Bài giảng miễn dịch học bệnh lí tập trung một số chuyên đề của bệnh lí miễn dịch như phản ứng viêm, quá mẫn và dị ứng, bệnh tự miễn và một số bệnh tự miễn thường gặp trong lâm sàng ở góc nhìn của miễn dịch bệnh lí chứ không phải của Bệnh học Nội khoa chuyên ngành như: viêm khớp dạng thấp, Lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì,...các tình trạng suy giảm miễn dịch, miễn dịch ung thư và miễn dịch ghép.
Chương LÂM SÀNG VÀ SINH HỌC PHẢN ỨNG VIÊM Chương 11 ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH CHỐNG NHIỄM KHUẨN 11 Chương 21 QUÁ MẪN VÀ DỊ ỨNG 21 Chương 30 DỊ ỨNG THUỐC 30 Chương 39 CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TỰ MIỄN .39 Chương 47 BỆNH TỰ MIỄN 47 Chương 61 VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 61 Chương 66 BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG 66 Chương 79 BỆNH XƠ CỨNG BÌ 79 Chương 10 86 SUY GIẢM MIỄN DỊCH 86 Chương 11 97 MIỄN DỊCH UNG THƯ 97 Chương 12 103 MIỄN DỊCH GHÉP .103 Chương LÂM SÀNG VÀ SINH HỌC PHẢN ỨNG VIÊM I Định nghĩa Phản ứng viêm trình đáp ứng sinh lý đề kháng thể chống lại xâm nhập dẫn đến thay đổi tổ chức Nhiệm vụ phản ứng viêm loại bỏ tác nhân xâm nhập (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, tổ chức tổn thương) cho phép sửa chữa hồi phục tổ chức tổn thương Đáp ứng gọi phản ứng viêm cấp, tượng thuận lợi cho sinh vật tìm thấy dung nạp sinh lý Trường hợp phản ứng âm tính phản ứng tồn trở nên mạn tính Trong trường hợp phản ứng viêm không thuận lợi kềm chế với tác dụng điều trị thuốc Phản ứng viêm yếu tố miễn dịch không đặc hiệu, cho phép đề kháng diện rộng Thực tế, vi sinh vật gây bệnh tiếp xúc ngày gây bệnh số trường hợp chế miễn dịch tự nhiên không cần tham dự dòng tế bào lympho đặc hiệu Tuy nhiên, phản ứng viêm cấp yếu tố khởi phát điều hoà đáp ứng miễn dịch đặc hiệu Cơ chế loại bỏ vi sinh vật gồm đáp ứng miễn dịch tự nhiên xảy sau vi snh vật xâm nhập vào thể Sau vài giờ, pha nhanh chóng tiếp tục đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu sớm Những pha sớm cho phép khống chế nhiễm trùng trước tế bào lympho T đáp ứng miễn dịch có khả can thiệp II Yếu tố khởi động viêm Yếu tố vật lý: nhiệt (bỏng), lạnh giá, tia xạ ion hoá dẫn đến tổn thương tổ chức giải phóng dẫn xuất thoái hoá collagen Các yếu tố ngoại sinh nội sinh khác: vi sinh vật gây bệnh, nọc độc côn trùng, tinh thể (urat), sản phẩm (toan, kiềm, chất độc), sản phẩm sinh học (độc tố, thoái hoá tổ chức), cấu trúc có nguồn gốc từ phản ứng miễn dịch (phức hợp miễn dịch, kháng thể, cytokin) Mặc dầu khác chất yếu tố khởi động phản ứng viêm Mức độ lm sàng phản ứng viêm thời gian thay đổi điều kiện cho hậu thuận lợi hay làm phản ứng viêm III Phản ứng viêm cấp Đặc trưng tứ chứng kinh điển: sưng, nóng, đỏ, đau Celsius Phản ứng kèm theo tổn thương chức cục tuỳ theo mức độ công tác nhân gây bệnh Phản ứng viêm cấp chia làm ba giai đoạn: Pha mạch máu: xảy lập tức, đặc trưng thay đổi vi tuần hoàn chổ Pha tế bào: xảy với xâm nhập nhiều tế bào, di chuyển tế bào cho phép loại bỏ tác nhân gây bệnh tổ chức tổn thương Pha tái tạo lên sẹo: xảy vài ngày tái tạo tổ chức Pha mạch máu 1.1 Sự đông máu Bao gồm co tiểu động mạch ngắn, xảy vài giây, theo cung phản xạ điều khiển hệ giao cảm Sự co mạch làm rối loạn di chuyển tiểu cầu tuần hoàn dẫn đến hoạt hoá tiểu cầu Hiện tuợng yếu tố định tiểu cầu tham gia làm bít lỗ hổng tự nhiên hay khởi động đảm bảo co mạch hiệu tụ tập chổ, adrenalin, nor adrenalin serotonin Các tiểu cầu hoạt hoá tổng hợp thromboxan A2 có khả ngưng tập co mạch mạnh Vai trò khác đông máu tiên phát, pha mạch tức làm tách biệt tác nhân gây bệnh có khả xâm nhập qua vết thương Hoạt hoá yếu tố đông máu XII yếu tố hữu hình hay hoà tan (tinh thể, collagen), sản phẩm sinh học (LPS vi khuẩn, plasmin, phức hợp miễn dịch) khởi động đông máu dẫn đến hình thành sợi fibrin củng cố cục máu đông tiên phát Sợi fibrin tạo nên yếu tố hoá hướng động bạch cầu hạt trung tính tham gia vào tính thấm mạch cách tác động lên hệ kinin 1.2 Hệ thống kinin Các kininogen tiền thân bất hoạt kinin, tạo tác động kallicrein, số peptid hoạt mạch làm tăng nhiệt độ chổ gây đau Những chất dễ bị phá huỷ kininase Bradykinin sản phẩm tiêu biểu họ kinin, peptid có axit amin tăng tính thấm mạch máu Bradykinin gây đau có khả liên kết với thụ thể đặc hiệu tế bào thần kinh cảm giác, tác động với plasmin cách hoạt hoá đường tắt bổ thể khuếch đại đáp ứng miễn dịch 1.3 Những dẫn xuất axit arachidonic Bradykinin làm tăng tiềm lực prostaglandin kích thích phospholipase A2 Phosphalipase A2 chuyển hoá phospholipid màng tiểu cầu tế bào nội mạc mạch máu thành axit arachidonic Chuyển hoá axit arachidonic thực đường cyclo-oxygenase tạo prostaglandin đường lipo-oxygenase tạo leucotrien, phân tử có khả hoạt hoá chất trung gian khác Những sản phẩm cyclo-oxygenase (PGE2, PGF2α, PGD2, PGI2, TxA2) tác nhân gây giãn mạch đóng góp vào sưng, nóng, đau gây sốt Những sản phẩm lipo-oxygenase (LTB4, LTC4, LTD4) có hoạt tính hóa hướng động mạnh bạch cầu hạt trung tính 1.4 PAF-acether (platelet activating factor): sản phẩm trình hoạt hoá tiểu cầu Đây sản phẩm phospholipid màng tạo từ bạch cầu hạt trung tính, bạch cầu đơn nhân/đại thực bào, tế bào nội mạc, có khả ngưng tập tiểu cầu, có tính hoá hướng động bạch cầu hạt trung tính, hoạt hoá đại thực bào tác động tế bào xơ non, tế bào sợi 1.5 Diễn tiến pha mạch máu Sự giải phóng hóa chất trung gian dẫn đến sự giãn mạch với lưu lượng máu tăng cục bộ, thay đổi tính thấm mạch tăng kích thước khe hở tế bào nội mạc cho phép protein huyết tương tế bào đến chổ viêm Sự tăng lưu lượng vi tuần hoàn giải thích tính chất nóng đỏ ổ viêm Sự xuất tiết huyết tương dẫn đến phù nề tổ chức tăng áp lực đoạn cuối thần kinh chổ, giải thích cảm giác sưng đau Bổ thể thành phần protein chủ yếu tổ chức tổn thương Hoạt hoá bổ thể theo đường cổ điển (phức hợp miễn dịch) đường tắt (độc tố vi khuẩn) tạo thuận cho giãn mạch tăng tính thấm mạch (C3a, C5a), tăng hoá hướng động bạch cầu hạt trung tính tế bào đơn nhân (C2b, C4a, C3b, C5b-7), opsonin hoá giải phóng histamin từ tiểu cầu Histamin làm tăng co sợi trơn tính thấm mạch cách co tế bào nội mạc Sự thay đổi thành mạch dẫn đến diện thụ thể tế bào nội mạc