Thực trạng bảo quản lạnh sâu mảnh xương sọ để ghép tự thân tại labo bảo quản mô trường đại học y hà nội từ 2002 – 2010

Điều đặc biệt là các mảnh xương sọ lấy ra trong phẫu thuật giải áp không thể lắp lại được ngay mà phải bảo quản tạm thời chờ ghép lại cho bệnh nhân sau này nhằm khắc phục tình trạng khuy

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

QUÁCH THỊ YẾN

THỰC TRẠNG BẢO QUẢN LẠNH SÂU MẢNH XƯƠNG SỌ ĐỂ GHÉP TỰ THÂN TẠI LABO BẢO QUẢN MÔ- TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TỪ 2002-2010

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội, 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

QUÁCH THỊ YẾN

THỰC TRẠNG BẢO QUẢN LẠNH SÂU MẢNH XƯƠNG SỌ ĐỂ GHÉP TỰ THÂN TẠI LABO BẢO QUẢN MÔ- TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

lập của tôi Các số liệu khoa học, kết quả nghiên cứu của Luận văn là trung thực và có nguồn gốc rõ ràng.

Tác giả luận văn

Quách Thị Yến

: American Red Cross Tissue Services/Tổ chức cung cấp dịch vụ

về mô thuộc Hội chữ thập đỏ Hoa Kỳ : Bộ phận cơ thể

: Bảo quản : Chấn thương sọ não : Cấy khuẩn

: Cryopreservation agens/Chất bảo quản lạnh : Dị dạng mạch não

: Đúng quy cách : European Association of Tissue Banks/Hiệp hội ngân hàng mô châu Âu

: Không đúng quy cách : Mảnh xương

: Số lượng mảnh xương : Tai biến mạch máu não : Tai nạn giao thông : Tình trạng mảnh xương : U não

: Viêm não màng não : Viện quân Y 108

Bảng 3.1: Tình hình mẫu mô xương sọ gửi bảo quản tại labo Error!

Bookmark not defined.7

Bảng 3.2: Phân bố nguyên nhân mở hộp sọ 29 Bảng 3.3: Số lượng mẫu xương sọ bảo quản của từng bệnh viện theo năm

Error! Bookmark not defined.2 Bảng 3.4: Số ca ghép lại/ tổng số ca gửi theo nămError! Bookmark not

defined.3

Bảng 3.5: Số mẫu đóng gói đúng quy cách và không đúng quy cách theo năm

Error! Bookmark not defined.7 Bảng 3.6: Tình hình cấy khuẩn của các mẫu bảo quảnError! Bookmark

not defined.8 Bảng 3.7: Kết quả cấy khuẩn Error! Bookmark not defined.8

Bảng 3.8: Tình hình cấy khuẩn lần 1 so với số mẫu bảo quản theo năm 39 Bảng 3.9: Liên quan giữa thời gian vận chuyển mảnh xương sọ với nguy cơ

nhiễm khuẩn lần 1 39 Bảng 3.10: Mối liên quan giữa tình trạng đóng gói mảnh xương và kết quả

cấy khuẩn lần 1 Error! Bookmark not defined.0

Bảng 3.11: Liên quan giữa tình trạng của mảnh xương sau phẫu thuật với kết

quả cấy khuẩn lần 1 Error! Bookmark not defined.1 Bảng 3.12: Tình trạng mảnh xương Error! Bookmark not defined.5 Bảng 3.13: Thời gian ghép lại theo năm Error! Bookmark not defined.6

DANH MỤC ẢNH

Ảnh 1.1 Tủ lạnh sâu Sanyo duy trì nhiệt độ - 800C đến – 850

C Error! Bookmark not defined

Ảnh 3.1 Mẫu đóng gói sai quy cách Error! Bookmark not defined.6 Ảnh 3.2 Mảnh xương còn nguyên vẹn, sạch với kích thước rất lớn Error!

Bookmark not defined.3

Ảnh 3.3: Mảnh xương còn nguyên vẹn với kích thước rất lớn Error!

Bookmark not defined.3

Ảnh 3.4: Mẫu bảo quản nhiều mảnh vỡ vụnError! Bookmark not

defined.4

Ảnh 3.5: Mảnh xương có kích thước nhỏ Error! Bookmark not defined.5 Ảnh 3.6 Mảnh xương kích thước lớn, nhiều cân cơError! Bookmark not

defined.6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi Error! Bookmark not defined.8

Biểu đồ 3.2 Phân bố về giới 29

Biểu đồ 3.3 Số lượng mẫu xương sọ gửi bảo quản theo năm Error!

Bookmark not defined.0 Biểu đồ 3.4: Số bệnh viện gửi theo năm Error! Bookmark not defined.1 Biểu đồ 3.5: Thời gian vận chuyển mảnh mô xương sọError! Bookmark

not defined.4 Biểu đồ 3.6: Thời gian vận chuyển theo nămError! Bookmark not

defined.5

Biểu đồ 3.7: Số lượng mẫu xương đóng gói đúng quy cách và không đúng

quy cách Error! Bookmark not defined.6

Biểu đồ 3.9: Kích thước mảnh xương sọ Error! Bookmark not defined.4 Biểu đồ 3.10 Thời gian ghép lại theo năm Error! Bookmark not defined.7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tình hình tai nạn giao thông, tai nạn lao động gây chấn thương sọ não ở nước ta đang gia tăng đến mức báo động Theo thống kê của Uỷ ban An toàn giao thông quốc gia, số vụ tai nạn giao thông đường bộ từ năm 2002 đến năm

2010 có giảm nhưng số người tử vong giảm không đáng kể (năm 2002 là 19.852 vụ, tử vong 11.319 người; năm 2010 là 14.442 vụ, tử vong 11.449 người) [22] Từ 15.12.2007 chính phủ đã có quy định đội mũ bảo hiểm bắt buộc đối với người khi tham gia giao thông, số vụ tai nạn có giảm nhưng số người bị thương và tử vong do chấn thương sọ não vẫn không cải thiện được nhiều [16] Mỗi năm, hàng chục nghìn trường hợp phải phẫu thuật, trong đó

đa phần phải mở hộp sọ giải áp Bên cạnh nguyên nhân mở hộp sọ giải áp do tai nạn còn có các nguyên nhân khác như u não, phình mạch não, dị dạng mạch máu não Điều đặc biệt là các mảnh xương sọ lấy ra trong phẫu thuật giải áp không thể lắp lại được ngay mà phải bảo quản tạm thời chờ ghép lại cho bệnh nhân sau này nhằm khắc phục tình trạng khuyết sọ Việc lắp lại mảnh xương không những duy trì chức năng bảo vệ não, mà còn đảm bảo tính thẩm mỹ cho bệnh nhân

Trước đây, mảnh xương thường được bảo quản tạm thời dưới da bụng hoặc da đầu Tuy nhiên, biện pháp này bắt buộc bệnh nhân phải trải qua hai lần phẫu thuật: một là phẫu thuật để vùi mảnh xương ngay sau phẫu thuật giải áp; hai là lấy mảnh xương ra khi ghép lại Bên cạnh đó, quá trình phẫu thuật

có thể xẩy ra nhiều biến chứng, đặc biệt là nhiễm trùng Mảnh xương để dưới

da bụng lâu ngày có thể bị ăn mòn, di chuyển, gây khó chịu cho bệnh nhân

Đã có rất nhiều các nghiên cứu thực nghiệm sử dụng các vật liệu để tạo hình vòm sọ: Vật liệu sinh học như titan, gốm, xi măng sinh học, vật liệu tổng

hợp composite…; hoặc sử dụng xương tự thân (xương mào chậu, sụn sườn) Tuy nhiên, thực tế cho thấy mảnh xương sọ của chính bệnh nhân được bảo quản lạnh sâu là loại vật liệu phù hợp trong điều kiện ở nước ta hiện nay Năm 1999, Trung tâm bảo quản mô -Trường Đào tạo cán bộ y tế TP Hồ Chí Minh nay là Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch được thành lập và 3 năm sau đó (2002) Labo bảo quản mô - Trường Đại học Y Hà Nội ra đời Cả

