Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện đăk tô tỉnh kon tum

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG LÊ TRÍ KHAI THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ TỈNH KON TUM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG LÊ TRÍ KHAI THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ TỈNH KON TUM Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 62.72.03.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Công Khẩn TS Trần Văn Tiến HÀ NỘI - 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án Lê Trí Khải Lời cảm ơn Trước hết, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc hai thầy hướng dẫn GS.TS Nguyễn Công Khẩn TS Trần Văn Tiến hết lịng hướng dẫn tận tình, giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập viết luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương; cán khoa, phòng; cán phòng Đào tạo Sau đại học thuộc khoa Đào tạo Quản lý khoa học quan tâm, giúp đỡ trình học tập Cơ sở Đào tạo Viện Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân tỉnh Sở Y tế tỉnh Kon Tum tạo điều kiện thuận lợi nhất, động viên, khích lệ ủng hộ để tơi tham dự khóa học hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Hồng Văn Minh, Phó Viện trưởng Viện Đào tạo Y học dự phịng Y tế Cơng cộng Trường Đại học Y Hà Nội gợi mở cho nhiều ý tưởng nghiên cứu ý kiến q báu giúp tơi hồn chỉnh luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Dự án HEMA hỗ trợ kinh phí để triển khai mơ hình thí điểm; cảm ơn lãnh đạo nhân viên Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum, Trung tâm Y tế, Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Tô Kon Rẫy, Trạm Y tế xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga, Đăk Trăm - huyện Đăk Tô Đăk Tre, Đăk Pne, Đăk Kôi - huyện Kon Rẫy tạo điều kiện thuận lợi để triển khai nghiên cứu tích cực tham gia vào nghiên cứu; xin trân trọng cảm ơn người dân xã nghiên cứu hợp tác tham gia vào nghiên cứu nhiệt tình có trách nhiệm l Thành nghiên cứu có nhờ ủng hộ giúp đỡ tích cực bạn đồng nghiệp ngành Y tế tỉnh Kon Tum dành cho q trình học tập nghiên cứu Tơi xin cảm ơn chân thành tới bạn đồng nghiệp CN Hoàng Long Quân, BS.CKIỈ Lê Vũ Thức, ThS.BS Phạm Minh, ThS.BS Lê Hữu Lợi, CN Nguyễn Đức Hiền, CN Phạm Thành Tú, NHSTH Lê Thị Hồng Linh, ĐDTH Tạ Cơng Tuấn, YS Trần Thị Kim Liên KS Đặng Trần Hn trực tiếp giúp tơi q trình triển khai nghiên cứu, thu thập thông tin, xử lý nhập số liệu Sự thành công có khơng có bố, mẹ tơi sinh thành, ni dạy, u thương ln sẵn lịng giúp đỡ tơi vượt qua khó khăn sống Nhân dịp tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu nặng bố, mẹ anh, chị, em Cuối cùng, cảm ơn sâu sắc tới vợ, yêu quý nguồn động lực chỗ dựa mặt cho sống, giúp tơi vượt qua khó khăn trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2014 Lê Trí Khải MỤC LỤC Trang DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT l BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT BQ CMKT CSSK CSSKBĐ CSVC DRG DVKT DVYT ĐS Bảo hiểm y tế Bình qn Chun mơn kỹ thuật Chăm sóc sức khỏe Chăm sóc sức khỏe ban đầu Cơ sở vật chất Diagnosis-related group: Thanh tốn theo nhóm chẩn đốn Dịch vụ kỹ thuật Dịch vụ y tế Định suất ĐT-KT GGT Điều tiết - khen thưởng Giấy giới thiệu KBCB KCB KS KT-XH Khám bệnh, chữa bệnh Khám chữa bệnh Kháng sinh Kinh tế - xã hội MLNS NCS NSNN NVYT PTTT PVS TB TLN TTB TTYT TYT VTYT VTYTTH YTCC YTDP Mục lục ngân sách Nghiên cứu sinh Ngân sách nhà nước Nhân viên y tế Phương thức tốn Phỏng vấn sâu Trung bình Thảo luận nhóm Trang thiết bị Trung tâm Y tế Trạm Y tế Vật tư y tế Vật tư y tế tiêu hao Y tế cơng cộng Y tế dự phịng DANH MỤC BẢNG Bản Tên bảng g Trang Tên bảng Lý chọn TYT xã để khám bệnh, thời gian chờ đợi người khám Tình hình hướng dẫn sử dụng thuốc, cấp thuốc, trả thêm tiền kết điều trị Thái độ NVYT, thủ tục KCB, hài lòng, nguyên nhân, quay lại lần sau có bệnh nguyện vọng chọn nơi đăng ký KCB Mơ hình hồi quy logistic đa biến phân tích mối liên quan hài lòng người bệnh với số yếu tố liên quan Trang 89 90 92 94 Tình hình KCB BHYT TYT huyện trước can thiệp Tình hình KCB BHYT TYT xã huyện Đăk Tô trước sau 96 áp dụng mơ hình thí điểm định suất So sánh tỷ lệ gia tăng3 năm 2012 với năm 2011 số số KCB BHYT TYT xã huyện Chi phí KCB BHYT2.tại TYT xã huyện trước can thiệp Chi phí KCB BHYT4tại TYT xã huyện Đăk Tô trước sau áp dụng mô hình thí điểm định suất So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 chi phí KCB BHYT TYT1xã huyện Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng TYT huyện Đăk Tô trước sau áp dụng mơ hình thí điểm định suất So sánh tỷ lệ gia tăng2 năm 2012 so với năm 2011 chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng TYT xã huyện Chi phí KCB BQ theo giới tính TYT huyện Đăk Tơ trước sau áp dụng mơ hình thí điểm định suất So sánh tỷ lệ gia tăng3.năm 2012 so với năm 2011 chi phí KCB BQ theo giới tính TYT xã huyện nhóm tuổi TYT huyện Đăk Tơ trước Chi phí KCB BQ theo sau áp dụng mơ hình thí điểm định suất So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi TYT xã huyện 97 98 99 100 101 102 103 103 104 104 105 Bảng Tên bảng 3.30 Cân đối quỹ định suất năm 2012 TYT xã huyện Đăk Tô 3.31 Ý kiến hiệu PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất TYT xã 3.32 Đặc điểm thống kê hoạt động TYT xã nghiên cứu năm 2012 Trang 106 113 114 3.33 Chi chí đơn vị lượt KCB ngoại trú TYT xã 116 3.34 Cơ cấu chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú TYT xã 116 3.35 So sánh chi phí đơn vị mức phí cho phép tối đa 117 ST T Chỉ số - 6-14 tuổi Huyện Đăk Tô Ngọc Tụ Đăk Rơ Nga Huyện Kon Rẫy Đăk Trăm Đăk Tre - 15-24 tuổi - 25-48 tuổi - 49-60 tuổi - >60 tuổi Đạt chuẩn quốc gia y tế - Chuẩn cũ - Chuẩn Số nhân viên y tế xã - Bác sĩ - Y sĩ - Điều dưỡng - Hộ sinh - Dược sĩ, Dược tá - Khác (Lương y, Kỹ thuật viên, ) Số lượt chuyển tuyến DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH XÃ NGHIÊN CỨU KCB BHYT TẠI TTYT HUYỆN NĂM 201 Đăk Pne Đăk Kôi Xã: Huyện: STT Họ tên người bệnh Tuôi Giớ i (1Na m, 2Nữ) Giấy giới Nhóm đối