TÀI LIỆU THAM KHẢO
TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHỦ - CHẬU MẠN TÍNH
6. ĐIỀU TRỊ 1. Điều trị nội khoa và thay đối lối sống
Điều trị thay đổi lối sống-, ngưng hút thuốc lá, giảm cân.
Điều trị nội khoa: điều trị các yếu tố nguy cơ, kiểm soát cao huyết áp, rối loạn mỡ
máu, đái tháo đường đê làm giảm sự phát triên của bệnh lý xơ vữa động mạch.
Cilostazol (100 mg, 2 lần một ngày) có hiệu quả cải thiện khoảng cách đi bộ, chỉ định ờ bệnh nhân không có tiên sử suy tim sung huyêt.
Chỉ đinh, bệnh nhân đau cách hồi.
6.2. Đ ieu tri phục hoi lưu thông mach máu
Chi đinh phục hôi lưu thông mạch máu đối với tắc hẹp động mạch chu-chạu mạn tính có triệu chứng là đau cách hồi ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, đau khi nghi, m ất mô do thiếu máu.
Phẫu thuật cầu nối chủ-đùi vẫn là phương pháp kinh điển. Can thiệp nội mạch được chi định trong điêu trị các tôn thương ngắn, ít lan tỏa, nguy cơ cao đôi với phâu thuật.
6.2.1. Can thiệp nội mạch
Can thiệp nội mạch được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên trong điều trị tắc hẹp
động m ạch chủ-chậu mạn tính TASC II A/B. Tổn thương TASC II c , TASC II D nguy cơ cao, thiếu m áu chi trầm trọng có thể được can thiệp nội mạch.
Động m ạch đùi là đường vào trong hầu hết các trường hợp can thiệp nội mạch nên cần khảo sát mức độ tắc trước. Nếu động mạch đùi chung hẹp trên 50% khẩu kính, thực hiện phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch (mổ bóc nội mạc động mạch đùi chung, tạo hình bằng miếng vá đồng thời với đặt giá đỡ nội mạch động mạch chủ-chậu). Động mạch đùi chung bình thường hoặc hẹp không đáng kể, đường vào động mạch đùi qua da ngược dòng cùng bên, đối bên, hai bên hoặc động mạch cánh tay được sử dụng tùy từng trường hợp.
Đ ường vào động mạch đùi đối bên được chỉ định khi: tổn thương động mạch chậu ngoài đoạn xa, tổn thương động mạch đùi nông hoặc khoeo phối hợp cần được xử trí cùng lúc với tổn thương động mạch chậu.
Đ ường vào ngược dòng động mạch đùi hai bên được chỉ định khi tổn thương liên quan đến chạc ba chủ-chậu hay gốc của động mạch chậu chung.
Đ ường vào động mạch cánh tay chi được sừ dụng khi góc của chạc ba chủ-chậu nhỏ không thể thực hiện kỹ thuật “cầu nối ngoài giải phẫu”.
Tạo hình động mạch chậu bằng nong bóng
C hụp động mạch chậu chung, chậu trong, chậu ngoài với góc nhìn chếch 15-20 độ.
Sau khi đo đạc, chọn bóng nong có đường kính và chiều dài thích hợp (chiều dài 80 mm là phù hợp). Hầu hết các dụng cụ đều tương thích với dây dẫn 0,018 hoặc 0,035 và ống dẫn 5 Fr hoặc 6 Fr. Áp lực bơm bóng thay đoi tùy theo nhà sản xuất và mức độ vôi hóa của thành m ạch. Bóng nong nên được sử dụng từ kích thước nhỏ rồi tăng dần lên. Kết quả thành công khi độ chênh áp nội mạch qua tôn thương dưới 10 mmHg, hẹp tồn lưu khi có độ chênh áp > 5 mmHg hoặc hẹp > 30% qua hình ảnh chụp mạch máu. Đối với những trư ờng hợp hẹp tồn lưu sau khi nong bóng, chì định đặt giá đỡ nội mạch.
Tạo hình động mạch chủ bụng bằng nong bóng
C hụp m ạch m áu với góc nhìn bên đánh giá mảng xơ vừa mặt sau của động mạch chủ bụng và xác định các động mạch tạng, động mạch mạc treo tràng dưới. Nong bóng,
đặt gia đờ nội mạch có thê ảnh hưởng đến gốc của động mạch mạc treo tràng dưới, mặc dù bình thường có thê thăt mà không gây biến chửng.
Lựa chọn bóng nong dựa vào kích thước của động mạch chủ bụng bình thường gân vị trí thương tổn. Hầu hết các trường hợp sử dụng bóng nong 12-18 mm. Bơm bóng từ áp lực thấp đến cao.
