Bệnh học Nội khoa Hệ Y sỹ

Tài liệu học môn Bệnh học Nội khoa của học sinh ngành Y sỹ đa khoa theo chương trình khung của Bộ Giáo dục và Đào tạo. Các bài giảng tập trung vào mục tiêu chính của hệ đào tạo này là phát hiện triệu chứng thông qua hai phần khám bệnh cơ năng và thực thể đòi hỏi học sinh phải thực hành nhiều tại khoa Nội của Bệnh viện Tỉnh và trong các đợt thực hành tại các bệnh viện huyện và các cơ sở y tế khác.

MỤC LỤC

THĂM KHÁM BỆNH NHÂN -3

CÁCH LÀM BỆNH ÁN -6

TRIỆU CHỨNG HỆ HÔ HẤP -8

HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC PHỔI -10

HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI -11

VIÊM PHẾ QUẢN CẤP -12

VIÊM PHỔI THÙY -13

HEN PHẾ QUẢN -15

PHÙ PHỔI CẤP -17

SUY HÔ HẤP CẤP -19

TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ TUẦN HOÀN -22

BỆNH VAN TIM -27

SUY TIM -32

TĂNG HUYẾT ÁP -35

CƠN ĐAU THẮT NGỰC -39

NHỒI MÁU CƠ TIM -41

VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP -45

VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH -48

ĐAU DÂY THẦN KINH HÔNG TO -49

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG -52

BASEDOW -55

XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP -57

NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ -58

NGẠT NƯỚC -60

RẮN CẮN -61

TRIỆU CHỨNG HỌC LÂM SÀNG THẦN KINH -64

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO -69

TRIỆU CHỨNG HỌC TIÊU HÓA -73

LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG -77

CHẢY MÁU TIÊU HÓA -80

XƠ GAN -84

TRIỆU CHỨNG HỌC TIẾT NIỆU -88

VIÊM CẦU THẬN MẠN -92

HỘI CHỨNG THẬN HƯ -94

SUY THẬN CẤP -97

SUY THẬN MẠN -101

TRIỆU CHỨNG HỌC VỀ MÁU -105

THIẾU MÁU -110

BỆNH BẠCH CẦU CẤP -113

TÀI LIỆU THAM KHẢO -116

THĂM KHÁM BỆNH NHÂN

MỤC TIÊU

1 Trình bày được điều cần thiết khi tiếp xúc với bệnh nhân

2 Trình bày được phương pháp và nội dung hỏi bệnh

3 Trình bày được nguyên tắc và nội dung khám thực thể

NỘI DUNG

1 Điều kiện cần thiết khi tiếp xúc với bệnh nhân

Việc tiếp xúc với người bệnh có tầm quan trọng đặc biệt trong công việc khám

và chữa bệnh

- Đó là chuẩn bị tâm lý người bệnh Phải làm cho người bệnh hoàn toàn tin

tưởng vào thầy thuốc thì kết quả điều trị mới tốt

- Đó là sự chuẩn bị của người thầy thuốc về:

+ Trình độ chuyên môn: cần nắm vững lý thuyết các bệnh thường gặp, rèn luyện các kỹ năng khám và điều trị, thao tác nhanh nhẹn, chính xác

+ Tác phong: Ăn mặc gọn gàng, chỉnh tề Thái độ đối với bệnh nhân phải nhã

nhặn, cảm thông, biết lắng nghe khi cần

2 Phương pháp và nội dung hỏi bệnh

2.2 Nội dung hỏi bệnh

- Thủ tục hành chính: Tên tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ…

- Lý do đưa bệnh nhân đến khám bệnh: Khó thở, đau bụng, nôn ra máu…

- Diễn biến bệnh trước khi đến bệnh viện:

+ Bệnh bắt đầu vào thời điểm, thời gian nào?

+ Triệu chứng ban đầu là gì và diễn biến thế nào?

+ Bệnh nhân đã được xử trí như thế nào tại nhà hoặc tại y tế tuyến trước?

+ Tình trạng bệnh hiện tại như thế nào: không thay đổi, giảm hoặc nặng lên, có kèm thêm những triệu chứng khác?

- Tiền sử của bệnh nhân:

+ Tiền sử bản thân:

─ Những bệnh chính đã mắc từ nhỏ đến nay

─ Có nghiện rượu, thuốc lá?

─ Nếu là phụ nữ phải hỏi về kinh nguyệt, số lần có thai, sinh con, nạo sẩy thai…

─ Hỏi về điều kiện kinh tế, điều kiện làm việc

─ Phải khám toàn diện, không bỏ sót bộ phận nào

─ Phải coi trọng việc khám lâm sàng, nhiều trường hợp sau khi khám lâm sàng đã có thể chẩn đoán xác định

─ Dựa trên khám lâm sàng để có quyết định làm các xét nghiệm bổ sung cho chẩn đoán và để chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác

3.2 Nội dung

3.2.1 Khám toàn thân

─ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt hay li bì, lơ mơ, hôn mê không tiếp xúc được

─ Toàn trạng béo hay gầy

─ Có phù không?

─ Có vàng da, vàng mắt không?

─ Da và niêm mạc như thế nào? Hồng hào, xanh xao, tím, đen xạm…

─ Hệ thống lông tóc móng như thế nào?

5 Cận lâm sàng

Tuỳ vào từng trường hợp bệnh mà cho xét nghiệm hợp lý Cần chọn những xét nghiệm có giá trị, dễ thực hiện và giá thành thấp nhất khi có thể Các xét nghiệm thường làm là:

5.1 Về huyết học

─ Công thức máu (CTM): gồm số lượng hồng cầu, bạch cầu và công thức bạch cầu

5.2 Về sinh hóa

─ Nước tiểu toàn phần

─ Urê máu, Creatinine máu

─ Bilirubin máu, men SGOT, SGPT

5.3 Xét nghiệm sinh hóa, vi khuẩn, tế bào các dịch màng bụng, màng phổi, dịch

CÁCH LÀM BỆNH ÁN

MỤC TIÊU

1 Trình bày được tầm quan trọng của bệnh án

2 Nêu được các yêu cầu của làm bệnh án

3 Trình bày được các nội dung cần có của bệnh án

─ Theo dõi diễn biến hàng ngày của bệnh nhân và tình trạng bệnh nhân khi ra viện

─ Tổng kết được kinh nghiệm điều trị và giúp nghiên cứu khoa học

2 Yêu cầu của một bệnh án

Bệnh án là một tài liệu quan trọng, vì vậy cần phải:

- Làm kịp thời: Thường làm ngay sau khi bệnh nhân vào viện Sau đó tiếp tục ghi chép đầy đủ những diễn biến và xử trí hàng ngày

- Viết rõ ràng, không viết tắt, không dùng ngoại ngữ nếu không cần thiết

- Ghi đầy đủ chi tiết các diễn biến, đảm bảo trung thực, chính xác

- Lập luận dựa trên cơ sở phân tích tổng hợp để có thể chẩn đoán chính xác, điều trị mới có hiệu quả

Bệnh án phải được lưu trữ cẩn thận để:

- Tham khảo những lần vào viện sau của bệnh nhân

- Làm tài liệu nghiên cứu khoa học

- Làm chứng cứ pháp lý khi cần truy cứu

3 Nội dung bệnh án:

Thường gồm hai phần:

3.1 Phần hành chính:

─ Tên bệnh viện – khoa – phòng – giường

─ Tên bệnh nhân: Tuổi:

- Tóm tắt, biện luận và chẩn đoán:

+ Cần tóm tắt các dấu chứng và triệu chứng phát hiện được thành các hội chứng ( nếu có thể) như hội chứng nhiễm trùng, hội chứng cường giáp, hội chứng suy tim, hội chứng thiếu máu…

+ Biện luận là phân tích và suy luận dựa trên phần tóm tắt để đưa đến chẩn đoán Trên cơ sở này phân biệt với các bệnh có biểu hiện gần giống với triệu chứng của bệnh nhân

+ Chẩn đoán: Bệnh chính, bệnh kèm, biến chứng

TRIỆU CHỨNG HỆ HÔ HẤP

MỤC TIÊU

1 Khai thác được các triệu chứng cơ năng hô hấp

2.Thăm khám phát hiện được các triệu chứng thực thể

3 Nêu được triệu chứng lâm sàng của hội chứng đông đặc phổi, hội chứng tràn dịch màng phổi

NỘI DUNG

1 Triệu chứng cơ năng

1.1 Ho

Là một phản xạ tống ra khỏi đường hô hấp các dị vật hoặc các chất dịch, đờm

• Nguyên nhân: Thường gặp:

- Do bệnh lý hô hấp: Viêm họng, viêm khí phế quản, viêm phổi, áp xe phổi…

Tràn dịch màng phổi, viêm màng phổi gây ho thường khi thay đổi tư thế (có dịch trong màng phổi)

- Do bệnh lý tim mạch: Các tổn thương hệ tim mạch gây ứ trệ tiểu tuần hoàn đều

có thể gây ho: hẹp van hai lá, tăng huyết áp có suy tim

• Tính chất: Cần hỏi:

- Ho khan hay ho có đờm (màu sắc, tính chất đờm )

- Ho từng tiếng hay ho từng cơn (viêm họng thường ho từng tiếng, ho gà ho cơn )

1.2 Khạc đờm

Là các chất tiết ra từ hốc mũi đến phế nang và thải ra ngoài miệng

- Đờm màu gỉ sắt, rất dính trong viêm phổi thùy

- Đàm có mùi tanh, thối trong viêm phổi do vi trùng kỵ khí, áp xe phổi, viêm mủ màng phổi

1.3 Khó thở

Là tình trạng thở khó khăn do chủ quan bệnh nhân cảm thấy và thầy thuốc có thể nhận xét qua thay đổi của nhịp thở; có thể khó thở nhanh, chậm hoặc rối loạn nhịp thở

1.4 Đau ngực

Là triệu chứng có giá trị khi đau ở một chỗ nhất định

- Liên tục hay từng cơn

- Đau dữ dội hay âm ỉ

- Có hướng lan không?

- Đau ngực dữ dội, lan ra sau lưng, đột ngột, làm cho bệnh nhân khó thở gặp trong viêm phổi thùy, tràn khí màng phổi, tắc động mạch phổi.

2 Triệu chứng thực thể:

Khám thực thể gồm 4 bước: Nhìn, sờ, gõ, nghe Người bệnh ngồi cởi áo ngang đến

thắt lưng hoặc nằm nếu người bệnh mệt không ngồi được

2.1 Nhìn lồng ngực

Để đánh giá hình dạng của lồng ngực

- Bình thường, lồng ngực cân xứng hai bên, di động đều theo nhịp thở

- Trường hợp bệnh lý, có thể có các biến dạng hoặc sự di động không đều của lồng ngực

2.2 Sờ lồng ngực

- Để khám rung thanh của lồng ngực và tìm điểm đau ở ngực

- Lấy lòng bàn tay áp sát vào thành ngực rồi bảo bệnh nhân đếm to “một, hai, ba” để đánh giá rung thanh do phổi truyền ra ngoài

• Trường hợp bệnh lý:

- Rung thanh tăng khi phổi bị đông đặc trong viêm phổi

- Rung thanh giảm hoặc mất trong tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi…

2.3 Gõ lồng ngực

- Phương pháp: Để ngón trỏ hay ngón giữa của bàn tay trái áp sát vào thành ngực

song song với khoang liên sườn Dùng ngón trỏ hay ngón giữa của bàn tay phải gõ vào mu ngón tay này Bình thường, phổi gõ trong

- Rì rào phế nang giảm trong viêm phổi, tràn dịch màng phổi

- Có thể nghe được các tiếng ran:

+ Ran rít, ran ngáy trong hen phế quản, viêm phế quản cấp, viêm phế quản dạng hen

+ Ran nổ khô: Là ran một thì, nghe cuối thì hít vào như tiếng muối rang nổ đều đặn Gặp trong viêm phổi

+ Ran ẩm: Là ran 2 thì, tiếng lép bép không đều, có thể biến mất khi ho rồi lại xuất hiện Gặp trong viêm phế quản cấp, phế quản phế viêm, viêm phổi

- Phản ứng Rivalta (+): Dịch có nhiều protein > 30g/lít, nhiều tế bào, gọi là dịch tiết

Gặp trong tràn dịch màng phổi do lao, do viêm màng phổi, tràn mủ màng phổi

- Phản ứng Rivalta (-): Dịch có ít protein < 30g/lít, ít tế bào, gọi là dịch thấm Gặp

trong tràn dịch màng phổi do bệnh thận, suy tim, xơ gan

Khi khám phổi cần so sánh vùng tổn thương với vùng lành, với bên phổi đối diện

- Nhìn: Lồng ngực bên tổn thương kém di động so với bên lành.

- Sờ: Vùng tổn thương có rung thanh tăng.

- Gõ: Gõ đục vùng tổn thương.

- Nghe: Rì rào phế nang vùng tổn thương giảm, có thể nghe ran nổ khô, âm thổi ống,

âm thổi hang

2 Cận lâm sàng

Xác định bằng chụp XQ phổi Trên phim phổi thẳng thấy:

– Một hình mờ, thường ở một bên phổi

– Hình mờ đó đậm, cản quang đều và giới hạn thường rõ

3 Nguyên nhân

Thường gặp hội chứng đông đặc phổi trong viêm phổi thùy, xẹp phổi

+ Các khoang gian sườn bên tràn dịch giãn rộng hơn so với bên lành.

- Sờ: Rung thanh bên tràn dịch giảm nhiều hoặc mất hẳn.

- Gõ: Đục

- Nghe: Rì rào phế nang giảm hoặc mất hẳn bên tràn dịch.

2 Cận lâm sàng

- Chụp XQ phổi: Trên phim thẳng có hình mờ đều ở phía dưới, ranh giới phía trên

thường không rõ và là một đường cong lõm lên trên, hướng vào trong Nếu tràn dịch nhiều thì khí quản và tim sẽ bị đẩy sang bên đối diện

- Chọc dò màng phổi: Có hai tác dụng:

+ Chọc dò lấy dịch xét nghiệm để chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân.+ Chọc tháo dịch làm cho bệnh nhân dễ thở và điều trị tràn dịch triệt để hơn

VIÊM PHẾ QUẢN CẤP

MỤC TIÊU

1 Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phế quản cấp

2 Trình bày được cách xử trí viêm phế quản cấp

3 Trình bày được cách phòng viêm phế quản cấp

1 Đại cương

Viêm phế quản cấp là bệnh viêm cấp tính niêm mạc phế quản lớn và trung bình, có khi phối hợp với cả viêm khí quản Nguyên nhân thường do virus, vi khuẩn hoặc do dị ứng…

2 Triệu chứng lâm sàng

- Sốt nhẹ, có khi không sốt

- Ho: Thường ho khan, đau ngực sau xương ức.

- Khó thở nhẹ

- Đàm: sau vài ngày ho khan, bệnh nhân ho có đàm Đàm nhầy, màu vàng hoặc xanh

- Khám phổi có thể không nghe thấy gì hoặc có ít ran rít, ran ngáy hoặc ran ẩm 2 bên phổi

3 Cận lâm sàng:

- Công thức máu: Bạch cầu tăng vừa phải.

- XQ phổi: Thường không có gì đặc biệt Có thể thấy hình ảnh rốn phổi đậm hai bên.

• Thuốc giãn phế quản

• Cho nằm đầu cao, thở Oxy khi người bệnh khó thở

- Tránh nhiễm lạnh, giữ ấm khi trời lạnh.

- Tăng cường vệ sinh lao động

VIÊM PHỔI THÙY

MỤC TIÊU

1 Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi thùy

2 Trình bày được các biến chứng thường gặp và cách xử trí bệnh viêm phổi thùy

- Sốt cao liên tục, mạch nhanh.

- Đau ngực kéo dài 2 – 3 ngày

- Khó thở nhanh nông

- Lúc đầu ho khan, về sau ho có đàm quánh, dính có màu gỉ sắt

- Khám thấy: Bên phổi bị viêm có hội chứng đông đặc: gõ đục, rung thanh tăng, nghe

- Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, đa nhân trung tính chiếm ưu thế

- Xét nghiệm đàm cũng có nhiều bạch cầu đa nhân và phế cầu Nên cho soi đàm và cấy đàm làm kháng sinh đồ trước khi dùng kháng sinh

- XQ phổi thẳng: Thấy một đám mờ đồng đều hình tam giác, đỉnh quay vào rốn phổi, đáy ở phía ngoài, giới hạn rõ

4 Điều trị:

4.1 Kháng sinh là thuốc điều trị chủ yếu

4.1.1 Nguyên tắc

− Cho kháng sinh sớm

− Có thể phối hợp kháng sinh trong trường hợp nặng

− Dựa vào kháng sinh đồ

4.1.2 Kháng sinh

Thường cho kháng sinh sớm trước khi có kết quả kháng sinh đồ 1 kháng sinh nhóm β lactam đơn độc hoặc phối hợp với 1 kháng sinh nhóm Aminosides Ví dụ:

- Ampicillin 2g / ngày + Gentamicin 80mg /ngày ở người lớn, tiêm bắp

- Cần chú ý giảm liều và thận trọng ở bệnh nhân suy thận.- Thời gian sử dụng kháng sinh là từ 7 – 10 ngày

- Có thể cho thêm corticoids liệu trình ngắn như trong điều trị viêm phế quản cấp

HEN PHẾ QUẢN

MỤC TIÊU

1 Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hen phế quản

2 Trình bày được phân loại hen phế quản

3 Trình bày được cách xử trí hen phế quản

4 Trình bày được cách phòng bệnh

1 Đại cương

Hen phế quản là một trạng thái hoạt động quá mức của phế quản do hậu quả của:

- Co thắt các cơ trơn phế quản

2.2 Hen nội sinh: Còn gọi là hen nhiễm khuẩn, đặc điểm:

- Thường xảy ra ở người lớn > 35 tuổi và thường sau các nhiễm khuẩn hô hấp như viêm phế quản, viêm phổi, lao phổi…

2.3 Hen hỗn hợp: Là sự phối hợp giữa hen dị ứng và hen nhiễm khuẩn.

3 Triệu chứng lâm sàng

Yếu tố thuận lợi: Cơn hen thường xảy ra về đêm với các yếu tố thuận lợi:

- Thay đổi thời tiết

- Ăn uống thực phẩm, ngửi mùi gây dị ứng

- Làm việc quá sức, xúc động mạnh

• Triệu chứng của cơn hen phế quản điển hình là:

- Khó thở: khó thở chậm, khó thở ra

- Bệnh nhân phải ngồi dậy để thở Kèm theo có khò khè

- Nghe: Rì rào phế nang giảm nhiều, có nhiều ran rít, ngáy khắp hai trường phổi

4 Tiến triển và biến chứng

Bệnh thường tái đi tái lại nhiều lần trong năm, có khi cơn hen xuất hiện rất dày làm bệnh nhân phải vào bệnh viện liên tục và không thể làm được việc gì

• Các biến chứng thường gặp:

- Nhiễm khuẩn

- Giãn phế quản

- Tâm phế mạn.

- Lao phổi

5 Điều trị

5.1 Thuốc giãn phế quản: Có thể cho:

- Salbutamol: Viên 2mg, 2- 4 viên / ngày Dạng khí dung: Xịt vào họng 1-2 nhát / lần, nhắc lại sau 15 –30 phút nếu còn khó thở

- Terbutalin (Bricanyl): Viên 5mg; ống 0,5mg tiêm dưới da Liều trung bình 2 viên/ngày ở người lớn

- Trường hợp nặng có thể cho thuốc giãn phế quản đường tĩnh mạch như:

♦Aminophyllin ống 4,8% (5ml, 10ml) cho vào dịch đẳng trương (Glucose 5%, 500ml) truyền tĩnh mạch chậm

5.2 Kháng sinh

- Amoxicillin viên 0,5g × 4 viên ngày/7-10 ngày

- Ofloxacin viên 0,2g × 2 viên ngày/7- 10 ngày

- Trường hợp nặng, có triệu chứng bội nhiễm phổi, sử dụng kháng sinh tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch

5.3 Chống viêm và phù nề phế quản bằng thuốc Corticoids

- Giữ ấm khi trời lạnh và tránh các yếu tố đã từng gây cơn hen

- Tăng cường thể dục, luyện tập khí công Nếu có thể, đối với các trường hợp nặng nên thay đổi môi trường sống, thay đổi nghề nghiệp, vùng khí hậu là những yếu tố có thể làm cho bệnh tái phát và nặng dần thêm

PHÙ PHỔI CẤP

MỤC TIÊU

1 Trình bày được nguyên nhân của phù phổi cấp

2 Trình bày được triệu chứng lâm sàng và một số xét nghiệm

3 Nêu được hướng điều trị

1 Đại cương

- Phù phổi cấp (OAP) là tình trạng ngạt thở cấp do nhiều nguyên nhân khác nhau, các nguyên nhân đó làm cho nước ra ngoài mao mạch phổi quá nhiều gây nên phù phổi OAP là một bệnh cấp tính và chỉ cứu được bệnh nhân nếu can thiệp sớm và hiệu quả

- OAP tiến triển theo 3 giai đoạn: giai đoạn mao mạch, giai đoạn kẽ và giai đoạn phế nang Trên lâm sàng, OAP tương ứng với giai đoạn phế nang

2 Sinh bệnh học

Do sự mất thăng bằng của việc trao đổi nước giữa các tổ chức mao mạch phổi, phế nang và tổ chức kẽ gồm:

- Các yếu tố chính: tăng áp lực mao mạch phổi, tăng tính thấm thành mao mạch

- Các yếu tố thuận lợi: giảm áp lực keo huyết tương, tắc hệ thống bạch mạch

Tùy theo cơ chế và nguyên nhân sinh bệnh mà người ta chia làm 2 loại OAP huyết động và OAP tổn thương

* OAP huyết động: là tình trạng tăng đột ngột áp lực dịch trong lòng mao mạch làm cho huyết tương thoát vào khoảng kẽ và phế nang mà không có tổn thương phế nang

- Bệnh tim mạch: bệnh van tim, cơn tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim

- Các nguyên nhân ngoài tim: viêm cầu thận cấp, mạn, khi làm các thủ thuật chọc tháo dịch màng phổi quá nhanh hoặc truyền dịch quá nhiều hoặc nhanh

- Ngạt nước, giảm protid máu, dị ứng, sốc phản vệ trong truyền máu

4 Triệu chứng

4.1 Lâm sàng

4.1.1 Thể điển hình

Là thể thường gặp trong bệnh lý tim mạch

- Về cơ bản là tình trạng thiếu oxy hơn là tăng cacbonic với biểu hiện tái nhợt hơn là tím Kèm theo vã mồ hôi, thở nhanh 50-60 lần/phút, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở

- Mới đầu, bệnh nhân ho nhiều, ho khan, sau đó khạc ra nhiều bọt hồng Nghe phổi, có ran ẩm nhỏ hạt ở hai đáy phổi, về sau ran ẩm to hạt khắp 2 trường phổi

- Ngoài ra, có thể có triệu chứng của bệnh tim mạch như bệnh van tim, bệnh cơ tim, tăng huyết áp

- Tất cả diễn biến nhanh trong vòng 15-30 phút, nếu không được xử trí kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong

4.1.2 Thể kín đáo

Xảy ra ở những bệnh nhân không có bệnh tim mạch với biểu hiện:

- Nhịp thở tăng dần, cánh mũi phập phồng, bệnh nhân vật vã, giãy dụa

- Tĩnh mạch cổ nổi

- Nghe phổi có ran ẩm lan từ đáy phổi lên đỉnh như nước triều dâng

Tình trạng ngạt thở dẫn đến hôn mê, trụy tim mạch và tử vong

4.2 Cận lâm sàng

- Hình ảnh Xquang phổi có thể có:

+ Các đám mờ ở 2 phổi, tập trung ở rốn phổi và đáy phổi

+ Phổi mờ hình cánh bướm hay phổi trắng trong OAP tổn thương

- Điện tim giúp chẩn đoán nguyên nhân như nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim

- Xét nghiệm khí máu động mạch: SaO2, PaO2 giảm nặng, pH máu giảm

5 Điều trị

5.1 OAP huyết động

- Chống ngạt thở: bệnh nhân ngồi, 2 chân buông thõng xuống giường Thở oxy qua ống thông mũi 6-10 lít/phút nếu chẩn đoán sớm và ở thể nhẹ Còn ở thể nặng có ngạt thở, bọt hồng nhiều, tím nhiều cần đặt nội khí quản qua đường mũi để hút bọt, đờm dãi, bóp bóng hay thở máy với áp lực dương ngắt quãng

- Giảm thể tích máu lưu thông bằng ga rô gốc chi, buộc vừa phải để vẫn bắt được mạch

- Cho thuốc trợ tim Digoxin, lợi tiểu Trofurit, thuốc hạ huyết áp nếu có tăng huyết áp

- An thần có thể cần tùy theo trường hợp

- Trích máu ngay nếu bệnh vẫn khó thở nhiều, trích nhanh, nhiều > 300 ml

5.2 OAP tổn thương

Có tiên lượng rất nặng và điều trị lâu dài hơn

- Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, thở máy với áp lực dương liên tục

- Truyền dịch: albumin, plasma nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, huyết áp hạ

- Lợi tiểu: trofurit 40-80 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 4-6 giờ

- Corticoid: methyl prednisolon 40-80 mg mỗi 4-6 giờ, hoặc dexamethason 4mg, hoặc hydrocortison 200 mg… tiêm tĩnh mạch

- Duy trì huyết áp bình thường

- Kháng sinh

SUY HÔ HẤP CẤP

MỤC TIÊU

1 Trình bày được các nguyên nhân thường gặp gây suy hô hấp cấp

2 Trình bày được triệu chứng lâm sàng của suy hô hấp cấp và một số xét nghiêm cơ bản trong suy hô hấp cấp

3 Nêu cách xử trí cấp cứu và điều trị cơ bản

1 Định nghĩa

Suy hô hấp cấp là tình trạng bộ máy hô hấp không đảm bảo được chức năng trao đổi khí, không cung cấp đủ oxy hoặc kèm theo không thải trừ đủ khí cacbonic cho cơ thể khi nghỉ ngơi hay khi làm việc, thể hiện bằng PaO2 < 40 mmHg và có thể kèm theo PaCO2 > 49 mmHg

2 Nguyên nhân

2.1 Nguyên nhân ở phế quản- phổi

2.1.1 Sự mất bù cấp của suy hô hấp mạn

- Bệnh phế quản mạn tính tắc nghẽn trong đó viêm phế quản mạn và khí phế thủng do thuốc lá là nguyên nhân hay gặp nhất

- Những yếu tố gây mất bù hô hấp cấp là nhiễm trùng phế quản-phổi, thuyên tắc động mạch phổi, chấn thương lồng ngực gây gãy xương sườn hoặc tràn khí, tràn dịch màng phổi, …

2.1.2 OAP huyết động hay tổn thương.

2.1.3 Viêm phổi do vi trùng sinh mủ nặng.

2.1.4 Bệnh phổi kẽ nặng như cúm ác tính, viêm phế nang dị ứng ngoại sinh, xơ phổi

kẽ cấp

2.1.5 Hen phế quản

2.1.6 Dị vật đường thở: ở trẻ em thường do nuốt phải vật lạ, ở người lớn thường do

khối u

2.2 Nguyên nhân ngoài phổi

2.2.1 Nghẽn thanh khí quản: nguyên nhân thường gặp là u thanh quản, bướu giáp, u

thực quản vùng cổ, u khí quản, uốn ván

2.2.2 Bệnh màng phổi: tràn dịch màng phổi cấp lượng nhiều, tăng nhanh hay tràn khí

màng phổi cấp nhất là thể có van

2.2.3 Các tổn thương gây liệt cơ hô hấp như viêm tủy, uốn ván, ngộ độc thuốc trừ sâu

gốc phospho hữu cơ, bệnh nhược cơ…

2.2.4 Các tổn thương thần kinh trung ương gây hôn mê như chấn thương sọ não, ngộ

độc thuốc, tai biến mạch máu não

3 Chẩn đoán suy hô hấp cấp

3.1 Lâm sàng

- Hô hấp: Khó thở, thở nhanh nông trên 30 lần/phút, tăng tiết đờm dãi, co kéo hõm ức, thở rít, vã mồ hôi, xanh tím…

- Tim mạch: mạch nhanh, rối loạn nhịp tim, trụy tim mạch, rối loạn huyết áp

- Thần kinh: rối loạn ý thức, nhức đầu, mất ngủ, lơ mơ, hôn mê

3.2 Cận lâm sàng

3.2.1 Sinh hóa:

- HCt và số lượng hồng cầu có thể tăng

- PaO2 và SaO2 giảm

- PaCO2 tăng và pH máu giảm

3.2.2 Điện tâm đồ có hình ảnh của phì đại nhĩ phải, thất phải Có thể có tổn thương thiếu máu cơ tim, rung nhĩ, rung thất

4 Điều trị

4.1 Điều trị cấp cứu

4.1.1 Giải phóng đường thở

- Đẩy hàm dưới xuống

- Đặt bệnh nhân nằm nghiêng một bên để tránh hít phải thức ăn nôn ra

- Nếu bệnh nhân nhiễm độc phải nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi vùng độc

- Loại bỏ dị vật nếu có hoặc mở khí quản nếu có co thắt thanh quản

- Bất động bệnh nhân nếu suy hô hấp do chấn thương

4.1.2 Bảo đảm cho hệ thống tuần hoàn hoạt động hiệu quả:

- Ép tim ngoài lồng ngực, hô hấp hổ trợ miệng – miệng hoặc bóp bóng qua mặt nạ có oxy

- Dẫn lưu khí, dịch ở khoang màng phổi, màng tim do chấn thương nếu có

- Sốc điện nếu có ngừng tim

- Đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy

- Hút đờm dãi, chất nôn

4.2 Điều trị tiếp theo

4.2.1 Các thuốc giãn phế quản

- Theophyllin chậm

- Aminophyllin 10 mg/kg chia 2 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch 10-15 phút (pha loãng trong dung dịch glucose 5% hoặc nước cất)

4.2.2 Các thuốc kích thích beta giao cảm:

- Bricanyl: 0,5mg × 1-2 ống/ngày tiêm dưới da

- Ventolin khí dung xịt mỗi lần 2 nhát × 3-4 lần/ngày

4.2.3 Kháng sinh

4.2.4 Corticoid nếu cần

4.2.5 Đảm bảo cân bằng nước, điện giải và dinh dưỡng cho bệnh nhân

TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ TUẦN HOÀN

MỤC TIÊU

1 Trình bày được các triệu chứng cơ năng khi mắc bệnh tim mạch

2 Mô tả được phương pháp khám tim mạch

3 Trình bày được các phương pháp cận lâm sàng thường dùng trong bệnh tim mạch

1 Triệu chứng cơ năng

1.1 Khó thở: Là dấu hiệu thường gặp, bao giờ cũng có và có sớm trong suy tim Có 3

loại khó thở:

1.1.1 Khó thở khi gắng sức: bình thường người bệnh không cảm thấy khó thở, chỉ khi

gắng sức mới khó thở: như khi mang xách nặng, chạy vội, lên thang gác…khó thở càng rõ khi gắng sức càng nhiều

1.1.2 Khó thở thường xuyên: luôn cảm thấy khó thở, khi nằm càng khó thở, phải ngồi

dậy để dễ thở hơn Nghỉ ngơi cũng khó thở, khi vận động khó thở càng tăng hơn

1.1.3 Khó thở xuất hiện từng cơn: khi suy tim cấp đưa đến những cơn khó thở đột

ngột như: cơn hen tim, phù phổi cấp

1.2 Đánh trống ngực

Cảm giác tim đập mạnh, dồn dập Gặp trong các bệnh cơ tim, van tim, tăng huyết áp, cường tuyến giáp…

1.3 Đau vùng trước tim

Có khi đau âm ỉ, có khi đau nhói ở vùng mũi tim, đau ở ngực trái, lan lên vai rồi xuống cánh tay, cẳng tay, ngón tay Gặp trong các bệnh đau thắt ngực, nhồi máu

cơ tim…

1.4 Ho và ho ra máu

Ho và ho ra máu là do tình trạng ứ máu ở mao mạch phổi Ho ra máu thường gặp trong bệnh hẹp van 2 lá làm ứ máu ở phổi, khi bệnh nhân gắng sức, phổi xung huyết đưa đến ho ra máu, thường ho ra từng ít một khi nghỉ ngơi thì bớt đi

1.5 Phù

Phù do tim là do ứ máu ở ngoại biên Phù thường ở vùng thấp trước và về chiều như ở mắt cá chân, mu bàn chân, nghỉ ngơi thì giảm hay hết phù nhưng về sau

khi suy tim càng nặng thì phù nhiều hơn, phù toàn thân, phù cả ngày lẫn đêm có thể

- Thể trạng: gầy, béo, cân nặng

- Màu sắc da, niêm mạc: tím tái, xanh xao, vàng

- Động mạch cảnh: đập mạnh và chìm sâu trong hở van động mạch chủ (mạch corrigan)

- Đo huyết áp động mạch và huyết áp tĩnh mạch

2.1.3 Đầu chi và móng:

Phát hiện ngón chân, ngón tay dùi trống trong suy tim, trong một số bệnh tim bẩm sinh Thay đổi hình dạng móng tay khum vồng lên như mặt kính đồng hồ trong một số bệnh tim mạch Có thể gặp chín mé trong viêm tắc động mạch đầu ngón tay, trong viêm màng trong tim nhiễm khuẩn

2.2 Khám tim

Tư thế người bệnh và thầy thuốc: Người bệnh nằm ngửa, bộc lộ vùng ngực Thầy thuốc ngồi phía dưới, bên trái hay bên phải người bệnh Khám theo trình tự nhìn, sờ, gõ, nghe

2.2.2 Sờ:

Thầy thuốc áp tay lên thành ngực bệnh nhân vùng trước tim

- Sờ có thể xác định được vị trí mõm tim, cường độ, nhịp điệu, tần số tim…

- Sờ được rung miêu trong trường hợp tiếng thổi hay tiếng rung quá lớn

2.2.3 Gõ:

Để xác định vị trí và kích thước của tim trên lồng ngực Gõ từ trên xuống dưới (từ khoảng gian sườn 2 xuống), từ ngoài vào trong (từ đường nách trước vào phía xương ức) Bình thường diện đục của tim bên phải không vượt quá bờ phải xương ức, diện đục bên trái không quá đường trung đòn trái Trong suy tim, hay tràn dịch màng tim, diện đục tim to ra

2.2.4 Nghe:

- Bình thường: Mõm tim đập gian sườn 4 trên đường trung đòn, tần số 60 - 90 lần/ phút, đều, trùng với mạch quay, nghe được 2 tiếng T1& T2

+ T1: nghe như tiếng bùm: trầm, dài; do đóng van nhĩ thất

+ T2: nghe như tiếng tặc: cao, ngắn, do đóng van động mạch

- Bất thường về tiếng tim: T1&T2 đập yếu trong dịch màng tim, suy tim, viêm cơ tim…

+ T1 ở mõm đanh trong hẹp van 2 lá

+ T2 mạnh ở ổ van động mạch chủ trong tăng huyết áp

+ Tiếng ngựa phi: nhịp 3 tiếng trong suy tim

- Các tiếng bất thường:

+ Tiếng thổi tâm thu ở mõm tim: Nghe như tiếng phụt hơi nước trong thời kỳ tâm thu, do máu phụt ngược lên tâm nhĩ trong bệnh hở van 2 lá

+ Tiếng rung tâm trương ở mõm tim: nghe như tiếng vê dùi trống trên mặt trống căng trong kỳ tâm trương trong bệnh hẹp van 2 lá …

+ Khi nghe được tiếng thổi tâm thu, cần nhận định phân biệt 2 loại tiếng thổi

- Do bệnh thiếu máu, cao huyết áp - Do bệnh van tim

- Thường nhẹ êm dịu Không có rung miu - Thường mạnh, rõ (trừ tiếng thổi tâm

trương)

- Không chiếm hết thì tâm thu - Chiếm hết thì tâm thu

- Thay đổi âm sắc hoặc mất đi khi thay đổi tư thế - Không thay đổi khi thay đổi tư thế

- Vị trí nghe các ổ van tim

Ổ van 2 lá: trùng với mõm tim

Ổ van 3 lá: sụn sườn thứ 6 bờ phải xương ức

Ổ van động mạch chủ: gian sườn 2 cách bờ phải xương ức 1,5cm

Ổ van động mạch phổi: gian sườn 2 cách bờ trái xương ức 1,5cm

3 Phương pháp cận lâm sàng

3.1 Chụp XQ

XQ tim phổi thẳng: nhận định được bóng tim, tim to toàn bộ hay to một phần như thất trái to, nhĩ trái to,…

Hình ảnh X quang tim mạch bình thường tư thế thẳng:

Bên tim phải có 2 cung:

Cung trên: tĩmh mạch chủ trên

Cung dưới: nhĩ phải

Bên trái tim có 3 cung:

Cung trên: quai động mạch chủ

Cung giữa: thân động mạch phổi

Cung dưới: thất trái

3.2 Điện tâm đồ

Là một thăm dò cận lâm sàng cơ bản về tim mạch Điện tâm đồ giúp chẩn đoán, theo dõi các bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim…

3.3 Siêu âm tim

Là phương pháp thăm dò cho thấy được hình thái và hoạt động của tim, van tim, các mạch máu lớn…

3.4 Thông tim

Phát hiện được các lỗ thông tại tim

Đo được áp lực trong các buồng tim, thành phần khí trong các buồng tim…

Hẹp van 2 lá là bệnh van tim thường gặp ở nước ta Theo GS Đặng văn Chung

và Khoa Tim mạch bệnh viện Bạch mai, hẹp van 2 lá chiếm tỉ lệ 40,3 % số người mắc bệnh tim

Hẹp 2 lá là bệnh tim nặng có nhiều biến chứng luôn đe dọa tính mạng người bệnh

1.2 Định nghĩa

Hẹp 2 lá là tình trạng van 2 lá không mở hết trong kỳ tâm trương

1.3 Nguyên nhân: Đại đa số là do thấp tim

1.4 Triệu chứng

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

1.4.1.1.Triệu chứng cơ năng

- Có những trường hợp hẹp van 2 lá được phát hiện tình cờ khi kiểm tra sức khoẻ, bệnh nhân không có một triệu chứng cơ năng nào kể cả khi gắng sức

- Phần lớn trường hợp bệnh nhân có:

+ Khó thở, nhất là khi gắng sức Đây là triệu chứng cơ năng chủ yếu của bệnh,

về sau bệnh nhân khó thở thường xuyên kể cả khi nghỉ ngơi.+ Hồi hộp, đánh trống ngực Ho, có thể ho ra máu, thường không ho ộc ra nhiều máu mà chỉ khác đờm có lẫn các dây máu mà thôi

1.4.1.2.Triệu chứng thực thể

Nghe tim là quan trọng trong phát hiện chẩn đoán bệnh hẹp 2 lá

Trường hợp điển hình có thể thấy:

- Ở mõm tim: T1 đanh

Rung tâm trương

- Ở đáy tim T2 mạnh, tách đôi

1.5.1 Suy tim: Suy tim là diễn biến tự nhiên của bệnh Hẹp 2 lá sẽ gây nên tăng áp lực

ở động mạch phổi, tăng áp ở thất phải, và như vậy tim phải suy dần dần

1.5.2 Tắc mạch: do cục máu đông là biến chứng thường gặp; do hẹp van 2 lá, dòng

máu chảy bị ứ trệ, rối loạn dễ tạo thành cục máu đông ở nhĩ trái, cục máu đông này rồi cũng xuống thất trái và đi vào vòng tuần hoàn gây tắc mạch

- Tắc mạch não: gây chứng tai biến mạch não

- Tắc mạch thận, chi…

1.5.3 Nhiễm trùng:

- Bội nhiễm phổi

- Viêm màng trong tim

- Thấp tim tái phát

1.5.4 Rối loạn nhịp tim

1.6 Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định: chủ yếu dựa vào nghe tim

- Tiếng rung tâm trương ở mõm tim: chắc chắn

- T1 đanh: là triệu chứng có giá trị chẩn đoán lớn

1.7 Điều trị

1.7.1 Phẫu thuật:

Có 2 phương pháp phẫu thuật:

- Mở rộng lỗ van bị hẹp

- Thay van bằng van nhân tạo

1.7.2 Điều trị nội khoa

- Điều trị tình trạng suy tim

- Điều trị dự phòng thấp tim tái phát

- Điều trị các biến chứng khác: bội nhiễm phổi, rối loạn nhịp tim, tắc mạch…

2 Hở van 2 lá

2.1 Định nghĩa

Hở van 2 lá là tình trạng lổ van không khép kín trong kỳ tâm thu tống máu vào

động mạch, do đó máu sẽ phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái

+ Nghe tim: Tiếng thổi tâm thu thực thể ở mõm tim:

Tiếng thổi chiếm hết thì tâm thu

Lan xa, lên nách, gian sườn 2, vai trái, có khi ra cả sau lưng

Không thay đổi theo tư thế bệnh nhân

- Cận lâm sàng:

+ Chụp XQ: Thất trái bình thường hoặc to ra

+ Điện tâm đồ: Bình thường nếu không có suy tim Khi có suy tim trái: dày nhĩ trái, dày thất trái

2.3.2 Hở van 2 lá cơ năng

- Đặc điểm của tiếng thổi tâm thu cơ năng:

- Ngoài ra, bao giờ cũng có triệu chứng suy tim trái: khó thở, tiếng ngựa phi, XQ: tâm thất trái to ra

2.4 Chẩn đoán

Dựa vào tiếng thổi tâm thu thực thể ở mõm tim

2.5 Tiến triển và biến chứng

Khác với hẹp 2 lá, hở 2 lá đơn độc biến chuyển rất lâu và rất ít biến chứng, thời

kỳ im lặng có thể kéo dài vài chục năm Nhưng khi có biến chứng thường là suy tim trái, phù phổi cấp thì biến chuyển rất nhanh đến suy tim toàn bộ và không hồi phục nữa

Hở van động mạch chủ là van động mạch chủ không đóng khí trong kỳ tâm

trương, một phần máu chảy ngược lại từ động mạch chủ vào tâm thất trái, tâm thất trái làm việc nhiều dẫn đến suy tim

- Nhìn thấy mõm tim đập mạnh, sờ thấy mõm tim dội mạnh

- Nghe tim: là triệu chứng quan trọng chẩn đoán hở van động mạch chủThổi tâm trương nghe rõ ở ổ van động mạch chủ, cường độ nhẹ, êm, lan xuống dọc

bờ phải xương ức

3.3.2 Triệu chứng ngoại biên

- Động mạch cổ đập mạnh, đầu lắc lư theo nhịp tim: dấu hiệu Musset

- Mạch nảy mạnh, mạch chìm sâu: mạch Corrigan

- Đầu ngón tay chân tím, rồi đỏ theo nhịp tim

- Huyết áp tối đa (tâm thu) tăng, huyết áp tối thiểu (tâm trương) giảm, số huyết áp chênh lệch cao Triệu chứng này cũng quan trọng trong chẩn đoán hở van động mạch chủ

3.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng:

Chiếu, chụp XQ thấy:

- Tim đập mạnh

- Cung trên trái (cung động mạch chủ) to và đập

- Cung dưới trái (cung thất trái) giãn to

3.4 Tiến triển và biến chứng

3.4.1 Tiến triển: Bệnh tiến triển âm thầm trong nhiều năm không triệu chứng Nhưng

khi đã xuất hiện các biến chứng, nhất là suy tim thì bệnh tiến triển nhanh

3.5 Chẩn đoán: Chẩn đoán dựa vào

- Tiếng thổi tâm trương ở van động mạch chủ

- Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương hạ

3 6 Điều trị

3.6.1 Điều trị nội khoa:

- Điều trị suy tim:

Khi có suy tim ăn nhạt, hạn chế vận động, thuốc trợ tim, lợi tiểu

Vì tim đập mạnh, động mạch nảy nhiều nên bệnh nhân lo sợ, cần phải dùng thuốc an thần thường xuyên

- Điều trị nguyên nhân: thấp tim, giang mai…

3.6.2 Điều trị ngoại khoa:

Phẫu thuật thay van nhân tạo Kết quả ngay sau mổ thường tốt, các triệu chứng lâm sàng trước đây biến mất và sức khoẻ bệnh nhân hồi phục nhanh chóng.

SUY TIM

MỤC TIÊU

1 Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân gây bệnh

2 Trình bày được triệu chứng bệnh

3 Phân độ được suy tim

4 Trình bày được cách điều trị bệnh: các thuốc và chế độ ăn uống, sinh hoạt

1 Đại cương

Suy tim là trạng thái bệnh lý, trong đó tim không đủ đáp ứng nhu cầu về mặt O2 cho cơ thể

2 Nguyên nhân: có rất nhiều nguyên nhân gây suy tim

2.1 Nguyên nhân tại tim

- Bệnh tim mắc phải

+ Bệnh van tim: hẹp van 2 lá, hở van 2 lá hở van động mạch chủ…

+ Bệnh cơ tim: viên cơ tim, giãn cơ tim…

+ Bệnh màng tim: tràn dịch màng tim, viêm màng tim…

+ Bệnh mạch vành tim

+ Rối loạn nhịp tim

- Bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch, tứ chứng Fallot…

2.2 Nguyên nhân ngoài tim

- Bệnh phổi mạn tính: hen phế quản, giãn phế quản, buị phổi…

- Bệnh thiếu máu, cao huyết áp, Basedow, thiếu Vitamin B1…

3 Triệu chứng

3.1 Lâm sàng

3.1.1 Triệu chứng do tình trạng ứ máu ở phổi:

- Khó thở: Là triệu chứng bao giờ cũng có và có sớm nhất Lúc đầu khó thở khi gắng sức về sau khó thở thường xuyên kể cả khi nghỉ ngơi Có thể khó thở từng cơn như hen tim, phù phổi cấp

- Ho: Thường xảy ra về đêm hay khi gắng sức; thường ho khan, có thể ho ra máu…

3.1.2 Triệu chứng do tình trạng ứ máu ngoại biên:

- Phù: phù ở vùng thấp hai chi dưới, về chiều; về sau khi tim suy nặng phù toàn thân, cả ngày cả đêm, hay có thể có tràn dịch các màng như màng phổi, màng tim

- Gan to: Gan to đều mặt nhẵn, bờ tù, sờ đau tức Lúc đầu, điều trị gan nhỏ lại gọi là gan đàn xếp, về sau khi suy tim đã nặng điều trị gan không nhỏ lại nữa mà trở nên xơ cứng gọi là xơ gan tim

- Tĩnh mạch cổ nổi: tĩnh mạch cổ nổi to, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+)

3.1.3 Mạch nhanh

3.1.4 Tím: nếu suy tim nhẹ thì tím ở môi, suy tim nặng hơn thì tím ở các đầu ngón

tay, chân hay tím da toàn thân…

3.1.5 Khám tim: nghe được triệu chứng gây nên suy tim như tiếng thổi tâm thu trong

hở van 2 lá, tiếng rung tâm trương trong hẹp van 2 lá, tiếng thổi tâm trương trong hở van động mạch chủ…

3.2 Cận lâm sàng

- XQ: Bóng tim to

- ECG: Biểu hiện tình trạng dày thất, hay dày nhĩ

4 Phân độ suy tim

- Độ 1: bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào cả, vẫn sinh hoạt và hoạt động về thể lực gần như bình thường

- Độ 2: các triệu chứng cơ năng thường xuất hiện khi gắng sức nhiều Bệnh nhân

5 Điều trị

5.1 Các thuốc điều trị

5.1.1 Thuốc trợ tim: làm tăng sức bóp cơ tim

- Trong trường hợp suy tim cấp, dùng thuốc tác dụng nhanh, tiêm tĩnh mạch như: Uabain, Lanatosid C

- Trong trường hợp suy tim mạn, dùng thuốc tác dụng chậm, đào thải chậm: Digoxin

5.1.2 Thuốc lợi tiểu: thải muối, nước do đó làm giảm lượng máu về tim, như:

Hypothiazit, Lasix, Aldacton…

- Hypothiazid: tác dụng vừa phải, kéo dài, thường dùng trong suy tim mạn tính

- Lasix: tác dụng nhanh, mạnh thường dùng trong suy tim cấp, suy tim không hồi phục, kháng các thuốc khác

- Aldacton: tác dụng trung bình, có đặc điểm là không mất K+ như 2 loại thuốc lợi tiểu trên

5.1.3 Thuốc giãn mạch:

- Thuốc giãn tĩnh mạch làm giảm lượng máu về tim: Risordan, Trinitrin

- Thuốc giãn động mạch làm giảm nhẹ áp lực khi tim co bóp tống máu vào động mạch: Dihydralazin, các thuốc ức chế canxi (tuyệt đối không dùng Isoptin vì làm giảm sức bóp cơ tim)

- Thuốc giãn động, tĩnh mạch: Natri nitroprussiat, các thuốc ức chế men chuyển: Benalapril, Captopril…

5.1.4 Thuốc chống đông máu: trong suy tim máu thường ứ trệ ở tuần hoàn trở về tim

nên rất dễ tạo thành những cục máu đông, những cục máu đông này gây ra những tai biến tắc nghẽn mạch như mạch não, mạch phổi, chi…

Thuốc thường dùng như: Heparin, Aspegic,

5.2 Chế độ ăn uống, sinh hoạt

- Ăn nhạt: hạn chế muối (1- 2 gr/ ngày), ăn nhạt hoàn toàn khi phù nhiều

- Nghỉ ngơi: tùy mức độ suy tim, suy tim nhẹ cần giảm các hoạt động gắng sức, suy tim nặng thì cần nghỉ ngơi tại giường

- Kiêng các chất kích thích như: rượu, cà phê, thuốc lá…

- Tránh xúc động mạnh

5.3 Điều trị nguyên nhân: tùy nguyên nhân gây suy tim.

- Suy tim do cường giáp: điều trị kháng giáp hay phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp

- Suy tim do thiếu máu: điều trị tình trạng thiếu máu

- Suy tim do bệnh van tim hay dị tật ở tim thì phẫu thuật…

TĂNG HUYẾT ÁP

MỤC TIÊU

1 Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân gây bệnh

2 Trình bày được triệu chứng, biến chứng bệnh

3 Trình bày được cách điều trị bệnh: các thuốc, chế độ ăn uống, sinh hoạt, phác đồ điều trị của Tổ chức Y tế thế giới

1 Đại cương

1.1 Định nghĩa: Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/ hoặc huyết

áp tâm trương ≥ 90mmHg

1.2 Tình hình bệnh: Ở các nước phát triển, tỉ lệ tăng huyết áp: 15 - 20% người lớn

tuổi Ở Việt Nam khoảng 6 - 12%

2 Nguyên nhân và phân loại

Có thể tăng huyết áp ra làm 2 loại:

2.1 Tăng huyết áp tiên phát: (hay tăng huyết áp vô căn, bệnh tăng huyết áp): không

rõ nguyên nhân

Chiếm đa số trong tăng huyết áp: > 90% Thường gặp ở người lớn tuổi

2.2 Tăng huyết áp thứ phát: (hay tăng huyết áp triệu chứng): là tăng huyết áp do

- Do một số thuốc: cam thảo, thuốc tránh thai

Thường gặp ở người trẻ tuổi

3 Triệu chứng

3.1 Triệu chứng cơ năng

- Nhức đầu: là triệu chứng thường gặp, nhứt đầu có thể từng cơn hay liên tục

- Chóng mặt, ù tai, mắt nảy đom đóm

- Giảm trí nhớ, dễ quên

3.2 Triệu chứng thực thể: đo huyết áp ≥ 140/90 mmHg (tăng 1 trong 2 chỉ số hoặc

cả hai)

3.3 Các giai đoạn của bệnh:

Theo tổ chức Y tế thế giới, bệnh chia làm 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: bệnh nhân không có dấu hiệu tổn thương thực thể.

- Giai đoạn 2: Bệnh nhân có ít nhất 1 trong các dâu hiệu sau:

+ Dày thất trái

+ Hẹp động mạch võng mạc

+ Protein niệu và/ hoặc creatinin máu tăng nhẹ

- Giai đoạn 3: Bệnh gây tổn thương các cơ quan:

+ Tim: Suy tim trái, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim

+ Não: xuất huyết não, bệnh não do tăng huyết áp

+ Mắt: xuất huyết, xuất tiết võng mạc

+ Thận: suy thận

* Tăng huyết áp ác tính:

- Chiếm 2 - 5% tăng huyết áp Phần lớn bệnh nhân có tăng huyết áp từ trước Tất

cả các loại tăng huyết áp do các nguyên nhân khác nhau đều có thể chuyển thành ác tính

- Triệu chứng nổi bật là hội chứng não: nhức đầu dữ dội, huyết áp rất cao cả tối

đa, tối thiểu Khát nước, sụt cân, rối loạn tiêu hoá

- Tiến triển nhanh và nặng, biến chứng thường gặp là ở não, tim

4 Tiến triển - biến chứng

- Phần lớn tăng huyết áp tiến triển chậm nhiều năm

Bệnh có thể tiến triển qua hai mức độ:

Nhẹ: nếu huyết áp không cao lắm ở người già, không xảy ra biến chứng.

Nặng: nếu huyết áp cao, ở người trẻ tuổi, biến chứng xảy ra nhiều, dồn dập

- Biến chứng:

4.1 Não: tai biến mạch máu não như xuất huyết não (chảy máu não), nhồi máu não

(tắc mạch, hẹp lòng mạch gây thiếu O2 não) gây liệt nửa người, hôn mê

4.2 Tim: suy tim, nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim.

- Tăng huyết áp là bệnh lý phải điều trị suốt đời

- Khi hạ huyết áp cần phải từ từ để tránh nguy hiểm cơ quan khác

5.1 Chế độ ăn uống sinh hoạt

- Kiêng mặn

- Kiêng mỡ, trứng, tạng phủ động vật chứa nhiều cholesterol

- Kiêng chất kích thích: rượu, thuốc lá, cafe

- Nên ăn nhiều rau, quả

- Nên có tinh thần thoải mái

- Nên tập luyện thể dục, thể thao thích hợp Đi bộ ít nhất 30 phút/ ngày

5.2 Điều trị nguyên nhân gây tăng huyết áp

5.3 Thuốc

5.3.1 Thuốc lợi tiểu: làm giảm khối lượng tuần hoàn nên làm huyết áp giảm:

Hypothiazit, Lasix, Verospiron

5.3.2 Thuốc chẹn Beta giao cảm: làm giảm sức bóp cơ tim, giảm nhịp tim nên làm hạ

huyết áp như Propanolon, Atenolon

5.3.3 Thuốc ức chế canxi: làm giãn mạch do đó làm giảm huyết áp: Adalat

(Nifedipin), Amlodipin

5.3.4 Thuốc ức chế men chuyển: (ức chế tạo thành angiotensin II) làm giãn mạch,

giảm hấp thu muối, nước làm giảm thể tích tuần hoàn: Benalapril, Captopril,

* Phác đồ điều trị của tổ chức Y tế thế giới

Bước 1:

Người < 45 tuổi: thuốc chẹn Beta giao cảm hoặc ức chế men chuyển

Người > 45 tuổi: thuốc lợi tiểu

Nếu đã đáp ứng giữ liều đã dùng Nêu không xuống thì tăng liều thuốc Nếu vẫn không xuống thì chuyển sang bước 2

Bước 2:

Phối hợp lợi tiểu và chẹn Beta hoặc ức chế men chuyển

Nếu đáp ứng thì giữ liều đã dùng Nếu không xuống thì tăng liều thuốc Nếu vẫn không xuống thì chuyển sang bước 3

Bước 3:

Phối hợp lợi tiểu, chẹn Beta và một trong các thuốc: Hydrralazin, Aldomet, Clonidin hay Guametidin

CƠN ĐAU THẮT NGỰC

MỤC TIÊU

1 Trình bày được nguyên nhân bệnh, triệu chứng bệnh

2 Trình bày được tiến triển, biến chứng, dấu hiệu chẩn đoán bệnh

3 Trình bày được cách điều trị bệnh

1 Nguyên nhân

Thiếu máu cục bộ và nhất thời của cơ tim có thể do:

- Co thắt mạch vành

- Hẹp động mạch vành

Nguyên do chính là xơ vữa động mạch

Bệnh thường gặp ở người đứng tuổi, trên 50 tuổi và người già

2 Triệu chứng

Triệu chứng duy nhất ở đây là triệu chứng cơ năng hoàn toàn chủ quan, đó là cơn đau thắt ngực

2.1 Cơn đau thắt ngực điển hình

2.1.1 Hoàn cảnh sinh cơn: cơn thường xuất hiện lúc bệnh nhân gắng sức (lên cầu

thang, leo dốc, chạy nhanh), hay sau bữa ăn thịnh soạn, khi bị lạnh, xúc động mạnh, khi giao hợp

2.1.3 Thời gian của cơn đau:

Thường đau vài giây đến vài phút rồi tự nhiên khỏi đau Một cơn đau quá

15 - 20 phút phải nghi ngờ nhồi máu cơ tim Số lần xuất hiện thay đổi tuỳ theo từng bệnh nhân; có khi rất thưa, mỗi năm một vài cơn, có khi rất dày, có khi đau liên tiếp không ngừng

2.1.4 Tác dụng của Trinitroglycerin: Đặt dưới lưỡi, thuốc cắt cơn đau trong vài phút

Đây là test có giá trị chẩn đoán cơn đau thắt ngực

2.1.5 Khám thực thể: Không tìm thấy triệu chứng gì: tiếng tim bình thường, mạch,

huyết áp không thay đổi

2.1.6 Cận lâm sàng: ECG bình thường (50%), hay thay đổi rất ít như sóng T dẹt, âm.

2.2 Một số trường hợp không điển hình

- Vị trí đau khác thường: đau bên phải, vùng thượng vị hay mõm xương ức, đau lan lên vai phải, tay phải, giữa 2 bả vai, xuống bụng…

- Thể không đau: chỉ có cảm giác nặng tức vùng ngực, khó thở, nghẹt cổ…

- Hoàn cảnh sinh cơn: cơn đau tư thế nằm, nghỉ ngơi, không gắng sức

3 Tiến triển, biến chứng

- Chết đột ngột (40 - 50 %)

- Nhồi máu cơ tim (25 %)

4 Chẩn đoán

4.1 Chẩn đoán dương tính: dựa vào triệu chứng lâm sàng là chủ yếu

4.2 Chẩn đoán phân biệt

4.2.1 Cần phân biệt với các bệnh có cơn đau ở lồng ngực như bệnh ở xương, cơ, dây thần kinh liên sườn, phổi, màng phổi, màng tim, các bệnh dạ dày, túi mật có điểm đau bất thường

4.2.2 Không tổn thương mạch vành tim: máu vào động mạch vành tim quá ít do huyết

áp động mạch hạ thấp (máu chảy vào động mạch vành trong kỳ tâm trương) hoặc nhu cầu của cơ tim tăng lên, gặp trong các bệnh hẹp hở van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, thiếu máu…

5 Điều trị

5.1 Trong cơn đau

Nitroglycerin đặt dưới lưỡi 0,15- 0,6 mg Kết quả hết đau trong 1 - 2 phútIsosorbid dinitrat viên 2,5 - 5mg

5.2 Ngoài cơn đau

5.2.1 Loại bỏ các yếu tố thuận lợi: tránh gắng sức, nhai kỹ khi ăn, tránh lạnh, stress… 5.2.2 Thuốc giãn mạch vành: Nitroglyxerin, Nifedipin