TÀI LIỆU THAM KHẢO
6. ĐIÈU TRỊ 1. Điều trị nội khoa bệnh lý nhược cơ
6.2. Điều trị ngoại khoa bệnh nhược CO'
Phẫu thuật cắt tuyến ức trong điều trị bệnh nhưọ'c cơ:
Vì sự liên quan mật thiết của tuyến ức tới bệnh lý nhược cơ, có nhiêu công trình nghiên cứu việc cắt tuyến ức trong bệnh lý nhược cơ và kêt luận răng việc căt tuyên ức trong điều trị bệnh lý nhược cơ là cần thiết và có khả năng điều trị lành bệnh nhược cơ.
Năm 2002, Gronseth đã phân tích tổng họp 28 bài báo cáo từ 1953-1998 nghiên cứu về cắt tuyến ức trong bệnh lý nhược cơ có u và không u và có thời gian theo dõi từ 3 - 2 8 năm sau mổ. Trong đó 18/21 nghiên cứu đoàn hệ cho thấy bệnh nhân có cải thiện sau khi cắt tuyến ức điều trị bệnh lý nhược cơ. Bệnh nhân được mổ có khả năng lành bệnh gấp 2 lần và khả năng không triệu chứng gấp 1,6 lần so với bệnh nhân điêu trị nội khoa đơn thuân. Ngoài ra, tác giả nhận thấy tuổi không ảnh hưởng đên kêt quả phâu thuật. Bệnh nhân ở nhóm nhược cơ nặng (độ Ilb trở lên) có khả năng lành bệnh gâp 3,7 lần so với nhóm không mổ. Qua đó, tác giả khuyến cáo cần phẫu thuật căt tuyên ức trong điều trị bệnh lý nhược cơ.
Năm 2016, Emanuela Taioli đã báo cáo tổng hợp phân tích 27 nghiên cứu so sánh việc phẫu thuật cắt tuyến ức với điều trị nội khoa đơn thuần trong điêu trị bệnh lý nhược cơ tù 1953 - 2015. Tác giả nhận thấy rằng phẫu thuật cắt tuyến ức có khả năng lành bệnh khoảng 30% sau 1 năm theo dõi và cao 2,44 lần so với nhóm điều trị nội khoa đơn thuần.
Qua đó cho thấy, việc cắt tuyến ức trong điều trị bệnh lý nhược cơ là cần thiết. Các kỹ thuật mổ cắt bỏ tuyến ức:
- Mồ cắt tuyến ức qua đường mỏ' xương ức.
- Mổ cắt tuyến ức qua đường cổ.
- Mổ cắt tuyến ức qua đường nội soi lồng ngực - Mổ cắt tuyến ức qua đường nội soi từ cổ hoặc từ mỏm mũi kiếm.
Khả năng lẩy tuyến ức qua các đường mổ khác nhau. Mổ cồ: 40-50%; Mổ cổ mở rộng: 75-80%; Phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS): 80-85%; Mở xương ức tiêu chuẩn:
70-80%; mở xương ức mở rộng: 85-95%; mở xương ức và mổ cổ: 98-100%.
Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức trong bệnh lý nhược cơ:
So' lược lịch sử phẫu thuật nội soi lồng ngực trong cắt tuyến ức điều tri bênh
* * • •
nhược CO'
Sự phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực nói chung đã mờ ra một khả năng mới cho việc ứng dụng vào phẫu thuật cắt tuyên ức. Từ nhũng năm 90, một số tác giả Âu - Mỹ nghiên cứu đã ứng dụng trong phẫu thuật cắt tuyến ức điều trị bệnh nhươc cơ
và thu được những kêt quả rât khích lệ. Hơn nữa còn tò ra có ưu thế hơn so với phẫu thuật căt tuyên ức qua đường mở xương ức.
Phâu thuật nội soi lông ngực cắt tuyến ức lần đầu tiên được mô tả bởi Sugarbaker
vào nam 1993, VỚI việc mô tà vê tư thế, phương pháp vô cảm, về việc sử dụng trocar, cách tiếp cận khoang màng phổi...
Tiêp sau đó, trên thê giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu và tiến hành phẫu thuật nội soi lông ngực căt tuyên ức cho các bệnh nhân bị nhược cơ. Hầu hết cho những kết quả bước đầu tương đối tốt.