Ngày khám bệnh tượng (từ đến 6) Mã bệnh thiệu (1=Có, 0=Khơng Điều trị Ngoạ i Nội trú trú ) Nguồn số liệu: Báo cáo đề nghị tốn chi phí KCB BHYT theo tháng năm 201 TTYT huyện (đã BHXH huyện giám định) Mã PHIÊU KHẢO SÁT KÊ ĐƠN THUÓC HỢP LÝ Trạm Y tế xã: Huyện: Họ tên người bệnh: Giới tính: Ti: Địa (thơn): Ngày kê đơn: Thời điêm khảo sát: (Đơn thuốc kê năm 2011 ghi số 1, kê năm 2012 ghi số 2) Khoanh ghi ST T Nội dung C1 Chẩn đoán C2 Số loại thuốc sử dụng C4 C5 kết phù hợp Mã ICD-10: Tiêm Uống - Tiêm + Uống - Trong nước - Nước - Trong nước + Nước - Tên gốc - Biệt dược - Tên gốc + Biệt dược Thuốc KS kê phù hợp - Có với chẩn đốn - Khơng Đường dùng thuốc C3 Chi tiết KS Nguồn gốc thuốc KS Tên thuốc KS Số ngày dùng thuốc C6 C7 KS Nguồn số liệu: Đơn thuốc lưu TYTxã nghiên cứu (bản sao) Ngày tháng năm 2013 Mã PHIÉU PHỎNG VẤN SỰ HÀI LỊNG CỦA NGƯỜI BỆNH Thơn: Xã: Huyện: Mẫu Xin ơng/bà/anh/chi/em vui lịng cho biết số thông tin sau: Ho tên: Tuổi (ghi theo tuổi dương lịch) Giới tính: Nam: Nữ: Nghề nghiệp: - Nghề nông: - Lao động tự do: - Cán nhà nước/doanh nghiệp/hưu trí: - Khác (ghi rõ): Trình độ hoc vấn: - Biết đọc, biết viết: - Tiểu học: - Trung học sở: - Trung học phổ thông: - Trung học chuyên nghiệp: - Từ cao đẳng trở lên: Trong năm 2012, ông/bà/anh/chị/em khám bệnh TYT xã lần: Xin ông/bà/anh/chị/em cho biết số ý kiến lần khám bệnh gần năm Ông/bà/anh/chị/em khám bệnh TYT xã lý gì? (ĐTV không đọc phương án trả lời, để người trả lời tự kể ĐTV khoanh vào số tương ứng) - Ông/bà/anh/chị/em thường phải chờ đợi để khám bệnh? (chỉ - chọn phương án trả lời) - Mẫu - Nếu có bao nhiêu? .VNĐ - Trong đó: Tiền mua thuốc, vật tư y tế: VNĐ Tiền cảm ơn thầy thuốc: VNĐ Tiền khác: VNĐ Kết sau điều trị? 10 Ơng/bà/anh/chị/em có đề nghị để việc KCB TYT xã tốt hơn? - Trân trọng cảm ơn ông/bà/anh/chị/em! - Ngày tháng năm 2013 - BÁO CÁO TÌNH HÌNH QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ ĐỊNH SUẤT TẠI TYT XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ NĂM 2012 Mẫu - Đơn vị: 1000 VNĐ Nội dung Ngọ c Đ ăk Rơ Đ ăk - - - Một số số dùng để tính quỹ - - - T Tổng - định suất - - Số thẻ đăng ký KCB (thẻ) - - Tần suất KCB - - Chi phí KCB BHYT (1000 đồng) - - Chi phí DVKT (1000 đồng) - - Suất phí theo kế hoạch (1000 đồng) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Ngưỡng suất phí phải hồn kinh phí (tần suất KCB =0,9) (1000 đồng) - - Ngưỡng suất phí bù đắp kinh phí (tần suất KCB =1,1) (1000 đồng) - - Suất phí theo thực tế (1000 đồng) - - Suất phí thiếu hụt (1000 đồng) - - Suất phí sau điều tiết (1000 đồng) - Mẫu Nội dung Ngọ c Đ ăk Rơ Đ ăk - - - Quỹ định suất (không bao gồm - - - T Tổng - quỹ điều tiết - khen thưởng) - - - - - Sau điều tiết - - - - - Số tiền bù đắp thiếu hụt - - - - - - - - Chiếm tỷ lệ % - - - - - Kết dư sau điều tiết - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Ban đầu (theo kế hoạch) - - Chi phí KCB (sau trừ chi phí DVKT tốn theo dịch vụ) - - Chiếm tỷ lệ % Quỹ điều tiết - khen thưởng - - Ban đầu (theo kế hoạch) - - Sau điều