Bệnh học Nội khoa Hệ Y sỹ

Tài liệu học môn Bệnh học Nội khoa của học sinh ngành Y sỹ đa khoa theo chương trình khung của Bộ Giáo dục và Đào tạo. Các bài giảng tập trung vào mục tiêu chính của hệ đào tạo này là phát hiện triệu chứng thông qua hai phần khám bệnh cơ năng và thực thể đòi hỏi học sinh phải thực hành nhiều tại khoa Nội của Bệnh viện Tỉnh và trong các đợt thực hành tại các bệnh viện huyện và các cơ sở y tế khác.

BỆNH HỌC Y SỸ MỤC LỤC THĂM KHÁM BỆNH NHÂN CÁCH LÀM BỆNH ÁN TRIỆU CHỨNG HỆ HÔ HẤP HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC PHỔI -10 HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI 11 VIÊM PHẾ QUẢN CẤP 12 VIÊM PHỔI THÙY -13 HEN PHẾ QUẢN 15 PHÙ PHỔI CẤP 17 SUY HÔ HẤP CẤP -19 TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ TUẦN HOÀN -22 BỆNH VAN TIM 27 SUY TIM 32 TĂNG HUYẾT ÁP 35 CƠN ĐAU THẮT NGỰC 39 NHỒI MÁU CƠ TIM -41 VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP 45 VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH 48 ĐAU DÂY THẦN KINH HÔNG TO -49 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 52 BASEDOW -55 XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP -57 NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ -58 NGẠT NƯỚC 60 RẮN CẮN -61 TRIỆU CHỨNG HỌC LÂM SÀNG THẦN KINH 64 TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 69 TRIỆU CHỨNG HỌC TIÊU HÓA -73 LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 77 Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam BỆNH HỌC Y SỸ CHẢY MÁU TIÊU HÓA -80 XƠ GAN 84 TRIỆU CHỨNG HỌC TIẾT NIỆU -88 VIÊM CẦU THẬN MẠN 92 HỘI CHỨNG THẬN HƯ -94 SUY THẬN CẤP 97 SUY THẬN MẠN 101 TRIỆU CHỨNG HỌC VỀ MÁU 105 THIẾU MÁU 110 BỆNH BẠCH CẦU CẤP -113 TÀI LIỆU THAM KHẢO -116 Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam BỆNH HỌC Y SỸ THĂM KHÁM BỆNH NHÂN MỤC TIÊU Trình bày điều cần thiết tiếp xúc với bệnh nhân Trình bày phương pháp nội dung hỏi bệnh Trình bày nguyên tắc nội dung khám thực thể NỘI DUNG Điều kiện cần thiết tiếp xúc với bệnh nhân Việc tiếp xúc với người bệnh có tầm quan trọng đặc biệt công việc khám chữa bệnh - Đó chuẩn bị tâm lý người bệnh Phải làm cho người bệnh hoàn toàn tin tưởng vào thầy thuốc kết điều trị tốt - Đó chuẩn bị người thầy thuốc về: + Trình độ chuyên môn: cần nắm vững lý thuyết bệnh thường gặp, rèn luyện kỹ khám điều trị, thao tác nhanh nhẹn, xác + Tác phong: Ăn mặc gọn gàng, chỉnh tề Thái độ bệnh nhân phải nhã nhặn, cảm thông, biết lắng nghe cần Phương pháp nội dung hỏi bệnh 2.1 Phương pháp - Thầy thuốc trực tiếp hỏi bệnh nhân kết hợp hỏi người nhà bệnh nhân tình trạng bệnh tật - Cần đặt câu hỏi rõ ràng, đơn giản, dễ hiểu – không nên dùng thuật ngữ chuyên môn - Trường hợp bệnh nặng phải kết hợp vừa hỏi bệnh vừa thăm khám để xử trí kịp thời 2.2 Nội dung hỏi bệnh - Thủ tục hành chính: Tên tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ… - Lý đưa bệnh nhân đến khám bệnh: Khó thở, đau bụng, nôn máu… - Diễn biến bệnh trước đến bệnh viện: + Bệnh bắt đầu vào thời điểm, thời gian nào? + Triệu chứng ban đầu diễn biến nào? + Bệnh nhân xử trí nhà y tế tuyến trước? + Tình trạng bệnh nào: không thay đổi, giảm nặng lên, có kèm thêm triệu chứng khác? - Tiền sử bệnh nhân: Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam BỆNH HỌC Y SỸ + Tiền sử thân: ─ Những bệnh mắc từ nhỏ đến ─ Có nghiện rượu, thuốc lá? ─ Nếu phụ nữ phải hỏi kinh nguyệt, số lần có thai, sinh con, nạo sẩy thai… ─ Hỏi điều kiện kinh tế, điều kiện làm việc + Tiền sử gia đình: Cần ý đến bệnh có tính chất gia đình ( hen, ung thư, đái đường…) bệnh lây (lao phổi, quai bị, viêm gan virus…) Nguyên tắc nội dung khám thực thể 3.1 Nguyên tắc ─ Phải khám toàn diện, không bỏ sót phận ─ Phải coi trọng việc khám lâm sàng, nhiều trường hợp sau khám lâm sàng chẩn đoán xác định ─ Dựa khám lâm sàng để có định làm xét nghiệm bổ sung cho chẩn đoán để chẩn đoán phân biệt với bệnh khác 3.2 Nội dung 3.2.1 Khám toàn thân ─ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt hay li bì, lơ mơ, hôn mê không tiếp xúc ─ Toàn trạng béo hay gầy ─ Có phù không? ─ Có vàng da, vàng mắt không? ─ Da niêm mạc nào? Hồng hào, xanh xao, tím, đen xạm… ─ Hệ thống lông tóc móng nào? 3.2.2 Khám phận ─ Thường khám phận bị bệnh rõ ràng trước sau khám hết quan lại ─ Khám theo trình tự: nhìn, sờ, gõ, nghe ─ Cần phải chứng kiến nhận xét chất thải bệnh nhân: đờm, chất nôn, nước tiểu… ─ Khám họng, thăm trực tràng, thăm âm đạo thấy cần Chẩn đoán bệnh Bao gồm phần: 4.1 Chẩn đoán bệnh 4.2 Chẩn đoán bệnh kèm 4.3 Chẩn đoán biến chứng 4.4 Chẩn đoán phân biệt Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam BỆNH HỌC Y SỸ Cận lâm sàng Tuỳ vào trường hợp bệnh mà cho xét nghiệm hợp lý Cần chọn xét nghiệm có giá trị, dễ thực giá thành thấp Các xét nghiệm thường làm là: 5.1 Về huyết học ─ Công thức máu (CTM): gồm số lượng hồng cầu, bạch cầu công thức bạch cầu 5.2 Về sinh hóa ─ Nước tiểu toàn phần ─ Urê máu, Creatinine máu ─ Bilirubin máu, men SGOT, SGPT 5.3 Xét nghiệm sinh hóa, vi khuẩn, tế bào dịch màng bụng, màng phổi, dịch não tủy… 5.4 Chụp XQ 5.5 Siêu âm 5.6 Điện tim 5.7 Nội soi sinh thiết Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam BỆNH HỌC Y SỸ CÁCH LÀM BỆNH ÁN MỤC TIÊU Trình bày tầm quan trọng bệnh án Nêu yêu cầu làm bệnh án Trình bày nội dung cần có bệnh án NỘI DUNG Đại cương Bệnh án văn ghi chép tất điều cần thiết mà người thầy thuốc thu hoạch sau hỏi thăm khám bệnh nhân Bệnh án giúp chúng ta: ─ Nhận định đánh giá triệu chứng để chẩn đoán điều trị có hiệu ─ Theo dõi diễn biến hàng ngày bệnh nhân tình trạng bệnh nhân viện ─ Tổng kết kinh nghiệm điều trị giúp nghiên cứu khoa học Yêu cầu bệnh án Bệnh án tài liệu quan trọng, cần phải: - Làm kịp thời: Thường làm sau bệnh nhân vào viện Sau tiếp tục ghi chép đầy đủ diễn biến xử trí hàng ngày - Viết rõ ràng, không viết tắt, không dùng ngoại ngữ không cần thiết - Ghi đầy đủ chi tiết diễn biến, đảm bảo trung thực, xác - Lập luận dựa sở phân tích tổng hợp để chẩn đoán xác, điều trị có hiệu Bệnh án phải lưu trữ cẩn thận để: - Tham khảo lần vào viện sau bệnh nhân - Làm tài liệu nghiên cứu khoa học - Làm chứng pháp lý cần truy cứu Nội dung bệnh án: Thường gồm hai phần: 3.1 Phần hành chính: ─ Tên bệnh viện – khoa – phòng – giường ─ Tên bệnh nhân: Tuổi: ─ Nghề nghiệp: ─ Địa bệnh nhân: ─ Địa cần liên hệ: ─ Ngày vào viện, vào khoa Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam BỆNH HỌC Y SỸ 3.2 Phần chuyên môn: - Lý vào viện: - Hỏi bệnh: Quá trình diễn biến bệnh - Tiền sử: + Tiền sử thân + Tiền sử gia đình - Khám bệnh: + Khám toàn thân + Khám quan + Các xét nghiệm cận lâm sàng có - Tóm tắt, biện luận chẩn đoán: + Cần tóm tắt dấu chứng triệu chứng phát thành hội chứng ( có thể) hội chứng nhiễm trùng, hội chứng cường giáp, hội chứng suy tim, hội chứng thiếu máu… + Biện luận phân tích suy luận dựa phần tóm tắt để đưa đến chẩn đoán Trên sở phân biệt với bệnh có biểu gần giống với triệu chứng bệnh nhân + Chẩn đoán: Bệnh chính, bệnh kèm, biến chứng Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam BỆNH HỌC Y SỸ TRIỆU CHỨNG HỆ HÔ HẤP MỤC TIÊU Khai thác triệu chứng hô hấp 2.Thăm khám phát triệu chứng thực thể Nêu triệu chứng lâm sàng hội chứng đông đặc phổi, hội chứng tràn dịch màng phổi NỘI DUNG Triệu chứng 1.1 Ho Là phản xạ tống khỏi đường hô hấp dị vật chất dịch, đờm • Nguyên nhân: Thường gặp: - Do bệnh lý hô hấp: Viêm họng, viêm khí phế quản, viêm phổi, áp xe phổi… Tràn dịch màng phổi, viêm màng phổi gây ho thường thay đổi tư (có dịch màng phổi) - Do bệnh lý tim mạch: Các tổn thương hệ tim mạch gây ứ trệ tiểu tuần hoàn gây ho: hẹp van hai lá, tăng huyết áp có suy tim • Tính chất: Cần hỏi: - Ho khan hay ho có đờm (màu sắc, tính chất đờm ) - Ho tiếng hay ho (viêm họng thường ho tiếng, ho gà ho ) 1.2 Khạc đờm Là chất tiết từ hốc mũi đến phế nang thải miệng - Đờm màu gỉ sắt, dính viêm phổi thùy - Đàm có mùi tanh, thối viêm phổi vi trùng kỵ khí, áp xe phổi, viêm mủ màng phổi 1.3 Khó thở Là tình trạng thở khó khăn chủ quan bệnh nhân cảm thấy thầy thuốc nhận xét qua thay đổi nhịp thở; khó thở nhanh, chậm rối loạn nhịp thở 1.4 Đau ngực Là triệu chứng có giá trị đau chỗ định - Liên tục hay - Đau dội hay âm ỉ - Có hướng lan không? Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam BỆNH HỌC Y SỸ - Đau ngực dội, lan sau lưng, đột ngột, làm cho bệnh nhân khó thở gặp viêm phổi thùy, tràn khí màng phổi, tắc động mạch phổi Triệu chứng thực thể: Khám thực thể gồm bước: Nhìn, sờ, gõ, nghe Người bệnh ngồi cởi áo ngang đến thắt lưng nằm người bệnh mệt không ngồi 2.1 Nhìn lồng ngực Để đánh giá hình dạng lồng ngực - Bình thường, lồng ngực cân xứng hai bên, di động theo nhịp thở - Trường hợp bệnh lý, có biến dạng di động không lồng ngực 2.2 Sờ lồng ngực - Để khám rung lồng ngực tìm điểm đau ngực - Lấy lòng bàn tay áp sát vào thành ngực bảo bệnh nhân đếm to “một, hai, ba” để đánh giá rung phổi truyền • Trường hợp bệnh lý: - Rung tăng phổi bị đông đặc viêm phổi - Rung giảm tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi… 2.3 Gõ lồng ngực - Phương pháp: Để ngón trỏ hay ngón bàn tay trái áp sát vào thành ngực song song với khoang liên sườn Dùng ngón trỏ hay ngón bàn tay phải gõ vào mu ngón tay Bình thường, phổi gõ • Trường hợp bệnh lý: - Gõ đục: Viêm phổi, viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi - Gõ vang: Tràn khí màng phổi 2.4 Nghe phổi Nghe phổi từ đỉnh xuống đáy, từ vào trong, nghe trước ngực sau lưng bệnh nhân - Bình thường: Tiếng rì rào phế nang nghe êm dịu, rõ ràng hai bên phổi • Trường hợp bệnh lý: - Rì rào phế nang giảm viêm phổi, tràn dịch màng phổi - Có thể nghe tiếng ran: + Ran rít, ran ngáy hen phế quản, viêm phế quản cấp, viêm phế quản dạng hen + Ran nổ khô: Là ran thì, nghe cuối hít vào tiếng muối rang nổ đặn Gặp viêm phổi Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam BỆNH HỌC Y SỸ + Ran ẩm: Là ran thì, tiếng lép bép không đều, biến ho lại xuất Gặp viêm phế quản cấp, phế quản phế viêm, viêm phổi Cận lâm sàng 3.1 Xét nghiệm đàm - Soi trực tiếp tìm vi khuẩn - Nuôi cấy 3.2 Xét nghiệm chất dịch từ màng phổi Làm phản ứng Rivalta - Phản ứng Rivalta (+): Dịch có nhiều protein > 30g/lít, nhiều tế bào, gọi dịch tiết Gặp tràn dịch màng phổi lao, viêm màng phổi, tràn mủ màng phổi - Phản ứng Rivalta (-): Dịch có protein < 30g/lít, tế bào, gọi dịch thấm Gặp tràn dịch màng phổi bệnh thận, suy tim, xơ gan 3.3 XQ phổi Chiếu chụp lồng ngực Chụp phổi tư thẳng, nghiêng, chếch trái phải để xác định tổn thương 3.4 Chụp CT Scan lồng ngực HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC PHỔI Triệu chứng lâm sàng Khi khám phổi cần so sánh vùng tổn thương với vùng lành, với bên phổi đối diện - Nhìn: Lồng ngực bên tổn thương di động so với bên lành - Sờ: Vùng tổn thương có rung tăng - Gõ: Gõ đục vùng tổn thương - Nghe: Rì rào phế nang vùng tổn thương giảm, nghe ran nổ khô, âm thổi ống, âm thổi hang Cận lâm sàng Xác định chụp XQ phổi Trên phim phổi thẳng thấy: – Một hình mờ, thường bên phổi – Hình mờ đậm, cản quang giới hạn thường rõ Nguyên nhân Thường gặp hội chứng đông đặc phổi viêm phổi thùy, xẹp phổi Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam 10 BỆNH HỌC Y SỸ * Dùng thuốc liều so với chức thận * Dựa vào giai đoạn suy thận để điểu chỉnh rối loạn sinh hoá lâm sàng: + Suy thận giai đoạn I, II: - Ăn đạm bình thường - Điều chỉnh cao huyết áp - Ăn nhạt có phù hay cao huyết áp + Suy thận giai đoạn III: * Chế độ ăn phương pháp chủ đạo để hạn chế Urê máu cao, cần hạn chế Protein thay đường mỡ * Muối ăn nhạt có phù hay cao huyết áp, cần ý kiểm tra Na máu * Nước: uống lượng nước tiểu ra, không uống tự * Kiềm: có toan máu dùng NaHCO3 14% * Thuốc điều trị cao huyết áp * Bổ sung Erythropoietin * Thuốc chống thiếu máu viên sắt, Vitamine B12 + Suy thận giai đoạn IV: - Lọc máu thể định bắt buộc - Có điều kiện ghép thận Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam 104 BỆNH HỌC Y SỸ TRIỆU CHỨNG HỌC VỀ MÁU MỤC TIÊU Trình bày phương pháp khám lâm sàng bệnh máu Trình bày xét nghiệm cận lâm sàng bệnh máu: xét nghiệm máu, xét nghiệm tuỷ, xét nghiệm cầm máu, đông máu Trên lâm sàng ngày bệnh máu nhiều, thường bệnh có tiên lượng xấu Triệu chứng lâm sàng bệnh máu thay đổi như: sốt, mệt, xanh xao, đau họng, xuất huyết, ngứa, rối loạn tiêu hoá, đau xương, khớp… Triệu chứng thực thể thường có hạch to, lách to Về bệnh máu, triệu chứng lâm sàng có giá trị chẩn đoán, giai đoạn bắt đầu bệnh, xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết chẩn đoán bệnh máu PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU A PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG Bệnh sử - Tiền sử Cũng giống bệnh lý khác, cần ý số điểm sau 1.1 Nghề nghiệp Nghề nghiệp tiếp xúc nhiều với hoá chất như: chì, benzen, chất phóng xạ, quang tuyến Các chất nguyên nhân gây bệnh máu ác tính như: bệnh bạch cầu, suy tuỷ… Nghề nghiệp tiếp xúc với phân tươi dễ mắc bệnh giun móc, nguyên nhân gây thiếu máu thường gặp 1.2 Các loại thuốc dùng: Một số thuốc Cloroxit, Quinin, thuốc chống ung thư, hocmon,…có thể gây bệnh máu chảy máu da hay nội tạng, suy tuỷ, 1.3 Tiền sử Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam 105 BỆNH HỌC Y SỸ Bản thân: Chú ý tiền sử chảy máu chảy máu cam, chảy máu lâu cầm va chạm nhỏ hay tiêm, chích, nhổ răng…; hỏi kinh nguyệt rong kinh, rong huyết, tiền sử chửa đẻ (sảy thai liên tiếp nghĩ đến không hoà hợp yếu tố Rh ) Gia đình: Hỏi tình trạng bệnh tật người thân anh chị em ruột, bố mẹ, bác, cô dì… Khám thực thể Giống bệnh lý nội khoa khác, cần lưu ý: 2.1 Màu sắc da niêm mạc 2.2 Xuất huyết da: chấm, mảng, nốt xuất huyết 2.3 Các biểu khác da ngứa, ban đỏ, u hạt da 2.4 Các tổ chức võng nội mô: hạch, gan, lách B CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm máu 1.1 Hồng cầu 1.1.1 Số lượng hồng cầu - Bình thường người lớn: 3,8 - 4,2 triệu/mm3 - Bệnh lý: < 3,5 triệu/mm3: thiếu máu > triệu/mm 3: tăng hồng cầu Gặp bệnh đa hồng cầu, tim bẩm sinh, thiếu oxy kinh diễn, cao… 1.1.2 Huyết cầu tố: - Bình thường huyết cầu tố (Hb): 14 - 15g/ 100ml; theo qui ước tương đương 100% Ở người có Hb 80 % có nghĩa lượng huyết cầu tố người 80% người bình thường - Bệnh lý: < 14g/ 100ml: Gặp thiếu máu 1.2 Bạch cầu 1.2.1 Số lượng bạch cầu - Bình thường: 4000 - 8000bc/ mm Ở trẻ em lên đến 10.000/mm 3, trẻ sơ sinh đến 15.000/mm3 - Bệnh lý: < 4000/mm3 Gặp bệnh nhiễm virus, thương hàn, suy tuỷ, cường lách… > 9000/mm Gặp đa số bệnh nhiễm khuẩn, bệnh bạch cầu, Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam 106 BỆNH HỌC Y SỸ 1.2.2 Công thức bạch cầu: - Bình thường người lớn Bạch cầu đa nhân trung tính: Bạch cầu đa nhân ưa axit Bạch cầu đa nhân bazơ Bạch cầu lympho Bạch cầu mono 55 - 70 % 2-4% 0-1% 12 - 33 % 4-8% - Bệnh lý Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính Tăng: thường kèm theo tăng số lượng bạch cầu Gặp đa số bệnh nhiễm khuẩn, sau chảy máu, khối u ác tính… Giảm: kèm theo giảm số lượng bạch cầu bệnh suy tuỷ Tỉ lệ bạch cầu lympho: thường tăng bệnh nhiễm virut quai bị, sởi…; viêm mạn lao phổi, giang mai, viêm gan… 1.3 Tiểu cầu 1.3.1 Bình thường: có từ 150.000 - 300.000 tc/mm3 Trẻ em có khoảng 400.000/mm3 1.3.2 Bệnh lý: Giảm: < 80.000/ mm Gặp hội chứng chảy máu tiên phát thứ phát Giảm tiểu cầu kèm theo giảm hồng, bạch cầu bệnh suy tuỷ Tăng: giá trị lâm sàng Xét nghiệm tuỷ Trong nhiều trường hợp, xét nghiệm công thức máu ngoại biên không đánh giá tình trạng tổn thương tế bào máu, lúc phải lấy máu tuỷ xương Thường chọc tuỷ xương chậu hay xương ức, chọc xương chày nơi khác Bệnh lý - Quá sản (còn gọi phản ứng tuỷ xương): gặp bệnh thiếu máu máu cấp - Quá sản tế bào ác tính dòng bạch cầu: bệnh bạch cầu - Quá sản tế bào ác tính dòng hồng cầu: bệnh Vaquez (bệnh đa hồng cầu) - Thiểu sản tuỷ: thiểu sản ba dòng ba dòng: bệnh suy tuỷ Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam 107 BỆNH HỌC Y SỸ Xét nghiệm cầm máu, đông máu 3.1 Các giai đoạn cầm máu 3.1.1 Giai đoạn 1: Co mạch: làm hẹp lòng mạch 3.1.2 Giai đoạn 2: Giai đoạn tiểu cầu: tiểu cầu tập trung vết thương, tạo thành nút cầm máu Nút không bền vững, dễ vỡ, gây chảy máu lại 3.1.3 Giai đoạn 3: Giai đoạn huyết tương: tạo cục máu đông Fibrrin tạo thành mạng lưới làm cho tiểu cầu tập trung vững - Thì đầu: Dưới tác dụng Tromboplastin (một chất tạo tổ chức tổn thương với tiểu cầu) biến Protrombin thành Trombin - Thì hai: Trombin biến Fibrinogen thành Fibrin Prothrombin Fibrinogen Thromboplastin Thrombin Fibrin 3.2 Các xét nghiệm cầm máu, đông máu 3.2.1 Đo sức bền thành mạch Làm nghiệm pháp dây thắt: dùng dây cao su máy đo huyết áp quấn vào đoạn chi bơm lên đến gần số huyết áp tối đa, để 10 phút tháo thật nhanh, dấu hiệu dương tính chỗ quấn xuất nhiều chấm chảy máu (> 20 chấm ) 3.2.2 Đo thời gian máu chảy: Đánh giá thành mạch tiểu cầu - Bình thường: - phút Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam 108 BỆNH HỌC Y SỸ - Bệnh lý: > 15 phút 3.2.3 Xét nghiệm số lượng tiểu cầu, độ tập trung tiểu cầu 3.2.4 Đo thời gian co cục máu: Bình thường: cục huyết co sau - 4giờ Trong bệnh thiếu tiểu cầu cục huyết không co lại 3.2.5 Đo thời gian đông máu: đánh giá yếu tố đông máu - Bình thường: - 15 phút - Bệnh lý: 15 - 25 phút: nghi ngờ > 25 phút: thời gian đông máu kéo dài 3.2.6 Định lượng Fibrinogen - Bình thường: - g/ l huyết tương - Bệnh lý: < g/l ảnh hưởng đến đông máu Gặp bệnh lý tổn thương tế bào gan, chứng tiêu sợi huyết Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam 109 BỆNH HỌC Y SỸ THIẾU MÁU MỤC TIÊU Trình bày định nghĩa, nguyên nhân thiếu máu Phân loại thiếu máu, nêu triệu chứng bệnh Trình bày điều trị thiếu máu Định nghĩa Thiếu máu tình trạng giảm số lượng hồng cầu giảm số lượng huyết sắc tố máu ngoại biên Triệu chứng 2.1 Toàn thân Da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, lòng bàn tay bàn chân trắng nhợt, mi mắt phù, mắt cá chân phù nhẹ, móng tay khô dễ gãy 2.2 Triệu chứng - Mệt mỏi thể, khó thở gắng sức, nhịp thở nhanh, ù tai, hoa mắt, chóng mặt, thoáng ngất ngất - Chán ăn, buồn nôn, tả lỏng táo bón - Nữ: Rối loạn kinh nguyệt: bế kinh kinh kéo dài - Nam: Giảm tình dục, liệt dương 2.3 Triệu chứng thực thể - Tim nhanh, có tiếng thổi tâm thu chức - Trường hợp thiếu máu kéo dài gây tim suy, diện đục tim to 2.4 Cận lâm sàng - Số lượng hồng cầu giảm: < 3,8 triệu/1ml máu - Huyết sắc tố Hemoglobin (Hb) giảm: < 14g% Nguyên nhân phân loại Có nhiều nguyên nhân nhiều cách phân loại thiếu máu 3.1 Theo chế sinh bệnh : 3.1.1 Thiếu máu thiếu nguyên liệu sinh hồng cầu: Nguyên liệu sinh hồng cầu gồm protein, Fe, axit folic, Vitamin B 12, Vitamin C, Vitamin B2, Vitamin B6 - Do chế độ ăn không đủ chất dinh dưỡng - Do bệnh lý đường tiêu hoá: bệnh nhân không ăn hấp thu: hẹp môn vị, loét dày, cắt đoạn ruột - Do giun sán Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam 110 BỆNH HỌC Y SỸ 3.1.2 Thiếu máu quan tạo máu: - Do bệnh lý tuỷ xương, bệnh bạch cầu, u ác tính - Do thiếu hocmon erythropoietin sinh hồng cầu thận 3.1.3 Thiếu máu máu: - Thiếu máu chảy máu: + Mất máu cấp tính: chấn thương, chảy máu tiêu hoá (nôn máu, cầu máu nhiều), ho máu, chảy máu sau sinh, sốt xuất huyết nặng + Mất máu mạn tính: Mất ngày kéo dài Gặp u xơ tử cung, trĩ, K dày, K trực tràng, giun sán - Thiếu máu huyết tán: + Do nhiễm khuẩn, nhiễm độc hoá chất, kim loại nặng + Do nhiễm ký sinh trùng sốt rét + Do tia phóng xạ + Thiếu máu tan huyết bẩm sinh - Cường lách 3.2 Phân loại theo màu sắc, kích thước hồng cầu 3.2.1 Thiếu máu ưu sắc: - Hồng cầu to, huyết cầu tố nhiều - Thiếu Vitamin B12 hay axit folic - Do rối loạn tiêu hoá hấp thu, cắt đoạn dày làm giảm yếu tố nội hấp thu Vitamin B12 3.2.2 Thiếu máu nhược sắc: - Hồng cầu nhỏ, huyết cầu tố - Do thiếu sắt; gặp trĩ, u xơ tử cung, loét dày tá tràng, giun móc, viêm ruột, K trực tràng 3.2.3 Thiếu máu đẳng sắc: - Hồng cầu bình thường, huyết cầu tố bình thường - Gặp bệnh máu ác tính, sau chấn thương máu nhiều Điều trị 4.1 Điều trị nguyên nhân Tìm điều trị nguyên nhân thiếu máu quan trọng 4.2 Điều trị tình trạng thiếu máu - Chuyền máu: Nếu thiếu máu nặng, hồng cầu > 2triệu/1ml máu - Chuyền đạm, viên amin - Viên sắt oxalat: 0,05g x 10 viên/ngày - Vitamin B12 200 - 500 microgam/ ngày 4.3 Tăng cường chế độ dinh dưỡng: đầy đủ đạm, vitamin Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam 111 BỆNH HỌC Y SỸ Phòng bệnh - Ăn đầy đủ chất dinh dưỡng - Phát bệnh sớm, điều trị kịp thời - Phụ nữ có thai, cho bú cần bổ sung chất, đặc biệt Fe - Không dùng phân tươi bón rau Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam 112 BỆNH HỌC Y SỸ BỆNH BẠCH CẦU CẤP MỤC TIÊU Trình bày định nghĩa, đặc điểm bệnh, sinh lý bệnh, nguyên nhân gây bệnh Trình bày triệu chứng, tiến triển, dấu hiệu chẩn đoán bệnh Trình bày cách điều trị bệnh Đại cương 1.1 Định nghĩa Bạch cầu cấp bệnh máu ác tính, tế bào máu nguyên thuỷ tuỷ xương ngừng biệt hoá không ngừng sinh sản, phát triển nhiều tuỷ xương máu ngoại vi 1.2 Đặc điểm bệnh - Là bệnh máu ác tính, tiến triển đến tử vong - Thường gặp trẻ em, người trẻ tuổi - Bệnh dễ chẩn đoán xét nghiệm máu có nhiều nguyên bào máu, có nguyên bào có nhiều tuỷ mà máu ngoại vi phải chọc dò tuỷ xem tuỷ đồ 1.3 Sinh lý bệnh Trong bệnh bạch cầu cấp nguyên bào tuỷ xương phát triển nhiều lấn át dòng hồng cầu, tiểu cầu, đồng thời bạch cầu trưởng thành có số Hậu quả: - Giảm hồng cầu: bệnh nhân xanh xao thiếu máu - Giảm tiểu cầu: Bệnh nhân có biểu chảy máu - Giảm bạch cầu trưởng thành: dễ nhiễm trùng - Nguyên bào tăng nhiều ngấm vào phận nào, thường tổ chức võng mạc làm cho phận to lách to, hạch to,… Nguyên nhân gây bệnh Cho đến người ta chưa khẳng định Có nhiều giả thuyết cho rằng: - Do virus - Do phóng xạ, hoá chất Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam 113 BỆNH HỌC Y SỸ - Yếu tố di truyền: chưa có kết luận chắn, có nhận xét rằng: gia đình có người ung thư khác người gia đình có nguy Léucemie cao gấp lần người gia đình người mắc… Triệu chứng 3.1 Thể điển hình 3.1.1 Hội chứng nhiễm trùng: Bệnh nhân sốt, sốt nhẹ 37,5 – 38 0C sốt nhiều 39 – 40 0C Bệnh nhân mệt mỏi, ăn, lưỡi trắng bẩn… 3.1.2 Hội chứng thiếu máu: - Da xanh, niêm mạc, lòng bàn tay chân nhợt nhạt - Nghe có tiếng thổi tâm thu mõm tim 3.1.3 Hội chứng xuất huyết: Xuất huyết da; niêm mạc chảy máu mũi… hay xuất huyết nội tạng: chảy máu màng não, màng phổi 3.1.4 Hội chứng loét: Họng lợi thường bị loét; lợi không loét sưng đỏ chảy máu 3.1.5 Tổ chức võng mạc: Hạch to hầu hết vị trí có hạch: nách, bẹn, cổ, hàm Hạch to vừa, cứng, di động không đau Lách to vừa Gan to, mấp mé bờ sườn 3.1.6 Cận lâm sàng: - Công thức máu + Số lượng hồng cầu giảm: 1.000.000- 1.500.000/mm3 + Số lượng tiểu cầu giảm + Số lượng bạch cầu tăng lên nhiều: 200.000, 300.000, 400.000/ mm3 máu + Công thức bạch cầu Phần lớn nguyên bào: 95 - 99 % Bạch cầu trung gian: Bạch cầu trưởng thành: Có khoảng trống bạch cầu bạch cầu non (nguyên bào) tăng nhiều bạch cầu trưởng thành - Tuỷ đồ giống công thức máu: + Rất nhiều nguyên bào: 80 - 90% + Rất bạch cầu trưởng thành: -2 - 5% + Không có bạch cầu trung gian Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam 114 BỆNH HỌC Y SỸ 3.2 Thể không điển hình 3.2.1 Thể bắt đầu đột ngột: bệnh nhân tử vong vài 3.2.2 Thể có thiếu máu sốt 3.2.3 Thể sốt chảy máu 3.2.4 Thể hạch to, lách to 3.2.5 Thể bắt đầu u xương: đau nhức khớp xương Chẩn đoán Dựa vào huyết đồ, tuỷ đồ - Số lượng bạch cầu tăng nhiều - Nguyên bào chiếm đa số công thức bạch cầu - Không có bạch cầu trung gian (khoảng trống bạch cầu) Tiến triển Trước bệnh tử vong vòng tuần lễ hay vài tháng, nhờ có điều trị (Corticoit, 6MP, Vinblastin, truyền máu) đời sống bệnh nhân kéo dài hàng năm hay nhiều năm Bệnh tiến triển đợt, đợt triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng giảm Tuy nhiên tiên lượng bệnh cuối xấu Bệnh nhân chết vì: - Xuất huyết nặng - Tắc động, tĩnh mạch - Suy mòn dần Điều trị 6.1 Các thuốc điều trị - Vinblastin - 6MP (6 Mercaptopurin) - Methotrexat - Prednisolon 6.2 Quang tuyến liệu pháp 6.3 Điều trị triệu chứng - Điều trị nhiễm khuẩn Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam 115 BỆNH HỌC Y SỸ - Điều trị thiếu máu dinh dưỡng, nâng cao thể trạng chủ yếu Truyền máu đặt hồng cầu < triệu/mm3, có triệu chứng suy tim, thiếu máu não TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Trần Ngọc Ân (1999), Bệnh thấp khớp, NXB Y học Hà Nội Bách khoa thư bệnh học (2002), NXB Y học Hà nội Bài giảng Nội khoa Trường đại học Y khoa Huế (1998) Bài giảng bệnh học Nội khoa (1992), Bộ môn Nội, trường Đại học Y Hà nội, NXB Y học Bài giảng Bệnh học nội khoa Bộ môn Nội Đại học Y khoa Hà Nội (2000) Bài giảng Bệnh học nội khoa Học Viện Quân Y (1999) Trần Văn Chất cộng (2004), Bệnh thận nội khoa, nhà xuất y học, Hà Nội Đỗ Xuân Chương (1992), Bài giảng bệnh học Nội khoa sau đại học Học viện quân Y Điều dưỡng Nội khoa (tài liệu sơ thảo đào tạo điều dưỡng cao đẳng) – Bộ Y tế, Vụ khoa học đào tạo, NXB Y học 1997 10 Nguyễn Đình Hường, Bách khoa toàn thư Bệnh học (2000) 11 Nguyễn Phú Kháng (1996), Lâm sàng Tim mạch, NXB Y học 12 Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2001), Hoá nghiệm sử dụng lâm sàng, NXB Y học 13 Bùi Xuân Tám (1999), Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Bệnh hô hấp, NXB Y học 14 Nguyễn Hải Thủy (2000), Chẩn đoán điều trị bệnh tuyến giáp, NXB Y học 15 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (1999), Nội tiết học đại cương, NXB TP Hồ Chí Minh 16 Nguyễn văn Xang, Đỗ thị Liệu (2002), Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học 17.Nguyễn Văn Xang, Đỗ thị Liệu (2002), Điều trị học nội khoa, NXB Y học, Hà Nội 18 Chu Văn Ý - Nguyễn Văn Thành (1991), Bài giảng Nội khoa Sau đại học, NXB Y học Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam 116 BỆNH HỌC Y SỸ TIẾNG ANH Current Medical Diagnosis and treatment (2002), Lange Endocrinology (2001), 4th Edition, W.B Saunders Company Global Initative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (2001), National Heart, Lung, Blood Institute Hurst' s THE HEART (2002), Robert C Schlant, R Wayne Alexander HARRISON'S- Principles of Internal Medicine (2005) Harrison (2002) Principle of internal medicine, 15th edition J.M.H.Moll, Vũ Minh Đức (2000), Các bệnh khớp, NXB Y học John Muray (1995), Respiratory failure, Cecil textbook of medicine 17th edition, W.B Sauders company Shubhada N Ahya, Kellie Flood et al (2001), Renal diseases, The Washington manual of medical therapeutics, Lippincott Williams & Wilkins, 256-274 10 Thomas E Andreoli et al (1988), Renal diseases, Textbook of medicine WB Saunders Company 502-655 Khoa Nội - Trường Cao Đẳng Y Tế Quảng Nam 117 BÀI GIẢNG Bệnh học Nội KHOA NỘI HỆ Y SỸ Y HỌC CỔ TRUYỀN (LƯU HÀNH NỘI BỘ) TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ QUẢNG NAM