ELAM-1 (endothelial leucocyte adhesion molecule -1) VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule -1), ICAM-1 (intercellular adhesion molecule -1) làm mạnh thêm thoát mạch di tản tế bào đến tổ chức tổn thương Hiện tượng khuếch đại tác động hoá chất tế bào nội mạc tiết Pha tế bào Pha tế bào pha mạch máu, đặc trưng dòng bạch cầu thoát khỏi mạch máu vào gian bào diễn tiến giai đoạn (1) tế bào miễn dịch không đặc hiệu gồm bạch cầu hạt trung tính tế bào đơn nhân /đại thực bào, xảy vài phút có chức loại bỏ tác nhân gây bệnh tổ chức tổn thương; (2) pha đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu sớm, liên quan tế bào lympho có thụ thể kháng nguyên thay đổi nhằm tham gia vào loại bỏ kháng nguyên Cuối cùng, giai đoạn không đủ loại bỏ tác nhân gây bệnh thể chuyển sang đáp ứng miễn dịch đặc hiệu với tham gia tế bào lympho B T đặc hiệu 2.1 Miễn dịch không đặc hiệu Hình 1.1 Các bạch cầu hoá hướng động đến ổ viêm Khởi đầu pha tế bào di tản tế bào từ tuần hoàn vào ổ viêm khoảng 30-60 phút sau tác nhân gây bệnh xâm nhập Bạch cầu hạt trung tính bám rìa dọc theo vách mạch thoát mạch nhờ tác dụng phân tử hoá hướng động IL8, MCP-1, IP-10 Giai đoạn đầu liên kết bạch cầu tế bào nội mạc nhờ phân tử selectin nội mạc phối tử (ligand) diện bạch cầu: kháng nguyên sialyl-Lewis Sự tương tác không cố định bạch cầu mà tạo nên chuyển động lăn bề mặt tế bào vách mạch Sự liên kết cố định cần tương tác mạnh với tham gia cặp ICAM-1 tế bào nội mạc phối tử bạch cầu Sự tương tác hai phân tử ngăn cản bạch cầu cho phép di tản bạch cầu khỏi lòng mạch Sự di tản bạch cầu tổ chức liên kết tuỳ thuộc vào chênh lệch nồng độ hoá chất hướng động đại thực bào tế bào nội mạc ổ viêm tiết Tại ổ viêm, bạch cầu hạt trung tính loại bỏ tác nhân gây bệnh chế thực bào Sự thực bào trực tiếp qua thụ thể đặc hiệu cấu trúc bề mặt vi khuẩn, hay gián tiếp sau opsonin hoá kháng thể bổ thể Các bạch cầu hạt trung tính sau nuốt vật lạ, sản xuất chuyển hoá độc oxy, NO, protease, phospholipase peptid kháng khuẩn loại bỏ vi khuẩn Gr (+) Gr (-), nấm…Nếu bạch cầu hạt trung tính không đủ sức phá huỷ tác nhân gây bệnh, đại thực bào bị hấp dẫn chất hoá hướng động bạch cầu hạt trung tính tiết ra, đến ổ viêm (24 sau đó), thực bào bạch cầu hạt trung tính già cổi, tất vật lạ, sản xuất gốc hoạt hoá oxy cytokin 2.1.1.Hóa chất trung gian đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu -Dạng hoạt động oxy: số phân tử tiết đại thực bào, gốc oxy hoạt hoá có vai trò quan trọng việc phá huỷ nhanh vi sinh vật Nhằm chống trả nhiễm trùng, thực bào, đặc biệt bạch cầu hạt trung tính , tăng khr tiêu thụ oxy Sự gia tăng tiêu thụ oxy (burst oxydatif) dẫn đến tạo thành CO H2O) Đôi khi, tạo thành chất sau không trực tiếp, gồm loạt phản ứng cho phép sản xuất oxy dẫn đến tạo thành chất độc ( anion superoxyde: O2, peroxyde hydrogen H2O2, gốc hydroxyde OH) Những dạng oxy hoá khuếch tán tự gây độc mức độ khác nhau: phá vỡ cấu trúc màng tế bào chế peroxy hoá lipid, biến đổi protein enzym, tác động với DNA Những tế bào sản xuất gốc tự bảo vệ hậu độc hại qua hai chế (1) sản xuất enzym có vai trò chống oxy hóa superoxyde dimutase catalase khử độc anion superoxyde peroxyde hydrogen Mặt khác tổng hợp protein stress HSP (heat shock protein) có công vật lý tăng nhiệt độ Những protein “chaperon” tác động chất vận chuyển ức chế hiệu ứng sinh học yếu tố vận chuyển, chúng có vai trò điều hoà tinh tế chúng can thiệp lúc vào chế điều khiển mã số gen -Cytokin: có chức đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu thông qua khả chiêu mộ tế bào thực bào phân tử hiệu ứng nơi nhiễm trùng Sự chiêu mộ tăng cường nhờ vào vai trò cytokin chimiokin từ tế bào miễn dịch không đặc hiệu Những cytokin đáp ứng nhiễm trùng IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 TNF-α Chúng tác dụng chổ toàn thân, có vai trò dẫn truyền tín hiệu tế bào cho phép hoạt hoá hệ thống khác Các cytokin tiền viêm IL-1, IL-6, TNF-α có vai trò ưu điều hoà đại thực bào, chúng tham gia vào khả dính với tế bào nội mạc, di tản đến ổ viêm, thực bào, hoạt hoá hệ thống ly giải phụ thuộc không phụ thuộc Bảng 1.1 Các cytokin đại thực bào hoạt hoá sản xuất Cytokin Hiệu chổ Hiệu toàn thân IL-1 Hoạt hóa tế bào nội mạc Hoạt hóa tế bào lympho Phá huỷ tổ chức Sốt Sản xuất IL-6 IL-8 Hoá hướng động hoạt hóa bạch cầu hạt trung tính TNF-α Hoạt hóa tế bào nội mạc Hoạt hóa tế bào lympho Tăng tính thấm mạch Sốt Mệt mỏi Chán ăn IL-6 Hoạt hóa tế bào lympho Sản xuất kháng thể Sốt Sản xuất protein pha cấp IL-12 Hoạt hóa tế bào NK Hoạt hóa tế bào lympho Th1 Bảng 1.2 Vai trò cytokin tiền viêm IL-1/IL-6/TNF-α Gan Tuỷ xương Vùng đồi Protein pha cấp Huy động bạch cầuSốt hạt trung tính Opsonin hoá Thực bào Giảm nhân lên virus vi khuẩn Cơ Tổ chức mỡ Tế bào tua Tăng dị hoá protein Trưởng thành lipid Di tản Khởi động đáp ứng miễn dịch đặc hiệu -IL-1: chất trung gian polypeptid nhiều loại tế bào tiết ra, chủ yếu đại thực bào , tế bào keratin, tế bào xơ non, tế bào lympho B Ngược lại với nhiều cytokin khác, IL-1 dự trữ tế bào, tác dụng xảy IL-1 có vai trò chủ yếu gây đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu khởi động cho đáp ứng miễn dịch tế bào lympho T Nó xem hormon viêm thực sự, có tác dụng hệ thần kinh trung ương (sốt, buồn ngủ, chán ăn), tế bào gan tổng hợp protein viêm pha cấp, huỷ cốt bào làm tăng huỷ xương, tế bào trơn bạch cầu hạt trung tính Sự sản xuất IL-1 xảy tự nhiên, đa số trường hợp kích thích vi khuẩn, virus, phần tử (tinh thể urat), tổn thương tổ chức -TNF-α: sản xuất đại thực bào tế bào đơn nhân tác dụng kích thích nhiều nguyên nhân khác (sản phẩm virus, vi khuẩn) Bản thân TNF-α kích thích tổng hợp Il-6 IL-1, có hầu hết tính chất IL-1 tiền viêm, chống ung thư, chống virus, chống ký sinh trùng Hoạt tính gây sốt trực tiếp thông qua IL-1, có hoạt tính chống đông gây tiết leucotrien PAF TNF-α đại thực bào tiết phản ứng viêm tác dụng trực tiếp tế bào nội mạc, làm tăng dòng máu, tính thấm mạch, dẫn đến dính tế bào nội mạc bạch cầu Hiện tượng tạo thuận đông máu mạch máu nhỏ tiếp xúc trực tiếp ổ viêm, tránh sư lan toả nguyên nhân gây bệnh qua tuần hoàn Trong trường hợp nhiễm trùng toàn thân, TNF có hậu nguy hiểm Trong trường hợp nhiễm trùng