Các rối loạn hệ tiêu hóa là nội dung chính ở phần này chia làm 3 mục có nội dung: Các rối loạn ống tiêu hóa, bệnh gan và đường mật, các bệnh tụy. Bản dịch tiếng Việt lần này là một cố gắng đáng kể của các giáo sư, các chuyên gia y học đã làm công tác điều trị, nghiên cứu, giảng dạy nhiều năm trong lĩnh vực y học 2 nước, có kinh nghiệm viết và dịch sách, đã vui lòng công tác trong việc dịch cuốn sách này. Mời các bạn tham khảo ebook.
PHẦN BỐN CÁG Rố! LOẠN HỆ TIÊU HOÁ Mục Các rối loạn ống tiêu hố propria*) lóp dưói niêm mạc chúng thực "lực 63 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỊ lượng vũ trang" hùng hậu sẵn sàng đáp Ung BỆNH DẠ DÀY - RUỘT ỉực lượng phòng vệ bề mặt bị chọc thủng Khơng nghi ngồ gì, mật độ đơng đảo tế bào miễn dịch có khả thu hút hoạt hố tế bào viêm CẮC KHỈẦ CẠNH SINH HỌC điều kiện tiền đề cho vô số bệnh viêm mà ĐTH Bề mặt niêm mạc đường dày ruột (ĐDR) gồm tế bào biểu mô động có trình độ phát triẻn cao lực hấp thu chế tiết xuyên màng Gác [ực chế tiết hấp thu tạo thuận lợi cho chức chủ chốt đưòng tiêu phải đối mặt Bề mặt niêm mạc ĐDR ỉdn cho luân chuyền mau lẹ dân số tế bào biểu mơ Chắc ỉà lóp biẻu ĨĨ1Ơ chun đỏi hồn tồn 24 đến 72 hố (ĐTH) việc tiêu hoá tiếp nhận chất dinh dưỡng, chức hàng rào hồn thành vẵn trì hàng rào vật chủ vói tác nhân gây bệnh gây đột biến có hại lòng ruột Chức hàng rào hồn thành thơng qua tính tồn vẹn bề mặt niêm mạc ngun vẹn ỉẫn đông đảo tế bào miễn dịch chỗ giò Điều cho phếp phục hồi nhanh chóng quần thẻ tế bào chức thương tổn cấp diễn có thẻ giảm riguy ác tính nhò tế bào chịu ảnh hưởng bỏi nhiều tác nhân gây đột biến có thành phần chứa lòng ruột Tuy vậy, khả tăng sản tạọ nguy ung thư phổ biến cho ĐDR Một đặc điẻm khác niêm mạc dày ruột chia tích Bề mặt ruột thân nò chứa tế bào M không gian cửa khoang tăng sản tù tế bào biệt riêng biệt có nhiệm vụ lấy mẫu mơi trưòng mang hơá lần cuối Điều diễn tinh kháng nguyên lòng ruột, Vai trò ưu dọc theo ĐDR song rõ ruột non nơi tồn tế bào lympho ngăn chặn nằm ỉóp bề mặt gradien biệt hoá tù đáy vách tuyến biểu mô (tế bào lympho nội biẻu mô) gợi Lieberkũhn tói đỉnh nhung mao Cấu trúc có ý ỉàm suy yếu đáp ứng thẻ vói số khổng lồ nghĩa quan trọng để hiẻu mơ học sinh ỉý chất có tiềm kháng nguyên lòng ruột bệnh học nhiều rối loạn niêm mạc, ví dụ bệnh ỉa cần thiết nhằm ngăn ngừa hoạt hoá thường mỡ khơng phải nhiệt đói xun khơng bị ngăn cản trình miễn dịch viêm Ngược lại, diện số lón tế bào * Màng niêm mạc riêng: lớp áo mô liên kết lympho hỗ trợ tể bào tác động khác màng niêm mạc phần sâu biểu mô phản ứng miễn địch riêng (lamina màng đáy 703 Dưới nhìn hoạt tính chế tiết hấp thu quan trọng bề mặt niêm mạc, bệnh ĐDR có thề gây hiệu lâm sàng phá vỡ cấu trúc lóp niêm mạc (nghĩa ỉà máu, mật địch, xâm lấn bệnh lý) trở ngại dinh dùỡng tiêu hoá hấp tho chất dinh dưỡng bị ảnh hưởng Trong bệnh khu trú cục rối loạn tiêu hố chiếm ưu thế, rối ioạn hấp thu nguyên nhân ưu ảnh hưỏng đến vùng rộng lớn ĐDR theo kieu lan toả bệnh tuỵ ngoại tiết hệ gan mật, đưa thử thách lâm sàng đặc trưng Sau chót, cần nhó ngồi bệnh nội ra, ĐDR cồ thẻ chịu ảnh Trong vai tò chủ chốt ĐDR hấp thu chất dinh dưỡng việc xuất sản phảm phần lốn hoàn tất bề mặt lòng ruột, q trình cững tuỳ thuộc lóp sâu đối vói việc đảy thức ăn phối hợp qua lòng ruột Tính phức tạp Bậnh sử Một số bệnh sử khai thác kỹ bao giò đáng tỉn cậy hưóng ý nhà lâm sàng vào chản đốn thích hộp ỏ ngưòi bệnh có triệu chúng dày - ruột Những lòi phàn nàn biến bắt nguồn từ chứng bệnh dính líu đến ĐDR gồm đau, thay đồi thói quen đại tiện, tiêu chảy táo bón Trong số đau bụng hưởng bỏi rối loạn tồn thân Dó bệnh mạch máu, viêm, nhiễm trùng ung thư dẫn tói thương tổn cấu trúc cục lan toả Nhũng dị thường chuyển hoá nội tiết íihư thuốc men có thẻ ảnh hưởng đến tính nhu động bình thưòng ruột CẮC KHÍA CẠHH LÂU SẦHG dây thần kinh chỗ lẫn ngoại vị yếu tố nội tiết góp phần vào tính nhu động ruột gần mói đánh giá đầy đủ Sự trục trặc tính nhu động bình íhưòng ỉà tượng hồn tồn biến, thẻ điều than phiền chúc ruột chiếm tói 15 phần trăm số người trưởng thành Những hư biến tần số lẫn đại tiện, tình trạng chướng bụng, đau bụng nơn, riêng rẽ kết hợp đủ kiêu vói nhau, có thẻ bắt nguồn từ rối loạn nhu động Ngoài ra, thương ton cấu trúc gián tiếp dẫn lói triệu chứng thơng qua tác động chúng đối vói tính nhu động dính ỉíu tói số tất phần ĐDR Những triệu chứng từ ảnh hưởng trực tiếp tình trạng tắc nghẽn tói tác động gián tiếp chất phóng thích rối loạn viêm mạc tiên phát (nghĩa chất trung gian trình viêm, chẳng hạn sàn phẩm chuyển hoá acid arachidonic ảnh hưởng đến hoạt tính trơn) thường gặp mang tính đa dạng có thẻ phản ánh mộí phổ rộng vấn đề từ đe doạ đến khản cấp Kết hợp vói lượng giá cưòĩìg độ, từ đầu cần phân biệt đaủ khởi phái cấp diễn vói chúng đau mạn tính Đau khỏi phát đột ngột íhưòng liên quan đến bệnh nặng đòi hỏi can thiệp khẩn cấp; bệnh sử khó chịu mạn tính, trường hợp điển hình có the liên quan đến rối nhiễu khơng đau đón Tuy vậy, thay đỏi mơ hình đặc điẻrn đau có the ỉà quan trọng ngang nhau, có nghĩa ỉà tuần tiến chứng bệnh có khởi phát nhẹ từ đầu (hoặc mạn tính) tói giai đoạn khủng hoảng Xác định vị trí (thương vị hạ vị, khu trú lan toả), đặc điẻm (đau nhói, đau rát, đau co thắt) mối liên quan đau với bữa ăn thưòng giúp tìm đầu mối quan trọng chản đốn Nếu ăn gây đau thầy thuốc phải xác định xem Mặc dầu có the đưa điều khái quát hoá đáng tin cậy mang ý nghĩa thống ĐDR liệu cảm giác khó chịu diễn lúc ăn (như írong chứng bệnh thực quản đau bụng), thòi tính tong the nó, song phạm vi bệnh ảnh hưởng đến hệ biẻu lâm sàng chúng liên quan có ý nghĩa đến phận có dính líu tói Do vậy, chứng bệnh thực quản biẻu ưu thông qua mối liên quan chúng vói động gian ngắn sau bữa ăn (như thưòng xảy bệnh đưòng mật), 30 tói 90 phút muộn (điẻĩì hình bệnh loét) Đau khơng liên quan đến bũa tác ruột, chúng bệnh dày bị chi phối chủ yếu bỏi nét riêng liên quan đến chế tiết acid, giảm triệu chứng đau có ích; nghĩa giảm vói bữa ăn dùng thuốc chống acid đặc ăn gội trình bệnh ỉý bên ngồi lòng ruột, áp xe, việc nhận dạng yếu tố làm bệnh ruột non ruột kết bịyChi phối bỏi trưng bệnh loét bệnh viêm dày Mối liên rối loạn dinh dưỡng thay đỏi nhu động ruột Tương tự, nhũng bệnh quan phụ thuộc, quan cảm giác khó chịu vói nhu động ruột, có kết hợp vói tập quán đại tiện bị thay 704 đỏi, nơn tập trung ý vào chúng bệnh ruột non ruột kết bệnh viêm ruột chẳng hạn nguy gia tăng nhiều loại bệnh dày - ruột AIDS mà triệu chúng khỏi đầu lại triệu chứng dày - ruột Sau chót, cần hỏi kỹ bệnh sử chung, nhấn mạnh thứ thuốc dùng có kê đơn fehơng Gác chúng bệnh tuyến giáp rối loạn chuyền hoá khác, ảnh hưởng đến chuyên hoá canxi, cỗ thẻ gây đủ loại triệu chứng dày ruột Trừ khí hỏi tói, bệnh nhân quên không nhắc đến việc dùng, aspirin hàng ngày ĩihức đầu, vâ điều có the cắt nghĩa máu xuất kín đáo phân Việc dùng thuốc xổ hàng ngày có thẻ cắt nghĩa tiêu chảy mạn tính Những thay đổi tập quán dại tiện có thẻ bắt nguồn từ tình trạng rối loạn tính nhu động bình thng ruột từ bệnh lỷ cấu trúc đáng kẻ Điều quan trọng phải đánh giá tiến triẻn theo thòi gian chất thay đỏi, kết hợp vói triệu chúng thẻ tạng khác sụt cân, sốt chán ăn Biến thiên thòi tập quán đại tiện kết hộp vói stress CUỘC sống mà khơng có chúng bệnh tồn thân có khả "hội chúng ruột dễ kích thích” ("irritable Khám thựe th ể , nội soi chụp rơ bowel syndrome") thương gặp, tiêu chảy táo bón Ngưòi bệnh thường mơ tả phân nát nhu viên nhỏ Những triệu chứng kèm thng ià bụng trướng, buồn nơn đánh hơi” Chẳn đoán chủ yếu dựa vào hồi ký tiền sử khám thực thẻ làm thử nghiệm, để loại trừ bệnh thực tổn Ngược lại, táo bón khởi phát ngưòi triiỏng thành trưóc vốn đại tiện bình thưòng, có kèm triệu chứng tồn thân sút cân có khả q trình bệnh lý gây Tất phương pháp thăm khám yếu giủp ích đánh giá người bệnh có triệu chứng dày - ruột Nhìn có thẻ phát dấu hiệu ứ mật thiếu hụt dinh dưỡng Quan sát chung quanh bụng nhìn vùng quanh hậu mơn có thẻ tắc nghẽn, bệnh ung thư Nếu có tiêu chảy, phải xác định số lần, mật độ phân, tính chất có máu hay khơng Mặc dầu tiêu cháy thuòng số lần đại tiện gia tăng, song bệnh nhân thuòng dùng thuật ngữ trưóc hết mơ tả phân lỏng trạng liệt ruột tắc ruột hình thành Một âm lan truyền có thẻ nghe thấy nơi có triệu chứng cùa bệrih thiếu máu cục ruộí.