nhận xét tình trạng mất răng trên bệnh nhân được chỉ định phục hình tháo lắp tại khoa phục hình bệnh viện rhm tw và viện đào tạo rhm-trường đại học y hà nội

cầu răng, hàm giả tháo lắp từng phần nền nhựa, hàm khung, hàm toàn bộ,cấy ghép răngImplant, hàm giả trên cấy ghép Implant.Tùy theo từng trường hợp lâm sàng,mất răng từng phần có thể được

NGUYỄN VĂN CƯỜNG

NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG MẤT RĂNG TỪNG PHẦN TRÊN BỆNH NHÂN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

PHỤC HÌNH THÁO LẮP

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

2006-2012

HÀ NỘI -2012

NGUYỄN VĂN CƯỜNG

NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG MẤT RĂNG TỪNG PHẦN TRÊN BỆNH NHÂN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi Những số liệu, kết quả

là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứunào khác

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2012

Sinh viên: Nguyễn Văn Cường

Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

- Th.s NGUYỄN THU HẰNG - người thầy đã truyền đạt cho em nhiều

kiến thức quí báu, trực tiếp dành nhiều thời gian và công sức để hướng dẫn

em, giúp đỡ em hoàn thành khóa luận này.

-TS Tống Minh Sơn- người thầy đã tận tình giúp đỡ và dành nhiều

thời gian , công sức để hướng dẫn em, giúp đỡ em hoàn thành khóa luận này.

-BSCK II Nguyễn Văn Bài, Th.s Nguyễn Phú Hòa ,Th.s Đàm Ngọc Trâm, Th.s Nguyễn Thị Thu Hương , Ts Chu Thị Quỳnh Hương, cùng các

thầy cô giáo trong bộ môn phục hình, viện đào tạo Răng-Hàm-Mặt, trường đại học Y Hà Nội đã tận tình giúp đỡ, dạy dỗ và chỉ bảo cho em trong suốt 6 năm qua.

Em xin trân trọng cảm ơn:

-Ban giám hiệu viện đào tạo Răng-Hàm-Mặt, trường đại học Y Hà Nội, phòng đào tạo viện đào tạo Răng-Hàm-Mặt, trường đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ và cho em cơ hội được làm đề tài khóa luận này

-Tập thể các bác sỹ, y tá khoa phục hình, bệnh viện Răng-Hàm-Mặt trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ tấm lòng biết ơn chân thành tới gia đình và bạn

bè thân thiết đã luôn ở bên, động viên, khuyến khích và giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hệ thống răng miệng có chức năng ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ Mấtrăng cũng được coi là một tình trạng bệnh lý có ảnh hưởng tại chỗ và toànthân Mặc dù công tác chăm sóc răng miệng ở nước ta đã được quan tâmnhưng tỷ lệ mất răng còn tương đối cao Điều tra sức khoẻ răng miệng toànquốc ở Việt Nam gần đây nhất được tiến hành năm 1999-2000, kết quả vềtình trạng mất răng như sau: số răng mất trung bình một người ở lứa tuổi 35-

44 là 2,10 răng và trên 45 tuổi là 6,64 răng Điều tra của Viện Răng Mặt tiến hành năm 2002 trên 3384 đối tượng người lớn ở cả nông thôn vàthành thị cho thấy trên 10% số người bị mất răng ,trong đó mất răng toàn bộ

–Hàm-2 hàm chiếm 1%,toàn bộ hàm trên chiếm 3,3% ,mất răng toàn bộ hàm dướichiếm 2,7% ,còn lại là mất răng lẻ tẻ

Trên thế giới: Theo kết quả điều tra của WHO được tiến hành ở 48%các nước châu Âu năm 1998,tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi 65-75 dao động từ12,8% - 69,6%; số răng mất trung bình từ 3,8 răng đến 15,1 răng Tại hội nghịnha khoa Na Uy năm 2001,Ambjornsen đã báo cáo về tình trạng mất răng ở

Na Uy: Tỷ lệ mất ở lứa tuổi trên 65 là khoảng 50% trong những năm

1970-1980 ,và khoảng 30% ở cuối thập kỷ 90,trong đó trên 50% những người mấtrăng còn dưới 20 răng

Do chăm sóc sức khoẻ răng miệng ngày càng tốt nên tỷ lệ mất răng nóichung ngày càng giảm ở các nước phát triển Tuy nhiên, ở các nước đang pháttriển, trong đó có Việt Nam , tỷ lệ mất răng vẫn còn cao Vì vậy nhu cầu điềutrị phục hình của nhân dân ta là rất lớn

Các trường hợp mất răng rất đa dạng, sự đa dạng này phụ thuộc vào: sốlượng răng mất, vị trí mất răng, sống hàm vùng mất răng, tình trạng các răngcòn lại, các bệnh lý răng miệng khác kèm theo vv Do đó có nhiều phươngpháp phục hình điều trị được áp dụng để phục hồi chức năng và thẩm mỹ như:

cầu răng, hàm giả tháo lắp từng phần nền nhựa, hàm khung, hàm toàn bộ,cấy ghép răng(Implant), hàm giả trên cấy ghép Implant.

