Trong 457 bệnh nhõn suy tim mạn tớnh thuộc đối tượng được lựa chọn vào điều trị nội trỳ tại Viện Tim Mạch Việt Nam từ thỏng 1/2009 đến hết thỏng 8/2009 chỳng tụi chia thành 2 nhúm nghiờn cứu:
Nhúm 1 bao gồm những bệnh nhõn suy tim mạn cú thiếu mỏu. Nhúm 2 gồm những bệnh nhõn suy tim khụng thiếu mỏu.
Cỏc đặc điểm chung của cỏc nhúm nghiờn cứu được trỡnh bày tại cỏc bảng 3.1… Qua cỏc số liệu thu được chỳng tụi cú một số nhận xột như sau:
- Tuổi, giới: trong nghiờn cứu của chỳng tụi tuổi trung bỡnh của nhúm suy tim cú thiếu mỏu là 62,3±18,22 cao hơn nhúm khụng thiếu mỏu 55,4±15,1, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p< 0,01. Nhúm 1 độ tập trung tuổi ≥ 60 tuổi, cũn nhúm 2 lại tập trung chủ yếu từ 45- 59 tuổi. Điều này núi lờn cỏc bệnh nhõn suy tim cú thiếu mỏu thường gặp ở những bệnh nhõn cú thời gian bị bệnh kộo dài hơn và đó khụng được phỏt hiện và điều trị kịp thời. Theo Inder S. Anand (2008) [34], trong thời kỳ bị suy tim tuổi càng cao, thời gian mắc bệnh càng dài thỡ càng tăng nguy cơ bị thiếu mỏu. So sỏnh với cỏc tỏc giả khỏc ở trong nuớc và trờn thế giới: trong nghiờn cứu của Đỗ Quốc Hựng [5] thỡ tuổi trung bỡnh của 275 bệnh nhõn suy tim mạn là 41,39±15,16 tuổi, thấp hơn so với nghiờn cứu của chỳng tụi. Theo cỏc tỏc giả trờn thế giới tuổi bệnh nhõn suy tim cú thiếu mỏu của chỳng tụi trẻ hơn bệnh nhõn của họ. Đối với cỏc nước phỏt triển cú điều kiện kinh tế, bệnh nhõn được đi khỏm sức khoẻ định kỳ và tuõn thủ chế độ điều trị tốt, bệnh nhõn của họ ở độ tuổi cao do sự tớch luỹ từ thời kỳ trước đú.
Cũng trong nghiờn cứu này, chỳng tụi nhận thấy đối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi gặp nhiều ở nữ chiếm 71,6% tổng số bệnh nhõn. So sỏnh với cỏc tỏc giả tỷ lệ này tương đương với cỏc tỏc giả nước ngoài:
Bảng 4.1. So sỏnh với cỏc nghiờn cứu khỏc về độ tuổi và giới
Cỏc tỏc giả Tuổi Giới nữ
Alan S. Go [17] 72±13 66%
JustinA. Ezekwitz [37] 77,3±12 58%
Mikhail Kosiborod [43] 79,4± 0,05 58,96%
Cỏc nghiờn cứu ở cỏc nước phỏt triển cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở nữ cao hơn ở nam giới, một trong những lớ do chớnh là tuổi thọ của nữ cao hơn so với nam giới và khi đến tuổi tiền món kinh, lượng hormone sinh dục bị giảm đi đỏng kể và bắt đầu giai đoạn bựng nổ cỏc bệnh tim mạch (tăng huyết ỏp, bệnh mạch vành…). Ở phỏi nữ, bệnh tim mạch cú thể diễn biến phức tạp, khả năng can thiệp tim mạch cũng khú khăn hơn so với nam giới [17],[37],[43]. Mặt khỏc, phụ nữ cũng dễ bị thiếu mỏu hơn so với nam giới là do cú chế độ dinh dưỡng kộm hơn so với nam giới, cú sự mất mỏu trong thời kỳ hành kinh, mang thai, đẻ…[8],[11].