2 trung tâm đã và đang nghiên cứu, ứng dụng qui trình bảo quản lạnh sâu để bảo quản các mảnh xương sọ Tại Labo bảo quản mô - Trường Đại học Y Hà Nội trong 8 năm áp dụng, đã có hơn 3000 mảnh xương sọ được bảo quản, trong đó hơn 2000 mảnh đã được ghép trả lại cho bệnh nhân

Bảo quản lạnh sâu mảnh mô xương sọ để ghép lại tự thân cho các bệnh nhân mở nắp hộp sọ giải áp là một phương pháp đã được áp dụng từ lâu trên thế giới Tuy nhiên, đây lại phương pháp mới ở nước ta Để có những số liệu nhằm đánh giá hoạt động của labo, đồng thời xây dựng kế hoạch hoạt động và khuyến cáo cán bộ y tế và bệnh nhân hiện đang áp dụng qui trình bảo quản

lạnh sâu mảnh mô xương sọ, chúng tôi tiến hành đề tài: "Thực trạng bảo quản lạnh sâu mảnh xương sọ để ghép tự thân tại Labo bảo quản mô - Trường Đại học Y Hà Nội từ 2002 – 2010"

Mục tiêu của đề tài :

Đánh giá tình hình bảo quản lạnh sâu mảnh xương sọ tại Labo bảo quản

mô - Trường Đại học Y Hà Nội từ năm 2002- 2010

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1.Lịch sử tạo hình vòm sọ

Hàng nghìn năm trước, trong các cuộc khảo cổ, ở một số nơi trên thế giới (như Peru), người ta đã phát hiện ra bên cạnh các xương sọ có khuyết hổng một số vật, đây là những vật liệu để tạo hình hộp sọ Đến năm 1670, Meeckeren lần đầu tiên nghiên cứu thực nghiệm tạo hình khuyết sọ cho một binh lính Nga bằng xương sọ chó Tiếp theo đó, năm 1917 Babcock đã sử dụng xương cừu và xương bê để cấy ghép [51], [52] Sau thực nghiệm thành công này, nhiều nhà khoa học đã nghiên cứu tạo hình khuyết sọ mà vật liệu cấy ghép không chỉ lấy từ xương người, xương động vật mà cả các vật liệu sinh học khác như xi măng, gốm sứ, nhựa cây, vật liệu tổng hợp composite, kim loại (vàng, bạc, titan) [1], [7], [18], [31], [42], [47] Nhược điểm của những vật liệu này là không đồng nhất với xương vòm sọ, khó tạo hình theo đúng vùng khuyết (trừ phương pháp dùng 3D nhưng rất tốn kém), đặc biệt vật liệu bằng kim loại thường ảnh hưởng đến việc thăm khám chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ Năm 1939 Grunt F.C và Norcross đã nêu lên việc sử dụng kim loại trong tạo hình hộp sọ [trích từ 13]

Trong chiến tranh thế giới thứ hai, tạo hình khuyết sọ đều được các nhà phẫu thuật thần kinh quan tâm và các tác giả cho rằng Tantalium là chất tạo hình thoả đáng nhất để sửa chữa các khuyết hỏng xương sọ Những tiến bộ trong phẫu thuật tạo hình nói chung đã tác động đến tạo hình sọ nói riêng Năm 1943, Gurdijian E.S, Webster J.F và Brown J.C đã sử dụng chất liệu hữu

cơ để tạo hình vòm sọ, chất ban đầu được dùng là bột Acrylic [41] Sau này, với sự tiến bộ của khoa học công nghệ đã tạo ra những sản phẩm ưu việt hơn Một chất trùng phân của Acrylic là Methyl methacrylate đã được ứng dụng và

nó đã khắc phục được những hạn chế khi sử dụng tấm kim loại Việc thay thế kim loại bằng các chất hữu cơ đã đơn giản được thời gian chuẩn bị mảnh ghép

và có thể tiến hành một thì trong phẫu thuật

Sau chiến tranh thế giới thứ II, các nhà phẫu thuật thần kinh (thuộc Liên Xô cũ) đã sử dụng rộng rãi kính hữu cơ và cho kết quả tốt, như: Golsman V.A (1951) đã báo cáo 219 trường hợp; năm 1956 Leibron N.P nêu trên 175 trường hợp và Loubenski E.G báo cáo trên 500 trường hợp được tạo hình [trích dẫn từ 6]

Tuy nhiên, nhiều nhà phẫu thuật tìm kiếm và sử dụng các nguyên liệu khác (san hô, sừng của động vật…) nhưng vật liệu được nhắc đến nhiều nhất

và áp dụng trong lâm sàng là dùng xương đồng loại hoặc xương tự thân Dùng xương tự thân trong tạo hình đã được sử dụng từ lâu Năm 1920, Mac-Lennan

đã báo cáo sử dụng xương bả vai; Fagarasanu (1937) sử dụng xương sườn trong tạo hình vòm sọ [31] Petit-Dutaillis D, Pertuiset B (1953) nêu lên việc dùng bản ngoài xương cánh chậu, Laffitte H (1961) dùng bản ngoài xương sọ

để tạo hình Các tác giả như Benziat J.L, Freidel M; Dumas P (1979), Merville L, Brunet C, Perome P (1989) và các tác giả khác đã dùng xương tự thân và xương đồng loại tạo hình những khuyết sọ vùng trán do chấn thương [trích dẫn từ 13]

Tại Việt Nam, phẫu thuật tạo hình ổ khuyết sọ đã được các nhà phẫu thuật thần kinh nghiên cứu và áp dụng từ thập kỷ 60, đã sử dụng nhiều loại vật liệu khác nhau Năm 1978, Phạm Gia Triệu, Nguyễn Văn Kính, Nguyễn Huy Phan báo cáo 118 trường hợp vá sọ bằng sụn sườn tự thân Năm 1980 Võ Văn Nho và cộng sự đã phẫu thành công 23/24 trường hợp bằng composite carbone [Trích dẫn từ 10] Năm 1981 Phạm Gia Triệu, Nguyễn Văn Cự, Nguyễn Huy Phan đã báo cáo tạo hình 6 trường hợp bằng kính hữu cơ trong 7 năm (1964-1970) và 118 trường hợp bằng xương sườn tự thân (từ 1968 –

1976) [6] Trần Mạnh Chí (1983) trong nghiên cứu của mình đã nêu 297 trường hợp tạo hình khuyết sọ bằng kính hữu cơ và nhựa cứng [3] Bùi Ngọc Tiến (1991) đã thông báo 80 trường hợp tạo hình sọ khuyết do vết thương sọ não nhưng tỉ lệ thất bại còn cao [18] Nguyễn Thọ Lộ (1993) thông báo 2 trường hợp tạo hình sọ bằng xương đồng loại [12] Vá sọ bằng xương mào chậu tự thân cũng được Đặng Đình Nam báo cáo 53 trường hợp vào năm

1995 [10]

Từ những năm 2000, một số bác sỹ phẫu thuật sọ não đã sử dụng mảnh

vá xương sọ bằng cacbon tổng hợp Tổ hợp cacbon “Intost – 2” do Liên Bang Nga sản xuất đã được áp dụng trong tạo hình khuyết sọ ở viện Quân Y 175 [1], [7], [20] Từ 1995 – 1997 Trần Hành đã mổ 21 trường hợp khuyết sọ do chấn thương sọ não và có nhận xét: “Đây là loại vật liệu dùng cho tạo hình khuyết sọ tốt” [7] Vật liệu tổ hợp cacbon “Intost – 2” do Việt Nam sản xuất

