Nghiên cứu tỷ lệ viêm nhiễm âm đạo - cổ tử cung qua sàng lọc tế bào học tại một số cộng đồng ở Hà Nội (FULL TEXT)

ðẶT VẤN ðỀ Viêm âm đạo - cổ tử cung là một bệnh nhiễm trùng phụ khoa thường gặp ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. ðây là một bệnh không chỉ làm tổn hại đến sức khỏe, hao tổn kinh tế mà còn ảnh hưởng trầm trọng đến chất lượng sống của người phụ nữ, bởi vậy, viêm âm đạo - cổ tử cung là một vấn đề sức khỏe cộng đồng cần được quan tâm. Ở các nước phát triển, do có sự hiểu biết về vệ sinh sinh dục, vệ sinh tình dục, sự ô nhiễm môi trường đã được khống chế ở mức độ nhất định nên viêm âm đạo - cổ tử cung không vượt quá tỷ lệ 15% - 20%, còn lại chủ yếu là các bệnh lây truyền qua đường tình dục [61], [63], [64]. Ở Việt nam, tình trạng ô nhiễm môi trường có chiều hướng gia tăng mạnh, sự hiểu biết về sức khỏe phụ nữ còn nhiều hạn chế nên tỷ lệ viêm âm đạo - cổ tử cung lên tới 60 - 80% ở cộng đồng và 80 - 90% ở những phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnh viện [1], [8], [30], [32], [46]. Mặc dù bệnh thường gặp và có khi để lại những hậu quả rất xấu cho người bệnh (viêm nội mạc tử cung, viêm phần phụ, chửa ngoài tử cung, vô sinh, ung thư cổ tử cung...) nhưng lại chưa được chú ý một cách đúng mức vì bệnh không gây ra các triệu chứng rầm rộ để người bệnh phải đi khám bệnh. Việc chẩn đoán, điều trị viêm nhiễm âm đạo - cổ tử cung hầu như chỉ thực hiện được ở những phụ nữ đến khám tại các cơ sở y tế với các triệu chứng lâm sàng: đau bụng dưới, ra khí hư nhiều, hôi, ngứa, rát âm đạo. Trong nhiều trường hợp, việc điều trị tại y tế tuyến cơ sở vẫn có tính chung chung (do không có điều kiện làm xét nghiệm vi khuẩn, xét nghiệm tế bào học) hoặc bệnh nhân tự điều trị bằng kháng sinh uống hay thuốc đặt âm đạo mà không căn cứ vào nguyên nhân gây bệnh nên hiệu quả chưa cao và tình trạng kháng thuốc ngày càng phổ biến. Nhằm hạn chế tỷ lệ mắc bệnh và biến chứng do viêm âm đạo - cổ tử cung gây ra, phải có sự phối hợp nhiều biện pháp nằm trong một chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu (Primary health care) mà một trong những giải pháp hữu hiệu là phát hiện sớm và điều trị ngay tại cộng đồng [68]. Các phương pháp lâm sàng, soi cổ tử cung, vi sinh, kể cả chẩn đoán huyết thanh đã bộc lộ nhiều yếu điểm trong sàng lọc tại cộng đồng như: khó phát hiện các tổn thương ở mức độ nhẹ, thời gian kéo dài, kỹ thuật phức tạp, đắt tiền. Xét nghiệm tế bào học âm đạo - cổ tử cung là phương pháp mũi nhọn để phát hiện bệnh, không chỉ các tổn thương viêm mà cả các tổn thương tiền ung thư, ung thư đã được y giới toàn cầu thừa nhận từ nhiều thập niên qua do nó thoả mãn được các điều kiện: độ nhậy, độ tin cậy cao, xác định được mức độ, nguyên nhân gây viêm, tiết kiệm thời gian, kinh phí và có thể lặp lại nhiều lần [52], [56], [57], [58], [60]. Ở các nước phát triển, xét nghiệm sàng lọc tế bào âm đạo - cổ tử cung được tiến hành chủ động định kỳ, hàng loạt cho phụ nữ trong diện từ 30 - 50 tuổi. Ở Việt nam, việc xét nghiệm tế bào học âm đạo- cổ tử cung tại cộng đồng được tiến hành từ thập niên 80 trên một số cộng đồng thuộc khu vực nông thôn miền Bắc, miền Nam [8], [30], [40], [41], [42], [47]. Những công trình này đề cập đến các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ song hầu hết đều tập trung chính vào việc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung [8], [40], [41], [42], [47]. Những công trình nghiên cứu về tỉ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng âm đạo - cổ tử cung ở cộng đồng nội ngoại thành Hà Nội cũng như phân tích mối liên quan giữa tỷ lệ mắc bệnh với một số yếu tố nguy cơ còn ít được đề cập tới. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tỉ lệ viêm nhiễm âm đạo - cổ tử cung qua sàng lọc tế bào học tại một số cộng đồng ở Hà Nội” nhằm các mục tiêu sau: 1. Xác định tỉ lệ viêm âm đạo - cổ tử cung qua sàng lọc tế bào học phụ khoa tại một số cộng đồng ở Hà Nội. 2. Phân tích mối liên quan của viêm âm đạo - cổ tử cung với một số yếu tố nguy cơ.

NGÔ HOÀNG QUẾ

CHUYÊN NGÀNH: GIẢI PHẪU BỆNH LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà nội - 2008

NGÔ HOÀNG QUẾ

T Ế BÀO H Ọ C T Ạ I M Ộ T S Ố C Ộ NG ðỒ NG Ở HÀ N Ộ I

CHUYÊN NGÀNH: GIẢI PHẪU BỆNH

MÃ SỐ: 60.72.01

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN THUÝ HƯƠNG

Hà nội - 2008

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng ñược ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Ngô Hoàng Quế

Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo sau ựại học, bộ môn Giải phẫu bệnh - Trường đại học Y Hà Nội ựã tạo mọi ựiều kiện ựể em hoàn thành luận văn này

Với lòng kắnh trọng và biết ơn, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS

Nguyễn Thúy Hương - người ựã tận tình giúp ựỡ, hướng dẫn em trong suốt

quá trình học tập và thực hiện luận văn

Em xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành ựến PGS.TS Trần Văn Hợp - Chủ

nhiệm bộ môn Giải phẫu bệnh, ựã hết sức quan tâm và tạo ựiều kiện ựể em hoàn thành tốt khóa học

Em xin bày tỏ lòng kắnh trọng và biết ơn tới GS.TS Nguyễn Vượng, TS

Lê Trung Thọ, những người thầy ựã truyền ựạt cho em nhiều kiến thức phong

phú và ựóng góp cho em những ý kiến quý báu trong quá trình học tập và thực hiện luận văn

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ựến bố, mẹ, anh chị em,

người thân và bạn bè ựồng nghiệp ựã chia sẻ, ựộng viên và tạo thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

BPTT : Biện pháp tránh thai

CTC : Cổ tử cung

DNA : Deoxyribo Nucleic Acid

E.coli : Escherichia coli

G.V : Gardnerella vaginalis

H.E : Hematoxylin & Eosin

HPV : Human Papilloma Virus

HSV : Herpes simplex virus

IARC : International Agency for Research on Cancer

KðH : Không ñặc hiệu

MBH : Mô bệnh học

OR : Odds Ratio

PAP : Papanicolaou

PAS : Periodic Acid Shiff

PCR : Polymerase Chain Reaction

ðặt vấn đề Error! Bookmark not defined Chương 1 Tổng quan tài liệu Error! Bookmark not defined 1.1 Mơ học và một số đặc điểm sinh lý học âm đạo - cổ tử cung Error! Bookmark not defined.

1.1.1 Mơ học và tế bào học bình thường.Error! Bookmark not defined 1.1.2 Một số đặc điểm sinh lý học Âð - CTC Error! Bookmark not defined.

1.2 Một số nguyên nhân thường gặp trong viêm Âð - CTC Error! Bookmark not defined.

1.2.1 Tụ cầu vàng Error! Bookmark not defined.

1.2.2 Liên cầu nhĩm D Error! Bookmark not defined 1.2.3 Escherichia coli Error! Bookmark not defined 1.2.4 Gardnerella vaginalis Error! Bookmark not defined 1.2.5 Nấm Error! Bookmark not defined 1.2.6 Trichomonas vaginalis Error! Bookmark not defined 1.2.7 Neisseria gonorrhorae Error! Bookmark not defined 1.2.8 Actinomyces Error! Bookmark not defined 1.2.9 Chlamydia trachomatis Error! Bookmark not defined 1.2.10 Vi rút sinh u nhú ở người Error! Bookmark not defined 1.2.11 Herpes Virus Simplex Error! Bookmark not defined 1.3 Một số hình thái viêm Âð - CTC trong chẩn đốn TBH phụ khoa .Error! Bookmark not defined.

1.3.1 Tổn thương viêm khơng đặc hiệu.Error! Bookmark not defined 1.3.2 Tổn thương viêm đặc hiệu Error! Bookmark not defined 1.4 ðặc điểm lâm sàng viêm Âð-CTC Error! Bookmark not defined 1.4.1 Viêm âm đạo Error! Bookmark not defined 1.4.2 Viêm cổ tử cung Error! Bookmark not defined 1.4.3 Viêm Âð - CTC khơng nhiễm khuẩn Error! Bookmark not defined.

1.5 Các yếu tố nguy cơ viêm nhiễm Âð-CTC Error! Bookmark not defined.

1.5.1 Các yếu tố dân số, xã hội Error! Bookmark not defined 1.5.2 Các yếu tố sinh sản và tình dục Error! Bookmark not defined 1.5.3 ðiều kiện, thĩi quen vệ sinh sinh dục và vệ sinh tình dục Error! Bookmark not defined.

1.5.4 Yếu tố cơ địa Error! Bookmark not defined.

1.6 Phương pháp phát hiện viêm nhiễm Âð-CTC bằng xét nghiệm tế bào học

Error! Bookmark not defined.

