Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum.

i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG LÊ TRÍ KHẢI THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ TỈNH KON TUM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI - 2014 i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG LÊ TRÍ KHẢI THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ TỈNH KON TUM Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 62.72.03.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Công Khẩn TS Trần Văn Tiến HÀ NỘI - 2014 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án Lê Trí Khải iii Lời cảm ơn Trước hết, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc hai thầy hướng dẫn GS.TS Nguyễn Công Khẩn TS Trần Văn Tiến hết lịng hướng dẫn tận tình, giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập viết luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương; cán khoa, phòng; cán phòng Đào tạo Sau đại học thuộc khoa Đào tạo Quản lý khoa học quan tâm, giúp đỡ trình học tập Cơ sở Đào tạo Viện Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân tỉnh Sở Y tế tỉnh Kon Tum tạo điều kiện thuận lợi nhất, động viên, khích lệ ủng hộ để tơi tham dự khóa học hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hồng Văn Minh, Phó Viện trưởng Viện Đào tạo Y học dự phịng Y tế Cơng cộng Trường Đại học Y Hà Nội gợi mở cho nhiều ý tưởng nghiên cứu ý kiến q báu giúp tơi hồn chỉnh luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Dự án HEMA hỗ trợ kinh phí để triển khai mơ hình thí điểm; cảm ơn lãnh đạo nhân viên Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum, Trung tâm Y tế, Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Tô Kon Rẫy, Trạm Y tế xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga, Đăk Trăm - huyện Đăk Tô Đăk Tre, Đăk Pne, Đăk Kôi - huyện Kon Rẫy tạo điều kiện thuận lợi để triển khai nghiên cứu tích cực tham gia vào nghiên cứu; xin trân trọng cảm ơn người dân xã nghiên cứu hợp tác tham gia vào nghiên cứu nhiệt tình có trách nhiệm iv Thành nghiên cứu có nhờ ủng hộ giúp đỡ tích cực bạn đồng nghiệp ngành Y tế tỉnh Kon Tum dành cho q trình học tập nghiên cứu Tơi xin cảm ơn chân thành tới bạn đồng nghiệp CN Hoàng Long Quân, BS.CKII Lê Vũ Thức, ThS.BS Phạm Minh, ThS.BS Lê Hữu Lợi, CN Nguyễn Đức Hiền, CN Phạm Thành Tú, NHSTH Lê Thị Hồng Linh, ĐDTH Tạ Cơng Tuấn, YS Trần Thị Kim Liên KS Đặng Trần Hn trực tiếp giúp tơi q trình triển khai nghiên cứu, thu thập thông tin, xử lý nhập số liệu Sự thành công có khơng có bố, mẹ tơi sinh thành, ni dạy, u thương ln sẵn lịng giúp đỡ tơi vượt qua khó khăn sống Nhân dịp tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu nặng bố, mẹ anh, chị, em Cuối cùng, cảm ơn sâu sắc tới vợ, yêu quý nguồn động lực chỗ dựa mặt cho sống, giúp tơi vượt qua khó khăn trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2014 Lê Trí Khải v MỤC LỤC _ Trang LỜI CAM ĐOAN ii LỜI CẢM ƠN iii MỤC LỤC v DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT ix DANH MỤC BẢNG x DANH MỤC HÌNH xiii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương TỔNG QUAN 1.1 BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế …… 1.1.2 Vai trò ý nghĩa BHYT xã hội ……………… 1.1.3 Những nguyên tắc BHYT xã hội 1.1.4 Tiêu chí đánh giá hoạt động BHYT 1.1.5 Chính sách BHYT xã hội Việt Nam việc đưa BHYT tuyến xã 11 1.2 PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ 20 1.2.1 Vai trị phương thức tốn 20 1.2.2 Các phương thức toán chi phí DVYT giới 22 1.2.3 Thực trạng áp dụng PTTT chi phí DVYT Việt Nam 36 1.2.4 Bối cảnh sách y tế áp dụng PTTT theo định suất 37 1.2.5 Các nghiên cứu kinh nghiệm PTTT theo định suất 43 1.3 KHUNG LÝ THUYẾT VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU 49 1.3.1 Khung lý thuyết nghiên cứu 49 1.3.2 Một số khái niệm dùng nghiên cứu 51 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 52 vi 2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 52 2.1.1 Huyện, xã can thiệp 52 2.1.2 Huyện, xã đối chứng 53 2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 53 2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 53 2.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁP ỨNG MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU, HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP VÀ CÔNG THỨC ĐỊNH SUẤT ÁP DỤNG TRONG MƠ HÌNH 54 2.4.1 Các phương pháp nghiên cứu sử dụng …………………… 54 2.4.2 Hoạt động can thiệp công thức định suất áp dụng mô hình ……………………… …………………………………………… 56 2.5 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 62 2.6 CỠ MẪU 63 2.6.1 Nghiên cứu mô tả 63 2.6.2 Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý 63 2.6.3 Nghiên cứu hài lòng người bệnh 63 2.6.4 Nghiên cứu định tính hiệu can thiệp mơ hình thí điểm 64 2.6.5 Nghiên cứu chi phí đầy đủ dịch vụ KCB TYT xã 65 2.7 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 65 2.8 BIẾN SỐ, CHỈ SỐ VÀ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHÍNH 66 2.9 QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU 74 2.9.1 Nghiên cứu mô tả 74 2.9.2 Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý 74 2.9.3 Nghiên cứu hài lòng người bệnh 74 2.9.4 Nghiên cứu định tính hiệu can thiệp mơ hình thí điểm 75 2.9.5 Nghiên cứu chi phí đầy đủ dịch vụ KCB TYT xã 75 2.10 PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ, XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 75 2.11 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 77 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………… 78 vii 3.1 Thông tin chung xã nghiên cứu 78 3.2 Thực trạng tốn chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 78 3.3 Hiệu phương thức toán chi phí KCB BHYT theo định suất số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô 83 3.3.1 Kê đơn thuốc hợp lý 83 3.3.2 Sự hài lòng người bệnh 88 3.3.3 Một số số KCB BHYT 96 3.3.4 Chi phí KCB BHYT 99 3.3.5 Nghiên cứu định tính hiệu can thiệp mơ hình thí điểm 107 3.3.6 Chi phí đầy đủ dịch vụ KCB TYT xã 114 Chương BÀN LUẬN 118 4.1 BÀN LUẬN CHUNG 118 4.2 BÀN LUẬN THEO MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 122 4.2.1 Thực trạng tốn chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 122 4.2.2 Hiệu phương thức tốn chi phí KCB BHYT theo định suất số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô 125 4.3 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 145 KẾT LUẬN 148 KHUYẾN NGHỊ 150 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ 151 TÀI LIỆU THAM KHẢO 152 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Thực trạng áp dụng phương thức tốn chi phí dịch vụ y tế Việt Nam 162 Phụ lục 2: Mục tiêu hệ thống toán CSSKBĐ theo định suất cho nước thu nhập thấp trung bình 175 viii Phụ lục 3: Hiệu phương thức toán theo định suất 177 Phụ lục 4: Một số thông tin địa điểm nghiên cứu 182 Phụ lục 5: Một số nội dung mơ hình thí điểm định suất TYT xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum 184 Phụ lục 6: Bản đồ mạng lưới y tế sở tỉnh Kon Tum 189 Phụ lục 7: Các bên liên quan, mối quan tâm hình thức phổ biến kết nghiên cứu …………… 190 Phụ lục 8: Một số kết nghiên cứu …………………… 192 Phụ lục 9: Hướng dẫn thu thập số liệu tính tốn chi phí dịch vụ y tế trạm y tế xã ……………………… 212 BỘ CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN Mẫu số 01 217 Mẫu số 02 218 Mẫu số 03 222 Mẫu số 04 223 Mẫu số 05 224 Mẫu số 06 227 Mẫu số 07 229 Mẫu số 08 231 Mẫu số 09 233 Mẫu số 10 235 Mẫu số 11 238 Mẫu số 12 241 Mẫu số 13 244 ix DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT _ BHXH BHYT BQ CMKT CSSK CSSKBĐ CSVC DRG DVKT DVYT ĐS ĐT-KT GGT KBCB KCB KS KT-XH MLNS NCS NSNN NVYT PTTT PVS TB TLN TTB TTYT TYT VTYT VTYTTH YTCC YTDP Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế Bình quân Chun mơn kỹ thuật Chăm sóc sức khỏe Chăm sóc sức khỏe ban đầu Cơ sở vật chất Diagnosis-related group: Thanh tốn theo nhóm chẩn đốn Dịch vụ kỹ thuật Dịch vụ y tế Định suất Điều tiết - khen thưởng Giấy giới thiệu Khám bệnh, chữa bệnh Khám chữa bệnh Kháng sinh Kinh tế - xã hội Mục lục ngân sách Nghiên cứu sinh Ngân sách nhà nước Nhân viên y tế Phương thức toán Phỏng vấn sâu Trung bình Thảo luận nhóm Trang thiết bị Trung tâm Y tế Trạm Y tế Vật tư y tế Vật tư y tế tiêu hao Y tế công cộng Y tế dự phòng Mẫu số 11 238 HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHĨM (Cán có liên quan huyện Đăk Tô) _ I MỤC ĐÍCH: Thu thập thơng tin liên quan đến việc triển khai thực mơ hình thí điểm tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất Trạm Y tế xã địa bàn huyện II ĐỐI TƯỢNG THAM GIA THẢO LUẬN NHĨM:  cán phịng Kế hoạch tổng hợp TTYT huyện theo dõi BHYT  kế tốn theo dõi chi phí KCB BHYT TTYT huyện  cán khoa Dược TTYT huyện  giám định viên BHYT TTYT huyện  Ngày thảo luận:  Thời gian bắt đầu:  Thời gian kết thúc:  Người hướng dẫn 1:  Người hướng dẫn 2:  Địa điểm thảo luận: III THÀNH PHẦN THAM DỰ STT Họ tên Tuổi Giới tính Chức vụ Thời gian đảm nhiệm 239 STT Họ tên Tuổi Giới Chức vụ tính Thời gian đảm nhiệm IV NỘI DUNG TRAO ĐỔI Xin ông/bà cho biết thuận lợi khó khăn triển khai thực mơ hình thí điểm tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất Trạm Y tế xã địa bàn huyện gì? Sự phối hợp TTYT BHXH huyện việc triển khai thực mơ hình thí điểm nào? Các hoạt động quan ông/bà việc triển khai thực mơ hình thí điểm nào? Kết đạt được? Ông/bà đánh chất lượng dịch vụ KCB TYT xã, đáp ứng hài lòng người bệnh sau triển khai mơ hình thí điểm? Ơng/bà đánh tác động mơ hình thí điểm việc tăng cường sử dụng dịch vụ KCB TYT xã người bệnh? Xin ông/bà cho biết ý kiến hiệu mơ hình thí điểm tốn chi phí KCB BHYT TYT xã? Những hạn chế, nguyên nhân hạn chế học kinh nghiệm rút từ việc triển khai thực mơ hình thí điểm gì? Ơng/bà có đề xuất, kiến nghị để việc triển khai thực mơ hình thí điểm thời gian tới có hiệu khơng? Cuối cùng, xin ông/bà cho biết ý kiến nội dung sau: Số Nội dung TT TYT chủ động sử dụng hiệu nguồn tài TYT tiết giảm chi phí KCB khơng cần thiết Số người đồng Số người không ý /Tổng số đồng ý /Tổng số 240 Hạn chế lạm dụng quỹ Kiểm soát việc chuyển tuyến Được thưởng làm tốt dư quỹ 10 11 12 Cơ quan BHXH biết trước lượng kinh phí Đỡ phải giám sát chống lạm dụng Chi phí hành tốn theo định suất giảm theo giá dịch vụ Khuyến khích TYT nâng cao lực chuyên môn Nhân viên y tế cư xử với người bệnh tốt Cán BHYT đảm bảo quyền lợi người có thẻ Đảm bảo, đáp ứng nhu cầu KCB người có thẻ Xin cảm ơn ơng/bà dành thời gian cho buổi thảo luận Mẫu số 12 241 HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM (Nhân viên Trạm Y tế xã thuộc huyện Đăk Tô) I MỤC ĐÍCH: Thu thập thơng tin liên quan đến việc triển khai thực mơ hình thí điểm tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất Trạm Y tế xã II ĐỐI TƯỢNG THAM GIA THẢO LUẬN NHÓM: Tất nhân viên TYT xã (trừ Trưởng trạm)  Ngày thảo luận:  Thời gian bắt đầu:  Thời gian kết thúc:  Người hướng dẫn 1:  Người hướng dẫn 2:  Địa điểm thảo luận: III THÀNH PHẦN THAM DỰ STT Họ tên Tuổi Giới tính Chức vụ Thời gian đảm nhiệm 242 IV NỘI DUNG TRAO ĐỔI Xin ông/bà cho biết thuận lợi khó khăn triển khai thực mơ hình thí điểm tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất Trạm Y tế xã gì? Ơng/bà đánh chất lượng dịch vụ KCB TYT xã, đáp ứng hài lòng người bệnh sau triển khai mơ hình thí điểm? Ông/bà đánh tác động mơ hình thí điểm việc tăng cường sử dụng dịch vụ KCB TYT xã người bệnh? Xin ơng/bà cho biết ý kiến hiệu mơ hình thí điểm tốn chi phí KCB BHYT TYT xã? Những hạn chế, nguyên nhân hạn chế học kinh nghiệm rút từ việc triển khai thực mô hình thí điểm địa bàn xã gì? Ơng/bà có đề xuất, kiến nghị để việc triển khai thực mơ hình thí điểm thời gian tới có hiệu khơng? Cuối cùng, xin ông/bà cho biết ý kiến nội dung sau: Số người Nội dung TT TYT chủ động sử dụng hiệu nguồn tài TYT tiết giảm chi phí KCB khơng cần thiết Hạn chế lạm dụng quỹ Kiểm soát việc chuyển tuyến Được thưởng làm tốt dư quỹ Cơ quan BHXH biết trước lượng kinh phí Đỡ phải giám sát chống lạm dụng Chi phí hành tốn theo định suất giảm theo giá dịch vụ Số người đồng ý không đồng /Tổng số Số ý /Tổng số 243 Số người Nội dung TT Số người đồng ý không đồng /Tổng số Số ý /Tổng số Khuyến khích TYT nâng cao lực chuyên môn 10 Nhân viên y tế cư xử với người bệnh tốt 11 Cán BHYT đảm bảo quyền lợi người có thẻ 12 Đảm bảo, đáp ứng nhu cầu KCB người có thẻ Xin cảm ơn ông/bà dành thời gian cho buổi thảo luận Mẫu số 13 244 BIỂU MẪU THU THẬP SỐ LIỆU TẠI TRẠM Y TẾ XÃ (NĂM 2012) _ Thông tin chung Nơi điền số liệu Tên huyện @ Tên xã @ Tổng số dân xã @ Tổng số dân có thẻ BHYT (số thẻ BHYT) @ Tổng số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu TYT @ Năm bắt đầu thực định suất @ Đạt chuẩn quốc gia trạm y tế (1=Có, 0=Khơng) - Chuẩn cũ @ - Chuẩn @ Tên người cung cấp thông tin @ Số điện thoại @ Emai @ Các dịch vụ y tế Loại dịch vụ Tổng số lượt khám ngoại trú Tổng số lượt xét nghiệm (nếu có) Tổng số lượt chuyển tuyến (nếu có) Tổng số 245 Các khoản thu Nguồn thu Thu từ bảo hiểm y tế (đ) Tiền công khám Tiền thuốc Tiền vật tư y tế tiêu hao (nếu có) Tiền dịch vụ kỹ thuật (nếu có) Các khoản thu khác (nếu có) TỔNG THU Nguồn thu Thu từ ngân sách nhà nước Thu từ bảo hiểm y tế Các khoản thu khác TỔNG THU Số tiền (đ) Ghi 246 Nhân lực # Tên Chức vụ Hệ số lương Tổng Tiền trực, Thưởng trực Thu nhập lương làm thêm tiếp cho cá khác phụ cấp nhân (ABC ) Tổng số KCB YTDP Khác Tổng 247 Chi cho thuốc VNĐ Tổng chi cho thuốc (dùng cho điều trị ngoại trú) 248 Các khoản chi thường xuyên Khoản chi Lương phụ cấp Tiền trực, làm thêm Thưởng trực tiếp cho cá nhân Thu nhập khác (ABC ) Chi phúc lợi khác Các khoản chi khác cho người Tổng chi cho người Tổng chi cho thuốc Vật tư y tế tiêu hao Hóa chất xét nghiệm Oxygen Khác Tổng vật tư y tế tiêu hao Điện thắp sáng Điện thoại, Internet Mục chi Tổng chi (đ) Chi từ NSNN (đ) Chi từ bảo hiểm y tế (đ) Chi từ nguồn khác (đ) % tổng chi cho KCB % tổng chi cho YTDP % tổng chi cho hoạt động khác Tổng % chi phí 249 Nước Xử lý rác thải Xăng xe Giặt Đồ ăn Vật tư văn phòng Thuế Khác Tổng chi vận hành Sửa chữa nhỏ Tổng sửa chữa nhỏ Tập huấn, đào tạo Khác (hội nghị…) Tổng chi đào tạo Chi thường xuyên khác TỔNG CHI THƯỜNG XUYÊN 250 Nhà cửa Tên khu Năm Giá Sửa chữa lớn Diện tích Thời hạn % dành % dành cho % dành cho Tổng % nhà xây xây (đ) đến năm 2012 (m2) sử dụng cho KCB YTDP hoạt động khác sử dụng 251 Trang thiết bị y tế Tên trang Số Năm Giá mua Thời hạn sử % dành cho % dành cho % dành cho Tổng % sử thiết bị lượng mua (đ) dụng (năm) KCB YTDP hoạt động khác dụng 252 Thiết bị, tài sản khác Tên trang thiết Số Năm bị lượng mua Giá mua (đ) Thời hạn sử Thời hạn sử % dành % dành dụng (năm) dụng (năm) cho KCB cho YTDP % dành cho hoạt động khác Tổng % sử dụng ... khám chữa bệnh phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum 4 Chương TỔNG QUAN 1.1 BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y. .. TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG LÊ TRÍ KHẢI THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ TỈNH KON TUM Chuyên ngành: Y tế công... người bệnh 69 3.1 Tình hình KCB BHYT TYT xã huyện Kon R? ?y 78 3.2 Chi phí KCB BHYT TYT xã huyện Kon R? ?y 79 3.3 Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng TYT huyện Kon R? ?y 81 3.4 Chi phí KCB BQ theo