hạch giao cảm, chi phối tuyến ngoại tiết, chi phối hệ phó giao cảm số nhánh giao cảm tận thần kinh vận động chi phối vân Sau tác động lên màng sau synap acetylcholin bị huỷ men cholinesterase (ChE) Lân hữu vào thể chuyển thành paraoxon gắn với ChE làm hoạt tính ChE, từ acetylcholin khơng bị thuỷ phân mà tích tụ lại synap gây nên cường chốn cấp Đó bệnh cảnh ngộ độc lân hữu Lân hữu đào thải qua nước tiểu dạng chuyển hóa para- nitrophenol khơng độc định lượng Định lượng para- nitroophenol cho phép chẩn đốn chắn có ngộ độc lân hữu hay không TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC Ngộ độc lân hữu biểu ba hội chứng - Hội chứng Muscarin: hội chứng cường giao cảm bao gồm + Tăng tiết dịch tiêu hóa, nước bọt, mồ hôi 182 + Đau bụng, nôn mửa, ỉa chảy + Mạch chậm, huyết áp hạ, có rối loạn dẫn truyền tim + Đồng tử co, màng tiếp hợp đỏ, chảy nước mắt, giảm thị lực, có lúc nhìn đôi + Co quản đột ngột, tăng tiết đờm dãi mạnh - Hội chứng nicotin: + Thường xuất ngộ độc nặng + Yếu cơ, rung cơ, sau liệt dẫn đến liệt hô hấp + Rối loạn nhịp tim, rung thất, ngừng tim - Hội chứng thần kinh trung ương + Hôn mê, ức chế hô hấp + Co giật + Ức chế trung tâm vận mạch gây suy tuần hoàn dẫn đến tử vong CHẨN ĐỐN - Hỏi bệnh sử: có tiếp xúc với thuốc trừ sâu, nhiễm độc qua da qua đường hô hấp hay uống - Định hướng thời gian, loại thuốc số lượng - Lâm sàng thấy bệnh cảnh cường choán cấp: nhẹ thấy hội chứng muscann nặng thấy hai hội chứng đầy đủ ba hội chứng - Làm test atropin: tiêm tĩnh mạch 2mg atropin không thấy mạch nhanh, da đỏ, đồng tử giãn chứng tỏ có ngộ độc lân hữu - Đối với tuyến sở cần khám lâm sàng tỷ mỉ đủ chẩn đoán Trường hợp sở đại làm thêm xét nghiệm tìm độc chất dịch dày, tìm chất chuyển hóa nước tiểu BIẾN CHỨNG Trong cấp cứu ngộ độc lân hữu không kịp thời, khơng theo dõi sát xảy nhiều biến chứng: - Co giật toàn thân - Phù phổi cấp tổn thương - Khó thở chậm kiểu Cheyne- Stockes ĐIỀU TRỊ 6.1 Loại trừ chất độc khỏi thể - Gây nôn rửa dày trường hợp uống lân hữu Rửa dày 183 nước chín có pha muối nồng độ 0,9%, pha thêm than hoạt cho 20g 10 lít, khơng cho than hoạt vào nước rửa mà để bơm sau rửa xong Rửa khoảng 20-30 lít nước tuỳ tình trạng uống nhiều hay Rửa đến nước rửa trong, khơng mùi Ba ngày sau nên rửa lại với nước nhằm loại bỏ lượng lân hữu ruột ngấm trở lại ruột Sau rửa xong bơm 200ml dầu parafin vào dày 12g than hoạt Nếu bệnh nhân mê phải đặt nội khí quản có bóng chèn Cho bệnh nhân uống sorbitol 5- 10g/ ngày để tăng đào thải lân hữu qua đường ruột Dầu parafin có tác dụng trung hồ thuốc độc thải trừ nhanh - Tắm rửa xà phòng, thay quần áo với trường hợp ngộ độc tiếp xúc - Dùng thuốc lợi tiểu để tăng cường đào thải thuốc theo đường thận Chạy thận nhân tạo