1.6.1 Vai trị của xét nghiệm tế bào học trong chẩn đốn bệnh Âð - CTC

Error! Bookmark not defined.

not defined.

1.7.1 Về mặt khoa học Error! Bookmark not defined 1.7.2 Về hiệu quả kinh tế Error! Bookmark not defined 1.8 Tình hình nghiên cứu Error! Bookmark not defined 1.8.1 Sơ lược lịch sử và một số phân loại phiến ñồ Âð - CTC Error! Bookmark not defined.

1.8.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giớiError! Bookmark not defined 1.8.3 Tình hình nghiên cứu tại Việt NamError! Bookmark not defined Chương 2 ðối tượng và phương pháp nghiên cứu Error! Bookmark not

defined.

2.1 ðối tượng nghiên cứu Error! Bookmark not defined 2.2 Phương pháp nghiên cứu Error! Bookmark not defined 2.3 Xử lý số liệu Error! Bookmark not defined 2.4 Khía cạnh ñạo ñức của ñề tài Error! Bookmark not defined Chương 3 Kết quả nghiên cứu Error! Bookmark not defined 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của những phụ nữ ñược xét nghiệm TBHError! Bookmark not defined.

3.2 Tỷ lệ tổn thương viêm và phân bố theo nhóm tuổi của cả phụ nữ nội và

ngoại thành Error! Bookmark not defined 3.3 Phân bố tổn thương viêm theo nhóm tuổi ở phụ nữ ngoại thành Error! Bookmark not defined.

3.4 Phân bố tổn thương viêm theo nhóm tuổi ở phụ nữ nội thành Error! Bookmark not defined.

3.5 Tỷ lệ tổn thương viêm Âð - CTC ở phụ nữ nội và ngoại thành Error! Bookmark not defined.

3.6 Liên quan giữa tỷ lệ viêm với tình trạng vệ sinh sinh dục, vệ sinh tình dục

Error! Bookmark not defined 3.7 Liên quan giữa tỷ lệ viêm với nguồn nước sinh hoạt Error! Bookmark not defined.

3.8 Liên quan giữa tỉ lệ viêm nhiễm Âð - CTC với mức ñộ nhiễm

khuẩn của nước dùng vệ sinh Error! Bookmark not defined 3.9 Liên quan giữa tỷ lệ viêm với biện pháp tránh thaiError! Bookmark not defined.

3.10 Liên quan giữa tỷ lệ viêm với số lần có thai Error! Bookmark not defined

3.11 Liên quan giữa tỷ lệ viêm với số lần nạo, sảy thai 49 3.12 Liên quan giữa tỷ lệ viêm với tuổi quan hệ tình dục lần ñầu và kinh nguyệt

Error! Bookmark not defined 3.13 Liên quan giữa tỷ lệ viêm với trình ñộ học vấn Error! Bookmark not defined.

Bookmark not defined.

Chương 4 Bàn luận……… 62

4.1 Phương pháp lấy tế bào Âð - CTC 62

4.2 Tỷ lệ các tổn thương viêm Âð - CTC 63

4.3 Về tỷ lệ tổn thương viêm ở nội thành và ngoại thành 67

4.4 Mối liên quan giữa tỷ lệ các tổn thương viêm Âð - CTC với nhóm tuổi 67

4.5 Về mối liên quan viêm âm ñạo - cổ tử cung với một số yếu tố nguy cơ 70

4.6 Về một số giải pháp nhằm giảm tỷ lệ viêm Âð - CTC ở cộng ñồng 78

Kết luận 79

Kiến nghị 80

Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số ñề tài về sàng lọc tế bào học âm ñạo - cổ tử cung Error! Bookmark not defined Bảng 1.2 Một số ñề tài về sàng lọc tế bào học âm ñạo - cổ tử cung tại Việt Nam Error! Bookmark not defined Bảng 2.1 Tiêu chuẩn nước sạch: về vi sinh vật Error! Bookmark not defined Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của những phụ nữ ñược xét nghiệm TBH 35

Bảng 3.2 Tỷ lệ tổn thương viêm Âð - CTC Error! Bookmark not defined

Bảng 3.3 Phân bố tổn thương viêm theo nhóm tuổi của PN nội và ngoại thành

Error! Bookmark not defined Bảng 3.4 Phân bố tổn thương viêm theo nhóm tuổi ở phụ nữ ngoại thành Error!

Bookmark not defined

Bảng 3.5 Phân bố tổn thương viêm theo nhóm tuổi ở phụ nữ nội thành Error!

Bookmark not defined

not defined

Bảng 3.8 Liên quan giữa tỷ lệ viêm với số lần vệ sinh sinh dục.Error! Bookmark

not defined

Bảng 3.9 Liên quan giữa tỷ lệ viêm với tình trạng vệ sinh tình dục Error!

Bookmark not defined

Bảng 3.10 Liên quan giữa tỷ lệ viêm với nguồn nước sinh hoạtError! Bookmark not

defined

Bảng 3.11 Kết quả xét nghiệm mẫu nước sinh hoạt.Error! Bookmark not defined Bảng 3.12 Liên quan giữa tỷ lệ viêm và mức ñộ nhiễm khuẩn nước sinh hoạt.Error!

Bookmark not defined

Bảng 3.13 Liên quan giữa tỷ lệ viêm với biện pháp tránh thaiError! Bookmark not

Bảng 3.16 Liên quan giữa tỷ lệ viêm với tuổi quan hệ tình dục lần ñầu và kinh nguyệt

Error! Bookmark not defined Bảng 3.17 Liên quan giữa tỷ lệ viêm với trình ñộ học vấn Error! Bookmark not

defined

Bảng 3.18 Liên quan giữa tỷ lệ viêm với nghề nghiệpError! Bookmark not defined

Biểu ñồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của những phụ nữ ñược xét nghiệm TBH Error!

Bookmark not defined

Biểu ñồ 3.2 Tỷ lệ các tổn thương viêm Error! Bookmark not defined Biểu ñồ 3.3 So sánh các tổn thương viêm giữa nội - ngoại thành Error! Bookmark not

defined

Biểu ñồ 3.4 Phân bố theo sử dụng BPTT của những PN ñược xét nghiệm TBH Error!

Bookmark not defined

Biểu ñồ 3.5 Phân bố theo số lần có thai của những phụ nữ ñược xét nghiệm TBH Error!

Bookmark not defined

Biểu ñồ 3.6 Phân bố theo số lần nạo, sảy thai của những phụ nữ ñược xét nghiệm TBH Error!

Bookmark not defined

Biểu ñồ 3.7 Phân bố theo học vấn của những phụ nữ ñược xét nghiệm TBH Error!

Bookmark not defined

Hình 1.1 Mô hình cổ tử cung- âm ñạo theo Austin RM Error! Bookmark not defined Hình 1.2 Mô hình CTC theo lứa tuổi Error! Bookmark not defined Hình 1.3 Vùng chuyển tiếp Error! Bookmark not defined Hình 2.1 Quệt Ayre cải tiến các cỡ Error! Bookmark not defined Hình 2.2 Cách dàn và cố ñịnh phiến ñồ Error! Bookmark not defined Hình 2.3 Nuôi cấy trên môi trường canh thang lactose Error! Bookmark not defined Hình 2.4 Khuẩn lạc mọc trên môi trường thạch thường Error! Bookmark not defined Hình 3.1 Phiến ñồ trong giới hạn bình thường Error! Bookmark not defined Hình 3.2 Viêm mức ñộ nhẹ không ñặc hiệu Error! Bookmark not defined Hình 3.3 Viêm mức ñộ nhẹ không ñặc hiệu Error! Bookmark not defined Hình 3.4 Viêm vừa không ñặc hiệu Error! Bookmark not defined Hình 3.5 Viêm vừa không ñặc hiệu Error! Bookmark not defined Hình 3.6 Viêm nặng không ñặc hiệu Error! Bookmark not defined Hình 3.7 Viêm nặng không ñặc hiệu Error! Bookmark not defined Hình 3.8 Viêm do Trichomonas vaginallis Error! Bookmark not defined Hình 3.9 Viêm do Candida albican Error! Bookmark not defined Hình 3.10 Viêm do nấm Actinomyces Error! Bookmark not defined Hình 3.11 Viêm do Gardnerella vaginalis Error! Bookmark not defined Hình 3.12 Viêm do HPV Error! Bookmark not defined Hình 3.13 Viêm do HSV Error! Bookmark not defined

ðẶT VẤN ðỀ

Viêm âm đạo - cổ tử cung là một bệnh nhiễm trùng phụ khoa thường gặp ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển, trong đĩ cĩ Việt Nam ðây là một bệnh khơng chỉ làm tổn hại đến sức khỏe, hao tổn kinh tế mà cịn ảnh hưởng trầm trọng đến chất lượng sống của người phụ nữ, bởi vậy, viêm âm đạo - cổ

tử cung là một vấn đề sức khỏe cộng đồng cần được quan tâm Ở các nước phát triển, do cĩ sự hiểu biết về vệ sinh sinh dục, vệ sinh tình dục, sự ơ nhiễm mơi trường đã được khống chế ở mức độ nhất định nên viêm âm đạo - cổ tử cung khơng vượt quá tỷ lệ 15% - 20%, cịn lại chủ yếu là các bệnh lây truyền qua đường tình dục [61], [63], [64]