Anthony P.Yim, Richard và Jonathan (1995) đã tiến hành phẫu thuật nội soi lồng ngực căt tuyên ức cho 8 bệnh nhân (4 bệnh nhân nam và 4 bệnh nhân nữ, tuổi từ 9 đên 76) bị nhược cơ tại Bệnh viện Prince of Wales ở Hồng Kông từ tháng 6 năm 1993 đên tháng 12 năm 1994, và so sánh với các bệnh nhân trước đó đã được phẫu thuật căt tuyên ức băng phương pháp mở ngực kinh điển. Nghiên cứu nhận thấy rằng: nhóm bệnh nhân được phâu thuật nội soi giảm đáng kể sự phụ thuộc vào thuốc giảm đau, thời gian năm viện ngăn hơn... Đồng thời cũng kết luận rằng: phẫu thuật nội soi lông ngực căt tuyên ức hoàn toàn có thể thay thế được phương pháp mở ngực kinh điển trước đây. Tuy nhiên tác giả cũng đề nghị là phải tiếp tục nghiên cứu và theo dõi lâu dài hơn nữa.
Sau đó, còn có thêm nhiều tác giả thông báo về việc sử dụng nội soi lông ngực đê phẫu thuật cắt tuyến ức trong việc điều trị các bệnh nhân nhược cơ. Các nghiên cứu của Rũckert JC (1999), Popescu I (2002), Tarrado X (2004) và cùa Kogut KA nghiên cứu PTNSLN cắt tuyến ức ở các bệnh nhân ưẻ em. Tất cả đều khẳng định phẫu thuật nội soi lông ngực cắt tuyến ức là rất khả thi và có nhiều ưu diêm.
ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức mới chì được quan tâm nghiên cứu trong một vài năm nay. cắt tuyến ức bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực đầu tiên được thực hiện ở Bệnh viện Chợ Ray năm 2004 và được công bố bước đầu trong hội nghị khoa học kỷ thuật Đại học Y Dược TP.HCM năm 2006 và 2007. Sau đó phầu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức được thực hiện ở một số trung tâm lớn: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viên Nhi Trung ương, Bệnh viện Chợ Rầy và
Bệnh viện 103 (2008).
Nghiên cứu của Nguyễn Công Minh (2007) trong thời gian 24 tháng từ tháng 09 năm 2006 đến tháng 09 năm 2008. Tại khoa phẫu thuật lồng ngực và mạch máu Bệnh viện Chợ Rầy, đã PTNSLN cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ cho 73 bệnh nhân, khẳng định rằng: phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức có hiệu quả trong điêu trị bệnh nhược cơ, là phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn, bệnh nhân hồi phục nhanh, là phương pháp phẫu thuật an toàn, có thể triển khai rộng rãi.
Còn theo Mai Văn Viện, Phạm Vinh Quang thông báo: nghiên cứu trên 36 bệnh nhân nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức từ tháng 9/2008- 9/2009 cho kết quà rất khả quan. Kết quà tốt ở giai đoạn sớm (dưới 1 năm) là 84,0% tương đương tỷ lệ tổt 85,7% của phương pháp cắt tuyến ức bằng mổ mở đường giữa xương ức.
ưu nhưọc điểm Ciia phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyên ức (liêu trị bệnh nhược CO'
v ề ưu điểm: tất cà các công trình đều nhận thấy phẫu thuật nội soi lồng ngực là một
sự lựa chọn tôt trong cách tiếp cận tuyến ức, với nhiều ưu điêm, các bệnh nhân đêu có cài thiện lâm sảng tốt về triệu chứng và nhu cầu sử dụng thuốc. Hơn nữa, tỷ lệ các bệnh nhân nhược cơ xuất hiện nhiều ở nữ, nên vấn đề thẩm mỹ là một ưu điểm tuyệt vời của phẫu thuật nội soi lồng ngực, các bệnh nhân trong các thông báo đều cảm thấy rất hài lòng.
Phẫu thuật nội soi lồng ngực ưong cắt tuyến ức với đường mổ nhỏ, gây chấn thương cấu trúc lồng ngực ít hơn so với mổ mờ, nên bệnh nhân có được sự phục hồi nhanh sau phẫu thuật. Trên thực tế, các bệnh nhân sau mổ nội soi cắt tuyến ức sẽ hạn chế sử dụng các thuốc giảm đau, ngoài ra phẫu thuật nội soi sẽ cho một phẫu trường rộng rãi, rõ ràng, cho phép lây tuyến ức dễ dàng hơn là mở xương ức đơn thuần. Những nhận xét trên đều dựa vào các kêt quả đã đưọc các tác giả thông báo như: không tử vong, tỷ lệ tai biến, biên chứng thấp, ít đau, rút nội khí quản sớm, hồi phục sau mổ sớm, thời gian nam viện ngắn, chi phí ít hơn và sự hài lòng cùa bệnh nhân. Điều đó cho thấy tính khả thi của phẫu thuật nội soi lồng ngực ưong việc áp dụng vào phẫu thuật cắt tuyến ức, cho thấy đây là một sự lựa chọn mới, có nhiều ưu điểm. Mặc dù mới chỉ là những kinh nghiệm ban đầu, nhưng các tác giả đều tin tưởng rằng phương pháp này mang lại hiệu quả lớn, hoặc ít nhất cũng là tương đương với phẫu thuật kinh điển trước đây.
Tuy nhiên trong phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ vẫn còn nhiều vấn đề cần phải được tiếp tục nghiên cứu và hoàn thiện. Vì bên cạnh những ưu điểm, các tác giả đều nhận thấy rang trong phẫu thuật cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ thi phẫu thuật nội soi lồng ngực cũng có những mặt hạn chế do đặc điểm giải phẫu của trung thất: khoang chật chội xung quanh tuyến ức còn có rất nhiều thành phần quan trọng: mạch máu, thần kinh, tim và màng tim... nên có thổ gặp tổn thương các thành phần đó gây tai biến, biến chứng trong phẫu thuật.
Đánh giá kết quả diều trị sau phẫu thuật:
Hiệp hội Bệnh Nhược Cơ Hoa Kỳ (M,G.F.A) năm 2000 đã đưa ra định nghĩa cảc tiêu chuẩn đánh giá kết quả điêu trị sau mo:
- Thuyên giảm hoàn toàn ổn định (CSR: Completc Stablc Remission); không có yếu cơ hoặc triệu chứng nào của bệnh nhược cơ ít nhất trong 1 năm và không sử dụng biện pháp điều trị bệnh nhược cơ trong thời gian này.
- Khỏi bệnh không can dùng thuốc (PR: Pharmcologic Remission); không có yếu cơ hoặc triệu chứng nào của bệnh nhược cơ và không sử dụng biện pháp điều trị nhược cơ nào trong thời gian này.
- Cải thiện (I: Improved); giảm thực sự các biểu hiện lâm sàng so với trước điều trị hoặc giảm chăc chăn kéo dài các thuốc điều trị bệnh nhược cơ.
- Không thay đôi (Lỉ: Ưnchanged); không có thay đổi chắc chắn về các biểu hiện làm sàng so với trước điều trị hoặc không giảm thực sự các thuốc điều trị nhược cơ trong liệu trình điều trị bệnh.
- Nặng hơn (W; Worse): tăng nặng các biêu hiệu lâm sàng so với trước điêu tạ hoặc phải tăng nhiều thuốc điều trị bệnh nhược cơ trong liệu trình điều trị bệnh.
- Tái diễn nặng hơn (E: Exacerbation): bệnh nhân đã có tình trạng giảm bệnh ổn định hoàn toàn hoặc giảm bệnh do thuốc nhưng sau đó có các biểu hiện lâm sàng
nặng hơn.
- Tử vong (D: Death): các bệnh nhàn bị chết do nhược cơ, do các biến chứng của các biện pháp điều trị nhược cơ hoặc bị tử vong trong vòng 30 ngày sau mô căt bỏ tuyến ức.
Đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau mổ cắt tuyến ức: còng cụ đê đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ là bộ câu hỏi: Medical Outcome Study 36 - Item Short Form (SF-36) do Ware J.E và Sherbourne C.D xây dựng năm 1992.
7. TIÊN LƯỢNG
Các yếu tố tiên lirọng suy hô hấp và con nhưọc CO’ sau mổ
Phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức trong bệnh lý nhược cơ cần được gây mê toàn thân và xẹp một bên phổi. Vì bộnh nhân đã có tình trạng yếu cơ từ trước nên trong quá trình gây mô cần tránh sử dụng các loại thuốc giãn cơ với cơ chế tác dộng vào khớp
thần kinh - cơ.
Cơn nhược cơ sau mổ hoặc suy hô hấp sau mổ cắt luyến ức sẽ làm tăng thời gian
thở máy, lừ đó lâm lăng thời gian hồi sức tích cực vù lăng nguy cơ viêm phổi sau mổ.
Theo các nghiên cứu khá nùng suy hô hấp sau mổ phẫu thuật cÁt tuyến ức thay đổi lừ
10-22%.
Walanabc (2004) báo cáo 122 bộnh nhàn dưực mổ phẫu thuật cÁl tuyến ức diều trị bộnh nhưực cư qua dường mố mở xương ức cho thấy tỳ lộ suy hô hấp sau mổ lả 11,5%.
Tác già dà định nghía cơn nhược cơ sau mổ hay suy hò hấp sau mổ lủ khi bệnh nhân cần phái Ihở máy trôn 48 giờ. Tâc giả nhộn thấy các yếu tố nguy cơ ánh hưởng đến khá nâng suy hô hap sau mổ là: tiền căn có bệnh lý phổi tắc nghẹn mụn tính, liền sử có lên cơn
nhược cơ, nồng độ AChR-Ab trong máu trước mổ > 100 nmol/L, lớn hơn 70 tuổi, mất
hơn > 1.000 ml trong mô, FEV1 < 1,2L và có u trung thất.
Chu XY (2011) nghiên cứu 243 bệnh nhân được phẫu thuật cãt tuyên ức điêu trị nhược cơ cho thấy tỷ lệ suy hô hấp sau mổ là 18,1%. Tác già nhận thấy các yếu tố: phân
độ Osserman trước mô, tiền sử lên cơn nhược cơ, có u trung thât có liên quan tơi tình trạng suy hô hấp sau mổ khi phân tích hồi quy đơn biến. Các yếu tố phân độ Osserman
lớn hơn 2B, có u trung thất, và có biến chứng lớn sau mổ là các yêu tô nguy cơ độc lập ảnh hưởng trực tiếp đến khà năng suy hô hấp sau mổ của bệnh nhân.
Weihua Lu (2015) cho rằng các yếu tố nguy cơ suy hô hâp bao gôm: phân loại Osssermen từ 2B trở lên, sức cơ nhỏ hơn 4, thang điểm QMG trung bình là 9, tiên căn có nhược cơ.
Như vậy cho thấy có nhiều yếu tố nguy cơ gây suy hô hấp sau mổ, trong đó thường thấy nhất là: phân độ Ossesmen từ 2B trở lên, tiền căn có cơn nhược cơ, có u trung thất.
Các yếu tố tiên lượng khỏi bệnh
Bệnh nhược cơ là bệnh lý tự miễn mắc phải, các nghiên cứu đã chứng minh sự liên quan giữa nhược cơ và tuyến ức. Bệnh lý nhược cơ cần phối hợp điêu trị đông thời nội và ngoại khoa. Các báo cáo đã chỉ ra việc phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức làm tăng khả năng lành bệnh cho bệnh nhân nhược cơ. Tuy vậy, tỷ lệ khỏi bệnh sau phẫu thuật cắt tuyến ức còn thay đổi nhiều tùy theo các nghiên cứu khác nhau, vùng địa lý. Có nhiêu yếu tổ làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh nhược cơ và tỷ lệ lành bệnh như: tuôi, giới tính, thời gian mắc bệnh, độ nặng của bệnh, phương pháp phẫu thuật... Hiện nay có nhiều nghiên cứu đang cố gắng tìm kiếm những yếu tố giúp tiên lượng cho khả năng lành bệnh sau phẫu thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Huỳnh Quang Khánh (2016), "Đặc điểm mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị u tuyến ức không nhược cơ". Tạp chi Ung thư học Việt Nam, 3, tr. 208-215.
2. Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Công Minh, Hoàng Văn Thiệp, Nguyền Hoàng Bình, Trần Quyết Tiến, Phạm Thọ Tuấn Anh, Đồng Lưu Ba (2006), "Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến hung điều trị nhược cơ". Y học TP.HỒ Chí Minh, 10, (1), tr. 170-
175.
3. Huỳnh Quang Khánh, Trần Quyết Tiến (2018), "Đặc điểm mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kết quà phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị u tuyến ức không nhược cơ". Tạp chí Y học TP.HÔ Chí Minh, 22, (1), tr. 40-48.
4. Nguyễn Viết Đăng Quang, Huỳnh Quang Khánh (2018), "Đánh giá kết quả phẫu
thuật nội soi lông ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ". Tạp chí Ung thư học Việt Nam.
5. Trân Quyêt Tiên (2005), "Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến hung trong bệnh nhược cơ". Tạp chí Y học TP.HỒ Chỉ Minh, 9, (4), tr. 116-120.
6. Luis M. Argote-Greene, Michael T. Jaklitsch, David J. Sugarbaker (2015),
“Thoracoscopic Approach to Thymectomy with Advice on Patients with Myasthenia Gravis”, Adult Chest Surgery, pp. 1260-1265.
7. Sussman J, et al (2015), “Myasthenia gravis: Association of British Neurologists’
management guildeline”, Pract Neurol, 15, 199-206..
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