Tùy theo từng trường hợp lâm sàng,mất răng từng phần có thể được chỉđịnh điều trị bằng phục hình răng cố định hay tháo lắp từng phần Trong đóphục hình răng tháo lắp từng phần là một chuyên khoa sâu trong phục hìnhrăng với nhiều loại và kĩ thuật từ đơn giản đến phức tạp cần được học tập vànghiên cứu Để có được chỉ định điều trị đúng đắn cho mỗi trường hợp cầnphải có kiến thức và kinh nghiệm về chuyên khoa phục hình răng

Vì vậy ,để giúp cho các bác sĩ RHM có cái nhìn rõ hơn về tình trạngmất răng hiện nay và chỉ định điều trị phục hình tháo lắp ,chúng tôi chọn đề

tài :“ Nhận xét tình trạng mất răng trên bệnh nhân được chỉ định phục

hình tháo lắp tại khoa phục hình bệnh viện RHM TW và viện đào tạo RHM-trường đại học Y Hà Nội “ với hai mục tiêu:

1 Nhận xét tình trạng mất răng trên bệnh nhân mất răng từng phần được chỉ định phục hình tháo lắp tại khoa phục hình bệnh viện RHM TW và viện đào tạo RHM-trường đại học Y Hà Nội

2 Nhận xét chỉ định phục hình tháo lắp cho nhóm bệnh nhân trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 NGUYÊN NHÂN VÀ HẬU QUẢ MẤT RĂNG

1.1.1 Nguyên nhân gân mất răng

Bệnh sâu răng và nha chu là nguyên nhân chính gây mất răng Bệnh sâurăng không được chữa trị có thể dẫn đến biến chứng viêm nhiễm miệng ,hàmmặt dẫn đến phải nhổ bỏ răng nguyên nhân.Bệnh nha chu không được điềutrị cũng dẫn đến tình trạng răng lung lay và di chuyển ,cuối cùng là mất răng

Ở Mỹ mất răng do hai nguyên nhân trên chiếm 50 -89%

Ngoài ra mất răng cũng do một số nguyên nhân khác như nhữngchấn thương vùng hàm mặt,những bệnh tật của xương hàm ,những răng mọclệch lạc cần phải nhổ vì lí do thẩm mỹ hay vì yêu cầu chỉnh hình răng hoặcnhững răng thiếu bẩm sinh

1.1.1.2 Hậu quả của mất răng

Mất răng không được điều trị sẽ dẫn đến những hậu quả sau:

Hậu quả tại chỗ :

- Các răng còn lại hai bên bị xô lệch ,răng đối diện trồi lên

- Đường cong Spee và khớp cắn thay đổi xấu

- Bệnh sâu răng , nha chu ,chấn thương khớp cắn phát sinh dẫn đếnmất thêm những răng khác

- Xương ổ răng nơi răng bị mất tiêu nhanh

Hậu quả toàn thân :

- Tiêu hóa bị rối loạn do nhai nghiền thức ăn không tốt

- Các răng còn lại phải dựng nhiều nên mòn nhanh ,nghiêng ngả làm rốiloạn khớp cắn có thể gây hội chứng SADAM hay COSTEN (đau khớp tháidương hàm và cơ nhai , ù tai )

- Phát âm thay đổi ,hô hấp bị ảnh hưởng (do lưỡi bị nâng lên )

1.2 PHÂN LOẠI MẤT RĂNG

Mất răng được phân làm 2 loại chính đó là mất răng từng phần và mấtrăng toàn bộ Có nhiều cách phân loại mất răng từng phần của nhiều tácgiả khác nhau như: Kennedy, Applegate, Kourliandsky, Bailyn,Skinner v.v Nhưng cách phân loại mất răng của Kennedy là được nhiềungười sử dụng nhất

1.2.1.Phân loại mất răng của Kennedy

Edward Kennedy đã đưa ra cách phân loại mất răng từng phần đầutiên vào năm 1923 Ông phân ra làm 4 loại mất răng từng phần:

-Loại I : Mất răng phía sau 2 bên không còn răng giới hạn xa

-Loại II : Mất răng phía sau 1 bên không còn răng giới hạn xa

-Loại III :Mất răng phía sau 1 bên còn răng giới hạn xa

-Loại IV : Mất răng phía trước ( răng cửa ) đi qua đường giữa

Ngoài 4 loại trên còn có 2 loại đặc biệt được xếp trong trường hợp mấtrăng gần toàn bộ :

Loại V: Mất răng một bên trên một đoạn rất rộng chỉ còn 1,2 răng hàm.Loại VI: Mất răng hai bên một đoạn rất rộng chỉ còn lại 1,2 răng chiađôi hai đoạn mất răng

Ưu điểm của cách phân loại mất răng của Kennedy:

-Dễ nhận biết loại mất răng

-Gợi ý được kiểu thiết kế hàm khung cho từng loại mất răng

Tuy nhiên cách phân loại mất răng của Kennedy cũng chưa thật hoànhảo nên Applegate đã bổ xung một số nguyên tắc ( 1960 ):

Nguyên tắc 1 : Phân loại mất chỉ được tiến hành sau khi đã nhổ các

răng có chỉ định nhổ răng

Nguyên tắc 2 :Nếu mất răng số 8 và không cần làm răng giả thì không

tính đến trong phân loại

Nguyên tắc 3 :Nếu còn răng số 8 mà được dùng như răng trụ thì răng 8

này được tính trong phân loại

Nguyên tắc 4 :Nếu răng số 7 mất mà không cần làm răng giả ( ví dụ:

răng số 7 đối diện cũng bị mất mà không làm răng giả ) thì không được tínhtrong phân loại

Nguyên tắc 5 :Vùng mất răng phía sau luôn được chọn để qui định loại

mất răng

Nguyên tắc 6 :Những khoảng mất răng khác được gọi là biến thể và

được đánh số

Nguyên tắc 7 :Độ rộng của khoảng mất răng biến thể không được tính

đến trong phân loại mà chỉ tính số khoảng mất răng có thêm

Nguyên tắc 8 :Mất răng loại IV không có biến thể.