Ở Việt nam, tình trạng ơ nhiễm mơi trường cĩ chiều hướng gia tăng mạnh,

sự hiểu biết về sức khỏe phụ nữ cịn nhiều hạn chế nên tỷ lệ viêm âm đạo - cổ tử cung lên tới 60 - 80% ở cộng đồng và 80 - 90% ở những phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnh viện [1], [8], [30], [32], [46] Mặc dù bệnh thường gặp và cĩ khi để lại những hậu quả rất xấu cho người bệnh (viêm nội mạc tử cung, viêm phần phụ, chửa ngồi tử cung, vơ sinh, ung thư cổ tử cung ) nhưng lại chưa được chú ý một cách đúng mức vì bệnh khơng gây ra các triệu chứng rầm rộ để người bệnh phải đi khám bệnh Việc chẩn đốn, điều trị viêm nhiễm âm đạo - cổ tử cung hầu như chỉ thực hiện được ở những phụ nữ đến khám tại các cơ sở y tế với các triệu chứng lâm sàng: đau bụng dưới, ra khí hư nhiều, hơi, ngứa, rát âm đạo Trong nhiều trường hợp, việc điều trị tại y tế tuyến cơ sở vẫn cĩ tính chung chung (do khơng cĩ điều kiện làm xét nghiệm vi khuẩn, xét nghiệm tế bào học) hoặc bệnh nhân tự điều trị bằng kháng sinh uống hay thuốc đặt âm đạo mà khơng căn cứ vào nguyên nhân gây bệnh nên hiệu quả chưa cao và tình trạng kháng thuốc ngày càng phổ biến

Nhằm hạn chế tỷ lệ mắc bệnh và biến chứng do viêm âm đạo - cổ tử cung gây ra, phải cĩ sự phối hợp nhiều biện pháp nằm trong một chương trình chăm sĩc sức khỏe ban đầu (Primary health care) mà một trong những giải pháp hữu hiệu là phát hiện sớm và điều trị ngay tại cộng đồng [68] Các phương pháp lâm sàng, soi

cổ tử cung, vi sinh, kể cả chẩn đốn huyết thanh đã bộc lộ nhiều yếu điểm trong sàng lọc tại cộng đồng như: khĩ phát hiện các tổn thương ở mức độ nhẹ, thời gian

kéo dài, kỹ thuật phức tạp, ñắt tiền Xét nghiệm tế bào học âm ñạo - cổ tử cung là phương pháp mũi nhọn ñể phát hiện bệnh, không chỉ các tổn thương viêm mà cả các tổn thương tiền ung thư, ung thư ñã ñược y giới toàn cầu thừa nhận từ nhiều thập niên qua do nó thoả mãn ñược các ñiều kiện: ñộ nhậy, ñộ tin cậy cao, xác ñịnh ñược mức ñộ, nguyên nhân gây viêm, tiết kiệm thời gian, kinh phí và có thể lặp lại nhiều lần [52], [56], [57], [58], [60] Ở các nước phát triển, xét nghiệm sàng lọc tế bào âm ñạo - cổ tử cung ñược tiến hành chủ ñộng ñịnh kỳ, hàng loạt cho phụ nữ trong diện

từ 30 - 50 tuổi Ở Việt nam, việc xét nghiệm tế bào học âm ñạo- cổ tử cung tại cộng ñồng ñược tiến hành từ thập niên 80 trên một số cộng ñồng thuộc khu vực nông thôn miền Bắc, miền Nam [8], [30], [40], [41], [42], [47] Những công trình này ñề cập ñến các bệnh nhiễm trùng ñường sinh dục dưới ở phụ nữ song hầu hết ñều tập trung chính vào việc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung [8], [40], [41], [42], [47] Những công trình nghiên cứu về tỉ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng âm ñạo - cổ tử cung

ở cộng ñồng nội ngoại thành Hà Nội cũng như phân tích mối liên quan giữa tỷ lệ mắc bệnh với một số yếu tố nguy cơ còn ít ñược ñề cập tới Xuất phát từ những lý

do trên, chúng tôi thực hiện ñề tài: “Nghiên cứu tỉ lệ viêm nhiễm âm ñạo - cổ tử

cung qua sàng lọc tế bào học tại một số cộng ñồng ở Hà Nội” nhằm các mục tiêu

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MÔ HỌC VÀ MỘT SỐ ðẶC ðIỂM SINH LÝ HỌC ÂM ðẠO - CỔ TỬ CUNG 1.1.1 Mô học và tế bào học bình thường [26]

1.1.1.1 Âm ñạo

Âm ñạo (Âð) là một ống nối giữa tử cung và âm hộ Phía sau âm ñạo ngăn cách với trực tràng qua cùng ñồ sau và túi cùng Douglas Thành Âð kể từ trong ra ngoài gồm 3 tầng mô là tầng niêm mạc, tầng cơ và tầng vỏ xơ

Tầng niêm mạc: Mặt niêm mạc không bằng phẳng, có các nếp nhăn ngang,

Ống cổ tử cung (CTC) dài 3 - 4cm, ñường kính từ 4 - 5 mm nằm xen vào giữa các lỗ trong và ngoài của CTC, ñường kính CTC khoảng 2cm Khi chưa có thai, CTC nhỏ, tròn ñều, mật ñộ chắc Sau nạo phá thai hoặc sinh ñẻ, CTC thường

to lên, rụt ngắn lại, lỗ ngoài CTC rộng ra theo chiều ngang và không còn tròn nữa

Về mô học, cấu tạo của CTC ñược chia thành 2 phần: cổ ngoài và cổ trong

* Cổ ngoài

Cổ ngoài nằm trong Âð, ñược phủ bởi biểu mô vảy không sừng hóa Sự tăng sinh của lớp này ñược kích thích bởi estrogen và bị ức chế bởi progesteron Biểu mô phủ cổ ngoài gồm các lớp sau:

- Lớp ñáy: Thường có một hàng TB, ñường kính 10 - 12micromet, nhân lệch ñáy, ưa kiềm và có hạt nhân, ñôi khi thấy cả nhân chia Các TB ñáy bình thường không gặp trên các phiến ñồ tế bào học (TBH) bong của Âð - CTC, trừ khi có quá sản hoặc viêm loét làm mất lớp biểu mô vảy và các trường hợp teo nặng

- Lớp vảy: dày nhất, gồm nhiều tầng TB cận ñáy và TB trung gian

+ Tế bào cận ñáy ở vùng sâu của lớp gai, sát với lớp ñáy và là những TB nhỏ của lớp vảy, cả TB ñáy và cận ñáy ñều nằm thẳng góc với màng ñáy Các TB cận ñáy ít thấy ở các phiến ñồ TBH của phụ nữ ñộ tuổi 20 - 30, nhưng thấy ở phiến ñồ TBH Âð - CTC thời kỳ trước dậy thì, sau mãn kinh và cho con bú Các TB cận ñáy

có ranh giới rõ, ñường kính 15 - 30micromet, bắt màu xanh với phẩm nhuộm Papanicolaou, nhân tròn hoặc bầu dục, ñường kính 8 - 12micromet, chất nhiễm sắc dạng lưới hay hạt mịn Khi ñược lấy ra khỏi biểu mô bằng quyệt bẹt Ayre cải tiến

và cố ñịnh nhanh thì chúng vẫn giữ ñược các ñuôi bào tương và có hình ña diện

+ Những TB của lớp vảy to hơn, nằm giáp vùng ngoại vi gọi là TB trung gian Trong quá trình thành thục, các TB vảy phát triển lên bề mặt, lượng bào tương tăng lên và tích tụ nhiều glycogen Trên phiến ñồ TBH, các TB trung gian cùng cỡ hay nhỏ hơn TB vảy ngoại vi, bào tương mỏng, bắt màu xanh nhạt khi nhuộm Papanicolaou, nhân TB có ñường kính từ 8 - 10micromet, màng nhân rõ bao quanh chất nhân thuần nhất

- Lớp bề mặt là các TB vảy biệt hóa (tế bào bong), dẹt, là loại TB thường gặp nhất trong tế bào học Âð - CTC ở giai ñoạn trước rụng trứng Bào tương TB rộng, ñường kính trung bình 45 - 50micromet, bờ không ñều, có nếp gấp hoặc xoắn

vỏ ñỗ, bắt màu hồng hoặc da cam nhạt khi nhuộm Papanicolaou Nhân TB teo ñặc, ñường kính khoảng 5micromet, ñôi khi nhân tan

* Cổ trong

Biểu mô phủ cổ trong và các tuyến chỉ có một hàng TB trụ cao với bào tương sáng chế nhầy, nhân hình tròn hay bầu dục, thường ở cực ñáy Có thể thấy các TB

có lông, ñặc biệt ở phần gần lỗ trong CTC Sự tái tạo biểu mô cổ trong CTC từ các

TB dự trữ (reserve cells), ñó là TB bào nhỏ nằm ép giữa các tế TB trụ, ở ñáy biểu

mô sát với màng ñáy

Lớp ñệm là mô liên kết chứa những tuyến chế chất nhày hình ống ñơn hay khúc khuỷu, mở vào ống CTC

Về tế bào học, các TB cổ trong thường không nhiều, có xu hướng thoái hoá nên thường biểu hiện trên phiến ñồ TBH dưới dạng nhân trơ Khi hình thái TB nguyên vẹn, chúng ñược chia thành hai loại: TB có lông và chế tiết, các TB có lông

ít gặp hơn, thường thấy ở bờ rộng của TB trụ do tấm tận (terminal plate) nâng ñỡ

* Vùng chuyển tiếp (transformation zone):

Là vùng tiếp nối giữa cổ ngoài và cổ trong, có sự pha trộn của biểu mô trụ và biểu mô vảy Vùng này rất có ý nghĩa trong việc lấy tế bào vì ñây là nơi phát sinh trên 90% các ung thư CTC ðịnh vị giải phẫu vùng chuyển tiếp này có thể thay ñổi rất nhiều: khi dậy thì, ở tuổi hoạt ñộng tình dục mạnh vùng chuyển tiếp thấy ở cổ ngoài CTC vì thể tích tử cung to ra, niêm mạc cổ trong có thể lộn ra ngoài cùng với biểu mô trụ Sau khi mãn kinh, tử cung nhỏ ñi, vùng chuyển tiếp lại bị thu vào trong ống CTC

Hình 1.2 Mô hình CTC theo lứa tuổi [54]