đã được ứng dụng trong tạo hình khuyết vòm sọ ở Bệnh viện Xanh Pôn vào năm 2004 do Nguyễn Công Tô thực hiện [20] Tuy nhiên, vật liệu này chỉ ứng dụng cho các khuyết sọ không quá lớn và không ở vùng trán vì sẽ làm cho da bệnh nhân có màu thâm đen khi ghép Năm 2008, Đào Xuân Lý đã báo cáo 86 trường hợp phẫu thuật tạo hình ổ khuyết sọ tại khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Xanh Pôn bằng xương sọ tự thân bảo quản lạnh sâu ở Labo bảo quản mô - Đại học Y Hà Nội từ 2005 đến 2008 [13] Hiện nay, khi các ngân hàng mô ra đời, tạo hình khuyết sọ chủ yếu được lấy từ xương sọ tự thân bảo quản lạnh sâu

1.2 Chấn thương sọ não và nhu cầu tạo hình khuyết sọ

Chấn thương sọ não (CTSN) là loại tai nạn phổ biến ở mọi quốc gia, đặc biệt ở các nước công nghiệp và các nước đang phát triển Tại Việt Nam,

số người bị CTSN thường chiếm 44 – 47% trong tổng số những người bị TNGT (BV Việt Đức) Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Thị Lý,

Nguyễn Tiến Quyết tại bệnh viện Việt Đức cho kết quả: Trong 3 năm 2005,

2006, 2007 số bệnh nhân nặng cho về và tử vong có tổn thương sọ não chiếm

>90u% tổng số bệnh nhân nặng cho về và tử vong; trung bình mỗi ngày có xấp xỉ 3 bệnh nhân nặng về do CTSN (không tính đến bệnh nhân tử vong) [17] Chấn thương sọ não thường để lại những hậu quả nặng nề, dẫn đến tử vong hoặc tàn phế cho nạn nhân Nhiều nạn nhân sống sót nhưng có các ổ khuyết xương sọ, nhu mô não bên trong chỉ được bảo vệ bằng một lớp da và

tổ chức phần mềm mỏng bên ngoài Cùng với tai nạn giao thông, bệnh lý xương sọ như u não, phồng mạch não, di chứng của vết thương chiến tranh và sau các phẫu thuật bệnh lý não cũng tạo ra một số lượng bệnh nhân không nhỏ phải mở nắp hộp sọ giải áp Sự thiếu hổng hộp sọ gây ra “Hội chứng khuyết sọ” bao gồm các triệu chứng: đau đầu, chóng mặt, buồn nôn khi thay đổi tư thế hoặc khi thay đổi thời tiết, khi trời quá nóng hoặc quá lạnh, gây tâm

lý lo sợ khi lao động, sinh hoạt vì luôn phải tìm cách tránh va chạm với những vật cứng, làm cho bệnh nhân ngại tiếp xúc với mọi người vì lý do thẩm mỹ

Với các ổ khuyết sọ lớn, cấu trúc não bộ bên dưới có thể bị biến đổi, qua đó ảnh hưởng tới chức năng của não Hơn nữa, việc luôn mang theo mình

ổ khuyết sọ khiến cho bệnh nhân mặc cảm và khó khăn trong hội nhập với cộng đồng

Chính vì vậy, phẫu thuật tạo hình khuyết vòm sọ là một việc hết sức cần thiết giúp bệnh nhân khuyết sọ hội nhập với cộng động

1.3 Cấu tạo mô học xương vòm sọ [2]

Xương vòm sọ do các xương đỉnh, trán, thái dương và xương chẩm khớp với nhau tạo thành Xương vòm sọ là loại xương xốp, cấu tạo gồm: hai bản xương ngoài và trong, giữa hai bản xương là xương Havers xốp, trong có các hốc xương xốp có chứa tuỷ xương Mặt trong của xương vòm sọ (mặt não) là màng xương, cách nhu mô não 3 lớp của màng não: màng cứng, màng

nhện và màng mềm (hay màng nuôi) Giữa màng xương, màng cứng và màng nhện bình thường không có khoang ngăn cách Tuy nhiên, khi bị chấn thương

sọ não gây xuất huyết, máu có thể tụ lại ở giữa các thành phần trên Các mảnh xương sọ được lấy ra từ phẫu thuật giải áp thường không kèm màng cứng

1.4 Các phương pháp bảo quản xương vòm sọ để ghép lại tự thân

Nguyên tắc chung của việc bảo quản mô là giữ cho mô không bị phân huỷ trong một thời gian dài Tiêu chuẩn của mẫu mô sau khi bảo quản phải đạt ba yêu cầu:

1.4.1 Phương pháp bảo quản lạnh sâu [32], [33], [36], [43]

Bảo quản lạnh là lưu giữ mô ở nhiệt độ dưới 00C (có tác giả cho rằng

<40C) [32], [33]

Bảo quản lạnh sâu là lưu giữ mô ở nhiệt độ dưới -400C (có thể dưới

-600C hoặc -800C), nhưng ưu việt hơn cả là bảo quản trong nitơ lỏng (-1960C)

Cơ chế của phương pháp là hạ thấp nhiệt độ của mô bằng phương pháp lạnh sâu nhằm gây ức chế tạm thời hoạt tính của các enzyme mà không gây biến tính đáng kể protein của mô

Mục đích của bảo quản là để ghép lại hoặc tái sử dụng các sản phẩm

Do đó, điều kiện tối ưu sau khi được bảo quản, các sản phẩm vẫn không bị mất đi những đặc tính sinh học vốn có của nó Tuy nhiên, trong quá trình bảo quản có một số lượng tế bào hoặc mô sẽ bị chết đi do việc hình thành đá trong

tế bào và bị phá huỷ do tăng độ thẩm thấu môi trường đông lạnh kết hợp với

Kỹ thuật rã đông (tốc độ rã đông)

Nhiệt độ bảo quản…

Trong đó các thông số: nhiệt độ bảo quản, tốc độ làm lạnh, tốc độ rã đông, chất bảo quản lạnh ảnh hưởng nhiều nhất đến khả năng sống sót của tế bào và mô sau bảo quản, vì các yếu tố này ảnh hưởng đến hoạt động của các enzyme, các loại protein và tính ổn định màng tế bào

Theo ARCTS, thời gian bảo quản phụ thuộc vào nhiệt độ đông lạnh [Trích dẫn từ 8], [32]:

C: bảo quản mô được 5 năm

Với nhiệt độ -1960C (nhiệt độ trong nitơ lỏng): thời gian bảo quản là vô định

Vai trò của tốc độ làm lạnh:

Hình 1.1 Hiện tượng vật lý bên trong tế bào trong quá trình đông lạnh [36]

Ở môi trường đẳng trương (áp lực thẩm thấu khoảng 300mOsm/kg) tinh thể đá thường hình thành ở nhiệt độ - 5 đến -150C Ở nhiệt độ -50C đến -

