CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
4.2. Quy trình bảo quản và ảnh hƣởng của chúng tới nguy cơ nhiễm khuẩn lần
khuẩn lần 1
Thứ nhất: Tình trạng của mảnh xương trước bảo quản:
Trong tổng số 3587 mẫu xương sọ gửi bảo quản, các mảnh xương được lấy sau phẫu thuật sạch, ít cân cơ chiếm 76,9%; xương còn nhiều cân cơ, máu tụ là 20,8%; tỉ lệ không khai thác được thông tin chiếm 2,3% (Bảng 3.12). Trong 28 mẫu CK lần 1 có thông tin liên quan đến tình trạng mảnh xương (chiếm 93,3%): kết quả dương tính ở những mảnh xương nhiều cân cơ máu tụ là 10,9% (22/201) cao hơn nhóm có mảnh xương sạch là 1,2% (6/509). Đồng thời, trong những mẫu CK lần 1 dương tính, số mẫu nhiều cân cơ, máu tụ là 78,6% (22/28), mẫu sạch là 21,4% (6/28) (Bảng 3.11). Điều này cho thấy mảnh xương sau phẫu thuật còn nhiều cân cơ cũng như những mảnh xương vỡ do CTSN hở có nguy có nhiễm khuẩn cao vì đây là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Có 2 mẫu CK lần 1 dương tính (6,7%) không rõ tình trạng mảnh xương sau phẫu thuật.
Thứ hai: Thời gian vận chuyển mảnh xương sọ từ khi phẫu thuật đến labo
Qua nghiên cứu của chúng tôi thấy thời gian vận chuyển mảnh xương sọ trong ngày (≤24h) là chủ yếu, chiếm 54,7%; thời gian vận chuyển trong >24h-48h tiếp theo và sau 48h có tỉ lệ ngang nhau, tương ứng là 22,7% và 22,6%- tỉ lệ này vẫn còn khá cao (Biểu đồ 3.5). Điều này một phần do yếu tố khách quan: nơi phẫu thuật xa trung tâm bảo quản và người nhà bệnh nhân phải tự mang đến labo trong khi vẫn phải chăm sóc cho bệnh nhân sau phẫu thuât. Một lý do nữa có thể do bệnh nhân nặng nên cả bác sỹ cũng như người
nhà bệnh nhân muốn chờ xem diễn biến của bệnh nhân có tốt lên hay không rồi mới tiến hành thủ tục gửi. Ngoài ra, có một lượng nhỏ người nhà bệnh nhân không nhận được thông báo sớm. Điều này là do lỗi của nhân viên y tế.
Xét về diễn biến qua các năm: Đặc biệt đối với khoảng thời gian vận chuyển sớm trước 24h, số mẫu càng ngày càng tăng. Kể từ khi mới thành lập, năm 2002 có 48 mẫu, đến 2010 đã tăng lên 406 mẫu. Tuy nhiên, nếu tính theo tỉ lệ giữa mẫu vận chuyển trong 24h đầu so với số mẫu bảo quản qua các năm lại thấy năm 2002 đạt tỉ lệ cao nhất là 75%. Vì trong năm này hầu hết các bệnh viện gửi nằm trên địa bàn Hà Nội; tỉ lệ này lại giảm đi trong 2 năm tiếp theo; những năm sau đó có tăng lên nhưng cũng chỉ đạt khoảng 53%-60%. Thậm chí trong năm 2010 còn giảm khoảng 7% so với năm 2009. Trong khi đó, tỉ lệ vận chuyển trong các khoảng thời gian sau vẫn có những dao động nhất định. Năm 2002 do thời gian vận chuyển trong ngày cao nên thời gian vận chuyển sau 24h giảm, đặc biệt sau 48h chỉ có 7,8%. Nhưng trong 5 năm tiếp theo, thời gian vận chuyển sau 48h tăng lên khá cao dao động từ 27%- 31%; ba năm trở lại đây (2008, 2009, 2010) tỉ lệ này đã giảm và chỉ giảm khoảng 10% so với các năm trước đó. Thời gian vận chuyển từ 24h-48h cũng có những dao động nhất định theo thời gian vận chuyển của 2 mốc trên (Biểu đồ 3.6).
Xét về mối liên quan giữa thời gian vận chuyển mảnh xương sọ với kết quả cấy khuẩn lần 1, chúng tôi thấy: tỉ lệ CK lần 1 dương tính cao nhất ở nhóm vận chuyển trong vòng 24h-48h (5,5,%), tiếp theo là ở nhóm vận chuyển sớm trước 24h (3,8%) và tỉ lệ thấp nhất ở nhóm vận chuyển >48h (3,1%). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Như vậy thời gian vận chuyển sớm hay muộn không liên quan đến kết quả cấy khuẩn lần 1. Song nếu bảo quản ở nhiệt độ 00C- 40C (tủ lạnh tại bệnh viện) quá lâu sẽ ảnh hưởng đến chất lượng mảnh xương, vì ở nhiệt độ này nhiều enzyme phân hủy
mô vẫn hoạt động. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Hằng cho kết quả: tỉ lệ cấy khuẩn dương tính ở nhóm vận chuyển sau 24h chiếm 5,1% (nghiên cứu của chúng tôi là 4%, 17/426), trước 24h là 4,2% (của chúng tôi là 3,8%) [8]. Một minh chứng rất rõ ràng rằng trong giai đoạn từ 2002-2005 có 16 mẫu cho kết quả cấy khuẩn dương tính lần 1 đối với mẫu vận chuyển trong vòng 24h đầu sau phẫu thuật, trong khi đó đánh giá nghiên cứu của chúng tôi từ 2002 đến hết 2010 cũng chỉ có 17 mẫu. Như vậy, trong giai đoạn sau (từ 2005 - 2010) các khâu của quy trình bảo quản đã được thực hiện nghiêm túc và quy củ hơn nên chỉ có thêm 1 mẫu vận chuyển sớm trước 24h có kết quả CK lần 1 dương tính.
Thứ 3: Tình trạng đóng gói mảnh xương sọ tại khoa ngoại:
Trong tổng số 3587 mẫu bảo quản, số mẫu đóng gói đúng quy cách chiếm tới 91,9% (3298 mẫu), không đúng quy cách chiếm 4,3 %; 3,8% không khai thác được thông tin. Nguyên nhân dẫn đến việc đóng gói không đúng quy cách có thể do: không có sẵn bao gói vô trùng của labo bảo quản mô hoặc có nhưng không dùng vì không thường xuyên để trong phòng mổ. Lúc này, các phẫu thuật viên thường để mảnh xương trong bao găng phẫu thuật vô trùng, hoặc bọc trong một miếng gạc vô trùng, túi vải tẩm cồn iod. Thậm chí có trường hợp chúng tôi gặp mảnh xương đã được đặt trong túi vải tẩm cồn iod và bên ngoài bọc thêm túi nilon không phải của phòng bảo quản mô. Việc đóng gói sai một phần còn do quan điểm của các phẫu thuật viên cho rằng, đựng trong các dụng cụ đó đã đảm bảo vô khuẩn rồi. Qua nghiên cứu của chúng tôi và một số nghiên cứu khác về tỉ lệ nhiễm khuẩn của các mẫu đóng gói sai quy cách cho kết quả khá cao. Trong các mẫu đóng gói đúng quy cách được cấy khuẩn lần 1, tỉ lệ dương tính là 2,9% (20/689); trong khi đó mẫu đóng gói sai quy cách có tỉ lệ dương tính lên tới 18,2% (8/44) - cao gấp 6 lần mẫu đóng gói đúng quy cách. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <
0,01. Như vậy nhận thức về tầm quan trọng của việc đóng gói mảnh xương đã được nâng lên rõ rệt. Ngoài ra, bên cạnh yếu tố đóng gói mảnh xương sai có liên quan đến kết quả cấy khuẩn lần 1, còn có vai trò của các yếu tố khác nữa, đặc biệt là tình trạng mảnh xương sau phẫu thuật.
Nếu xét diễn biến qua các năm, chúng tôi thấy trong tổng số 3452 mẫu khai thác được thông tin về tình trạng đóng gói, 100% mẫu đóng gói đúng quy cách trong năm 2002; từ các năm sau bắt đầu giảm và dao động trong khoảng 93-97%; đến năm 2009 và 2010 tăng trở lại, đạt xấp xỉ 99%. Rõ ràng việc thực hiện các bước trong quy trình bảo quản đã được đảm bảo hơn.
Qua việc phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cấy khuẩn lần 1, chúng tôi thấy đóng gói sai quy cách, tình trạng mảnh xương còn nhiều cân cơ máu tụ, dính da, dính tóc thường có tỉ lệ dương tính cao.