Trên mô học, vùng chuyển tiếp có thể rõ ràng với các TB giống TB vảy xếp thành tầng nhưng giảm mức ñộ biệt hóa (gọi là TB dị sản vảy), số lớpTB cũng ít hơn so với biểu mô vảy cổ ngoài Quá trình dị sản vảy thường xảy ra trong ba thời

kỳ của cuộc ñời người phụ nữ: sơ sinh, dậy thì và khi có thai Nguồn gốc của TB vảy dị sản ñã ñược chứng minh là từ các TB dự trữ [dẫn theo 21]

Vùng chuyển tiếp- Quá sản tế bào dự trữ Dị sản vảy vùng chuyển tiếp

1.1.2 Một số đặc điểm sinh lý học Âð - CTC

Bình thường trong Âð - CTC của phụ nữ ở thời kỳ hoạt động sinh dục cĩ chất dịch trắng như sữa, trong, khơng cĩ mùi, số lượng ít, khơng chảy ra ngồi âm

hộ pH ở âm đạo cĩ tính axít, thay đổi từ 3,8 đến 4,7 cĩ tác dụng kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn gây bệnh, trừ nấm Mơi trường axít tự nhiên này cĩ liên quan đến

sự hiện diện của trực khuẩn Dưderlein ở âm đạo Trực khuẩn Dưderlein cĩ nhiệm

vụ chuyển hố glycogen thành axít lactic Mặt khác, mơi trường axít này cịn phụ thuộc vào cả nồng độ estrogen Sự cĩ mặt của trực khuẩn Doderlein và lượng estrogen hợp lý và các tế bào biểu mơ Âð - CTC bình thường, khơng tổn thương là hàng rào bảo vệ Âð - CTC khỏi các tác nhân gây bệnh tấn cơng [31]

Dịch tiết âm đạo bất thường hay cịn gọi là khí hư là dịch tiết khơng liên quan đến kinh nguyệt, lượng dịch nhiều hơn bình thường và/hoặc cĩ màu, mùi hơi [3] Dịch tiết âm đạo bất thường cĩ thể là tình trạng bệnh lý hoặc sinh lý và cĩ thể liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn hoặc khơng ðây là một dấu hiệu thường gặp

và cũng là lý do phổ biến nhất để chị em phụ nữ đi khám

1.2 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP TRONG VIÊM Âð - CTC

Các nguyên nhân gây viêm Âð - CTC bao gồm: vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm Tuy nhiên, ở Việt Nam, chúng ta chưa thể phát hiện được hết tất cả các nguyên nhân này và chúng ta buộc phải hài lịng với việc tìm thấy những nguyên nhân chủ yếu [2], [7], [76], [79]

1.2.1 Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) [6], [9]

Tụ cầu vàng là những cầu khuẩn cĩ đường kính 0,8 - 1μm, đứng thành hình chùm nho, bắt màu Gram (+) Tụ cầu cĩ trên da, hốc tự nhiên trên cơ thể của người bình thường Chúng cĩ khả năng gây bệnh cơ hội khi cĩ tổn thương hoặc nhiễm trùng phối hợp Triệu chứng viêm Âð - CTC do tụ cầu vàng khơng đặc hiệu, thường thấy tổn thương viêm tại chỗ, khí hư lẫn mủ màu vàng, cĩ mùi hơi ðể chẩn đốn xác định, người ta phải nuơi cấy, phân lập trong các Labo vi sinh

1.2.3 Escherichia coli

Escherichia coli (E.coli) thuộc họ vi khuẩn đường ruột Tuy là vi khuẩn sống cộng sinh nhưng E.coli cĩ khả năng gây bệnh khi đến một số cơ quan khác E.coli là trực khuẩn Gr (-), kích thước 2-3µm x 0,5µm E.coli gây bệnh đường sinh dục do lây truyền từ hậu mơn sang và là nguyên nhân thường gặp nhất trong viêm Âð - CTC Triệu chứng lâm sàng thường thấy là tổn thương viêm khơng đặc hiệu, bệnh nhân ngứa, khí hư nhiều, hơi Chẩn đốn xác định dựa vào nuơi cấy, phân lập trong các Labo vi sinh [6], [25], [27]

1.2.4 Gardnerella vaginalis

Gardnerella vaginalis (G.V) là một loại trực khuẩn nhỏ gram âm, thuộc họ Haemophilus, thường ký sinh ở đường sinh dục, khi gặp điều kiện thuận lợi sẽ gây bệnh G.V gây viêm tại chỗ, khí hư thuần nhất, dính như hồ lỗng Hình ảnh tế bào học đặc trưng trong viêm do G.V là các tế bào đích (clue cell), thường là những tế bào vảy trung gian bên trong chứa các trực khuẩn nhỏ hình que ngắn, bắt màu xanh tối hay tím xám, nằm dày đặc trong bào tương và cĩ xu hướng tập trung nhiều hơn

ở ngoại vi làm cho màng bào tương khơng nhận rõ [48], [64]

1.2.5 Nấm

Nấm tồn tại trong tự nhiên và mọi người đều tiếp xúc với chúng Hầu hết nấm

cĩ thể chịu được nhiệt độ và cĩ thể tồn tại dưới ảnh hưởng của hoạt động oxy hố khử, phân giải của đại thực bào, do đĩ nấm cĩ khả năng chịu đựng được sức đề kháng cơ thể vật chủ Khả năng gây bệnh của nấm phụ thuộc vào số lượng bào tử

nấm bị nhiễm và vào sức đề kháng của cơ thể vật chủ [76] Tỷ lệ nhiễm nấm gần đây tăng lên nhanh chĩng do sự gia tăng tỷ lệ các đối tượng cảm thụ bệnh, như bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch HIV/AIDS, đái tháo đường, bệnh nhân điều trị các thuốc ức chế miễn dịch, điều trị kháng sinh phổ rộng, corticoid kéo dài, cấy ghép tạng [75]

* Nấm Candida albicans [12], [72]

Candida là một trong 66 chi của nấm men với 155 lồi song chỉ cĩ C albicans được xem là thường xuyên gây bệnh, đặc biệt là gây viêm Âð Tế bào nấm hình trịn hay hình bầu dục, kích thước 2µm x 4µm, cĩ thể là cả sợi nấm (là đoạn thẳng

cĩ chiều dài 3-5µm) Candida sinh sản bằng cách nẩy chồi Bình thường, chúng cĩ mặt trên da và niêm mạc gặp khi sức đề kháng giảm hay thay đổi nội tiết, thiếu vitamin nhĩm B hoặc do dùng kháng sinh kéo dài, phụ nữ cĩ thai Candida phát triển mạnh hơn

Triệu chứng thường gặp là ngứa rát Âð, khí hư màu kem trắng, bột, khĩ tan trong nước muối sinh lý Khi khám Âð, lấy bơng đẩy mảng dịch trắng đi thường thấy niêm mạc đỏ, đơi khi rớm máu Chẩn đốn Candida thường bằng soi tươi, nhuộm và nuơi cấy Khi nhuộm Giemsa, HE hay PAP thấy các TB nấm cĩ chồi hoặc khơng, sợi nấm chia đốt như đốt tre, đốt trúc Loại cĩ bào tử chiếm ưu thế thì xếp thành những đám vi sinh vật nhỏ, cĩ bao, hình trịn hay bầu dục

* Nấm Leptothrix: nấm xuất hiện dưới dạng những sợi mảnh dài, thẳng hay cong,

đơi khi chia nhánh, giống như tĩc rối Nấm Lepthothrix thường gây viêm nhẹ và hay kết hợp với các tác nhân khác như nấm Candida albicans, Trichomonas vaginalis [48]

1.2.6 Trichomonas vaginalis [37]

Trichomonas là loại trùng roi hình trái lê hay bầu dục, đường kính từ 10 - 25µm,

cử động bằng một hay nhiều tiêm mao (roi) xuất phát từ các hạt gốc roi ở trong thân Trichomonas cĩ ba loại rất giống nhau về hình thái nhưng lại rất khác nhau về tính chất gây bệnh, người ta phân biệt chúng dựa vào vị trí ký sinh: Trichomonas

hominis ký sinh ở đường tiêu hố, Trichomonas buccalis ký sinh vùng miệng và Trichomonas vaginalis (T.V) ký sinh ở đường sinh dục tiết niệu T.V chỉ cĩ vật chủ

là người [79] Khi ở âm đạo, chúng chuyển pH âm đạo từ axít sang kiềm, làm các vi khuẩn khác cĩ cơ hội phát triển và gây bệnh Viêm Âð do T.V thường gây ngứa nhiều, khí hư bẩn lẫn bọt màu xanh, mùi khĩ chịu Bệnh lây qua đường tình dục là chủ yếu

Phiến đồ tế bào học nhiễm T.V rất bẩn, nhiều tế bào viêm thối hĩa, hoại tử,

và mảnh vụn tế bào Trong đa số trường hợp, cĩ thể thấy nhiều T.V trên một vi trường: chúng cĩ hình thái và kích thước khác nhau, khi hình trịn, hình bầu dục, elip hay hình quả lê; điển hình cĩ 4 tiêm mao trước và 1 tiêm mao sau (tuy nhiên thường thối hĩa, khĩ thấy được) Màng bào tương dày, lượn sĩng, bắt màu xanh tím và nhân nhỏ, hình bầu dục hoặc hình lưỡi liềm, nhạt màu, nằm lệch một bên là những nét đặc trưng nhận định T.V trên phiến đồ Theo thống kê của Nguyễn Vượng và cộng sự cho thấy tỷ lệ nhiễm T.V ở cộng đồng là 1 - 3%, ở bệnh viện là 4 - 7% [49]

1.2.7 Neisseria gonorrhorae [6], [9]

Lậu cầu hình hạt cà phê, xếp từng đơi, hai mặt lõm úp vào nhau, bắt màu Gr (-), bệnh lậu là bệnh lây nhiễm qua đường tình dục, được Neisser phân lập lần đầu vào năm 1879 trong mủ bệnh nhân lậu Lậu cầu ở phụ nữ thường gây viêm niệu đạo, cổ trong CTC, tuyến Bertholin, nội mạc tử cung Bệnh cĩ hai hình thái lâm sàng:

