TÀI LIỆU THAM KHẢO
2. GIẢI PHẢU HỌC TUYẾN ử c
Giải phẫu học ứng dụng của tuyến ức trong phẫu thuật:
Tuyến ức là một tuyến nội tiết - miễn dịch nằm phía sau xưoưg ức ưong trung thất trước trên. Ớ trẻ nhỏ tuyến ức nặng khoảng 10-15 gram, ở người trưởng thành nặng
khoảng 30-35 gram, và thoái hóa thành mô mỡ hay mô xơ ở người già.
về hình thể câu tạo, tuyên ức bao gôm hai thùy rõ ràng trái và phải, nằm trải dài từ vùng nền cổ, kéo xuông năm trước tĩnh mạch vô danh và màng ngoài tim cho đến ngang mức sụn sườn thứ 3.
Các thành phần quan trọng bao quanh tuyến ức:
- Mặt trên: thùy dưới tuyến giáp hai bên và động mạch thùy dưới tuyên giáp.
- Mặt dưới: bờ của màng ngoài tim.
- Mặt trước: xương ức và bó mạch vú trong hai bên.
- Mặt sau: tĩnh mạch vô danh và màng ngoài tim (có động mạch phôi và động mạch chù nằm dưới.
- Mặt hai bên: màng phổi trung thất và bó mạch thần kinh hoành hai bên.
Động mạch cung cấp máu cho tuyến ức gồm hai nguồn: từ động mạch tuyến giáp dưới và các nhánh động mạch nhỏ từ màng ngoài tim bắt nguồn từ động mạch vú trong hai bên.
Tĩnh mạch hồi lưu chính của tuyến ức bắt đầu từ mặt sau chính giữa hai thùy tuyến ức và đổ trực tiếp vào tĩnh mạch vô danh.
Tuyến ức lạc chỗ:
Quá trình phôi thai, tuyến ức nằm trong mô trung thất trước và phát triên dân từ trên xuống dưới trước khi định vị ở vị trí trung thất trước. Một vấn đề còn đang tranh cãi bởi các phẫu thuật viên trên thế giới là ngoài việc cắt bó tuyến ức, việc nạo vét các mô mỡ xung quanh tuyến ức và trong lồng ngực như thế nào là đủ. Chính vì vậy tuyên ức lạc chỗ vẫn là một vấn đề cần được quan tâm.Theo Wieslawa và cs tỳ lệ tuyến ức lạc chỗ khá cao là 64%, tỷ lệ tuyến ức lạc chỗ 1 vị trí chiếm 34% và tuyến ức lạc chồ 2 vị trí chiêm 20%. Tác giả nghiên cứu trên 50 bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến ức, phần mô mỡ xung quanh tuyến ức được làm giải phẫu bệnh. Tuyến ức lạc chồ được xác định khi phần mô có chứa thể vùi Hassan.
Các tác giả nghiên cứu cho thấy vị trí thường gặp nhất của tuyến ức lạc chồ là mô mỡ quanh tuyến ức chiếm khoảng 36-37%. Vị trí mô mõ’ dọc theo thần kinh hoành bên trái là vị trí thứ 2 thường có tuyến ức lạc chồ, chiếm 13-28%. Các vị trí góc tâm hoành hai bên có tỷ lệ tuyến ức lạc chỗ rất ít gặp chiếm từ 0-7%. Ngoài ra, các vị trí mô mờ còn lại có chứa tuyến ức lạc chỗ tương đối thấp dưới 10% theo các báo cáo.
Việc xác định mô tuyến ức lạc chỗ dựa vào tế bảo có chứa thể vùi Hassan. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào chứng minh việc các tế bào tuyến ức lạc chồ này có đáp ứng miễn dịch trong quá trình sinh lý bệnh của nhược cơ. Vì vậy việc nạo vét tối đa các tuyến ức lạc chỗ nằm trong trung thất vẫn chưa trở thành “tiêu chuẩn vàng” trong phẫu thuật. Hiện nay có hai trường phái phẫu thuật trong cắt tuyến ức điều trị bệnh
nhược cơ:
- Phẫu thuật mở rộng (extended thymectomy): ngoài cắt tuyến ức, phẫu thuật viên sẽ nạo vét các mô mỡ xung quanh tuyến ức, dọc theo hai thần kinh hoành và vùng nền cổ, không nạo vùng góc tâm hoành.
- Phâu thuật tôi đa (maximal thymectomy): ngoài việc cắt tuyến ức, phẫu thuật viên sẽ nạo vét toàn bộ mô mỡ xung quanh, dọc thần kinh hoành hai bên, vùng nền cổ, vùng hai góc tâm hoành, vùng mỡ dọc theo hai thần kinh quặt ngược và cửa sổ phế chủ.
Nhiêu nghiên cứu đã đánh giá kết quả của hai phương pháp phẫu thuật này, tuy nhiên vân chưa thấy phương pháp nào có kết quả tốt hơn có ý nghĩa thống kê.
3. SINH BỆNH HỌC NHƯỢC c ơ VÀ LIÊN QUAN TƯYẾN ứ c 3.1. Sinh bệnh học nhược cơ
Quá trình bệnh sinh nhược cơ rất phức tạp. Năm 1976, Lindstrom J. M.(Hoa Kỳ) và cs, đã công bố kết quả xét nghiệm kháng thể kháng AChR bằng phương pháp xét nghiệm miễn dịch phóng xạ (Radio Immuno Assay-RỈA), kháng thể này có trong 87%
huyết thanh của 71 bệnh nhân nhược cơ nhưng không có ưong 175 mẫu huyết thanh của những cá nhân không phải nhược cơ bao gồm cả những người mắc bệnh thân kinh và tự miên khác. Sau đó nhiều công trình nghiên cứu tiêp theo cũng đã nhận định: kháng thê kháng AChR đóng vai trò quan trọng nhất trong bệnh sinh nhược cơ.
- Kháng thể kháng AChR tuần hoàn trong máu đã làm suy giảm chức năng dẫn truyền thần kinh ở khớp thần kinh - cơ theo những cơ chế sau:
+ Sự gắn kết và liên kết chéo của kháng thể vào thụ thể gây tổn thương chức
năng các kênh ion và phân hóa AChR;
+ Cố định và hoạt hóa bổ thể ở khe khớp thần kinh - cơ;
+ Phá hủy các nếp ở màng sau sinap qua trung gian bổ thể, làm thay đổi AChR, cản trở việc gắn ACh vào AChR.
Trong đó, hai cơ chế cuối cùng được coi là có tác dụng làm giảm mật độ của các AChR ở khớp thần kinh - cơ.
3.2. Liên quan bệnh nhược CO' và tuyến ức
Tuyến ức được coi là nguồn gốc của sự phát sinh đáp ứng tự miền trong bệnh nhược cơ. Sự sàn xuất kháng thê kháng AChR do các lympho T-helper đặc hiệu với AChR kiểm soát, đó là các tế bào T điều hòa có thể tách ra được từ máu và tuyến ức. Có nhiều bằng chứng cho thấy tuyến ức có ành hưởng rất lớn trong bệnh học nhược cơ:
- Thứ nhất, hơn 70% bệnh nhàn cỏ tăng sinh nang lympho trong tuyến ức, được đặc trưng bởi các trung tàm mầm, và tối thiểu 10% có u tuyến ức.
- Thứ hai, tuyến ức có các tế bào thượng bì (myoid, hay tế bào dạng cơ) trình diện
AChR.
- Thứ ba, tuyến ức chứa các lympho B đặc hiệu với AChR và các tương bào tham gia tạo kháng thể kháng AChR.
Như vậy, tuyến ức chứa tất cả các thành phần cần thiết để bắt đầu và duy trì một đáp ứng tự miền chống lại AchR.
Ngày nay với sự phát triển của xét nghiệm miễn dịch học, mô hình thực nghiệm gây bệnh nhược cơ và sự tiến bộ của các phương pháp điều trị nhược cơ theo cơ chê miền dịch đã khăng định thêm về nguồn gốc bệnh lý miễn dịch tự miên của bẹnh nhược cơ.
3.3. Các the mô bệnh học của tuyến ức trong bệnh lý nhược cơ
Mô bệnh học của tuyến ức trong bệnh lý nhược cơ được chia thành hai thê chính:
bệnh lý nhược cơ không u và bệnh lý nhược cơ có u trung thất. Thể bệnh nhược cơ không u chiếm đa số khoảng 70-80% theo các báo cáo. Các thể mô bệnh học của tuyến ức bao gồm:
Tăng sản tuyến ức: là thể mô bệnh học thường gặp nhất trong nhược cơ không u, chiếm khoảng 80% các trường họp. Tăng sản tuyến ức thường gặp ở bệnh nhân nữ trẻ.
Sự hoạt động đáp ứng miễn dịch của các tiểu thê tế bào mâm lạc chô tuyên ức chính là nguyên nhân gây nên tình trạng tăng sản tuyến ức. Khi các tiểu thể tế bào mâm lạc chồ hoạt động miễn dịch sẽ làm tăng tiết các yếu tố tăng sinh mạch từ đó làm tăng kích thước các tế bào khác Uong tuyến ức như tế bào tuyến ức, tế bào liên kêt cơ và tê bào B.
Ngoài ra, các tế bào B trong tuyến ức cũng sẽ tăng đáp ứng miễn dịch và sản xuât ra các tự kháng thể thụ cảm thể acetylcholin và các IgG. ở bệnh nhân nhược cơ không u, các nghiên cứu nhận thấy rằng kích thước và sự tăng sinh tuyến ức có đáp ứng với điều trị
corticoid.
Thoái sản tuyến ức: là một thể khác của bệnh lý nhược cơ không u. Thoái sản tuyến ức hay thoái hóa mỡ chiếm khoảng 20% các trường họp trong bệnh lý nhược cơ không u, chủ yếu gặp ở bệnh nhân nam và lớn tuổi. Cơ chế sinh lý bệnh của thoái sản tuyến ức được cho rằng là ở bệnh nhân lớn tuôi khi các tế bào tuyến ức thoái hóa dần chỉ còn tế bào mô liên kết cơ và tế bào mỡ chủ yếu trong tuyến ức, tuy vậy các tế bào B hay các tiểu thể tế bào mầm vẫn còn hoạt động và vẫn có các đáp ứng miễn dịch trong bệnh lý nhược cơ. Ngoài ra, các nghiên cứu còn cho thấy, thoái sản tuyến ức còn nằm trong các thể bệnh nhược cơ không u không liên quan đến phức họp miễn dịch tự kháng
thể thụ thể acetycholin.
Ư tuyến ức: thể bệnh nhược cơ có u tuyến ức chiếm khoảng 10-20% các trường hợp bệnh nhược cơ. Cơ chế sinh lý bệnh cho rằng trong các quá trình tế bào u phát triển đã tự đáp ứng miễn dịch với các thụ thê acetylcholin sản sinh ra các tự kháng thể từ đó dẫn đến bệnh nhược cơ. Và khi bệnh nhược cơ, sẽ quay lại kích thích đáp ứng miễn dịch của tế bào B trong phân tuyên ức lành tạo thành quá trình đáp ứng miễn dịch cơ bản của bệnh nhược cơ. Tùy theo thành phân tê bào trong tuyên ức phát triển thành u, phân loại u tuyến ức được thống nhất theo phân loại mô học của Tổ chức Y tế Thế giới (W H0):
Loại A: u tuyến ức thể tủy.
Loại AB: u tuyến ức hỗn hợp.
Loại B 1: u tuyến ức trội phần vỏ.
Loại B2: ư tuyến ức thể vỏ.
Loại B3: ư n g thu biêu mô tuyến ức rất biệt hóa.
Loại C: ư n g thu biểu mô tuyến ức.