Giáo trình Điều Dưỡng Nội cho sinh viên Điều dưỡng hệ Cao đẳng. Giáo trình được biên soạn theo khung chương trình đào tạo hệ Cao đẳng của Bộ Giáo dục và Đào tạo. Nội dung tập trung vào các bệnh lí thường gặp trong lâm sàng Nội khoa với 2 phần: bệnh học và chăm sóc. Tài liệu giúp các em sinh viên Điều Dưỡng có kiến thức cơ bản về chăm sóc Nội khoa để từ đó có thể chăm sóc tốt cho người bệnh và làm nền tảng học tiếp liên thông lên Đại học.
BÀI GIẢNG Điều dƣỡng Nội KHOA NỘI HỆ CAO ĐẲNG ĐIỀU DƢỠNG (LƢU HÀNH NỘI BỘ) TRƢỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ QUẢNG NAM MỤC LỤC TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ TUẦN HOÀN VIÊM NỘI TÂM MẠC BÁN CẤP NHIỄM KHUẨN 12 VIÊM MÀNG NGOÀI TIM 18 SUY TIM 25 CƠN ĐAU THẮT NGỰC 33 NHỒI MÁU CƠ TIM 37 TĂNG HUYẾT ÁP 43 TÂM PHẾ MẠN 47 TRIỆU CHỨNG HỌC HÔ HẤP 52 VIÊM PHỔI 59 ÁP XE PHỔI 65 UNG THƢ PHỔI 70 HEN PHẾ QUẢN 75 HO RA MÁU 80 TRIỆU CHỨNG HỌC TIÊU HÓA 85 ÁP XE GAN 89 XƠ GAN 94 UNG THƢ GAN 99 LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 105 UNG THƢ DẠ DÀY 109 CHẢY MÁU TIÊU HÓA 112 TRIỆU CHỨNG HỆ TIẾT NIỆU 119 SUY THẬN MẠN 122 NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU 127 VIÊM BÀNG QUANG 127 TRIỆU CHỨNG HỌC VỀ MÁU 130 THIẾU MÁU 134 BỆNH BẠCH CẦU CẤP 137 BASEDOW 141 ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 144 VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP 148 TÀI LIỆU THAM KHẢO 151 Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ TUẦN HOÀN MỤC TIÊU Trình bày đƣợc triệu chứng mắc bệnh hệ tuần hoàn Mô tả đƣợc phƣơng pháp khám hệ tuần hoàn (khám tim) Trình bày đƣợc phƣơng pháp cận lâm sàng thƣờng dùng bệnh lý hệ tuần hoàn Hệ tuần hoàn gồm tim mạch máu (động mạch, tĩnh mạch mao mạch) Nhiệm vụ quan trọng hệ tuần hoàn vận chuyển máu khắp thể, tổn thƣơng hậu nặng nề, chí ảnh hƣởng nhanh đến tính mạng ngƣời bệnh Tim ngừng đập 10 phút tế bào não chết không hồi phục Triệu chứng 1.1 Khó thở Khó thở bệnh tim triệu chứng thƣờng gặp có giá trị chẩn đoán, tiên lƣợng bệnh Khó thở bệnh tim, đƣợc chia làm loại: - Khó thở gắng sức - Khó thở thƣờng xuyên - Khó thở Khó thở gắng sức: khó thở xuất làm việc, nghỉ ngơi không khó thở Khó thở thường xuyên: xảy sau thời gian khó thở gằng sức Ngƣời bệnh khó thở không làm việc, nằm khó thở Khó thở gặp trƣờng hợp phù phổi cấp, hen tim, nhồi máu phổi… Khó thở bệnh tim do: - O2 máu giảm, CO2 máu tăng - Xung huyết phổi cản trở hô hấp, ứ trệ máu phổi 1.2 Ho máu Trong bệnh tim, ho máu gặp trong: - Hẹp van lá: thƣờng gặp - Tắc động mạch phổi - Phù phổi cấp Trong hẹp van lá, cản trở máu từ nhĩ xuống thất trái, máu ứ phổi làm tăng áp lực mao mạch phổi, vỡ mao mạch ngƣời bệnh ho máu 1.3 Tím Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam Xuất da, niêm mạc, đầu ngón tay, ngón chân Do tình trạng hemoglobin khử (hemoglobin không đƣợc kết hợp với O2) tăng lên Tím thƣờng gặp trong: - Suy tim - Tim bẩm sinh có luồng máu thông từ phải qua trái 1.4 Phù Cơ chế: - Do ứ máu ngoại vi chủ yếu Ngoài do: - Áp lực keo giảm - Do rối loạn tình thấm mao mạch - Do ứ muối thể Tính chất phù: - Phù vùng thấp trƣớc nhƣ bàn, chân sau suy tim nặng phù cao hơn, phù ngực bụng, phù toàn thân, phù màng bụng, màng phổi - Thƣờng phù chiều, trƣờng hợp nặng phù ngày đêm Đau vùng trƣớc tim Vị trí hƣớng lan đau thắt ngực Có thể do: - Thiếu máu tim: chứng đau thắt ngực nhồi máu tim xơ vữa động mạch vành; bệnh thiếu máu; hẹp van dộng mạch chủ… - Đau tim: đau thần kinh liên sƣờn, viêm màng phổi, viêm phổi trái 1.6 Ngất Ngất thiếu O2 não thời gian ngắn Ngƣời bệnh bất tỉnh, da tái nhợt, tri giác Tim ngừng đập đập chậm, ngừng thở Có thể gặp bệnh tim không bệnh tim Ngất tim, gặp trƣòng hợp: Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam - Blốc nhĩ thất hoàn toàn: tim đập < 40 nhịp/ ph - Bệnh mạch vành tim làm tim co bóp yếu nên não thiếu O2 - Hẹp van động mạch chủ - Hạ huyết áp Phƣơng pháp khám tim Tƣ ngƣời bệnh: ngƣời bệnh nằm, đầu lƣng gối cao, hai chân co, bộc lộ ngực Y sinh ngồi bên trái bên phải ngƣời bệnh 2.1 Nhìn - Màu sắc da niêm mạc: tình trạng tím da, niêm mạc, ngón tay chân dùi trống tim bẩm sinh, viêm nội tâm mạc bán cấp Osler - Tình trạng khó thở: nhịp thở, co kéo lồng ngực, khoảng gian sƣờn,… - Hình dạng lồng ngực: biến dạng lồng ngực - Mõm tim: vị trí, tần số, cƣờng độ đập Ở ngƣời bình thƣờng mõm tim đập gian sƣờn đƣờng trung đòn Mõm tim đập mạnh tim to, đập yếu tràn dịch màng tim, thành ngực dày - Tĩnh mạch cổ: suy tim phải 2.2 Sờ 2.2.1 Mõm tim Sờ mõm tim - Vị trí: trƣờng hợp tim to, mõm tim thấp dƣới đƣờng trung đòn Trƣờng hợp dày dính màng phổi màng tim, tim bị co kéo phía dày dính… - Cƣờng độ: mõm tim đập yếu tràn dịch màng tim, ngƣời có thành ngực dày Mõm tim đập mạnh tim to, hở van động mạch chủ,… 2.2.2 Tiếng rung miu: tiếng thổi hay rung lớn Đặt tay lên vùng ngực có cảm giác rung giống nhƣ đặt lên lƣng mèo Tuỳ theo rung tâm thu hay tâm trƣơng mà gọi rung miu tâm thu hay rung miu tâm trƣơng Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam 2.3 Gõ Gõ tim để đánh giá vị trí mõm tim, kích thƣớc tim - Tìm mõm tim: gõ chéo từ dƣới lên, từ trái sang chỗ bắt đầu đục mõm tim - Diện đục tim: diện tim giới hạn đƣờng sau + Bờ gan: gõ từ xƣơng đòn xuống, đến đến vùng đục vùng đục bờ gan, ngang mức gian sƣờn + Bờ phải tim: gõ từ dƣờng nách trƣớc vào đến thấy vùng đục bờ phải tim Bình thƣờng bờ phải tim không vƣợt bờ phải xƣơng ức + Bờ dƣới tim: nối mõm tim điểm giao bờ phải tim bờ gai, ta đƣợc bờ dƣới tim + Bờ trái tim: gõ chếch từ hõm nách trái phía mũi ức, từ trong, từ xuống tìm đƣợc đƣờng giới hạn bờ trái tim Bình thƣờng bờ từ sát bờ xƣơng ức trái xƣơng sƣờn xuống phình thành đƣờng cong tới gian sƣờn đƣờng trung đòn 1- 2cm 2.4 Nghe Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam Các tƣ nghe tim Trong khám tim, nghe tim quan trọng nhất, đánh giá đƣợc nhiều triệu chứng có giá trị chẩn đoán 2.4.1 Vị trí nghe tim: nghe ổ van tim Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam - Ổ van lá: mõm tim - Ổ van lá: sụn sƣờn bên phải xƣơng ức - Ổ van động mạch chủ: khoảng gian sƣờn bên phải xƣơng ức ổ van động mạch chủ phụ khoảng gian cách bờ trái xƣơng ức 3cm gọi ổ Eck Botkin - Ổ van động mạch phổi: gian sƣờn bên trái xƣơng ức 2.4.2 Tiếng tim - Tiếng tim bình thường: Tiếng thứ nhất: Tiếng T1: nghe trầm dài; đóng van nhĩ thất Tiếng thứ hai: Tiếng T2: nghe cao ngắn: đóng van động mạch Tiếng thứ cách tiếng thứ khoảng thời gian ngắn, tiếng thứ cách tiếng tiếng thứ khoảng nghỉ dài - Tiếng tim bệnh lý: + Thay đổi cường độ: Cƣờng độ tăng xúc động, thể thao, lao động nặng, sốt, cƣờng giáp… Cƣờng độ giảm tràn dịch màng tim, viêm tim, nhồi máu tim…Tiếng T1 đanh hẹp van lá: van dày, xơ cứng viêm, đóng van đập vào gây tiếng đanh Tiếng thứ mạnh tăng huyết áp + Thay đổi nhịp điệu: bình thƣờng nhịp tim hệ thống thần kinh tự động chi phối Khi tổn thƣơng hệ thần kinh gây nhịp nhanh, nhịp chậm loạn nhịp + Thay đổi số lượng tiếng: tiếng ngựa phi: nhịp tiếng tiếng nhỏ thêm vào kỳ tâm trƣơng tiếng ngựa phi tâm thất suy nhiều, thời kỳ tâm trƣơng tim dễ giãn máu xuống đẩy mõm tim chạm vào lồng ngực ta nghe đƣợc thêm tiếng kỳ tâm trƣơng Ngƣời ta gọi tiếng ngựa phi phải hay trái tuỳ theo tâm thất phải hay trái bị suy Ngựa phi phải nghe rõ cạnh mõm ức, ngựa phi trái nghe rõ mõm tim 2.4.3 Các tiếng thổi: Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam - Trên lâm sàng ta nghe đƣợc tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm trƣơng tiếng thổi liên tục Tiếng thổi tâm thu tiếng nghe đồng thời với mạch nảy, tiếng thổi tâm trƣơng tiếng nghe đồng thời với mạch chìm, tiếng thổi liên tục nghe tim - Cơ chế phát sinh tiếng thổi: Các tiếng thổi tim dòng máu từ chỗ rộng qua chỗ hẹp vào chỗ rộng + Trong hở van lá, tiếng thổi tâm thu dòng máu từ thất trái lên nhĩ trái qua lỗ van không đóng kín + Trong hẹp van tiếng rung tâm trƣơng máu từ nhĩ trái qua chỗ hẹp van va vào dây chằng cột + Trong hở van động mạch chủ có tiếng thổi tâm trƣơng dòng máu từ động mạch chủ tâm thất trái qua van động mạch chủ đóng không kín - Tiếng thổi tiếng thổi thực thể: tiếng thổi thực thể có tổn thƣơng van tim, tiếng thổi không tổn thƣơng van tim mà lý van tim không đóng kín, tim co bóp gây tiếng thổi + Tiếng thổi thực thể: Vị trí: tuỳ theo tổn thƣơng ổ van nghe rõ tiếng thổi ổ van Ví dụ tiếng thổi tâm thu mõm tim bệnh hở van lá, tiếng thổi tâm trƣơng gian sƣờn phải trái bệnh hở van động mạch chủ Thời gian: Tiếng thổi chiếm hết hay phần tâm thu tâm trƣơng Lan truyền: Tiếng thổi lan truyền theo hƣớng dòng máu, nơi nghe rõ vị trí tổn thƣơng, nơi khác rõ nơi tiếng thổi lan đến Ví dụ tiếng thổi tâm thu lan nách hở van Các tiếng thổi thực thể: Tiếng thổi Địa điểm Tiếng thổi - Mõm tim tâm thu Tính chất Hƣớng lan Bệnh - Chiếm hết tâm thu, - Ra nách Hở van nhƣ tiếng nƣớc, sau lƣng có rung miu - Liên sƣờn 3, - Có rung miu, chiếm hết - Lan theo hình Thông trái vùng tâm thu nan hoa thât liên trƣớc tim Tiếng thổi Liên sƣờn Nhẹ, êm dịu tâm trƣơng phải trái cạnh xƣơng ức Rung trƣơng tâm Mõm tim Dọc xƣơng ức Hở van xuống động mạch mõm tim Nhƣ tiếng vê nhẹ dùi Ít lan trông mặt trống, có Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam chủ Hẹp van 10 rung miu tâm trƣơng + Tiếng thổi năng: Các van tim không tổn thƣơng nhƣng buồng tim giãn to van không đóng kín tạo tiếng thổi Tiếng thổi thƣờng êm nhẹ, lan thay đổi âm sắc thay đổi tƣ Tiếng thổi gặp suy tim * Phân biệt tiếng thổi thực thể tiếng thổi Tiếng thổi thực thể Thời gian Cƣờng âm sắc Tâm thu, tâm trƣơng, liên tục độ Thƣờng mạnh, rõ Tiếng thổi Chủ yếu tiếng thổi tâm thu; chiếm hết tâm thu Thƣờng nhẹ, êm dịu, mạnh Lan truyền Lan xa theo dòng máu Ít lan Rung miu Thƣờng có Không Tính thƣờng Có thƣờng xuyên, không thay đổi Có thể thay đổi, hẳn ngƣời xuyên âm sắc thay đổi thay đổi tƣ bệnh thay đổi tƣ thế Các phƣơng pháp cận lâm sàng tim mạch 3.1 X quang: chiếu, chụp, chụp cắt lớp, chụp buồng tim (với chất cản quang) Hình ảnh chiếu chụp tim tƣ thẳng bình thƣờng Bên phải: Cung trên: tĩnh mạch chủ Cung dƣới: cung nhĩ phải Bên trái: Cung trên: quai động mạch chủ Cung giữa: thân động mạch phổi Cung dƣới: tâm thất trái Phần tim tiếp xúc hoành: thất phải Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam 138 - Yếu tố di truyền: chƣa có kết luận chắn, nhƣng có nhận xét rằng: gia đình có ngƣời ung thƣ khác ngƣời gia đình có nguy Léucemie cao gấp lần ngƣời gia đình ngƣời mắc… Triệu chứng 3.1 Thể điển hình 3.1.1 Hội chứng nhiễm trùng: Bệnh nhân sốt, sốt nhẹ 37,5 – 380C sốt nhiều 39 – 400C Bệnh nhân mệt mỏi, ăn, lƣỡi trắng bẩn… 3.1.2 Hội chứng thiếu máu: - Da xanh, niêm mạc, lòng bàn tay chân nhợt nhạt - Nghe có tiếng thổi tâm thu mõm tim 3.1.3 Hội chứng xuất huyết: Xuất huyết da; niêm mạc nhƣ chảy máu mũi… hay xuất huyết nội tạng: chảy máu màng não, màng phổi 3.1.4 Hội chứng loét: Họng lợi thƣờng bị loét; lợi không loét sƣng đỏ chảy máu 3.1.5 Tổ chức võng mạc: Hạch to hầu hết vị trí có hạch: nách, bẹn, cổ, dƣới hàm Hạch to vừa, cứng, di động không đau Lách to vừa Gan to, mấp mé bờ sƣờn 3.1.6 Cận lâm sàng: - Công thức máu + Số lƣợng hồng cầu giảm: 1.000.000- 1.500.000/mm3 + Số lƣợng tiểu cầu giảm + Số lƣợng bạch cầu tăng lên nhiều: 200.000, 300.000, 400.000/ mm3 máu + Công thức bạch cầu Phần lớn nguyên bào: 95 - 99 % Bạch cầu trung gian: Bạch cầu trƣởng thành: Có khoảng trống bạch cầu bạch cầu non (nguyên bào) tăng nhiều bạch cầu trƣởng thành - Tuỷ đồ giống nhƣ công thức máu: + Rất nhiều nguyên bào: 80 - 90% + Rất bạch cầu trƣởng thành: -2 - 5% + Không có bạch cầu trung gian 3.2 Thể không điển hình 3.2.1 Thể bắt đầu đột ngột: bệnh nhân tử vong vài 3.2.2 Thể có thiếu máu sốt 3.2.3 Thể sốt chảy máu Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam 139 3.2.4 Thể hạch to, lách to 3.2.5 Thể bắt đầu u xương: đau nhức khớp xƣơng Chẩn đoán Dựa vào huyết đồ, tuỷ đồ - Số lƣợng bạch cầu tăng nhiều - Nguyên bào chiếm đa số công thức bạch cầu - Không có bạch cầu trung gian (khoảng trống bạch cầu) Tiến triển Trƣớc bệnh tử vong vòng tuần lễ hay vài tháng, nhờ có điều trị (Corticoit, 6MP, Vinblastin, truyền máu) đời sống bệnh nhân kéo dài hàng năm hay nhiều năm Bệnh tiến triển đợt, đợt triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng giảm Tuy nhiên tiên lƣợng bệnh cuối xấu Bệnh nhân chết vì: - Xuất huyết nặng - Tắc động, tĩnh mạch - Suy mòn dần Điều trị 6.1 Các thuốc điều trị - Vinblastin - 6MP (6 Mercaptopurin) - Methotrexat - Prednisolon 6.2 Quang tuyến liệu pháp 6.3 Điều trị triệu chứng - Điều trị nhiễm khuẩn - Điều trị thiếu máu dinh dƣỡng, nâng cao thể trạng chủ yếu Truyền máu đặt hồng cầu < triệu/mm3, có triệu chứng suy tim, thiếu máu não Chăm sóc 7.1 Chẩn đoán chăm sóc - Nguy chảy máu giảm tiểu cầu - Nguy nhiễm khuẩn giảm bạch cầu - Giảm khả hoạt động thiếu máu - Cảm giác khó chịu (nhƣ đau) thâm nhiễm bạch cầu vào tổ chức - Dinh dƣỡng giảm tiêu hóa tác dụng độc hóa trị liệu - Biến đổi ngoại hình rụng tóc 7.2 Thực chăm sóc Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam 140 7.2.1 An ủi, động viên bệnh nhân chịu đựng đƣợc nỗi đau bệnh nặng Giải thích thủ thuật cần cho chẩn đoán, tác dụng phụ thuốc điều trị cổ vũ bệnh nhân tham gia chấp thuận chế độ điều trị 7.2.2 Ngăn ngừa chảy máu giảm tiểu cầu - Bệnh nhân chảy máu nặng tiểu cầu giảm < 20.000/mm3 Sốt, nhiễm khuẩn làm tăng khả chảy máu nên cần ý - Theo dõi sát tình trạng xuất hiện: da, phân đen, tiểu máu… - Tránh tiêm bắp chấn thƣơng phần mềm, tránh dùng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu nhƣ aspirin - Truyền khối tiểu cầu, khối hồng cầu có định 7.2.3 Đề phòng phát sớm nhiễm khuẩn - Bệnh có nguy nhiễm khuẩn lớn chức bảo vệ bạch cầu, dùng thuốc ức chế miễn dịch điều trị Vì vây, cần để ý phát nhiễm khuẩn để điều trị sớm, đặc biệt triệu chứng sốt dấu hiệu điểm tổn thƣơng quan nhƣ ho, tiêu chảy, tiểu rắt, tiểu đục,… - Đảm bảo thực thủ thuật vô khuẩn - Vệ sinh thân thể, miệng tốt 7.2.4 Bệnh nhân cần nâng đỡ cần thiết, nghỉ ngơi để cải thiện khả hoạt động hàng ngày 7.2.5 Giảm cảm giác khó chịu bệnh ác tính: tạo môi trƣờng thoải mái, dùng thuốc giảm đau cần, tránh di chuyển không cần thiết, thực thủ thuật nhẹ nhàng, uống nhiều nƣớc tránh sỏi uric tiêu hủy tế bào giải phóng hóa trị liệu 7.2.6 Tăng cường dinh dưỡng - Do điều trị, bệnh nhân thƣờng có chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, niêm mạc miệng dễ bị tổn thƣơng nên tránh cho ăn thức ăn có chất kích thích - Cần cho ăn nhiều lần, số lƣợng nhỏ, thực phẩm có nhiều protein, vitamin 7.2.7 Cải thiện ngoại hình Rụng tóc chấn thƣơng tinh thần thƣờng gặp Bệnh nhân cần đƣợc báo trƣớc để chuẩn bị tinh thần đối phó với vấn đề Có thể dùng tóc giả, sử dụng mũ, khăn trùm đầu thích hợp với bệnh nhân Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam 141 BASEDOW MỤC TIÊU Nêu đƣợc khái niệm bệnh, nguyên nhân gây bệnh Trình bày đƣợc triệu chứng bệnh, tiến triển, biến chứng bệnh Trình bày đƣợc cách điều trị bệnh Trình bày đƣợc cách chăm sóc bệnh nhân Basedow Đại cƣơng Bệnh Basedow hội chứng cƣờng tuyến giáp trạng, hocmon tuyến giáp tăng máu Đây bệnh nội tiết phổ biến, thƣờng gặp nƣớc, nhƣ nƣớc ta Bệnh thƣờng gặp nữ, gặp lứa tuổi 20 - 40 Nguyên nhân - Về nguyên nhân, ngƣời ta cho bệnh hệ thống thần kinh - tuyến giáp trạng, sinh điều chỉnh vỏ não, tuyến yên tuyến giáp trạng - Các yếu tố làm dễ nhƣ: + Chấn thƣơng mạnh thể chất, tinh thần nhƣ chiến tranh, tai nạn, nhiễm trùng + Cơ địa: nữ mắc bệnh nhiều nam giới, nữ chiếm 80% + Có yếu tố gia đình, di truyền Triệu chứng 3.1 Triệu chứng lâm sàng 3.1.1 Triệu chứng chính: - Tim mạch: triệu chứng thƣờng nhất, bao giừo có Nhịp nhanh xoang, đều, 120-160 lần/phút Huyết áp tâm thu tăng - Gầy nhanh: Bệnh nhân ăn nhiều, ngon miệng nhƣng gầy nhanh (mất 4-5 cân/tuần) - Chuyển hoá tăng: > 20% Thƣờng chuyển hoá tăng đến 60%, 80% - Tuyến giáp lớn, lan toả, có nhân; phần lớn bƣớu mạch: nghe có tiếng thổi tâm thu hay thổi liên tục hay sờ có rung miu bƣớu - Run tay: run đầu ngón tay, bàn tay; chân, tăng lên xúc động; run tay biên độ nhỏ - Lồi mắt, mắt sáng: lồi bên; thể lồi nặng không khép đƣợc mi 3.1.2 Triệu chứng phụ: - Sốt nhẹ - Thay đổi tính tình, dễ nóng giận, cáu gắt, đứng ngồi không yên, không tập trung tƣ tƣởng đƣợc Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam 142 - Khó ngủ, không chịu đƣợc nóng, dễ chịu lạnh, hay kêu mệt, mặt dù hay hoạt động - Mỏi cơ, có dấu hiệu ghế đẩu: bệnh nhân ngồi ghế đẩu thấp, ngồi dậy không chống tay 3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng - Độ tập trung Iot: tăng - Chuyển hoá bản: tăng > 20% - T3, T4: tăng - TSH giảm - Cholesterol giảm, đƣờng huyết tăng Tiến triển Basedow bệnh nặng tiến triển bất ngờ, khó tiên đoán Cũng nhẹ, không nặng lên, bệnh nhân sinh hoạt gần nhƣ bình thƣờng, điều trị tích cực Bệnh tiến triển qua giai đoạn: + Giai đoạn 1: triệu chứng thần kinh chủ yếu, bƣớu cổ nhỏ + Giai đoạn 2: triệu chứng thần kinh, cƣờng giáp rõ + Giai đoạn 3: có tổn thƣơng nội tạng + Giai đoạn 4: suy kiệt không hồi phục Biến chứng Suy tim, rối loạn nhịp tim Cơn tiến triển cấp tính Suy mòn Nhiễm trùng: viêm phổi, lao phổi Điều trị Basedow bệnh lý cƣờng giáp trạng, việc điều trị nhằm hạn chế sản xuất phóng thích hocmon thyroxin 6.1 Điều trị nội khoa 6.1.1 Lugol 5%: dùng giai đoạn công; X - XX giọt/ngày 6.1.2 Thuốc kháng giáp tổng hợp (làm ức chế sản xuất thyroxin): - PTU 50mg x 6-8 viên/ngày - Carbimazol 5mg x 6-8 viên/ngày Tấn công 4-6 tuần, đạt đƣợc bình giáp chuyển sang liều củng cố Liều củng cố nửa liều công tháng Liều trì viên/ngày x 12 tháng 6.2 Phẫu thuật: cắt bỏ phần tuyến giáp 6.3 Iot phóng xạ: có tác dụng tiêu diệt tế bào; đƣợc coi phẫu thuật không cần dao Chăm sóc 7.1 Chẩn đoán chăm sóc Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam 143 - Tình trạng tăng kích thích, hay hoảng hốt, dễ xúc động, cáu bẳn - Tăng mặc cảm thay đổi ngoại hình - Cảm giác khó chịu không chịu đƣợc nóng - Thay đổi dinh dƣỡng tăng chuyển hóa 7.2 Thực chăm sóc 7.2.1 Làm giảm kích thích - Giải thích cho bệnh nhân triệu chứng tạm thời, sau điều trị - Giúp bệnh nhân tránh stress: giữ yên tĩnh, tham gia hoạt động thƣ giãn nghe nhạc nhẹ, tập thể dục nhẹ… 7.2.2 Làm giảm mặc cảm: chia sẻ, an ủi, động viên Tránh bàn tán ngƣời xung quanh bệnh nhân 7.2.3 Làm giảm cảm giác khó chịu nóng: bố trí nằm phòng thoáng mát, sẽ, có quạt, nƣớc mát để tắm Mặc quần áo mát, nhẹ để dễ thoát nhiệt 7.2.4 Tăng cường dinh dưỡng điều chỉnh chế độ ăn cho phù hợp với vị lƣợng thức ăn hàng ngày bệnh nhân đảm bảo đủ calo ngày, không thừa nhƣng không thiếu Đảm bảo cân đối dinh dƣỡng Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam 144 ĐÁI THÁO ĐƢỜNG MỤC TIÊU Trình bày đƣợc khái niệm bệnh, nguyên nhân gây bệnh Trình bày đƣợc triệu chứng loại đái đƣờng týp1 týp Nêu đƣợc biến chứng, tiêu chuẩn chẩn đoán đái đƣờng Trình bày đƣợc cách điều trị bệnh Trình bày đƣợc cách chăm sóc bệnh nhân đái tháo đƣờng Đại cƣơng Đái tháo đƣờng chứng bệnh mạn tính, rối loạn chuyển hoá Glucid làm cho Glucose máu tăng cao; đƣờng máu tăng cao vƣợt ngƣỡng hấp thu lại ống thận xuất đƣờng nƣớc tiểu Đƣờng máu tăng cao gây rối loạn chuyển hoá gây nhiều biến chứng Nguyên nhân, phân loại, triệu chứng Đái tháo đƣờng týp Đái tháo đƣờng týp - Do bệnh lý tuỵ nhƣ: sỏi tuỵ, viêm tuỵ, K - Do u tuyến nội tiết, xơ gan, lão hoá, cso tuỵ - Insulin máu giảm thai, dùng cortizol - Insulin máu bình thƣờng tăng - Thƣờng xảy ngƣời trẻ tuổi, gầy - Hội chứng nhiều rõ, rầm rộ + Ăn nhiều - Thƣờng gặp ngƣời già, mập - Hội chứng nhiều không rõ + Uống nhiều + Tiểu nhiều + Gầy nhiều - Bệnh nhẹ hơn, biến chứng - Bệnh nặng nhiều biến chứng - Triệu chứng cận lâm sàng + Đƣờng máu tăng cao - Triệu chứng cận lâm sàng + Đƣờng máu tăng cao nhẹ + Đƣờng niệu (+) + Đƣờng niệu (+) + Có thể có xeton niệu + Không xeton (Thể xeton đƣợc sinh rối loạn chuyển hoá glucid tế bào tế bào không sử dụng đƣợc glucose) Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam 145 Biến chứng - Bệnh đái tháo đƣờng bệnh toàn thể, quan bị biến chứng - Bệnh đái tháo đƣờng gây rối loạn chuyển hoá, sinh sản phẩm độc cho thể thoái hoá quan, tạng phủ - Các biến chứng đái tháo đƣờng do: + Nhiễm trùng + Thoái hoá tổn thƣơng vi động mạch + Rối loạn chuyển hoá 3.1 Biến chứng mạn tính - Ngoài da: nhiễm trùng da dai dẳng, kéo dài, lở ngứa, mun nhọt, đinh râu - Mắt: đục thuỷ tinh, viêm võng mạc, viêm thần kinh thị, liệt dây thần kinh ngoại biên, rối loạn môi trƣờng chiết quang - Răng: dễ rụng, viêm mủ chân - Phổi: viêm phổi, lao phổi - Thận: viêm đƣờng tiết niệu, hội chứng thận hƣ, suy thận - Tim mạch: + Xơ mỡ động mạch vành dãn tới thiếu máu tim, nhồi máu tim, suy tim (bệnh nhân đái đƣờng dễ xơ mỡ động mạch lipid máu tăng cao) + Viêm động mạch chi dƣới làm hoại thƣ chi + Cao huyết áp, tai biến mạch máu não - Thần kinh: + Viêm đa dây thần kinh + Xơ mỡ động mạch não gây tai biến mạch máu não - Gan to nhiễm mỡ - Đi cầu lỏng kếo dài dễ gây suy dinh dƣỡng, tử vong - Cơ teo, thoái hoá khớp 3.2 Biến chứng cấp tính: Hôn mê đái đƣờng do: - Tăng áp lực thẩm thấu - Tăng axit lactic - Nhiễm toan xê-ton Chẩn đoán xác định Dựa vào: - Đƣờng máu lúc đói mmol/1 ( 126mg %) - Đƣờng máu 11,1 mmol/1 ( 200mg %) Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam 146 - Nghiệm pháp dung nạp Glucose (cho bệnh nhân uống nƣớc đƣờng, xét nghiệm đƣờng máu sau giờ) 11,1 mmol/1 Tiến triển Là bệnh mạn tính, đe doạ biến chứng Hôn mê đái đƣờng biến chứng nặng dễ gây tử vong Tiên lƣợng phụ thuộc vào chăm sóc theo dõi, sử dụng thuốc chế độ ăn Điều trị 6.1 Đái tháo đƣờng týp 6.1.1 Chế độ ăn: - Chế độ ăn thích hợp làm ổn định đƣờng huyết có khả điều trị tốt đái đƣờng thể - Lƣợng calo cung cấp khoảng 1500 kcalo, glucid: 55 - 60%, lipid: 30 35%, protid: 10 - 15% 6.1.2 Vận động thể lực: luyện tập thể dục, thể thao thích hợp 6.1.3 Thuốc hạ đường máu: - Thuốc hạ đƣờng máu đƣợc định chế độ ăn vận động thất bại - Sunfamit hạ đƣờng huyết đƣợc định bệnh nhân lƣợng trung bình hay nhẹ cân Biguanid ƣu tiên bệnh nhân béo phì - Nếu tình trạng không cải thiện phối hợp nhiều loại thuốc, phối hợp Insulin 6.2 Đái tháo đƣờng týp 6.2.1 Chế độ ăn: - Hạn chế glucid nhƣng đảm bảo thể trọng bình thƣờng - Lƣợng calo ngày: 1800 kcalo 6.2.2 Insulin: - Có loại Insulin tác dụng nhanh: thời gian tác dụng 4-6 giờ, loại tác dụng bán chậm: thời gian tác dụng 12 giờ, loại Insulin tác dụng chậm: thời gian tác dụng 24 - Liều lƣợng Insulin tuỳ theo tình trạng thiếu Insulin, mức độ kháng Insulin Thƣờng khởi đầu 0,3 - 0,4 UI/kg Chăm sóc 7.1 Chẩn đoán chăm sóc - Thiếu kiến thức phƣơng pháp điều trị nhằm trì glucose máu bình thƣờng - Không tôn trọng chế độ điều trị - Nguy giảm glucose máu điều trị: liều thuốc - Nguy nhiễm toan chuyển hóa - Nguy xuất phát triển biến chứng 7.2 Thực chăm sóc Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam 147 7.2.1 Giáo dục bệnh nhân: cần thực bệnh nhân vào viện tiếp tục suốt đời, bao gồm: - Các khái niệm điều trị chế độ ăn - Chế độ luyện tập, dùng thuốc - Các xét nghiệm nƣớc tiểu máu cần làm - Các triệu chứng giảm glucose máu 7.2.2 Duy trì nồng độ glucose máu bình thường - Hƣớng dẫn bệnh nhân tự theo dõi glucose máu để điều chỉnh chế độ ăn, luyện tập dùng thuốc nhƣ tự xét nghiệm sau thời gian - Có thể tƣ vấn cho bệnh nhân thực phẩm, số bữa ăn ngày phù hợp với bệnh nhân - Cần nhắc nhở bệnh nhân không đƣợc bỏ điều trị nhƣ không tự ý dùng thuốc định thầy thuốc 7.2.3 Đề phòng giảm glucose máu - Hƣớng dẫn triệu chứng giảm glucose máu cho bệnh nhân - Khuyên bệnh nhân mang theo đƣờng, bánh kẹo luyện tập 7.2.4 Phòng chống biến chứng - Duy trì nồng độ glucose máu ổn định giúp cho biến chứng chậm xảy - Bảo vệ da, tránh chấn thƣơng cách tăng cƣờng vệ sinh da nƣớc ấm, tránh xà phòng kích thích da - Bỏ thuốc tránh uống rƣợu bia làm tăng khả xuất biến chứng muộn Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam 148 VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP MỤC TIÊU Nêu đƣợc bệnh sinh, yếu tố thuận lợi gây bệnh Trình bày đƣợc triệu chứng, tiến triển, tiên lƣợng bệnh Trình bày đƣợc dấu hiệu chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt bệnh Trình bày đƣợc cách điều trị bệnh Trình bày đƣợc cách chăm sóc bệnh nhân viêm đa khớp dạng thấp Đại cƣơng Viêm đa khớp dạng thấp bệnh khớp mạn tính thƣờng gặp bệnh khớp mạn tính Bệnh làm phá huỷ đầu xƣơng, sụn khớp, gây dính, cứng khớp làm khả lao động, nặng bệnh nhân tự phục vụ đƣợc, trở thành ngƣời tàn tật Nguyên nhân bệnh chƣa đƣợc xác định rõ ràng Ngƣời ta đƣa nhiều yếu tố nhƣ: - Khí hậu ẩm thấp - Nhà cửa thiếu ánh sáng - Ăn uống thiếu thốn - Nhiễm trùng răng, miệng, mũi Nhƣng chắn Triệu chứng 2.1 Triệu chứng lâm sàng - Bắt đầu đợt cấp, sau trở thành mạn tính, có đợt cấp Đợt cấp: Sốt, biếng ăn Khớp: sƣng, nóng, đỏ đau, có có tràn dịch Không có mủ Mỗi đợt cấp một, vài tháng, sau sƣng đau đỡ dần nhƣng trở thành mạn tính: cứng khớp buổi sáng, vận động hạn chế - Tất khớp bị, thƣờng gặp khớp nhỏ: khớp ngón tay, bàn tay, khuỷu tay, đầu gối, ngón bàn chân, cổ chân Ít gặp khớp lớn nhƣ khớp gối, háng, cột sống, hàm Tổn thƣơng thƣờng đối xứng hai bên - Sau nhiều đợt, khớp bị dính cứng, trục bị lệch, gân co lại, khớp hạn chế vĩnh viễn - Biểu khớp: + Da đỏ + Hạt dƣới da chừng hạt ngô vùng khớp lớn + Hạch to, lách to + Viêm màng tim Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam 149 2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 2.2.1 Xét nghiệm máu: - VSS (tốc độ lắng máu): tăng Fibrin máu tăng - Albumin giảm, Globulin tăng - Phản ứng Waaler - Rose, hay Latex: (+) (phản ứng tìm yếu tố dạng thấp máu) 2.2.2 Xquang: Khe khớp hẹp, dính khớp, biến dạng khớp, lệch trục Tiến triển - tiên lƣợng Bệnh mạn tính, kéo dài nhiều năm - 10 năm, đợt viêm cấp tính làm cho khớp tổn thƣơng nặng gây cứng khớp, biến dạng, teo cơ; cuối bệnh nhân khả lao động, sinh hoạt trở thành tàn phế Chấn đoán 4.1 Chẩn đoán dƣơng tính: Theo hội khớp học Mỹ, chẩn đoán xác định có tiêu chuẩn sau: Cứng khớp buổi sáng Sƣng đau 14 khớp nhỏ (ngón tay gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, ngón chân) Sƣng đau vị trí khớp ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay Sƣng đau đối xứng Nốt dƣới da Hình ảnh Xquang rõ Phản ứng Waaler-Rose (+) Thời gian biểu triệu chứng lâm sàng tuần 4.2 Chẩn đoán phân biệt: với thấp khớp cấp Trong VĐKDT: - Khớp nhỏ thƣờng bị khớp lớn - Mỗi khớp bị viêm lâu thấp khớp cấp - Viêm khớp kéo dài tháng - Không đau nhói khớp thấp khớp cấp - Tác dụng Aspirin, Corticoid không rõ rệt thấp khớp cấp - Có thể có viêm màng tim, không có viêm nội tâm mạc - VS giữ mức cao lâu thấp khớp cấp có điều trị Điều trị 5.1 Thuốc kháng viêm, giảm đau - Aspirin viên 0.05mg x - viên/ ngày - Indomethacin 25mg x - viên/ ngày - Diclofenac 50 mg x – viên/ ngày Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam 150 Trong trƣờng hợp nặng dùng kết hợp Corticoid - Prednisolon viên 5mg x - 12 viên/ ngày - Dexamethason 0.5mg x - 12 viên/ ngày Khi bệnh nhân ổn định, điều trị củng cố thuốc kháng viêm không Corticoid với liều thấp 5.2 Vật lý trị liệu: châm cứu, phục hồi chức đợt cấp tránh dính cứng khớp, teo Có thể kết hợp ngoại khoa có di chứng khớp, teo cơ, biến dạng Chăm sóc 6.1 Chẩn đoán chăm sóc - Bệnh nhân đau khó chịu khớp bị viêm - Giảm khả vận động hạn chế vận động khớp - Những thay đổi dinh dƣỡng 6.2 Thực chăm sóc 6.2.1 Làm giảm đau khó chịu - Chƣờm nóng có tác dụng tốt làm giảm đau, giảm co cứng, giảm viêm co - Chƣờm lạnh túi nƣớc đá: vài bệnh nhân, nhiệt làm tăng đau, gây co cơ, kích thích tăng tiết dịch Nếu khớp bị viêm cấp, chƣờm lạnh có tác dụng tốt - Bất động nghỉ ngơi làm giảm đau khớp viêm: bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng, tất khớp đƣợc đặt đỡ tƣ tốt - Thực y lệnh dùng thuốc giúp giảm đau khớp 6.2.2 Tăng cường khả vận động khớp: cổ vũ, động viên bệnh nhân luyện tập khớp, giúp bệnh nhân thực động tác tinh vi mà bệnh nhân không thực đƣợc - Nếu bệnh nhân lại khó khăn, khuyên dùng gậy chống để làm giảm sức nặng thể mà khớp chi dƣới phải chịu đựng Đóng giày thích hợp với chân bệnh nhân để tập bộ, bảo vệ khớp, tránh ngã làm giảm biến dạng khớp thêm 6.2.3 Tăng cường điều chỉnh dinh dưỡng - Bệnh nhân thƣờng mệt mỏi, chán ăn thiếu máu Cần hƣớng dẫn lựa chọn thức ăn cung cấp đủ lƣợng từ bốn nhóm thực phẩm Ăn làm nhiều bữa, thực phẩm dinh dƣỡng cao nhƣ thịt, trứng, sữa sản phẩm sữa bệnh nhân chán ăn - Với bệnh nhân béo, hƣớng dẫn bệnh nhân chế độ ăn giảm cân trọng lƣợng nặng làm tổn thƣơng thêm khớp Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam 151 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Trần Ngọc Ân (1999), Bệnh thấp khớp, NXB Y học Hà Nội Bách khoa thƣ bệnh học (2002), NXB Y học Hà nội Bài giảng Nội khoa Trƣờng đại học Y khoa Huế (1998) Bài giảng bệnh học Nội khoa (1992), Bộ môn Nội, trƣờng Đại học Y Hà nội, NXB Y học Bài giảng Bệnh học nội khoa Bộ môn Nội Đại học Y khoa Hà Nội (2000) Bài giảng Bệnh học nội khoa Học Viện Quân Y (1999) Trần Văn Chất cộng (2004), Bệnh thận nội khoa, nhà xuất y học, Hà Nội Đỗ Xuân Chƣơng (1992), Bài giảng bệnh học Nội khoa sau đại học Học viện quân Y Điều dƣỡng Nội khoa (tài liệu sơ thảo đào tạo điều dƣỡng cao đẳng) – Bộ Y tế, Vụ khoa học đào tạo, NXB Y học 1997 10 Nguyễn Đình Hƣờng, Bách khoa toàn thƣ Bệnh học (2000) 11 Nguyễn Phú Kháng (1996), Lâm sàng Tim mạch, NXB Y học 12 Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dƣơng (2001), Hoá nghiệm sử dụng lâm sàng, NXB Y học 13 Bùi Xuân Tám (1999), Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Bệnh hô hấp, NXB Y học 14 Nguyễn Hải Thủy (2000), Chẩn đoán điều trị bệnh tuyến giáp, NXB Y học 15 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (1999), Nội tiết học đại cƣơng, NXB TP Hồ Chí Minh 16 Nguyễn văn Xang, Đỗ thị Liệu (2002), Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học 17.Nguyễn Văn Xang, Đỗ thị Liệu (2002), Điều trị học nội khoa, NXB Y học, Hà Nội 18 Chu Văn Ý - Nguyễn Văn Thành (1991), Bài giảng Nội khoa Sau đại học, NXB Y học Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam 152 TIẾNG ANH Current Medical Diagnosis and treatment (2002), Lange Endocrinology (2001), 4th Edition, W.B Saunders Company Global Initative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (2001), National Heart, Lung, Blood Institute Hurst' s THE HEART (2002), Robert C Schlant, R Wayne Alexander HARRISON'S- Principles of Internal Medicine (2005) Harrison (2002) Principle of internal medicine, 15th edition J.M.H.Moll, Vũ Minh Đức (2000), Các bệnh khớp, NXB Y học John Muray (1995), Respiratory failure, Cecil textbook of medicine 17th edition, W.B Sauders company Shubhada N Ahya, Kellie Flood et al (2001), Renal diseases, The Washington manual of medical therapeutics, Lippincott Williams & Wilkins, 256-274 10 Thomas E Andreoli et al (1988), Renal diseases, Textbook of medicine WB Saunders Company 502-655 Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam