CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
4.4. Tình trạng mảnh xƣơng
Số lượng và kích thước mảnh xương trong một mẫu bảo quản: trong 3587 mẫu bảo quản, chỉ có khoảng 98 % mẫu thu thập được thông tin, vẫn có 2% mẫu không khai thác được thông tin. Nguyên nhân do nhiều yếu tố: thứ nhất, các mẫu đã được đóng gói và xử lý tại Thành phố Hồ Chí Minh nên không thể mở ra để lấy thông tin; thứ 2, một số bệnh nhân tử vong trước khi xử lý nên người nhà bệnh nhân đến lấy lại xương; và một yếu tố nữa là do thiếu sót của nhân viên phòng bảo quản quên không điền đầy đủ thông tin.
Trong tổng số 3519 mẫu có thông tin về số lượng mảnh xương, mẫu bảo quản có 1 mảnh xương chiếm tỉ lệ cao nhất (81,3%), mẫu 2 mảnh chiếm 14,6%; mẫu 3 mảnh chiếm 3,5%; mẫu trên 3 mảnh chiếm 2,6%. Trong những mẫu có nhiều mảnh, tập trung chủ yếu là 3-4 mảnh, số lượng mẫu có từ 5 mảnh trở lên rất ít, đặc biệt có mẫu bảo quản có tới 9 mảnh xương bị vỡ vụn.
Trong tổng số 3517 mẫu có thông tin về kích thước, tổng kích thước trong một mẫu bảo quản từ 20 -70 cm2 chiếm tỉ lệ cao nhất (61,7%), mẫu có kích thước lớn (70-100 cm2) và rất lớn > 100 cm2 tương ứng là 16,2% và 15%; số mẫu có kích thước rất nhỏ < 4cm2 rất ít, chiếm 0,5%. Theo một số nghiên cứu, nếu kích thước mảnh xương dưới 4cm2 ở bệnh nhân nhỏ tuổi, ổ khuyết sẽ có khả năng tự hồi phục mà không cần gửi bảo quản [38]. Nếu có điều kiện chúng tôi sẽ tiến hành theo dõi tình trạng mảnh ghép và đánh giá khả năng liền xương của những trường hợp này.
Tình trạng mảnh xương: Các mảnh xương được lấy sau phẫu thuật sạch, ít cân cơ chiếm 76,9%; xương còn nhiều cân cơ, máu tụ là 20,8%; tỉ lệ không khai thác được thông tin chiếm 2,3%.
Tình trạng mảnh xương bị vỡ vụn có thể sẽ ảnh hưởng đến chất lượng mảnh ghép và khả năng liền xương. Tuy nhiên, nội dung này không nằm trong mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi. Cần phải có nghiên cứu khác để đánh giá tình trạng vỡ vụn, kích thước mảnh xương có ảnh hưởng như thế nào đến mức độ liền xương của bệnh nhân.
4.5. Ghép lại.
Tỉ lệ bệnh nhân ghép lại thành công rất quan trọng. Nó phản ánh hiệu quả hoạt động của labo. Mặt khác, nó cũng giúp chúng ta dự báo khả năng lưu thông của ngân hàng mô tự thân, từ đó để chuẩn bị thiết bị dự phòng cho phòng bảo quản.
Tỉ lệ ghép lại trong nghiên cứu của chúng tôi tính đến hết 30/12/2010 là 61,8%. Tại labo bảo quản của Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, theo Trần Công Toại tỉ lệ ghép lại từ năm 1999 đến tháng 11/2007 đạt khoảng 44,4% (8000/18000). Từ năm 2002 đến 2010, tỉ lệ ghép lại tại labo bảo quản – Trường Đại học Y Hà Nội tăng lên hàng năm. Trong năm 2002 chỉ có 24 mẫu ghép lại trong tổng số 66 mẫu bảo quản (chiếm 36,4%), đến năm 2010 số mẫu ghép lại là 466 (chiếm 61,4%). Nếu tính về tỉ lệ ghép lại trên tổng số mẫu bảo quản, hầu hết tỉ lệ này đều tăng dần theo năm và khá ổn định, đạt tỉ lệ cao nhất vào năm 2007 (65,7%) (Bảng 3.4). Điều này cũng dễ hiểu vì đó là do hiện tượng cộng dồn từ các năm trước. Nó cũng đánh giá một phần nào đó hiệu quả hoạt động của labo.
Trong số những ca ghép lại, có 0,7% (15/2217) trường hợp có mảnh xương để trong tủ lạnh thường tại bệnh viện trên 7 ngày, cá biệt có trường hợp mảnh xương được để tại bệnh viện Việt Đức 2 tháng. Theo tiêu chuẩn ARCTS, mảnh xương để ở nhiệt độ từ 40C đến -100C chỉ bảo quản được 1 tuần [32], [36]. Khi mảnh xương được lấy ra sau phẫu thuật, nếu bảo quản trong điều kiện nhiệt độ và môi trường không tốt sẽ ảnh hưởng đến chất lượng của mảnh xương, như có hiện tượng tiêu xương, đồng thời có nguy cơ gây nhiễm khuẩn rất cao. Dù vậy những mảnh xương này vẫn được lựa chọn để ghép lại do đảm bảo được sạch về mặt đại thể, đặc biệt cấy khuẩn lần 2 cho kết quả âm tính. Mặt khác, việc quyết định lựa chọn vật liệu khác thay thế cho mảnh xương của bệnh nhân không phải dễ vì liên quan đến kinh phí, đến tâm lí phải mang một vật lạ trên cơ thể của mình. Trong khi đó, vai trò của mảnh ghép lúc này chỉ như một giá đỡ che chắn ổ khuyết và giúp các tổ chức xương lân cận phát triển. Một yếu tố nữa ảnh hưởng đến việc lựa chọn này là do những ưu điểm của mảnh ghép tự thân mà không một vật liệu nào có thể thay thế được. Đó là không có tính thải ghép, kích thước và hình dạng phù hợp với
khuyết hổng sọ. Mặc dù đã được cán bộ của labo giải thích nhưng các nhà lâm sàng và gia đình vẫn quyết định lấy những mảnh xương này để ghép lại cho chính bệnh nhân. Trong 15 trường hợp vận chuyển đến muộn trên 7 ngày, 7 trường hợp (chiếm 46,7%) của bệnh viện Việt Đức, còn lại rải rác từ các bệnh viện 108, Vĩnh Phúc, Bưu Điện, Phú Thọ, Nam Định, Xanh Pôn.
Thời gian ghép lại phụ thuộc vào 2 yếu tố. Một là tình trạng bệnh nhân, khả năng thu xếp về thời gian và tài chính của họ. Hai là quy trình bảo quản phải hoàn thiện khâu cuối cùng là khử khuẩn bằng tia gamma. Việc đưa mảnh xương đi chiếu xạ khử khuẩn thông thường thực hiện 3 tháng một lần, tuy nhiên điều này phụ thuộc vào trung tâm chiếu xạ Hà Nội. Có thời gian 3, 4 tháng trung tâm bảo dưỡng, chờ nhập nguồn và thiết bị mới nên bệnh nhân cũng phải chờ đợi. Cá biệt có đợt chúng tôi phải vận chuyển vào Thành phố Hồ Chí Minh để chiếu. Điều này cũng ảnh hưởng đến thời gian ghép lại của bệnh nhân. Chính vì điều này mà tỉ lệ ghép lại trong vòng 3-6 tháng sau phẫu thuật là hợp lý nhất và nghiên cứu của chúng tôi đạt tỉ lệ 73,6 % (1632/2217). Thời gian ghép lại trước 6 tháng trong nghiên cứu của Nguyễn Kim Chung là 92,5% [5], của Đào Xuân Lý là 86% [13]. Thời gian ghép lại sớm trước 3 tháng và từ 6 – 12 tháng trong nghiên cứu của chúng tôi tương ứng là 14 % và 9,4%; sau 1 năm là 2,6% và không rõ thời gian ghép lại là 0,4%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Công Tô và cộng sự trên 82 bệnh nhân được tạo hình khuyết sọ tự thân bảo quản lạnh sâu, thời gian ghép từ 3-6 tháng rất cao (97,5%) [19]. Nếu thời gian ghép lại sớm, khiến bệnh nhân chưa kịp phục hồi lại sức khoẻ của cuộc phẫu thuật lần trước. Đồng thời, nếu ghép lại quá sớm khiến cho việc thực hiện các bước trong quy trình bảo quản không được đầy đủ. Nếu thời gian ghép lại quá muộn, có thể gây ra “hội chứng khuyết sọ”: bao gồm các triệu chứng: đau đầu, chóng mặt, buồn nôn khi thay đổi tư thế hoặc khi thay đổi thời tiết, khi trời quá nóng hoặc quá lạnh; gây tâm lý lo sợ khi lao
động, sinh hoạt vì luôn phải tìm cách tránh va chạm với những vật cứng, làm cho bệnh nhân ngại tiếp xúc với mọi người vì lý do thẩm mỹ. Với các ổ khuyết sọ lớn, cấu trúc não bộ bên dưới có thể bị biến đổi, qua đó ảnh hưởng tới chức năng của não. Hơn nữa, việc luôn mang theo mình ổ khuyết sọ khiến cho bệnh nhân mặc cảm và khó khăn trong hội nhập với cộng đồng.
