2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu:Mụ tả cắt ngang, tiến cứu.
2.2.2. Cỏc bước tiến hành
- Cỏc đối tượng nghiờn cứu được hỏi bệnh, sàng lọc và thăm khỏm lõm sàng theo mẫu bệnh ỏn riờng (phụ lục 1).
- Chỳng tụi chia đối tượng nghiờn cứu ra làm 2 nhúm:
Nhúm 1: gồm những bệnh nhõn suy tim mạn tớnh cú thiếu mỏu Nhúm 2: gồm những bệnh nhõn suy tim mạn tớnh khụng thiếu mỏu - Xỏc định chẩn đoỏn suy tim mạn theo khuyến cỏo của Hội Tim mạch chõu Âu (ESC) 2008[12],[14].
Bảng 2.1: Chẩn đoỏn suy tim mạn theo khuyến cỏo của Hội Tim mạch chõu Âu (ESC) 2008
Suy tim là một hội chứng lõm sàng của cỏc bệnh nhõn cú cỏc đặc điểm sau:
1 Cú triệu chứng điển hỡnh của suy tim: - Khú thở khi nghỉ - Mệt mỏi - Chúng mặt - Phự chõn và 2 Cú bằng chứng khỏch quan của tổn thương về cấu trỳc và chức năng của tim lỳc nghỉ: - Tim to - Cú tiếng T3 - Cú tiếng thổi bất thường ở tim - Bất thường trờn siờu õm tim - Tăng nồng độ Natriuretic peptide
Cỏc tiờu chuẩn 1 và 2 cần cú trong mọi trường hợp, chẩn đoỏn suy tim mạn khi cú sự mới xuất hiện hoặc sự nặng lờn của triệu chứng lõm sàng như khú thở, mệt, phự phải nhập viện hoặc phải dựng thuốc khụng theo kế hoạch (vớ dụ phũng mạch hay phũng cấp cứu).
Bảng 2.2. Phõn loại mức độ suy tim theo NYHA: Mức độ
suy tim Biểu hiện
I - Bệnh nhõn cú bệnh tim nhưng khụng cú triệu chứng cơ năng nào cả, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực bỡnh thường.
II - Cỏc triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhõn cú bị giảm nhẹ về cỏc hoạt động thể lực
III - Cỏc triệu chứng cơ năng xuất hiện cả khi gắng sức ớt, làm hạn chế nhiều cỏc hoạt động thể lực.
IV - Cỏc triệu chứng cơ năng vẫn tồn tại một cỏch thường xuyờn kể cả lỳc bệnh nhõn nghỉ ngơi khụng làm gỡ cả.
- Phõn loại mức độ suy tim trờn lõm sàng [12]:
Bảng 2.3. Phõn loại mức độ suy tim trờn lõm sàng (Theo khuyến cỏo của Hội Nội khoa Việt Nam)[12]:
Độ Biểu hiện
I Bệnh nhõn cú khú thở nhẹ nhưng gan chưa sờ thấy II Bệnh nhõn khú thở vừa, gan to dưới bờ sườn vài cm
III Bệnh nhõn khú thở nhiều, gan to gần sỏt rốn nhưng khi được điều trị gan cú thể nhỏ lại
IV Bệnh nhõn khú thở thường xuyờn, gan luụn to nhiều mặc dự đó được điều trị
- Chẩn đoỏn thiếu mỏu theo định nghĩa WHO:
+ Thiếu mỏu khi nồng độ hemoglobin thấp hơn 130g/l ở nam và 120g/l ở nữ bỡnh thường [8],[11].
- Phõn loại thiếu mỏu theo mức độ thiếu mỏu (Theo Bạch Quốc Tuyờn - 1984) [11], [13].
Bảng 2.4. Mức độ thiếu mỏu Mức độ thiếu mỏu Huyết sắc tố (g/l) Hồng cầu (T/l) Hematocrite (l/l) Nặng < 59 < 2,0 < 0,2 Vừa 60 - 89 2,1 - 3,0 0,21 - 0,3 Nhẹ 90 - <120 3,1 - 3,69 0,31 - 0,369
* Phõn loại theo hỡnh thỏi kớch thước hồng cầu cú 3 loại sau [8]: - Thiếu mỏu nhược sắc hồng cầu nhỏ :
+ NĐHSTTBHC < 300 g/l + LHSTTBHC < 27 pg + TTTBHC < 80 Fl - Thiếu mỏu hồng cầu to khi:
+ NĐHSTTBHC > 300 g/l + LHSTTBHC > 27 pg + TTTBHC > 96 Fl
- Thiếu mỏu hồng cầu bỡnh sắc khi: + NĐHSTTBHC > 300 g/l + LHSTTBHC ≥ 28 pg + TTTBHC < 80 Fl – 100Fl
- Tỡm hiểu đặc điểm thiếu mỏu ở bệnh nhõn suy tim mạn dựa trờn lõm sàng và cận lõm sàng.
2.2.3 Cỏc thụng số nghiờn cứu 2.2.3.1. Lõm sàng: Tiền sử: - Thời gian phỏt hiện bị bệnh tim - Số lần nhập viện trong 1 năm Cơ năng: - Lý do bệnh nhõn vào viện
- Tỡnh trạng khú thở theo NYHA, mức độ suy tim theo Hội nội khoa Việt Nam.
Thực thể :
- Đỏnh giỏ tỡnh trạng suy tim, thiếu mỏu - Tần số tim
- Gan to- tĩnh mạch cổ nổi - Phự
- Số lượng nước tiểu (ml/ngày)
2.2.3.2. Cận lõm sàng
* Xột nghiệm tế bào mỏu ngoại vi ( CTM, huyết đồ):
- Theo kết quả xột nghiệm của khoa huyết học bệnh viện Bạch Mai, do bỏc sỹ chuyờn khoa huyết học đọc kết quả.
- Được tiến hành trờn mỏy đếm tế bào tự động XT 1800i, cú khả năng phõn tớch những thành phần khỏc nhau của mỏu trong vũng chưa đến 1 phỳt.
- Cỏch thực hiện:
+ Lấy 2ml mỏu tĩnh mạch trực tiếp từ bệnh nhõn, sau đú cho vào trong 1 ống nghiệm cú chứa chất chống đụng và chất chống kết dớnh tiểu cầu. Phết mỏu ngoại biờn lờn tiờu bản và nhuộm Giemsa và xanh Cresyl nhuộm hồng cầu lưới.
+ Khi mỏy bỏo cú tế bào bất thường thỡ cỏc nhà tế bào học kiểm tra lại tiờu bản mỏu và đõy là người cho kết quả sau cựng.
- Thu thập cỏc thụng số: Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrite, MCV, MCH, MCHC, BC.
* Sinh húa:
- Theo kết quả xột nghiệm của khoa Húa sinh bệnh viện Bạch Mai. - Thu thập cỏc thụng số: Pro -BNP, Urờ, Creatinin, GOT, GPT, điện
giải đồ, sắt, ferritin. * Điện tõm đồ:
- Sử dụng mỏy điện tim 6 cần tại phũng điện tim - Viện Tim Mạch Việt Nam.
* X Quang tim phổi:
- Theo kết quả phim chụp tim phổi thẳng tại Khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh - Bệnh viện Bạch Mai.
- Thu thập chỉ số Gredel * Siờu õm tim Doppler màu:
- Mỏy ALOKA - 5000 tại phũng siờu õm tim - Viện Tim Mạch Việt Nam.
- Thu thập cỏc thụng số:
+ Hỡnh thỏi: nhĩ trỏi - NT, thất phải - TP, bề dày vỏch liờn thất tõm trương và tõm thu IVSd - IVSs; bề dày thành sau thất trỏi tõm trương và tõm thu LWd - LWs, thể tớch thất trỏi cuối tõm trương và tõm thu EDV - ESV, đường kớnh thất trỏi tõm trương và tõm thu Dd - Ds.
+ Chỉ số chức năng phõn số tống mỏu: EF% (giảm khi < 50%) chỉ số co cơ thất trỏi % D (giảm khi < 28%) [5],[12], [13].
2.2.4. Xử lý số liệu
- Cỏc số liệu thu thập được từ nghiờn cứu được xử lý theo thuật toỏn thống kờ y học trờn mỏy tớnh bằng chương trỡnh phần mềm SPSS 15.0.
- Với những biến liờn tục, số liệu được thể hiện dưới dạng. Giỏ trị trung bỡnh ± độ lệch chuẩn.
- Với những biến phõn loại, số liệu được thể hiện dưới dạng thập phõn và %. - Để phõn tớch yếu tố nguy cơ thiếu mỏu gõy suy tim nặng lờn dựng cỏch tớnh tỉ suất chờnh (OR). Thiếu mỏu Suy tim Cú Khụng NYHA I – II a c NYHA III – IV b d OR (tỉ suất chờnh) = ad / bc Đỏnh giỏ OR = 1 nghĩa là khụng cú sự kết hợp giữa yếu tố nguy cơ và bệnh. OR > 1 cú sự kết hợp giữa yếu tố nguy cơ và bệnh. OR < 1 yếu tố tiếp xỳc cú vai trũ như một yếu tố bảo vệ nhúm chứng. Trong phần nghiờn cứu này chỳng tụi coi nhúm cú bệnh chớnh là nhúm suy tim cú thiếu mỏu. Nhúm so sỏnh là nhúm suy tim khụng thiếu mỏu.
Khi OR > 1 chứng tỏ thiếu mỏu cú liờn quan đến suy tim.
So sỏnh sự khỏc biệt giữa 2 nhúm suy tim cú thiếu mỏu và suy tim khụng cú thiếu mỏu về cỏc yếu tố lõm sàng, cận lõm sàng bằng dựng cỏch so sỏnh trung bỡnh thực nghiệm hoặc khi bỡnh phương.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Trong thời gian từ thỏng1/2009-thỏng 8/2009 chỳng tụi đó tiến hành nghiờn cứu 457 bệnh nhõn suy tim mạn tớnh vào điều trị nội trỳ tại Viện Tim Mạch Việt Nam. Cỏc bệnh nhõn được chia thành 2 nhúm:
+ Nhúm1: gồm 74 bệnh nhõn suy tim cú thiếu mỏu. + Nhúm 2: gồm 383 bệnh nhõn suy tim khụng thiếu mỏu.