máu, lượng TNF đại thực bào gan lách tiết ạt dẫn đến tăng tính thấm gây phù toàn thân truỵ tim mạch Sốc nhiễm trùng, sản xuất TNF mức gây đông máu mạch lan toả với tiêu thụ ạt yếu tố đông máu, tình trạng xuất huyết dẫn đến suy sụp đa phủ tạng tử vong -IL-6: nhiều loại tế bào tiết (tế bào biểu mô, tế bào nội mạc, tế bào đơn nhân, đại thực bào , tế bào keratin, tế bào gan, tế bào sao) tác dụng nhiều kích thích khác Trong trình viêm, IL-6 hoạt động chất gây sốt nội sinh, tương tự IL-1 TNF IL-6 cytokin kích thích gan sản xuất protein pha viêm cấp Ngoài ra, IL-6 tế bào lympho TCD4+ sản xuất có ảnh hưởng qúa trình chín tế bào lympho B trở thành tương bào tiết kháng thể khởi động đáp ứng miễn dịch đặchiệu Hình 1.2 Cơ chế thoát mạch bạch cầu – vai trò phân tử dính -Một số cytokin khác: IL-2, IL-3, IL-4, IFN-γ CSF (colony stimulating factor) tham gia vào phản ứng viêm hoạt động chúng giới hạn rõ ràng in vivo Một chức tăng dự trữ bạch cầu hạt Những cytokin đại thực bào sản xuất có tác dụng toàn thân đóng góp vào việc loại bỏ tác nhân gây bệnh: có tình trạng tăng thân nhiệt, tăng bạch cầu, tăng bạch cầu hạt trung tính Tăng bạch cầu từ tuỷ xương huy động bạch cầu hạt trung tính bám rìa vách mạch vào máu -Chimiokin: peptid nhỏ giống cytokin, tổng hợp đại thực bào Những cytokin khác có cấu trúc peptid gần giống có tất tính chất hoá hướng động bạch cầu, cho phép chiêu mộ tế bào đơn nhân, bạch cầu hạt trung tính từ máu đến ổ viêm Một số chimiokin có vai trò phát triển tế bào lympho tăng sinh mạch Các đại thực bào tổ chức khởi động đáp ứng miễn dịch số lượng chúng tăng nhanh tác dụng chimiokin tập trung ổ viêm Ba chimiokin tế bào nội mạc sản xuất IL-8, MCP-1 IP-1, IL-8 thuộc họ chimiokin CXC, nhiều loại tế bào sản xuất (tế bào biểu mô, tế bào nội mạc, tế bào đơn nhân, tế bào keratin, tế bào gan, tế bào xơ non, tế bào NK, tế bào lympho T) tác dụng IL1, TNF-α, PAF-acether hay LPS Nó thu hút kích thích dính bạch cầu hạt trung tính với tế bào nội mạc cách tăng biểu lộ intergrin bạch cầu hạt trung tính IL-8 tăng vỡ hạt bạch cầu hạt trung tính, tăng hoạt tính enzym thực bào Ngoài ra, IL-8 tăng tính thấm mạch đồng kích thích tiết LTB4 2.1.2 Protein pha viêm cấp: IL-1, IL-6 TNF-α hoạt hoá tế bào gan tổng hợp protein viêm cấp Trong số loại protein viêm có hai loại hoạt động có chế hiệu ứng kháng thể tính đặc hiệu CRP MBL C – reactive protein: thuộc họ pentraxin, CRP gắn lên phosphorylcholin diện bề mặt số vi khuẩn Khi CRP gắn với vi khuẩn, chúng tác dụng theo hai cách Thứ opsonin hoá đơn giản vi sinh vật tạo thuận cho tượng thực bào thứ hai hoạt hoá bổ thể theo đường cổ điển cách gắn CRP lên mảnh C1q Mannan binding lectin (MBL): diện lượng huyết lại sản xuất nhiều phản ứng viêm MBL gắn với cặn mannose diện bề mặt nhiều loại vi khuẩn có chế tác dụng CRP Hình 1.3 Cơ chế hoạt hoá đại thực bào đường tắt qua MBL 2.2 Đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu sớm Hoạt hoá bổ thể đường tắt, thực bào, hay phá huỷ tác nhân gây bệnh bới đại thực bào hệ thống miễn dịch không đặc hiệu xảy vài đầu sau xảy nhiễm trùng Nếu vi sinh vật thoát khỏi đề kháng không đặc hiệu, trình chống đỡ thể liên quan đến hoạt động nhiều chế hiệu ứng miễn dịch đặc hiệu khác Đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu nhận biết kháng nguyên với thụ thể thay đổi không đặc hiệu Hoạt động chế trí nhớ miễn dịch có khả bảo vệ thể chống lại tái xâm nhập vi sinh vật Đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu sớm có vai trò định đề kháng thể, đinh hướng cho đáp ứng miễn dịch đặc hiệu sau Trước hết khống chế tình trạng nhiễm trùng trước có đáp ứng miễn dịch đặc hiệu Sau đó, nhờ vào cytokin, tạo thuận cho đáp ứng miễn dịch đặc hiệu dịch thể hay tế bào 2.2.1 Các tế bào liên quan đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu sớm - Tế bào NK: kiểm soát sớm số nhiễm trùng vi sinh vật nội bào Herpes, Leishmania, Listeria) Hoạt tính độc tế bào NK tăng IFN-α IL-12, hai cytokin khởi động đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu sớm Tế bào NK nhận biết tế bào nhiễm nhờ vào hai loại thụ thể bề mặt +Thụ thể lectin: có hoạt tính hoạt hoá có khả nhận biết số phân tử bề mặt tế bào bị nhiễm vi sinh vật hoạt hoá độc tính tế bào NK +Thụ thể ức chế (KIR: killer inhibiting receptor) nhận biết phân tử MHC lớp I bề mặt tế bào đích Nếu tế bào biểu lộ MHC lớp I với số lượng bình thường, KIR hoạt hoá tế bào NK không phá huỷ tế bào đích Ngược lại, nhiễm virus số lượng MHC giảm, tế bào NK không nhận biết tín hiệu ức chế hoạt hoá chế phá huỷ tế bào đích -Tế bào lympho Tγd diện lượng tế bào tuần hoàn Chúng tìm thấy tế bào biểu mô bề mặt da, niêm mạc, chúng gọi tế bào lympho biểu mô Các tế bào nhận diện đặc biệt kháng nguyên giới hạn protein sốc nhiệt (HSP) Sự nhận biết trực tiếp không cần MHC -Tế bào lympho B1a Tế bào lympho B sản xuất kháng thể theo lý thuyết ưu tiên cho đáp ứng miễn dịch đặc hiệu Tuy nhiên, tồn dòng tế bào lympho B phân biệt nhờ biểu lộ CD5 màng, gọi tế bào lympho B1a có tính chất khác với tế bào lympho B kinh điển Chúng sản xuất kháng thể tự nhiên lớp IgM chống lại kháng nguyên lipid polysaccharide Sự sản xuất kháng thể đòi hỏi diện IL-5, chúng sản xuất 48 sau nhiễm trùng liên kết với polysaccharide diện bề mặt vi khuẩn Một gắn với bề mặt vi khuẩn chúng hoạt hoá bổ thể 2.3 Đáp ứng miễn dịch đặc hiệu Đáp ứng miễn dịch đặc hiệu khởi động sau vài ngày chế liên quan đáp ứng miễn dịch tự nhiên không đặc hiệu sớm bị xâm chiếm vi sinh vật gây bệnh, dẫn đến hoạt hoá tế bào lympho B T hiệu ứng đặc hiệu với tác nhân gây bệnh Ngược với đáp ứng miễn dịch tự nhiên không đặc hiệu sớm, đáp ứng miễn dịch đặc hiệu không khởi động nơi xâm nhập vi sinh vật thể Chúng phát tổ chức lympho ngoại vi nơi vi sinh vật hay sản phẩm chúng qua hệ thống mạch lympho Trong hạch, tế bào trình diện kháng nguyên đại thực bào hay tế bào lympho B bắt giữ kháng nguyên trình diện cho tế bào lympho T trinh có thụ thể kháng nguyên Một số tế bào tế bào tua, có khả bắt giữ chổ kháng nguyên vận chuyển kháng nguyên hạch lympho Những tế bào tua ngoại vi có kiểu hình chưa trưởng thành đặc trưng biểu lộ yếu MHC lớp II vắng mặt phân tử đồng kích thích bề mặt, tế bào tua chưa chín hoạt hoá tế