+ Lậu cấp tính: Bệnh nhân ra nhiều khí hư mủ màu trắng hoặc xanh, đái khĩ, đái buốt Khám thấy CTC nhiều mủ

+ Lậu mạn tính: Khí hư chỉ lẫn mủ hoặc chỉ là chất nhầy

Chẩn đốn bằng nhuộm Gram trực tiếp bệnh phẩm, soi dưới vật kính dầu thấy hình song cầu hình hạt cà phê hợp thành từng đám, trong hoặc ngồi bạch cầu

đa nhân trung tính, nuơi cấy là kỹ thuật cĩ độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao

1.2.8 Actinomyces [48]

- Lồi vi sinh vật này đơi khi gặp ở đường sinh dục nữ và thường kết hợp với đặt vịng tránh thai bằng chất dẻo từ ba năm trở lên

Trong ba lồi: A israelii, A bovis, A naeslundii thì lồi A israelii thường gây bệnh cho người

- Hình ảnh đặc trưng biểu hiện đám giống vải rối hay bơng gịn: khuẩn lạc đặc

ở giữa, từ đĩ toả ra ngoại vi những cấu trúc dạng sợi, các sợi dày, rõ hơn ở ngoại vi tạo hình tia bắt màu bazơ sẫm

Chẩn đốn Chlamydia trachomatis cĩ nhiều cách: Nuơi cấy phân lập, phản ứng miễn dịch huỳnh quang, test Elisa, miễn dịch sắc ký, PCR

1.2.10 Vi rút sinh u nhú ở người (HPV) [6], [10], [48]

HPV thuộc họ Papovaviridae, họ này gồm 2 tộc:

Polyomavirus và Papillomavirus

Papillomavirus là những virus hiện nay rất được quan

tâm, nĩ được coi là đĩng vai trị quan trọng trong gây ung thư

cổ tử cung [50], [53], [69] HPV gây nhiễm TB da hoặc niêm mạc và nhân lên gây

ra tổn thương sau thời kỳ nung bệnh từ 1 đến 2 tháng, tiến triển qua 3 - 4 tháng HPV típ 16 và típ 18 gây u nhú, loạn sản và ung thư cổ tử cung , cĩ ít nhất 85% AND của HPV tích hợp vào gen tế bào Sự tích hợp này gây ra bất hoạt của các gen E1 và E2 (vùng điều chỉnh tái tạo bản sao của virus) và do vậy sự sao mã giới hạn

trong các gen E6 và E7 E6 và E7 là các oncogen, chúng tạo nên các protein gắn và

bất hoạt protein được mã hĩa bởi các gen ức chế ung thư là p53 (E6) và p105RB

(E7) Nếu các liên kết này không bị phá vỡ, nhiễm sắc thể dễ bị ựột biến, tế bào sẽ

dễ dàng chuyển thành ác tắnh đáp ứng miễn dịch khi nhiễm HPV: miễn dịch qua trung gian TB ựóng vai trò quyết ựịnh làm cho bệnh nhân có thể hồi phục, cơ chế bảo vệ này dẫn ựến tình trạng kiểm soát nhiễm trùng HPV Hiện nay, ựã tìm thấy khoảng 150 tắp HPV, trong ựó có >50 tắp gây bệnh (bao gồm 10 tắp gây bệnh ở da

và >40 tắp gây bệnh ở niêm mạc) HPV gây bệnh ựược chia thành 3 nhóm lớn:

- Nhóm nguy cơ thấp, bao gồm các tắp 6, 11, 1, 5, 8, 9, 10, 12, 15, 17, 19

- Nhóm nguy cơ trung gian bao gồm các tắp: 31, 33, 35, 51, 52

- Nhóm nguy cơ cao gồm các tắp : 16, 18, 30, 39, 40, 45, 56, 58

* đặc ựiểm tổn thương TBH do nhiễm HPV: đó là các tế bào bóng (rỗng)

với nhân không ựiển hình, hiện tượng loạn sừng

+ Tế bào bóng: nguồn gốc từ TB dị sản vảy của vùng chuyển tiếp Biểu hiện với quầng sáng quanh nhân, màng bào tương dày lên do sự cô ựặc protein sát màng

tế bào Hình dáng tế bào lõm, méo mó hoặc tròn hơn Nhân bất thường, tăng sắc, kắch thước lớn rõ, hai hoặc nhiều nhân, ựôi khi có tế bào khổng lồ nhiều nhân ựi kèm; ựứng riêng lẻ hoặc thành ựám Sự cô ựặc của các tơ bào tương có thể tạo nên mật ựộ, tỷ trọng khác nhau nên có thể nhuộm vàng, xanh hoặc cả hai màu [49]

+ Tế bào loạn sừng: có giá trị hướng ựến chẩn ựoán condyloma khi không có

tế bào rỗng ựiển hình đặc ựiểm của tế bào loạn sừng là những ựám tế bào vảy màu

da cam sắp xếp lộn xộn Các tế bào loạn sừng có bào tương màu da cam; nếu kắch thước nhỏ, có nhân ựặc hoặc không ựiển hình; khi kắch thước lớn, tế bào loạn sừng chứa một hay nhiều nhân to với chất nhiễm sắc thưa hay ựông ựặc, bẩn, mờ nhòe

1.2.11 Herpes Virus Simplex (HSV) [6], [48]

Tác nhân gây bệnh là HSV tắp II, ựôi khi cả HSV tắp I Trái ngược với viêm

do vi khuẩn, viêm do virut thường tổn thương ở lớp biểu mô vảy CTC Nhiễm Herpes ắt hay không có triệu chứng lâm sàng nên tần suất bệnh khó chắnh xác, ước chừng 9-22% tổng số bệnh nhân khám phụ khoa Nhiễm HSV tắp II thường qua giao hợp và hay gặp ở phụ nữ trẻ [63] Sau 3 - 7 ngày nhiễm bệnh, ở âm hộ, âm ựạo, CTC có những vết loét nông, nhiều khắ hư trắng như nước Chẩn ựoán bệnh

trên TBH dựa vào các tiêu chuẩn: Sự xuất hiện các tế bào lớn, nhiều nhân kiểu ñúc khuôn; Nhân mất cấu trúc hạt, có dạng thủy tinh mờ với thể vùi trong nhân ; Nhân hướng ra rìa tế bào và màng bào tương không rõ

1.3 MỘT SỐ HÌNH THÁI VIÊM Âð - CTC TRONG CHẨN ðOÁN TBH PHỤ KHOA

Có nhiều hình thái viêm khác nhau, tùy theo tính chất của phản ứng mô và tác nhân gây bệnh, có thể phân loại theo viêm cấp tính và viêm mạn tính, viêm ñặc hiệu và viêm không ñặc hiệu Trên thực tế ña số các trường hợp viêm cấp không ñược ñiều trị hoặc ñiều trị thiếu hiệu quả sẽ dẫn ñến viêm mạn, với những ñợt cấp phải ñiều trị dai dẳng Về TBH thường khó phân biệt một viêm cấp ñơn thuần với một ñợt viêm cấp trên tổn thương viêm mạn [23], [48]

1.3.1 Tổn thương viêm không ñặc hiệu

Tổn thương viêm không ñặc hiệu (KðH) còn có tên gọi khác là viêm thông thường, hay gặp ở nước ta do môi trường và vệ sinh sinh dục của nhiều phụ nữ chưa ñược thuận lợi Theo thống kê ở cộng ñồng tỷ lệ là 60 - 80%, ở bệnh viện 70 - 90% Nguyên nhân thường do các vi khuẩn như E.coli, tụ cầu vàng, liên cầu nhóm D, ngoài ra còn có những trường hợp viêm KðH không do vi khuẩn như dị ứng, kích thích hóa, lý, [48]… Viêm KðH ñược chia thành 2 nhóm: viêm cấp và viêm mạn

- Viêm cấp: Trên tiêu bản tế bào học, thành phần chủ yếu là bạch cầu ña nhân phần lớn thoái hóa Ngoài ra có các tế bào vảy, mô bào, ñại thực bào, tế bào

dự trữ ñôi khi có cả tế bào ñáy và cận ñáy (viêm loét) Trong viêm cấp, chia thành 3 mức ñộ nặng, vừa, nhẹ tùy thuộc và số lượng bạch cầu ña nhân và mức ñộ thoái hóa của chúng, sự tương phản với số lượng trực khuẩn Döderlein

- Viêm mạn: Trải qua nhiều ñợt viêm cấp với những tổn thương sữa chữa, tái tạo, viêm CTC mạn tính không ñặc hiệu thường phổ biến tại Việt Nam Trên tế bào học có mặt của các loại tế bào viêm, những dải sợi tạo keo xen lẫn các tế bào viêm

và các tế bào biểu mô như tế bào dự trữ, dị sản vảy…

1.3.2 Tổn thương viêm ñặc hiệu

Trong viêm ñặc hiệu, các tế bào viêm xuất hiện như trong viêm không ñặc hiệu Tuy nhiên, về TBH có những biến ñổi ñặc trưng cho từng tác nhân gây viêm

hoặc tác nhân gây viêm biểu hiện hình thái có thể nhận ñịnh ñược trên tiêu bản TBH Những loại viêm ñặc hiệu hay gặp là:

* Viêm do Trichomonas vaginalis (T.V)

* Viêm do Gardnerella vaginalis (G.V)

1.4 ðẶC ðIỂM LÂM SÀNG VIÊM Âð-CTC

Các bệnh viêm Âð - CTC thường biểu hiện trên lâm sàng bằng một hội chứng gồm 3 triệu chứng chính: Ra khí hư nhiều, ñau bụng và ra máu bất thường, trong ñó ra khí hư là phổ biến nhất Tính chất của khí hư phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh nhưng thường có các loại sau [2], [4], [7]:

+ Khí hư sinh lý: Khí hư trong và dính như lòng trắng trứng, không có mùi,

có khi loãng như nước Xét nghiệm không thấy vi khuẩn, hiếm bạch cầu ña nhân, chỉ thấy tế bào bề mặt và Döderlein Khí hư sinh lý thường gặp trong những tình trạng thay ñổi nội tiết, quanh ngày phóng noãn