Có một số ý kiến nên đổi mất răng loại I cho loại II để dễ nhớ hơn.Tuy nhiên về mặt thiết kế, phân loại của Kennedy lại logic vì mất răng loại IInếu có thêm biến thể, thiết kế hàm khung có phần vừa nâng đỡ trên răng vừanâng đỡ trên niêm mạc, còn phần ở khoảng mất răng biến thể, nâng đỡ hoàntoàn trên răng Như vậy, thiết kế hàm khung ở bệnh nhân mất răng loại IIthường kết hợp giữa kiểu thiết kế ở mất răng loại I và loại III

1.2.2.Phân loại mất răng từng phần của Kennedy- Applegate

Năm 1960 Applegate đã bổ xung loại V và VI vào phân loại mất răngcủa Kennedy:

-Loại I: Mất răng sau 2 bên không có răng giới hạn xa

-Loại II: Mất răng sau 1 bên không có răng giới hạn xa

-Loại III: Mất răng sau 1 bên, có răng giới hạn ở 2 đầu Nhưng các răngtrụ này không thể gánh chịu toàn thể lực nhai đè lên hàm khung Có thể do:

+Khoảng mất răng dài

+Chân răng trụ có hình dáng và chiều dài không phù hợp

+Xương nâng đỡ bị tiêu nhiều

-Loại IV: Mất răng phía trước, đoạn mất răng đi ngang đường giữa cungrăng, giới hạn 2 đầu bằng 2 răng bên phải và trái của cung hàm Loại này có thểmất ít nhất từ 2 răng đến nhiều nhất chỉ còn lại 2 răng hàm ở hai bên.

-Loại V:Mất răng có giới hạn 2 đầu trong đó giới hạn phía trước làrăng cửa bên yếu với chân răng ngắn và nhỏ

-Loại VI: Mất răng có giới hạn 2 đầu với khoảng mất răng ngắn,chiều dài và hình dáng chân răng trụ thích hợp cho nâng đỡ

LOẠI I LOẠI II LOẠI III

LOẠI IV LOẠI V LOẠI VI

1.2.3.Phân loại mất răng của Kourliandsky

Tác giả dựa trên yêu cầu xác định khớp cắn trung tâm (mặt phẳng cắnxác định với 3 điểm chạm của 2 hàm )

-Loại I: Mất răng từng phần, 2 hàm còn 3 điểm chạm

-Loại II: Mất răng từng phần, 2 hàm còn 2 điểm chạm

-Loại III: Mất răng từng phần, 2 hàm không có răng nào đối diện nhau.-Loại IV: Mất răng toàn bộ

Sự phân loại mất răng của Kourliandsky có ý nghĩa gợi ý trong đotương quan 2 hàm khi làm hàm khung

1.2.4 Hiệu lực nhai

Có nhiều cách để đánh giá hiệu lực nhai như có tác giả cho rằng cácrăng nghiền một vật trong thời gian nhất định,hay cho nghiền các loại thức ănkhác nhau,tác giả khác lại so sánh diện tích mặt nhai và chân răng của cácrăng với nhau Do đó , thực tế là hiện nay sự thống nhất giữa các bảng đánhgiá hệ số nhai của các tác giả khác nhau là không cao

Theo OKCMAN “ ,trong đó hiệu lực nhai được đánh giá như bảng

1.1 ,theo đó mỗi nửa hàm được tính là 25% toàn bộ sức nhai là 25 *4 =100%

Cách tính hiệu lực nhai: đếm các răng mất của bệnh nhân ,sau đó lấy

100 – hệ số tương ứng của răng , tuy nhiên lưu ý nếu mất 1 răng thì răng ởphía đối diện cũng sẽ mất tác dụng nhai, do đó coi như hệ số nhai sẽ mất gấpđôi Theo DUCHANGE (Mỹ) ,thì có sự liên quan giữa hiệu lực nhai và chỉđịnh điều trị mất răng của đối tượng, ông chia làm 3 nhóm :

- Nhóm 1 : đối tượng mất 24% hệ số nhai thì không cần điều trị -Nhóm 2 : đối tượng mất từ 25 -49% hệ số nhai thì có thể cần điều trị -Nhóm 3 : đối tượng mất 50% hệ số nhai thì cần điều trị

Tuy nhiên có thể thấy cách phân loại này không còn được áp dụng dohiện nay chỉ cần mất 1 răng ( trừ răng 8) là cũng có chỉ định làm phục hìnhđiều trị mất răng

Như vậy , hiệu lực nhai là chỉ số khá quan trọng ,cần thiết để đánh giámức độ trầm trọng trong việc mất răng của đối tượng ,chỉ số này nên đượcdùng thường xuyên trong phục hình cũng như các chuyên ngành RHM khác

1.3 ĐIỀU TRỊ MẤT RĂNG TỪNG PHẦN BẰNG HÀM GIẢ THÁO LẮP 1.3.1 Hàm giả tháo lắp từng phần nền nhựa

-Các răng mất được thay thế bằng hàm giả có nền hàm bằng nhựa trên

đó có các răng giả và có thể có móc kèm theo ôm vào răng thật Móc có tácdụng tăng cường sự lưu giữ của hàm giả

-Loại hàm giả này có thể chỉ định trong nhiều trường hợp cả nhữngtrường hợp mà không thể làm được răng giả cố định Các trường hợp hay đư-

ợc chỉ định là: mất răng không còn răng giới hạn xa, mất răng với khoảng dài,mất nhiều răng, mất vùng răng cửa có tiêu xương ổ răng nhiều

1.3.1.1 Ưu nhược điểm hàm nhựa

-Ưu điểm:

+Dễ vệ sinh hàm giả và tổ chức răng miệng còn lại của bệnh nhân.+Tiết kiệm mô răng thật còn lại

+Dễ sửa chữa: thêm răng, thêm móc, đệm hàm giả

+Thực hiện đơn giản, kinh phí thấp

-Nhược điểm:

+Hàm giả có khối lượng lớn nên dễ gây khó chịu cho bệnh nhân

+Hàm giả có tính xê dịch tạo cảm giác bất ổn

+Phần lớn hàm giả tựa lên mô xương niêm mạc nên bị lún nhiều khi

ăn nhai làm cho hiệu quả ăn nhai kém và tiêu xương

+Hàm giả che phủ nhiều tổ chức răng miệng còn lại

+Một số trường hợp hàm giả cần đặt móc phía trước thẩm mỹ sẽ kém -Gần đây với sự phát minh ra nhựa mềm và việc ứng dụng của nótrong làm hàm giả, hàm giả tháo lắp từng phần nền nhựa đã được cải thiện.Hàm giả bằng nhựa mềm có ưu điểm dễ tháo lắp hơn và khít hơn trong nhữngtrường hợp các răng thật còn lại nghiêng

-Bệnh nhân sợ mài răng nên không làm PHCD được

- Tổ chức men ngà quá nhạy cảm ,không thể mài làm PHCD được.-Bệnh nhân muốn có hàm giả tháo lắp để dễ vệ sinh

Về kinh tế:

- Trên cùng 1 số răng mất ,PHTL đỡ tốn kém hơn PHCD ,hàm phụchình tháo lắp nhựa rẻ hơn phục hình khung bộ

-Sửa chữa dễ và rẻ

-Bệnh nhân muốn có hàm giả tháo lắp để dễ vệ sinh

Vì vậy loại hàm này phù hợp với bệnh nhân có thu nhập không cao

1.3.1.3 Các thành phần cấu tạo của hàm nhựa

- Hệ thống răng giả :thay thế các răng mất,các răng này có thể bằngnhựa hoặc sứ

-Nền hàm : mang các răng giả và móc , nó được phủ lên sống hàm và cácphần nâng đỡ, nền hàm có thể làm bằng nhựa mềm hoặc nhựa cứng

-Móc răng : là một phương tiện bám giữ của hàm giả ,giúp hàm giả mắcbám trong tư thế nghỉ và ổn định trong các tư thế chức năng Hiện nay móc răngthường dùng là móc hợp kim dây tròn có đường kính từ 0,7 -1,1 mm.

1.3.1.4 Phục hình bằng nhựa dẻo

- Chức năng : lực nén chủ yếu lên niêm mạc

- Cấu trúc : có nền nhựa tựa lên niêm mạc và mô xương bên dưới, mộtphần tựa vào răng (biên giới nền hàm) ,có móc tựa vào răng trụ

-Ưu điểm : bệnh nhân có thể tự tháo lắp ,có điều kiện vệ sinh răng miệng

và hàm giả , dễ sửa chữa , có thể thêm răng khi răng thật tiếp tục mất, phươngpháp thực hiện đơn giản ,ít tốn kém

+ Bệnh nhân cảm thấy ít vướng khi nói và ăn nhai

+ Ít gây tổn thương các răng mang móc nhờ độ đàn hổi của móc

+ Thẩm mỹ khi dùng cho răng phía trước

-Nhược điểm :

+ khó thêm răng vào nền hàm cũ,giá thành cao

+ Có thể gây mùi khó chịu nếu không được vệ sinh thường xuyên,có thể

bị nhiễm màu theo thời gian

+Có thể gây mòn răng giả và tiêu xương sống hàm gây rối loạn khớpcắn

+ Tụt lợi có thể xảy ra do chấn thương do móc dẻo

Chỉ định:

+ Dị ứng với kim loại

+ Mong muốn thẩm mĩ cao mà không muốn lộ kim loại

+ Thay thế cho khoảng mất răng ngắn và loại III kennedy (không mấtrăng trước)

+Có phục hình cố định nên không thể mài ổ tựa

+ Bệnh nhân già với đời sống ngắn

1.3.2 Hàm khung

1.3.2.1 Ưu nhược điểm hàm khung

-Hàm khung là loại hàm giả tháo lắp từng phần có phần chính là mộtkhung sườn

-Ưu điểm so với hàm giả tháo lắp từng phần nền nhựa:

+Thể tích ít cồng kềnh hơn nên bệnh nhân dễ chịu khi mang hàm giả,thời gian thích nghi ngắn hơn so với hàm nhựa

+Cổ răng và các răng còn lại được giải phóng, giúp duy trì tốt các răngcòn lại

+Hàm giả ít bị lún khi ăn nhai do có tựa mặt nhai Hiệu quả ăn nhaicũng cao hơn

+Kim loại bóng nên dễ vệ sinh và bền hơn hàm nhựa

-Nhược điểm: +Kỹ thuật lâm sàng và labo phức tạp hơn.

+Đòi hỏi trang thiết bị labo hiện đại hơn

+Kinh phí cao hơn

1.3.2.2 Chỉ định làm hàm khung

Về nguyên tắc, hàm khung là một loại hàm giả tháo lắp được chỉ địnhkhi không làm được răng giả cố định trên bệnh nhân Sau đây là các chỉ địnhcủa hàm khung:

1.Khoảng mất răng rộng không thể làm được cầu răng

2.Mất răng không có răng trụ phía xa hay là mất răng không còn rănggiới hạn xa

3.Sống hàm vùng mất răng tiêu nhiều

4 Thẩm mỹ là vấn đề quan tâm đầu tiên khi làm răng giả ở bệnh nhân

mất răng cửa: Làm hàm khung, răng giả sẽ có vị trí theo 3 chiều không gian

tự nhiên hơn khi làm cầu răng ở trường hợp xương hàm tiêu nhiều

5 Theo nguyện vọng của bệnh nhân

6.Bệnh nhân có vấn đề về sức khoẻ hoặc tinh thần không thể làm rănggiả cố định.

