Nghiên cứu ý tưởng và hành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng

Đặt vấn đề Trầm cảm là một trong các rối loạn tâm thần rất phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới. ở Việt Nam có khoảng 3,2- 5,6% dân số mắc rối loạn trầm cảm [6]. Theo dự báo rối loạn trầm cảm là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây rối loạn hoạt năng của con người sau các bệnh lý về tim mạch vào năm 2020. Tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm trong cả cuộc đời là 25%. Trầm cảm nặng gây mất khả năng lao động, chi phí cho điều trị cao và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội [73] Tự sát là một cấp cứu trong lâm sàng tâm thần học, có nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến tự sát: do trầm cảm, do các stress tâm lý, do hoang tưởng và ảo giác chi phối, do doạ tự sát dẫn đến tự sát thực sự, trong đó trầm cảm là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tự sát. Trong rối loạn trầm cảm, bệnh nhân bi quan chán nản, nhìn tương lai ảm đạm, cho mình có phẩm chất xấu, không đáng sống, có tội lớn phải chết mới đền được tội [23]. Đây chính là nguyên nhân dẫn đến ý tưởng và hành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm. Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 75% số trường hợp tự sát có liên quan đến rối loạn trầm cảm, trong đó 2/3 là trầm cảm có loạn thần và 10-15% bệnh nhân tự sát thành công [73]. Tự sát có thể xẩy ra ở mọi loại trầm cảm nhưng phổ biến hơn cả (nguy cơ cao) ở bệnh nhân có rối loạn trầm cảm nặng. Đặc biệt rối loạn trầm cảm nặng có loạn thần nguy cơ tự sát cao gấp 5 lần số bệnh nhân bị trầm cảm không có loạn thần. Một số bệnh nhân tự sát được phát hiện và cứu sống, 1 song nguy cơ tái tự sát là rất cao. Bệnh nhân có hành vi tự sát lần đầu thì nguy cơ cao dẫn đến tự sát lần hai [81]. Do vậy việc phát hiện và có biện pháp can thiệp kịp thời các ý tưởng và hành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm có tầm quan trọng đặc biệt để giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này. ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tự sát trên các bệnh tâm thần nói chung nhưng cho tới nay chưa có công trình nào nghiên cứu về ý tưởng và hành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ý tưởng và hành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng” với các mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ý tưởng và hành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng. 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến ý tưởng và hành vi tự sát. 2 3 Chương1 Tổng quan tài liệu 1.1. Khái niệm. Tự sát là thuật ngữ dùng để chỉ những hành vi tự huỷ hoại cơ thể với các mục đích khác nhau. Tự sát có thể được hiểu nó là một hành động gây tử vong cho chính bản thân mình một cách có chủ đích, có ý thức rằng cái chết là kết quả cuối cùng hay tự sát là các hành động, xung động huỷ hoại chính bản thân mình [10]. Năm 1993 Tổ chức y tế Thế giới đã định nghĩa tự sát như sau: Tự sát là một hoạt động gây tử vong cho chính bản thân với sự tham gia ít nhiều của ý thức nạn nhân [11]. Tự sát, tự tử, tự vẫn hay tự kết liễu….