100C, tinh thể đá đã hình thành ở môi trường ngoài tế bào, trong khi đó nước trong tế bào không bị đông lại Sự duy trì nước trong và ngoài tế bào trong cân bằng hoá học chắc chắn sẽ làm mất nước tế bào Mức độ mất nước trong

tế bào phụ thuộc rất nhiều vào tốc độ làm lạnh Ở điểm này, tốc độ làm lạnh phải chậm, đủ để cho phép sự mất nước tế bào xẩy ra, tránh đông lạnh nước trong tế bào, nhưng đủ nhanh để tránh tiếp xúc với điều kiện áp suất thẩm thấu tăng sau đó là mất nước Khi mất nước nghiêm trọng dẫn đến tổn thương dung dịch bảo quản do sự biến tính của các chất đại phân tử và làm cho tế bào

bị co lại mà không hồi phục được Hình ảnh trên minh họa thấy rất rõ tốc độ làm lạnh tế bào sẽ ảnh hưởng nhiều đến sự hình thành các tinh thể đá cũng như làm thay đổi kích thước của tế bào Điều này ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng sống sót của tế bào sau bảo quản Tại -100C màng tế bào bắt đầu thay đổi, nước từ trong tế bào thoát ra khoảng gian bảo Ở khoảng nhiệt độ từ -100C đến -300

C nếu tốc độ làm lạnh tế bào diễn ra chậm (theo các nghiên

cứu là khoảng 0,15-1.70C/phút) [36], [38] nước thoát ra khoảng gian bào ngày càng nhiều do tăng áp lực thẩm thấu, tế bào mất nước rất nặng, dẫn đến kích thước tế bào giảm đi nhiều và lúc này các tinh thể đá được hình thành ở khoảng gian bào Vào năm 1957, Lovelock đã đưa ra giả thuyết đầu tiên là dưới ảnh hưởng của độ thẩm thấu cao trong một thời gian dài thì lipoprotein biến tính khiến cho tế bào có thể bị vỡ ra.

Nếu tốc độ làm lạnh tế bào đủ chậm (khoảng 10C/phút), [36], [43], tế bào cũng mất nước nhanh chóng, thể tích tế bào cũng giảm đi nhưng ít hơn

Và để giữ được thể tích của tế bào cần phải cho thêm các chất bảo quản lạnh

Nếu tốc độ làm lạnh nhanh (5- 100/phút hoặc hơn), nước bên trong tế bào không bị mất đi nhanh, nước bị giữ lại trong tế bào, dẫn đến hình thành các tinh thể đá ở cả trong và ngoài tế bào Lúc này tế bào vẫn ở trạng thái siêu lạnh, vì vậy ít ảnh hưởng đến thể tích tế bào

Như vậy sự xuất hiện của tổn thương tế bào do lạnh có thể phòng tránh được bằng việc kiểm soát tốc độ làm lạnh và bằng cách bổ xung các chất bảo quản lạnh Ngày nay, kỹ thuật bảo quản đông lạnh được sử dụng phổ biến nhất là dung hoà giữa hai phương pháp chậm và nhanh: làm lạnh chậm (10C/phút) tới khoảng -300C và rồi làm lạnh nhanh tới -1960C Tuy nhiên cũng có sự khác nhau giữa các loại tế bào

Sử dụng các chất bảo quản lạnh (CPAs) là rất quan trọng để tránh sự hình thành tinh thể đá trong tế bào và hạn chế ảnh hưởng của dung dịch bảo quản Trong quá trình làm lạnh tế bào, đặc biệt ở khoảng nhiệt độ -100C đến –

600 C sẽ có hiện tượng mất nước tế bào làm cho thể tích tế bào nhỏ lại Khi quá trình bảo quản có sử dụng chất bảo quản lạnh, tế bào sẽ hấp thụ chất bảo quản lạnh, ngăn cản hiện tượng mất nước trong tế bào và tế bào trở lại thể tích ban đầu Khi tế bào trở lại thể tích bình thường, quá trình đông lạnh bắt đầu

Do cộng thêm chất bảo quản lạnh nên có ít nước trong tế bào hơn và ít hình thành tinh thể đá hơn Có hai nhóm chất bảo quản lạnh:

- Chất bảo quản lạnh thấm qua màng tế bào: ethylene glycol (được sử dụng phổ biến nhất), propylene glycol, acetamid, glycerol, raffinose, dimethylsulphoxide (DMSO) và 1,2-propanediol (PrOH) Hai chất bảo vệ lạnh được sử dụng nhiều nhất là glycerol và DMSO

- Chất bảo quản lạnh không thấm qua màng tế bào: sucrose, trehalose, glucose và galactose

Việc dùng thêm các chất CPAs không thấm có vai trò rất quan trọng trong giai đoạn rã đông Khi áp lực thẩm thấu ngoài tế bào thấp, tế bào sẽ nhanh chóng hấp thụ nước và giải phóng các chất CPAs Nhưng vì nước qua màng tế bào nhanh hơn so với các chất CPAs nên lúc này tế bào có thể bị sưng lên Vì vậy, để giảm hiện tượng sưng tế bào cần cho thêm các chất CPAs không thấm vào môi trường Khi có mặt các chất CPAs này sẽ làm tăng áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, nước sẽ vào tế bào chậm hơn và đủ thời gian để cho các chất CPAs có thể thoát ra khỏi tế bào để đạt trạng thái cân bằng, tế bào sẽ không bị trương to Ngoài ra, các chất CPAs không thấm còn có vai trò làm vững bền màng tế bào nên khi tế bào gặp stress cơ học sẽ giảm tổn thương

Một giai đoạn nữa ảnh hưởng đến khả năng sống sót của tế bào sau bảo quản đó là tốc độ rã đông Trong quá trình bảo quản lạnh có hiện tượng hình thành các tinh thể trong khoảng gian bào Nhưng tế bào vẫn được bảo vệ nhờ các chất bảo quản Khi làm ấm tế bào, nếu tốc độ làm ấm tế bào chậm các tinh thể đá có thể gây tổn thương tế bào do làm tổn thương màng tế bào bởi vì lúc này các chất bảo quản lạnh đã thoát ra khỏi tế bào Chính vì vậy, để làm giảm tổn thương tế bào trong giai đoạn này cần làm tan đông với tốc độ nhanh

chóng Hầu hết các nghiên cứu đều làm tan đông bằng cách đặt mẫu bảo quản

ở nhiệt độ 370

C

Đối với mô xương, trước khi cấy ghép mảnh xương phải được chiếu xạ bằng tia gamma với liều khoảng 25kGy Với liều này, tế bào sẽ bị chết về mặt chức năng, song các protein trong xương vẫn không bị biến đổi, đặc biệt là một loại protein BMP (bone morphogenetic protein) [30] Chính protein này

sẽ kích thích quá trình tái tạo lại xương ở vùng lân cận của mảnh ghép Như vậy, thực chất mô ghép xương là mô ghép chết, trong đó thành phần tế bào hoặc là bị phá huỷ ngay trong quá trình xử lý bảo quản, hoặc là bị hoại tử sau khi ghép Tuy nhiên, điều này không ảnh hưởng đến các đặc tính vật lý của

mô ghép (do thành phần chất căn bản quyết định) Các đặc tính này chỉ thay đổi khi quy trình xử lý tác động lên thành phần chất căn bản (trước khi ghép) hoặc do chất căn bản bị các tế bào sống tác động lên (sau khi ghép) Vai trò của một mô ghép xương có thể quy về hai yếu tố: thứ nhất là kích thích sự tạo thành xương mới xâm nhập và thay thế dần mảnh ghép, thứ hai là tạo ra khung chịu lực hay phục hồi sự liên tục của một xương bị khuyết trước đó Trên thực tế thì mô ghép chết đáp ứng được cả hai yêu cầu về sinh học và vật

lý nói trên

Để đáp ứng hai yêu cầu trên thì mảnh xương ghép phải được áp sát trở lại vùng cung cấp máu của vật chủ, nghĩa là phải hạn chế tối đa hiện tượng tiêu xương trong quá trình bảo quản và phải cố định mảnh ghép tốt và vững chắc Thế nhưng sau khi tách khỏi nguồn cung cấp máu của vật chủ, mảnh xương dù được bảo quản ở đâu, quá trình tiêu xương cũng xảy ra, nó phụ thuộc vào thời gian và phương pháp bảo quản; bảo quản xương càng lâu thì nguy cơ tiêu xương càng nhiều Như vậy, thời gian bảo quản chắc chắn ảnh hưởng đến đặc tính của xương Nhưng như trên đã nói, để giảm hiện tượng

tiêu xương, ngoài vai trò của yếu tố về thời gian, còn có vai trò của nhiệt độ bảo quản, chất bảo quản lạnh (CPAs) và một số yếu tố khác

Trong các phương pháp thì bảo quản lạnh sâu được đánh giá cao nhất Tại hầu hết các trung tâm bảo quản mô trên thế giới cũng như Việt Nam đều

sử dụng nhiệt độ bảo quản từ -750C đến -850C (bảo quản bằng máy lạnh cơ học) vì chi phí ít tốn kém hơn so với bảo quản trong nitơ lỏng (-1960C)

Ưu điểm lớn nhất của phương pháp này là có thể bảo quản mảnh xương

sọ lâu dài (5 năm) mà không làm biến tính cũng như hao mòn mảnh xương, bệnh nhân không phải chịu thêm cuộc mổ, có thể chủ động ghép lại mảnh xương bất cứ lúc nào và chi phí cho lần vá khuyết sọ ít tốn kém

Như vậy, bảo quản mảnh xương sọ bằng phương pháp lạnh sâu sẽ là lựa chọn ưu tiên hàng đầu để bảo quản tạm thời mảnh xương sọ chờ ghép lại

Ảnh 1.1 Tủ lạnh sâu Sanyo duy trì nhiệt độ -80 0 C đến -85 0

C 1.4.2 Phương pháp bảo quản đông khô [41]

Đông khô là phương pháp làm mất nước trong xương ở điều kiện nhiệt

độ và áp suất thấp (từ -36 đến -640C; điều kiện chân không 0.04-0.06mbr) Theo tiêu chuẩn của ARCTS, sau khi đông khô, lượng nước còn lại trong

xương không quá 5% trọng lượng nếu đo bằng phương pháp cân và 8% nếu

đo bằng cộng hưởng từ hạt nhân [trích dẫn từ 11]

Nguyên lý của phương pháp đông khô: Nước cần cho sự sống của tế bào và sinh vật Nước cung cấp cho mọi hoạt động chuyển hoá để duy trì sự sống của tế bào Thiếu nước mọi hoạt động chuyển hoá của tế bào sẽ ngưng lại Như vậy, để ổn định các sản phẩm bảo quản không bị thay đổi cần phải giảm bớt lượng nước có trong các sản phẩm được bảo quản Nhưng khi tế bào hoặc mọi sản phẩm được bảo quản đã bị ngừng hoạt động muốn phục hồi lại trạng thái ban đầu thì việc cung cấp nước là rất quan trọng Điều này cho thấy, sản phẩm được đông khô muốn đưa vào sử dụng chỉ cần đặt vào trong môi trường đẳng trương lập tức có hiện tượng thẩm thấu nước vào trong mô,

tế bào và khi đó tế bào, mô sẽ phục hồi lại trạng thái ban đầu

Phương pháp đông khô áp dụng tốt cho các sản phẩm sinh học không

sống: enzyme, hocmon, kháng sinh, vitamin, sản phẩm máu…; xương và các

mô khác; sinh vật sống: nấm, men, vi khuẩn và một số loại virus

So với phương pháp lạnh sâu, đông khô có nhược điểm là chỉ áp dụng được cho các mô ghép có kích thước tương đối nhỏ, không giữ được tế bào sống, ảnh hưởng đến tính chất cơ học của xương và chi phí cao vì kỹ thuật phức tạp Tuy nhiên, ưu điểm của phương pháp này là sau khi đông khô, tính kháng nguyên giảm đáng kể, mẫu dễ vận chuyển do dễ bảo quản (bảo quản ở nhiệt độ thường) và khi muốn ghép trở lại chỉ cần thả mảnh xương vào nước muối sinh lý lập tức miếng xương có thể trở lại nguyên dạng ban đầu kể cả màu sắc cũng như các đặc tính của xương Tuy nhiên, phương pháp này ít sử dụng để bảo quản mảnh xương sọ vì thời gian bảo quản mảnh xương sọ chờ ghép lại không cần dài ngày

Mảnh xương dù áp dụng một trong hai phương pháp bảo quản lạnh sâu hay đông khô đều được khử khuẩn bằng tia gamma trước khi cấy ghép trở lại cho bệnh nhân

1.4.3 Phương pháp vùi dưới da đầu, da bụng

Trước đây, khi chưa có ngân hàng bảo quản, những mảnh xương sọ sau phẫu thuật giải áp thường được vùi dưới da đầu hoặc da bụng bệnh nhân trong thời gian chờ ghép lại Điều này làm cho bệnh nhân phải chịu thêm 2 cuộc

mổ, mảnh xương để trong ổ bụng lâu ngày thường di chuyển vị trí hoặc bị ăn mòn Vết mổ đôi khi biến chứng nhiễm trùng, để lại sẹo xấu gây bất lợi cho người bệnh và cả thầy thuốc Một số bệnh nhân, xương bị ăn mòn quá nhiều, các bác sỹ phải dùng xương sườn, xương chậu tự thân hoặc các vật liệu thay thế khác để phục hồi khuyết sọ Do vậy, ngày nay phương pháp vùi mảnh xương dưới da bụng không còn được áp dụng rộng rãi nữa (trừ một số bệnh viện ở xa trung tâm, không có điều kiện bảo quản mảnh xương sọ theo đúng

Lấy mô:

Xương sọ được các phẫu thuật viên lấy ra trong điều kiện vô trùng của phòng mổ

Ghi đầy đủ thông tin vào phiếu gửi mô

Mô xương sau khi phẫu thuật, vận chuyển nhanh chóng về labo, tốt nhất trong vòng 24h đầu Nếu chưa vận chuyển được thì bảo quản ở nhiệt độ -

80C- 00C, thời gian lưu ở nhiệt độ này không nên quá 48h

Thu nhận, xử lý, bảo quản, khử khuẩn, đánh giá sau bảo quản:

Làm thủ tục nhận mô, cấp mã số mô giao cho người nhà bệnh nhân 1 bản, một bản sẽ đưa vào túi đựng mô sau khi xử lý

Kiểm tra vi khuẩn: mô xương được cấy khuẩn trên môi trường thạch máu để đánh giá tình trạng vô khuẩn đầu vào

Xử lý mảnh xương: cắt lọc, làm sạch mảnh xương trong điều kiện vô trùng bằng nước muối sinh lý (quy trình xử lý hoàn toàn riêng biệt cho từng mảnh xương)

Đóng gói trong 3 lớp vật liệu vô trùng từ trong ra ngoài gồm: túi vải

vô trùng – túi PE mỏng vô trùng hàn kín miệng túi – túi PE dày bao ngoài

Bảo quản lạnh sâu ở nhiệt độ - 85 0C bằng máy lạnh cơ học

Khử khuẩn bằng chiếu xạ tia gamma liều 25kGy trong điều kiện nhiệt độ - 650C bằng đá băng CO2 .

Kiểm tra vi khuẩn lần hai sau chiếu xạ 100% các mẫu mô Nếu âm

tính mới cho ghép lại

1.5 Tình hình bảo quản lạnh sâu mảnh mô xương sọ để ghép tự thân trên thế giới và tại Việt Nam

1.5.1.Trên thế giới

Trước đây, các mảnh xương sau khi mổ giải áp sẽ được bảo quản tạm thời dưới da đầu hoặc da bụng Tuy nhiên, phương pháp này có nhiều hạn chế Kể từ khi ngân hàng mô ra đời, các mảnh xương chủ yếu được bảo quản tại đây Quy trình và các phương pháp bảo quản cũng được nghiên cứu và áp dụng cho tới ngày nay Ở hầu hết các ngân hàng mô trên thế giới đều áp dụng phương pháp bảo quản lạnh sâu Nhiệt độ sử dụng để bảo quản từ -600

giới thiệu phương pháp và thiết lập quy trình bảo quản xương để ghép lại ở nhiệt độ - 20C Năm 1948 Jean và Robert Judet xác nhận lại ranh giới của bảo quản lạnh là -20C Các tác giả đã nghiên cứu và chỉ ra rằng: ở nhiệt độ từ -20C đến -200

C hoạt động của các enzym vẫn diễn ra nhưng có giảm Chính vì vậy mảnh xương bảo quản sẽ bị phá huỷ sau vài tuần Tại -800C hầu hết enzyme đều ngừng hoạt động, trừ enzyme collagenase nên mảnh xương bảo quản được trong một thời gian dài Trong khoảng -600

C đến -800C, để tăng hiệu quả bảo quản cần cho thêm chất bảo quản DMSO và glycerin [33], [45] và tại -1960C tất cả các enzyme đều ngừng hoạt động nên thời gian bảo quản là vô thời hạn [33]

Một số nghiên cứu cũng được tiến hành nhằm tìm vật liệu, phương pháp tạo hình khuyết sọ khi không thể sử dụng xương của chính bệnh nhân Năm 1880 lần đầu tiên một ca ghép xương đồng loại trên lâm sàng được thực hiện bởi Macewem (Scotland) Sau đó rất nhiều các tác giả như Benziat J.L; Freidel M; Dumas P (1979), Merville L; Brunet C; Perome P (1989) v.v… đã báo cáo dùng xương tự thân và xương đồng loại để tạo hình những ổ khuyết

sọ vùng trán do chấn thương [trích dẫn từ 13] Sử dụng xương đồng loại trong tạo hình cũng được Secard J.A; Dambrine; Goger M (1951) nêu lên và chính Secard J.A (1951) đã thành lập ngân hàng xương tại Bệnh viện Beaujon –Paris để cung cấp các mảnh xương đồng loại cho lâm sàng [23] Năm 1952, Rou sseaux R; Midon; Lepoire J đã báo cáo trường hợp phẫu thuật tạo hình khuyết vòm sọ bằng xương sọ tự thân bảo quản lạnh sâu đầu tiên [12] Từ năm 1978 đến 2000 ngân hàng xương Marseilles đã cung cấp 1744 mảnh xương các loại bảo quản lạnh sâu để ghép lại cho bệnh nhân [33] Tiếp sau đó hoạt động cấy ghép mô xương ngày càng tăng

Bên cạnh việc chỉ áp dụng phương pháp, các nghiên cứu còn theo dõi

về hiệu quả của phương pháp sau cấy ghép Năm 2000, Wuttipong đã nghiên

cứu trên 15 bệnh nhân (từ 1998 -2000) được tạo hình vòm sọ, tất cả các mảnh xương sọ đều được bảo quản lạnh sâu ở nhiệt độ -700

C và theo dõi một thời gian dài sau đó đều cho kết quả cấy ghép tốt, không có biến chứng nào xảy ra đối với bệnh nhân [52] Năm 2004 Gerald A và CS cũng báo cáo 40 trường hợp được tạo hình vòm sọ bằng xương sọ bảo quản lạnh sâu do nhiều nguyên nhân khác nhau, ở các vị trí tổn thương khác nhau trên bệnh nhi từ 4 tháng đến 19 tuổi, sau đó theo dõi khả năng liền xương ở những năm tiếp theo thì thấy tỉ lệ liền xương rất nhanh [36] Điều này cũng phù hợp với đặc điểm cấu trúc và sự phát triển xương của trẻ em

Ngoài ra, nhiều tác giả cũng có những nghiên cứu về quy trình bảo quản để đánh giá những yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả cấy ghép Wuttipong (2000) đã có nghiên cứu và rút ra nhận xét: khi mảnh xương tiếp xúc với môi trường ngoài trên 30 phút hoặc tiếp xúc với nhiệt độ cao trên

420C thì khả năng sống của tế bào giảm một cách có ý nghĩa Và khi đó chắc chắn sẽ ảnh hưởng đến kết quả cấy ghép [52] Một số tác giả đã nghiên cứu để tìm hiểu những yếu tố có thể ảnh hưởng đến khả năng nhiễm khuẩn của mảnh xương Yu – Kai Cheng và cộng sự đã nghiên cứu trên 75 bệnh nhân từ năm

2002 -2006 và rút ra nhận xét: tuổi, giới, thời gian bảo quản, nguyên nhân mở hộp sọ, vật liệu cấy ghép, điểm Glasgow khi chấn thương không liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn mảnh xương [31] Đồng thời khi số lượng mảnh xương bị vỡ quá nhiều sẽ ảnh hưởng đến kết quả cấy ghép Nhiều tác giả nghiên cứu và so sánh các vật liệu tạo hình vòm sọ đều rút ra nhận xét: sử dụng mảnh xương bảo quản lạnh sâu không có một biến chứng nào xảy ra sau ghép và mức độ liền xương là nhanh nhất [40], [47]

1.5.2 Trong nước

Hiện nay, các mảnh xương sọ sau khi mổ giải áp được bảo quản tại một

số trung tâm bảo quản mô: Ngân hàng mô – Trường Đại học Y khoa Phạm

Ngọc Thạch; Labo bảo quản mô -Trường Đại học Y Hà Nội Theo Trần Công Toại, kể từ khi thành lập (1999) cho đến tháng 11/2007, ngân hàng mô - Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã lưu trữ gần 18.000 mẫu xương

sọ, trong đó có khoảng 8000 mẫu đã được ghép lại cho chính người bệnh Nhưng tính đến hết năm 2010, theo Trần Công Toại đã có hơn 26.000 mảnh xương sọ được bảo quản lạnh sâu tại labo và khoảng 15.000 mẫu được ghép lại cho bệnh nhân Như vậy chỉ trong vòng 3 năm sau đó số lượng mảnh xương bảo quản cũng như ghép lại đã tăng lên rất nhiều Điều này phản ánh một thực tế là các nhà ngoại khoa đã thấy được những ưu điểm của mảnh ghép bảo quản lạnh sâu hơn các phương pháp khác và lựa chọn ưu tiên số một

để bảo quản cho các mảnh xương sau phẫu thuật là phương pháp bảo quản lạnh sâu Sự ra đời của ngân hàng mô ở Thành phố Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc cấy ghép mô xương tự thân được tiến hành rộng rãi, mặc dù chưa thể đáp ứng được đủ nhu cầu Năm 2002, Nguyễn Kim Chung

đã báo cáo 107 trường hợp được tạo hình sọ bằng xương sọ tự thân bảo quản lạnh sâu tại labo từ tháng 1/2000 đến 6/2000 cho kết quả tạo hình rất tốt [5]

