Các bài giảng về ngoại lồng ngực và tim mạch phần 1 bao gồm ngoại tim, mạch máu và lồng ngực với các kiến thức về ngoại tim mạch và lồng ngực. Đối tượng của sách chủ yếu là sinh viên y khoa, các bs trẻ, và tài liệu tham khảo chung cho các bs đa khoa, ngoại khoa trong quá trình làm việc.
N G U Y Ê N NHÂN BỆNH SINH
Ống động mạch là mạch máu nối động mạch chủ vào động mạch phổi, đóng lại sau khi trẻ sinh ra Nếu ống động mạch vẫn tồn tại sau khi sinh, máu sẽ đi từ động mạch chủ vào động mạch phổi, làm tăng lưu lượng máu lên phổi Tình trạng này được gọi là tồn tại ống động mạch, nguyên nhân là do bất thường thành mạch khiến ống động mạch không đóng lại được Tồn tại ống động mạch xảy ra ở 9,8% các trường hợp tim bẩm sinh.
Trong thời kỳ mang thai: có thề do mẹ bị nhiễm Rubella hoặc thiếu oxy mạn tính khi sinh sông ở vùng núi cao Có thể xuất hiện trên trẻ sanh ngạt, sanh non do thiêu oxy.
Hình 1 Tồn tại ống động mạch: máu từ động mạch chủ rò trực tiếp sang động mạch phổi, làm tăng lưu lượng máu lên phồi (https://www.chop.edu/) ĐMP: Động mạch phổi, PDA: Tồn tại ống động mạch.
TRIỆU CHÚNG LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG
Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân tồn tại ống động mạch thường có các triệu chứng: mệt, khó thở khi gắng sức, sốt, ho, viêm phổi tái phát nhiều lần, chậm lớn, chậm biết đi.
Khi khám lâm sàng sẽ phát hiện các dấu hiệu: mạch ngoại vi nẩy mạnh, chìm nhanh(mạch Corrigan), Huyết áp tâm trương thấp, hiệu số huyết áp rộng, nhìn thấy hình ảnh thất trái tăng động, nghe thấy âm thổi liên tục, cường độ lớn, ở khoảng liên sườn II-III ngay dưới xương đòn trái, sờ có rung miêu tâm thu và tâm trương, nghe thấy tiếng T2 mạnh không tách đôi, thường có dấu hiệu thở nhanh, phổi có ran.
Xét nghiêm cận lâm sàng
- Bóng tim binh thường hoặc lớn thất trái, nhĩ trái.
- Tuần hoàn phổi binh thường hoặc tăng chủ động.
- Động mạch phổi, quai động mạch chủ dãn.
Hình 2 X quang bệnh nhân tồn tại ống động mạch với hình ảnh tăng tuần hoàn phổi chủ động, cung động mạch phổi dãn rộng (Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẩy)
3.2.2 Điện tâm đồ: bình thường hoặc có hình ảnh lớn thất trái, lớn hai thất.
3.2.3 Siêu âm tim: có hình ảnh thông thưong giữa động mạch chủ ngực và động mạch phôi, đánh giá đường kính ông động mạch, xác định chiều luồng thông, tình trạng tăng gánh thê tích thât trái, nhĩ trái, áp lực động mạch phổi, chức năng tim (Hình 3).
Hình 3 H ình ảnh siêu âm bệnh nhân tồn tại ống động mạch A Đo đường kính khiếm khuyết giữa độ n g m ạch chù ngực xuống và động mạch phổi B Luồng thông từ động mạch chủ ngực xuống v à o độn g m ạch phổi (https://thoracickey.com/) Ao: Động mạch chù ngực lèn, DAo: Động mạch chủ ngự c xuống, MPA: thân động mạch phổi, PDA: Tồn tại ống động mạch
TIÉP CẬN CHÁN ĐOÁN
- Dựa vào siêu âm tim.
- Có thê dùng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính để đánh giá ống động mạch.
Thông tim can thiệp đóng vai trò quan trọng trong đánh giá tổn thương, kháng lực động mạch phổi cũng như khả năng đảo ngược của tình trạng này thông qua test oxy hoặc NO Từ đó, các bác sĩ có thể cân nhắc phẫu thuật cho những trường hợp còn ống động mạch có cao áp phổi nặng.
ĐIÈU TRỊ VÀ TIÊN LƯỌNG
Điêu trị thuôc sau sinh thúc đây quá trình đóng ổng động mạch:
- Indomethacine 0,1 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch, hay uống trong 6 ngày Chống chì định: suy thận, rối loạn đông máu, viêm ruột hoại tử.
Ibuprofen 10 mg/kg uống, lặp lại 2 liều 5 mg/kg sau 24 và 48 giờ, có tác dụng tương tự như Indomethacin đối với ống động mạch nhưng ít tác dụng phụ hơn Điều trị này cũng có vai trò dự phòng các biến chứng như suy tim, nhiễm trùng hô hấp, suy dinh dưỡng và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
Theo phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Ray (2010) và phác đồ điều trị Bệnh viện Nhi đồng 1 (2010), khuyên cảo các vấn đề về can thiệp Ngoại khoa như sau:
- Cần được thông tim hay phẫu thuật bít ống động mạch ngay đổi với trẻ sơ sinh còn ổng động mạch đơn độc có biến chứng suy tim không kiểm soát được Thông tim can thiệp khó thành công khi ống động mạch > 5 mm.
- Ống động mạch nhỏ có thể chờ đến 1 năm tuổi để phẫu thuật hay can thiệp.
- Tồn tại ống động mạch biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, điều trị nội khoa không đáp ứng cần được phẫu thuật ngay.
Phẫu thuật có thể tiếp cận qua đường ngực bên hoặc đường giữa xương ức.
Chỉ định đóng ống động mạch bằng dụng cụ Ống động mạch kích thước trung bình-lớn, luồng thông trái-phải, có hình dạng và kích thước của ống động mạch thuận lợi cho việc đóng bằng dụng cụ, có một trong các biến chứng sau: suy tim, chậm lớn, tuần hoàn phổi tăng nhiều (có hoặc không kèm tăng áp động mạch phổi), lớn nhĩ trái hoặc thất trái (Hình 4).
Hình 4 Kỹ thuật can thiệp đóng ống động mạch bằng dụng cụ
Ong động mạch kích thước nhỏ, luồng thông trái-phải, kích thước buông tim bình thường, nghe tim có âm thổi hoặc không.
Tồn tại ống động mạch có luồng thông 2 chiều do tăng áp động mạch phôi nhưng trở lại luồng thông trái-phải yếu do đáp ứng với điều trị thuốc như Sildenaíĩ hoặcBonsentan.