ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh lý tim mạch (bệnh van tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành...). Đây cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các nước phát triển như Mỹ, Châu Âu và một số nước khác [ 18], [41], [55]. Tại Mỹ khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm trên 500.000 người được chẩn đoán suy tim [15].Tại Châu Âu, với trên 500 triệu dân, tần suất suy tim khoảng 0,4 - 2%, do đó có từ 2 - 10 triệu người suy tim [ 55]. Tử vong của suy tim độ IV sau 5 năm lên đến 50 - 60% [54]. Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân suy tim cao gấp 10 lần tỷ lệ ở quần thể chung cùng độ tuổi [ 7], [29], [55]. Tại Việt Nam chưa có thống kê để có con số chính xác, tuy nhiên dựa trên dân số 80 triệu và nếu tần suất tương tự như của Châu Âu sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [ 13], [18]. Đặc biệt, theo thống kê tại Viện Tim mạch Quốc Gia (1991) cứ 1.291 bệnh nhân điều trị nội trú, có 765 người mắc suy tim (chiếm tỷ lệ 59%) [ 7], [10]. Suy tim đã trở thành một vấn đề thời sự trên thế giới, cũng như ở nước ta. Mặc dù gần đây có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng suy tim mạn tính vẫn đang là một gánh nặng đối với toàn nhân loại, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này còn ở mức cao [ 9],[21],[31]. Suy tim mạn tính có nguy cơ gây ra tỷ lệ tử vong hàng năm ngang với tỷ lệ tử vong của nhiều bệnh ung thư [ 53],[54]. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy rằng, thiếu máu xảy ra phổ biến ở các bệnh nhân suy tim mạn tính và tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân này có ảnh hưởng một cách độc lập tới chức năng của tim, đồng thời làm tăng nguy cơ bệnh nhân phải nhập viện và tăng nguy cơ tử vong [ 53],[54]. Trên thực tế chúng tôi thấy nhiều bệnh nhân suy tim có kèm theo thiếu máu. Vậy một câu hỏi được đặt ra là có sự liên quan giữa suy tim và thiếu máu hay không ? Trên thế giới gần đây đã có một số nghiên cứu về tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn tính [ 23], [27], [42]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đầy đủ và chi tiết về vấn đề này. Do vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn tính. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa thiếu máu với nguyên nhân, mức độ suy tim và một số yếu tố khác.
B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI [\ CHU TH GIANG Nghiên cứu tỷ lệ v đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn tính LUN VN THC S Y HC H NI - 2009 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI [\ CHU TH GIANG Nghiên cứu tỷ lệ v đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn tính Chuyờn ngnh : Ni - Tim mch Mó s : 60.72.20 LUN VN THC S Y HC NGI HNG DN KHOA HC: PGS. TS. Doón Li H NI - 2009 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn tới: Đảng uỷ, Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội và phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội, Bộ môn Tim mạch trường Đại học y Hà Nội Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban Giám đốc Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam. Đảng uỷ, Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: - PGS.TS. Đỗ Doãn Lợi, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này. Thầy luôn tận tình và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu . - GS. TS. Nguyễn Lân Việt, Chủ nhiệm bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội, Viện trưởng Viện Tim mạch Quốc Gia, thầy đã luôn ủng hộ và tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian qua. - TS. Đinh Thu Hương, TS. Trương Thanh Hương, TS. Phạm Mạnh Hùng, PGS. TS Phạm Quang Vinh, cùng các thầy cô trong bộ môn nội, tim mạch đã dạy dỗ tôi trong suốt thời gian học tập tại Viện, đã cho tôi những ý kiến quí báu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn đến: - Tập thể nhân viên Viện Tim mạch Quốc gia, đặc biệt là các anh chị phòng C3, các bạn nội trú và cao học, những người đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. - Ban lãnh đạo khoa và các đồng nghiệp khoa Tim mạch, Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình đã tạo điều kiện, tương trợ tôi trong thời gian công tác tại khoa cũng như trong học tập, nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn các bệnh nhân và thân nhân của họ, đã tham gia, hợp tác cùng tôi trong thời gian thực hiện luận văn này. Tôi xin gửi những tình cảm thương yêu nhất tới những người thân trong gia đình và bạn bè, những người đã khích lệ tôi, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong học tập, nghiên cứu. Hà Nội, ngày 22 - 10 - 2009 Chu Thị Giang Lời cam đoan Tôi xin cam đoan những số liệu trong nghiên cứu này là trung thực. Những kết quả thu đợc trong luận văn này cha từng đợc công bố. Tác giả Chu Thị Giang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. TỔNG QUAN VỀ SUY TIM 3 1.1.1. Đại cương về suy tim 3 1.1.2. Sinh lý bệnh suy tim 3 1.1.3. Hậu quả của suy tim 5 1.1.4. Nguyên nhân gây suy tim 6 1.1.5. Điều trị suy tim 13 1.2. TỔNG QUAN VỀ THIẾU MÁU 13 1.2.1. Đại cương về thiếu máu: 13 1.2.2. Sự thay đổi sinh lý trong thiếu máu 15 1.2.3. Phân loại thiếu máu 16 1.2.4. Triệu chứng lâm sàng thiếu máu 17 1.2.5. Chẩn đoán thiếu máu 18 1.2.6. Tổng quan thiếu máu thiếu sắt 19 1.3. MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA HỘI CHỨNG SUY TIM VÀ THIẾU MÁU. 21 1.3.1 Tỉ lệ thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn: 21 1.3.2. Các nguyên nhân tiềm ẩn của thiếu máu trong thời kỳ suy tim .22 1.3.3. Các cơ chế bù và cơ chế sinh lý bệnh của thiếu máu trong suy tim 26 1.3.4. Cơ chế của suy tim gây thiếu máu 28 1.4. TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ SUY TIM CÓ THIẾU MÁU 30 1.4.1 Hiệu quả điều trị và vai trò của erythropoietin ở các bệnh nhân suy tim.30 1.4.2 Vai trò của cung cấp Fe ++ 32 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 33 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2. Các bước tiến hành 34 2.2.3 Các thông số nghiên cứu 38 2.2.4. Xử lý số liệu 40 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41 3.2. TỶ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊNCỨU 44 3.2.1. Tỷ lệ thiếu máu của đối tượng nghiên cứu 44 3.2.2. Đặc điểm thiếu máu của đối tượng nghiên cứu 45 3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA THIẾU MÁU VÀ SUY TIM 47 3.3.1. Mối liên quan giữa thiếu máu và các đặc điểm khác trên lâm sàng 47 3.3.2. Mối liên quan giữa thiếu máu và mức độ suy tim theo NYHA 51 3.3.3 Mối liên quan giữa thiếu máu với nguyên nhân gây suy tim 54 Chương 4: BÀN LUẬN 55 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 55 4.2.1. Tỷ lệ bị thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn tính 58 4.2.2. Đặc điểm thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim 60 4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA THIẾU MÁU VỚI NGUYÊN NHÂN VÀ MỨC ĐỘ SUY TIM 61 4.3.1 Mối liên quan giữa thiếu máu với nguyên nhân suy tim 61 4.3.2 Mối liên quan giữa thiếu máu với mức độ suy tim 64 KẾT LUẬN 70 KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân ĐGĐ : Điện giải đồ EF : Phân số tống máu HC : Hồng cầu BC : Bạch cầu Hb : Hemoglobin LHSTTBHC (MCH) : Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu NĐHSTTBHC (MCHC) : Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu TTTBHC (MCV) : Thể tích huyết sắc tố trung bình hồng cầu ST, HF : Suy tim MLCT : Mức lọc cầu thận ĐTĐ : Đái tháo đường TBMN : Tai biến mạch não DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Giới hạn bình thường của hemoglobin và hematocrit 14 Bảng 2.1: Chẩn đoán suy tim mạn theo khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu (ESC) 2008 35 Bảng 2.2. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA: 36 Bảng 2.3. Phân loại mức độ suy tim trên lâm sàng 36 Bảng 2.4. Mức độ thiếu máu 37 Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu 41 Bảng 3.2. Huyết đồ 46 Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu khi mới nhập viện 47 Bảng 3.4. Triệu chứng điện tâm đồ và Xquang 48 Bảng 3.5. Giá trị trung bình của một số thông số về hình thái tim trên siêu âm 49 Bảng 3.6. Giá trị trung bình của một số chỉ số chức năng tim trên siêu âm50 Bảng 3.7. Các xét nghiệm huyết học của đối tượng nghiên cứu 50 Bảng 3.8. Các xét nghiệm hoá sinh ở nhóm đối tượng nghiên cứu 51 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thiếu máu và mức độ suy tim theo NYHA 52 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa nồng độ Hb trung bình với mức độ suy tim .52 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa số lượng HC trung bình với mức độ suy tim 53 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa nồng độ Hem trung bình với mức độ suy tim 53 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa thiếu máu với nguyên nhân gây suy tim 54 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa Hb trung bình và nguyên nhân suy tim 54 Bảng 4.1. So sánh với các nghiên cứu khác về độ tuổi và giới 56 Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn với các tác giả khác 58 Bảng 4.3. Nguyên nhân suy tim 63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Sự phân bố tuổi ở đối tượng nghiên cứu 42 Biểu đồ 3.2. Sự phân bố giới ở đối tượng nghiên cứu 43 Biểu đồ 3.3. Phân độ NYHA 43 Biểu đồ 3.4. Thời gian suy tim 44 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn 45 Biểu đồ 3.6. Mức độ thiếu máu của nhóm suy tim có thiếu máu 45 Biểu đồ 3.7. Huyết đồ 46 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh lý tim mạch (bệnh van tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành ). Đây cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các nước phát triển như Mỹ, Châu Âu và một số nước khác [ 18], [41], [55]. Tại Mỹ khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm trên 500.000 người được chẩn đoán suy tim [15].Tại Châu Âu, với trên 500 triệu dân, tần suất suy tim khoảng 0,4 - 2%, do đó có từ 2 - 10 triệu người suy tim [ 55]. Tử vong của suy tim độ IV sau 5 năm lên đến 50 - 60% [54]. Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân suy tim cao gấp 10 lần tỷ lệ ở quần thể chung cùng độ tuổi [ 7], [29], [55]. Tại Việt Nam chưa có thống kê để có con số chính xác, tuy nhiên dựa trên dân số 80 triệu và nếu tần suất tương tự như của Châu Âu sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [ 13], [18]. Đặc biệt, theo thống kê tại Viện Tim mạch Quốc Gia (1991) cứ 1.291 bệnh nhân điều trị nội trú, có 765 người mắc suy tim (chiếm tỷ lệ 59%) [ 7], [10]. Suy tim đã trở thành một vấn đề thời sự trên thế giới, cũng như ở nước ta. Mặc dù gần đây có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng suy tim mạn tính vẫn đang là một gánh nặng đối với toàn nhân loại, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này còn ở mức cao [ 9],[21],[31]. Suy tim mạn tính có nguy cơ gây ra tỷ lệ tử vong hàng năm ngang với tỷ lệ tử vong của nhiều bệnh ung thư [ 53],[54]. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy rằng, thiếu máu xảy ra phổ biến ở các bệnh nhân suy tim mạn tính và tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân này có ảnh hưởng một cách độc lập tới chức năng của tim, đồng thời làm tăng nguy cơ bệnh nhân phải nhập viện và tăng nguy cơ tử vong [ 53],[54]. [...]... c nh ngha l: thi gian suy tim kộo di trong ú cú nhng giai on n nh, xen k vi ú l nhng t suy tim nng lờn gi l t cp ca suy tim mn tớnh hay suy tim mn tớnh mt bự [12], [14] 1.1.2 Sinh lý bnh suy tim Trong suy tim thng cung lng tim b gim xung, khi ú c th s phn ng bng cỏc c ch bự tr ti tim v ca cỏc h thng ngoi tim c duy trỡ cung lng ny Nhng khi cỏc c ch bự tr ny b vt quỏ s xy ra suy tim vi nhiu hu qu cu... suy tim v mt s yu t khỏc 3 Chng 1 TNG QUAN 1.1 TNG QUAN V SUY TIM 1.1.1 i cng v suy tim Suy tim l mt hi chng bnh lý thng gp trong nhiu bnh tim mch nh van tim, tng huyt ỏp, bnh ng mch vnh v mt s bnh khỏc cú nh hng nhiu n tim Suy tim c nh ngha l trng thỏi bnh lý trong ú cung lng tim khụng ỏp ng vi nhu cu c