7.Cung hàm còn ít răng và phân bố thích hợp để thực hiện phục hìnhnâng đỡ trên răng

8 Phục hình sau phẫu thuật hàm mặt

Hình 1:Thanh khẩu cái đơn Hình 2: Thanh khẩu cái kép

Hình 3: Bản khẩu cái kép Hình 4: Bản khẩu cái hình chữU

Hình 5: bản khẩu cái Hình 6: Bản khẩu cái toàn diện

 Thanh nối chính hàm trên

*Thanh khẩu cái đơn phía sau(hình 1):

Thanh khẩu cái đơn phía sau có hình nửa ô van hẹp, dày nhất ở điểm giữa

-Loại thanh nối này chỉ được sử dụng trong trường hợp mất ít răng

loại KIII

-Chống chỉ định dùng thanh khẩu cái đơn trong trường hợp mất răngloại KI và II và khi mất răng cửa

* Thanh khẩu cái kép hay thanh trước sau(hình 2):

- Thanh khẩu cái kép là thanh nối chính rất cứng Nhưng vì thanh nàyhẹp nên nó không có tác dụng nâng đỡ hàm khung Hàm khung được nâng

đỡ chính nhờ các răng còn lại Do đó loại thanh nối này không nên dùng trừkhi các răng còn lại có tổ chức vùng quanh răng tốt

-Loại thanh nối này chỉ được lựa chọn sau khi cân nhắc các kiểu thanhnối khác không dùng được

* Thanh nối chính hình móng ngựa (chữ U) biến đổi hay bản khẩu cái trước sau hay bản khẩu cái kép (Hình 3):

- Thanh nối chính tương tự hình móng ngựa và có thêm bản kim loạinối phía sau Đây là loại thanh nối cứng và khoẻ có thể được dùng trong hầuhết các trường hợp mất răng từng phần hàm trên đặc biệt cho trường hợp mấtnhiều răng hoặc có lồi cứng ở khẩu cái

-Loại thanh nối này có thể được chỉ định trong nhiều trường hợp mấtrăng như: mất răng loại KI và II, bệnh nhân có lồi xương ở vòm miệng, bệnhnhân có mất răng cửa kèm theo.

* Thanh nối chính hình chữ U hay hình móng ngựa (Hình 4):

- Loại thanh nối này được cấu tạo là bản kim loại mỏng chạy dọc theophía trong của các răng hàm, rộng từ 6 - 8mm ở phía trước, bản kim loại th-

ường phủ gót răng thật còn lại và phủ vùng vân khẩu cái ở vòm miệng Bờ

của thanh nối này phải cách bờ lợi tự do răng thật 6mm hoặc phủ lên mặttrong của răng

*Bản khẩu cái(hình 5):

-Bản khẩu cái là loại thanh nối chính hàm trên được sử dụng rộng rãinhất Nó là bản kim loại mỏng và rộng chạy ngang khẩu cái nó có thể hẹptheo chiều trước sau trong trường hợp hàm khung được nâng đỡ trên răng cókhoảng mất răng nhỏ nhưng bản này không nên rộng dưới 8mm nếu không

độ cứng của nó bị giảm Bản khẩu cái có thể được chia làm 2 loại: Bản khẩucái hẹp và bản khẩu cái rộng

-Bản khẩu cái thường được chỉ định trong trường hợp mất răng loạiKIII Bản khẩu cái rộng có thể được dùng trong trường hợp mất răng loại KII,nhưng hiếm khi dùng trong mất răng loại KI

*Bản khẩu cái toàn diện (Hình 6):

- Bản khẩu cái toàn diện cứng nhất và nâng đỡ tốt nhất, biên giới phíasau tiến về phía chỗ nối khẩu cái cứng và khẩu cái mềm Biên giới phía trướccách bờ lợi răng thật 6 mm hoặc phủ lên gót của răng trước

-Bản khẩu cái toàn diện được dùng trong các trường hợp:

+Mất hết các răng sau 2 bên

+Bệnh nhân có cơ cắn phát triển mạnh, hàm dưới còn răng thật, lực cắn mạnh

+Bệnh nhân mất răng có sống hàm phẳng hoặc vòm miệng nông Bảnkhẩu cái toàn bộ sẽ giúp cho hàm khung ổn định Các lực bên sẽ bị phân tánbởi sự tiếp xúc giữa bản khẩu cái và tổ chức dưới nó.

+Trường hợp làm hàm chuyển tiếp để chuẩn bị cho bệnh nhân manghàm giả toàn bộ

+Ở bệnh nhân mất răng có kèm theo khe hở vòm miệng

 Thanh nối chính hàm dưới

Hình 7: Thanh lưỡi Hình 8: Thanh lưỡi kép

Hình 9: Bản lưỡi Hình 10: Thanh môi

* Thanh Lưỡi (Hình7):

- Thanh lưỡi là kiểu thanh nối chính hàm dưới thường được sử dụng

vì cấu trúc đơn giản, thanh lưỡi có hình nửa trái lê với phần dày ở phía dưới

- Thanh lưỡi chỉ thiết kế được khi khoảng cách giữa phần di động củasàn miệng (gồm cả phanh lưỡi) và bờ lợi tự do của các răng tối thiểu là 8mm

- Vì thanh lưỡi có cấu trúc và thiết kế đơn giản nên thanh lưỡi đượcchỉ định rộng rãi trừ khi dùng kiểu thanh nối khác có ưu điểm hơn rõ rệt.Thanh lưỡi được chỉ định cho tất cả các trường hợp mất răng có giới hạn trừkhi khoảng cách giữa phanh lưỡi sàn miệng và lợi không đủ 8mm

*Thanh lưỡi kép hay thanh Kennedy (Double lingual bar-Hình 8):

- Thanh lưỡi kép gồm 1 thanh ở phía dưới có hình dáng giống thanhlưỡi đơn và 1 thanh trên hình bán nguyệt (half - oval) cao khoảng 2-3mm vàchỗ dày nhất khoảng 1mm Thanh này không chạy thẳng qua mặt trong cácrăng cửa mà chui sâu vào khoảng giữa các răng ở các điểm tiếp giáp trên gótrăng Nếu bệnh nhân có khe răng cửa giữa các răng, thanh trên được thiết kế

đi vòng xuống ở chỗ khe răng để tránh lộ kim loại Hai thanh lưỡi được nốivới nhau bằng các thanh nối phụ cứng ở 2 đầu của thanh trên Có 2 tựa đượcthiết kế ở 2 đầu thanh trên ở phía gần của mặt nhai răng số 4 và được nối vớithanh nối phụ

- Thanh lưỡi kép làm tăng hiệu quả giữ gián tiếp ở phía trước với cáctựa đầy đủ vững ở 2 đầu

- Thanh lưỡi kép còn góp phần ổn định hàm khung bởi các lực tácđộng lên hàm khung được phân chia lên các răng mà nó tiếp xúc Do vậy lựctác dụng lên từng răng được giảm

- Thanh lưỡi kép được chỉ định khi cần tăng cường sự lưu giữ giántiếp và khi có bệnh quanh răng vì nó có tác dụng nẹp các răng lại Thanh trênnên được thiết kế ở vị trí tiếp giáp giữa răng để tránh lộ kim loại ở khe răng

- Nhược điểm của thanh lưỡi kép là dễ mắc thức ăn và cảm giácvướng lưỡi so với khi mang hàm khung có bản lưỡi.

* Bản lưỡi (Hình 9):

- Bản lưỡi cấu trúc có một phần tương tự thanh lưỡi và có bản kimloại mỏng đi lên phía trên phủ mặt trong các răng cửa Trường hợp bản lưỡimuốn có tác dụng như vật giữ gián tiếp, mỗi đầu của nó phải có tựa mặt nhaiđặt ở hố gần của răng 4

Khi các răng cửa dưới có nhiều khe hở rộng, bản lưỡi được cấu trúcuốn lượn để không lộ kim loại và phần dưới của bản lưỡi nên hơi dày hơn đểtăng thêm độ cứng

*Thanh môi (hình 10):

- Thanh môi đi phía ngoài các răng cửa dưới và các răng hàm trongmột số trường hợp Thanh này cũng có hình nửa trái lê tương tự thanh lưỡi.Khoảng cách với niêm mạc ở dưới thanh môi cũng cần có như ở thanh lưỡi

- Thanh môi chỉ được chỉ định khi có các vùng vướng lớn mà khôngthể dùng thanh lưỡi hoặc bản lưỡi được Vì thanh nối rất vướng cho bệnhnhân và thẩm mỹ kém nên thanh này ít được sử dụng

 Thanh nối phụ

- Thanh nối phụ là các thanh nối các bộ phận khác của hàm khungnhư là móc, tựa, vật giữ gián tiếp và nền hàm với thanh nối chính

- Các kiểu thanh nối phụ:

* Thanh nối phụ nối các thành phần của móc với thanh nối chính:

- Phần lớn của thanh nối phụ nâng đỡ các thành phần của móc nằm ởmặt bên của răng kế cận khoảng mất răng

- Khi móc không đặt ở răng kế cận khoảng mất răng, thanh nối phụphải ở vị trí giữa 2 răng để giảm sự vướng lưỡi

*Thanh nối phụ nối vật giữ gián tiếp hoặc tựa phụ mặt nhai vào thanh nối chính: Thanh nối phụ chạy thẳng góc với thanh nối chính nhưng ở

chỗ nối nên hơi tròn tránh sắc góc Thanh này cũng nằm giữa các răng đểgiảm bớt cồng kềnh

* Thanh nối phụ có vai trò như là thanh tiếp cận của móc thanh (Bar - type clasp): Thanh tiếp cận của loại móc thanh là thanh nối phụ duy

nhất không cần phải cứng Nó nâng đỡ vật giữ trực tiếp (móc) ôm vào vùnglẹm của răng ở phía dưới hơn là ở trên Thanh nối này nhẵn, thuôn dài từ chỗxuất phát đến chỗ tận cùng Thanh nối phụ này không được chạy qua chỗ lẹmcủa tổ chức mềm

 Yên hàm khung

-Yên hàm khung là phần khung kim loại tương ứng với vùng mất răng

và là nơi nền hàm cùng răng giả gắn vào Stewart xếp yên hàm khung là mộtkiểu thanh nối phụ

- Yên có thể có hình lưới, hình mắt cáo hoặc hình đầu đinh có nền kimloại (ở hàm trên) Trong trường hợp mất răng loại K I, II, phần yên phải kéodài hết chiều dài sống hàm vùng mất răng phủ lồi cùng ở hàm trên Ở hàmdưới, yên nên chỉ dài 2/3 chiều dài sống hàm

- Điểm chặn phía sau ở yên: Phía sau cùng của yên ở vị trí tương ứngđỉnh sống hàm có 1 điểm chặn hình vuông khoảng 2 mm Điểm chặn này cótác dụng không cho khung xoay khi ép nhựa chỗ nền hàm giả

- Tựa còn được dùng làm vật giữ gián tiếp cho hàm khung ở bệnhnhân mất răng sau không còn răng giới hạn xa.