bàolympho T trinh Ngược lại, chúng có hiệu bắt giữ kháng nguyên cách nuốt (endocytose, macropinocytose) Một kháng nguyên ngoại sinh xâm nhập vào tổ chức, tế bào tua nuốt kháng nguyên hoạt hoá cytokin sản xuất chổ tế bào miễn dịch tự nhiên không đặc hiệu sớm Toàn tín hiệu thay đổi kiểu hình tế bào tua làm khả nuốt kháng nguyên theo kiểu endocytose pinocytose biểu lộ đầy đủ MHC lớp II, phân tử dính phân tử đồng kích thích Các tế bào tua trưởng thành di chuyển đến hạch vùng lân cận chúng tiết lượng lớn chimiokin DC-CK1 thu hút tế bào lympho T trinh Trong số kháng nguyên nhạy cảm trình diện tế bào tua, người ta thấy có protein môi trường, virus, vi khuẩn, kháng nguyên ghép allograff Sự hoạt hoá tế bào lympho T trinh cần thiết nhận biết mảnh peptid lạ neo vào phân tử MHC tự thân diện đồng thời tín hiệu đồng kích thích chuyển cho tế bào lympho T tế bào trình diện kháng nguyên Chỉ có tế bào trình diện kháng nguyên biểu lộ đồng thời bề mặt phân tử MHC-peptid kháng nguyên tín hiệu đồng kích thích cần cho nhân dòng tế bào lympho T trinh biệt hoá chúng thành tế bào hiệu Ngay sau pha nhân dòng tế bào lympho T biệt hoá tế bào lympho T thành Th1 Th2 Các tế bào lympho Th1 điều kiện đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào: hoạt hoá tế bào đơn nhân / đại thực bào, tế bào NK, tế bào lympho TCD8+ Các tế bào lympho Th2, sau hợp tác với tế bào lympho B đặc hiệu, tạo thuận cho sản xuất Ig đặc hiệu đáp ứng miễn dịch dịch thể Sự tiếp xúc với kháng nguyên diện bề mặt tế bào trình diện kháng nguyên tế bào lympho T dẫn đến đáp ứng miễn dịch tiên phát đồng thời tạo trí nhớ miễn dịch Những tế bào trí nhớ miễn dịch giúp cho thể không bị tái nhiễm lần sau typ vi sinh vật Pha hồi phục Pha hồi phục hay pha sửa chữa tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương tế bào Trong điều kiện thuận lợi, tác nhân gây bệnh bị loại bỏ bạch cầu hạt trung tính sản phẩm thoái hoá xác tế bào thực bào Các đại thực bào tiết cytokin hoá chất trung gian để tạo pha sẹo hồi phục tổ chức, bao gồm sửa chữa tế bào nội mạc chúng, tế bào có khả sản xuất làm chất (collagen typ I III) hay lớp (collagen typ IV, V laminin) Nếu tổn thương nặng dẫn đến tổn thương tổ chức, tế bào khác tham gia sửa chữa.Các đại thực bào tham gia tân sinh mạch máu, chủ yếu tế bào sợi tế bào xơ non sản xuất protein tổ chức liên kết collagen, fibronectin, laminin cho phép tái tạo lại cấu trúc mô tân sinh mạch kết thúc phản ứng viêm dập tắt IV Phản ứng viêm mạn tính Những biểu khởi đầu giống phản ứng viêm cấp pha shuỷ tổ chức nặng có hậu chức nặng nề Định nghĩa phản ứng viêm mạn tính luôn dễ dàng: tiêu chuẩn thời gian tuần Trong nhiều trường hợp viêm mạn tính lập tức, có pha tân tạo tổ chức liên kết, phá huỷ sửa chữa chế viêm không rõ ràng, số trường hợp tồn tác nhân gây bệnh mà thể không loại bỏ được, phản ứng viêm bị đẩy đến mục đích nhằm trì dung nạp thể Một số trường hợp khác, người ta cho bảo vệ tự thân, chế trung gian tiếp tục khởi động tác nhân gây bệnh loại bỏ Hiện tượng mạch tế bào: tồn suốt trình tiến triển phản ứng viêm cấp Thay đổi mạch máu chức phản ứng viêm cấp không hồi phục (hiện tượng co mạch tăng thẩm thấu mạch) xảy làm tăng thêm thay đổi cấu trúc mạch máu: phì đại tế bào nội mạc sợi trơn, thẩm nhuận bạch cầu hạt vách mạch, làm dày màng tăng sinh mạch Sự biến đổi xảy cực mạnh số mạch có tình trạng hoại tử (viêm mach hoại tử), có gián đoạn sợi elastin, lắng đọng quanh mạch sợi fibrin giả fibrin bạch cầu hạt trung tính Tế bào đơn nhân đại thực bào tham gia trước hết viêm mạn, bạch cầu hạt trung tính phản ứng viêm cấp Đại thực bào nhân lên biệt hoá tuỷ xương, sau di chuyển đến ổ viêm Có nhiều loại đại thực bào với tên gọi khác tế bào giả biểu mô, tế bào đa nhân khổng lồ nhiều đại thực bào liên kết với Các tế bào giả biểu mô thường gặp tổn thương u hạt nhiễm trùng nhiễm mycobacterium sarcoidosis Các tế bào đa nhân khổng lồ có u hạt Các bạch cầu hạt trung tính có vai trò phá huỷ tổ chức, bạch cầu hạt toan gặp mẫn typ I Hiện diện tế bào lympho B T, tương bào: đặc biêt phản ứng viêm mạn với tham gia đáp ứng miễn dịch đăc hiệu Các đại thực bào tế bào lympho xâm nhập ổ viêm Sự tân tạo sớm tổ chức liên kết: dẫn đến thay tổ chức sợi giàu collagen Sự làm phụ thuộc đại thực bào tế bào xơ non, can thiệp thể enzym ly giải vào môi trường ngoại bào tác động protein polysaccharid chất nền, sau sản xuất collagen chất khác thay 6.Pha sửa chữa phá huỷ tổ chức Các tế bào xơ non tế bào nội mô chịu trách nhiệm tăng sinh mạch máu dẫn đến tổ chức sẹo thay tổ chức sợi, chức ban đầu Ví dụ viêm gan mạn tính sửa chữa tổn thương dẫn đến xơ gan 4.2.4 Tổn thương thần kinh trung ương Não phận hay bị xâm phạm nhiễm HIV Có đến 66% bệnh nhân AIDS bị sa sút trí tuệ gọi bệnh não AIDS, biểu đặc trưng trí nhớ, rối loạn tâm thần-thần kinh không đặc hiệu Giả thiết đại thực bào não bị nhiễm tiết cytokin gây độc cho tế bào thần kinh cản trở dẫn truyền thần kinh Cũng nhiễm trực tiếp tế bào nội mô mạch não tế bào thần kinh Tóm lại, suy giảm miễn dịch trạng thái bệnh lý miễn dịch hay gặp người ta tưởng Suy giảm miễn dịch bẩm sinh bệnh hiếm, phần lớn có đột biến gen mã cho phân tử chủ yếu hệ thống miễn dịch Suy giảm miễn dịch mắc phải vấn đề lớn cho nước phát triển cần phải trông cậy vào tăng trưởng kinh tế kèm theo cải thiện môi trường sống mong đối phó Các nước tiên tiến có người bị suy giảm miễn dịch suy dinh dưỡng tầng lớp nghèo khổ, suy giảm miễn dịch áp dụng biện pháp điều trị chiếu tia xạ, dùng thuốc ức chế miễn dịch rộng rãi môi trường ô nhiễm Chương 11 MIỄN DỊCH UNG THƯ Các nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng từ năm kỷ 20 liên quan kiểm soát hệ thống miễn dịch phát triển tổ chức ung thư thông qua phản ứng miễn dịch không đặc hiệu đặc hiệu kháng nguyên khối u Dựa vào giả thuyết kiểm soát miễn dịch Burnet Thomas, hệ thống miễn dịch liên tục theo dõi kiểm soát, nhằm nhận biết phá hủy tế bào bất thường Giả thuyết không hoàn toàn thuyết phục đơn giản khái quát chung, mở khuynh hướng điều trị miễn dịch đặc hiệu không đặc hiệu I Oncogen, gen ức chế ung thư tác nhân gây ung thư Sự tăng sinh khối u chất tăng sinh dòng tế bào, tế bào tân sinh nguồn gốc khác (dị gen) kiểu gen kiểu hình Những bất thường gen dẫn đến tăng sinh vô hạn, ngừng biệt hoá, khả ức chế tiếp xúc, có khả xâm lấn khả di đến tổ chức đặc biệt Oncogen tế bào gen mà sản phẩm chúng kiểm soát tín hiệu hoạt hoá tăng sinh tế bào: thụ thể yếu tố sinh trưởng, protein dẫn truyền tín hiệu (PTK, serin/threonin kinase, protein G), protein liên quan chế đề kháng oxy hoá (bcl-2) hay yếu tố phiên mã (transcription factor, c -myc) Những oncogen bị hoạt hoá đột biến dẫn đến chế đề khángsinh lý Sự đột biến gen họ Ras, thấy số ung thư người, dẫn đến ngăn cản protein p21ras liên quan tín hiệu dẫn truyền tế bào Hoạt động oncogen chuyển vị nhiễm sắc thể (NST) kèm theo thay đổi gen tế bào Ví dụ: chuyển vị t(14,18) kèm oncogen bcl-2 NST 14 vùng V-J gen IGH dẫn đến biểu lộ bcl-2 vắng mặt tự tiêu (apoptose) tế bào B trung tâm mầm, gặp u lympho Burkitt Sự chuyển vị t (9,22) ung thư bạch cầu dòng tuỷ mạn tính dẫn đến kết hợp gen abl gen bcr Các anti oncogen hay gen ức chế sinh ung thư gen phát từ phân tích đột biến chúng dạng ung thư quen thuộc (retinoblastoma, u Wilms) Chúng mã hoá protein nâng đỡ tế bào, điều khiển chu kỳ tế bào, tái sữa chữa DNA trực tiếp hay qua trung gian yếu tố mã Các gen thay đổi u phát triển tự nhiên người Đặc biệt protein p53, có gen bị đột biến 50% trường hợp ung thư người, p53 biểu tế bào bình thường lại nhiều tế bào bị stress nhạy cảm cho thay đổi cấu trúc DNA (stress oxy hoá, tia xạ, hoá chất sinh ung thư) Sự tăng p53 làm ức chế chu kỳ tế bào pha G1 cho phép tham gia chế sữa sai DNA trước bước vào giai đoạn phân chia, trình sữa chữa DNA thất bại p53 chuẩn bị cho tế bào vào tượng tự tiêu (apoptose) Một đột biến p53 dẫn đến tích luỹ protein bất hoạt không thuận lợi cho chế sữa chữa DNA cho phép tồn tế bào hư hỏng, dễ trở thành tế bào ác tính Sự chuyển dạng ác tính tế bào thực qua nhiều giai đoạn tuỳ thuộc vào hoạt hoá oncogen bất hoạt gen ức chế sinh ung thư Cơ chế áp dụng cho mô hình thực nghiệm ung thư virus Các protein chuyển dạng E1a E1b adenovirus, protein E6 E7 papillomavirus HPV-16 HPV18 kết hợp với p53 Rb ngăn cản chức protein Bảng 11.1 Các oncogen Vị trí Tên gọi protein Chức sinh học Cơ chế hoạt động Liên quan ung thư Ngoài tế bào Sis chuổi beta PDGF, phốikích thích tế bào sinhU sarcome tử màng trưởng Xuyên màng Erb-E2 Tyrosin kinase Màng Src Ras gsp Tyrosin kinase Tín hiêụ tăng sinh Protein G đơn phân Tín hiêụ tăng sinh Đơn vị phụ đột biến cuảTín hiêụ phân bào protein G Chưa rõ Ung thư tuỵ U tuyến yên Baò tương abl raf Tyrosin kinase Serin/threonin Tín hiêụ tăng sinh Tín hiêụ tăng sinh Ung thư bạch cầu dòng tuỷ mạn tính Ty lạp thể bcl-2 chống oxy hoá ức chế apoptose U lympho Nhân c-myc Yếu tố mã Tín hiêụ tăng sinh U lympho, ung thư cuống phổi, ung thư cổ tử cung kích thích tế bào sinhU xương, u trưởng dày.v.v Bảng 11.2 Các anti-oncogen Vị trí Tên gọi protein Chức sinh học U di truyền U phát triển tự nhiên Nhân RB Tín hiêụ mã U hắc võng mạc U cuống phổi, bang quang… Nhân/bào tương P53 Tín hiêụ mã HC Li -Fraumeni Đa số u Nhân WT-1 Tín hiêụ mã U Wilms U Wilms Màng tế bào PTP Tyrosin phosphatase Ung thư phổi tế bào nhỏ II Đáp ứng miễn dịch đặc hiệu chống ung thư Thực nghiệm Tính sinh miễn dịch cuả khối u chứng minh phản ứng thải ghép ghép chuột đồng gen Phản ứng thải ghép chậm không xảy ngươì nhận bị suy giảm miễn dịch, tuyến ức hay sinh Khả thải ghép truyền sang chuột bình thường tế bào T Sự miễn dịch cần thiết tế bào TCD4 tế bào TCD8 Khả sinh miễn dịch khối u thay đổi: khối u gây tia cực tím virus tính sinh miễn dịch mạnh, khối u bị thải chuột đồng gen, nhiên khối u sinh hóa chất methylcholanthren chấp nhận chuột đồng gen Kháng nguyên trách nhiệm việc thải ghép khối u đồng gen Nhờ vào phương pháp dòng hoá tế bào ung thư tế bào lympho T người ta chứng minh vai trò tế bào Tc đặc hiệu với tế bào khối u ghép Người ta dòng hoá tế bào ung thư ghép (tum+) đột biến in vitro dòng tế bào khác (tum-), tiêm vào cho chuột khác đồng gen Từ hạch lympho người ta phát tế bàoTc ly giải tế bào (tum-) không xảy dòng tế bào tum+ tế bào ly giải hai loại tế bào tum (+) tum (-) Tách DNA chủng tum(-) lập ngân hàng gen chuyển vào tế bào tum(+) Sau đánh giá khả ly giải tế bào Tc tế bào chuột nghiệm Người ta xác định gen kiên quan thoái hoá khối u (đột biến điểm tế bào có khả trình diện kháng nguyên ung thư với MHC lớp I) hay loại bỏ vị trí đường hoá ngăn cản nhận diện TCR Kháng nguyên ung thư đặc hiệu ung thư người Các dòng tế bào từ số khối u người nhân lên vô in vitro giữ nguyên đặc trưng kiểu hình (kháng nguyên) tế bào khối u Thực phản ứng trộn lẫn tế bào lympho tế bào khối u thân nuôi cấy Những tế bào lympho tăng sinh điều kiện thưòng TCD4 Trong số trường hợp có tăng sinh tế bào TCD8, hoạt hoá mạnh mẻ tế bào ung thư kèm tiết cytokine TNF alpha Boon cs kỹ thuật phát họ kháng nguyên MAGE (melanoma associated genes) Từ máu bệnh nhân bị u sắc tố MZ2, người ta tách dòng tế bào lympho TCD8 đặc hiệu với khối u MZ2-E Người ta phát tế bào khác khối u, đề kháng với ly giải tế bào Tc (tum+), tế bào đề kháng cosmide có mang DNAc tế bào nhạy cảm ly giải Có kháng nguyên nhạy cảm với ly giải cho thấy có biểu lộ kháng nguyên nhận biết tế bào Tc Lắp ghép (sequencages) chuổi DNAc nhiễm cho phép xác định gen MAGE-1, giống gen bình thường, có NST X Sản phẩm gen không biểu lộ bề mặt tế bào tổ chức bình thường (ngoài tinh hoàn), bộc lộ >40% khối u hắc tố số ung thư vú ung thư phổi Các dòng tế bào Tc MZ2-E độc tế bào biểu lộ MAGE-1 kèm theo MHC lớp I Những nghiên cứu cho phép nghiên cứu rộng khối u khác ung thư vú, buồng trứng, tuỵ tạng peptid papillomavirus (protein E6, E7) liên quan loạn sản ung thư cổ tử cung Trong số kháng nguyên ung thư, kể tên dạng đột biến oncogen (p21 ras) hay ức chế khối u (p53) Những khối u virus Nhiều khối u thực nghiệm số ung thư người yếu tố sinh ung thư virus RNA DNA Virus EB yếu tố hỗ trợ cho u lympho Burkitt ung thư vòm họng Phần lớn ung thư gan xảy sau nhiễm HBV mạn tính HCV Ung thư cổ tử cung số loại HPV (HPV 16 HPV 18) Một số HPV khác liên quan ung thư da đặc biệt người suy giảm miễn dịch Các retrovirus HTLV-1 liên quan bệnh lý ác tính bạch cầu người trưởng thành tế bào T.v.v Sản xuất tế bào lympho hiệu ứng Tc Đáp ứng miễn dịch đặc hiệu đòi hỏi hoạt hoá tế bào ThCD4+ tế bào trình diện kháng nguyên biểu lộ peptid ung thư kèm theo phân tử MHC lớp II Hoạt hoá tế bào TCD4+ đòi hỏi đồng tín hiệu gây phân tử xuyên màng cytokin Đối với hoạt hoá tế bào TCD8+ đòi hỏi vai trò kháng nguyên kèm theo phức hợp MHC lớp I hoạt hoá nhiều cytokin khác IL-2, -4,-12 Kháng thể dịch thể Kháng thể chống kháng nguyên ung thư tìm thấy người mang khối u, In vitro có hoạt hoá bổ thể hay tế bào hiệu ứng (ADCC) Vai trò chống ung thư miễn dịch dịch thể lâm sàng không rõ Trong số trường hợp thực nghiệm cho thấy có gây liệu phong bế tế bào ngăn cản phá huỷ tế bào u tế baò Tc III Tránh né hệ thống đáp ứng miễn dịch đặc hiệu Nhiều giả thiết giải thích khối u tồn hệ thống miễn dịch vật chủ Vai trò kích thước khối u: khối u có kích thước nhỏ không đủ sinh miễn dịch kích thước lớn lại bảo vệ sản xuất số chất ức chế đáp ứng miễn TGF beta Một số khối u biểu lộ gen đề kháng tượng tự tiêu apoptose (ví dụ bcl-2) U lympho Burkitt nhóm III biểu lộ phân tử Fas/apo-1 đề kháng ly giải kháng thể anti –Fas Sự đáp ứng miễn dịch khởi đầu khối u có hiệu quả, khối u tránh né cách đột biến Một số khối u khác giảm mạnh biêủ lộ phân tử MHC Sự biểu lộ phân tử dính tế bào tế bào khối u CD80 (B7) không đủ hay hoàn toàn hẳn không cho phép hoạt hoá tế bào Tc Một số tế bào khối u khác biểu lộ tự nhiên hay sau sử dung hoá chất điều trị (doxoubicin) phân tử CD95L khởi động tự tiêu tế bào tế bào lympho TCD95+ thẩm nhuận vào khối u IV Miễn dịch tự nhiên chống khối u Sự tồn đáp ứng miễn dịch tự nhiên chống khối u dựa số giả thiết Tần suất xuất khối u tự nhiên không cao chuột cắt tuyến ức (nu/nu) so với chuột bình thường Hoạt hoá đại thực bào tác nhân khác có nguồn gốc từ vi khuẩn (LPS, peptidoglycan.v.v.) dẫn đến giảm khối u mô hình thực nghiệm khối u ghép Có ba loại tế bào tham gia đáp ứng miễn dịch tự nhiên: • Tế bào NK (natural killer cells) nhạy cảm ly giải tế bào u có biểu lộ yếu hay không phân tử MHC • Tế bào LAK (có nuôi cấy tế bào lympho máu): nhạy cảm ly giải tế bào có nguồn gốc từ khối u • • Đại thực bào hoạt hoá in vitro IFN gamma LPS vi khuẩn, nhạy cảm ly giải tế bào ung thư TNF alpha ĐTB sản xuất phá huỷ nhiều dòng tế bào u chế apotose Bạch cầu toan: hoạt hoá IL-5 hoá chất trung gian khác có khả độc với tổ chức bình thường, ký sinh trùng, tế bào ung thư V Liệu pháp miễn dịch phòng chống ung thư Phản ứng miễn dịch đặc hiệu kháng nguyên u ứng dụng để ngăn chặn khối có nguồn gốc virus Vắc xin chống virus viêm gan B có lẽ vắc xin ngăn ngừa ung thư Chiến lược mở rộng với EBV, HCV, HPV-16 HTLV-1 Những thử nghiệm vắc xin u sắc tố tiến hành với kháng nguyên khối u Một số trường hợp có thoái hồi khối u bệnh nhân sử dụng kháng nguyên MAGE-1, -3, MART-1 hay adenovirus, poxvirus chim, hay vắc xin tái tổ hợp bộc lộ gen MART-1 gp100 Ngoài ra, người ta tiến hành sử dụng tế bào tua tự thân tiếp xúc peptid kháng nguyên tổng hợp hay gây nhiễm chuổi DNAc đặc hiệu Liệu pháp miễn dịch sử dung kháng thể đơn dòng có khả tìm kiếm kháng nguyên ung thư Các kháng thể làm thay đổi (gắn chất xạ, hoá chất độc.v.v.) Các kháng thể vec tơ dẫn đường cho hoá chất tiêu diệt tế bào ung thư Các kháng thể đơn dòng ngăn cản dẫn truyền tín hiệu sinh học, tăng sinh, hay gây apotose Ví dụ kháng thể đơn dòng (Acm) Rituximab dẫn truyền tín hiệu apotose tế bào lympho B ác tính Acm Trastuzumab (Herceptin) chóng lại thụ thể EFG hoạt động số ung thư vú buồng trưng Sự tồn làm để Acm xâm nhập dễ dàng vào tế bào ung thư khối u; gắn không đặc hiệu với thụ thể Fc hay lectin, điều biến kháng nguyên Bảng 11.3 Cơ chế lẫn tránh tế bào ung thư Cơ chế liên quan vật chủ Thiếu hụt tính kháng nguyênĐề kháng khối u môi trường khối u • • • • • Thiếu hụt miễn dịch (thuốc, tia xạ, virus) Bất thường di truyền hay mắc phải oncogen (RB, p53, WT-1…) Bất thường sữa chữa DNA Tiếp xúc chất sinh ung thư hoá hay vật lý (tia cực tím hay tia xạ) Thiếu hụt nhận biết kháng nguyên u (MHC, TCR) • • • • Thiếu hụt bộc lộ kháng• nguyên u hay MHC Chất ức chế sinh ung thư• (TGF beta, IL-10, PGE2) Bộc lộ kháng nguyên• khả hoạt hoá• Tc Dung nạp MD kháng• nguyên ung thư Vắng mặt phân tử dính (Tc NK) Đột biến peptid đích Tc (tum+) Điều biến kháng nguyên Cơ chế đề kháng apoptose stress oxy hoá (bcl-2) Biểu lộ CD95L (Fas ligand) dẫn đến apoptose tế bào T hoạt hoá tiếp xúc tế bào khối u Liệu pháp MD không đặc hiệu kháng nguyên sử dụng sản phẩm vi khuẩn Thực nghiệm cho thấy BCG, muramyl–dipeptide, Corynaebacterium parvum nhiều chất khác vi khuẩn hoạt hoá đại thực bào tế bào NK, tăng đề kháng khối u, nay, sử dụng BCG điều trị ung thư bàng quang Bảng 11.4 Kháng thể đơn dòng (Acm) điều trị ung thư Ngăn chặn yếu tố sinh trưởng hay tồn tại: Anti IL-6 Anti thụ thể : CD25 (bệnh Bc dòng lympho T) Anti – HER-2 (herceptin, Trastuzumab) Độc tế bào trực tiếp phụ thuộc bổ thể hay ADCC (NK, Mo, Eo) Campath Tạo tín hiệu apotose CD20 (Rituximab) Kháng thể hai chức (CD60, CD3+ kháng nguyên u): hoạt hoá Tc hay NK Kháng thể vận chuyển hoá chất hay tia xạ.v.v Chất đòng vị phóng xạ: Yttrium 90, astatine 221 Phân tử độc : intercalant độc chất thực vật (ricine) hay vi khuẩn (bạch hầu, Pseudomo Cơ chế phối hợp: giảm di ung thư trực tràng ruột già Acm 17 -1A Một vài phân tử dẫn xuất vitamin A (acide retinoic) nhạy cảm thiết lập biệt hoá tế bào bạch cầu ác tính bị ngăn chặn trưởng thành Ngoài ra, ghép tế bào nguồn gốc tạo máu (CD34+Thy1+) tự thân chiết từ máu hay tuỷ xương bệnh nhân trước điều trị Vắc xin chống ung thư gan: Tạo tế bào lai cách trộn lẫn tế bào dòng BERH-2 (tế bào ung thư gan hoá chất chuột Wistar) với tế bào B hoạt hoá in vitro Tiêm tế bào lai ức chế phát triển khối u dẫn đến thoái hoá khối u Các tế bào lympho TCD4 TCD8 cần thiết cho đáp ứng MD đặc hiệu, riêng TCD8+ giúp phá huỷ tế bào ung thư gan Tế bào lai BERH-2 bộc lộ mạnh phân tử dính tế bào, phân tử B7 (CD80) dẫn đến truyền tín hiệu hoạt hoá tế bào Tc peptid đặc hiệu BERH-2 Chương 12 MIỄN DỊCH GHÉP I Giới thiệu ghép Ghép mô hay quan can thiệp sinh học nhân tạo, cách điều trị cho trường hợp chức mô hay quan (ghép giác mạc, ghép da, ghép thận v.v.) Năm 1960 ghép thận thành công, kéo dài đời sống nhiều người suy thận mãn tính Sự phát triển ghép phụ thuộc vào kỹ thuật mổ, hồi sức