- Tiền sử: trong số bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi phần lớn cỏc bệnh nhõn khụng nhớ rừ chớnh xỏc thời gian mắc bệnh, khi bệnh nhõn bị khú thở nhiều mới đi khỏm bệnh, đú cũng là lần đầu tiờn phỏt hiện bệnh tim. Điều này chứng tỏ rằng cú thể cỏc bệnh nhõn đó bỏ qua thời gian bị bệnh khỏ dài mà khụng được phỏt hiện và điều trị kịp thời, khi đến viện thường trong tỡnh trạng bệnh nặng. Nghiờn cứu của chỳng tụi thấy rằng bệnh nhõn cú thời gian bị suy tim > 2 năm thỡ cú tỷ lệ suy tim bị thiếu mỏu cao hơn bệnh nhõn cú thời gian bị suy tim < 2năm. Kết quả này tương tự với nghiờn cứu của Eileen
O'Meara [30] cho thấy bệnh nhõn cú thời gian bị suy tim > 2 năm thỡ tỷ lệ suy tim bị thiếu mỏu là 52,6% cao hơn so với bệnh nhõn suy tim cú thời gian bị bệnh < 2 năm, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ [30]. Thời gian mắc bệnh càng kộo dài ảnh hưởng đến sự phỏt triển thể chất, chế độ dinh dưỡng, hệ thống miễn dịch bị suy giảm làm mắc thờm nhiều bệnh phối hợp, càng dễ bị thiếu mỏu.
- Thời gian nằm viện trung bỡnh, số lần tỏi nhập viện do suy tim, tỷ lệ tử vong, mắc cỏc bệnh khỏc kốm theo trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú sự khỏc biệt giữa 2 nhúm với p>0,05, tuy nhiờn thời gian nằm viện trung bỡnh, tỷ lệ tỏi nhập viện do suy tim của nhúm suy tim cú thiếu mỏu cao hơn nhúm suy tim khụng thiếu mỏu. Điều này cú lẽ là do tỡnh trạng bệnh của nhúm suy tim cú thiếu mỏu nặng hơn so với nhúm khụng thiếu mỏu nờn thời gian nằm viện dài hơn, số lần tỏi nhập viện do suy tim cao hơn. Nghiờn cứu của Tim Clayton [30] trờn 2653 bệnh nhõn suy tim mạn tớnh cho thấy tỡnh trạng tỏi nhập viện sau 6 thỏng ở cỏc bệnh nhõn suy tim cú thiếu mỏu chiếm tỷ lệ 41,2% so với nhúm khụng thiếu mỏu 26,7% với p < 0,01.
Trong phõn tớch đa biến của Centers Medicare và Medicaid Services National Heart Care Project [43] nghiờn cứu trờn 50405 bệnh nhõn thấy rằng bệnh nhõn vào viện chủ yếu trong tỡnh trạng cấp cứu vỡ suy tim, những bệnh nhõn này được theo dừi từ thỏng 1/1998 đến thỏng 3/1999 và giữa thỏng 5/2000 đến thỏng 6/2001, nghiờn cứu này so sỏnh nhúm thiếu mỏu (cú nồng độ Hb ≤ 24%) với nhúm khụng thiếu mỏu (cú nồng độ Hb >40%-44%) thấy rằng tăng 51% tỷ lệ tử vong ở nhúm cú nồng độ Hb thấp hơn với RR=1,51, độ tin cậy 95%, và tăng 17% tỷ lệ tỏi nhập viện ở nhúm cú nồng độ Hb thấp hơn với RR=1,17, độ tin cậy 95%, p = 0,04.
Trờn đõy, là đặc điểm chung của 457 bệnh nhõn suy tim mạn tớnh thuộc đối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi, khi so sỏnh với cỏc nghiờn cứu ở Việt
Nam cũng như trờn thế giới về tuổi, giới, mức độ suy tim, thời gian suy tim chỳng tụi thấy cú những đặc điểm tương tự nhau. Điều đú cho thấy đối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi khụng phải là nhúm đặc biệt. Tuy nhiờn số lượng bệnh nhõn suy tim mạn tớnh của chỳng tụi thấp hơn so với cỏc nghiờn cứu khỏc là do trong nghiờn cứu chỳng tụi đó loại trừ cỏc bệnh nhõn mắc cỏc bệnh lý gõy ra thiếu mỏu như: cỏc bệnh về mỏu, suy tim cú kốm suy thận mạn, cỏc bệnh gõy thiếu mỏu cấp hoặc mạn ( xuất huyết tiờu hoỏ, xơ gan, ung thư…), bệnh tim bẩm sinh, bệnh viờm nội tõm mạc nhiễm khuẩn, cỏc bệnh phổi mạn tớnh ( tõm phế mạn, COPD…).