có vơ niệu, thiểu niệu 6.2 Duy trì chức sống thể - Thở oxy qua ống thông mũi hô hấp hỗ trợ khơng tự thở - Các sở có điều kiện cho thở máy, đặt nội khí quản mở khí quản cần - Truyền dịch đẳng trương trì huyết áp, mức lọc cầu thận - Ni dưỡng qua đường tĩnh mạch 6.3 Dùng thuốc đối kháng đặc hiệu - PAM: chất o xim (2-pyridin aldoxim methylcloride) có nhiều loại khác thị trường praliđoxim, contrathion, obiđoxim Dùng tiêm tĩnh mạch 200 - 500mg vòng 10 phút Khơng tiêm vòng phút thể khơng chịu dễ gây truỵ mạch Thể nặng phải tiêm nhiều lần, sau liều đầu tiêm nhắc lại liều thứ hai sau tiêm 30 phút lần Thể nhẹ trung bình lần Với bệnh nhân nặng phải thơng khí trước, tiêm atropin trước tiêm PAM - Atropin tiêm tĩnh mạch từ l-5mg vòng 5-10 phút Tiêm liên tục có dấu hiệu ngấm atropin: da khơ nóng đỏ, mạch nhanh 120 lần/1 phút, thần kinh vật vã giẫy giụa Nếu tiêm 5-10 mg 10 phút vài lần mà không thấy dấu hiệu ngấm phải tăng liều atropin rút ngắn thời gian dùng thuốc xuống phút Phải trì tình trạng thấm atropin suốt q trình thơng khí, sau ngừng thơng khí nhân tạo, có đến ngày thứ 10 Muốn trì tình trạng phải thăm dò lượng atropin cần thiết Khi có PAM lượng atropin giảm nhiều có vài chục mg vài trăm mg - Khi có dấu hiệu ngấm atropin giảm liều PAM Ngừng PAM sau 2-4 ngày điều trị 6.4 Các sơ cứu ban đầu sở - Gây nơn, ngốy họng Chỉ làm sau 1-2 phút bị ngộ độc tắm rửa 184 nhiễm độc qua da - Tiêm atropin 0,5 mg tĩnh mạch 2-4 ống/ lần nhắc lại da hồng, ấm, hết khó thở, hết tăng tiết - Bằng cách đưa bệnh nhân đến viện nhanh tốt đường phải tiêm trì atropin hỗ trợ hơ hấp cần - Sau tới tuyến bước áp dụng DỰ PHỊNG 7.1 Dự phòng chung - Dự phòng từ sở, dự phòng từ chưa ngộ độc - Dự phòng ngộ độc thuốc trừ sâu lân hữu biện pháp tốt quản lý tốt nguồn thuốc khơng để thuốc tay trẻ em người hiểu biết - Tuyên truyền cho nhân dân nắm tác hại thuốc bị ngộ độc hậu sử dụng khơng mục đích - Có biện pháp phòng hộ tiếp xúc với thuốc trừ sâu găng, ủng 7.2 Dự phòng biến chứng điều trị - Thầy thuốc phải thành thục việc sơ cứu, rửa dày dùng thuốc đúng, đủ liều lượng, đủ thời gian - Đánh giá dấu hiệu ngấm atropin thuốc kịp thời - Theo dõi sát bệnh nhân ngày thứ thứ triệu chứng tạm ổn đề phòng ngộ độc lại - Atropin PAM thuốc có giá trị cao điều trị ngộ độc lân hữu thuốc độc cần theo dõi sát để dùng liều Trong điều trị ngộ độc lân hữu phải dùng atropin đóng ống l-5mg dung dịch atropin 1% để tiêm tĩnh mạch Không dùng atropin thơng thường 0,25mg dùng liều cao phải đưa vào thể nhiều dung dịch nhược trương dẫn đến phù tế bào Chú ý dùng dung dịch đậm đặc cần xác định rõ mi có mà tránh nhầm lẫn nồng độ 185 NGỘ ĐỘC THUỐC CHUỘT TỪ TRUNG QUỐC MỞ ĐẦU Ngộ độc thuốc chuột Tàu cấp cứu thường gặp năm gần Nếu trước ngộ độc lân hữu ngày đa số ngộ độc thuốc chuột Tầu, việc sử dụng rộng rãi, quản lý lỏng lẻo loại độc dược Khi xuất Việt Nam ngộ độc thuốc chuột tàu nhiều bí ẩn nỗi ám ảnh thầy thuốc cấp cứu hồi sức Ngày chất thuốc làm sáng tỏ, song công tác cấp cứu khơng mà hết khó khăn Các cấp cứu hầu hết điều trị triệu chứng khơng có thuốc đối kháng BẢN CHẤT CỦA THUỐC CHUỘT TÀU Loại thuốc ống thuỷ tinh tẩm vào hạt gạo có màu đỏ có chất Trinuoroacetamid số muối flour Nó gây độc tế bào ức chế chu trình Krebs làm giảm chuyển hóa glucose giảm hấp thu tế bào rỗng dự trữ lượng CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Sau uống xong chừng 5-10 phút biểu xuất Khởi đầu dấu hiệu đau bụng, buồn nôn nôn, tiếp sau dấu hiệu lo lắng, kích động, cứng vân Co giật hôn mê biểu muộn ngộ độc thuốc chuột Tầu Ngoài co giật bệnh nhân có biểu co cứng kiểu uốn ván, phản xạ gân xương tăng Các triệu chứng lâm sàng diễn nhanh rầm rộ không xử lý nhanh bệnh nhân vào hôn mê tử vong Khám tim mạch thấy nhịp tim nhanh, huyết áp tụt, mộc nhĩ thất Nặng rung thất, ngừng tim Thơng khí co cứng hơ hấp Đái ít, nước tiểu sẫm màu suy thận sau 3- ngày CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LÀM Giống ngộ độc khác cần xác định lại loại độc chất mà bệnh nhân sử dụng cách lấy bệnh phẩm chất nôn, dịch dày xét nghiệm Trong trường hợp lấy mẫu thuốc sót lại bao bì, ống thuốc, hạt gạo mà BN ăn để làm xét nghiệm tìm độc chất Xét nghiệm máu đánh giá tình trạng gan, thận, men CK, urê, creatinin, đánh giá điện giải đồ Điện tâm đồ theo dõi tình trạng rối loạn nhịp Có thể thấy thay đổi sóng T 186 ST, Block nhĩ thất cấp 1, block nhánh, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất Các xét nghiệm làm điều kiện có đủ sở vật chất Mục đích xét nghiêm cận lâm sàng giúp cho chẩn đốn thêm xác Tuy nhiên khơng coi xét nghiệm hoàn toàn bắt buộc với tất bệnh nhân cấp cứu cần tranh thủ thời gian cần thấy triệu chứng lâm sàng cần xử trí bệnh nhân cách tích cực CHẨN ĐOÁN 5.1 Tại sở Cần xấc định bệnh nhân có tiền sử sử dụng có tiếp xúc với thuốc chuột Tầu, tình trạng co cứng, co giật Lưu ý bệnh nhân uống thuốc chuột tàu cách khơng có ý thức (trẻ em vơ tình tưởng gạo khơng độc) cố ý dấu chất thuốc bệnh nhân cố ý tự tử Việc phát phải nhờ vào gia đình, người chứng kiến Quan trọng thầy thuốc tìm thấy dấu hiệu ngộ độc nôn, co giật hôn mê 5.2 Tại trung tâm Có điều kiện để làm xét nghiệm tìm độc chất, xét nghiệm khác đánh giá tình trạng người bệnh khẳng định thêm chẩn đốn sở XỨ TRÍ CẤP CỨU 6.1 Các trang bị cấp cứu Cần có số trang thiết bị thiết yếu - Diazepam (seduxen) ống 10 mg - Thiopental lọ 1g (dùng tiêm tĩnh mạch) - Than hoạt thuốc tẩy - Bộ mở khí quản, bóng Ambu, oxy, máy thở có - Dobutamin lọ 250mg - Xylocain