+ Khí hư bệnh lý: không liên quan ñến ngày phóng noãn và kéo dài nhiều ngày, số lượng nhiều, mùi hôi Khí hư màu trắng, ñặc hay gặp trong viêm Âðdo nấm Candida, khí hư xanh, vàng, có bọt gặp trong các trường hợp nguyên nhân gây bệnh là tạp khuẩn hoặc trùng roi (Trichomonas vaginalis), như mủ trắng trong viêm CTC do lậu

1.4.1 Viêm âm ñạo

Triệu chứng thường gặp là âm ñạo viêm ñỏ, nhiều khí hư Theo Nguyễn Văn Vinh, Nguyễn Thị Ngọc Phượng và CS (1995), nghiên cứu tại cộng ñồng ven ñô thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ viêm âm ñạo là 18,4% [39] Dương Thị Cương và CS

tỷ lệ viêm âm ñạo là 65,3% trong tổng số ñến khám tại Viện BVBMTSS năm 1995

[7] Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Vượng và CS (1996- 2000) tỷ lệ viêm âm ñạo nói chung lên tới 76,77%, nếu chỉ tính riêng tổn thương viêm bắt buộc phải ñiều trị cũng tới 60,63% [46] Lê Trung Thọ (2002) ở phụ nữ mãn kinh thấy tỷ lệ viêm KðH chiếm 60%, viêm ñặc hiệu chiếm 8,31% [32] Eschenbach D.A (1983) và một

số tác giả nước ngoài, tỷ lệ viêm âm ñạo dao ñộng trong khoảng 37,45 ñến 42,8%

[65]

1.4.2 Viêm cổ tử cung

Viêm cổ tử cung thường gặp các triệu chứng chính sau: Cổ tử cung viêm ñỏ,

có thể loét, nhiều giả mạc bám, nhiều chất nhầy, có thể thấy tổn thương lộ tuyến, vùng tổn thương không bắt màu lugol Bệnh nhân có thể thấy ra máu khi quan hệ tình dục Các nguyên nhân gây bệnh có thể là tạp khuẩn, nấm các loại (candida, leptothrix, actinomyces), trùng roi, HPV

1.4.3 Viêm Âð - CTC không nhiễm khuẩn

Có một tỷ lệ nhất ñịnh các trường hợp viêm Âð - CTC nhưng hoàn toàn không do các nguyên nhân vi khuẩn, virut hay ký sinh vật, nấm [49] Những trường hợp này thường là do sa tử cung hoặc ở bệnh nhân dùng dụng cụ tử cung, tình trạng

dị ứng với một số tác nhân lý, hóa học

1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VIÊM NHIỄM Âð-CTC

1.5.1 Các yếu tố dân số, xã hội

+ Tuổi: Bệnh nhiễm khuẩn ñường sinh dục dưới có thể gặp ở mọi lứa tuổi

nhưng hay gặp ở lứa tuổi sinh sản Tuy nhiên, có một số nguyên nhân gây viêm CTC - Âð có thay ñổi theo tuổi Theo Watts DH và CS, tuổi càng cao, tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis càng giảm [dẫn theo 80]

+ Chủng tộc: Người ta nhận thấy một số nguyên nhân gây viêm ñường sinh

dục dưới có sự khác biệt giữa các tộc người Theo Eschenbach D.A tỷ lệ nhiễm Gardnerella vaginalis ở phụ nữ da ñen cao hơn phụ nữ da trắng (29% so với 19%) [65] Tương tự như vậy, nghiên cứu của Hurle.R trên 534 phụ nữ cũng thấy tỷ lệ nhiễm Gardnerella vaginalis ở phụ nữ da màu là 25%, trong khi tỷ lệ này ở phụ nữ da trắng chỉ có 17% [67]

1.5.2 Các yếu tố sinh sản và tình dục

+ Tuổi bắt ựầu quan hệ tình dục

Nhiều nghiên cứu ựã cho thấy tuổi bắt ựầu sinh hoạt tình dục càng sớm thì tỷ

lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn ựường sinh dục càng cao do có nhiều cơ hội quan hệ với nhiều bạn tình, trong số này có nhiều người có khả năng mang bệnh Theo Aral S.O (1992) tỷ lệ nhiễm Gardnerella vaginalis tăng cao ở những người có quan hệ tình dục sớm [55]

+ Tiền sử nạo hút thai

Theo Zhang (1996), tại Trung Quốc: khi nghiên cứu các yếu tố nguy cơ trong nhiễm Trichomonas, tác giả thấy có mối liên quan tỷ lệ thuận giữa tỷ lệ nhiễm bệnh và số lần nạo hút thai : Phụ nữ có nạo và/hoặc sảy thai có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 1,3 lần so với những phụ nữ không nạo hút thai [82]

+ Sử dụng các biện pháp tránh thai

Nghiên cứu ở những phụ nữ có sử dụng dụng cụ tránh thai hay màng ngăn

âm ựạo, Amsel thấy rằng tỷ lệ nhiễm Gardnerella vaginalis ở những phụ nữ nhóm này cao hơn nhóm không dùng dụng cụ tránh thai [51] Tác giả cũng thấy có 18,8%

số phụ nữ sử dụng dụng cụ tránh thai bị viêm nhiễm Âđ - CTC, trong khi số không dùng các biện pháp tránh thai có tỷ lệ bị viêm là 5,4% [51] Tuy nhiên, sử dụng biện pháp tránh thai bằng thuốc lại không làm tăng tỷ lệ viêm Âđ - CTC mà ngược lại, thuốc diệt tinh trùng monoxynol- 9 lại làm giảm tỷ lệ mắc bệnh do Gardnerella vaginalis [4] Một số thuốc tránh thai có nguy cơ làm tăng khả năng nhiễm nấm Âđ

- CTC do thuốc làm thay ựổi pH âm ựạo và gây mất cân bằng hệ vi khuẩn cộng sinh tại âm ựạo [4] Trong một nghiên cứu của Lê Thị Kim Trâm (2005) lại cho thấy không có mối liên quan nào giữa tỷ lệ mắc bệnh viêm nhiễm ựường sinh dục dưới với các biện pháp tránh thai hoặc dụng cụ tránh thai [35]

1.5.3 điều kiện, thói quen vệ sinh sinh dục và vệ sinh tình dục

Việc thực hiện vệ sinh sinh dục (VSSD) hàng ngày, ựặc biệt là những ngày hành kinh và vệ sinh tình dục (VSTD) ựúng cách làm giảm ựáng kể tỷ lệ mắc bệnh viêm nhiễm ựường sinh dục dưới Nghiên cứu của đào Thị Thu Hiền (2004) về tình hình viêm nhiễm ựường sinh dục dưới ở một số xã miền núi Quảng Trị (vùng có

hiểu biết thấp về VSSD và VSTD, dùng nước suối để VSTD, trình độ học vấn và kinh tế thấp) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh rất cao (63,8%), riêng dân tộc Pa Cơ cĩ tỷ lệ mắc bệnh lên tới 84,31%, trong khi ở nhĩm người Kinh chỉ cĩ <60% Nhĩm phụ nữ làm vệ sinh cĩ rửa sâu trong âm đạo tỷ lệ mắc bệnh 71,05% và nhĩm phụ nữ quan

hệ tình dục khơng vệ sinh trước giao hợp tỷ lệ mắc bệnh là 70,97% [16]

1.5.4 Yếu tố cơ địa

+ Tình trạng thai nghén

Khi cĩ thai, biểu mơ âm đạo quá sản và giải phĩng nhiều glycogen; trực khuẩn Dưderlein phân huỷ glycogen giải phĩng nhiều axit lactic làm pH âm đạo giảm xuống, điều này tạo cơ hội cho các loại nấm phát triển Một số tác giả cho rằng phụ nữ mang thai nhiễm Gardnerella thấp hơn phụ nữ khơng cĩ thai, tuy nhiên cũng cĩ những nghiên cứu khơng thấy mối liên quan này [24] Theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh (2004), tỷ lệ phụ nữ cĩ thai viêm nhiễm đường sinh dục cĩ tỷ lệ cao nhất vào thời điểm quý 3 của thai kỳ [25] Người ta cũng nhận thấy rằng những người phụ nữ bị đái tháo đường, lao, ung thư hay suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá, nghiện rượu cĩ nguy cơ mắc viêm nhiễm đường sinh dục cao hơn những người phụ

nữ khác [24], [25]

+ Vấn đề sử dụng thuốc

Hệ vi khuẩn ở ruột và âm đạo cĩ thể bị tiêu diệt nếu dùng kháng sinh kéo dài Trong số các loại kháng sinh, Tetracyclin, Penicillin, Cephalosporin diệt vi khuẩn Lactobacilli nhiều hơn các loại kháng sinh khác Khi lượng vi khuẩn trong

âm đạo giảm hoặc mất đi làm cho pH âm đạo thay đổi và tạo cơ hội cho nấm phát triển Ngồi ra một số thuốc ức chế miễn dịch (nhĩm corticoid) cũng làm cho nguy

cơ nhiễm nấm âm đạo tăng lên [31]

1.6 PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN VIÊM NHIỄM Âð-CTC BẰNG XÉT NGHIỆM TẾ BÀO HỌC

1.6.1 Vai trị của xét nghiệm tế bào học trong chẩn đốn bệnh Âð - CTC

Việc phát hiện ung thư cổ tử cung bằng TBH là chương trình sàng lọc nhằm phát hiện ung thư CTC giai đoạn sớm, chưa cĩ triệu chứng, khi đĩ việc điều trị cịn hữu hiệu và làm giảm tỷ lệ mắc bệnh [66] Theo WHO (1990): nếu khám sàng lọc