Năm 2002, Labo bảo quản mô - Trường Đại học Y Hà Nội đã nghiên cứu ứng dụng qui trình bảo quản lạnh sâu để bảo quản các mảnh xương sọ Tại Labo bảo quản mô -Trường Đại học Y Hà Nội trong 8 năm áp dụng, đã có hơn 3000 mảnh xương sọ được bảo quản, trong đó hơn 2000 mảnh đã được ghép trả lại cho bệnh nhân Phương pháp hiện đang được Labo áp dụng là phương pháp bảo quản lạnh sâu Cũng có một số nghiên cứu đánh giá về quy trình bảo quản tại labo Nguyễn Thị Thuý Hằng đã báo cáo: từ 2/2002 đến 2/2005, labo đã bảo quản được 410 mẫu, trong đó 4,9% mẫu có kết quả cấy khuẩn lần 1 dương tính (cấy khuẩn trước khi xử lý mảnh xương để đánh giá tình trạng vô khuẩn); các bệnh lý viêm xương, thời gian vận chuyển mảnh xương đến labo chậm, đóng gói không đúng quy cách và tình trạng mảnh

xương còn nhiều cân cơ sau phẫu thuật có liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn mảnh xương trước khi bảo quản lạnh sâu [8] Sau đó, năm 2008 Đào Xuân Lý đã nghiên cứu trên 86 trường hợp phẫu thuật tạo hình ổ khuyết sọ bằng xương sọ tự thân bảo quản lạnh sâu ở labo tại Bệnh viện Xanh Pôn và cho kết quả lâm sàng sau phẫu thuật khá tốt: 68% bệnh nhân hết đau đầu, 97,1% hết đau tại ổ khuyết, 96,5% đạt kết quả tốt về tạo hình [13] Tuy nhiên, cũng phải nói rằng phương pháp bảo quản mảnh xương sọ ngoài cơ thể mới đưa vào áp dụng ở nước ta khoảng 10 năm nay và hiện mới áp dụng ở 2 thành phố lớn là Hà Nội (Đại học Y Hà Nội) và TP Hồ Chí Minh (Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch) Chính vì vậy các báo cáo, tổng kết cũng như các công trình nghiên cứu chưa nhiều, đặc biệt là nghiên cứu về hiệu quả cấy ghép và khả năng liền xương

Ngày nay phương pháp tạo hình khuyết sọ bằng xương sọ tự thân bảo quản lạnh sâu đang được thực hiện ở các nơi có chuyên ngành phẫu thuật thần kinh Ưu điểm của ghép xương tự thân là dùng lại đúng mảnh xương sọ của bệnh nhân, là mảnh ghép lý tưởng nhất vì: vừa với kích thước và hình dạng, không gây phản ứng miễn dịch, kích thích sinh xương tạo xương mới tốt nhất, đảm bảo độ cứng

1.6 Các vật liệu thay thế mảnh xương sọ [7], [13], [20], [25], [28], [29], [33], [42], [47]

Lịch sử nghiên cứu tạo hình hộp sọ cho thấy có nhiều loại vật liệu khác nhau phục vụ cho công tác điều trị Các vật liệu này cần phải hướng theo tiêu chuẩn của một vật liệu lý tưởng, bao gồm [13]:

Có tính phù hợp mô cao

Bền, không bị ion hoá và không bị ăn mòn

Dễ uốn và dễ tạo hình

Rẻ tiền

Cacbon composite: Vật liệu làm mảnh ghép là tổ hợp cacbon hay composite cacbon - một loại polymer được trộn lẫn với sợi cacbon theo tỷ lệ nhất định Nó tương thích sinh học với cơ thể con người, nghĩa là có độ bền, xốp, độ dẫn nhiệt và độ dày gần giống xương sọ, dễ tiệt trùng và giá thành rẻ Ngoài ra, nó không cản quang như titan nên cho phép các bác sỹ thuận lợi trong thăm khám lần sau Ở Việt Nam đã sản xuất được vật liệu cacbon

“Intost-2” và nhiều tác giả đã dùng vật liệu này cho kết quả tốt [7], [20], [33]

Nhựa Acrylic (Methyl Methacrylate): Được sử dụng dưới hai dạng: Một dạng được làm sẵn và một dạng được làm cùng thời điểm phẫu thuật Nhựa acrylic được làm để tạo hình cùng thời điểm phẫu thuật sẽ gây một số nhược điểm: do nó gây ra phản ứng toả nhiệt, chính vì vậy sẽ gây tổn thương

mô xung quanh, gây tăng tiết dịch mạnh và gây nhiễm trùng Vì vậy, để khắc phục những nhược điểm trên ta có thể sử dụng nhựa acrylic đã được làm sẵn,đồng thời sẽ rút ngắn thời gian phẫu thuật [25], [33]

Gốm (ceramic): có đặc tính ổn định, cứng, tương hợp mô, nhưng bất lợi là dễ vỡ

Xi măng sinh học [42]: gồm 2 thành phần là bột và dung môi Khi trộn chúng với nhau theo tỉ lệ quy định, ta sẽ tạo thành một loại bột nhão Khi đặt vào nơi cần tạo hình, bột nhão này sẽ chảy vào và ôm sát mọi ngóc ngách của khuyết hổng và đông cứng trong khoảng 6 phút Trong thời gian này,

phẫu thuật viên sẽ tranh thủ tạo hình mặt ngoài sao cho khớp với những đường nét của xương Nếu cần, phẫu thuật viên có thể dùng khoan để điêu khắc cho những đường nét của mảnh ghép trở nên hoàn hảo Nhờ vậy, ca phẫu thuật sẽ đạt hiệu quả thẩm mỹ rất cao, mô ghép gần như không di lệch

Xi măng sinh học đã bộc lộ các ưu điểm: dung nạp tốt, có độ cứng, độ chịu lực tốt, ít bị di lệch …mà lại dễ tạo hình theo ý muốn Chi phí dùng xi măng sinh học thấp hơn nhiều so với titan và các vật liệu khác Nhược điểm chính của xi măng sinh học là đông cứng rất nhanh nên phẫu thuật viên cần chuẩn bị sẵn sàng mọi thứ và phải thao tác thật khéo léo, chính xác

Các vật liệu khác: kim loại (vàng, bạc, nhôm), tantalium, nhựa cứng, kính hữu cơ…, nhưng các vật liệu này không còn được sử dụng rộng rãi nữa

Như vậy, có rất nhiều vật liệu có thể sử dụng để tạo hình sọ như: xương

tự thân (xương sọ, xương sườn, xương chậu ), xương đồng loại, xương dị loại và các vật liệu thay thế mô xương Mỗi vật liệu đều có những ưu nhược điểm riêng Nhưng trong tất cả các vật liệu đó, mảnh xương sọ của chính bệnh nhân được bảo quản lạnh sâu để ghép lại là lựa chọn phù hợp nhất trong điều kiện hiện tại ở nước ta

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả mẫu xương sọ được bảo quản tại Labo bảo quản mô - Trường Đại học Y Hà Nội từ tháng 2/2002 đến 30/12/2010 (gồm 3587 mẫu)

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2010 đến 31/8/2010

Địa điểm nghiên cứu: Labo bảo quản mô - Trường Đại học Y Hà Nội

2.3 Phương pháp và chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang

2.3.2 Biến số và chỉ số nghiên cứu

a Những đặc điểm dịch tễ

Tình hình mẫu xương sọ gửi bảo quản tại labo trong 9 năm: tổng số

mẫu bảo quản; số mẫu ghép lại, số mẫu chưa ghép, số mẫu tử vong

Tuổi và giới của bệnh nhân

Nguyên nhân mở hộp sọ

*Tiêu chuẩn mảnh xương ghép lại:

Thời gian bảo quản mảnh xương tại labo không quá 5 năm

Kết quả cấy khuẩn lần 2 (trước khi ghép lại và sau chiếu xạ) âm tính Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất và bắt buộc phải có

Tình trạng mảnh xương khi mang đến gửi tại labo: sạch, ít cân cơ máu tụ, không biến màu, không mùi

Thời gian bảo quản trong tủ lạnh thường tại bệnh viện không quá 7 ngày Nếu thời gian trên 7 ngày, mảnh xương phải đảm bảo không biến màu, không mốc, không mùi và đặc biệt kết quả cấy khuẩn lần 2 phải âm tính