4.2. TỶ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH 4.2.1. Tỷ lệ bị thiếu mỏu ở cỏc bệnh nhõn suy tim mạn tớnh
Nghiờn cứu của chỳng tụi ở 457 bệnh nhõn suy tim mạn tớnh điều trị nội trỳ tại Viện Tim Mạch Việt Nam cú 74 bệnh nhõn suy tim cú thiếu mỏu chiếm tỷ lệ 16,2% và cú 183 bệnh nhõn suy tim khụng thiếu mỏu. Kết quả này phự hợp với một số tỏc giả sau:
Bảng 4.2.So sỏnh tỷ lệ thiếu mỏu ở bệnh nhõn suy tim mạn với cỏc tỏc giả khỏc Tỏc giả Tỷ lệ thiếu mỏu (%) Tanner (2002) [50] 15 Maggioni (2005) [54] 15,6 Westenbrink (2007) [51] 20 Inglis (2007) [35] 13,5 Justin A. Ezekowitz [37] 17 Silverberg (2000) [46] 55,6 Kalra (2003) [38] 39 Go (2006) [33] 42,6 De Silva(2006) [28] 32
Bảng 4.2 cho thấy tỷ lệ thiếu mỏu ở cỏc nghiờn cứu là khỏc nhau cú thể do trong cỏc nghiờn cứu khỏc nhau cỏc tỏc giả đó sử dụng khụng thống nhất cỏc định nghĩa về thiếu mỏu và phần khỏc là do cỏc quần thể bệnh nhõn được nghiờn cứu cú đặc tớnh lõm sàng khụng đồng nhất. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, chỳng tụi đó loại trừ những đối tượng mắc cỏc bệnh lý gõy thiếu mỏu như sau: cỏc bệnh về mỏu, suy tim cú kốm suy thận…, trong khi đú một số nghiờn cứu cú tỷ lệ thiếu mỏu cao hơn vỡ vẫn chọn đối tượng suy tim cú kốm theo suy thận. Mặc dự cỏc nghiờn cứu so sỏnh gặp phải cỏc hạn chế về phương phỏp, nhưng hầu hết tất cả cỏc số liệu cụng bố đó cho thấy rằng, thiếu mỏu là phổ biến ở cỏc quần thể bệnh nhõn suy tim, mà theo đa số cỏc nghiờn cứu thỡ tỷ lệ thiếu mỏu này là khoảng 20% và theo nhiều nghiờn cứu khỏc thỡ tỷ lệ này tới 50% [21],[23], [24],[31],[34],[43].
Ngoài ra, nghiờn cứu của chỳng tụi cũn thấy rằng mức độ suy tim càng nặng (Bảng 3.9), tuổi càng cao, là giới nữ, bị mắc thờm cỏc bệnh đỏi thỏo đường, tai biến mạch mỏu nóo, tăng huyết ỏp, nhồi mỏu cơ tim… thỡ tỷ lệ thiếu mỏu càng cao. Điều này phự hợp với cỏc nghiờn cứu trờn thế giới [46],[50], cú thể ỏp dụng ở cỏc quần thể bệnh nhõn suy tim cả cấp tớnh lẫn mạn tớnh.
Cú nghiờn cứu cho rằng thiếu mỏu là yếu tố độc lập để tiờn lượng tỡnh trạng nặng ở bệnh nhõn suy tim mạn tớnh, nhưng cũng cú nghiờn cứu chỉ thấy rằng thiếu mỏu là yếu tố thuận lợi làm nặng thờm tỡnh trạng suy tim [52]. Nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với kết luận này điều đú được thể hiện ở những biến cố tim mạch hay gặp ở nhúm suy tim cú thiếu mỏu hơn so với nhúm khụng thiếu mỏu. Nhiều nghiờn cứu đó chứng minh rằng bệnh nhõn suy tim cú thiếu mỏu cú tiờn lượng xấu hơn ở những bệnh nhõn suy tim khụng thiếu mỏu.
