TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. PHÔI THAI HỌC TUYÉN GIÁP VÀ CÁC BÁT THƯỜNG
Phôi thai học tuyến giáp bình thường:
Tuyến giáp phát sinh từ một chồi phôi của ruột trước nguyên thủy ở khoảng tuần thứ ba của thai kỳ, bắt đầu từ đáy lưỡi đến lỗ tịt. Tuyến giáp gồm hai loại tế bào chính là tế bào biêu mô tuyến giáp và tế bào c . Te bào biểu mô tuyến giáp có n g u ồ n gốc phôi thai từ mầm giáp giữa. Tố bào c có nguồn gốc phôi thai từ m ầm giáp bên. M ầm giáp giữa xuất phát từ một điểm ở nội bì sàn họng (sau này trở thành lỗ tịt) ở tuần thứ 3.
M ầm giáp di chuyển dần xuống phía dưới dọc theo trục là đường giữa qua các vị trí như: đáy lưỡi, xưoug móng, sụn giáp, cuối cùng dừng lại ở vị trí bình thư ờ ng ở tuần thứ 7. Mầm giáp nằm trước khí quản ở vòng sụn thứ 2-3 với hình dạng có hai thùy nối với nhau bằng eo giáp. Đồng thời, hai mầm giáp bên xuất phát từ thê m ang cuối của túi m ang thứ 4-5 di chuyển đến và sát nhập vào hai thùy của tuyến giáp tạo nên tuyến giáp
hoàn chình.
Các bất thường phôi thai học tuyến giáp:
Những bất thường về phôi thai học của tuyến giáp sẽ đưa đến các bất thường về sự di chuyển của tuyến giáp hay tuyến giáp phát triển bất đối xứng. M ầm giáp giữa phát triển dần thành tuyến giáp và di chuyển xuống đến vị trí bình thường của tuyến giáp ở
trước sụn khí quản thứ 2-3.
Nếu xảy ra ở giai đoạn tạo thành tuyến giáp sẽ đưa đến các bất thường như: không có tuyến giáp, tuyến giáp chỉ có một thùy, thiêu sản tuyến giáp.
Nếu xảy ra ở giai đoạn di chuyển của tuyến giáp sẽ đưa đến các bất thường như:
tuyến giáp không di chuyển, hay di chuyên bât thường tạo nên tuyến giáp lạc chỗ.
Tuyến giáp lạc chỗ có thể nằm ở bất kỳ vị trí nào trên đường giữa tùr lỗ tịt ở đáy lưỡi
đến trung thất.
Sự hình thành các loại bướu giáp thòng trung thất
Bướu giáp thòng thứ phát là hậu quả của sự lớn dân và di chuyển xuống trung thât của bướu giáp cổ, do sự kêt hợp nhiêu cơ chê:
Sự lặp đi lặp lại” của động tác nuốt và cử động hô hấp.
- Á p suất âm trong trung thất.
- T rọng lượng của khối bướu.
C ác yeu to nay làm cho bướu giáp dần di chuyển xuống và phát triên mà không có sự phản kháng nào trong lông ngực. Bướu giáp thòng thứ phát được nuôi dưỡng bởi động m ạch giáp dưới, xuất phát từ cổ.
Bướu giáp thòng nguyên phát là hậu quả của sự lớn lên từ mô giáp lạc chỗ trong lồng
ngực m à không có hên lạc với khôi giáp ở cổ. Bướu giáp thòng nguyên phát còn được gọi là bướu giáp lạc chỗ, bướu giáp trung thất. Mạch máu nuôi chính của loại bướu này chính là các nhánh từ: động mạch ngực trong, thân động mạch cánh tay đầu hoặc trực tiếp từ động m ạch chủ. Bướu giáp thòng nguyên phát thường không có triệu chứng, tình cờ phát
hiện trên hình ảnh học. Đe xác định mạch máu nuôi bướu và tính liên tục với mô giáp vùng cổ, cân phải chụp căt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ trước mổ.
2. G IẢ I P H Ẫ U HỌC VÀ LIÊN QUAN CỦA TUYẾN GIÁP
G iải phẫu học tuyến giáp và các cơ quan liên quan
V ùng cổ - C ơ bám da cổ
Là m ột dải cơ rộng ở ngoài lóp nông mạc cổ. Cơ bám vào mạc phủ phần trên của cơ ngực lớn và cơ delta. Cơ vượt qua xương đòn chạy chếch lên trên và vào trong ở hai bên của cô.
- Các m ạc của cô trước
Lá m ạc cổ nông: bọc vòng quanh cô, nằm dưới cơ bám da cổ và các mô dưới da.
L á trước khí quản: nằm dưới các cơ dưới móng. Lá mạc mỏng che phủ ở trước thanh quản, khí quản và tách ra bọc lấy tuyến giáp. Lá trước khí quản tạo thành bao tuyến giáp.
- C ác c ơ của vùng cô trước bên
C ơ ức đòn chũm: cơ chạy chếch lên trên và ra sau ở mặt bên của cổ. Cơ đi từ mặt trước cán xư ong ức và xương đòn bám tận mặt ngoài mỏm chũm.
C ác cơ dưới móng: gồm bốn cơ, xếp thành hai lớp. Lớp nông có hai cơ: cơ ức m óng và cơ vai móng. Lớp sâu gồm hai cơ: cơ ức giáp và cơ giáp móng. Các cơ của hai
lóp giới hạn m ột khe hình trám ngay trước khí quản gọi là trám mở khí quản.
- C ác m ạch máu và hạch bạch huyết vừng cổ trước
Đ ộng m ạch cảnh chung
Đ ộng m ạch cảnh chung phải là một trong hai nhánh tận của thân động mạch cánh tay đầu, bắt đầu ở phía sau khóp ức đòn phải đi lên, năm hoàn toàn ở cổ.
Động mạch cảnh chung trái tách trực tiếp từ quai động mạch chủ đi từ ngực lên cổ.
Từ nên cô trờ lên đường đi của hai động mạch cảnh chung giông nhau. Động mạch chạy thẳng lên trên, dọc theo hai bên khí quản và thực quản. Khi tới bờ trên sụn giáp ngang đốt sống cổ 4, động mạch cảnh chung phình ra tạo thành xoang cảnh và chia thành hai động mạch tận: động mạch cảnh trong và động mạch cành ngoài. Xoang cảnh thường lấn tới cả phần đầu của động mạch cảnh trong.
- Tĩnh mạch cảnh ngoài r
Tĩnh mạch tai sau tiếp nối với tĩnh mạch sau hàm dưới ngang mức với góc của xương hàm dưới tạo nên tĩnh mạch cảnh ngoài, lĩn h mạch cảnh ngoài chạy xuống dưới theo một đường kẻ từ góc hàm tới điểm giữa xương đòn. Tĩnh mạch cảnh ngoài đô vào tĩnh mạch dưới đòn, ở phía ngoài hay phía trước cơ bậc thang trước.
- Tĩnh mạch cảnh trong
Tĩnh mạch cảnh trong nhận máu từ não, từ cổ và một phần nông của mặt. Ngay khi tạo thành, tĩnh mạch cảnh phình ra tạo nên hành trên tĩnh mạch cành. Tĩnh mạch đi xuông dưới cổ trong bao cảnh. Khi tới phía sau đầu ức của xương đòn, tĩnh mạch lại phình ra tạo nên hành dưới tĩnh mạch cảnh. Tĩnh mạch cảnh trong kết hợp với tĩnh mạch dưới đòn tạo nên thân tĩnh mạch cánh tay đầu. Trên suốt đường đi, tĩnh mạch đi cùng với động mạch cảnh trong ở phía trên, động mạch cảnh chung ở phía dưới và dây thần kinh X.
- Tĩnh mạch giáp dưói
Tĩnh mạch giáp dưới bắt đầu tù' đám rối giáp đơn ở cực dưới tuyến giáp. Tĩnh mạch giáp dưới phải chạy xuống đổ vào thân tĩnh mạch cánh tay đầu phải ngay trên tĩnh mạch chủ trên. Tĩnh mạch giáp dưới trái đi chếch xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp rồi đổ vào thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái.
- Khí quản cố
Khí quản là một ổng dẫn khí hình lăng trụ nối tiếp từ dưới thanh quản ngang mức đốt sống cổ 6. Khí quản cấu tạo gồm 16-20 vòng sụn hình chừ c , các sụn nổi với nhau bằng các dây chằng vòng. Khí quản dài 15 cm, đường kính khoảng 1,2 cm.
Phía trước khí quàn từ nông vào sâu gồm có: da, tổ chức dưới da, mạc nông, lá nông mạc cổ, lá trước khí quản, eo tuyến giáp. Phía sau khí quản là thực quản và thần kinh quặt ngược thanh quản. Hai bên khí quàn là bao cành và hai thùy tuyến giáp.
- Thực quản cổ
Thực quản là ống dẫn thức ăn từ hầu đến dạ dày, hình trụ dẹp trước sau, dài khoảng 25 cm. Thực quản phía trên nối với hầu ngang mức đốt sống cổ 6, phía dưới thông với dạ dày ờ tâm vị ngang mức đốt sống ngực 10. Thực quản tương đối di động dính với các tạng xung quanh bằng các cấu trúc lòng lẻo. Thực quản nằm sau khí quản đi xuống trung thất sau, xuyên qua cơ hoành vào ổ bụng nối với dạ dày.
- G iải phâu mạch máu và sự liên quan vói thần kinh thanh quản
Tuyên giáp được cung cấp máu từ động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới.
Các động m ạch này có những vòng nối với động mạch cùng bên và động mạch đôi bên.
Động mạch giáp đáy bắt nguồn hoặc từ quai động mạch chủ hoặc từ thân động mạch
cánh tay đâu đi vào tuyên giáp bờ dưới của eo giáp.
- Động mạch giáp trên và thần kinh thanh quản trên
Động mạch giáp trên là nhánh trước đầu tiên của động mạch cảnh ngoài. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và giáp móng phủ lên. Động mạch đi ờ bò' trước tuyên giáp. Động mạch cho một nhánh sâu vào trong tuyến rôi chạy vòng vê phía eo và nổi với động mạch đối bên. Thần kinh thanh quản trên chia từ thần kinh X ở nền sọ và đi xuống cực trên của tuyến giáp dọc theo động mạch cảnh trong. Thân kinh thanh quàn trên chia làm hai nhánh: nhánh ngoài và nhánh trong cách cực trên tuyên giáp khoảng 2-3 cm. Nhánh ngoài có sợi vận động cho cơ giáp móng, góp phân làm căng dây thanh âm. Do nhánh ngoài đi sát động mạch giáp ưên, khi thắt động mạch này ở những trường họp cực ưên tuyến giáp quá cao dễ gây tổn thương, làm cho giọng nói cùa bệnh nhân bị thay đổi.
- Động mạch giáp dưói và thần kinh quặt ngược thanh quản
Động mạch giáp dưới sinh ra từ thân giáp cổ, một nhánh của động mạch dưới đòn.
Động mạch chạy thẳng lên rồi chạy cong vào giữa khe khi - thực quản, chia hầu hết các nhánh xuyên vào mặt sau của thùy giáp. Động mạch giáp dưới có kiểu phân nhánh thay đổi và kết họp chặt chẽ với thần kinh quặt ngược thanh quản, cũng đi xuống nằm trong khe khí - thực quản. Thần kinh quặt ngược thanh quản nằm ở trong một tam giác được giới hạn bời mặt trong là động mạch cảnh chung, giữa là khí quàn và mặt ưên là thùy tuyến giáp.
- Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở ưên mặt tuyển và phía trước khí quản. Các đám rối này đô vào các tình mạch giáp trên, tĩnh mạch giáp dưới và đôi
khi cà tĩnh mạch giáp giữa. Chỉ có tĩnh mạch giáp ưên đi theo động mạch cùng tên.
Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới chạy ngang ra ngoài đổ vào tĩnh mạch cành trong. Tĩnh mạch giáp dưới đi xuống ờ trước khí quàn và đồ vào các thân tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái.
- Bạch huyết
Phần lớn bạch huyết của tuyến giáp đổ vào các hạch bạch huyết cổ sâu trên và dưới, ờ trên, bạch huyết đổ vào chuồi hạch cành trong. Ở dưới, bạch huyết đồ vào chuồi hạch quặt ngược hoặc vào các hạch trước khí quàn.
Giiíi pliAu cíic CO' quan (rong trung thất có liên quan buóu giáp thòng
- Quai động mạch chu và dộng mạch chủ ngục
I ừ trung thát, dộng mạch chủ di cong lên trôn sang trái và ra sau năm bôn long ngực trái. I rên dường di dộng mạch chia ra các nhánh: dộng mạch vành, thân dộng mạch cánh tay dầu, dộng mạch cảnh chung trái, dộng mạch dưới dòn trái.
Động mạch chủ ngực di từ quai dộng mạch chủ tới cơ hoảnh. Động mạch chủ ngực
chạy dọc sườn trái cột sống và tách ra các nhánh: dộng mạch phe quản, động mạch trung thất, các nhánh thực quản và các động mạch licn sườn. Qua cơ hoành, động mạch chủ ngục dổi tôn thành dộng mạch chủ bụng tiếp tục di xuống ổ bụng.
- Khí quản doạn ngục
Khí quản đoạn ngực xuất phát từ đốt sống ngực II đen đốt sống ngực IV. ơ trước khí quản liên quan đến thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái và động mạch cảnh chung trái.
Ớ phía dưới hai động mạch này, khí quản chia làm hai phế quản phải và trái. Mặt sau khí quản là thực quản. Bên phải khí quản là tĩnh mạch đơn, thân động mạch cánh tay đầu phải, dây thần kinh X phải. Bên trái liên quan với phần ngang của quai động mạch chủ chủ, động mạch cảnh chung trái, thần kinh X trái và dây quặt ngược thanh quản trái.
- Thục quản đoạn ngực
Ở trước thực quản là khí quản, cựa khí quản, phe quản gốc trái, động mạch phế quản và động mạch phổi trái. Dưới phế quản gốc trái, thực quản tiếp giáp với túi cùng Haller của màng ngoài tim. Sau túi cùng này là tâm nhĩ trái. Ớ sau, thực quản chạy sát trước cột sống. Khi tới đốt sống ngực IV, thực quản liên quan tĩnh mạch đơn, ống ngực, động mạch chủ ngực. Hai bên từ đốt sống ngực 1 trở xuống, thực quản tiếp giáp với phổi, màng phổi và hai dây thần kinh X. Lúc đầu hai dây X đi dọc hai bên, xuống dưới dây thần kinh X phải đi ra sau, dây thần kinh X trái đi ra mặt trước thực quản.
- Thần kinh X
Thần kinh X phải: đi từ vùng cổ xuống, bắt chéo phía trước động mạch dưới đòn phải rồi đi bên phải khí quản, thực quản rồi chạy ra sau. Phía trong là tĩnh mạch đơn và phía sau là rốn phổi phải.
Thần kinh X trái: đi từ vùng cổ xuống bắt chéo phía trước ngoài quai động mạch chủ ở trung thất trước, rồi đi vào trung thất sau ở sau rốn phổi trái, theo bờ trái thực
quản đi ra trước.
- Thân tĩnh mạch cánh tay đầu
Thân tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái ở ngực trên được hình thành bởi tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn. Sự họp lưu này ngang mức khớp ức đòn. Thân tĩnh mạch cánh tay đầu bên trái thường dài hơn bên phải. Những tĩnh mạch lớn này sát nhập để tạo thành tĩnh mạch chủ trên ở phía sau chỗ nối giữa sụn sườn đàu tiên và cán
ức. Ngói nhụn máu từ tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới địn, than tinh mạch canh tay đâu còn nhận máu từ: tĩnh mạch ngực trong, tĩnh mạch giáp dưới, tĩnh mạch gian sườn trên.