-Sờ nắn bụng kỹ động động tác đặc biệt quan trọng việc phát tình trạng căng khối mà phân t rníóc- Đại tiện ban đêm phân lỏng có máu bao giò phản ánh bệnh thực tổn thay rối loạn chức Phân mùi hăng lại sợi thịt chưa tiêu hố có nhiều khả thiểu tuỵ: Phân thay đơi màu sắc có thẻ thấy ứ mật chúng ỉa I11Ỡ (màu bóng sáng) xuất huyết (từ màu đen bã cà phê đến màu nâu đỏ tươi) Có niêm dịch phân thường dấu hiệu hội chứng ruột kết, vói bàn tay nhà lâm sàng giàu kinh nghiệm nhận viêm túi mật, viêm ruột non cục bộ, áp xe quanh ruột thừa nhiều bệnh khác Những phát hện sò nắn bụng thưòng bổ sung động tác gõ, thao tác chủ chốt đẻ đánh giá kích íhưóc gan lách thấy dấu hiệu khối lỗ rò ú nưóc Nghe quan trọng Lắc bụng có thẻ nghe thấy tiếng óc ách ỏ bệnh nhân có triệu chứng tắc lối dày Khơng nghe thấy tiếng chuyên động ruột có thẻ giúp nhận tình Cảm giác bị nảy lên căng cứng nhấc bàn tay vừa sò bụng lầ đầu mối quan trọng cho chẩn đoán viêm màng bụng khu trú tồn thẻ nét phân có mủ chắn bệnh nhiễm đặc trưng cửa nhiều ca cấp cứu ổ bụng, gồm thủng tạng, ápxe khoang bụng nhồi máu trùng viêm gặp song nặng triệu chứng xuất huyết cấp diễn dày - ruột, mô tế bào Nhà lâm sàng phải đặc biệt cảnh giác vói dấu hiệu bệnh nhân đau dội khỏi phát đột ngột Trong tníòng hợp điẻn hình, bệnh nhân nằm bất động đặng tránh cảm giác đau thêm khám nhẹ thơi có cảm giác khó nơn máu, ỉa phân đen, phân tồn máu tươi (hematochezia) thường đòi hỏi phải khẩn trương tìm bệnh Nếu tiêu chảy ỏ bệnh nhân giói nam điều mấu chốt cần hỏi xúc giác hoạt động tình dục Những đàn ơng đồng tính luyến thưòng có chịu ỏ bụng Điều trái ngược vói cố gắng đơi vội vã tìm tu thoải mái bệnh 705 nhân có triệu chứng đau nghiêm trọng bệnh nội tạng, nghĩa viêm tuỵ thiếu mầu ruột cục Tuy vậy, trưòng hợp này, quện đoán nhiều trường hợp Tuy vậy, cần nhấn mạnh không thủ thuật xem thường quy không định bừa bãi; phải khơng sò bụng điều trái ngược nguy hiẻm vói nỗi đau đớn thực bệnh nhân Chỉ vói dấu hiệu bật bệnh toàn thân kê tình trạng khơng ỏn định huyết động Ngồi việc khám bụng, việc dùng ngón tay khám trực ữàng dựa vào sở hợp lỵ để sử dụng thủ thuật cho bệnh nhân Các kỹ thuật bàn tói ỏ chương 65 Nội soi phần ĐDR cho phép đánh giá thực quản, đày tá tràng vơi dụng cụ thiết kế chuyên dùng cho phép đánh giá đoạn hồi tràng gần Khi bệnh sử lâm sàng đảm bảo cách kỹ lưỡng ỉà yêu cầu mấu chốt Nếu bệnh nhân khai đại tiện khơng tự chù cần đánh giá vòng Điều quán trọng hàng đầu khối thăm khám nhằm mục đích chân đốn phần ĐDR thương ton cấu trúc đó, nên cho phép quan sát trực tiếp niêm mạc trực tràngxích ma giúp phát ung thư poỉip đoạn mà dỗ bị bỏ qua chụp tia rơnghen Những thay đỏi viêm niêm mạc có thẻgiúp nhận dạng ngưòi bệnh mắc lỵ nhiễm khuản hình thái khác viêm ruột kết, nhát viêm loét ruột kết Nhũng phát phù, có hại, dễ chảy máu niêm mạc ổ loét nông ỉà nét đặc trưng bệnh náy (viêm loét ruột kết) Các mẫu phân tươi xét nghiệm vi sinh tiến hành nội soi chụp rdnghen phần lón bệnh nhân có điều kiện lựa chọn Soi bên cho phép quan sát luồn ống thồng qua bóng Vater đẻ chụp đưòng mật tuỵ Soi ruột kết có thẻ nhìn tới tồn ruột kết thường nhìn tói phần cuối hồi tràng chẩn đốn xác bệnh viêm ruột thương tôn khối Thưòng polip ruột kết có thề cắt bỏ nhận dạng vào lần soi Các kỹ thuật nội soi đánh giá tương đối xác nhiều vấn đề, song phải thừa nhận giói hạn công cụ nhu ưu điềm vốn có kỹ thuật chụp rơnghen số tình Kỹ thuật nội soi khơng giúp đánh giá nhu động ĐDR, muốn xác phải chụp X quang có dùng baryt Ngồi ra, số vùng, ruột non, tương đối khó tiếp cận dùng nội soi mềm Tại bệnh viện nơi dễ dàng tiến hành kỹ thuật nội soi, phường pháp chụp hàng loạt phần ĐDR thụt baryt cồn phương thúc chản đoán tốt phần phần dưổi ĐDR ỉà có sử dụng kỹ thuật bơm đối quang Tuy vậy, nên tránh dùng kỹ thuật bệnh mẫu sinh thiết nơng niêm mạc chích thử vào lúc soi trực tràng có the cung cấp thơng tin chan đốn nhân chảy máu ĐDR nghi tắc ruột Hơn , nguòi thầy thuốc lâm sàng cần cân nhắc định chuẩn bị tiến hành kỹ thuật cho bệnh nhân nằm trực tràng dị thưòng khung chậu túi Douglas có the chì phát cách thăm khám này, có hay khơng có máu phân nhìn rõ kín đáo, bao giò thơng tin quan trọng cho chan đốn Soi trực tràng phải xem thao tác thường quy mỏ rộng việc thăm khác thực thể bệnh nhân có tiêu chảy thay đổi tập quán đại tiện ỏ bệnh nhân biết nghi ngò máu qua phần cuối ruột kết Thủ thuật này, có thẻ thực soi mỏ vịt ống soi mềm, Chứng minh loại trừ dứt khoát eác thương tổn cấu trúc ĐDR, phần lớn triíòng hợp có thương tơn trưóc hết bề mặt niêm mạc, thưòng ỉà dùng thuốc xổ khiến bệnh tình nặng thêm có tắc ruột viêm ruột kết Mặc dầu kỹ thuật nội soi xố bỏ nhu cầu đối vói khơng thẻ khẳng định khám thực thẻ nhiều kỹ thuật chụp Xquang quy ưóc ĐDR, song khơng thơi Có nhiều bệnh ỏ phần ĐDR có thẻ tiếp cận cách quan sát qua ống soi phương thức hình khác có chụp tia mềm Kết quà là, nghiên cứu nội soi hỗ trợ cho nghiên cứu chụp có bơm thuốc cản tiếp cận ngưòi bệnh có triệu chứng đạ dày - ruột quang nhiều vấn đề lâm sàng, lý đo tính tính cắt lóp (CT - computed tomography) cộng xác cao cơng cụ chẩn đoán lẫn hội giám sát can thiệp điều trị thường kèm chản hưởng từ (MRI - magnetic resonance imaging) Việc rơnghen đảm nhiệm vai trò then chốt Đó kỹ thuật siêu âm (US - ultrasound), chụp vi 706 ứng dụng kỹ thuật cho bệnh gan, mật bàn tói chương 77 Cả kỹ thuật u s lẫn CT hữu ích chọ việc phát khối khoang bụng, nơi có thẻ cho hình ảnh xác khối viêm bệnh nhân có bệnh Crohn biến chúng bệnh túi thừa Tuy vậy, ƯS cơng cụ hữu hiệu nói chung tốn đẻ đánh giá vùng thượng vị phải gồm túi mật đúòng mật Các kỹ thuật thng có giá trị bổ sung việc đánh giá bệnh tuỵ Nếu kết hợp dùng máy Doppler, có thê dùng ƯS đe đánh giá hoạt động ỉuồng máu tĩnh mạch cửa ỏ bệnh nhân có bênh gan mạn tính MRI có the cho phép cung cấp thơng tin hết súc xác phạm vi giải phẫu ung thư trực tràng xâm lấn lưu lượng máu bệnh nhân có bệnh mạch máu, song phạm vi đầy đủ việc sử dụng kỹ thuật bệnh dày ruột cần xem xét thêm thiết bị CT MRI tinh vi thực cho phép chụp động mạch kỹ thuật số (digital angiography) mà không cần đặt ống thông gây chảy máu không cần thiết kỹ thuật chụp động mạch quy ưóc Sau chót, cần nhấn mạnh việc sử dụng tối ưu kỹ thuật hình nội soi chụp rơnghen tuỳ thuộc điều thừa nhận phương thức có nhũng hạn chế vốn có Chỉ có nhà lâm sàng nói có thẻ định xem liệu thông tin đủ đặng thiết lập loại trừ chẩn đoán ỏ bệnh nhân có bệnh sử / nhũng dấu hiệu lâm sàng thích đáng khám khơng tìm thấy dấu hiệu dấu hiệu khơng có ý nghĩa chản đoán Việc chuản bị bệnh nhân chất lượng thăm khám liệu đủ phát dấu hiệu bất thường, có ? Liệu ngưòi thăm khám có ý thức phương pháp chản đốn quan trọng việc thăm khám đáp ứng yếu cầu chua ? Ngược lại có nhà lâm sàng mói định xem liêu tượng bất thưòng phát có thực liên quan đến triệu chứng cùa bệnh nhân không Việc xét đốn thưòng thửthách đối vói nhầ lâm sàng Như ghi nhận trên, có loạt chứng bệnh đo nguyên nhân từ cấp diễn bi thảm đến mạn tính chẳng nguy hiẻm gây đau bụng Ngồi ra, phải phân biệt vói bệnh ngồi ĐDR gồm đưòng tiết niệu sinh dục (nghĩa bệnh viêm khung chậu nhỏ) phúc mạc thay đỏi thành phần có ĐDR Bệnh sử thăm khám thực thể dẫn cốt lõi cho việc tiếp cận chản đoán phân biệt loạt chúng bệnh gây đau bụng Mục tiêu trưóc tiên cần đạt tói thơng qua tiếp cận ban đầu ngưòi bệnh phân biệt tình khản cấp cần kịp thòi đối phó vói chứng bệnh khơng mang tính cấp diễn, vó i tình khản cấp, ấn tượng lâm sàng ban đầu đựa bệnh sử thăm khám thực thẻ có thẻ cần củng cố thêm test labo thưòng quy cơng thức máu chụp bụng không chẳn bị Nhũng nét đặc thù có chụp khẳn cắp ƯS CT hay khơng cần tiến hành mổ thăm dò cấp cứu Nếu trưòng hợp đau bụng kéo dài thăm khám lâm sàng không Các kỹ thuật chụp rơnghen có bơm hơi, phương thức hình khác (US, CT) thăm khám nội soi có thẻ kỹ thuật thích hợp để loại trừ nhận dạng loạt rối loạn mô tả ỏ Nếu phương pháp tiếp cận chưa đủ xác định nguyên nhân gây triệu chứng nơi bệnh nhân, phải loại trừ ngun nhân gặp khác gây đau bụng thông qua xét nghiệm đặc hiệu nưổc tiẻu xét nghiệm máu (nghĩa porphyrin) Nuốt khó Tiếp cận cần tiến hành sau: Đánh giá kỹ bán chất tượng khó nuốt Khó nuốt chủ yếu chất lỏng, chắt đặc, hai ? Khó nuốt đoạn ? có kèm nuốt đau không ? Những đầu mối bệnh sử cần bổ sung nhìn kỹ thăm khám thần kinh vùng mồm họng cần Chụp thường quy thực quản bằng tia X ỏ tú thẳng nghiêng tư Trendelenburg Các phim chụp tu nằm ngang cốt lõi đẻ chúng dựa hiẻu biết chắn sỏ sinh học minh ehế nuốt, không chịu ảnh hưỏng trọng lực nhìn rõ chỗ nối thực quản - đày Muốn có rối loạn dày - ruột TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN chi tiết vùng họng thực quản cần chụp rơnghen động chất cản quang trơi nhanh qua Đau bụng Việc xác định ngun nhân đau bụng 707 Thốt vị khe thực quản thưòng gặp (15 đến 35 phần trăm số ngưòi 50 tuổi) thường khơng có triệu chứng luồng trào ngược tự nhiên chất chứa dày có thẻ chứng máu chất liệu khác chất chúa Nếu có tắc mơn vị trương lực dày dùng ống thơng để hút liên tực tiến hành hồi phục rối loạn cân dịch điện giải; dày phải rửa việc thăm dồ chẩn đốn đem lại kết đáng tin cậy minh lả xuất nhiều lần ơân ý phát vòng thắt (rings) thực quản phần dưói, nhìn thấy nhũng chỗ lồi lõm cột chất cản quang từ góc hạn chế Nội soi phần ừên ruột non Kỹ thuật giúp