tiết - - - - - - Số kinh phí phải bổ sung từ nguồn - - - - - - - - khác (Dự án HEMA) - - Tổng kinh phí Quỹ điều tiết - khen thưởng - Nguồn số liệu: Báo cáo tình hình quản lý sử dụng quỹ định suất TYT xã triển khai mơ hình thí điểm năm 2012 TTYT huyện Đăk Tô - Mẫu HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU (Dành cho lãnh đạo Sở Y tế BHXH tỉnh) Mẫu I MỤC ĐÍCH: Thu thập thông tin liên quan đến việc lãnh đạo, đạo triển khai thực mơ hình thí điểm tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất Trạm Y tế xã địa bàn tỉnh - Ngày thực vấn: - Thời gian bắt đầu: - Thời gian kết thúc: - Người hướng dẫn: - Địa điểm vấn: II THÔNG TIN VỀ NGƯỜI TRẢ LỜI - Họ tên người trả lời: - Tuổi: - Giới: - Trình độ chuyên môn: - Thời gian đảm nhiệm chức vụ trên: III NỘI DUNG PHỎNG VẤN Xin ông/bà cho biết thuận lợi khó khăn triển khai thực mơ hình thí điểm tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất Trạm Y tế xã địa bàn tỉnh gì? Sự phối hợp Sở Y tế BHXH tỉnh việc lãnh đạo, đạo triển khai thực mơ hình thí điểm? Các hoạt động quan ông/bà việc triển khai thực mô hình thí điểm nào? Kết đạt được? - Ông/bà đánh chất lượng dịch vụ KCB TYT xã, đáp ứng hài lịng người bệnh sau triển khai mơ hình thí điểm? Mẫu Ơng/bà đánh tác động mơ hình thí điểm việc tăng cường sử dụng dịch vụ KCB TYT xã người bệnh? Xin ông/bà cho biết ý kiến hiệu mơ hình thí điểm tốn chi phí KCB BHYT TYT xã? Những hạn chế, nguyên nhân hạn chế học kinh nghiệm rút từ việc triển khai thực mơ hình thí điểm gì? Ơng/bà có đề xuất, kiến nghị để việc triển khai thực mơ hình thí điểm thời gian tới có hiệu khơng? Cuối cùng, xin ông/bà cho biết ý kiến nội dung sau: Đ SỐ Nội dung ồng ý T hông - TYT chủ động sử dụng hiệu nguồn tài - TYT tiết giảm chi phí KCB khơng cần thiết - Hạn chế lạm dụng quỹ - Kiểm soát việc chuyển tuyến - Được thưởng làm tốt dư quỹ - Cơ quan BHXH biết trước lượng kinh phí - Đỡ phải giám sát chống lạm dụng Chi phí hành tốn theo định suất - giảm theo giá dịch vụ - Khuyến khích TYT nâng cao lực chuyên môn - Nhân viên y tế cư xử với người bệnh tốt - Cán BHYT đảm bảo quyền lợi người có thẻ - Đảm bảo, đáp ứng nhu cầu KCB người có thẻ - K HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU (Dành cho lãnh đạo TTYT BHXH huyện Đăk Tơ) I MỤC ĐÍCH: Thu thập thơng tin liên quan đến việc triển khai thực mơ hình thí điểm tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất Trạm Y tế xã địa bàn huyện - Ngày thực vấn: - Thời gian bắt đầu: - Thời gian kết thúc: - Người hướng dẫn: - Địa điểm vấn: II THÔNG TIN VỀ NGƯỜI TRẢ LỜI - Họ tên người trả lời: - Tuổi: - Giới: - Trình độ chuyên môn: - Thời gian đảm nhiệm chức vụ trên: III NỘI DUNG PHỎNG VẤN Xin ông/bà cho biết thuận lợi khó khăn triển khai thực mơ hình thí điểm tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất Trạm Y tế xã địa bàn huyện gì? Sự phối hợp TTYT BHXH huyện việc triển khai thực mơ hình thí điểm nào? Các hoạt động quan ông/bà việc triển khai thực mô hình thí điểm nào? Kết đạt được? Ông/bà đánh chất