Theo dõi diễn biến qua 9 năm, chúng tôi thấy tỉ lệ ghép lại trong vòng 3-6 tháng luôn duy trì với tỉ lệ khá cao, trên 70% (trừ năm 2003). Các khoảng thời gian ghép lại khác chiếm tỉ lệ thấp và không thay đổi nhiều, trừ thời gian ghép lại sớm trước 3 tháng đạt tỉ lệ trên 20% trong 2 năm đầu, sau đó đã giảm nhiều. Việc ghép lại sớm hay muộn hầu hết phụ thuộc vào diễn biến bệnh của bệnh nhân, phụ thuộc vào chỉ định của các nhà lâm sàng. Chính vì vậy, chúng ta nên phối hợp giữa chỉ định lâm sàng và đảm bảo đúng quy trình sẽ khiến bệnh nhân đạt được nhiều lợi ích nhất, tránh trường hợp bệnh nhân đã nhập viện nhưng mảnh xương lại chưa chiếu xạ.
KẾT LUẬN
Qua khảo sát tình hình bảo quản lạnh sâu mảnh xương sọ tại labo bảo quản mô - Bộ môn Mô học – Phôi thai học, Đại học Y Hà Nội từ tháng 2/2002 đến hết 30/12/2010, chúng tôi có một số kết luận sau:
1. Tình hình bảo quản tại labo * Tình hình dịch tễ
Đối tượng gửi mảnh xương sọ chủ yếu là nam trong độ tuổi lao động và nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm đa số (92%).
* Tình hình bảo quản
Có 3587 mẫu xương sọ được bảo quản, trong đó đã ghép lại 2217 mẫu
(61,8%); thời gian chủ yếu từ 3-6 tháng (73,6%) và khá ổn định qua các năm; tử vong 20,2%; chưa ghép lại 17,8%.
Có 38 bệnh viện gửi mảnh xương sọ, số bệnh viện gửi tăng cùng với số lượng mảnh xương gửi bảo quản tại labo qua các năm, trong đó bệnh viện Việt Đức có số mẫu gửi nhiều nhất (53,2%).
* Quy trình bảo quản
Số mẫu cấy khuẩn lần 1 giảm nhiều qua các năm
Thời gian vận chuyển mẫu đến labo trong ngày cao nhất (54,7%) và tăng dần theo năm, không liên quan tới kết quả cấy khuẩn lần 1.
Số mẫu sạch và đóng gói đúng quy cách chiếm tỉ lệ khá cao (tương ứng là 76,9% và 91,9%) và cũng tăng lên hàng năm.
Có mối liên quan giữa tình trạng đóng gói sai và mảnh xương còn nhiều cân cơ máu tụ với kết quả cấy khuẩn lần 1 dương tính (p<0.01).
Khoảng 0,2%-4% mẫu không khai thác được một số thông tin về bệnh nhân, về tình trạng liên quan đến mảnh xương, liên quan đến quy trình bảo quản.
* Tình trạng mảnh xƣơng
Mẫu bảo quản chủ yếu là một mảnh, sạch, có kích thước trung bình, cá biệt có mẫu có tới 9 mảnh xương.