ích nhiều nhận dạng thướng tổn lan toả niêm mạc viêm đày hoặc, đồng thòi tiến hành sinh thiết quét lóp niêm mạe (brushing) đẻ xết nghiệm tế bào học, đẻ chuẩn đoán phân biệt loét ung thư Nó có the nhận dạng vị trí xuất huyết đặc biệt trưòng hợp chảy máu có thẻ xảy nhiều vị trí, tăng áp lực tĩnh mạch cửa chẳng hạn Ngồi ra, có thẻ tiến hành đốt 3.Soi thực quản Kỹ thuật ưa dùng đặng mô tả thương tổn hình ảnh chụp Xquang gợi ý hoặc, thương ton khơng nghi ngò, tiến hành sinh thiết khối chỗ niêm mạc không bỉnh thường lấy phần bòng đem nghiên cứu tế bào học Việc chản đoán viêm loét thực quản thực quàn Barrett^*) thực kỹ thuật nội soi Nội soi kỹ thuật sắc bén điện biện Ị)háp khác đẻ kiểm soát chảy máu qua nội soi (nghĩa ỉà tiêu chỗ thuốc làm co mạch epinephrin chẳng hạn) Dã có nhiều thơng báo nói thưòng kết hợp viêm dày vói vi khuẳn Helicobacter pylori bệnh nhân cỏ rối loạn đẻ nhận dạng dẫn tĩnh mạch thực quản đày, mặc đầu đơi chúng lón mà khơng thấy xuất huyết Các ống soi mềm có gắn đầu dò ƯS sau có thẻ trỏ thành cơng cụ hữu ích cho việc chảĩì đốn thương tổn đặc thù thực quản (và vị trí khác ĐDR), song công cụ giá đắt chúng tiếp tục cải tiến vai írò tối hậu gọi kỹ thuật nội soi - chụp siêu âm (endosonography) chưa thật chắn tiêu hố khơng lt, bệnh nhân có loét thực sự, vai trò đích thực cùa vi khuản bệnh sinh bệnh chưa chắn Thế nhưng, giò đây, nhiễm trùng H.pylori ghi nhận ỉà đáng tin cậy ỏ cá nhân ngưòi bệnh nội soi sinh thiết Nội soi phát số nguồn gốc chảy máu phần dày - ruột mà thưòng vị bỏ sót chụp tia X (nghĩa ỉà viêm trợt dày, hội chúng Mallory - Weiss^**)- Soi dày ỉà đặc biệt hữu ích việc quan sát dày sau mổ, việc phát tình trạng loét hoặe gọi viêm dày luồng trào ngược mang tính kiềm Đoạn Kỹ thuật áp kể nghiên cứu phần thực quản, đặc biệt kết hợp vói chụp rơnghen động Hiện thòi, kỹ thuật giúp ích tốt cho chản đốn phân biệt giũa chúng bệnh tiên phát hệ thần kinh trung ương, bệnh tiên phát cờ họng - hầu, loạn trương lực vùng nhẫn - hầu Đo áp lực phần dưói thực quản giúp chản đốn co thắt lan toả thực quản, chứng không dãn trơn bệnh thâm nhiễm có đoạn hai tá tràng quan sát thường quy ống soi dày, thông tin quan trọng tổn thẻ ảnh hưỏng đến tính nhu động thực quản thương loét tổn thương khác hấp thu Các chứng Io é t rối Soạn tiếu hỡá Các kỹ thuật Kỹ thuật chụp rơnghen có cách tiếp cận nhu sau: thẻ hữu ích khơng có điều kiện tiến hành nội Đặt ống thông mũi - dày Kỹ thuật dùng đe xác định xem lượng chất ú đọng soi đánh giá rối ioạn nhu động nghi ngò (nghĩa liệt dày) Ngồi ra, thăm khám dày có đáng kẻ khơng (trên 75ml chất chứa dày lúc đói) liệu chúng mang tính acid, nưóc mật, rơnghen có thẻ ưa dùng có chống định nội soi (*) Còn gọi hội chứng Barrett: bệnh loét phần dựởi, thường có chít hẹp, diện biểu mơ nằm thành (**) Hội chứng Mallory - Weiss: nôn máu ía phân đen, sau nhiêu nhĩêu ngày nôn oẹ nặng, cồ thể thấy dấu vết nhiêu vết nứt hay xước niêm mạc dày, dọc theo phía đoạn nối thực quản - dày (ND) cột, chứa tể bào niêm mạc chức năng, tể bào thành thực quản thay lớp biểu mơ tể bào bong bình thường (ND) 708 Các nghiên cứu chẽ tiết acid dịch vị Mặc dầu không thiết ỉà xét nghiệm thường quy, song kỹ thuật giúp ích chẩn đoán hội chúng Zollinger - Ellison viêm teo dày va đẻ định thủ thuật cắt bỏ dây phế vị hoàn toàn Khi nghi carcinoma dày nên chẩn đốn trực tiếp soi vả sinh thiết hc3n ià qua xét nghiệm theo thường quy trường hợp chẩn đốn lt tá tràng khơng biến chúng Khơng có chứng có sức thuyết phục nói định lượng acid dịch vị có ích việc định typ phẫu thuật đối vói loét tá tràng diễn, phim chụp bụng khơng chuản bị có thẻ khơng đem ỉạỉ thơng tin đáng kẻ bệnh nhãn kêu đau khó chịu ỏ vùng bụng Trong trường hợp này, khản trương tiến hành chụp động mạch mạc ừeo cách chủ chốt xác nhận chẩn đoán bệnh mạch máu Các bệnh v ỉim ung thư ru ộ t non ruột kết Nhũng bệnh nhân nói thưòng nhận dạng dựa vào bệnh sử, thăm khám thực thẻ quan sát phân kỹ lưỡng chất ri viêm máu Xét nghiệm mẫu phân tươi tìm tác nhân gây bệnh vi khuản vật ký sinh thường gặp ỉabo thành thạo kỹ thuật việc quan trọng đặng nhận dạng loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng gây tiêu chảy, T ắc bậnh mạch máu ru ộ t non Nếu có hội chứng tắc ruột, chụp X quang bụng khơng chân bị cách chan đốn quan trọng ỉà ỏ bệnh nhân viẽm ruột kết Soi đạỉ trâng xích ma có giá trị nhận dạr" thương tổn niêm mạc ung thư ỏ đoạn 25 cm phần ruột kết Bè mặt niêm mạc toàn ruột kết phần cuối hỗng tràng có thẻ quan sát trực tiếp tiến hành sinh thiết qua ống soi mềm đại tràng xích ma ống soi ruột kết Chụp rơnghen ruột non có nhiều giá trị nhận dạng thương ton tiền thắt hẹp thắt hẹp bệnh Crohn Trong bệnh ruột kết lần chụp có thụt thuốc cản quang kết hộp vói khám kỹ lãm sàng Hình ảnh dãn quai ruột có thẻ mang tính đặc trưng, nhu xoắn ruột viêm tuỵ cấp; phim chụp tư nằm ngửa thưòng cho thấy múc nưóc ỏ đoạn có liên quan Các rối loạn tính động ruột non (iiệt ruột tạm thòi tắc ruột giả hiệu mạn tính) có thẻ biẻu triệu chứng tắc dấu hiệu X quang tương tự song phải xử lý nội khoa mà không can thiệp giải phẫu Liềm dưói hồnh dấu hiệu có ý nghĩa chuản bị tốt đảm bảo chẩn đốn xác 80 đến 85 phần trăm; bổ sung kỹ thuật bơm phản quang (air-contrast technique) mức xác lẽn tói 90 phần trăm, song hình ảnh chụp rơnghen sợ chẳng mang lại ý nghĩa bệnh nhân khơng chuản bị tốt, vùng manh tràng thật khó đánh giá thoả đáng tính chất giải phẫu Soi ruột kết íhưòng sử dụng nhiều cho kết xác qua khả cắt bỏ polip phần lón trưòng hợp tiến hành sinh thiết trưóc mổ quan sát mô học bệnh nhân nghi ung thư chẩn đốn thủng tạng rỗng; có tĩnh mạch cửa thường hoại tử ruột tắc mạch mạc treo Múc chan đốn xác phim chụp tia X tất typ tắc ruột chừng 75 phần trăm Ố bệnh nhân có triệu chúng tắc ruột khơng hồn tồn loại phim chụp rơnghen ruột non thưòng có giá trị chân đốn việc xác định vị trí múc độ tắc ruột Trong tình nhu vậy, thấy kỹ thuật chụp rơnghen quy ưóc lại khơng mang lại kết đáng kẻ Trong tnlòng hợp này, nhà nghiên cúu chụp tia rơnghen có thẻ bơm lượng thuốc cản quang qua ống thông đặc biệt vào tói phần đầu hỗng tràng; nhò bơm nhanh lượng bari qua ống làm căng ruột non Gác thử nghiệm miễn dịch học nhằm phát kháng nguyên sinh carcinom bào thai chưa thường giúp phát thương tổn tế nhị chứng minh có giá trị đặc hiệu chản đốn ung thư mà test khác không phát ruột kết; góp phần phát di chứng bệnh hồi quy ỏ người bệnh sau mo Các bệnh mạch máu ruột non thuộc số bệnh khó chân đốn Trong thiếu máu cục mạc tréo mạn tính, xét nghiệm chụp rơnghen, Tiến hành sinh thiết ruột non qua miệng làm sinh thiết trực tràng - xích ma kẹp có tầm quan chụp siêu âm test labơ thường bình thưòng Trong giai đoạn đầu thiếu máu cục mạc treo cấp trọng to ỉón phát bệnh niêm mạc Sinh thiết trực tràng ỉà phương tiện tuyệt hảo chứng minh 709 thăm dò Có thẻ luồn cạoun vào ống tuỵ qua bệnh nhiễm tinh bột, bệnh sán máng amip Bệnh Hirpchsprung ẹhẳn đốn mơ học tiến hành sinh thiết qua giải phẫu phần Nhìn qua ống có thẻ chản đốn giả nang ruột thẳng íuỵ, carcinoma viêm tuỵ mạn tính ống soi mềm tá tràng tiêm thuốc mầu cản quang Các hội chứng hấp thu Có thẻ nghi hấp thu dựa vào bệnh sử thăm khám lâm sàng xác nhận quan sát phân Chụp rơnghen 64 TÁC ĐỘNG CỬA SINH HỌC TẾ BÀO VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ LÊN BỆNH DẠ DÀY-RUỘT nói chung giúp loại trừ thương tổn chỗ gợi rối loạn chúc vận động chế tiết song có ý nghĩa chản đốn chứng minh tình trạng niêm mạc ruột non khơng bình thưòng có lỗ rò ruột dày Những năm gần đây, nhỏ tiến Ịbộ rộng lón hố sinh, sinh học tế bào sinh học phân tử nên ta hiẻu biết sâu trình và, trọng số trường hợp, nhũng íhay đỏi phận tử chủng bệnh dày ruột bệnh gan Những thành tựu diễn song song vói cách tiếp cận chan đốn điều trị mói, ngày thiên xử ỉý nội khoa thay can thiệp ngoại khoa Chương Các test dùng chẩn đoán hấp thu bàn tói chương 69 Có thẻ làm test sàng lọc chứng minh thừa chất béo phân soi qua kính hiên vi quang học mảu phân nhuộm Sudan Phân tích hố học chất béo có phân lấy ngày, ĩigưòi bệnh theo chế độ ăn chuản thức, chản đoán bệnh ỉa mỡ Test hấp thu D -xylose có giá trị xác 90 phần trăm việc phân biệt bệnh không nhằm mồ tả thành tựu mổi sinh học tế bào sinh học phân tử ĐĐR, mà trình bày tóm tắt số khám phá có ảnh hưởng đến tiếp cận chan đoán xử lý bệnh dày-ruột, niêm mạc với thiêu tuỵ Tiến hành sinh thiết ruột non qua nội soi qua đường miệng dùng dụng cụ sinh thiết đặc hiệu, có giá trị chẩn đốn bệnh ỉa chảy mỡ có thê cho thấy chúng gặp thâm nhiễm dạng tinh bột CÁC THU THỂ 'BÈ' M ẶT TỂ BÀO VỚI C Á C mucoprotein vi khuản niêm mạc (bệnh PHẲN TỬ GẮN (L IG A N D S )'*1 Đ Ặ C HIỆU (C Á C Whipple) Thốt protein vào lòng ruột có thẻ ỉàm CHẤT giảm protein - máu chứng minh cách tìm thấy phân protein al-antitrypsin mạch nhu albumin đánh dấu íơt Tuyốn ’tuỵ.Tuỵ khó nghiên cứu trực tiếp lý vị trí giải phẫu học tương đối khó tiếp cận Hình ảnh vơi - hố tuỵ phim chụp bụng khơng chuản bị có nhiều ý nghĩa gợi ý bệnh viêm tuỵ TRUYẾN THÂN KINH VÀ Một nhìn thấu suốt hai thập kỷ qua có sức chuyẻn biến sau vai trò thụ thẻ bề mặt tế bào việc tạo thay đỏi chức đặng huyết dùng chất đánh dấu tiêm tĩnh crơm đồng vị phóng xạ DẪN HORMON) đáp ứng vói kích thích đa dạng gắn vào phân tử gắn đặc hiệu Từ việc đánh giá tương tác thụ thẻ phân tử gắn ta tói khả chế tạo tác nhân bắt chưóc phân tử gắn Nếu mạn có thẻ kếm hấp thu chất béo Thiếu hụt tuỵ tác nhân nắn hoạt hoá thụ thẻ tá quan sát thấy hoạt tính chủ vận; gắn khơng kích ngoại tiết chản đốn cách đặt thích thụ thẻ cấu trúc khác vói phân tử gắn' tự ống nội tá tràng thu dịch tuỵ tan kích thích secretin test bữa ăn Chụp ƯS CT (*) Ligand: phân tứ gắn với phân tử khác, cách tốt xác định kích thc tuỵ (xem chương đặc biệt dùng để chí phân tử nhỏ gắn với 89) Gả hai kỹ thuật có thẻ sử phân tử lớn hơn, ví dụ kháng nguyên gắn vào kháng thể, hormon chất dẫn truyen thần kinh gắn vào thụ thể, cớ chất gắn vào enzym, tạm dịch phân tử gắn (ND) 88 dụng để hưóng dẫn làm sinh thiết tuỵ CĨthẻ cung cấp đủ thông tin chuẩn mà không cần giải phẫu 710 LÓP THỌ THỂ Men tyrosin Kinase (phạm vi bắc cầu màng) Thụ thể kênh ion gác phần tử gắn (4-5 đơn vị phụ) Yếu tố tăng trưỏng biểu mô Các catecholamỉn Serotonin Yếu tố trưỏng a chuyển dạng tăng Các yếu tố tãng trương tế bào xổ non Yếu tố tăng trường dẫn chất từ tiểu cầu Thụ thể gắn Protein G (7 phạrr vi bắc cầu màng) Angiotensin Peptid giải phóng gastrin Gastrin Choỉecystokỉnỉn CÁC PHÂN TỬ GẮN TRONG ĐƯỜNG DẠ DÀY R U Ộ T (Đ D R ) Histamin (Hi Ha) Acetyỉcholin Neurotensin Secretin Somatostatin VIP ChấtP Peptid YY Pancreastatin Hình 64-1 Các thụ thể bầ mặt tể bào đường dày Ba lớp thụ thề bầ mặt tể bào cẩu trúc riêng biệt có valừò đặc biệt quan trọng: (1) Thụ thể tyrosin kinase, đặc trung lĩnh vực thụ thể bắc cầu màng đố phân tử gắn gắn vào lĩnh vực ngồi tế bào thúc đẩy hoạt tính men tyrosin kinase diện ữên phần nội tế bào protein hiện, diện ữên protein khác K ết hợp chặt chẽ với thụ thể (men kinase thành viên gọi họ tyrosin kinase không phâi thụ thể liên quan đển src); (2) thụ thể kênh ion gác cửa phân tử gắn hình thành kết hợp đơn vị phụ riêng rẽ, đơn vị phụ có chừng lĩnh vực bắc cầu màng đố phân tử gắn làm thay đổi lngvào ion đặc hiệu thơng qua kênh tạo bời đơn vị phụ gây đáp ứng tế bào; (3) thụ thề có chuỗi bao gòm phạm vi màng bắc cầu mà hoạt tính sinh học tượng gắn phân tử gắn thực thông qua tương tác với phức hợp proteinG (Theo Logsdon) 711 peptid nhiều phân từ gắn peptid mạng lưới nội tiết thần kinh nhiên kết ỉà hoạt tính đơi kháng Ý nghĩa quan trọng tiềm ản nhìn thấu siỉột đối vói cách tiếp cận chứng bệnh ĐDR điều hiên nhiên ta thử xem xét đối kháng thụ thể H-2 cách mạng hoá việc điều trị bệnh ỉoét Một lóp thụ thẻ thứ hai ĐDR chứa khu vực màng bắc cầu tuỳ thuộc q trình phosphoryl hố tyrosin đối vói chun dẫn tín hiệu Trong trưòng hợp điên hình, thụ thẻ gồm khu vực rộng lón ngồi bào tương bào tương nội tế bào chiều dài thay đổi Trong nhiều trưòng hợp, khu vực bào tương thân bộc ỉộ hoạt tính men tyrosin kinase, phát tín hiệu nội tế bào gắn phân tử Trong số Các thuộc tính chức quan trọng ĐDR, bao gồm tính nhu động, chế tiết, tăng trưòng tăng sản, có thề điều ứng bỏi đù loại kích thích tác động thơng qua thụ thẻ bề mặt tế bào Các phân tử gắn có khả hoàn tắt nhiệm vụ quan trọng đưòng gồm dẫn chất acid amin kích thưóc nhỏ (ví dụ chất dẫn truyền thần kinh kinh điẻn), dẫn chất nucleotid (adenosin) peptid kích cỗ nhỏ vừa Trong phân tử gắn mang tính điều hồ typ tế bào sản xuất phần lón lại nhân tố tế bào thần kinh nội tiết sản xuất Theo định nghĩa kinh điẻn sản xuất tác dụng hormon nội tiết, phân tử gắn đặc hiệu thụ thẻ phóng thích khoảng mục tiêu tế bào biẻu thị thụ thẻ gần mục tiêu tế bào nó, dẫn truyền thần kinh Hiện ngưòi ta thừa nhận số peptid, kê nhiều peptid điều ứng tăng sản ĐĐR, gắn vói thụ thẻ tế bào sản xuất yếu tố tăng trưởng (điều hoà nội tiết tự động autocrin) gắn vói thụ thể kề gần tế bào (điều hoà nội tiết kê - juxtacrin - nội tiết gần - paracrin) Nhũng mơ hình cấu trúc nhiều thụ thẻ quan trọng ĐDR làm sáng tỏ (hình 64-1) Phần lón thành viên số tương đối nhỏ họ protein Nằm bên gia đình này, thành viên riêng rẽ chia sẻ cách kiến trúc giống có ý nghĩa chế chuyên dần tín hiệu việc gắn phân tử gắn vói thụ thẻ cuối dẫn tói nhũng thay đồi chức tế bào Nhiều thụ thẻ truyền tín hiệu nội tế bào thơng qua kết hợp vói proteins gắn guanosine phosphat chúng có hoạt tính GTPase Những thực thể gắn protein G có bảy khu vực màng bắc cầu, có tình trạng giống có ý nghĩa trình tự acid amin khu vực màng bắc cầu cửa thụ thể khác - Lóp thụ thẻ gồm thụ thể đối vói nhiều chất dẫn truyền thần kinh khơng phải phức hợp thụ thể, hoạt tính tyrosin kinase diện protein bào tương kín đáo (men tyrosin kinase khơng có chức thụ thẻ) kết hợp với thụ thẻ phần lón trường hợp, thành viên lóp thụ thẻ có thê phosphoryl hoá cặn dư đặc hiệu bên khu vực bào tương riêng chúng, vói hậu làm giảm hoạt tính thụ thẻ làm giảm mắt mức tự điều chỉnh Bên ĐDR, thụ thẻ thuộc họ gồm thụ thẻ đối vói đủ loại peptid điều hồ tăng tnlỏng (nghĩa ỉà yếu tố tăng trưởng biêu mô, yếu tố chuyên dạng tăng trưởng , insulin, yếu tố tăng trưởng kiêu insulin) Các lóp thụ thẻ khác, tạo tín hiệu nội tế bào thơng qua hoạt tính phosphokinase phosphatase Còn thụ thẻ khác phức tạp đối vói men protein kinase c enzym điều ứng việc sản xuất polyphosphinosidid chất có liên quan Các bưóc tác động sau ehính COĨ1 đưòng có thẻ hồn toàn đa dạng, kẻ thay đổi đặc tính màng trạng thái protein nội màng, nhũng thay đổi protein mang tính cấu trúc, phiên mã bị thay đổi ARN thông tin (mARN), và/hoặc, quan trọng nhất, thay đổi chép gen đặc thù bên nhân tế bào Một lóp thụ thể bè mặt quan trọng thứ ba ĐDR bao gồm kênh ion gác cửa - phân tử gắn Sự tương tác phân tử gắn đặc hiệu vói thụ thể mở kênh cho phép ion vào tế bào Ngược lại vói lóp thụ thẻ kinase gắn proteinG tyrosin, thụ thẻ gồm bốn năm đơn vị phụ riêng biệt đồng đẳng hình thành ngưng kết tạo kênh ion gác cửa phân tử gắn, thụ thể tăng tiết cholin có tác dụng nicotiíi 712 B ả n g 91 - 2: C c h ộ i c h ứ n g c ủ a u nội tiết đ ò n g tiê u &ioấ T ýptếbào Bệnh cảnh lâm sàng Phần tính Hội chứng carcinoid T ế bào lía crồm ruột non Tế bào giống tế bàoựacrôm ửng đỏ mặt, ỉa chảy Thỏ khò khè, hạ huyết áp * 10 Serotonin, histamin peptiđ hỗn tạp Zollinger Ellison, u tiết Gastrin Tế bào đảo, tế bào G tá tráng Loét tiêu hố, ỉa chảy « 70 Gastrin Ư tiết insulin Tể bào ậ đảo tuỵ Hạ đường huyết «70 Insulin VIP (Verner Morrison, WDHA) Tế bào Đ l đảo tuỵ ỉa chảy, hạ kali huyết, giảm acid clohydric dịch vị * 60 Peptid vận mạch ỏ ruột non tiết glucagon Tế bào A đảo Đái tháo đưòng nhẹ, ban đỏ hoại • tử di chuyên, viêm lưỡi > 75 Glucagon «70 Somatostatin tuY trăm -ác Các sản phẩm chủ yếu Hội chứng tiết Somatostatin Tế bào D đảo tuỵ Đái tháo đưòng, ỉa chảy, phân mỡ, sỏi mật UGRF Tế bào đảo íuỵ khơng phải ậ Bệnh to cực Hormon kích thích tiết hormon tăng tnlỏng (GRF) UGRF Tế bào đảo tuỵ p Hội Cushing Hớrmoĩĩ kích thích tiết corticotropin (CRF) U PP Tế bào PP đảo tuỵ có ban đỏ hoại tù tiế t neurotensin Tế bào đảo íuỵ khơng phải ậ Không Các u hôn tạp Tế bào đảo tuỵ p Tăng calci huyết, hormon chống niệu khơng thích hợp, tăng sắc tố mơ chứng Polypeptid tuỵ tạng ■' - Hormon Neurotensin cận giáp, vasopressin,, hormon kích Íhích hắc tố bào somàtostinom Các tế bào D tỉết somatostatin Đẻ xầc định vị trí giải phẫu u tuyến tuỵ cần tiến hành bình thựòĩĩg khơng có hiệu Các thí dụ khác vè diều hoà bất thường tế bào khối u bao chụp cất lóp vi tính (CT) Cân thực nghiơn cứu nội soi bari cản quang nghi ngò có khối u gồm: secretin ỉàm tăng tiết gastrin u gàstrinom, pentegastrin kích thích tiết calcitonin khối u ỏ màng nhầy đưói màng nhầy Trong trường hộp khối u nhỏ để nhìn thấy phương pháp tuỷ tuyến giáp (tế bào C) không xâm nhập này, chụp mạch chụp tĩnh 1045 :■ mạch chọn lọc đẻ xác định kormon có thẻ cho vị trí giải phẵu khối IL Chụp cắt lớp vi tính cộng hưỏng từ phương pM p thick hợp đẻ xác định ỉan rộng di bèằ gan hạch lympho vị trí khối cãfì tái insulin huyết, cấc chất gây giảm nhu động có thẻ làm ngừng ỉa chảy gây bỏi tăng tiết peptid vận mạch ỏ ruột hay tăng tiết gastrin, somatostatin, neurotensin resotonin Cách tiếp cận thứ hai ức chế giải phóng CÂN NHẦC ĐIỀU TRỊ Điều trị ụ nội tiết cổ bai mục đích (1) làm giảm đảo ngược phát triền lan tràn khối 11 (2 ) làm giảm triệu cliứng sản hormon Khi xác định vị trí khối u, cẳ h mục đích có thẻ thực cắt'ÍỌ€ khối ứ Tuy nhiên, phần lớn u ác tính ỉan tràn trước chẩn đọán nên khó kiẻm sốt tăng íniỏng khối u Vì thế, hố điều trị chế độ trị liệu có ích nhất, gồm streptozocin đùng hay kết hợpvới fluorouracil doxorubicin Kiẻm sồát di gan cách làm tắc động mạch gan tiêm trực tiếp chất độc tế bào (T D ethalnol), cách tiếp cận làm đỗ không chữa khỏi Một vài cách tiếp cận sừ dụng đẻ kiẻm soái hậu sản hormoĩỉ khối u Thông thường phong toả chúc tồ chức đích Thí dụ, tăng tiết acid dày bỏi khối u xuất tiết gastrin có thẻ làm đảo ngược thuốc ức chế tiết acid (T D chắt chẹn thụ thẻ H2 chất phong bế bơm proton) cắt dày Diazoxid dược sử dụng đẻ đảo ngược hậu tăng chất dẫn truyền từ tế bào khối u, Thành công cách tiếp cận phụ thuộc vào khả tế bào khối u đáp úng Hên tục vói kích thích sinh lý dược lý Thử nghiệm đầu tiẽn sử dụng somatostatin, peptid amin dẫn truyền Mặc dù somatostatin kiểm soát triệu chứng nhiều số u này, no có thòi gian bán sống thấp cần đưa qua đưòng tĩnh mạch Hạn chế vượt qua cách sử dụng octreotid Dây chất tương tự somatostatin nhứng tác dụng kéo dài sử dụng đuói đa cấu trúc hố học somatostatin octreid hình 91 - (xem chưởng 331) Octreotid thưòng làm hết triệu chứng vài 11 nội tiết mà cắí bỏ bóe tách khơng kiêm soắt triệu chứng cách thích hợp Thêm vào đó, khối u thối lui ỏ số bệnh nhân cho ta giả thiết hormon chủ vậĩi có thẻ có số tác dụng ức chế tăng trưỏng Tác đụng phụ chủ yếiỉ octreotid phụ thuộc liều lượng triệu chúng tương tụ thừa somatostatin, bao gồm phân mố, tăng nhẹ đưòng huyết, buồn nồn đau bụng Điều trị đài ngày thuốc làm tăng tạo sỏi mật bệnh nhân Cảc rối loạn điều trị octrẹoíiđ tồng hợp bảng 91 - Cấu trúc somatostatin - 14 octreoứd Vòng tròn kép biếu thị íhơy thể ỉ - ừyptophan D tryptophan xây tự nhiên Sự thay thể ức chế phân hoá peptid kéo dài thời p a n bổn sống huyết tương O cireotìdé 1046 B ả n g 91 - 3: Sử dụng o e t r a o t ỉ d tro n g b ệ n h ti&u h o t r â n lâm s n g Các u hài tiết homion earcinoid ứ c chế đỏ ửng da, kiẻm soát ỉa chảy Nâng huyết áp thắp, trộ giúp điều trị trước khỉ mổ ? ức chế tăng trưởng u VlPom Kiểm soát ỉa chảy u Insulinom Kiêm soát hạ đưdng huyết cấp, trộ giúp điều trị truóc phẫu thuật gạstrinom Địều trị trưóc phẫu thuật? kiêm sốt ỉa chảy u glucagonom Kiềm soát ban đỏ hoại tử Hội chứng tháo nhanh (Dumping) Kiêm soát ỉa chảy, triệu chứng vận mạch ỉa chây ứ c chế tiết, nhu động ruột Hội chúng ruột ngắn thương mạch máu ụ carcinoid nằm ỏ tuyến úc, thực quản, đưòng mật, túi thừa Meckeỉ, tuyến vú buồng trúng Chưa xác định đưộc yếu tố nguy khối u u carcinoid đạ dày hay gặp ỏ bệnh nhân thiếu máu ác tính, thiếu toan địch vị viêm tuyến giáp Hashimoto u carcinoid phế quản, dày hành tá tràng có thẻ liên quan vói MEN-1 (khối tân sản đa nội tiết typ-I) Ư carcinoid tuyến ức có thẻ liên quan vói cưòng cận giảp hội chứng Cushing Mỏ thông hồi tràng Bệnh đái tháo thần kinh AIDS Đường rò Tuỵ Ruột tiêu hố, đau bụng, tắc đưòng tiêu hố phát triền kỈỊỐi u xơ hoá mạc treo khối u, triệu chúng phát sinh hormon khối u Từ carcinoid gỢỈ ý cho khối u chứng lón chậm xuất đồng nhắt làm cho Gác nghiên cứu ban , đầu đánh giá thấp tiềm ác tính chúng Chúng khống gây đau thòi gian từ lúc bắt đầu bệnh đến chần đốn trung bình khoảng từ đến năm u carcinoid phát sinh từ tế bào thần kinh nội tiết ỏ khắp thẻ tập trung chủ yếu ỏ ống tiêu hoá, tuỵ phế quản phỏi 90% u phát sinh từ tế bào ưa crôm ỏ ruột non hay tế bào Kulchitski ống tiêu hố Có thẻ thấy khối u ỏ chỗ nào: từ dày đến trực tràng hay gặp ruột thừa, hồi tràng trực tràng Ư carcinoid ỏ ống tiêu hố thưòng gãy đau bụng, chảy máu tắc ruột Mặc dù kích thưóc khơng lổn khổi u có thẻ yếu tố chủ yếu gây tắc ruột Thêm vào u mạc treo kích thích phản ứng xơ hố chỗ ỉàm xoắn ruột, tắc tổn ứ c chế tiết dịch men, thúc đẩy hồi phục Bệnh Crohn Chầỵmảutiêuhô Bệnh dày có tãng áp lực cửa Ư carcinoid ruột thừa chiếm gần nửa tất u carcinoid tìm thấy ỏ 0,3 đến 0,7% mẫu vật ruột thừa bị cắt bò Chúng thựòng nhỏ, đơn độc lành tính Thưòng có xâm nhập chỗ eỏ di căn, có mặt khối u khơng đánh giá bệnh tình hay tử vong Ư carcinoid ruột kết trực tràng có địễn biến ỉành tính tương tự thưòng không cổ triệu chứng Trái lại, 11 carcinoid ruột non Giãn tĩnh mạch thực quản đày phế quản có diễn bỉến xấu Hạy xảy rầ xãm nhiễm qua íhành chỗ, sóm vào hạch u CARCINOID lympho gan íríệu chứng tiết hormon Các vị trí khác mà di lai! tói gần xương Ư carcinoid u thay đổi hình dạng nhiều nhắt và gặp tỉm, tuyến vú mắt Nguy lan hay gặp u nội tiết đưồng tiêu hoá, truyền dị phụ thuộc vào kích thưốc khối Đi tìm thấy ò chựa đến % khối có kích thưóc c tính khoảng 55% khối tân sảii lệ mắc u carcinoid ỏ Mỹ vào khoảng 15 triệu dân năm Các khối u biềú chảy máu dưói cm tìm thấy gần 100 % khối ú có kích thước Ịón hdn cm Gác miếng cấy thêm tù 1047 khối u vào ống tiêu hố tìm thấy ỏ 40% bệnh nhân Hội CHỨNG 'CARGIN.OID Các tế bào ruột non ưa crôm tiết lượng hormon đa dạng có liên quan vè mặt phồi học vói tế bào c tuyến giáp, tế bào tuỷ thượng thận tế bào hắc tố Các u typ tế bào có thê gây hội chứng thùa hormon Horaiốn tiết tế bào carcinoid cỏ thẻ gây hậu khác làm suy nhược (hội chứng carcinoid) thòi gian đài trước biêu khối u lổn chỗ di ỉan Biêu hội chứng carcinoid bao gồm tam chứng "cổ điên”: đỏ bừng da, ỉa chảy, bệnh van tỉm triệu chứng gặp hơn: giãn mao mạch, thỏ khò khè hạ huyết áp kịch phát khoảng 85% bệnh nhân hội chứng carcinoid có đỏ bừng đa thấy vói điều kiện khác gồm thòi kì mãn kinh, rối loạn chức thần kinh thực vật, uống etanoỉ, liệu pháp disulfirarn, ngừng thuốc Ịượng lón khối u tiết hormon; gồm u tế bàò ưa crơm, u carcinoid tuỷ tuyến giáp, u VlPom u tế bào bón Đã xác định hội chứng carcinoid tìm thấy khoảng 5% bộnh nhân có đợt đỏ ửng da giai đoạn đầu, triộiỉ chứng thường xuất đột ngột cỏ thẻ bị kích động bỏi stress, catecholamin ăn hay uống rượu Trong cờ kịch phát, hậ huyết áp tâm thu đặc trưng 20 đến 30 mmHg Nhiều chế có thẻ gây ỉa chảy Dạng hay gặp ỉa chảy hỗn hợp vừa tiết, vừa tăng nhu động ruột, gây phân nhiều nưóc khơng đáp ứiig vói nhịn đói Các nguyên nhân khác gồm tắc học phần khối u xơ hoá suy mạch mạc treo xơ hoá chỗ Xơ hoá nội tâm mạc gây bệnh van tim, thưòng trực tràng có thẻ gây hội chứng, bệnh nhân u carcinoid ruột, triệu chứng thẻ dịch phát triển khỉ có di vào gan Ư carcinoid phế quản ỏ cầc íiơi khác ngồi ruột khơng có sản phẩm hormon khơng lọc qua gan nên 'cỏ.thẻ gây hội chứng carcinoid khơng có di căn, Phân loại u carcinoid dựa sở nguồn gốc phôi (bảng 91 - 4) Bệnh cảnh lâm sàng, hormon tiết ra, chuẩn đoán sơ tiên lượng thay đổi theo nơi u carcinoid phát sinh: từ đoạn đầu, đoạn hay đoạn cuối ruột phơi Thí dụ, hội chứng carcinoid gặp ỏ bệnh nhân 11 carcinoid đoạn đầu ruột phơỉ so vói u đoạn giữa, xảy hay thỏ khò khè hơn, Bệnh nhân bị hội chứng carcinoid đoạn đầu ruột phồi thường có đỏ ửng da đột ngột liên quan, khác vổi thẻ carcinoid đoạn cuối ruột phơi lại có biểu tiết nhiều nưổc mắt, nưóc bọt phù nề mặt; đơi gây hạ áp rõ rệt Các biêu da u carcinòid kéo dài vài phút thường khoanh vùng rõ ràng thẻ nốt phỏng, ngứa hàm lượng histarain tiết cao Ư carcinoid đoạn ruột phơi thưòng gâỵ hội chúng carcinoid Các đợt đỏ ửng da cấp nghiêm trọng so vói đợt u đoạn đầu ruột phơi sau có thẻ xảy giãn mao mạch mặt Ư đoạn ruột phôi hay liên quan vói biêu tim xơ hố phúc mạc đoạn cuối ruột phơi gây hội chúng carcinoid Một dạng hội chứng carcinoid gặp liên quan vói ụ carcinoid buồng trứng gây xơ hoấ phúc mạc nghiêm trọng Serotonin (5 - hydroxytryptamin, 5HT) sản phẩm tiết hay gặp 11 carcinoid Như hình ảnh huỏng tói mặt gần van ba lá, hẹp động mạch phồi suy tim phải thứ phát Có thể xảy suy tim 91 - 2, u carcinoid tỏng hợp serotonin từ tryptophan trái liơn quan vơi 11 carcinoid phế quản, có lẽ đo nhánh tĩnh mạch từ nhũng u vào thẳng tĩnh mạch phôi, bỏ qua trạng thái bắt động, chuyên 50% ỉượng tryptophan đưa vào hormon trung gian phổi lưu thơng dưói tác dụng enzym Những tế bào thẻ thành serotonin Nó có thẻ để lại chất khơng thích hợp cho hợp vào protein chuyên đồi thành niacin Kết ỉà bệnh nhân có di căp u Khoảng 5% tồn bệnh nhân có u carcinoid carcinoid lan rộng cổ thẻ bị thiếu protein (xem trầi qua triệu chứng hay hội chứng carcinoid Có lẽ triệu chứng phụ thuộc nhiều vào chương 72 tập I) bệnh pellagra nhẹ (xem nguồn gốc hoạt động khối u Trong 30 đến 60% u carcinoid ruột non liên quan đến biẻu tồn thân, có 3,5% u carcinoid phơi, % u carcinoid ruột thừạ không u carcinoid chương 76 tập I) Serotonin gây tiết dịch ruột, úc chế hấp thu tăng nhu động ruột Hàm lượng serotonin cao cố lẽ nguyên nhân gây ỉa chảy ò phần lón trường hợp hội chúng carcinoid Serotonin kích thích tăng trưỏng nguyên bào sợi tạo sụn, 1048 B ả n g 91 - T ín h c h ấ t c ủ a c c u c a r c in o id Nguồn gốc phơi Đoạn đầu ruột phơi Vị trí khối u ban đầu Tàn suất % Phế quản 3,5 Hội chứng carcinoid Đặc điẻm ửng đỏ da rõ rệt, kéo dài đến hàng giò, liên quan vối tiết nước mắt, nưóc bọt, phù mặt, thỏ khò khè, ỉa chảy, tổn Các monoamin - HT ± hisíamin thương tim bên phải bên trái Đạđày ’«* Bệnh nặng, ửng đỏ ngưòi vói ranh giói xác định, nốt phỏng, thưòng kẻo dài vài phút; ngứa, thở khò khè, ỉa chảy - HTP, histamin, ± - HT Tá tràn g , hơng «40 ỉa chảy - HT Tuỵ, túi mật Hiếm Đơi có ban đỏ hoại tử di chuyên -H T Hồi tràng *40 ửng đỏ mặt thưòng kéo dài vài giây đến phút; giãn mao mạch da; tổn thương tim, xơ hoá phúc mạc, ỉa chảy ± histamin Đoạn ruột phôi Ruột thừa Ruột kết ửng đỏ mặt nhệ ỉa chảy 5.