Khi tôn thương liên quan đến gốc động mạch chậu chung, nong bóng đông thời hai động mạch chậu chung đến đoạn xa của động mạch chủ bụng, nhằm ngăn ngừa sự bong màng xơ vữa vào động mạch bên đổi diện gây nghẽn mạch. Đối với tôn thương động mạch chủ bụng đoạn gần, sử dụng một bóng nong. Nếu kết quả nong bóng động mạch chu bụng không đạt thi có chỉ định đặt giá đỡ nội mạch.
Đặt giá dỡ nội mạch dộng mạch chủ-chậu Chì định:
- Tạo hình động mạch chủ-chậu sau nong bóng chưa hiệu quả: hẹp > 30% khẩu kính, độ chênh áp tồn lưu >5-10 mmHg, bóc tách dưới nội mạc không ổn định.
- Tắc hoàn toàn động mạch > 5 cm được tạo lòng mới qua bóc tách dưới nội mạc dộng mạch.
- Hẹp dộng mạch kèm loét nội mạc có nguy cơ nghẽn mạch do huyết khối.
Kỹ thuật:
Sau khi ống dẫn di qua tốn thương dộng mạch, nong bóng cho đoạn hẹp giãn ra tạo dường vào cho giá dỡ nội mạch hoặc dẩy dồng thời ống dẫn và giá dỡ nội mạch xuyên qua tổn thương, sau dó rút ống dẫn ra. Đường kính của giá dữ nội mạch dược chọn lớn hơn khoảng 10% dường kính lòng mạch. Sau khi dưa vào dũng vị trí, tiến hành bung giá dỡ nội mạch dưới sự quan sát liên lục trên màn hình X quang. Dùng bóng nong trong lòng giá dỡ nội mạch sau khi bung, tý lộ bóng: dộng mạch là 1:1 (Hình 7).
Hình 7. Can thiệp nội mạch tắc động mạch chậu ngoài.
(Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy)
G iá đ ờ nội m ạch có ba loại:
G iá đ õ nội mạch bung băng bóng: làm bằng thép không rỉ, lực hướng tam mạnh, dễ thây, có thê giãn ra thêm sau khi bung bằng cách dùng bóng lớn hon. Nhược diêm:
khuynh hướng tạo bóc tách viền hoặc bị biến dạng khi đặt vào mạch máu vôi hóa nặng, tạo xảo ảnh khi chụp cộng hưởng từ.
- G iá đỡ nội mạch tự bung: làm bằng nitinol, đàn hồi, dễ uốn, tưong thích tốt với các m ạch m áu ngoằn ngoèo, tự giãn ra đến đường kính định mức, tưomg thích với cộng hường từ.
G iá đỡ nội mạch có màng phủ: sử dụng trong các trường hợp thủng hay vỡ động m ạch.
Lựa chọn giá đỡ nội mạch tùy thuộc vào tổn thương và đặc tính của mạch máu. Sử dụng giá đ ỡ nội m ạch bung bằng bóng với tổn thương chạc ba chủ-chậu. Đối với các tốn thương dài, m ạch máu ngoằn ngoèo, giá đỡ nội mạch tự bung có độ đàn hồi cao, khả năng biến hình tốt, dễ đặt. Chọn giá đỡ nội mạch có đường kính lớn hơn động mạch từ
1-2 mm để đạt hiệu quả tốt nhất.
Biến chứ ng can thiệp nội mạch dộng mạch chủ-chậu
Biến chứng tại chỗ chọc kim: chày máu tại chỗ, chảy máu sau phúc mạc, giả phình động m ạch và dò động tĩnh mạch.
Biến chứng của thủ thuật: tắc động mạch cấp tính, bóc tách động mạch, nghẽn mạch ngoại vi, thủng động mạch, nhiễm trùng giá đờ nội mạch...
Tấc đ ộng mạch cấp lính tại vị trí tạo hình mạch máu: nguyên nhân do tổn thương lớp nội m ạc trong khi nong bóng dẫn đến ngưng tập tiểu cầu và hình thành huyết khối.
Xìr trí tùy thuộc vào chiều dài và mức dộ trầm trọng cùa tổn thương. Nong bóng đơn thuần là không đủ để xử trí biến chứng này và có thể gây nghẽn mạch ngoại vi. N cu không chống chỉ định, dùng thuốc tiêu sợi huyết. Ncu thấy dược vị tri bóc tách khi chụp dộng m ạch kiểm tra, đặt giá đỡ nội mạch.
Bóc lách dộng mạch thường gặp sau nong bóng. Bóc tách tại vị trí chọc dộng m ạch gây tắc m ạch, thiếu máu chi. Sử dụng dụng cụ khâu mạch máu qua da, nhất là ở m ạch máu vôi hóa, có thể dẫn đến bóc tách các lớp thành mạch gây tẩc mạch.
N ghẽn m ạch ngoại vi: khi có biếu hiện triệu chứng, chi bị đe dọa. Khi nghi ngờ, tiến hành chụp m ạch máu khẩn. Xứ trí: sừ dụng hcparin kéo dài, thuốc tiêu sợi huyết, lấy bỏ huyết khối bằng can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật tùy thuộc kết quả chụp mạch máu.
Thủng động m ạch chủ-chậu: biên chửng ràt nguy hiêm, đe dọa tính mạng ngay cả khi dược phát hiện sớm và xứ trí kịp thời. Biêu hiện băng tỉnh trạng mất máu cấp tính và rối loạn huyết động học. Các yếu tố nguy cơ bao gôm: động mạch vôi hóa, tắc mạch hoản toàn, sử dụng dụng cụ quá cỡ, nong bóng quá mức. Xử trí: bom bóng chèn vào tổn
thương, trung hòa heparin bằng protamin, bồi phụ cung lượng tuân hoàn, đặt giá đỡ nội mạch có màng phủ. Nếu thất bại, tiến hành phẫu thuật cấp cứu ngay.
Nhiêm trùng giá đỡ nội mạch ít gặp nhưng có nguy CO’ tử vong cao. Biêu hiện thường
gặp là đau, sốt, ớn lạnh, xuất huyết. Nhiễm trùng có thể gây ra viêm nội mạc động mạch
và phá hủy thành mạch, huyết khối giá đỡ nội mạch, giả phình động mạch, thủng động mạch và xuất huyết nội. Vi khuẩn thường gặp là tụ cầu vàng. Chân đoán thường muộn sau khi loại trừ những nguyên nhân gây nhiễm trùng khác. Điều trị bao gồm lấy bỏ giá đõ nội mạch, cắt bỏ động mạch nhiễm trùng và phục hồi lưu thông mạch máu.
Một số biến chứng khác: di lệch giá đỡ nội mạch xuôi dòng hay ngược dòng, dò động mạch-niệu quản.
6.2.2. Phẫu thuật
Chỉ định:
- Can thiệp nội mạch không thành công hoặc bệnh lý mạch máu lan tỏa.
- Tắc hẹp động mạch chậu chung hoặc chậu ngoài kèm với phình động mạch đoạn gần.
- Tắc hẹp chạc ba chủ-chậu vôi hóa nặng nguy cơ vỡ động mạch khi nong bóng.
- Tắc hẹp động mạch chủ-chậu lan tới động mạch đùi chung.
- Tắc hẹp động mạch chủ-chậu tái phát sau can thiệp nội mạch.
- Tắc hẹp động mạch chù-chậu kèm vói suy thận, chống chi định can thiệp nội mạch.
Chuẩn bị tiên phâu
Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, hô hấp, chức năng gan thận, mạch máu não và tinh trạng tăng đông. Bệnh nhân suy thận, không nên phẫu thuật sớm sau khi chụp mạch chẩn đoán vì cần có thời gian để thận phục hồi sau khi tiêm thuốc cản quang.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, điều trị tích cực trước mô bằng thuốc giãn phế quản, corticoid, vật lý trị liệu hô hấp. Sử dụng giảm đau ngoài màng cứng sau mổ giúp hạn chế nguy cơ hô hấp chu phẫu. Khảo sát mạch vành tiền phẫu.
Phẫu thuật cầu nối động mạch chủ-đùì
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đặt đường truyền tĩnh mạch, huyết áp động mạch xâm lấn, thông tiểu, thông dạ dày. Duy tri thân nhiệt bình thường trong suốt thời gian mổ làm giảm biến chứng suy cơ quan và tử vong do hạ thân nhiệt. Bộc lộ động mạch đùi 2 bên, kiểm soát động mạch đùi chung, nông, sâu. Tạo đường hầm sau phúc mạc. Bộc lộ động mạch chủ bụng dưới thận qua mở bụng đường giữa trên dưới rốn. Tạo đường hầm sau phúc mạc phần bụng. Trước khi kẹp động mạch, sử dụng heparin toàn thân với liều lượng từ 70-100 đơn vị/kg, sao cho thời gian hoạt hóa cục máu đông từ 250-350 giây. Thời gian bán hủy của heparin khoảng 60-90 phút. Do đó, tùy thuộc vào thòi gian cuộc mô, liêu heparin lặp lại la can thiêt.
Kẹp đọng mạch chủ bụng đâu gần ngay dưới động mạch thận, đâu xa tren hoạc dưới động mạch mạc treo tràng dưới. Trường hợp động mạch chủ bụng vôi hóa hoặc huyêt khoi lan đên động mạch thận, tiến hành kẹp động mạch chủ bụng trên động mạch thận. Miệng nôi gần nên đặt ngay dưới động mạch thận để giảm thiểu nguy cơ tắc cầu nôi do bẹnh tiên triên. Lựa chọn ống ghép: chọn ống ghép Y, có hai loại: PTFE và Dacron. Ong ghép Dacron: ít thấm, cầm máu tốt nhưng có khuynh hướng dãn ra theo thời gian. Thông thường chọn ống ghép 18x9 mm hay 16x8 mm đối với nam giới, 14x7 mm hay 12x6 mm với nữ giới.
Tạo miệng noi (Hình 8)
Miệng nôi tận-tận: Chỉ định: bệnh nhân có động mạch chủ bụng vôi hóa nặng, tổn thương phình mạch phối hợp hoặc tắc hoàn toàn lan đến động mạch thận. Động mạch chủ bụng đầu xa được khâu lại.
Miệng nôi tận-bên.- Chỉ định: khi tắc hoàn toàn động mạch chậu ngoài nhưng động mạch chậu chung và chậu trong còn thông.
Tạo hình động mạch đùi sâu
Tạo hình động mạch đùi sâu có vai trò quan trọng đối với lưu thông lâu dài của cầu nôi ở bệnh nhân tắc hẹp động mạch chủ-chậu mạn tính có tổn thương động mạch đùi nông và sâu phổi hợp.
Hình 8. Cầu nối động mạch chù-đùi miệng nối tận-tận và tận-bẽn.
P h ẫu th u ậ t cầu nối động mạch dưới cung đùi phổi họp
Phẫu thuật cầu nối động mạch dưới cung đùi phổi hợp chì định trong sổ trường hợp thiếu máu tiến triển đe dọa hoại tử bàn chân giúp bào tồn chi thể và tránh mổ lại về sau.
B iến ch ứ n g Biển chửng toàn thân
Nhồi máu cơ tim, đột quỵ, biến chứng hô hấp, suy thận cấp.
Biến chứng tại chồ
- Biến chứng sớm
+ Chảy máu sau mổ: chiếm 1-2%, thường do chảy máu miệng nôi đâu gân.
Nguyên nhân là do kỹ thuật nối, trung hòa heparine trong mô không đây đủ, rối loạn đông máu do truyền máu khối lượng lớn.
+ Tắc cầu nối: chiếm tỷ lệ 1-3%, phần lớn là lỗi kỹ thuật nối, thường gặp tắc * miệng nối động mạch đùi do huyết khối. Nguyên nhân ít gặp hom là do xoắn
vặn cầu nối sau phúc mạc. Xử trí bằng lấy huyết khối với ống thông Fogarty.
+ Tổn thương niêu quản: do chấn thưomg khi bóc tách, tạo đường hâm sau phúc mạc, do phản ứng tạo xơ quanh ống ghép thâm nhập vào thành niệu quàn.
Tổn thương niệu quản gây thận ứ nước. Chẩn đoán dựa siêu âm, chụp cắt lớp vi tính. Điều trị: phẫu thuật giải áp thận và cắm lại niệu quản.
+ Nhồi máu đai tràng xích-ma: biểu hiện lâm sàng đau bụng hạ vị bên trái, phản ứng thành bụng, hoặc tiêu chảy phân máu trong giai đoạn hậu phẫu sớm.
Bệnh nhân cần nội soi đại tràng khẩn cấp để chẩn đoán xác định. Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ đại tràng sớm nhằm hạn chế tử vong. Đại tràng xích-ma được cấp máu chính bời động mạch mạc treo tràng dưới. Vì vậy, cần đánh giá dòng trào ngược của động mạch này và kiểm tra đại tràng xích-ma trước khi đóng bụng. Nếu có biểu hiện thiếu máu thì phải phục hồi lưu thông bằng cách nối động mạch mạc treo tràng dưới vào ống ghép.
+ Nhồi máu tủy song và đảm roi thần kinh thắt lưng-cùng: do huyết áp thấp kéo dài, giảm lưu lượng máu vùng chậu, tổn thương liên quan đến rễ thần kinh nhiều hơn tủy sống. Biểu hiện lâm sàng là liệt không hoàn toàn, giảm phản xạ gân cơ gấp bàn chân không cân xúng, mất cảm giác rải rác. Điều trị chủ yếu là hồ trợ, nâng đờ, tập vật lý trị liệu.
+ Dò bach huyết: do cắt qua các hạch bạch huyết trong quá trình bộc lộ động mạch đùi. Điều trị bảo tồn: bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường, kháng sinh, băng ép. Sau 2-3 tuần, đường dò thường bít. Điều trị phẫu thuật: mở lại vết mổ đùi, khâu lại mô bạch huyết, dẫn lưu vết mổ, hút áp lực âm. Ưu điểm là giảm thời gian nằm viện, giảm nguy cơ nhiễm trùng vêt mổ và ống ghép.
- Biến chứng muộn:
+ Tắc cầu nối: chiếm tỷ lệ 5-10% sau 5 năm, 15-30% sau 10 năm. Điều trị: í,
% phẫu thuật cầu nối động mạch chủ-đùi khác hay cầu nối ngoài giải phẫu là tùy thuộc vào tổng trạng bệnh nhân. Tắc cầu nối 1 bên, bên còn lại vẫn thông. Xử trí: lấy huyết khối bên tắc bằng ống thông Forgaty. Trường hợp không thực hiện được kỹ thuật này thi tiến hành phẫu thuật cầu nối động mạch đùi-đùi.
+ Giả phình miệng nối: chiếm tỷ lệ 3-5%. Nguyên nhân bao gồm: đứt chỉ m iệng nôi, giãn hay thoái hóa ống ghép, thoái hóa thành động mạch, nhiêm trùng. Phân lớn là giả phình miệng nối ống ghép-động mạch đùi. Chân đoán xác định: chụp động mạch. Điều trị: phẫu thuật ghép một đoạn ngăn ông ghép nhân tạo xuông đoạn động mạch đùi dưới miệng nôi cũ.
+ Nhiễm trùng ống ghép: kháng sinh dự phòng trước mổ và vô trùng cẩn thận trong mổ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng. Khi có nhiễm trùng ống ghép, tiến hành phẫu thuật lấy bỏ ống ghép và làm cầu nối mới cách xa vùng nhiễm trùng.
+ Suy giảm khả năng tình duc: khoảng 25% bệnh nhân do hệ thống thần kinh tự động vùng chạc ba chủ-chậu bị tổn thương do quá trình bóc tách và sự giảm lưu lượng máu đến khung chậu.
+ Dò đông mach chủ-ruột: dò vào tá ưàng thường gặp, dò vào ruột non và đại tràng ít gặp hơn. Lâm sàng: xuất huyết tiêu hóa. Nội soi có thể thấy được vị ư í chảy máu. Chụp cắt lớp vi tính nếu thấy hơi hoặc dịch bao quanh ống ghép để chẩn đoán xác định. Điều trị bằng phẫu thuật lấy bỏ ống ghép, khâu lỗ dò ở ruột, làm cầu nối động mạch ngoài giải phẫu.
Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch chủ-chậu
ư u điểm: giảm khả năng nhiễm trùng và các biến chứng muộn liên quan đến ống ghép, bảo đảm nguồn cấp máu cho động mạch hạ vị, cải thiện chức năng tình dục ở bệnh nhân nam giới.
C hi định: bóc nội mạc rất hiệu quả với các tổn thương tắc hẹp ngắn, khu trú, đặc biệt là tổn thương tại chạc ba chủ-chậu.
Phẫu thuật cầu nổi động mạch đùi-đùi
Chỉ định trong trường hợp tắc hẹp động mạch chậu chung hoặc chậu ngoài một bên.
Phẫu thuật cầu nối động mạch nách-đùi
Chỉ định: tắc động mạch chậu 2 bên hoặc tắc động mạch chù-chậu, bệnh nhân tổng trạng già yếu nhiều bệnh phối hợp, phẫu thuật bụng nhiều lần trước đây, mở thông đại tràng hay hồi tràng ra da, xạ trị vùng bụng chậu. Phẫu thuật có thể tiến hành với gây tê tại chỗ. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể gây mê nội khí quản. Gây mê giúp phẫu thuật viên thuận lợi trong bộc lộ, khâu nối mạch máu, tạo đường hầm, giúp bác sĩ gây mê kiểm soát tối ưu nhịp tim, huyết áp và chức nàng thông khí của bệnh nhân.
Phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực-đùi
Chi định ở bệnh nhân tắc hẹp động mạch chủ-chậu mạn tinh có tổn thương động mạch chủ bụng kéo dài đến trên các động mạch tạng hoặc phẫu thuật bụng nhiều lần trước đó, xạ trị vùng bụng chậu, tiếp cận động mạch chù bụng không thể hoặc rất khó