4.2.2. Đặc điểm thiếu mỏu ở cỏc bệnh nhõn suy tim
Theo bảng 3.7., cỏc thụng số về xột nghiệm huyết học cho thấy nồng độ hồng cầu trung bỡnh, hemoglobin trung bỡnh, hematocrit trung bỡnh, MCV, MCH, MCHC ở nhúm suy tim cú thiếu mỏu thấp hơn nhúm suy tim khụng thiếu mỏu, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,01. Như vậy, trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú tỡnh trạng thiếu mỏu thực sự ở cỏc bệnh nhõn suy tim mạn tớnh. Điều này, đó được nhiều nghiờn cứu chứng minh rằng suy tim gõy ra thiếu mỏu. Cơ chế được giải thớch như sau: trong tỡnh trạng suy tim, cung lượng tim giảm làm giảm tưới mỏu tại thận dẫn đến hiện tượng giảm phõn ỏp oxy ở tổ chức cạnh cầu thận sẽ làm giảm tiết Erytropoietin, giảm sản xuất hồng cầu gõy thiếu mỏu [53][54]. Mặt khỏc, trong suy tim cú sự tăng lờn của interleukin-6 (IL-6), cỏc cytokin tiền viờm cựng với protein phản ứng- C, cỏc yếu tố này sẽ ức thận sản xuất erythropoietin, bằng cỏch hoạt hoỏ GATA-2 và yếu tố-B của nhõn tế bào. Cỏc cytokin núi trờn cũng ức chế sự sinh sản của cỏc tế bào tuỷ xương là tiền thõn của hồng cầu[53][54].
Ngoài ra, trong suy tim cú hiện tượng tăng hoạt hoỏ hệ thống Renin Angiotensin, hệ thống này đúng vai trũ quan trọng duy trỡ khối lượng tuần hoàn và thể tớch hồng cầu, làm tăng thể tớch huyết tương, gõy ra hiện tượng pha loóng mỏu.
Chỳng tụi làm huyết đồ ở 113 bệnh nhõn suy tim mạn cả thiếu mỏu và khụng thiếu mỏu, chỳng tụi thấy rằng những bệnh nhõn suy tim cú thiếu mỏu chủ yếu là thiếu mỏu nhược sắc. Điều này được giải thớch: trong suy tim cú mức sắt huyết thanh thấp (8 àmol/l) hoặc mức ferritin thấp (30 ng/l), phự hợp với một nghiờn cứu được đưa ra mới đõy[18], cỏc tỏc giả thấy rằng, 43% số bệnh nhõn suy tim cú mức Fe < 8 àmol/l. Ngược lại, Nanas và cộng sự [54],[55], lại thấy rằng, dự trữ Fe trong tuỷ xương bị cạn kiệt ở 73% số bệnh
nhõn suy tim, mặc dự ở cỏc bệnh nhõn này sắt, ferritin và erythropoietin trong huyết thanh vẫn ở mức bỡnh thường. Thể tớch trung bỡnh của hồng cầu ở mức giới hạn dưới của bỡnh thường, cho phộp nghĩ rằng thiếu mỏu hồng cầu nhỏ khụng xảy ra ở tất cả cỏc bệnh nhõn suy tim. Cỏc phỏt hiện này cú thể được giải thớch bởi sự kiện sắt từ tuỷ xương bị phõn tỏn tới cỏc nơi dự trữ khỏc thuộc hệ thống vừng-nội mụ, mà sắt vốn khụng sẵn sàng cho hoạt động tạo hồng cầu, ngay cả khi mức sắt và ferritin trong huyết thanh là bỡnh thường hoặc tăng và đú là đặc điểm thiếu mỏu trong cỏc bệnh mạn tớnh [26],[27].
- Trong 74 bệnh nhõn suy tim cú thiếu mỏu thỡ chủ yếu là thiếu mỏu nhẹ và vừa, chỳng tụi chưa gặp thiếu mỏu nặng. Điều này được giải thớch là do khi nghiờn cứu chỳng tụi đó loại trừ phần lớn cỏc bệnh nhõn cú bệnh về mỏu, suy tim cú mắc kốm bệnh thận mạn tớnh, cỏc bệnh lý gõy mất mỏu cấp và mạn tớnh …
4.3. MỐI LIấN QUAN GIỮA THIẾU MÁU VỚI NGUYấN NHÂN VÀ MỨC ĐỘSUY TIM SUY TIM
4.3.1 Mối liờn quan giữa thiếu mỏu với nguyờn nhõn suy tim
Nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy bệnh nhõn mắc bệnh mạch vành cú tỷ lệ bị thiếu mỏu nhiều nhất và cú mức độ thiếu mỏu nặng nhất (bảng 3.13: nồng độ Hb trung bỡnh thấp hơn so với bệnh van tim, tăng huyết ỏp, bệnh cơ tim…). Cỏc nghiờn cứu gần đõy đó chỉ ra rằng trong suy tim, thiếu mỏu do nhiều yếu tố gõy nờn, trong đú cú yếu tố dinh dưỡng và yếu tố gõy viờm. Vai trũ của viờm trong bệnh mạch vành đó được đề cập đến trong nhiều nghiờn cứu gần đõy và Protein phản ứng C (CRP) được đỏnh giỏ là một chỉ điểm vàng của quỏ trỡnh viờm liờn quan đến bệnh mạch vành. Trong bệnh mạch vành, ngoài LDL-C được coi là tỏc nhõn kớch thớch viờm, tế bào nội mạc cũng bị tổn thương bởi cỏc tỏc nhõn kớch thớch.Trong quỏ trỡnh viờm, nhiều
cytokine viờm được phúng thớch, chớnh cỏc cytokine này, đặc biệt là IL-6, theo dũng mỏu đến kớch thớch tế bào gan sản xuất ra cỏc Protein phản ứng C. Chớnh cỏc Protein phản ứng viờm cấp này, đến lượt nú lại trở thành một yếu tố kớch thớch tế bào nội mạc gõy viờm [30]. Mặt khỏc, trong điều trị bệnh mạch vành việc dựng cỏc thuốc chống đụng, chống ngưng tập tiểu cầu tạo tiền đề cho tỡnh trạng thiếu mỏu. Chớnh vỡ vậy, mà bệnh mạch vành bị thiếu mỏu nhiều hơn so với cỏc bệnh khỏc.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, nhúm bệnh van tim chiếm tỷ lệ cao nhất song lại ớt bị thiếu mỏu nhất. Điều này được giải thớch là ở nước ta nguyờn nhõn chớnh gõy suy tim chủ yếu là bệnh van tim do thấp [1] trong khi đú trờn thế giới bệnh chủ yếu là cỏc bệnh mạch vành, tăng huyết ỏp [21].
Nếu trong nghiờn cứu Framingham, tăng huyết ỏp được xem là nguyờn nhõn hàng đầu đưa đến suy tim thỡ những cụng trỡnh từ thập niờn 80 đều cho thấy vai trũ nổi bật của bệnh lý mạch vành [23].
Theo Sutton, 1987-1988, trờn 140 bệnh nhõn đang được điều trị tại Luõn éụn cú 41% suy tim do thiếu mỏu cơ tim, 6% suy tim do tăng huyết ỏp và 36% là do kết hợp cả 2 bệnh [48].
Cụng bố năm 1992 của Taffet và cộng sự cho thấy rằng bệnh mạch vành và tăng huyết ỏp đều là những nguyờn nhõn chớnh gõy suy tim ở người lớn tuổi [49]
Tại cỏc nước Chõu Á, 20 năm qua, sự phỏt triển kinh tế -xó hội của cỏc nước trong khu vực đó gúp phần làm thay đổi cỏc nguyờn nhõn dẫn đến suy tim [20], [45].
Cỏc bệnh thấp tim, bệnh van tim hậu thấp, bệnh tim bẩm sinh đó giảm đỏng kể nhờ vào chương trỡnh phũng chống thấp, vai trũ phẫu thuật, dõn trớ được nõng cao [20].
Bờn cạnh đú, sự ảnh hưởng nếp sống phương tõy, sự thay đổi thúi quen trong ăn uống, trong sinh hoạt làm gia tăng tỷ lệ bệnh mạch vành và tăng huyết ỏp. Trong thập niờn 90, bệnh mạch vành là nguyờn nhõn chớnh đưa đến tử vong [44].
Bảng 4.3. Nguyờn nhõn suy tim
Nguyờn nhõn BMV THA VAN TIM CƠ TIM NNK
CONSENSUS 72% 19% 2, 2% 16% 21%
V-HeFT II 53% 48% 0 0 21%
SOLVD 71, 1% 42, 2% 0 18, 3% 25, 8%
DIG 70, 8% 7, 9% 1, 4% 14, 5% 1, 6%
Chỳng tụi 26% 16,6% 48,4% 8,5% 0,5%
GHI CHÚ: CONSENSUS = Cooperative North Scandinavian Enalapril
Survival Study; V-HeFT II = Vasodilator Heart Failure Trial Ii; SOLVD = Study Of Left Ventricular Dysfunction; DIG = Digitalis Investigation Group;
NNK = nguyờn nhõn khỏc.
Cỏc cụng trỡnh nghiờn cứu khỏc như CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study), V-HeFT II (Vasodilator Heart Failure Trial II), SOLVD (Study Of Left Ventricular dysfunction) đều cho thấy sự vượt trội của bệnh mạch vành trong suy tim (bảng 4.3).