- Có thể dùng tựa mặt nhai gần giống Onlay để phục hồi mặt phẳngcắn trong các răng hàm bị nghiêng

- Có 3 dạng tựa: Tựa mặt nhai ở các răng hàm, tựa gót răng thườngdùng ở răng số 3 trên và tựa rìa cắn thường ở răng số 3 dưới

 Phương tiện giữ trực tiếp hay móc răng

-Phân loại móc răng:có 2 loại móc cơ bản là móc vòng hay móc Akers

và móc thanh hay móc của Roach

+ Móc vòng: Móc vòng có 2 tay ôm răng trụ Đầu tay móc lưu giữnằm ở dưới đường vòng lớn nhất Tay móc đi từ trên đường vòng lớn nhất cắtđường này để tới vùng lẹm Trong loại móc này có 1 kiểu móc kết hợp cóphần tay lưu giữ là dây uốn

+ Móc thanh: Móc thanh xuất phát từ khung kim loại đi dọc theo niêmmạc phía ngách lợi sau đó vòng lên đi ngang bờ lợi để vào vùng lẹm của răngtrụ Như vậy móc này tiến tới vùng lẹm từ phía cổ răng, ngược với móc vòng

*Móc vòng đúc:

- Các móc thuộc loại móc vòng: Có rất nhiều móc thuộc lại móc vòngnhư móc: Akers, móc Bonwill, móc Nally - Martinet, móc RPA (Rest,proximal Plate, facial circumferential arm), móc nhẫn, móc ngược, móc tácdụng phía sau, móc tác dụng phía sau ngược, móc 2 nửa, móc vòng kép

- Ưu điểm:

+ Dễ thiết kế và dễ làm

+Móc có tác dụng nâng đỡ, nẹp và lưu giữ tốt

+Dễ sửa chữa hơn móc thanh

+Ít mắc thức ăn hơn so với móc thanh

Vì có những ưu điểm trên nên móc vòng đúc được sử dụng nhiều

- Nhược điểm:

+ Móc che phủ răng trụ nhiều hơn móc thanh do đó dễ gây sâu răng hơn + Móc còn làm thay đổi hình dáng giải phẫu răng trụ Kích thướctrong - ngoài của răng thay đổi ảnh hưởng tới sự lưu thông bình thường củathức ăn dễ gây kích thích lợi

+ Nếu móc đặt cao về phía mặt nhai sẽ làm tăng kích thước mặt nhainghiền thức ăn làm cho răng trụ chịu nhiều lực hơn

+ Hình cắt ngang tay móc là hình bán nguyệt nên móc chỉ có thể điềuchỉnh theo hướng trong - ngoài

- Ưu điểm:

+Sự lưu giữ tốt hơn móc vòng

+Thẩm mỹ cao

+Lắp hàm khung dễ hơn

+Sự đàn hồi của móc có thể điều chỉnh được theo độ dài và độ thuôncủa tay tiếp cận.

- Nhược điểm:Dễ bị mắc thức ăn

 Phương tiện giữ gián tiếp

Hàm khung trong trường hợp bệnh nhân mất răng loại Kennedy I, II

có xu hướng xoay khi có lực tác dụng lên răng giả ở nền hàm Trục xoay làđường tưởng tượng nối giữa các tựa ở các răng trụ sau cùng Khi ăn thức ăndính, nền hàm khung có xu hướng chuyển động bật khỏi sống hàm Các tổchức gần biên giới nền hàm như lưỡi, cơ má cũng có thể làm bật hàm, rơihàm khung khi nói, nhai, nuốt Bộ phận của hàm khung có tác dụng chống lạichuyển động xoay trên được gọi là vật giữ gián tiếp Ngoài ra, vật giữ giántiếp còn góp phần ổn định và nâng đỡ hàm khung

- Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của vật giữ gián tiếp:

+ Khoảng cách từ vật giữ gián tiếp tới trục quay càng xa càng tốt

+Để cho vật giữ gián tiếp có tác dụng, vật giữ trực tiếp phải đảm bảođược chức năng của nó

+Răng trụ nâng đỡ vật giữ gián tiếp phải tốt mới chịu được lực tác dụnglên nó

- Các dạng vật giữ gián tiếp:

+ Tựa phụ mặt nhai

+Tựa gót răng

+ Tựa phụ mặt nhai nối với tựa gót răng

+Tựa rìa cắn

+Bản lưỡi hoặc thanh gót răng kết hợp tựa phụ mặt nhai hoặc tựa gót

*Răng giả phía trước: có 4 loại

-Răng nhựa hoặc sứ gắn trên nền nhựa

- Răng cẩn nhựa hoặc sứ (mặt dán - facing)

- Răng ống (Tube teeth)

-Răng nhựa gia cố cốt kim loại (Reinforced acrylic pontics)

* Răng sau: có các loại:Răng nhựa, răng sứ, răng kim loại và răng ống

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

p :tỉ lệ mất răng của bệnh nhân

Theo điều tra của Nguyễn Mạnh Minh(2008) thì tỉ lệ này là 35,2% vìvậy chúng tôi chọn p ở đây là 0,352.(10)

p : khoảng sai lệch cho phép từ mẫu nghiên cứu = 0.352 x 0.3

=.0.1056

Cỡ mẫu chúng tôi chọn là 60 bệnh nhân

2.1.3 Địa điểm tiến hành

-Khoa phục hình-bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội

-Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt-Trường đại học Y Hà Nội.

