Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh tim mạch chiếm 13 nguyên nhân tử vong trên thế giới và đang góp phần gia tăng gánh nặng bệnh tậ đối với nhân loại. Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ tim mạch.Hiện nay THA đang trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu...
Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn Thực hành lâm sàng chẩn đoán Điều trị tăng huyết áp TS Tạ Mạnh C ờng Viện Tim Mạch Việt Nam Bệnh tim mạch chiếm 1/3 nguyên nhân tử vong giới góp phần gia tăng gánh nặng bệnh tật nhân loại Tăng huyết áp (THA) yếu tố nguy tim mạch Hiện THA trở thành vấn đề sức khoẻ toàn cầu tuổi thọ gia tăng tăng tần suất yếu tố nguy Ng ời ta ớc tính THA nguyên nhân gây tử vong 7,1 triệu ng ời trẻ tuổi chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật toàn cầu (64 triệu ng ời sống tàn phế) Trên giới, tỷ lệ THA từ - 18% dân số (theo Tổ chức Y tế giới) Tại Việt Nam, tần số THA ngày gia tăng Nếu nh năm 1960 THA chiếm 1% dân số, năm 1982 1,9% năm 1992, số 11,79% năm 2002 miền Bắc Việt nam, tỷ lệ THA 16,3% Những thử nghiệm lớn điều trị THA cho thấy kiểm soát HA làm giảm khoảng 40% nguy đột qụy khoảng 15% nguy nhồi máu tim Tuy vậy, nay, bệnh nhân THA ch a đ ợc điều trị cách đầy đủ nơi Đồng thời THA th ờng kèm yếu tố nguy tim mạch khác nh tiểu đ ờng, rối loạn lipid máu bép phì Những yếu tố nguy góp phần chi phối tiên l ợng bệnh nhân THA Trên thực tế gặp bệnh nhân HA cao nhiều so với bình th ờng mà tổn th ơng quan đích sau nhiều năm ch a xảy ra, ng ợc lại có bệnh nhân số đo HA ch a cao nh ng bị tai biến quan đích, rõ tai biến mạch não Những bệnh nhân th ờng có kèm theo yếu tố nguy tim mạch nói Đây sở để điều trị tăng huyết áp theo quan điểm mới: điều trị tăng huyết áp đồng thời phải làm giảm yếu tố nguy tim mạch thay đổi đ ợc ng ời bệnh Chẩn đoán THA cần dựa vào: 1) số đo HA; 2) đánh giá nguy tim mạch toàn thể thông qua việc xác định yếu tố nguy cơ, tổn th ơng quan đích, bệnh l triệu chứng lâm sàng kèm theo 3) xác định nguyên nhân gây THA có Quy trình chẩn đoán gồm b ớc nh sau: đo HA nhiều lần, khám lâm sàng tỉ mỷ, thực xét nghiệm th ờng quy bệnh nhân THA Đo huyết áp Bệnh nhân ngồi nghỉ phút tr ớc bắt đầu đo huyết áp Đo HA t ngồi Đối với ng ời già bệnh nhân đái tháo đ ờng, khám lần đầu nên đo HA t đứng Cởi tay áo chật, cánh tay để bàn ngang mức tim Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn Đo hai lần cách phút Mép d ới băng quấn cánh tay đặt nếp lằn khuỷu tay khoát ngón tay Sau áp lực băng cánh tay làm mạch quay, bơm tiếp lên 30 mmHg sau hạ cột thuỷ ngân từ từ (2 mmHg/s) Sử dụng âm pha I pha V Korotkoff để xác định HA tâm thu HA tâm tr ơng Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp Tại phòng khám : HA > 140/90 mmHg sau lần đo khác Tại nhà : đo nhiều lần ph ơng pháp, HA > 135/85 mmHg Đo máy Holter HA 24h : HA > 125/80 mmHg Phân loại tăng huyết áp Phân loại THA theo tổ chức Y tế giới (WHO) Hội tăng huyết áp quốc tế (International Society of Hypertension - ISH) đ ợc trình bày theo bảng JNC (Joint National Committee) năm 2003 (JNC 7) mang tính tham khảo đ ợc trình bày theo bảng Bảng 1- Phân loại huyết áp theo WHO/ISH năm 2003 HA tâm thu HA tâm tr ơng (mmHg) Phân loại (mmHg) Tối u < 120 < 80 Bình th ờng < 130 < 85 Bình th ờng cao 130 139 85 - 89 THA nhẹ 140 159 90 - 99 THA vừa 160 179 100 - 109 THA nặng 180 110 Khám lâm sàng bệnh nhân tăng huyết áp Khám LS bệnh nhân THA thờng đặc biệt nh ng bắt buộc ng ời thày thuốc phải thăm khám lâm sàng tỉ mỷ khám lâm sàng giúp chẩn đoán nguyên nhân phát biến chứng THA Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn Bảng - Phân loại huyết áp theo JNC năm 2003 Phân độ HA tâm thu HA tâm tr ơng HA (mmHg) (mmHg) Bình th ờng < 80 Tiền THA 120 - 139 80 - 89 THA độ I 140 159 90 - 99 THA độ II < 120 160 100 Cần ý nguyên nhân chủ yếu gây THA : Ngộ độc r ợu Bệnh thận mạn tính Bệnh lý mạch thận Bệnh lý tuyến th ợng thận: C ờng aldosterone tiên phát Phéocromocytome Hội chứng Cushing Hẹp eo động mạch chủ Nguyên nhân nội tiết khác: Rối loạn chức tuyến giáp Bệnh to đầu chi C ờng cận giáp trạng THA liên quan đến số rối loạn thần kinh: Tăng áp nội sọ Rối loạn nhiễm sắc thể có tính gia đình Hội chứng ngừng thở ngủ THA thày thuốc: uống cam thảo, thuốc tránh thai, thuốc giống giao cảm, AINS, corticoides, ciclosporine, cocaine Các xét nghiệm cần làm bệnh nhân tăng huyết áp Các xét nghiệm th ờng quy: Điện tim lúc nghỉ Đ ờng máu Cholesterol máu, HDL-C, TG, a xít uríc Ka li máu Créatinine máu Hemoglobine hematocrit máu Phân tích n ớc tiểu: hồng cầu, đ ờng, protéine Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn Các xét nghiệm đ ợc khuyến cáo nên định: Siêu âm tim Siêu âm động mạch cảnh động mạch đùi Protéine C phản ứng Microalbumine niệu Protéine niệu (định l ợng XN que nhúng +) Soi đáy mắt (với THA nặng) Chẩn đoán nguyên nhân gây tăng huyết áp Bằng cách khám lâm sàng tỷ mỉ vận dụng xét nghiệm th ờng quy, ta phát đợc phần lớn tr ờng hợp THA có nguyên nhân Nguyên nhân THA đặt thăm khám lâm sàng kết xét nghiệm gợi ý có tồn nguyên nhân gây THA đánh giá nguy tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp Tăng huyết áp có mối t ơng quan tuyến tính với nguy bệnh mạch vành đột qụy Tuy nhiên nguy khác nh tuổi, hút thuốc rối loạn lipid máu làm gia tăng nguy bệnh tim mạch với số đo huyết áp Do đó, ngu tuyệt đối BTM bệnh nhân THA thay đổi nhiều, tuỳ thuộc vào tuổi, giới, mức độ THA nh diện yếu tố nguy khác L ợng giá yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân THA phụ thuộc vào b ớc thăm khám lâm sàng kết xét nghiệm th ờng quy Bảng nêu yếu tố nguy cơ, tổn th ơng quan đích tình trạng lâm sàng liên quan đến tiên l ợng bệnh nhân tăng huyết áp theo khuyến cáo WHO/ISH năm 2003 Những định điều trị bệnh nhân THA không đơn dựa vào số huyết áp qua lần đo mà xem xét đến yếu tố nguy phối hợp nh nói Theo khuyến cáo WHO/ISH năm 1999 đ a bảng phân loại yếu tố nguy mà theo có mức nguy làm gia tăng khả hình thành biến cố tim mạch quan trọng (đột qụy nhồi máu tim) 10 năm là: 1) nguy thấp (< 15%), 2) nguy trung bình (15 - 20%) 3) nguy cao (>20%) Bảng phân loại sau vào khuyến cáo WHO/ISH năm 2003 So với phân loại tr ớc phân loại d ới đơn giản hơn, dễ sử dụng thực hành lâm sàng (bảng 4) Thái độ xử trí bệnh nhân tăng huyết áp Nếu HA tâm thu 130 - 139 hay HA tâm tr ơng từ 85 - 89 mmHg ng ời thày thuốc cần: Đánh giá yếu tố nguy khác, tổn th ơng quan đích, bệnh đái tháo đ ờng, bệnh khác kèm, T vấn cho ng ời bệnh thay đổi lối sống, điều chỉnh sửa chữa yếu tố nguy cơ, chữa bệnh kèm theo Phân tầng yếu tố nguy cơ: Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn o Nếu nguy tim mạch cao: ng ời bệnh nên đ ợc bắt đầu điều trị thuốc o Nếu nguy tim mạch mức độ vừa phải: ng ời bệnh nên đ ợc theo dõi huyết áp th ờng xuyên o Nếu nguy tim mạch thấp không cần điều chỉnh số đo HA Nếu HA tâm thu từ 140 - 179 HA tâm tr ơng từ 90 - 109 mmHg: Đánh giá yếu tố nguy tim mạch, tổn th ơng quan đích, đái tháo đ ờng, bệnh kèm Bảng - Đánh giá nguy cơ, tổn th ơng quan đích tình trạng lâm sàng bệnh nhân tăng huyết áp Các yếu tố nguy bệnh tim mạch Mức T HA tâm thu tâm tr ơng (độ I - III) Nam > 55 tuổi Nữ > 65 tuổi Hút thuốc Rối loạn chuyển hoá lipide máu: Cholesterol toàn phần > 6,5 mmol o LDL-C >4 mmol o HDL-C nam 11 mmol/l Bệnh mạch máu não: đột quỵ thiếu máu não, xuất huyết; TIA Bệnh tim: NMCT, đau thắt ngực, can thiệp ĐMV, suy tim ứ huyết Bệnh thận: bệnh thận ĐTĐ, suy thận Bệnh võng mạc tiến triển, xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị T vấn cho ng ời bệnh thay đổi lối sống, điều chỉnh sửa chữa yếu tố nguy cơ, chữa bệnh kèm theo Phân tầng nguy tuyệt đối: o Nếu nguy tuyệt đối cao: ng ời bệnh nên đ ợc điều trị thuốc o Nếu nguy tuyệt đối vừa: theo dõi HA yếu tố nguy khác tháng Nếu sau thời gian mà: HA tâm thu > 140 mmHg HA tâm tr ơng > 90 mmHg: bắt đầu điều trị thuốc Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn HA tâm thu < 140 mmHg HA tâm tr ơng < 90 mmHg: tiếp tục theo dõi bệnh nhân o Nếu nguy thấp: theo dõi HA yếu tố nguy khác từ - 12 tháng Sau thời gian nếu: HA tâm thu từ 140 -159 mmHg HA tâm tr ơng từ 90 - 99 mmHg: xem xét điều trị thuốc HA tâm thu < 140 mmHg HA tâm tr ơng 180/ HaTTr > 110 Nguy cộng thêm trung bình Nguy cộng thêm trung bình Nguy cộng thêm cao Nguy cộng thêm cao Nguy cộng thêm cao Nguy cộng thêm cao Nguy cộng thêm cao Nguy cộng thêm cao Nguy cộng thêm cao Nguy cộng thêm cao ng ời thày thuốc tiến hành đánh giá yếu tố nguy tim mạch, tổn th ơng quan đích, đái tháo đ ờng, bệnh kèm t vấn cho ng ời bệnh thay đổi lối sống, điều chỉnh sửa chữa yếu tố nguy cơ, chữa bệnh kèm theo Điều trị tăng huyết áp thực hành lâm sàng Mục đích: Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn Mục đích điều trị cho bệnh nhân THA giảm tối đa tổng nguy dài hạn biến chứng tử vong tim mạch Điều đòi hỏi phải điều trị tất yếu tố nguy tim mạch điều chỉnh đ ợcbao gồm hút thuốc lá, rối loạn lipid máu đái tháo đ ờng, xử trí thích hợp tình trạng lâm sàng kèm nh điều trị thân huyết áp cao Nên tích cực hạ thấp huyết áp tâm thu tâm tr ơng, d ới 140/90 mmHg hạ thấp ng ời bệnh dung nạp đ ợc Đối với bệnh nhân đái tháo đ ờng, HA phải điều chỉnh xuống d ới 130/80 mmHg d ới 125/80 mm Hg bệnh nhân suy thận Nguyên tắc định điều trị: Trên đa số bệnh nhân THA, liều l ợng thuốc nên khởi đầu liều thấp nâng liều từ từ để đạt trị số huyết áp mong muốn sau vài tuần điều trị Để đạt đ ợc số đo huyết áp mong muốn tỷ lệ lớn bệnh nhân phải dùng phối hợp từ thuốc hạ áp trở lên Tuỳ theo mức huyết áp ban đầu có hay biến chứng, nên khởi đầu điều trị cách hợp lý với liều thấp thuốc đơn với liều thấp thuốc phối hợp Điều trị với thuốc tìm đ ợc thuốc đáp ứng tốt, ng ời bệnh dễ sử dụng Tuy nhiên cách điều trị công phu dễ làm nản lòng bệnh nhân Điều trị phối hợp thuốc: o Huyết áp có khả kiểm soát đợc tốt o Có thể có tác dụng phụ thuốc đợc dùng liều thấp o Phối hợp thuốc viên thuận tiện cho bệnh nhân sử dụng Những cách phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp: Lợi tiểu chẹn bê ta Lợi tiểu ức chế men chuyển ức chế thụ thể AT1 Chẹn can xi (loại dihydropyridine) chẹn bêta Chẹn can xi ức chế men chuyển ức chế thụ thể AT1 Chẹn can xi lợi tiểu Chẹn anpha chẹn bê ta giao cảm Điều trị tăng huyết áp th ờng xuyên mức độ nhẹ vừa Hàm l ợng muối thức ăn phải đ ợc giảm xuống, nhiên không nên định chế độ ăn nhạt hoàn toàn L ợng calorie hàng ngày phải đ ợc giảm tr ờng hợp bép phì Thể dục đặn mức độ vừa phải, hợp lý hoạt động nên đ ợc khuyến khích Nếu uông r ợu ngày uống không hai chén r ợu vang Tám thuốc chống tăng huyết áp lựa chọn, là: thuốc chẹn bêta giao cảm, thuốc cức chế men chuyển dạng angiotensine, thuốc ức chế thụ Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn thể angiotensine II, thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn dòng canxi, thuốc giãn động mạch, thuốc chống tăng huyết áp tác động lên thần kinh trung ơng, thuốc ức chế alpha giao cảm Một số tác giả muốn định l ợng hoạt độ rénine huyết t ơng để lựa chọn thuốc điều trị Giảm hoạt tính rénine huyết t ơng có thể, mặt lý thuyết hậu hàm l ợng muối cao, nh vậy, định điều trị thuốc lợi tiểu hợp lý Ng ợc lại, hoạt tính réninne huyết t ơng cao lại chống định thuốc lợi tiểu thuốc làm tăng c ờng tiết rénine tr ờng hợp nên sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm thuốc ức chế men chuyển dạng điều trị chúng làm giảm rénine huyết t ơng Trên thực tế, chẹn bêta giao cảm ức chế men chuyển có tác dụng tốt tr ờng hợp tăng huyết áp có hoạt tính rénine huyết t ơng bình th ờng hay thấp Hoạt tính rénine huyết t ơng bệnh nhân cao tuổi th ờng thấp so với bệnh nhân trẻ thuốc lợi tiểu có hiệu tr ờng hợp hoạt tính rénine huyết t ơng thấp Ta đ a phác đồ điều trị sau thực hành lâm sàng: Tăng huyết áp ng ời d ới 45 tuổi: điều trị thuốc chẹn bêta giao cảm hay ức chế men chuyển dạng angiotensine II Các thuốc chẹn bêta giao cảm ức chế đặc hiệu tác động chất trung gian adrénergiques thụ thể bêta tim quan khác Cơ chế tác động chống tăng huyết áp thuốc ch a hoàn toàn đ ợc sáng tỏ: ngoại biên trung ơng Không phải tất chẹn bêta có hiệu nh điều trị tăng huyết áp nh ng tất có tác dụng bệnh nhân Các chẹn bêta có tác dụng mạnh độ khả dụng sinh học cao timolol (Timacor), acébutolol (Sectral), nadolol (Corgard), sotalol (Sotalex), aténolol (Ténormine) Tác dụng giống giao cảm nội thuốc (pildolol hay Visken, oxprénolol hay Trasicor, acébutolol hay Sectral) làm giảm tác dụng chống tăng huyết áp thuốc liều cao Số khác chẹn bêta khiết nh bétaxolol (Kerlone), bisoprolol (Soprol, Concor), tertratolol (Artex) Tác dụng ổn định màng số loại (propranolol hay Avlocardyl, oxprénolol nh Trasicor, alprénolol acébutolol) không mang lại lợi ích điều trị tăng huyết áp Các thuốc chẹn bêta chọn lọc tim (acébutolol, métoprolol, aténolol) làm giảm nguy co thắt phế quản tăng c ờng tác dụng chống tăng huyết áp thuốc Trong tr ờng hợp rối loạn tuần hoàn ngoại biên cần nên sử dụng thuốc ức chế chọn lọc đồng thời có đặc tính giống giao cảm nội nh acébutolol Trasipressol, biệt d ợc phối hợp Trasicor Népressol (giãn mạch) có ích tr ờng hợp tắc động mạch chi d ới Các chẹn bêta hoà tan mỡ (Avlocardyl, Trasicor) thấm vào não Lần uống thuốc buổi chiều nên uống tr ớc 18 để tránh mê sảng thuốc Các thuốc ức chế bêta giao cảm bị chống định hen phế quản, hội chứng Raynaud, suy tim, bloc nhĩ thất cấp II III, loét dày-tá tràng tiến triển, bệnh lý tắc động mạch tiến triển, nghi ngờ hội chứng phéocromocytome Liều khởi đầu nên mức độ vừa phải (ví dụ viên Avlocardyl 40 mg/ngày, viên Ténormine 50 mg/ngày) Các thuốc Visken, Ténormine, Sectran 400, Trasicor, Avlocardyl retard dùng lần/ngày vào buổi sáng Labetolol (Trandate) có tác dụng ức chế alpha giao cảm vừa phải, ng ợc lại nên định dùng lần/ngày viên Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn 200 mg để tránh hạ áp t Kiểm tra huyết áp t nằm t đứng tuần sau điều trị Nếu huyết áp trở bình th ờng trì liều điều trị Nếu không, liều l ợng đ ợc nâng lên vòng tuần (ví dụ nh đạt liều viên Avlocardyl/ngày) Trong tr ờng hợp không khống chế đ ợc huyết áp, cần phải phối hợp thêm lợi tiểu loại thiazide hay furosémide hay thuốc chẹn dòng canxi Nếu không đạt hiệu điều trị cần phải thêm vào thuốc hạ áp Liều l ợng thuốc dần đ ợc nâng lên : - Alpha-méthyldopa (Aldomet) thuốc liệt giao cảm trung ơng, liều khởi đầu từ 2-3 viên 250 mg/ngày; - Hoặc/và clonidine (Catapressan), thuốc liệt giao cảm trung ơng với liều từ 2-3 viên/ngày; - Hoặc/và prazosine (Minipress), thuốc chẹn alpha giao cảm, có tác dụng giảm sức cản hệ tiểu động mạch, viên mg, liều l ợng tăng dần khởi đầu 0,5 mg lúc ngủ, tăng lên 0,5 mg x 2-3 lần/ngày Nếu dùng đơn Minipres liều l ợng hàng ngày từ 3-6 mg Một thuốc chẹn alpha giao cảm khác Trandate với liều từ 400-800mg/ngày chia làm lần - Hoặc/và rilménidine (Hyperium), thuốc chống tăng huyết áp tác động trực tiếp vào cấu trúc vận mạch hành tuỷ ngoại biên, viên mg, liều khởi đầu viên/ngày Nếu sau tháng kết không đạt yêu cầu phải nâng liều lên viên/ngày Một thuốc điều trị phối hợp với thuốc chẹn bêta giao cảm tỏ có hiệu thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensine II: thuốc làm giãn tiểu động mạch tĩnh mạch chế: huỷ tác động co mạch angiotensine II tích luỹ bradykinine gây giãn mạch Sức cản ngoại biên giảm nh ng không làm nhịp tim nhanh phản xạ huyết áp giảm ở t nằm đứng Các thuốc ức chế men chuyển có hiệu tất tr ờng hợp tăng huyết áp nh ng đặc biệt tốt tr ờng hợp tăng hoạt tính rénine huyết t ơng Liều l ợng thông th ờng từ 50 - 150 mg captopril/ngày, từ 10 - 40 mg/ngày énalapril lisinopril, 10-20 mg/ngày quinapril fozinopril (Fozitec), 4-8 mg/ngày périndopril (Coversyl), 2,5-5 mg/ngày ramipril (Triatec), 2-4 mg/ngày trandolapril (Gopten, Odrik), 5-10 mg/ngày bénazépil (Cibacène) Các tác dụng phụ (mẩn ngứa, protéine niệu, giảm bạch cầu đa nhân trung tính) gặp lúc đầu sau th ờng xảy liều d ới 200 mg Captopril/ngày Phối hợp thuốc lợi tiểu loại furosemide hay hydrochlothiazide làm tăng c ờng tác dụng hạ áp cho phép giảm liều thuốc hàng ngày Các thuốc ức chế men chuyển bị chống định tr ờng hợp hẹp động mạch thận hai bên hay hẹp động mạch thận bệnh nhân có thận Các tác dụng phụ th ờng gặp làm tăng mức độ suy thận bệnh nhân đặc biệt gây ho khiến cho số bệnh nhân (5%) phải ngừng điều trị thuốc ức chế men chuyển Trong tr ờng hợp sử dụng thay thuốc ức chế thụ thể AT1 angiotensine II Loại thuốc ức chế tác dụng co mạch angiotensine II nh ng không ức chế men chuyển dạng Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn không làm tăng bradykinine (nguồn gốc gây ho) Thuốc đ ợc định Losartan 50 mg dùng đơn độc (Cozaar) hay phối hợp với 12,5 mg hydroclothiazide (Hyzaar) valsartan (Tareg, viên 40 80 mg) Telmisartan (Micardis) 40 - 80 mg/ngày Tăng huyết áp ng ời 45 tuổi: điều trị thuốc lợi tiểu hay ức chế dòng canxi Các thuốc lợi tiểu ức chế tái hấp thu Natri ống thận làm tăng tiết muối n ớc theo đ ờng niệu Mất muối n ớc làm cho thể tích dịch tế bào giảm từ cung l ợng tim giảm Nh ng giảm thể tích kéo dài Tác dụng hạ áp lâu dài thuốc lợi tiểu có khả tác động trực tiếp tế bào trơn mạch máu bilan muối âm tính làm giảm tác động gây co mạch angiotensine II giảm hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm ngoại biên tủy th ợng thận Tất thuốc lợi tiểu, tác động ống l ợn xa gây kali theo đ ờng niệu Các thiazide th ờng hay sử dụng th ờng phối hợp với chất giữ kali (triamtérène, amiloride, spironolactone) Thuốc đ ợc dùng lần ngày vào buổi sáng Theo dõi đặn (2-4 lần năm) créatinine máu, kali máu, đ ờng máu, axit uric máu Nếu sau đến tuần điều trị, huyết áp khống chế tốt (huyết áp trở d ới 140/90 mmHg ng ời d ới 65 tuổi), điều trị lợi tiểu đ ợc tiếp tục Nếu HA tăng kết hợp thêm thuốc chẹn bê ta giao cảm và/hoặc thuốc chống tăng huyết áp khác vào phác đồ điều trị Các thuốc ức chế dòng canxi làm cản trở hoạt động kênh canxi chậm màng tế bào, làm giảm nồng độ canxi nội bào nhờ làm giảm sức cản ngoại vi Thuốc có tác dụng tốt với tr ờng hợp tăng huyết áp, đặc biệt ng ời cao tuổi, bệnh nhân có hoạt tính rénine huyết t ơng thấp tr ờng hợp suy thận Các thuốc th ờng hay đ ợc sử dụng nhiều là: nifédipine chậm (Adalate LP 20 mg - viên/ngày chia làm hai lần hay Chronaldalate LP 30 mg viên/ngày), nicardipine (Loxen LP 50 mg viên/ngày chia làm hai lần), diltiazem (Mono-Tildiem LP 200 hay 300 mg viên/ngày), vérapamil (Isoptine LP 240 mg/ngày), Amlodipine (Amlor mg 1-2 viên/ngày), félodipine (Flodil LP mg 12 viên/ngày) Các tác dụng phụ gặp bắt đầu điều trị đau đầu, nóng bừng mặt, phù hai mắt cá chân Các tác dụng phụ xảy nhiều nhóm nifédipine nicardipine Các thuốc chẹn dòng canxi kết hợp với thuốc chẹn bê ta giao cảm hay thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensine II Tăng huyết áp th ờng xuyên thể nặng Ngay cần phải sử dụng thuốc lợi tiểu (th ờng furosemide tr ờng hợp suy thận) thuốc chẹn bê ta hay thuốc ức chế men chuyển Nếu không khống chế đ ợc huyết áp phải thêm thuốc chẹn dòng canxi sau thêm thuốc chống tăng huyết áp khác nh không đạt kết Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn 10 Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn Những bệnh nhân phải đ ợc kiểm tra huyết áp huyết áp tự động 24 (Holter huyết áp) tiến hành xét nghiệm tìm nguyên nhân Tăng huyết áp ác tính Những bệnh nhân phải đ ợc điều trị bệnh viện phải đ ợc điều trị thuốc chống tăng huyết áp tác dụng nhanh theo đ ờng tĩnh mạch: diazoxide (Hyperstat, ống 300 mg) 50-100 mg tĩnh mạch 10 phút, natri nitroprussiade (Nipride, ống 50 mg) truyền tĩnh mạch bơm tiêm điện 0,5-10 microgam/kg/phút, nitroglycérine (Lénitral ống 15 mg) mg công trì 1-2 mg/giờ, nicardipine (Loxen, ống mg) 2-15 mg/giờ, clonidine (Catapressan, ống 0,15 mg) 1,2-7,2 microgam/phút, labétalol (Trandate ống 100 mg) mg/phút Furosémide (Lasix) tiêm tĩnh mạch tr ờng hợp giữ muối n ớc Các thuốc liệt hạch, guanétidine, thuốc lợi tiểu sulfamide giữ kali nên tránh sử dụng tr ờng hợp suy thận Trong tr ờng hợp suy thận tiến triển nhanh nặng, bệnh nhân phải đ ợc lọc máu nhân tạo, sau cần tính tới định cắt thận hai bên nhằm loại bỏ nguồn gốc gây tăng huyết áp ác tính nh ng l u ý bệnh nhân phải đ ợc ghép thận thời gian tới - điều không dễ thực n ớc ta Cơn tăng huyết áp Cơn tăng huyết áp gây biến chứng phù phổi cấp hay chảy máu nãomàng não Trong tr ờng hợp bệnh nhân phải đ ợc điều trị nội trú điều trị thuốc chống tăng huyết áp tác dụng nhanh theo đ ờng tiêm bắp hay tĩnh mạch Natri nitroprussiade thông th ờng có hiệu thuốc chống tăng huyết áp sử dụng cấp cứu Thuốc không làm tăng cung l ợng tim nh diazoxide sử dụng đ ợc tr ờng hợp suy tim trái cấp Thuốc đ ợc sử dụng theo đ ờng tĩnh mạch bơm tiêm điện với liều l ợng từ 0,5 đến 10 microgam/kg/phút tùy theo số huyết áp đạt đ ợc Nitroprusiade chuyển đổi thể thành thiocyanate phải định l ợng hàm l ợng thuốc huyết ngày/lần việc sử dụng thuốc kéo dài từ ngày thứ trở Hàm l ợng thuốc không đ ợc v ợt 120 mg/lít để tránh t ợng nhiễm độc (rối loạn tâm thần) Một số thuốc khác nh trình bày sử dụng đ ợc nh Loxen truyền tĩnh mạch clonidine tiêm bắp Với bệnh nhân tăng huyết áp phéocromocytome, cần truyền tĩnh mạch thuốc ức chế alpha giao cảm: urapidil (Euprressyl, Médiatensyl, 25 mg tiêm tĩnh mạch 20 giây 9-30 mg/giờ) Các thuốc dihydropyridine ức chế men chuyển sử dụng nh ng không dùng thuốc ức chế bê ta giao cảm Các tr ờng hợp đặc biệt Hydralazine bị chống định tr ờng hợp suy mạch vành thuốc làm tăng nhịp tim, tăng cung l ợng tim khởi phát đau thắt ngực Tr ờng hợp thuốc u tiên cho lựa chọn thuốc ức chế bê ta giao cảm khiết hoạt tính giống giao cảm nội Không đ ợc ngừng thuốc đột ngột gây suy mạch vành cấp Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn 11 Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn Chống định dùng thuốc chẹn dòng canxi loại vérapamil diltiazem với bệnh nhân suy tim Cần định chế độ ăn giảm muối, thuốc lợi tiểu ức chế men chuyển (hoặc prazosine tr ờng hợp có suy thận) Thuốc ức chế giao cảm loại carvédilol cải thiện dấu hiệu chức suy tim tỷ lệ sống sót nh thuốc đ ợc sử dụng cách thận trọng, liều nhỏ khởi đầu tăng liều từ từ, đồng thời bệnh nhân phải đ ợc theo dõi chặt chẽ bệnh viện tr ớc đó, liệu pháp điều trị thuốc trợ tim-lợi tiểu ức chế men chuyển đ ợc dung nạp tốt ng ời bệnh Trong tr ờng hợp đái tháo đ ờng, đặc biệt đái tháo đ ờng phụ thuộc insuline, nên tránh sử dụng clonidine (do nguy làm hạ đ ờng máu) Thận trọng với thuốc lợi tiểu giữ kali Ta định alpha-méthyldopa với thận trọng, chẹn bê ta giao cảm chọn lọc tim thụ thể tiết insuline thuộc type bê ta Nếu chống định, ng ời bệnh nên đ ợc điều trị thuốc ức chế men chuyển thuốc ức chế thụ thể angiotensine II thuốc làm chậm tiến triển bệnh thận đái tháo đ ờng Trong tr ờng hợp suy thận, thuốc chẹn bê ta giao cảm thuốc hạ huyết áp đ ợc lựa chọn Ng ời ta phối hợp thêm hydralazine (có tác dụng làm tăng l u l ợng máu thận), thuốc ức chế dòng canxi lợi tiểu furosémide Các thuốc ức chế men chuyển làm giảm protéine niệu cải thiện chức thận số tr ờng hợp Thuốc phải sử dụng với liều nhỏ, theo dõi chặt chẽ chức thận ngừng thuốc dấu hiệu suy thận tiến triển nặng lên Trong tr ờng hợp có thai, thuốc lợi tiểu, chế độ ăn nhạt, thuốc ức chế men chuyển diltiazem thuốc ph ơng pháp điều trị bị chống định Các thuốc ức chế bê ta giao cảm qua đ ợc hàng rào rau thai làm cho thai nhi chậm phát triển (aténolol) Labétolol (Trandate) vừa ức chế alpha, vừa ức chế bê ta giao cảm dự trữ để sử dụng cho tr ờng hợp tăng huyết áp nặng dấu hiệu suy thai Dihydralazine thông th ờng bị dung nạp Cần tránh cho bệnh nhân tăng cân mức nên điều trị huyết áp tâm tr ơng 100 mmHg thuốc chống tăng huyết áp tác động qua chế thần kinh trung ơng nh Aldomet hay Catapressan thuốc chẹn dòng can xi giải phóng chậm (Chronadalate, Loxen LP) Trong tr ờng hợp loét dày tá tràng, ng ời ta sử dụng thuốc ức chế dòng canxi, thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc tác động qua chế thần kinh trung ơng Đối với bệnh nhân có tuổi, thuốc chẹn bê ta giao cảm lợi tiểu mạnh nên thận trọng sử dụng Nên định thuốc ức chế dòng canxi, thuốc lợi tiểu sulfamide liều thấp, rilménidine clonidine hay alpha-méthyldopa nh ng phải theo dõi đề phòng hạ huyết áp t thế, theo dõi chức thận sử dụng thuốc ức chế men chuyển Điều trị tăng huyết áp không th ờng xuyên Việc điều trị thể tăng huyết áp đ ợc thảo luận phải cân nhắc bệnh nhân, tuỳ theo tuổi đời, tiền sử gia đình, có hay Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn 12 Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn triệu chứng chức năng, yếu tố nguy khác Đo Holter huyết áp giúp loại trừ tr ờng hợp tăng huyết áp "áo choàng trắng" Khi tăng huyết áp không định với số huyết áp mức độ vừa phải nh ng triệu chứng chức tim mạch cách mức không nên định điều trị thuốc chống tăng huyết áp Ng ợc lại, triệu chứng chức tim mạch nhiều, cách chậm chạp nghỉ ngơi, th ờng kèm với nhịp tim nhanh, phì đại thất trái phát giai đoạn sớm siêu âm cần nên điều trị thuốc chẹn bê ta giao cảm với liều vừa phải Thông th ờng bệnh nhân ng ời trẻ tuổi Họ trở với sống bình th ờng hàng ngày không hạn chế hoạt động thể thao Tất tr ờng hợp tăng huyết áp không định, dù có đ ợc điều trị hay không bệnh nhân phải đ ợc theo dõi đặn, đo huyết áp lần năm Dr Tạ Mạnh C ờng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn 13