mô ghép, vấn đề kháng nguyên MHC, điều trị ức chế miễn dịch.v.v Tại Pháp có 1.800 ca ghép thận/1 năm, 500 ca ghép tim, 800 ca ghép gan, 600 ca ghép tuỷ xương dị gen 2.000 ca tế bào gốc tạo máu (CSH) tự thân kéo dài đời sống từ 10-20 năm Phân biệt mô ghép quan ghép thận, tim, gan, tuỵ có can thiệp mạch máu (transplantation) Phân biệt mô ghép can thiệp mạch máu ghép da, ghép giác mạc, ghép tuỷ xương (graff) II Bệnh cảnh lâm sàng Người cho Mô ghép (thận, tuỷ xương v.v.) từ cha mẹ, người thân trực hệ từ chết não Quan tâm nhóm máu ABO, Rhesus, HLA-A, HLA-B HLA-DR Tình trạng bệnh lý kèm theo: VVGB, VVGC, HIV, HTLV (anti CMV, anti EBV), virus dại, ung thư Người nhận Đọ chéo (cross - match ) tế bào lympho: Người nhận Người cho Huyết thỏ Tế bào B T Huyết Huyết (C’) Đánh giá tiền mẫn cảm: KTanti HLA + Tế bào lymho người ghép (của người có thai, truyền máu, ghép nhiều lần ) Điều kiện mô ghép: bảo quản 4oC dung dịch sinh lý (phổi vài giờ, tim gan 4-5 giờ, giảm biểu lộ kháng nguyên mô ghép cách dùng kháng thể đơn dòng hay hoá chất độc tế bào (in vitro) Tế bào gốc tạo máu (CSH) tách theo tỷ trọng, máy phân tích tế bào.v.v Những thành tựu ghép - Ghép thận: kéo dài đời sống năm 95%, năm: 60%, 10 năm: 50% - Ghép tim: kéo dài đời sống năm 65% - Ghép gan: kéo dài đời sống năm 80% - Ghép phổi: kéo dài đời sống năm 30% III Miễn dịch ghép 1.Thực nghiệm chứng minh luật ghép Gen biểu lộ kháng nguyên MHC có tính đồng trội Những sản phẩm gen kháng nguyên đích chủ yếu đáp ứng miễn dịch thể nhận dẫn đến thải ghép Chuột A chuột B chuột không chủng Tiến hành thực nghiệm ghép da có kết sau: Những mô ghép tự thân chuột A chuột B không xảy thải ghép, ghép mô chuột A cho chuột B ngược lại xảy thải ghép cấp không phục hồi Những mảnh da chuột A B ghép cho chuột hệ (AxB)F1 mảnh ghép sống, ghép da chuột (AxB)F1 cho chuột A B tượng thải ghép lại xảy biểu lộ kháng nguyên MHC haplotype a b chuột lai đồng trội Hiện tượng thải ghép không xảy chuột cắt tuyến ức Kháng nguyên ghép trình diện kháng nguyên dị gen Cơ thể bình thường nhận mô ghép dị gen có đáp ứng miễn dịch chống lại mô ghép Việc chống lại hay chấp nhận mô ghép định protein gen nằm phức hợp gen hoà hợp mô chủ yếu mã hoá gọi kháng nguyên ghép hay kháng nguyên hoà hợp mô Ở người, kháng nguyên hoà hợp mô chủ yếu gọi hệ thống HLA (và chuột nhắt H-2) Các gen kiểm soát hệ thống HLA định vị nhiễm sắc thể gen H-2 nằm nhiễm sắc thể số 17 Các kháng nguyên hệ thống HLA chia thành lớp: lớp I lớp II HLA lớp I: kháng nguyên lớp I gồm chuỗi peptid α β2- microglobulin, có mặt hầu hết tế bào có nhân Ở người gồm HLA-A, -B, -C, -E (ở chuột nhắt H-2K, H-2D, H-2L) Các kháng nguyên lớp I hoạt động đơn vị nhận dạng, định tính đặc hiệu việc công tế bào lympho Tđộc tế bào (Tc) Sự cần thiết giống mặt di truyền kháng nguyên lớp I tế bào lympho Tc tế bào đích giới hạn hợp tác tế bào miễn dịch HLA lớp II: kháng nguyên lớp II gồm chuỗi peptid α β, mã hoá gen nằm vùng D hệ thống gen HLA Các kháng nguyên lớp II có mặt tế bào đapï ứng miễn dịch tế bào trình diện kháng nguyên, tế bào lympho B tế bào lympho T hoạt hoá, tế bào nội mạc, tế bào biểu mô tuyến ức Có nhiều chứng cho thấy yếu tố kích thích gây hoạt hoá đáp ứng vật chủ thải bỏ mô ghép kháng nguyên lớp II có thân mô ghép bạch cầu lẫn mô ghép Phản ứng hay xảy ghép tuỷ xương từ thể bình thường cho người nhân có chức miễn dịch suy giảm, truyền máu toàn vào thể suy giảm miễn dịch Ngoài ra, kháng nguyên lớp II kích thích tăng sinh tế bào lympho khác gen loài (phản ứng nuôi cấy tế bào lympho hỗn hợp dương tính) giơí hạn trình tương tác tế bào trình diện kháng nguyên với tế bào lympho T với tế bào lympho B Cơ chế thải bỏ mô ghép Phản ứng thải bỏ mô ghép gây hệ thống miễn dịch người nhận Có thể xảy sớm hay muộn tuỳ thuộc vào: - Mức độ không phù hợp HLA người cho người nhận - Cơ thể người nhận có kháng thể kháng HLA người cho trước không ? (tiền mẫn cảm) - Mức độ phản ứng miễn dịch thể người nhận 3.1 Đặc điểm tế bào nội mạc: có protein dính : (1) nhóm selectin có khả bám dính bạch cầu làm cho chúng di chuyển chậm lại, làm tăng thời gian tiếp xúc bạch cầu người nhận tế bào nội mạc quan ghép; (2): nhóm protein dính thuộc họ Ig ICAM-1, ICAM-2, VCAM-1 LFA-1 gắn với LFA-1 VLA-4 bạch cầu làm tăng cường bền vững bạch cầu tế bào nội mạc Kết tế bào vật chủ dính vào tế bào nội mạc mô ghép cách bền vững Ngoài ra, cytokin IL-8, IL-1, IL-2, TNF-α làm giãn mạch tăng tính thấm giúp tế bào miễn dịch dễ di chuyển qua thành mạch Tế bào nội mạc có khả trình diện kháng nguyên tế bào tua, đại thực bào với tế bào lympho Tcủa người nhận chúng có MHC lớp II 3.2 Hoạt hoá tế bào lympho T: thể nhận kháng nguyên mô ghép bao gồm hai chế nhận biết trực tiếp gián tiếp Sự nhận biết trực tiếp với tham gia tế bào trình diện kháng nguyên diện mô ghép (tế bào tua tổ chức, tế bào nội mạc, tế bào biểu mô kích thích IFN -γ) Các tế bào lympho T thể nhận nhận diện phức hợp peptid kháng nguyên - MHC mô ghép Sự nhận biết gián tiếp với tham gia tế bào trình diện kháng nguyên thể nhận Những mảnh peptid gắn với MHC lớp II từ protein hoà tan từ protein tế bào giải phóng ly giải Tất protein protein tác nhân nhiễm trùng có mảnh ghép (cytomegalovirus) tương tác với thụ thể tế bào lympho T (TCR) thể nhận Sự nhận biết gián tiếp quan trọng thải ghép bán cấp mãn tính Nếu thể cho nhận khác MHC lớp II nhận biết phản ứng tế bào lympho chéo trường hợp vắng mặt tiền mẫn cảm 3.3 Tổn thương mô ghép : tổn thương chủ yếu tổn thương mạch máu, vai trò tế bào nội mạc, chúng vừa tế bào miễn dịch lẫn tế bào đích chế thải ghép Có chế tham gia vào tổn thương mô ghép: vai trò cytokin, tế bào lympho Tc kháng thể dị gen 3.3.1 Tế bào lympho TCD4+ (phản ứng dị gen): tế bào kích thích phúc hợp MHC lớp II- peptid kháng nguyên trình diện tế bào nội mạc mạch máu mô ghép tế bào tua (tế bào Langerhans) tế bào TCD8+ hoạt hoá kháng nguyên HLA lớp I sản xuất cytokin (IL-2, IFN-γ, TNF-α) kích thích sản xuất IL-1, TNF, IL-6, IL-8 bộc lộ HLA- II tế bào nội mạc, tăng thấm mạch máu kích thích thẩm nhuận tế bào đơn nhân sau tế bào nội mạc Tỷ TNF-α, IL-6, CRP β2 microglobulin tăng huyết cytokin đwocj sản xuất chủ yếu tế bào CD4+ Th1 TCD8+ kiểm soát dương tính IL-12 Các tế bào CD4+ Th2 