2.1.4.Thời gian

Từ tháng 2-2012 đến 5-2012

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng cắt ngang

2.2.1 Dụng cụ và vật liệu

2.2.1.1.Dụng cụ

-Ghế máy nha khoa

- Bộ khay khám :gương ,gắp,thám châm

- Thìa lấy dấu cho hàm trên và hàm dưới

- Chất lấy dấu Alginate

- Thạch cao đá ,thạch cao thường

2.2.2.Khám đánh giá đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu

2.2.2.1.Lý do hay mục đích làm răng giả

-Phục hồi chức năng: ăn nhai, phát âm

-Phục hồi thẩm mỹ

-Phục hồi chức năng và thẩm mỹ

2.2.2.2.Khai thác tiền sử, bệnh sử

-Các bệnh răng miệng đã mắc phải

-Nguyên nhân mất răng: viêm quanh răng, bệnh liên quan đến sâurăng, chấn thương, phẫu thuật

-Thời gian mất răng.

Để phát hiện những bất thường về hình thái khuôn mặt :

Sự mất răng phía trước làm cho môi trên xệ xuống ít hay nhiều

Xem hàm dưới đưa ra trước hay thụt ra sau ,hàm trên hô hay móm.Xác định xem có mất kích thước dọc

-Độ chùm, độ chìa của vùng răng cửa

-Các điểm sang chấn khớp cắn do hiện tượng chồi răng, răng nghiêng, xoay.-Kích thước dọc cắn khít: bình thường hoặc giảm

* Hình thể răng: dài,ngắn, có bất thường,mũn mặt nhai.

* Màu sắc răng thật

* Đánh giá mức độ nhạy cảm với sâu răng của các răng còn lại dựa vào:

+Số lượng các răng sâu đã được điều trị

+Số lượng các răng sâu hiện có

+Số răng mất do sâu răng

* Độ lung lay răng:

Độ 0: Răng không lung lay

Độ I: Mắt nhìn thấy răng lung lay theo chiều trong-ngoài nhỏhơn hoặc bằng 1mm

Độ II: Răng lung lay trên 1mm

Độ III: Gõ dọc nhẹ hoặc lấy ngón tay ấn xuống răng lún

*Đánh giá tình trạng vùng quanh răng đặc biệt là các răng có dự định làm răng trụ:

+Tình trạng viêm lợi:Dựa theo chỉ số lợi GI (Gingival Index) của Loe

0: Rất tốt

0,1-0,9: Tốt

1,0-1,9: Trung bình

2-3: Nặng

+Mức độ mất bám dính của lợi tính từ chỗ gianh giới men-ngà tới đáytúi lợi Phương pháp đo dựa theo cách thăm khám chỉ số bệnh vùng quanhrăng (PDI:the Periodontal Disease Index) của Ramfjor Độ sâu này được dùng

để đánh giá mức độ tiêu xương ổ răng trên lâm sàng

*Đánh giá tình trạng vệ sinh răng miệng:

Đánh giá theo chỉ số OHI (Oral Hygiene Index) của Greene vàVermillion (14) dựa vào tình trạng cặn bám và cao răng

Lồi cùng kém khi không có một độ cao nào

*Lồi xương: có hay không Nếu có, đánh giá vị trí, kích thước của lồi xương.

*Tam giác sau hàm :

Kém: vòm miệng nông ,phẳng ,có lồi rắn

ổ có giá trị hơn trong đánh giá chi tiết từng răng

-Trên phim sau xương ổ răng đánh giá:

+Tỷ lệ thân răng/chân răng: Tỷ lệ này là 1 trong các tiêu chí đánh giáxem răng có thể được dùng làm răng trụ cho răng giả cố định cũng như chohàm khung Tỷ lệ này càng nhỏ ( tức là phần chân răng nằm trong xương ổrăng càng nhiều ) càng tốt cho răng trụ

+Số lượng chân răng: răng nhiều chân làm trụ tốt hơn răng một chân +Hình thái chân răng: Chân răng nhỏ, thuôn nhiều làm răng trụ sẽkhông tốt bằng chân răng to, thuôn ít

+Xương ổ răng:

.Xác định xem có tiêu xương ổ răng, loại tiêu xương, mức độ tiêu xương

.Vùng dây chằng quanh răng.

+Ngoài ra, trên phim còn có thể đánh giá vùng cuống răng, điều trịtuỷ, tổ chức cứng của răng

2.2.2.5.Nghiên cứu mẫu chẩn đoán hoặc mẫu nghiên cứu

- Lấy khuôn và đổ mẫu chẩn đoán.

- Gắn mẫu chẩn đoán lên giá khớp ( càng cắn hoặc càng nhai )

Nhận xét: Mẫu nghiên cứu gồm có 60 BN trong đó, nam chiếm 45% và

nữ chiếm 55% Tỷ lệ nam nữ khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p <0,05 Nhóm tuổi từ >65 là nhiều nhất (56,6%), tiếp theo nhóm tuồi từ 45-64(36,6%), nhóm dưới 45 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (6,6%)

Tỷ lệ %

12,2

44 36,6

56 54,54

0 10 20 30 40 50 60

> 45 45-64 ≥ 65

Nam Nữ

Biểu đồ: 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

Bảng 3.2: Lý do làm phục hình tháo lắp

Lý do Ăn nhai Thẩm mỹ Ăn nhai và Thẩm mỹ Tổng số

Nguyên nhân khác Tổng số