1-2 năm/lần sẽ giảm được 93,3% số ung thư CTC, khám 5 năm/lần sẽ giảm được 83,9%; nếu 10 năm/lần sẽ giảm được 64,2% [dẫn theo 34] Ngồi phát hiện các tổn thương tiền ung thư, ung thư CTC, chẩn đốn TBH sàng lọc cịn cho phép xác định các nguyên nhân gây viêm để điều trị cĩ hiệu quả nhất Việc chẩn đốn các tổn thương viêm giúp các nhà sản phụ khoa điều trị cĩ hiệu quả và giảm bớt gánh nặng

về thời gian và kinh phí cho bệnh nhân cũng như nâng cao chất lượng sống cho người phụ nữ Mặc dù cĩ nhiều phương pháp khác nhau để tìm các nguyên nhân gây viêm Âð – CTC, song với phương pháp TBH cĩ các ưu điểm: hiệu suất, rẻ tiền,

độ nhậy, độ đặc hiệu cao, nhanh chĩng, kỹ thuật đơn giản, dễ áp dụng và cĩ thể xét nghiệm lặp lại dễ dàng Vì những lý do trên, sàng lọc TBH là test mũi nhọn trong phát hiện bệnh Âð - CTC, đặc biệt ung thư cổ tử cung đã được y giới tồn cầu thừa nhận [57], [66], [68], [81]

1.6.2 Một số phương pháp nhuộm phiến đồ tế bào học

Hiện nay, cĩ nhiều phương pháp khác nhau để nhuộm phiến đồ TBH, mỗi phương pháp nhuộm đều cĩ những ưu và nhược điểm riêng: nhuộm Giemsa, nhuộm Papanicolaou, nhuộm Diff - Quik, nhuộm H&E (Hematoxylin- Eosin), nhuộm PAS Tuy nhiên, chọn phương pháp nhuộm nào lại phụ thuộc vào thĩi quen, điều kiện trang thiết bị, khả năng đáp ứng của mỗi phịng xét nghiệm tế bào học và khả năng chi trả của bệnh nhân

1.6.2.1 Phương pháp nhuộm Papanicolaou (nhuộm PAP)

Phương pháp nhuộm Papanicolaou được áp dụng rộng rãi và cĩ tính ưu việt nhất hiện nay trong kỹ thuật nhuộm tế bào học CTC ðây là kỹ thuật nhuộm đa sắc

và cĩ tính chất phân biệt vì phiến đồ trong, thấy rõ sự tương phản giữa nhân và bào tương cùng các chi tiết của chúng

1.6.2.2 Phương pháp nhuộm HE trên phiến đồ

Nhuộm HE khơng chỉ áp dụng cho các mảnh cắt mơ mà cịn dùng để nhuộm

các phiến đồ TBH ðây là phương pháp nhuộm phối hợp đơn giản nhất gồm hai loại

phẩm nhuộm axit và bazơ Nhuộm nhân theo nguyên tắc tăng dần, nhuộm bào tương theo nguyên tắc giảm dần

1.6.2.4 Nhuộm nấm

Phát hiện nấm trên phiến ñồ TBH, người ta có thể nhuộm sợi nấm theo nhiều phương pháp khác nhau: PAS, Grocott Trong các phương pháp này, nhuộm Grocott là chuẩn nhất Phương pháp nhuộm này ñược áp dụng phát hiện nấm theo Gomori với bạc methenamine

1.7 SỰ CẦN THIẾT CỦA SÀNG LỌC TBH ÂM ðẠO - CỔ TỬ CUNG

1.7.1 Về mặt khoa học

Phương pháp sàng lọc tế bào học là phương pháp ñơn giản, nhậy, ñáng tin cậy, có hiệu suất cao và tiết kiệm [57] Qua nghiên cứu có thể xác ñịnh ñược tỷ lệ viêm Âð - CTC, ñặc biệt là phát hiện các trường hợp ung thư sớm [56], [58], [59], [60] Kết quả nghiên cứu góp phần ñề xuất với Sở y tế, Uỷ ban dân số kế hoạch hoá gia ñình và các Bệnh viện Ung bướu có kế hoạch phòng, chống bệnh ñường sinh dục nữ

1.7.2 Về hiệu quả kinh tế

Phát hiện sớm, chính xác bệnh khi còn chưa có biểu hiện lâm sàng, qua ñó chủ ñộng rút ngắn thời gian ñiều trị, giảm chi phí ñiều trị, ñặc biệt có thể chữa khỏi hoàn toàn các trường hợp ung thư sớm, trả bà mẹ về với ñời thường chỉ bằng các phương pháp can thiệp tối thiểu Tăng nguồn lao ñộng góp phần vào sự nghiệp phát triển nền kinh tế ñất nước, nâng cao chất lượng sống cho người dân

1.8 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

1.8.1 Sơ lược lịch sử và một số phân loại phiến đồ Âð - CTC

Phương pháp chẩn đốn tế bào học cĩ một lịch sử lâu đời như chính lịch sử của kính hiển vi ứng dụng trong y học vậy Nguyên lý của phương pháp là dựa vào tính chất các tế bào của niêm mạc Âð, CTC bong ra một cách liên tục, đặc biệt là các tế bào ác tính bong càng sớm và dễ bong

Tuy nhiên, mãi đến cuối thế kỷ 19, chẩn đốn TBH mới phát triển thành một chuyên ngành trong y học [44] Thời kỳ này, phạm vi ứng dụng của chẩn đốn TBH chủ yếu tại các bệnh viện (bệnh phẩm là tế bào bong ở các hốc tự nhiên, tế bào trong các dịch) và chưa cĩ chẩn đốn tế bào học sàng lọc tại cộng đồng Các kỹ thụât từ lấy bệnh phẩm tới nhuộm phiến đồ và đánh giá kết quả, nhìn chung cịn thơ

sơ, đơn giản Năm 1943 cĩ thể coi là năm mở đầu cho thời kỳ phát triển mạnh mẽ

của chuyên ngành TBH bằng sự xuất hiện của cuốn sách “Chẩn đốn ung thư cổ tử

cung bằng phiến đồ âm đạo” do Papanicolaou và Traut biên soạn Phân loại của

Papanicolaou về các mức độ tổn thương trên phiến đồ TBH của Âð - CTC (từ P1 đến P5) đã được thế giới áp dụng trong một thời gian dài Trải qua nhiều thập niên chẩn đốn TBH đã cĩ cơ sở vững chắc, xác định được nhiều tiêu chuẩn chẩn đốn

cĩ giá trị thực tiễn [44], [70] Theo thời gian, các kỹ thuật, dụng cụ lấy bệnh phẩm ngày càng được cải tiến, hồn thiện một cách đáng kể Cùng với những tiến bộ chung của y học, các nhà tế bào học cũng đã đưa ra nhiều thuật ngữ và phân loại mới như phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1973, phân loại của Richart năm 1973, phân loại của hệ thống Bethesda năm 1988 và sửa đổi năm 1992 Thuật ngữ và phân loại mới về tế bào học khơng chỉ phản ánh những chặng đường đổi mới về danh pháp mà cịn là sự tổng hợp những hiểu biết mới về nhiều lĩnh vực liên quan tiêu chuẩn chẩn đốn Chính nhờ đĩ mà chẩn đốn TBH khơng chỉ giới hạn ở bệnh viện mà đã vươn ra cộng đồng để phục vụ chẩn đốn bệnh cĩ tính sàng lọc, phát hiện các nguyên nhân gây viêm, đặc biệt ung thư cổ tử cung [11], [20], [66], [81]

1.8.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Ở các nước phát triển, việc sàng lọc tế bào học Âð - CTC trên diện rộng tại cộng ñồng ñã thực hiện liên tục từ nhiều thập niên với mục ñích chính là phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung [66], [68] Xu hướng chung trong những năm gần ñây là: Phát hiện bệnh một cách chủ ñộng, ñịnh kỳ và có hệ thống ñối với hàng loạt phụ nữ có nguy cơ cao Tư tưởng chiến lược này ñược ñúc kết từ những thành tựu hiện ñại về nghiên cứu dịch tễ học, xã hội học, mô bệnh tế bào học, nội soi, virút học, di truyền học và sinh học phân tử, ñể mang lại hiệu quả là giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong tới mức tối ña

Bảng 1.1 Một số ñề tài về sàng lọc tế bào học âm ñạo - cổ tử cung [dẫn theo 47]

1.8.3 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Ở Việt Nam, phát hiện viêm và ung thư cổ tử cung ñã ñược thực hiện từ hơn nửa thế kỷ nay tại ñơn vị Giải phẫu bệnh (do giáo sư Vũ Công Hoè phụ trách) và ở ñơn vị phụ khoa (do giáo sư ðinh Văn Thắng phụ trách) nhưng mới chỉ làm lẻ tẻ trên một số bệnh nhân ñến khám tại bệnh viện

Trong vòng 30 năm trở lại ñây, nhiều cơ sở Giải phẫu bệnh và Sản phụ khoa như bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trường ðại học Y Hà

Nội và một số bệnh viện phía nam ñã triển khai một số chương trình sàng lọc ñể phát hiện viêm và ung thư cổ tử cung Sau năm 1975, diện phát hiện viêm và ung thư cổ tử cung bằng sàng lọc tế bào học ñược mở rộng hơn ở cả 3 miền ñất nước nhưng vẫn chủ yếu tập trung ở một số cơ sở Giải phẫu bệnh, sản phụ khoa và ung bướu tại hai thành phố lớn là: Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh và vẫn ít nghiên cứu tại cộng ñồng Bảng tổng kết dưới ñây cho biết một số công trình nghiên cứu về

tế bào học cổ tử cung - âm ñạo ñã ñược các tác giả trong nước thực hiện (số lượng ở ñây là số phụ nữ ñược xét nghiệm tế bào học) [dẫn theo 47]

Bảng 1.2 Một số ñề tài về sàng lọc tế bào học âm ñạo - cổ tử cung

tại Việt Nam [dẫn theo 47]