*Tiêu chuẩn mảnh xương không được ghép lại :

Thời gian bảo quản tại labo trên 5 năm

Kết quả cấy khuẩn lần 2 dương tính Những trường hợp này nếu chiếu

xạ lại và cấy khuẩn lại cho kết quả âm tính vẫn đủ tiêu chuẩn để ghép lại

Tình trạng mảnh xương khi mang đến gửi tại labo: biến màu, bốc mùi, mốc…

Số mẫu bảo quản trong từng năm

Số bệnh viện gửi mẫu xương sọ bảo quản

Số bệnh viện gửi theo năm

Số mẫu bảo quản của từng bệnh viện trong từng năm

Số ca ghép lại / tổng số ca bảo quản trong từng năm

b Những đặc điểm về hình thái các mảnh xương

Số lượng mảnh xương sọ của một mẫu gửi một lần: 1 mảnh; 2 mảnh;

3 mảnh; nhiều mảnh (trên 3 mảnh), không rõ thông tin

Kích thước của mảnh xương sọ: rất nhỏ: < 4cm2

; nhỏ: 4 - < 20cm2 ; trung bình: 20- 70cm2 ; lớn: 70 - 100cm2; rất lớn: >100cm2, không rõ thông tin

Mảnh xương sạch (không có hoặc còn ít cân, cơ, máu tụ)

Mảnh xương không sạch (còn nhiều cân, cơ máu tụ, bột xương, dính tóc…)

c Tình hình thực hiện qui trình bảo quản

* Vận chuyển, đóng gói

Thời gian vận chuyển mẫu xương sọ từ khi phẫu thuật đến khi được

xử lý tại labo: ≤ 24h; > 24 – 48h; > 48h

Thời gian vận chuyển mẫu xương sọ qua từng mốc: ≤ 24h; > 24 – 48h; > 48h theo năm

Số mẫu đóng gói đúng quy cách: mảnh xương được đựng trong túi vô khuẩn theo mẫu của phòng bảo quản mô gồm 3 lớp từ trong ra ngoài: túi vải

vô khuẩn – túi PE mỏng vô khuẩn có đường gân để đóng kín miệng túi – túi

PE dày bao ngoài, kèm theo phiếu gửi mô

Số mẫu đóng gói không đúng quy cách: mảnh xương không được đựng trong túi vô khuẩn theo mẫu của phòng bảo quản mô

Số mẫu đóng gói đúng quy cách và không đúng quy cách theo năm

*Tình hình cấy khuẩn

Tình hình cấy khuẩn của các mẫu bảo quản

Kết quả cấy khuẩn lần 1 (trước khi bảo quản): âm tính; dương tính Kết quả cấy khuẩn lần 2 (trước khi cấy ghép trở lại ): âm tính; dương tính Tình hình cấy khuẩn lần 1 so với số mẫu bảo quản theo năm

Mối liên quan giữa tình trạng đóng gói mảnh xương với kết quả cấy khuẩn lần 1

Liên quan giữa thời gian vận chuyển mảnh xương sọ từ nơi phẫu thuật đến labo với kết quả cấy khuẩn lần 1

Liên quan giữa tình trạng mảnh xương sau phẫu thuật với kết quả cấy khuẩn lần 1

d Đánh giá các yếu tố liên quan đến quy trình bảo quản của từng bệnh viện

e Ghép lại:

Thời gian ghép lại :< 3 tháng; 3 - <6 tháng; 6 - < 12 tháng; ≥ 12 tháng Thời gian ghép lại theo năm

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin

Phương pháp thu thập thông tin bằng cách điền phiếu theo mẫu (phụ lục kèm theo)

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu được làm sạch trước khi nhập vào máy tính Xử lý số liệu bằng phần mềm chương trình SPSS 15.0 với các test thống kê thích hợp trong

y học: khi bình phương ( 2)

2.5 Kỹ thuật không chế sai số

Tập huấn cho nhóm nghiên cứu cách điền thông tin trên phiếu nghiên cứu

2.6 Đạo đức nghiên cứu

Do nghiên cứu của chúng tôi chỉ là thống kê các yếu tố liên quan đến mảnh xương sọ của chính các bệnh nhân gửi tại labo, không có sự can thiệp vào mẫu nghiên cứu nên vấn đề về đạo đức nghiên cứu không cần thiết phải đặt ra Tuy nhiên, tôi xin giữ bí mật các thông tin liên quan đến các bệnh nhân

có mẫu nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Các yếu tố dịch tế liên quan đến bệnh nhân và mẫu xương sọ được bảo quản

3.1.1.Tình hình mẫu mô xương sọ bảo quản trong 9 năm

Trong 9 năm, kể từ tháng 2/2002 đến hết 30/12/2010 tình hình bảo quản tại labo Bảo quản mô- Bộ môn Mô học –Phôi thai học - Đại học Y Hà Nội thể hiện qua bảng 3.1

Bảng 3.1 Tình hình mẫu mô xương sọ gửi bảo quản tại labo

Tình hình mẫu bảo

Ghép lại

Chưa ghép lại Tử vong

Không có thông tin

để ở nhiệt độ tủ lạnh thường trên 7 ngày mới gửi bảo quản, 157 mẫu bảo quản trên 5 năm, 6 trường hợp được khuyến cáo không nên ghép lại do mảnh xương có biểu hiện phân hủy; 6 (0,2%) trường hợp không khai thác được thông tin trong hồ sơ

3.1.2 Phân bố nhóm tuổi và giới

Thông tin về bệnh nhân có mẫu xương sọ gửi bảo quản tại labo được thể hiện qua biểu đồ 3.1 và biểu đồ 3.2

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi

Trong 3587 mẫu xương sọ gửi bảo quản, tuổi trung bình của bệnh nhân gửi là 37,8 ±15,8, nhỏ nhất là 1 tuổi và nhiều nhất là 92 tuổi Có tới 3031 bệnh nhân từ 18 đến 60 tuổi, chiếm 84,5 % Một lượng nhỏ bệnh nhân dưới

18 tuổi, chiếm 5.9%, trong đó có 14 bệnh nhân dưới 4 tuổi Nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi có 309 bệnh nhân chiếm 8,6 %; 36 bệnh nhân không rõ nam hay

nữ do không khai thác được thông tin, chiếm 1 %

20,8% 0,2%

79%

Nam Nữ Không rõ

3.1.3 Nguyên nhân mở hộp sọ

Bảng 3.2 Phân bố nguyên nhân mở hộp sọ

Nguyên nhân Tổng số CTSN UN DDMN Abces não TBMN Không rõ

Số ca BQ

Nhận xét:

Trong tổng số 3587 mẫu bảo quản, có 3299 (chiếm 92%) trường hợp

mở nắp hộp sọ để giải áp là do nguyên nhân TNGT, 121 (chiếm 3,4%) trường hợp không khai thác được nguyên nhân mở sọ giải áp Số còn lại chiếm 4,6%

do các nguyên nhân khác như: u não, dị dạng mạch máu não, abces não và tai biến mạch máu não

3.1.4 Số mẫu bảo quản trong từng năm

Kể từ khi thành lập đến nay, số lượng mẫu xương sọ gửi bảo quản tăng lên hàng năm, thể hiện qua biểu đồ 3.3

Biểu đồ 3.3 Số lượng mẫu xương sọ gửi bảo quản theo năm

Năm 2002, chỉ có 66 mẫu, đến hết năm 2010 đã có tới 760 mẫu gửi bảo quản Trong đó, giai đoạn từ năm 2006 đến nay tăng nhanh hơn giai đoạn trước