-H T Đoạn cuối ruột 'phôi Trực tràng * Hiếm tràng Ghi chứ: - ỈỈT = kydroxyữyptamin (serotonin); - HTP = hydroxyừyptophan có thê làm trung gian tăng tốc q trình xơ hố phúc mạc van tim bệnh Đa ĩĩionoamin peptid góp phần làm thay đổi vận mạch, phần đóng góp tương ứng chất trung CHẨN ĐOẢN Chân đoán u carcinoid theo triệu chứng khối u Các bệnh nhãn có u khơng hoạt động (nghĩa ỉà gian thay đỏi khác bệnh nhân khơng có hội chứng carcinoid) thưòng có tác dụng trực tiếp khối u lên ống tiêu hoá, bao gồm Ư carcinoid tạo đa monoamin hormon đau bụng hay cảm ứng đau, buồn nôn, mệt mỏi, sút peptid, bao gồm histamin, catechoỉamin, bradykinin, cân, tắc ruột tắc mật hay chảy máu tiêu hoá sử dụng nội soi, chụp có cản quang barit chụp cắt lóp vi tính cho phép định vị giải phẫu tuỳ theo vị trí khối u có di hay khơng Các nghiên cứu adrenocorticotrophin prosíagladin (bảng 91 - 5) Nhiều khối u tiết somatostatin, neurotensin, chất D, neurokinin A motilin Nồng độ chấí lưu thơng tăng làm trung gian cho thay đổi bệnh lý hội chúng carcinoid, cần xác định phần đóng góp tương ứng chất X quang cần cho chất cản quang qua hoàn toàn vào trực tiếp ruột non (thụt vào ruột) đẻ xác định khối u hỗng tràng hồi tràng Mặc dò khả phát khối u cải thiện nhiều 1049 Tryptophan e —■ —— Tryptophan 1 Tryptophan Hydroxylase Tế bào carcinoid Hydroxy tryptophan (5 - HTP) L-amỉno acid Decarboxylase thơm Serotonin (5-HT) '■ • ị 5-HT tích hạt chứa chất tiết ã Bài tiết BTiếp nhận 5-HT tích trữ tiêu cầu 5-HT máu Monoamin N Oxydase X V Aldehyd ' Dehydrogenase \ -Hydroxyindoleacetic Acid (5-HIAA) X \ Thanh lọc 5-HIAA ỏ thận đào thải tăng 5-HLAA 5-HIAA niệu bình'thưòng tăng nhẹ niệu Hình 91 - 2: Trao dổi chất serotonin hội chứng carcỉnoiả 1050 đặc tính bệnh lý chúng thường khồng bị nghi ngò triióc cắt chọc sinh thiết gan Đánh giá bệnh nhân có lâm sàng hội chứhg carcinơỉd dựa qúan sát u carcinoid tiết lượng lớn serotonin Như hình 91-2, serotonin bị chuyên hoá máu thành acid r hydroxyindoleacetic (5 - HIAA) chất sau bị thận lọc Nồng độ serotonin huyết tiêu cầu riồng độ - HĨAA niệu tăng cố hội chúng carcinoid Định, lượng - HIAA niệu test chấn đốn có ích nhất, ưóc chừng 75% bệnh nhân đ ằ o th ải 80 /Uữi (15 mg/1) Tính đặc hiệu test đạt đến 100 % sau loại bọ yếu tố thức ăn làm tăng' nồng độ HIAA Các yếu tố gồm chuối, chuối lá, dúa, kiwi, óc chó, mận, mạy châu Mỹ, lê Tàu, guaifenesin acetaminophen Trái lại, uống aspirin levodopa có thẻ gây giảm hàm lượng - HIAA giả tạo Ở vài bệrih nhân hội chứng carcinoid vóỉ nồng độ IIIAA niệu bình thường, có thẻ chẳn đốn dựa vào tăng nồng độ serotonin huyết tiẻu Gầu Tuy nhiên, nhiều 11 carcinoid thiếu L - amino acid decarboxylase thềm chuyên đồi 5-hydroxytrỵptophan (5 - HTP) thành serotonin vói hiệu thấp Vì - HTP khơng biến hố thành 5-HIAA nên xét nghiệm nước tiẻu cho kết luận sài Những bệnh hhân ầy có thẻ tăng nồng độ serotonin niệu, Chận đốn írưòng hợp nảy xác định chứng minh nồng độ 5-HTP huyết tương, histamm peptid hormon tăng, chần đoáĩĩ thưàng dựa định vị •khối u Cố gắng kích động gây ửng đỏ đa giúp cho chứng minh đỏ ửng da trưòng hợp bệnh sử íâm sàhg khộrig rõ rang Ethalol, pentagastin epinephrin vi lượng sử đựng cho mục đícỉĩ Các test nhậy cảm đẻ xác định di gan sỉêu âm ỏ bụng, chụp cắt tóp vi tính chụp mạch chọn lọc Vì phần lóĩi bệnh nhân vói hội chứng thể dịch có di căn, nên sinh thiết gan phưdng pháp thống dụng cho chản đoán tỏ chức học Nhấp Bảng ©1 - Cấe hormon ìrung gmn froog hội eliớrìg sareẫnỡiể Bệnh cảnh lâm sàng Tần suất % Các chất trung gian ỉa châý 78 5-HT histamin, prostaglandin VỈP, gỉucạgon, gastrin calcitonin Đỏ ửng da 94 - HT, - HTP, kallicrein, NKÁ, hịstamin, SK, SP, prostaglandin Giãn mao mạch 25 K ầ ĩìg m Thỏ khò khè 18 - HT, hỉstamiĩì Đao bụng 51 u, to gan, thiếu máu cục niộí(xơ hố) Bệnh'tim Bơn phải 40 Bên trái 13 -H T Peỉlgara Bệnh da Ghi chú: (tổng hợp - HT) - H T = hydroxytryptamỉn (serotonin); - HTP - - hyđroxyữyptophan NKA = neurokinin A; SK — substance K, SP —substance p VỈP = vasoactive intestinalpeptìđ Trích After w Creutzfeldt and Stockmann, A m J Med 82:4,1987 1051 nhánh đồ xương siêu âm tim có thề cho thông tin bỏ sung di xương di chứng tim Đối vói bệnh nhân khơng thẻ xác định khối u, hĩnh ảnh đánh dấu phóng xạ metaiodobenzyl guaniđin (MIBG) octreotid có thẻ có ích MĨBG bị hấp thu bỏị tế bào thần kinh - nội tiết tích trữ ỏ nhiều u carcinoid, octreotid gắn vói thụ thổ somatostatin Cớ số lượng lớn thụ thẻ ỏ nhièu khối u Điều TRỊ Đê điều trị hiệu hội chúng carcinoid cần nhiều cách tiếp cận Điều trị cần chọn lọc tuỳ theo mức độ nặng triệu chứng Vì tất bệnh nhân hội chứng carcinoiođ có di nên cắt bỏ khối u chữa khỏi Có thẻ kiểm sốt ỉa chảy mức độ nhẹ chất giảm nhu động loperamid díphenoxylat/atropin Ở nhũng bệnh nhân trải qua cắt hồi tràng, ỉa chảy kịch phát có thề hấp thu muối mật thưòng đáp úng vói cholestyramin Cơn bừng đỏ, nhẹ có thẻ không cần điều trị Điều trị kết hợp chất kháng thụ thẻ histamin H I H2 (nhu diphenhydramin ranitidin) có thẻ ức chế ừng đỏ da ỉiơn quan vói u carcinoid đoạn đầu ruột phơi Phenoxybenzamin có thẻ có tác dụng bổ sung cho ÚC chế giải phóng bradykinin Các chất giãn phế quản nhỏm metylxanthin glucocorticoid làm giảm khó thở thở khò khè iiên quan vói 11 carcinoid phế quản Khơng nên sử dụng chất giao cảm beta chúng cớ thể gây kịch phát cấp Các chất kháng serotonin gồm cyprohepíadin methysergid sử dụng làm ngừng ỉa chảy Khơng may chất có ảnh hưởng tói đỏ ửng da triệu chứng vận mạch khác Mẹthysergiè gãy xơ hố Phẫu thuật, làm nghẽn động mạch gan hoá điều trị sử dụng đẻ làm giảm khối lượng tổ chức khối 11 Phẫu thuật cách điều trị chọn lựa cho 11 carcinoid nhỏ (< cm đứòng kính) ruột thừa đại tràng Bệnh nhân hội chúng carcinoid u carcinoid phế quản ỏ vị trí khác ngồi ruột có thẻ chữa khỏi cách cắt bỏ khối 11 Tuy nhiên, phần lỏn bệnh nhân bị hội chứng carcinoid có di lón c ắ t lọc gan nói chung làm giảm tạm thòi triệu chúng khơng cải thiện khả sống sót Tuy nhiên, ,trường hợp riêng lẻ có thề làm giảm bệnh thòi giạn dài cắt lọc di gân đơn độc sau loại bỏ khối u ban đầu Một vài cách tiếp cận xâm nhập thử nghiệm để hạn chế khối lượng u gan kiêm soát triệu chúng thẻ dịch, gồm chiếu tia chỗ, hoá điều trị truyền qua động mạch gan chọn lọc, truyền nhỏ giọt etanol vào khối di dưói điều khiên chụp cắt lóp vi tính, làm tắc động mạch gan kết hợp vói làm nghẽn động mạch hố chất Khơng may kà u carcinoid nói chung kháng phóng xạ phản úng vói hố điều trị Làm tắc động mạch theo phương pháp bọt gel làm giảm tạm thòi triệu chứng khoảng 90% bệnh nhân Thành công phương pháp phần việc động mạch gan cung cấp chưa đến nửa lượng máu eho tổ chúc gan bình thưòng gần tất cung lượng máu cho khối u Tác dụng phụ điều trị gồm đau sốtj đơi có rối loạn chúc tổng hộp gan Có thể theo dõi hiệu điều trị thẹo hàm lượng transaminase huyết Hàm lượng chất tăng cao 24 đến 48 giò đầu sau làm nghẽn mạch Các bệnh nhãn trải qua làm nghẽn mạch có thẻ có kịch phát cấp triệụ chứng carcinoid giải giống nhu thân u carcinoid Octreotiđ cáe chắt ức chế tiềm tàng tiết hórmon tế bào carcinoid Thật vậy, chất phóng đột ngột hormon từ khối 11 Mặc dù tác dụng nguy hiểm tính mạng, nên điều trị dự phòng chất úc chế thụ thẻ histamin kiêm sốt có hiệu ỉa chảy, đỏ ửng da thỏ khò khè 75% trường hộp Octreid có octreotid tác dụng điều trị biêu cấp hội chứng carcinoid như: hạ áp, đau íhắt ngực điều trị kịch phát thoáng qua tắc động Một vài báo cáo hố điều trị tồn thân coi có giá trị Nhiều íổ hợp streptozocin, fluorouracib, cyclophosphamid doxorubicin gây đáp úng mạch gan cảm úng vói gây mê Tuy nhiên, octreotiđ cần sử dụng đưỏi da đến lần ngày, khách quan khoảng phần ba số bệnh nhân bị chiía rỗ octreotid ngăn ngừa xơ hố tim (hay mạc treo) hay khơng Bệnh van tim xác định khơng phục hồi dưói dạng điều trị di có tác dụng kéo dài sống Interferon bạch cầu làm giảm kích thữồc khối u ỏ khoảng 20% làm giảm đào thải - H.IAA niệu mộí nửa số bệnh nhân Mặc dù octreotid gây đáp 1052 úng khách quan ỏ số trường hộp, kiêm tra đối chứng không cho thấy tác dụng rõ rệt Tiên lượng phụ thuộc nhiều vào vị trí khối u giai đoạn bệnh lúc chẳn đoán Như hiu ý ỏ trên, u carcinoid ruột thừa trực tràng ảnh hưởng tói sổng Vói carcinoid tiêu hố khác, sống tói năm có khoảng 95% bệnh nhân bệnh chỗ, 65% bệnh nhân có di vào hạch lympho 18% bệnh nhân di gan Bệnh nhân sống trung bình năm rưỡi sail đợt đỏ ủng da Tiên lượng tỷ lệ nghịch vói mức độ tăng - HĨAA niệu Dù cỏ cố gắng điều trị, bệnh nhân đào thải > SOQumoỉ/ngày (> 150 mg/ngàỵ) sống trung bình năm CÁC u NỘI TIẾT TUYẾN TUỴ u TIẾT G ASTR IN (HỘI CHỨNG ZO LLINGER - ELLISON) (xem thêm chương 67) Năm 1955, Zollinger Ellison thông báo liên quan bệnh ioét dày tá tràng nặng vói u tiết gastrin tuỵ Những u tiết gastrin ỉàm hàm lượng gastrin huyết tăng cao dẫn tói tăng tiết acid dày gây loét tá tráng hông tràng Ư tiết gastrin u hay gặp ỏ đảo tuỵ, chiếm gần 1/10 u nội tiết ỏ dày - ruột - tuỵ xảy vói tỉ lệ X 10-7 dân số không chọn lọc Ai len Hội chúng Zollinger - Ẽllison ưóc tính chiếm gần 0,1% bệnh nhân lt tá tràng Mỹ Bệnh loét xẳy hầu hết bệnh nhân u tiết gastrin vấn đề cho khoảng 70% Hơn nửa sổ bệnh nhân có ỉa chảy (phân niióc phân mỡ) khoảng 30% bệnh nhân CÓ triệu, chúng ỉa chảy đơn độc Kiêm tra X quang nội soi thường phát tăng dịch vị dầy nếp dày Độ tuổi bệnh nhân 11 tiết gastrin giống bệnh acid - pepsin bình thường, cao ỏ độ tuổi từ 50 đến 80 Ư tiết, gastrin cần xem xét ỏ tắt bệnh nhân bị loét tái phái kháng thuốc, vết loét liên quan đến phì đại dày, loét ỏ đoạn xa tá tràng ỏ hỗng tràng, loét ỏ bệnh nhân có tiêu chảy, sỏi thận, tăng calci huyết bệnh tuyến n có tiền sử gia đình bệnh loét tá tràng hay u nội tiết Từ 1/4 đến 1/2 u tiết gastrin, xảy có liên quan vói hội chứng MEN1 (hội chứng đa nội tiết) (xem chường 67 tập IV) Cưòng cận giáp ỉà dạng bệnh hay gặp MEN1 xảy khoảng 80% bệnh nhân dạng hội chứng Zollinger Ellison Tất bệnh nhân có 11 tiết gastrin - cần kiẻm tra khả bị MEN1 định lưộng nồng độ calei, phosphat, cortisol prolactin huyết chụp hố yên Những ngưòi họ hàng bậc bệnh nhân MEN1 cần kiểm tra tướng tự Khoảng 80% u tiết gastrin phát sinh đảo tuỵ, chiếm gần tất khối u liên quan vói MEN1 phần lón nằm ỏ đầu tuỵ Từ 10 đến 15, u khác phát sinh từ tế bào G ỏ tá tràng Các u lại nằm rải rác ỏ đoạn xa ruột non; dày, lách, gan, hạch lympho buồng trúng (u nang tuyến nhầy) Các khối o thưòng nhỏ nhiều ỏ, đặc biệt liên quan vói MEN1 Tập tính sinh hộc eó thẻ thay đổi Trong phần lón trường hợp ghi nhận, '1/2.đến 2/3 khối ác tính vối di vào hạch ỉympho, gan vào xương Tuy nhiên, thịnh hành khối di vào thòi điềm chẩn đốn giảm, có lẽ khối u xem xét rộng rãi xác định sóm Việc quan sát có ỉiên quan chặt chẽ đến điều trị khối u riêng lẻ có lẽ hay chữa khỏi cất bỏ Nói chung, u tiết gastrin, giống phần ỉón u đảo tuỵ khác, lón chậm múc độ thay đơi tăng trưỏĩìg rộng khối di phát triển nhanh nhiều sò vói thân khối u ban đầu Điều trị hội chúng Zollinger - Ellison trực tiếp tói di chứng tiết thừa gastrin tói thân khối 11 Có thẻ dùng chất ức chế tiềm tàng tiết acid dày bao gồm úc chế thụ thẻ FỈ2 omeprazol ức chế H +, K+, -ATFase, làm giảm Cần thiết mổ dày ỏ bệnh nhân Số bệnh nhân khơng đáp ứng vói điều trị nội khoạ cần điều trị ngoại khoa Tuy nhiên, bệnh nhận cố tăng êận giáp kèm theo cắt bỏ tuyến cận giáp trưóc định mỏ dày giải tăng calci hũyết có thẻ cho phép kiểm sốt tiết acid dày nội khoa íốí hổn Do kiêm sốt có hiệu triệu chứng hormon, bệnh tình tình trạng tử vong u tiết gastrin liên quan chặt chẽ vói phát triền lan tràn thân khối u c ắ t bỏ u tiết gastrin có thẻ chữa khỏi bệnh 15 - 20% số ínlòng hợp Kết điều trị khả quan khối u nằm tuỵ 1053 không thẻ phát khối ụ trước phẫu thụật u tiét gastrin kết hợp vói hội chứng MEN khổng thé chữa khỏi ngoại khoa khối ụ nói chung có bệnh sử tự nhiên lành tính Đánh giá trilốc phẫu thuật chụp cắt lóp vi tính chụp mạch chọn lọc đựòc sử dụng đẻ loai trừ đa u tiên phát khối di Đỉều tn không dùng cách cắt bỏ u tiết gastrin bao gồm hoá trị liêu, liêư pháp hórmon làm nghẽn động mạch gan- Chế độ hoá trị liệu bao gồm streptozocin fluorouracin khơng vói doxorubicin, thưòng có đáp ứng phần Inteferon bạch cầu gây đáp ứng khác quan, octreid khơng có hiệủ làm nghẽn động mạch gan có thẻ làm giảm khối lượng II gan giảm đau Khơng may khơng có phương pháp số kéo dài sống cùa bệnh nhân có di Khoảng 25% số bệnh nhân sống tỏi 10 năm Thông tin thêm chẳn đoán điều trị hội chứng Zollinger - Ellison ỏ chương xuất sóm nên chẩn đốn khối li nhỏ đơn độc Đa u tiên phát có ỏ khoảng 10 % số bệnh nhân Thém vào có 10 % u ác tính, lan hạch lympho chỗ gán Cũng giống u tiết gastrin, u tiết insulin thng liên quan vói M ENl (xem chương 62 67 tập TV) u 67 đê xác định hạ đưòng huyết nên chẩn đốn u tiết thưòng nhiều ổ có u tiết insulin ngồi tuỵ chủng thường phát sinh tù mơ tuỵ lạc chỗ Chần đốn dựa phát hạ đưòng huyết lức đói đáp úng khơng thích hợp insulin vói hạ đưòng huyết (xem chi tiết chương 62 tập IV) Các bệnh nhân bị nhịn đói dưối theo dõi chặt chẽ tropg 72 giò Sau cần thiết làm test kháng Ắyện tập Ỏ phần lốn bệnh nhân u tiết insulin xảy hạ đưòng huyết vòng 24 giò có dấu hiệu nồng độ đương huyết tương dưói 2,8 mmol/1 (50 mg/dỉ) nam giói 2,5 mmol/i (45 mg/dl) ỏ nữ giói Tuy nhién, khơng có nồng độ đưòng tuyệt đối insulin phụ thuộc vào biểu ức chế insulin không u TIẾT IHSyLIN (U TẾ eẰO BETA) Dấu hiệu khối u tế bào beta tuyến tuỵ giảm đưòng huyết rỗ rệt tăng tiết insulin khơng đíèu hồ (xem chương 62 tập IV) Ư tiết insulin hay gặp thú hai u tế bào chức đảo tuỵ ghi nhận chiếm X 10'^ dân cư Ai len không chọn lọc Chúng hay phát sinh ỏ độ tuỏi tù 50 đến 70, gặp bắt lứa tuổi Ở trẻ em, cầĩì phân biệt u tiết insulin vói đa u tuyến tế bào beta lan toả 'U'đảo'"tụy Tam chứng Whipple mô tả biêu cồ điên u tiết insulin bao gồm hạ đưòng huyết đói, triệu chứng hạ đường huyết biến mắt ỉập túc truyền glucose tĩnh thích hợp trưóc nồng độ đưòng giảm Tư liệu tăng hàm lượng cortisol ỉoại trừ khả hạ đưòng huyết thứ phát rối loạn chức iiăng dưói đồi - tuyến yên tuyến thượng thận Cũng Gần loại trừ ngun nhân hạ đưòng huyết lúc đói khác, gồm sử dụng insulin ngoại sinh, uống sulfonyl urea, suy gan nặng, u tiết yếu tố tăng trưởng giống insulin (như sareom sợi, u trung biểu mô u tế bào quanh mao mạch) Có thẻ ỉoại trừ việc sử dụng insulin ngoại sinh định lượng nồng độ c peptiđ proinsulin Nồng độ chất 1ÚG bình thường thay đổi song song vói nồng độ insuỉin huyết tương Vì sử mạch Tăng cân có thẻ ăn nhiều để chống lại biẻu hạ đưỏng huyết Hiện chẩn đoán II tiết đụng insulin ức chế tiết insulin nội sinh nên phát insulin cách phát hạ đường huyết lúc đói hàm lượng insulin huyết bình thưòng tăng Các biêu hạ đưòng huyết gồm: đau đầu, vói việc lạm dụng insulin Thêm vào đó, đo tế bào u nói lắp, biến đổi tâm iý, rối loạn thị giác, lú lẫn cuối hôn mê tử vong Hạ đưòng huyết Ịệ lón hơĩì 20 % kèm theo biẻii lâm sàng cỏ thẻ làm giải phóng eatecholamiiì thứ phát, dẫn đến run, mồ hôi, xanh xao, đánh trống ngực, ỉoạn nhịp tim có hành vi kích động Do insulin sulfonylurea tăng hạ đưòng huyết tăng giải phóng theo đợt nên ỏ giai đoạn đầu triệu chújig theo xảy sau thòi gian dài nhịn đói Tuy nhiên, triệu chứng nồng độ c peptiđ bình thưòng tăng trái tiết insulin thường tạo proinsulin khơng hồn chỉnh nên tỉ ỉệ proinsulin vói insulin thưòng tăng Tỷ tương ứng eho ta giả thiết u tiết insulin Nồng độ insulin huyết gây bỏi chất Tỷ lệ đưòng/ insulin bình thưòng cho phép loại trừ suy gan u tiết yếu tố tăng tnlỏng giống insulin (chương 62 tập IV trình bày đầy đủ hội chứng hạ đưòng huyết) Khi chân đốn xác định tăng insulin huyết, điều trị nâng đỡ nhanh truyền glucose tĩnh mạch cần thiết đẻ giữ nồng độ đương huyết mức binh thng Có thê sử dụng chất làm tăng đường huyết diazoxid, thuốc chẹn thụ thẻ beta vạ phenytọÌỊì đẻ giữ vững nồng độ đưòng huyết, tác dụng chúng thay đỏi kéo dài trong, thòi gian nắn ồctreotid thưòng úc chế u nạy tiết insulin có thê thuốc có tác dụng điều trị cấp Diều trị định Cắt bỏ khối u Do 11 tiết insulin thuòng nhỏ (phần lớn < cm đường kính) nên chụp cắt lốp phát nửa số chúng Chụp mạch vói làm mẫu tĩnh mạch chọn lọc đối vói nồng độ insulin mẫn cảm khoảng 80%, nắn khối u mỏ ổ bụng phát 80 - 90% trưòng hợp Trong phẫu thuật cần cắt bỏ u phát Đánh giá hiệu phẫu thuật định lượng nồng độ đưòng huyết mổ Nếu tìm thấy khối u xác định, bước hợp ỉí cất bỏ đoạn xa tuỵ phần đóng băng mẫu cắt và/ định lượng đường huyết tất u dã bị loại bỏ Nếu khơng tìm thấy khối u có nhiều khối u, cắt bỏ giói hạn 70 - 80% tuỵ đẻ bảo tồn chức tiêu hòá nội tiết tuỵ Những bệnh nhân có dí nhũng bộnh nhân khơng loại bò u tiết insulin cắt bỏ một‘phần tuỵ có thẻ điều trị thudng xuyên chắt làm tăng đường huyết diazoxid octreotid Trong nghiên cứu, tất bệnh nhân bị ụ tiết insulin có di cằn đáp ứng vói octreotid múc độ đáp úng thay đổi Tuy nhiên, sử dụng òctreotid có thẻ làm xấu tình trạng hạ đương huyết, có lẽ chất ức chế glucagon hòrmon tăng trưỏng Mặc dù, oclreotiđ thưòng có hiệu có thẻ gây tác dụng phụ phiền phức ứ muối nưóc, rậm lổng, rối loạn tiêu hố Kết hớp streptozocin doxorubicin phương pháp hố trị trị liệu khối cãn Phương pháp tốt streptozocin - fluorouracin Những chất làm thuyên giảrn bệnh mộí nửa số bệnh nhân ỉàm tăng vừa phải rõ ràng khả sổng sót Những bệnh nhân có di chứng khối u cần theo dõi cản thận thay đổi tiết mà có thẻ ảnh hiíỏng tói điều trị Những thay đổi gồm tăng đuòng huyết kết di u TIẾT VIP MORRISON; ỈẨ [HỘI OHỨNG CH Ầ Y NHSầU VERNER NƯỚC; - Hội CHỨNG GIẢM KALI HUYẾT KHƠNG CĨ "ACID DỊCH VỊ (WPHÂ)] Vemer Morrison mô tả hội chứng ỉa chảy nhiều nưóc, hạ đng huyết suy thậíi ỉiên quan vói u không liên quan tế bào beta đảo tuỵ Các u tiết peptid ruột hoạt tính mạnh (peptiđ - VIP) nồng độ cao gâỵ triệu chúng lâm sàng hội chứng mà có tên vipoma (u tiết V1P), chúng chiếm khoảng % u tiêu hoá tỷ iệ , , khoảng X 10 dân cư Ai len Các biêu u tiết VIP gồm ỉa chảy tiết, mệt mỏi nhiều, giảm kali huyết giảm acid dịch vị Phần lón bệnh nhân có thề tích phân 31/ngày nhiễm acid trống khơng điện âm xảy bicarbonat theo phãn Các dị thưòng chất điện giải khác gồm tặng caỉci huyết ỏ 2/3 số bệnh nhân giảm phosphat huyết Khoảng nửa số bệnh nhân có tăng đưòng huyết hạ kaỉi hựỵếí phân giải glycogen ỏ gan dưói tác dụng VĨP 1/5 số bệnh nhân có ửng đỏ da phần lóĩì triệu chứng tái tạo truyền VĨP ngoại sinh, u chứa cấc hormoĩì peptiđ khác, bao gồm peptiđ histidin methioĩiin ỉiên quan vói VIP (PHM), somatostatin, helodẹrmin yấ neurotensin Mỗi chất số cỏ thể kèm theo triệu chứng lâm sàng biêu riêng ỗ bệnh nhân Chẩn đoán dựa việc xác định hàm ỉượng VIP huyết cao, thẻ tích phân lỉ/ngàỵ Hàm lượng VIP tăng bệnh nhấn suy gan thiếu máu cục m ộ t u tiếí VIP ụ.'tuy'hay'gặp Tuy nhiên, không giống u tiết insulin u tiết gastrin, u tiết VIP thường đạt '.đến kích íhưóc lón trưóc có biẻu lâm sàng Tmiìg bình ếc u có kích thc lóĩì thứ , sau u tế bào đảo tuỵ khơng có chức Mặc dù ỉón chậm u thường ác tính Khoảng 3/5 số u có di vào thòi điểm chẩn đốn Phần ión iLtiết.VĨP phân bố thân tuỵ tuỵ Trong số trưòng hợp nhận thấy mối liên quan vói MEN1 Tuy nhiên khơng có mối quan hệ cố định hai hội chúng Từ 10 r 15% t! tiết VIP phát sinh từ tế bào thần kinh nội tiết màng nhầy ruột số u nguyên bào íhầii kinh hạch, u dưỡng bào, 11 tế bào ưa crôm, u tế bào nhỏ phổi tiết glucagon 10SS Diều trị cách cắt bỏ hoàn toàn có thẻ Tuy nhiên, khơng sử đụng đước cách tiếp cận có di Đẻ đánh giá tnlóc chần đốn cần chụp cắt lóp vi tính đẻ định vị khối u bất cú khối di có mặt Bỏ sung cho phần điều trị nâng đố truyền dịch chất điện giải, prednisoỉon thưòng làm giảm ỉa chảy khơng có khả ảnh hưởng tói hàm lượng VĨP Octreotid làm giảm chất tiết VIP làm giảm triệu chúng ỏ phần lón bệnh nhân Các u tiết VIP thưòng gây triệu chúng kích thưóc lơn cùa thân khối u Có thẻ định phẫu thuật đê giải phóng khỏi tác dụng chỗ loại bỏ khối u tiên phát lón riỗng lẻ Ỏ bệnh nhân di có triệụ chứng, hố trị liệu làm nghẽn động mạch gan có tác đụng tốt đến khối lượng khối u, Chế độ điều trị kết hợp streptozocin - fluorouracin phương pháp hố trị liệu có hiệu nhất, lầm thun giảm phần cách khách quan ỏ 90% trưòng hợp u TIẾT GLUCAGON Năm 1966 Me Govern mơ tả hội chứng đái tháo đưòng ban dỏ hoại tử di chuyên liên quan vói u tế bào đảo tuỵ Quan sát thấy khối tiết hàm lượng glucagon cao cho thấy nguyên nhân đái tháo peptiđ có thẻ có vai trò triệu chứng lâm sàng khác Mặc dù u thưòng tổng hợp tiết peptid khác thêm vào, gồm polỵpeptid tuỵ, somatostatin, insulin gastrin, hay gặp tăng glucagon máu Dặc tính cùa u tiết glucagon đơn độc, to lổn chậm Hớn 75% u có di vào thòi điẻm chẩn đốn, phần lớn vào gan xương Có báo cáo vè mối liổn quan u tiết glucagon MEN1 (xem chưdng 67 tập IV) Ghẳn đoán xác định hàm lượng glucagon huyết lúc đói > 1000 ng/1 (>1000 pg/ml) Hàm lượng glucagon huyết tăng cao trilòng hợp mê đái tháo đng, suy thận, suy gan, nhiễm khuảĩi, nhịn đói kếo dài, bệnh ruột non tăng mẫn cảm vói gluten tăng nồng độ glucagon huyết tương Đặc tính ban u tiết gỉucàgon bạn đỏ, tràn mặt da, có vảy da, đơi cố bọng nưóc, đơi có bệnh vảy nến, cuối tiêu Đầu tiên ban xuất mặt, bụng, đáy chậu đoạn xa tú chi Sau khỏi bệnh, vùng có phát ban thưòng bị cúng sẫm màu Bệnh nhân có thẻ bi viêm ỉưỗi, viêm miệng, viêm góc mơi, loạn dưỡng móng tay mỏng tóc Bệnh đái tháo đưòng nhẹ, khơng có triệu chúng có thề biêu nhu dị thường test dung nạp glucose đường uống Khơng thấy có mê đái tháo đưòng Trong hội chứng có thẻ xảy sụt cân, giảm acid amin máu, thiếu máu bệnh nghẽn mạch huyết khối Khó chúng minh mối liên quân vè nguyên nhân tăng glucagon huyết bệnh ngồi da dẫn đến suy đốn ban thiếu dinh dưỡng, số bệnh nhân, ban đáp úng vói điều trị muối kẽm đưòng uống acid amin đuòng tĩnh mạch Ọctreotid liệu pháp cho kết tốt Tuy nhiên triệu chúng ngồi da thưòng tái phát sau đột điều trị Do khối u thưòng lón eó tuỵ nên dễ xác định chụp cắt lóp vi tính, siêu âm chụp mạch Điều bệnh nhân, thưóc khối hố trị ngoại khoa chữa khỏi khoảng 30% số c ắ t bỏ nhằm mục đích làm giảm kích u Mặc dù có đáp ứng, trị liệu phối hợp streptozocin, fluorouracil, doxorubicin dacarbazin CĨ tác dụng May thay chất khối 11 lón chậm nên cho phép kéo dài sống trường hợp có di UTỊỂT SOMATOSTATIN Các u tiết somatostatin nhóm phát mói với hội chứng lâm sàng xác định Tam chứng cổ điển u tiết somatostatin gồm đái tháo đường, phân mỡ sỏi thận Các triệu chứng bắt nguồn từ tác dụng úc chế rộng somatostatin, bao gồm ức chế tiết enzym tuỵ bicarbonat, úc chế nhu động túi mật Bệnh đái tháo đưòng nhẹ số trường hợp hạ đưởng huyết phát hiện, cố lẽ peptid khác tiết Các u tiết Hàm lượng cholesterol acid amin máu giảm, hàm lượng alanin, glycin, serin giảm somatostatin riêng biệt tiết insuỉỉn, 25% so vói bình thưòng Có thể phân biệt u tiết glucagon vói hội chứng tăng glucagon huyết khác suy giảm khả glucose làm giảm nồng độ glucagon giảm khả acginin làm calcitonin, gastrin, VIP, adrenocorticotrophin, grostaglandin, chất p, notiỉin glucagon Bệnh nhân bị u tiết somatostatin có thẻ có thiếu acid dịch vị, sụt cân tăng huyết áp 1056 Khoảng 60% u tiết somatostatin nằm tuỵ, Vị trí u T Ế BÀÕ e ẩ o TU¥ KHỏlẵO CHÚC UĂHQ hay gặp thứ hai tiẻu trâng u tiểu tràng Hdn 15% u tế bào đảo tuỵ không liên quan đến bắt hội chứng đo hormon xác định Tuy nhiên, nhiều u số tỏng hợp tiết peptid điều hoà nữa, bao gồm polỵpeptid tuỵ, chất p motilin v ó i khả ngày tăng xét nghiệm miễn địch phóng xạ thuốc thử mồ hố họe miễn dịch, có lẽ phát hịện thưòng có hàm lượng somatostatin huyết thấp thuòng khồng triệu chúng Giống u tiết glucagon u tiết VIP, khối u íhưòng riơng lẻ, to có di cần vào thòi điẻm chẳn đốn Có báo cáo liên quan u tiết somatostatin vói MEN1 Kỳ lạ đơi có trùng hợp vói u tế bào lia crôm, vết cà phê sữa, u xơ thần kinh cho ta giả thiết khả liên quan vói MEN typ 2b (xem chương 67 tập IV) Các ú tiết somatostatin carcinom tế bào nhỏ phỏi, carcinom tuỷ tuyến giáp, 11 tế bào ưa crôiĩi u cận hạch đưộc mồ tả u TẾ BÀO ĐÁO TUỴ CHỨC NẴNG HỗN HỢP Ngoài bệnh mô tả trẽn, 11 tế bào đảo liên quan đến hội chứng khác đo thừa hormon, bao gồm bệnh to cực (hormon tăng tnlởng hormon kích thích tiết hormon tăng trưỏng), tăng calci huyết (peptid giống parathormon) ỉa chảy đái tháo đường (neurotensin) hội chứng Cushing (corticotropin adrenocorticotropin) releasing factor ngày nhiều sản phẩm protein troiíg u Tuy nhiồn, phần ỉón u biểu tương tự Hầu hết số chúng phát sinh từ đầu vá đụơi tuỵ Chúng thưòng có kích thưóc lón (đường kính đến 10 cm) vào thòi điẻm chẩn đoán, biêu lẩm sàng hay gặp đau bụng, vàng da, nắn thấy khối cục, mệt mỏi, giãn tĩnh mạch thực quản dày kèm theo chảy máu (do chèn ép tĩnh mạch lách) Đù lón chậm, nhắt nửa u có di vào gan hoậc hạch lympho Điều trị khỏi ĩigọại khoa đạt khoảng 20% Các trường hợp ỉại đáp ứng vói hố trị liệụ Sírepíozócin khơng vói fluorouracin gây đáp ứng khách quan khoảng 60% bệnh nhân Khoảng 40% số bệnh nhân sống năm Nhiều ngưòi sống sót lâu có di 1057 NHÀ XUẤT BẢN V HỌC ÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC NỘI KHOA HARRISON TẬP Chịu trách nhiệm xuất GĐ : DS HOÀNG TRỌNG QUANG Biên tập: KIM LIÊN Sửa in: THÁI HÀ HẲI YẾN Trình bày bìa: , : MINH TUẤN In 1000 cuốn, khổ 16 X 24 cm Tại Xí nghiệp lư Gia Định, số 9D Nơ Trang Long, Q Bình Thạnh, TP Hồ Chí Minh - ĐT: 8412644 Giấy chấp nhận đăng ký xuất số 240-1550/XB-QLXB Cấpngày7.3.2000 In xong vầ nộp lưu chiểu tháng năm 2000 ... thắt hẹp Ch y mếu d y ruột phần (xem thêm chương 37 - tập I) Nội soi vòng 12 tói 24 giò đầu ch y máu d y ruột phần giúp ích nhiều vạch kế trị liệu hợp lý cách nhìn th y rỗ nguồn 'gốc ch y máu Có... khơng ch y máu có cục máu đơng sẵn đ y vết lt có nhiều khả ch y máu lại Tính xác chẳn đoán nội soi cấp cứu ch y máu d y ruột phần đạt xấp xỉ 90% Tất bệnh nhân làm nội soi ch y máu d y - ruột phần. .. mở thông d y xuyên da nội soi Các định khác gồm có nuốt khó khối u đầu bị mắc l y từ thực quản hay d y thòng lọng hay bằng‘kẹp; dị vật sắc thường l y tốt cách kéo chúng vào lòng ống nội soi cứng