LƯỢNG

CHƯƠNG 2

đỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 đỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là 1086 phụ nữ tuổi từ 18 - 69, ựược khám phụ khoa và xét nghiệm tế bào học cổ tử cung - âm ựạo, trong ựó chia làm hai nhóm:

- 348 phụ nữ ở ngoại thành Hà Nội (khu vực nông thôn) với 5 xã: Hải Bối, Tàm Xá, Vĩnh Ngọc, đông Hội và Vân Hà

- 738 phụ nữ ở nội thành Hà Nội (khu vực thành thị) với 5 phường của quận Hoàng Mai: đại Kim, Tân Mai, Giáp Bát, Vĩnh Hưng, Hoàng Văn Thụ và Công ty Dệt Minh Khai

- Thời gian: từ tháng 10/2007 ựến hết tháng 8/2008

* Tiêu chuẩn chọn ựối tượng nghiên cứu

- Phụ nữ tuổi từ 18 - 69, ựã có quan hệ tình dục

- đang không có thai

- Không rửa sâu vào âm ựạo trước khi xét nghiệm

- Không ựiều trị bệnh phụ khoa trước ựó ắt nhất 7 ngày

- Khi xét nghiệm không vào thời kỳ hành kinh

- Không quan hệ tình dục trước khi xét nghiệm 3 ngày

- Trả lời ựầy ựủ các thông tin phỏng vấn trước khi xét nghiệm

* Tiêu chuẩn loại trừ ựối tượng nghiên cứu

- Những phụ nữ có biểu hiện bất thường về thần kinh, tâm thần

- đã khoét chóp hay cắt bán phần hoặc cắt tử cung hoàn toàn

- Bệnh nhân mới nạo, sảy thai chưa ựược 7 ngày trở lên

* Tiêu chuẩn loại trừ (hoặc xét nghiệm lại) các phiến ựồ không ựủ ựiều kiện nghiên cứu

- Phiến ựồ có quá ắt tế bào

- Phiến ựồ không lấy ựược tế bào vùng chuyển tiếp (không có biểu mô tuyến)

- Phiến ựồ quá dầy, chồng chất lên nhau hoặc có quá nhiều tế bào viêm (bạch cầu ựa nhân) che lấp các thành phần khác

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính tỷ lệ quần thể trong nghiên cứu dịch tễ học

2

2 2

1 .( 1 )

d

p p

- N : Cỡ mẫu nghiên cứu

- p : Theo kết quả nghiên cứu của Phạm văn Hiển, Nguyễn Duy Hưng năm 2000 tại

5 tỉnh [18], p = 0,71; còn theo Nguyễn Văn Tường năm 2004 [38], p = 0,67 nên chúng tôi lấy p = 0,7

- d: ñộ sai lệch cho phép, chọn d = 3%

- Z1− α/2 : Hệ số tin cậy, với khoảng tin cậy 95%, thì Z1−α/2= 1,96

Thay vào công thức trên, ta có cỡ mẫu nghiên cứu là 896 người Trong nghiên cứu này, chúng tôi ñã thực hiện khám và xét nghiệm TBH phụ khoa ñược 1086 phụ nữ ñủ tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.3 Quy trình tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Thông tin chung

Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn ñối tượng ñể thu thập những thông tin về:

- Họ, tên, ñịa chỉ

- Tuổi: Chia tuổi các ñối tượng nghiên cứu thành các nhóm tuổi sau:

< 20; 20 - 29; 30 - 39; 40 - 49; 50 - 59 và 60 - 69 tuổi

- Nghề nghiệp gồm: cán bộ, nông dân, công nhân, buôn bán, nội trợ

- Trình ñộ học vấn gồm: phổ thông, trung cấp, ñại học, không biết chữ

- Nguồn nước sinh hoạt: nước giếng (giếng ñào, giếng khoan), nước máy sơ cấp, nước máy của công ty nước sạch

2.2.3.2 Thơng tin lâm sàng

- Tuổi quan hệ tình dục lần đầu

- Số con

- Số lần mang thai

- Số lần nạo, sảy thai

- Sử dụng biện pháp tránh thai: khơng sử dụng, sử dụng thuốc tránh thai, đặt vịng, xuất tinh ngồi âm đạo, bao cao su, tính chu kỳ kinh

- Số lần VSSD hàng ngày, đúng cách, khơng đúng cách; VSTD: cĩ hay khơng

- Chẩn đốn lâm sàng: CTC bình thường, viêm lộ tuyến, viêm CTC kèm nang naboth, polyp, cĩ tổn thương u

- Bệnh phẩm khơng thoả đáng

+ Cĩ quá ít tế bào (<10% diện tích bề mặt lam)

+ Khơng cĩ tế bào cổ trong CTC và/ hoặc tế bào dị sản

+ Trên 50% tế bào khĩ phân tích: (chỉ rõ lý do) :

Chảy máu nhiều Viêm nặng Dàn kém

Do cố định khơng đúng Quá nhiều tế bào tan rã Các nguyên nhân khác

* Phân loại tổng quát (không bắt buộc)

- Chia thành ba nhóm lớn: 1 Phiến ñồ CTC-Âð trong giới hạn bình thường; 2

Thay ñổi tế bào lành tính; 3 Bất thường tế bào biểu mô (vảy, tuyến)

• Phiến ñồ TBH bình thường (không viêm và không có tế bào bất thường)

• Thay ñổi tế bào lành tính: - Các tổn thương viêm (dựa vào số lượng BCðNTT nhiều hay ít chia làm ba mức ñộ: nặng, vừa, nhẹ Chỉ ra nguyên nhân nếu có thể:

+ Trichomonas Vaginalis

+ Sinh vật nấm về hình thái phù hợp với Candida

+ Thay ñổi vi khuẩn chí gợi bệnh âm ñạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis) + Vi sinh vật về hình thái phù hợp với Actinomyces

+ Thay ñổi tế bào về hình thái phù hợp với virut herpet ñơn giản

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Bằng phỏng vấn trực tiếp ñối tượng với bộ câu hỏi soạn sẵn, kết hợp với thăm khám lâm sàng và tiến hành xét nghiệm theo các bước sau ñây:

2.2.4.1 Tuyên truyền

Chúng tôi tổ chức tuyên truyền ñến các ñối tượng nghiên cứu về ý nghĩa và tầm quan trọng của phiến ñồ Âð - CTC trong việc phát hiện sớm các bệnh lý phụ khoa, các tổn thương viêm nhiễm, tổn thương tiền ung thư

2.2.4.2 Tổ chức khám

* Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ

- Bàn khám phụ khoa

- Bộ dụng cụ khám phụ khoa ựã hấp chứa mỏ vịt ựủ các cỡ, kìm kẹp bông

- Kìm sinh thiết, đèn gù

- Lam kắnh có phần mờ: mỗi ựối tượng 2 lam

- Dung dịch cố ựịnh : cồn tuyệt ựối, bể cố ựịnh

- Dung dich nước muối sinh lý và lọ ựựng

- Phiếu trả lời kết quả

* Chuẩn bị bệnh nhân: các ựối tượng ựược thông báo những ựiều sau ựây trước khi ựến khám:

- đến khám ngoài thời kỳ hành kinh: trước hoặc sau khi hành kinh 3 ngày

- Không quan hệ tình dục trước khi ựến khám ắt nhất 3 ngày

- Không thụt rửa sâu âm ựạo trong vòng 24 Ờ 48 giờ Không ựặt thuốc âm ựạo trong vòng 7 ngày trước khi ựến khám

2.2.4.3 Quy trình kỹ thuật [34], [48],

* Khám, bộc lộ cổ tử cung

- ðối tượng nằm trên bàn khám phụ khoa ở tư thế thuận lợi nhất cho việc khám và lấy bệnh phẩm

- ðặt mỏ vịt cỡ thích hợp vào trong âm ñạo, mỏ vịt khô (không thoa dầu vào

mỏ vịt mà có thể bôi trơn bằng nước muối sinh lý)

- Bộc lộ cổ tử cung: dùng bông lau sạch mặt ngoài CTC

- Quan sát, ñánh giá tình trạng CTC về : hình dáng, kích thước, polyp, lộ tuyến, chảy máu, khí hư, loét, trợt, sùi, vv…

- Tiến hành lấy bệnh phẩm trước khi thăm khám bằng tay hoặc can thiệp các thủ thuật

* Lấy bệnh phẩm

- Chọn quệt Ayre thích hợp cho từng ñối tượng ðưa ñầu dài của quệt vào ống CTC và cạnh ngang tựa sát mặt ngoài CTC ở vị trí 3 giờ hoặc 9 giờ Lấy tế bào bằng cách quay từ từ quệt Ayre theo chiều kim ñồng hồ ñủ một vòng 3600, luôn giữ áp lực cạo, gại vừa phải và hằng ñịnh sao cho hai ñầu của ngoàm liên tục tiếp xúc với niêm mạc cổ ngoài lẫn cổ trong ñể lấy ñược bệnh phẩm

ở cổ ngoài, cổ trong và vùng chuyển tiếp

- Sau ñộng tác cạo, gại, thường có rớm máu Nếu không có máu, việc lấy bệnh phẩm xem như thất bại, có thể lặp lại việc quay quệt Ayre thêm 1, 2 vòng nữa

- Dùng phần lõm ñầu tù quệt Ayre áp sát cổ tử cung phần cùng ñồ sau âm ñạo, gại nhẹ vài lần ñể lấy những tế bào ñọng tại ñó

* Dàn bệnh phẩm lên phiến ñồ

- Dàn bệnh phẩm lên 2 lam kính: 1 lam dàn bệnh phẩm CTC và 1 lam dàn bệnh phẩm ở túi cùng âm ñạo

- Dàn bệnh phẩm CTC lên phiến ñồ theo cách dàn làm 2 lần:

+ Mũi dọc (cánh dọc) của ñầu nhọn quệt Ayre ñược dàn lên phần trên, song song với bờ trên của phiến kính: nơi này chứa những tế bào cổ trong và vùng chuyển tiếp (các tế bào u nếu có thường ñược thấy ở vùng này)