lượng dịch vụ KCB TYT xã, đáp ứng hài lòng người bệnh sau triển khai mơ hình thí điểm? Ông/bà đánh tác động mơ hình thí điểm việc tăng cường sử dụng dịch vụ KCB TYT xã người bệnh? Xin ông/bà cho biết ý kiến hiệu mơ hình thí điểm tốn chi phí KCB BHYT TYT xã? Những hạn chế, nguyên nhân hạn chế học kinh nghiệm rút từ việc triển khai thực mơ hình thí điểm gì? Ơng/bà có đề xuất, kiến nghị để việc triển khai thực mơ hình thí điểm thời gian tới có hiệu không? Cuối cùng, xin ông/bà cho biết ý kiến nội dung sau: Đ SỐ Nội dung ồng ý T hông - TYT chủ động sử dụng hiệu nguồn tài - TYT tiết giảm chi phí KCB khơng cần thiết - Hạn chế lạm dụng quỹ - Kiểm soát việc chuyển tuyến - Được thưởng làm tốt dư quỹ - Cơ quan BHXH biết trước lượng kinh phí - Đỡ phải giám sát chống lạm dụng Chi phí hành toán theo định suất - giảm theo giá dịch vụ - Khuyến khích TYT nâng cao lực chuyên môn - Nhân viên y tế cư xử với người bệnh tốt - Cán BHYT đảm bảo quyền lợi người có thẻ - Đảm bảo, đáp ứng nhu cầu KCB người có thẻ - K HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU (Dành cho Trưởng Trạm Y tế xã thuộc huyện Đăk Tô) Mẫu I MỤC ĐÍCH: Thu thập thơng tin liên quan đến việc triển khai thực mơ hình thí điểm tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất Trạm Y tế xã - Ngày thực vấn: - Thời gian bắt đầu: - Thời gian kết thúc: - Người hướng dẫn: - Địa điểm vấn: II THÔNG TIN VỀ NGƯỜI TRẢ LỜI - Họ tên người trả lời: - Tuổi: - Giới: - Trình độ chun mơn: - Thời gian đảm nhiệm chức vụ Trạm trưởng: III NỘI DUNG PHỎNG VẤN Xin ơng/bà cho biết thuận lợi khó khăn triển khai thực mơ hình thí điểm tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất Trạm Y tế xã gì? Ơng/bà đánh chất lượng dịch vụ KCB TYT xã, đáp ứng hài lòng người bệnh sau triển khai mơ hình thí điểm? Ơng/bà đánh tác động mơ hình thí điểm việc tăng cường sử dụng dịch vụ KCB TYT xã người bệnh? Xin ông/bà cho biết ý kiến hiệu mơ hình thí điểm tốn chi phí KCB BHYT TYT xã? Những hạn chế, nguyên nhân hạn chế học kinh nghiệm rút từ việc triển khai thực mơ hình thí điểm địa bàn xã gì? Ơng/bà có đề xuất, kiến nghị để việc triển khai thực mơ hình thí điểm thời gian tới có hiệu không? Cuối cùng, xin ông/bà cho biết ý kiến nội dung sau: Đ SỐ Nội dung ồng ý T hông - TYT chủ động sử dụng hiệu nguồn tài - TYT tiết giảm chi phí KCB khơng cần thiết - Hạn chế lạm dụng quỹ - Kiểm soát việc chuyển tuyến - Được thưởng làm tốt dư quỹ - Cơ quan BHXH biết trước lượng kinh phí - Đỡ phải giám sát chống lạm dụng Chi phí hành toán theo định suất - giảm theo giá dịch vụ - Khuyến khích TYT nâng cao lực chuyên môn - Nhân viên y tế cư xử với người bệnh tốt - Cán BHYT đảm bảo quyền lợi người có thẻ - Đảm bảo, đáp ứng nhu cầu KCB người có thẻ Xin cảm ơn hợp tác ông/bà HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHĨM (Cán có liên quan tuyến tỉnh) K I MỤC ĐÍCH: Thu thập thơng tin liên quan đến việc triển khai thực mơ hình thí điểm tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất Trạm Y tế xã địa bàn tỉnh Mẫu