th v oxy trong mi tỡnh hung sinh hot ca bnh nhõn [10], [12], [14] Theo tin trin ca bnh, suy tim. .. gõy suy tim Suy tim trỏi: Nguyờn nhõn: - Tng huyt ỏp ng mch: l nguyờn nhõn thng gp nht gõy ra suy tim trỏi Chớnh tng huyt ỏp ó lm cn tr s tng mỏu ca tht trỏi tc l lm tng hu gỏnh - Mt s bnh van tim: H hay hp van ng mch ch n thun hoc phi hp vi nhau H van hai lỏ - Cỏc tn thng c tim: Nhi mỏu c tim Viờm c tim do thp tim, nhim c hay nhim khun Cỏc bnh c tim - Mt s ri lon nhp tim: cú ba loi ri lon nhp tim. .. hp suy tim trỏi tin trin thnh suy tim ton b Cỏc bnh c tim gión Viờm tim ton b do thp tim, viờm c tim Cui cựng cn phi nhc n mt nguyờn nhõn c bit gõy suy tim ton b vi "lu lng tng" Suy thn Cng giỏp trng Thiu vitamin B1 Thiu mỏu nng Rũ ng - tnh mch Triu chng: - Bnh nhõn khú th thng xuyờn, phự ton thõn - Tnh mch c ni to - p lc tnh mch tng rt cao - Gan to nhiu 13 - Thng cú thờm trn dch mng phi, mng tim. .. ti thiu tng, lm cho huyt ỏp tr nờn kt - X- quang: Tim to ton b - in tõm : Cú th cú biu hin dy hai tht 1.1.5 iu tr suy tim iu tr suy tim bao gm: - Nhng bin phỏp iu tr chung cho tt c cỏc loi nguyờn nhõn gõy ra suy tim, nhm gim tr tun hon v tng cng kh nng co búp ca c tim Nhng bin phỏp iu tr c bit ỏp dng cho tng trng hp c th tựy theo nguyờn nhõn ca suy tim [7],[12],[14] 1.2 TNG QUAN V THIU MU 1.2.1 i cng... s gim cú ý ngha: cung lng tim (t 7,0 xung 6,6, xung 5,2 l/phỳt) v ch s co ngn si c (%D) (t 36% xung 33%, xung 29%) Thiếu máu mạn tính nặng Gin mạch ngoại biên Suy tim tin trin T Tng cung lng tim Khối lợng cơ thất trái T Tỏi cu trỳc tht trỏi Rối loạn chức năng thất trái Huyết áp Các chất thần kinh nội tiết Thể tích ngoại-tế bào Thể tích huyết tơng Giữ muối và nớc Lu lợng máu đến thận GFR S 1.3: Chui... chng thc th: + Khỏm tim: Nhỡn v s thy mm tim p hi lch sang trỏi Nghe tim: Ngoi mt s triu chng cú th gp ca mt vi bnh van tim ó gõy nờn suy tim trỏi, ta thng thy 3 du hiu: +) Nhp tim nhanh +) Cú th thy ting nga phi +) Cng thng nghe thy mt ting thi tõm thu nh mm, du hiu ca h hai lỏ c nng vỡ bung tim trỏi gión to +) Khỏm phi: Thng thy ran m ri rỏc hai bờn ỏy phi Trong trng hp cn hen tim cú th thy nhiu... Hemoglobin kh tng trong mỏu Tu mc suy tim m tớm ớt hay nhiu Nu suy tim nh ch thy tớm ớt mụi v u chi, cũn nu suy tim nng thỡ cú th thy tớm rừ ton thõn + Phự : phự mm, lỳc u ch khu trỳ hai chi di, v sau nu suy tim nng thỡ cú th thy phự ton thõn, thm chớ cú th cú thờm trn dch cỏc mng (trn dch mng phi, c chng ) + Bnh nhõn thng ỏi ớt (khong 200-500ml/ngy), nc tiu sm mu 11 - Khỏm tim: + S: Cú th thy du hiu... gim lu lng tim õy, thnh tim cú th dón to hoc dy to (phỡ i) hoc c 5 hai i vi bnh tim gõy ra tng gỏnh th tớch (tin gỏnh) hoc l mt bnh c tim thỡ thng tim dón ra, cũn i vi bnh tim gõy ra tng gỏnh ỏp lc (hu gỏnh) thỡ thng tim phỡ i Lỳc u, c ch ny cú th bự tr c tt nhng lõu dn, s tng tin gỏnh ú s gõy ra triu chng tr tun hon [10], [12], [14] Ta cú th túm tt bng s sau: Lc co c tim Tin gỏnh Cung lng tim Hu gỏnh... triu chng tr tun hon [10], [12], [14] Ta cú th túm tt bng s sau: Lc co c tim Tin gỏnh Cung lng tim Hu gỏnh Tn s tim S 1.1 C ch sinh lý bnh suy tim 1.1.3 Hu qu ca suy tim Khi cỏc c ch bự tr (c ch thớch ng) núi trờn b vt qua s xy ra suy tim vi cỏc hu qu: 1.1.3.1 Gim cung lng tim: cung lng tim gim s gõy: Gim vn chuyn oxy trong mỏu v gim cung cp oxy cho cỏc t chc ngoi vi Cú s phõn b li lu lng mỏu n cỏc . QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41 3.2. TỶ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊNCỨU 44 3.2.1. Tỷ lệ thiếu máu của đối tượng nghiên cứu 44 3.2.2. Đặc điểm. bệnh nhân suy tim mạn tính 58 4.2.2. Đặc điểm thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim 60 4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA THIẾU MÁU VỚI NGUYÊN NHÂN VÀ MỨC ĐỘ SUY TIM 61 4.3.1 Mối liên quan giữa thiếu máu với. nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn tính. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa thiếu máu với nguyên nhân, mức độ suy tim và một số yếu tố khác.