đều là những từ ngữ chỉ chung cho một hiện tượng khi con người thực hiện hành vi tự gây ra cái chết cho bản thân mình: “ Đó là một sự lựa chọn có chủ tâm với mong muốn được chết”[ 17] Tự sát được biểu hiện như sau: + ý tưởng tự sát: Thể hiện trong ý nghĩ muốn chết, nhưng chưa thực hiện hành động. Tỷ lệ ý tưởng tự sát trong toàn bộ đời sống là 15% - 53% trong quần thể. Nhiều nhà nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ ý tưởng tự sát ở nữ giới cao hơn ở nam giới. ý tưởng tự sát hay gặp ở người trẻ tuổi, tỷ lệ này giảm ở người trung niên. Tỷ lệ ý tưởng tự sát rất cao ở phụ nữ từ 15 - 30 tuổi. Với cả hai giới, tỷ lệ này thấp ở lứa tuổi nhỏ hơn 12 [44]. ý tưởng tự sát có thể bị che dấu hoặc được biểu hiện bằng lời nói. Trường hợp đe dọa tự sát có thể chỉ là lời nói, nhưng có thể sẽ tiếp theo là hành vi tự sát. 4 Nghiên cứu trên 103 bệnh nhân trầm cảm không có hành vi tự sát, theo dõi tiếp 6 tháng sau khi ra viện (vẫn tiếp tục điều trị), tác giả Gaudiano BA(2008) đã nhận thấy có 55% số bệnh nhân xuất hiện ý tưởng tự sát trong thời gian điều trị ngoại trú, 79% của số này có ý tưởng tự sát sau khi ra viện 2 tháng, trong đó 70% phải nhập viện do có ý tưởng tự sát mạnh. Tác giả nhận thấy các bệnh nhân có mức độ trầm cảm càng nặng thì ý tưởng tự sát càng mãnh liệt [42]. + Hành vi tự sát: gồm * Toan tự sát. Bao gồm các hành vi khác nhau những cố gắng thao tác để tự giết chết mình nhưng không đạt. Những hành vi gây ra nguy hiểm cho họ mà không có sự can thiệp của bất kỳ ai từ bên ngoài. Bao gồm cả hành động uống các thuốc được dùng trong y học với mục đích điều trị nhưng vượt liều một cách có chủ tâm. Tỷ lệ hành vi toan tự sát cao hay gặp ở người trẻ tuổi, tỷ lệ này giảm ở người trung niên. Đặc biệt người già, tỷ lệ này phụ nữ cao hơn ở nam giới 1,5 - 2,1 lần. Tỷ lệ rất cao gặp ở phụ nữ tuổi từ 15 - 30. Đỉnh cao nhất theo lứa tuổi ở nam giới cao hơn ở nữ giới [73]. * Tự sát thành công: Tử vong là kết quả trực tiếp hoặc gián tiếp của hành vi chủ động hay bị động được thực hiện bởi chính nạn nhân mà nạn nhân biết rằng hành vi đó tạo ra cái chết[11],[73]. Bao gồm: + Thứ nhất, thuật ngữ “Tự sát” chỉ áp dụng trong trường hợp chết. + Thứ hai, làm công việc nguy hiểm đưa đến chết người nếu người đó biết trước được hậu quả gián tiếp của nó mà vẫn làm thì gọi là tự sát. + Thứ ba, cố gắng nhịn đói hay từ chối dùng thuốc duy trì cuộc sống. Nếu tử vong là kết quả cuối cùng thì vẫn được gọi là tự sát. 5 Rõ ràng từ những định nghĩa này người ta thấy có một số bằng chứng về các mối liên kết liên tiếp từ ý tưởng tự sát đến hành vi tự sát và cuối cùng đến tự sát [73],[37]. Tỷ lệ tự sát thành công ở nam giới lớn hơn ở nữ giới khoảng 3 lần. Một số tác giả cho rằng ở nhóm tuổi từ 15-25 tự sát là hiếm gặp nhưng rất quan trọng vì tỷ lệ chết ở nhóm này là rất cao. Khó xác định chính xác tỷ lệ tự sát bởi nhiều nguyên nhân. Một số không được biết là chết do tự sát hoặc do tội phạm. Nhiều trường hợp khó xác định chết do tự sát hay do tai nạn. Phần lớn các trường hợp tự sát là không có sự chuẩn bị trước. Một số bệnh nhân tìm cách tích trữ thuốc với số lượng lớn do mua tại hiệu thuốc mà không cần đơn thuốc. Họ thường tìm cách che dấu để khỏi bị phát hiện [44]. 1.2. Dịch tễ học về tự sát 1.2.1. Tỷ lệ tự sát Tỷ lệ tự sát rất khác nhau ở các quốc gia. ở Châu Mỹ La Tinh ít hơn ở châu Âu. Hàng năm ở Mỹ có khoảng 30000 người chết do tự sát. Tỷ lệ tự sát hàng năm chiếm 12,5/100000 dân. Ngày nay tự sát là nguyên nhân thứ 8 gây tử vong sau bệnh tim mạch, ung thư, tai biến mạch máu não, tai nạn, bệnh phổi, đái tháo đường và xơ gan. Đây là số người chết do tự sát, còn số người có hành vi tự sát lớn gấp 8-10 lần [44]. 