ống 100 mg - Dopamin ống 200mg - Thuốc giải độc đặc hiệu + Acetamid 10% + Glycerol monoacetate Hai thuốc giải độc vừa nêu chưa phải chấp nhận cách rộng rãi giai đoạn thử nghiệm nên nhiều sở chưa có Các trang bị thuốc men trang bị cho tận tuyến sở Các trang bị phương tiện máy thở, mở khí quản đáp ứng tuyến trên, không cầu kỳ đợi triển 187 khai đủ tiến hành cấp cứu 6.2 Các bước xử trí * Chưa có co giật: - Loại chất độc khỏi thể bằng: - Rửa dày nước pha muối 0,9% nước (3-5 l) + Than hoạt: cho uống 20g than hoạt sau rửa dày, tổng liều đạt 120g + Sorbitol: -2g/ kg cân nặng - Điều trị hỗ trợ chức sống + Tiêm bắp Diazepam trung có phản xạ gân xương tăng + Gacdenal viên 0,1g ngày 1-3 viên + Truyền dịch đẳng trương đảm bảo lượng nước tiểu 100ml/h * Nếu có co giật co cứng tồn thân - Điều trị hỗ trợ chức sống + Tiêm Diazepam trung đường tĩnh mạch chưa có hiệu nhắc lại 30mg Nếu khơng có kết cần tiêm thiopental 200mg tĩnh mạch sau độ truyền trì l-2mg/kg/giờ 24 đầu + Đặt ống nội khí quản, thở máy với áp lực FiO2 = giờ, sau với áp lực FiO2 = 0,4 - 0,6 Chỉ ngừng thở máy hết cứng toàn thân ngừng thuốc an thần - Loại chất độc khỏi thể + Đặt ống thông dày, rửa dày, bơm than hoạt sau khống chế co giật + Truyền dịch đẳng trương để có nước tiểu 100 ml/ + Theo dõi thể tích nước tiểu thấy 50ml/3h cần đặt catheter TMTT để theo dõi ALTMTT áp lực 10 cmH2O Cho đứng lợi tiểu trofurid 2040mg tĩnh mạch - Dùng thuốc giải độc đặc hiệu tiếp tục hỗ trợ chức sống + Acetamit 10% truyền tĩnh mạch 30 phút / + Glycerol monoacetat 0,1-0,5 mg/kg cân nặng/30 phút + Nếu có tụt huyết áp cho Dopamin phối hợp dobutamin: Dopamin: 5-20µg/kg/phút Dobutamin: - 10 µg/kg/phút Duy trì liều dùng huyết áp tối đa đạt 188 90 mmHg + Nếu có ngoại tâm thu thất 10% tần số tim: Xylocain 50-100mg tiêm tĩnh mạch nhắc lại sau 15 phút khơng hiệu dùng truyền liên tục TM 2mg/kg + Suy thận cấp có tiến hành lọc màng bụng, lọc thận nhân tạo * Đối với tuyến sở: Quan trọng cắt giật Nếu có xanh tím, suy hơ hấp co giật ưu tiên cắt giật trước thuốc tiêm tĩnh mạch thơng khí nhân tạo bóp bóng Nếu khơng co giật có thơng khí nhân tạo khơng hiệu Đề phòng suy thận cấp tiêu vân bệnh nhân có co giật co cứng nhiều cần truyền đủ dịch, lợi tiểu để có nước tiểu 2000ml/24 DỰ PHỊNG 6.1 Dự phòng chung - Quản lý tốt thuốc diệt chuột Nên có tham gia quyền việc quản lý nhập lậu thuốc thị trường - Tuyên truyền, giáo dục nhân dân mức độ nguy hiểm thuốc chuột Tàu Tuyên truyền cách quản lý an toàn sử dụng thuốc chuột - Trang bị kiến thức sơ cứu ngộ độc thuốc chuột tàu cho cán y tế tuyến sở để xử trí ban đầu trường hợp xảy địa phương, chuyển tuyến kịp thời cho bệnh nhân 6.2 Phòng đặc hiệu Phòng biến chứng nặng suy hô hấp, suy thận, ngừng tim bệnh