sản xuấ IL-4 IL-10 lại làm giảm tổng hợp IL-1, IL-6 TNF-α 3.3.2 Tế bào lympho Tc: phá huỷ tế bào mảnh ghép nhận biết phức hợp kháng nguyên - HLA lớp I (đôi lớp II) dẫn đến tượng apotose Thêm vào phản ứng không đặc hiệu khác tế bào NK, LAK, tế bào thực bào, tế bào toan kích thích cytokin tham gia ly giải tế bào ghép 3.3.3 Kháng thể dị gen: liên kết kháng nguyên mảnh ghép trình diện tế bào nội mạc phản ứng hoạt hoá bổ thể kích thích phản ứng dạng Arthus (thải ghép bán cấp) với tập trung tiểu cầu bạch cầu hạt trung tính Nếu nồng độ thấp kháng thể, với tế bào T tạo nên tổn thương mạch máu mô ghép (thải ghép mãn tính) Điều hoà Người ta chứng minh truyền máu nhiều lần trước ghép thận kéo dài thời gian sống Cơ chế chưỗhàn toàn rõ Vai trò tếbào T ức chế kháng idiotype có vai trò, nhiên hiệu truyền máu không hoàn toàn rõ ràng với phát triển thuốc ức chế miễn dịch Mặt khác truyền máu có nguy mang lại nhiễm trùng kháng thể kháng HLA V Thải ghép 5.1 Phân loại mức độ 5.1.1 Phản ứng thải ghép tối cấp: xảy từ vài phút vài ngày sau ghép Phản ứng xảy thể có sẳn kháng thể chống lại mô ghép (do thể người nhận có truyền máu nhiều lần, sinh đẻ nhiều lần, ghép lần trước, nhóm máu A B cho nhóm máu O Cơ quan ghép bị loại bỏ nhanh đến chưa có mạch máu tân tạo Cơ chế: tế bào đích phản ứng thải ghép tế bào nội mạc mạch máu mô ghép bị kháng thể chống lại kháng nguyên tế bào nội mạc bổ thể phá huỷ Tế bào nội mạc bị tổn thương gây tắc mạch lan rộng mô ghép Do điều trị cần loại bỏ kháng thể bổ thể máu người nhận Phòng ngừa phải phong bế kết hợp tế bào Tc người nhận tế bào ghép phong bế MHC tế bào ghép trước ghép 5.1.2 Phản ứng thải cấp: xảy vào cuối tuần thứ ghép Tổn thương chủ yếu tế bào nội mạc mao mạch chế dịch thể tế bào Bệnh nhân sốt, mệt mỏi, HA tăng, tiểu ít, giảm Na nước tiểu, tăng creatinin (ghép thận), giảm insulin, peptid C tuỵ Cơ chế thẩm nhuận mô ghép tế bào đơn nhân quanh mao mạch, phù teo biểu mô ống thận, cầu thận bình thường trường hợp ghép thận Siêu âm cho thấy phù nề mô ghép sinh thiết có thẩm nhuận tế bào đơn nhân (tế bào lympho hoạt hoá, bạch cầu trung tính, bạch cầu toan.v.v), tăng bộc lộ MHC lớp II DR tế bào nội mạc biểu mô, tăng TNFαvà IFNγ Hiện tượng chứng tham gia kháng nguyên HLA lớp II việc kích thích gây thải mô ghép Các kháng thể thể nhận sinh để chống lại kháng nguyên mô ghép tác động vào MHC lớp I II làm suy mô ghép Hình ảnh sinh thiết cho thấy tắc nghẽn mao mạch, lắng đọng fibrin, hoại tử ống thận Các thuốc ức chế miễn dịch tác dụng xảy phản ứng 5.1.3 Thải ghép mạn tính: muộn (vài tháng) kết hợp giảm dần chức mô ghép, có xơ hoá tổ chức kèm tổn thương quanh mạch tổ chức kẻ Những tổn thương mạch máu tế bào bám nội mạc, tăng sinh nội mạc, thay đổi lớp áo với dạng hoại tử sợi, lớp đàn hồi tổn thương, tăng sinh tế bào cơ, hình ảnh chết siêu âm Trong trường hợp ghép thận, biểu phản ứng thải mãn protein niệu HA cao Xét nghiệm mô học cho thấy tăng sinh nội mạc mạch máu làm hẹp mao mạch nhỏ Cơ chế tổn thương nhỏ nội mạc tái diến làm tăng sinh thứ phát lớp tắc dần lòng mạch với ngưng tập tiểu cầu sợi fibrin Trong đám ngưng tập có bổ thể lẫn kháng thể Điều trị thuốc ứuc chế miễn dịch có hiệu Ở có tham gia miễn dịch dịch thể lẫn tế bào, kể tế bào K thông qua tượng ADCC 5.2 Biện pháp hạn chế ngăn cản thải ghép 5.2.1 Đọ chéo: mục đích tìm mô ghép phù hợp tối đa với người nhận Cụ thể đọ kháng nguyên ABO HLA Tránh trường hợp người cho mô ghép có kháng nguyên tương ứng kháng thể có sẳn người nhận mô ghép + HLA: có nghiên cứu cho thấy chia thành nhóm phù hợp kháng nguyên lớp I sau: Kết tốt nếu: Phù hợp kháng nguyên HLA - A kháng nguyên HLA - B Phù hợp kháng nguyên HLA - A kháng nguyên HLA - B Kết nếu: Phù hợp kháng nguyên HLA - A kháng nguyên HLA - B Phù hợp kháng nguyên HLA - A Kém nếu: Phù hợp kháng nguyên HLA - A Phù hợp kháng nguyên HLA - B Như phù hợp HLA-B quan trọng cho thành công mô ghép Sự phù hợp locus DR có thuận lợi cả, sau locus B locus A Do tồn hàng nghìn kiểu hình HLA cần thiết có hợp tác nhiều nước để có danh sách bệnh nhân cần ghép (đã biết HLA), có mô ghép cần thiết đọ chéo tốt Sự đọ chéo tuân theo nguyên tắc sau: Cha, Mẹ cho tạng với phù hợp HLA O1 haplotype Anh Em ruột phù hợp 50% haplotype, 25% phù hợp hoàn toàn haplotype 25% không phù hợp (cần xét nghiệm cẩn thận) 5.2.2 Định type mô: sử dụng huyết phụ nữ sinh đẻ nhiều lần truyền máu nhiều lần để nhận dạng kháng nguyên ghép ngưòi Nguyên tắc: kháng nguyên có mặt tế bào lympho kết hợp với kháng huyết thnah tế bào lympho bị giết thêm bổ thể vào Xác định tỷ lệ tế bào bị giết cách thêm chất màu xanh Evans Tế bào bị chết nhuộm xanh 5.2.3 Phát tình trạng tiền mẫn cảm: thể có sẳn kháng thể chống kháng nguyên ghép dẫn đến phản ứng thải ghép tối cấp Người ta phát kháng thể cách cho huyết thnah thể nhận phản ứng với tế bào lympho thể cho dự tuyển (cross-match) Các thí nghiệm cần tiến hành nhiệt độ 37 oC, 22oC, 4oC Nếu thí nghiệm (+) mạnh 37 oC chống định ghép quan từ thể cho Nếu kháng thể hoạt động nhiệt độ thấp (4 oC) chống lại kháng nguyên tế bào lympho B không nguy hiểm cho mô ghép 5.3 Phản ứng mô ghép chống vật chủ Mô ghép chống vật chủ (graft versus host reaction) xảy tế bào lympho T mô ghép nhận biết kháng nguyên người nhận Hình thái bệnh lý xảy thể nhận suy giảm miễn dịch tế bào miễn dịch có mô ghép nhạy cảm với kháng nguyên HLA lớp II thể người nhận sinh đáp ứng chống lại thể người nhận 5.3.1 Biện pháp hạn chế: - Hạn chế mô ghép tự thân (autograff) ghép tuỷ điều trị bệnh bạch cầu ác tính, u lympho, u tuỷ kết hợp cytokin tạo máu (GM-CSF G-CSF.v.v.) - Loại bỏ tế bào ung thư - Sử dụng tia xạ điều trị hoá chất liều cao kết hợp huyết anti lympho (GAL) trước ghép - Bệnh nhân điều trị điều kiện vô trùng 5.3.2 Lâm sàng - GVH cấp tính: Giai đoạn xuất sốt, ban đỏ xuất hiện, biểu viêm gan ứ mật, chảy Điều trị corticoid Giai đoạn điều trị OKT3, GAL, cyclophosphamide Giai đoạn 4: nguy tử vong - GVH mãn tính (25% bệnh nhân ghép tuỷ xương): phản ứng tự miễn xảy hoạt hoá tế bào lympho B T Trường hợp có da gan tổn thương thường diễn tiến nhẹ có tiên lượng tốt Nhưng phần lớn GVH mãn tính diễn nặng Cuối dẫn đến hội chứng giống xơ cứng bì, kèm bệnh phổi tắc nghẽn cứng khớp, suy mòn tiến triển