1.2.2. Giới Người ta nhận thấy tỷ lệ tự sát thành công ở nam cao hơn nữ 3 lần, nhưng ngược lại, tỷ lệ ý tưởng và hành vi tự sát không thành công ở nữ lại cao hơn nam 3 lần. Theo Kaplan H.I. (1994), tỷ lệ tự sát ở nữ chiếm 23%-28% trong tổng số bệnh nhân tự sát, có nghĩa là trung bình cứ 30 nữ tự sát sẽ có 70 nam tự sát [56]. 6 Về hành vi tự sát, năm 1993, Tổ chức y tế Thế giới đã chỉ ra rằng tỷ lệ hành vi tự sát ở nam ít hơn nữ từ 1,4 - 4 lần [11]. Tuy nhiên, theo một số tác giả tỷ lệ này không cố định mà thay đổi theo lứa tuổi. Lứa tuổi dưới 20, tỷ lệ hành vi tự sát nữ/nam là 10/1, sau đó tỷ lệ này giảm dần và đến lứa tuổi 41-50, tỷ lệ này sẽ đạt 3/1 [64]. 1.2.3. Tuổi. Theo Gelder M. (1988), hành vi tự sát hay gặp ở người trẻ tuổi, tỷ lệ này giảm ở người trung niên. Tỷ lệ hành vi tự sát đặc biệt cao ở nữ lứa tuổi 15 đến 30. Đỉnh cao hành vi tự sát ở nam giới theo tuổi là 10 năm lớn hơn so với đỉnh cao theo tuổi ở nữ. Với cả 2 giới, tỷ lệ hành vi tự sát rất thấp ở tuổi dưới 12 [44]. Kaplan H.I. (1994) cho rằng tỷ lệ tự sát tăng theo lứa tuổi. Nhóm tuổi trung niên có tỷ lệ tự sát cao nhất. Với nam, tỷ lệ tự sát cao nhất ở tuổi 45, còn tỷ lệ này ở nữ là tuổi 55. Tỷ lệ tự sát 40/100000 dân/năm gặp ở người trên 65 tuổi. Người già tự sát ít nhưng hay thành công hơn người trẻ. Tự sát người già chiếm 25% tổng số tự sát ở tất cả các nhóm tuổi mặc dù họ chiếm 10% dân số [56]. 1.2.4. Tình trạng hôn nhân. Ngày nay, nhiều tác giả cho rằng những người đã kết hôn đặc biệt là đã có con tỷ lệ tự sát thấp. Những người độc thân có tỷ lệ tự sát cao gấp 2 lần những người đã có con. Những người đã ly dị và goá có tỷ lệ tự sát cao hơn rõ ràng so với những người đã kết hôn [44]. Theo Kaplan H.I. (1994), tỷ lệ tự sát ở người đã kết hôn là 11/100.000 dân/năm, còn tỷ lệ tự sát ở người độc thân cao gấp 2 lần người đã kết hôn. Tỷ lệ tự sát ở người goá là 24/100.000 dân/năm và ở người li dị là 40/100.000 [56] 7 Năm 1988, Maniam T. (1988), đã xác định trong 100 trường hợp có hành vi tự sát của Malaysia có 65 trường hợp độc thân cho cả hai giới( chiếm 65%), 34 trường hợp có gia đình( Chiếm 34%), và một trường hợp ly thân là nữ [60]. Đào Hồng Thái trong chẩn đoán hồi cứu 205 trường hợp có ý tưởng và hành vi tự sát thấy những người độc thân chiếm 74%, có gia đình 26%, trong số liệu này không phân biệt được ý tưởng và hành vi tự sát [18]. Các công trình nghiên cứu điều tra của Hoa Kỳ trong giới học sinh thấy rằng hành vi tự sát phổ biến trong các gia đình chỉ có một bố hoặc mẹ, và các trẻ ở với vú nuôi. ở những người trẻ tuổi, các trường hợp có hành vi tự sát xuất hiện thường có liên quan với các hoàn cảnh như căng thẳng trong gia đình với cuộc sống chia ly của bố mẹ và tuổi thơ có các sự kiện gây stress [37] 1.2.5. Nghề nghiệp Tình trạng nghề nghiệp được coi là yếu tố liên quan đến tự sát. Tỷ lệ tự sát rất cao ở những người không có nghề nghiệp hoặc nghề nghiệp không ổn định. Nói một cách khác, mất việc là yếu tố quan trọng làm tăng nguy cơ tự sát. Theo Sadock B.J. (2007), những người trong tầng lớp thấp của xã hội như công nhân và nông dân thường có tỷ lệ tự sát cao. Tác giả cho rằng tự sát là sản phẩm của sự suy thoái xã hội [72]. Thất nghiệp cũng là yếu tố ảnh hưởng đến ý tưởng và hành vi tự sát. Khi thất nghiệp, mâu thuẫn gia đình phát triển, người thất nghiệp có thể bị trầm cảm, lạm dụng rượu và ma túy, từ đó dẫn đến tăng tỷ lệ ý tưởng và hành vi tự sát. Có một số nhóm nghề nghiệp có nguy cơ tự sát cao. Nhưng nhìn chung công việc có tác dụng chống lại tự sát. Bác sỹ, luật sư là nhóm nghề nghiệp có 8 tỷ lệ tự sát cao nhất (cao gấp 3 lần quần thể chung). Người ta cho rằng do sức ép công việc nên họ dễ bị trầm cảm, dẫn đến tự sát. Khi tự sát họ thường dùng thuốc độc do có hiểu biết về tác dụng dược lý của chúng [44]. 9 1.2.6. Tháng và mùa trong năm Tỷ lệ tự sát tăng nhẹ vào mùa hè và giảm vào mùa đông. Tỷ lệ tự sát, quan sát được cao nhất vào tháng 6 và tháng 7, nhưng tỷ lệ này thấp nhất vào tháng 1 và tháng 2. Lý do của việc tự sát này chưa rõ. Người ta cho rằng thời gian này có thể gia tăng tỷ lệ trầm cảm, do vậy khiến tỷ lệ tự sát tăng lên theo [44]. 1.2.7. Nơi cư trú Tỷ lệ ý tưởng và hành vi tự sát những người sống ở thành thị cao hơn ở nông thôn. Tuy nhiên, trong những năm gần đây sự khác biệt này có xu hướng nhỏ đi. Tỷ lệ tự sát cao nhất ghi nhận được ở những nơi có nhiều người nhập cư, nhiều người không có chỗ ở và nhiều người li dị. Tính toàn bộ lứa tuổi, tỷ lệ ý tưởng và hành vi tự sát ở nông thôn thấp hơn ở thành thị, nhưng ở nhóm người cao tuổi thì ngược lại, tỷ lệ tự sát lại cao hơn ở nông thôn so với ở thành thị [64]. Năm 2004, Bùi Quang Huy và Cao Tiến Đức đã nghiên cứu trên 28 bệnh nhân có ý tưởng và hành vi tự sát và nhận thấy 46,4% cư trú ở nông thôn và 53,6% cư trú ở thành thị [10]. 1.2.8. Trình độ văn hoá ý tưởng và hành vi tự sát gặp ở mọi tầng lớp xã hội, từ những người mù chữ đến những người có trình độ văn hoá đại học và sau đại học. Tuy nhiên, Những người có trình độ văn hoá thấp có việc làm không ổn định tỷ lệ tự sát dường như cao hơn. Trong trường hợp này, chính nghề nghiệp mới là yếu tố liên quan trực tiếp, còn trình độ văn hoá chỉ là yếu tố gián tiếp [44]. 10 [...]... quan, ý nghĩ tự buộc tội là nguyên nhân trực tiếp gây ra hành vi tự sát [73] Babu G.N và cộng sự nghiên cứu trên 82 phụ nữ rối loạn trầm cảm sau đẻ trong thời gian 18 tháng tiếp theo Tác giả nhận thấy 38% số bệnh nhân này có ý tưởng tự sát trong đó 18% có hành vi tự sát ý tưởng và hành vi tự sát rất hay gặp ở bệnh nhân trầm cảm có loạn thần, khởi phát bệnh chậm Hơn 30 nữa, ý tưởng tự sát của bệnh nhân. .. của hành vi tự sát là một vấn đề đặc biệt trong tự sát Dường như tỷ lệ tử vong cao hơn ở các trường hợp tái phát hành vi tự sát so với bệnh nhân lần đầu có hành vi tự sát Mechri A (2005) nghiên cứu trên 90 bệnh nhân có hành vi tự sát và nhận thấy 42,2% đã có ít nhất một hành vi tự sát trong tiền sử Chẩn đoán hay gặp nhất ở các bệnh nhân có hành vi tự sát là rối 13 loạn trầm cảm nặng, rối loạn trầm cảm. .. khi bệnh nhân ra vi n và điều trị ngoại trú 6 tháng Tác giả nhận thấy bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng có loạn thần cho kết quả ổn định kém hơn bệnh nhân rối loạn trầm cảm không có loạn thần Tỷ lệ bệnh nhân ý tưởng tự sát cao gấp 4 lần ở nhóm bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng có loạn thần so với nhóm bệnh nhân rối loạn trầm cảm không có loạn thần [47] Meyers B.S (2008), trong công trình nghiên cứu của... không có ý tưởng và hành vi tự sát Nhóm 2 bệnh nhân có ý tưởng nhưng không có hành vi tự sát và nhóm 3 bệnh nhân có hành vi tự sát Nghiên cứu được tiến hành trên tổng cộng 75 bệnh nhân giai đoạn tái phát Kết quả cho thấy các hình ảnh méo mó là yếu tố chính thúc đẩy xuất hiện hành vi tự sát Còn mức độ nặng của các triệu chứng và tiền sử tự sát ảnh hưởng rõ ràng đến sự tái phát các hành vi tự sát [50]... 162/100.000 dân ở nam giới và 265/100.000 dân ở nữ giới [27], [28] 1.6 Hiệu quả điều trị đối với ý tưởng và hành vi tự sát Rối loạn trầm cảm nặng có ý tưởng và hành vi tự sát là một cấp cứu trong tâm thần học, nếu không can thiệp kịp thời sẽ nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân Theo H I Kaplan (1994), trầm cảm có ý tưởng và hành vi tự sát tiên lượng xấu Vi c điều trị cho những bệnh nhân này đòi hỏi... Theo nghiên cứu Rihmer A (2008), với 1/3 số bệnh nhân trầm cảm đơn cực và 2/3 số bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại trầm cảm, số bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại trầm cảm chúng làm tăng nguy cơ tự sát [70] Vai trò quan trọng của rối loạn trầm cảm trong tự sát được khẳng định qua tỷ lệ cao các bệnh nhân trầm cảm tự sát Các nghiên cứu gần đây đã khẳng định trầm cảm là nguyên nhân. .. Serretti A và cộng sự nghiên cứu trên 288 bệnh nhân đang có giai đoạn trầm cảm (94 bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại trầm cảm, 194 bệnh nhân trầm cảm để so sánh giữa các bệnh nhân trầm cảm có loạn thần và không có loạn thần Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về giới tính, số cơn, số lần vào vi n trước đây, tần số tái phát và số hành vi tự sát ở 2 nhóm bệnh nhân trầm cảm có loạn thần và không... 33,2% số bệnh nhân có tái phát hành vi tự sát, trong đó 22,3% số bệnh nhân có tái phát 1 lần và 7,3% số bệnh nhân tái phát 2 lần [85] Nhiều tác giả cho rằng ý tưởng và hành vi tự sát trong tiền sử chính là yếu tố quan trọng nhất thúc đẩy sự xuất hiện ý tưởng và hành vi tự sát tiếp theo trong tương lai Hovanesian S và cộng sự đã nghiên cứu hành vi tự sát trên 3 nhóm bệnh nhân: Nhóm 1 bệnh nhân hiện... trong các rối loạn trầm cảm Tác giả nghiên cứu trên 183 bệnh nhân trầm cảm có loạn thần và thấy 21% có hành vi tự sát trong giai đoạn tái phát [77] Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng trạng thái trầm cảm hỗn hợp là yếu tố rất quan trọng gây ra tự sát trong rối loạn cảm xúc Rihmer A, (2008) cho 32 rằng trạng thái trầm cảm hỗn hợp gặp ở 1/3 số bệnh nhân trầm cảm đơn cực và 2/3 số bệnh nhân rối loạn cảm xúc... sẽ có hành vi tự sát [56] Tự sát có thể gặp ở trầm cảm nhẹ và vừa, chúng rất phổ biến ở các bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng Có tác giả cho rằng trầm cảm nặng có loạn thần có nguy cơ tự sát cao hơn trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần, nhưng nhiều nghiên cứu khác không chứng minh điều đó [72] * Rối loạn giấc ngủ (mất ngủ, hoặc ngủ quá nhiều) Rối loạn giấc ngủ hay gặp nhất trong trầm cảm nặng . nghiên cứu về ý tưởng và hành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ý tưởng và hành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng . nguyên nhân dẫn đến ý tưởng và hành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm. Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 75% số trường hợp tự sát có liên quan đến rối loạn trầm cảm, trong đó 2/3 là trầm cảm. mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ý tưởng và hành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng. 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến ý tưởng và hành vi tự sát. 2 3 Chương1 Tổng