nhân cách theo dõi diễn biến sát Chủ động cho thuốc trước có biến chứng xảy 189 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bách khoa thư bệnh học, 1996 Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội 1996 Bệnh học nội khoa tập I, II - 1996 Bệnh học nội tiêu hóa - Học viện Quân y- 1998 Bệnh thấp khớp Trần Ngọc Ân - Nhà xuất bảny học 1995 Bệnh tuyến giáp rối loạn thiếu iod, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 1996 Các bệnh máu, NXB Y học, 1996 Các nhiễm độc cấp thường gặp NXB Y học 1985 Cấp cứu nội khoa - 2001 10 Cấp cứu ngộ độc NXBYH 2001 11 Chẩn đoán điều trị học đại - NXB Y học 2001 12 Đặng Trần Duệ (1996), Bệnh tuyến giáp rối loạn thiếu iod, NXB Y học 13 Đỗ Trung Quân (1998), Bệnh đái tháo đường, Nhà xuất Y học Hà Nội 14 Điều trị học nội khoa tập 1, NXB Y học 2002 15 Hồi sức cấp cứu - Đại học y khoa Thái Nguyên 2001 16 Hồi sức cấp cứu NXB Y học 1998 17 Hướng dẫn đọc điện tâm đồ, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 2001 18 Hướng dẫn quản lý kiểm soát HQP - WHO 1998 19 Huyết học lâm sàng, 1996 20 Ký sinh trùng -NXB Y học 21 Lâm sàng tim mạch, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 2001 22 Nhiễm trùng tiết niệu PGS Trần Văn Chất 23 Phạm Mạnh Hùng Các biểu tự miễn dịch bệnh tuyến giáp 24 Tình hình bệnh thận, tiết niệu điều trị nội trú Bệnh viện Bạch Mai (1991 - 1995) 25 PGS Trần Văn Chất - BS Trần Thị Thịnh 26 Tài liệu Đại hội hen toàn cầu lăn III (7/2001) 27 Tài liệu tập huấn HSCC - 2000 - BỘ môn HSCC ĐH Y Hà Nội 28 Thái Hồng Quang (2001), Bệnh nội tiết, Nhà xuất Y học Hà Nội 29 Triệu chứng học nội khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 2000 190 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC BỆNH HỌC NỘI KHOA Tập Chịu trách nhiệm xuất HOÀNG TRỌNG QUANG Biên tập: BS VŨ THỊ BÌNH Sửa in: VŨ THỊ BÌNH Trình bày bìa: CHU HÙNG Kì vi tính: BÙI THỊ THƯƠNG In 1000 cuốn, khổ 19 x 27cm Xưởng in Nhà xuất Y học Số đăng ký kế hoạch xuất bản: 23 - 2006/CXB/675 - 271/YH In xong nộp lưu chiểu quý I năm 2006 ... tâm phế mạn Bệnh tâm phế mạn chiếm 7% bệnh phổi Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai (Bệnh học Nội khoa tập 14 - năm 1994) CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TÂM PHẾ MẠN 3.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Viêm phế... bản: - Điều trị nội khoa - Điều trị iod phóng xạ - Điều trị phẫu thuật 6.1 Điều trị nội khoa 121 Chủ yếu điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp, thuốc khác giúp cho điều trị nội khoa đạt kết tốt... bêta * Chỉ định: - Bệnh nhân > 40 tuổi, bướu to vừa - Tái phát sau mổ - Mắc bệnh tim, không phẫu thuật - Bệnh nhân theo dõi chặt chẽ điều trị nội khoa - Thất bại điều trị nội khoa * Chống định: