Bệnh học Nội khoa của Bộ môn Nội Đại học Y khoa Hà Nội. Nội dung giáo trình bao quát gần hết các bệnh lí Nội khoa thường gặp trong lâm sàng với mức độ kiến thức vừa phải, cập nhật, cơ bản làm nền tảng cho các tìm hiều sâu hơn trong từng chuyên ngành nội khoa: tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh, nội tiết, cơ xương khớp, các hướng dẫn sử dụng thuốc thông thường như thuốc lợi tiểu, corticoid được viết khá đầy đủ và thiết thực cho thực hành lâm sàng.
1 CHNG I TIM MCH THP TIM Mc tiờu Nm c cỏc du chng lõm sng v cn lõm sng ca thp tim Vn dng chn oỏn v iu tr thp tim Nm c tm quan trng ca phũng thp s cp v th cp Ni dung I I CNG Thp tim: l mt bnh viờm nhim ton th, biu hin nhiu c quan m ch yu l khp v tim, bnh cú nhng c im sau: - L hu qu chm ca viờm ng hụ hp trờn liờu cu tan huyt nhúm A - Xut hin thnh tng t cỏch hng thỏng, hng nm cú c chc nm - C ch sinh bnh nghiờng v t - Thng tn van tim cú th tớnh, tin trin a n suy tim - Phũng bnh hu hiu Dch t hc - Tui tr: -15 tui - Mựa lnh m lm d viờm hng - Sinh hot vt cht: bnh ca th gii chm phỏt trinth 3, ca nhng th sng chen chỳc cht chi - Bnh xy sau viờm hng liờn cu nng, cú sau viờm hng liờn cu khụng rừ, d tỏi phỏt bnh nhõn thp tim c b tỏi nhim liờn cu II BNH NGUYấN, C CH SINH BNH Bnh nguyờn Liờn cu tan huyt nhúm A l vi trựng gõy bnh hin tng quỏ mn sau nhim liờn cu Nu cn c vo Protein M thỡ cú khong 60 type khac nhau, liờn cu gõy viờm hng thuc type 1, 2, 4, 12 T l mc bnh khong 30% C ch sinh bnh - Cha rừ, nghiờng v t Cú s tng t gia khỏng nguyờn ca liờn cu v khỏng nguyờn tim (mang khỏng th chng liờu cu v tim, protein M, khỏng nguyờn glycoprotein c bit ging protein ca van tim) - Khỏng th (KT) c hiu: Khỏng th chng tim, chng t bo nóo, KT chng Glycoprotein, Antistreptolysin O Cỏc khỏng th ny tng t tun th n tun th ca bnh - C a di truyn: D mc bnh, cú nguy c tỏi phỏt kộo di sut i III GII PHU BNH Thng tn tin trin Giai on u: cú phự mụ liờn kt, thõm nhim t bo thoỏi húa dng fibrin, cú th hoi t (c tim) Giai on sau - Cú ht Aschoff nm gn mch mỏu, ht ny c cu to: + Trung tõm l mt vựng hoi t dng fibrin, sau ú n mt vựng t bo dng biu mụ vi nhng t bo khng l nhiu nhõn ngoi cựng l t bo a dng nht l lympho v tng bo + Nhng nt ny tn ti nht l mng tim gõy cỏc nt so van tim v ct c ca van tim -Thng tn tim: cú th c lp cu to tim v mụ liờn kt - Mng tim: Thng tn vnh vin van hai lỏ 40%.Van lỏ + van ng mch ch 40% Van ng mch ch n thun 10-15% Van dy x cng cun li gõy h, van dớnh cỏc mộp li gõy hp - C tim: Gión cỏc si c tim, viờm x, thõm nhim t bo a nhõn dng Aschoff - Mng ngoi tim: Tn thng cú hỡnh thỏi si khụng c hiu hay phn ng viờm dng fibrin v thng cú dch mu vng khong 200ml cú mu , c - Tn thng mụ liờn kt: Viờm thoỏi húa dng fibrin + Tn thng khp: tit dch fibrin, vụ trựng, khụng n mũn mt khp + Thng tn nóo: Gp th võn gõy mỳa git + Thng tn da: l cỏc ht Meynet cũn gi l ht Aschoff ngoi da IV TRIU CHNG HC Lõm sng: Thay i nhiu tựy c quan b tn thng v trm trng 1.1 Khi phỏt - St cao t ngt du nhim c nu biu hin viờm khp l chớnh - St t t, st nh khụng rừ nu viờm tim l chớnh 1.2 Khp: in hỡnh l viờm cỏc khp ln l chớnh vi sng - núng - - au hn ch c ng di chuyn hi phc nhanh chúng vũng - tun nht l cú iu tr, lnh hon ton khụng li di chng khp, cỏc khp thng gp l: khp vai, khp gi, khuu, c tay, c chõn, cú khụng viờm in hỡnh, cú vi trng hp khụng biu hin khp 1.3 Tim: Viờm tim l biu hin nng nht ca thp tim, l biu hin nht cú li thng tn quan trng vnh vin v gõy cht ngi Cú th gõy viờm tim c lp cu to ca tim: - Viờm mng ngoi tim + Tim tng gõy au vựng trc tim + Cú nghe c ting c mng ngoi tim - Viờm c tim + Ting tim m + Suy tim nhp nhanh, cú ting nga phi, cú ngoi tõm thu, cng cú nhp tim rt chm, lon nhp Bloc nh tht cỏc cp - Viờm mng tim: + Hay gp l cỏc ting thi tõm thu mừm, ting RTC mm, ting thi tõm trng ỏy tim h van MC 1.4 Nhng biu hin khỏc - Thn kinh: + Mỳa git: l nhng c ng khụng t ý, nhanh biờn ln chi, c, mt Trng lc c gim, xut hin mun v thng gp n + Viờm nóo v viờm dõy thn kinh cng cú th gp - Ngoi da + Nt di da (ht Meynet) ng kớnh vi milimột n 1cm thng thy mt dui ca cỏc khp ln, mt chc khụng au, khụng cú du hiu viờm thng xut hin mun + Ban vũng: vũng cung khụng thõm nhim, thay i nhanh, gp thõn v gc chi - Thn: Viờm thn tng : cú protein niu nh, huyt niu vi th Cng cú gp viờm cu thn cp lan ta - Phi v mng phi: Trn dch mng phi, phự phi xung huyt mt hay hai bờn - Bng: au bng cú nhm vi rut tha viờm Cn lõm sng 2.1 Biu hin phn ng viờm cp mỏu - VS tng cao thng >100 mm gi u - Bch cu tng 10.000 - 15.000/mm3 ch yu a nhõn trung tớnh - Fibrinogen tng: - g/l; Tng (2 v gamma Globulin - Creactive Protein (CRP) dng tớnh 2.2 Biu hin nhim liờn cu - Cy dch hng tỡm liờn cu: Ngoi t viờm ch 10 % dng tớnh - Khỏng th khỏng liờn cu tng mỏu > 500 n v Todd/ml - Antistreptokinase tng gp ln bỡnh thng 2.3 in tim: Ri lon dn truyn nh tht, PR kộo di Cú cỏc ri lon nhp: NTT, bloc nh tht cỏc cp 2.4 X quang: Búng tim cú th ln hn bỡnh thng V TIN TRIN V BIN CHNG 1.Th thụng thng: Lõm sng ci thin rt nhanh - Triu chng khp gim sau 24h, PR di sau vi ngy, VS tng sau - tun - Tt c cỏc triu chng mt sau thỏng Th nng - Thp tim ỏc tớnh + Gp tr nh < tui + Viờm tim ton b c bit l c tim cp hoc nóo, thn, phi + St kớn ỏo au khp ớt + iu tr ớt kt qu - Th tin trin + Tin trin chm hn + Cú s ni tip cỏc t cp v t lui bnh + Luụn b di chng trm trng tim Th di chng: Thng mng tim: - Van hai lỏ: Tn thng nhiu nht gõy h hp van lỏ sau nm -Van ng mch ch: Hp h van ng mch ch, h MC n thun cũn hp thỡ him - Van lỏ: him, thng kt hp vi cỏc van khỏc Viờm mng tim nhim khun: bin chng ỏng s nht, Osler hay gp h cỏc van hn l hp Tỏi phỏt: Hay gp bnh nhõn khụng d phũng tt VI CHN ON Chn oỏn xỏc nh: Khú khn t thp u tiờn, da vo cỏc tiờu chun ca Jones 1.1 Tiờu chun chớnh - Viờm tim - Ban vũng - Viờm khp - Nt di da - Mỳa git 1.2 Tiờu chun ph - St - au khp - PR kộo di - VS tng, bch cu tng, C Reative Protein (+) - Tin s thp hay b bnh tim sau nhim liờn cu 1.3.Tiờu chun mi b nhim liờu cu - Tng dn nng khỏng th khỏng liờn cu - Va b bnh tinh hng nhit (Scarlatine) Khi chn oỏn thp tim phi cú tiờu chun chớnh, hoc tiờu chun chớnh + tiờu chun ph v mi b nhim liờn cu 1.4 Nhng k thut mi - Siờu õm bỡnh din cú th thy trn dch mng tim, cỏc bin i cỏc van tim, mc ri lon chc nng tim - Siờu õm Doppler: Phỏt hin h van lỏ, van MC, ỏnh giỏ mc h Chn oỏn phõn bit 2.1 Viờm a khp dng thp: Viờm nhiu khp nh, bin dng khp, teo c, cng khp, tin trin kộo di 2.2 Viờm khp lu cu: Viờm khp thng khp gi, dch khp cú vi khun 2.3 Lao khp: C th suy kit, st dai dng, thng sau lao phi, khp thng gp: khp hỏng, ct sng lng 2.4 Lupus ban : Ban hỡnh cỏnh bm ngoi da, bin i mu da, au nhiu khp, thng tn thn nng, tn thng mng phi, bng 2.5 Viờm mng ngoi tim, c tim virus: Bnh rm r, cp tớnh, st cao, c mng ngoi tim, hon ton khụng li di chng VII TIấN LNG: Ph thuc vo tn thng tim - Nu khụng tn thng tim t u hoc viờm tim nhng tim khụng to, chn oỏn v iu tr sm, d phũng y , khụng tỏi phỏt thỡ tiờn lng tt 90% phũng c bin chng tim - Nu tn thng tim t u khụng d phũng y theo phỏc thỡ tiờn lng xu i nhiu - Theo Fridberg v Jones: 10 - 20% bnh sau t thp tim u s tr thnh tr tn ph T vong sau - nm - S cũn li sng n tui trng thnh: - 65% bnh nhõn sinh hat bỡnh thng - 25 % sng sc khe gim sỳt nhiu v l gỏnh nng cho gia ỡnh v XH VIII KT LUN - L bnh gp ngi tr, nguyờn nhõn liờn cu - Bnh cnh a dng - Chn oỏn ban u khú, chn oỏn c k c k thut mi thỡ tim ó b viờm - Din bin khú lng, d phũng sut i núi lờn tm quan trng tỏc ng lờn tim c bit l bung tim trỏi BNH HP VAN HAI L Mc tiờu Nm vng cỏc triu chng lõm sng v cn lõm sng ca bnh van hai lỏ Nm c cỏc th lõm sng ca bnh van hai lỏ 3.Nm vng cỏc phng tin iu tr ni khoa bnh van hai lỏ Nm vng ch nh iu tr ni khoa, iu tr ngoi khoa v phũng nga cỏc bin chng Ni dung I I CNG Hp van hai lỏ l mt bnh khỏ ph bin nc ta chim khong 40,3% cỏc bnh tim mc phi Bnh c phỏt sinh loi ngi t bt u sng thnh tng qun th iu kin sinh sng thp kộm, cht chi thiu v sinh d gõy lõy nhim bnh T 1887 Bouillaud ri Sokolski ó mụ t bnh n 1920 Duckett Jones (Hoa k) ó nghiờn cu bnh ny v n 1944 ụng mi cụng b by tiờu chun chn oỏn bnh Cng nhng nm ny Cutter v Levine Phillipe (Hoa k) tỡm cỏch phu thut hp van hai lỏ ng thi nm ú Souttar ti Anh cng ó m c hp van hai lỏ Giai on ny bnh hp van hai lỏ l bnh tim mch ph bin nht, gõy tn ph v t vong nhiu T nm 1944 vic phỏt minh Penixillin dit cỏc loi liờn cu v c bit to loi Penixillin chm (Benzathyl Penixillin) cú tỏc dng phũng nga bnh ny ú n cỏc nc phỏt trin nh Thy in, H lan v c bnh thp tim gn nh mt hn Tuy vy, cỏc nc chm phỏt trin bnh ny cũn ang ph bin Bnh hay gp tui lao ng 20 - 30 tui t l bnh hp hai lỏ rt cao khong 60 - 70 %, t l t vong n 5% Bnh cú nhiu bin chng phc v a n tn ph Bnh gp n nhiu hn nam (3/1) v nụng thụn mc nhiu hn thnh th II BNH NGUYấN V C CH SINH BNH Ch yu thp tim 99%, s cũn li bm sinh, hoc Carcinoid ỏc tớnh, lupus ban h thng, viờm khp dng thp cú nghiờn cu cũn cho l virus Coxsackie gõy Tỏc nhõn gõy bnh ch yu l liờn cu khun tan huyt nhúm A gõy viờm hng gõy tn thng thp tim S d liờn cu hng gõy bnh thp tim m khụng vo cỏc c quan khỏc l cú cỏc ng thụng bch mch gia hng v tim Cu trỳc bo thai hc cho thy cú ng ni mch mỏu v thn kinh gia tim v c Nm 1976 Taranta (Hoa k) chng minh c c ch bnh sinh trc tip ca c t liờn cu khun lờn tim Cỏc khỏng th khỏng tim xut hin bnh nhõn thp tim cú viờm tim, cú c cỏc phn ng khỏng nguyờn chộo gia cỏc cu trỳc tim v liờn cu A Núi túm li c ch sinh bnh nh sau: - Liờn cu khun nhúm A xõm nhp vo c th gõy viờm hng ng thi sinh nhng c t Ngoi ra, mụ tim ngi ta cng tỡm thy nhng cht liu cú cu trỳc dch ging protein M vỡ vy cỏc khỏng th hỡnh thnh cng chng luụn li cỏc van tim - Hin tng t chộo nhm ln gõy viờm tim v viờm khp Viờm tim cú th t nhng sau nm nú cú th li di chng van tim, c bnh nhõn thỡ cú bnh nhõn b di chng van tim nh dy dớnh x gõy hp van tim III TRIU CHNG HC Lõm sng 1.1 Ton thõn: Nu mc bnh trc tui dy thỡ, bnh nhõn kộm phỏt trin th cht gi l lựn hai lỏ (nanisme mitral) Nu xy sau tui dy thỡ tr phỏt trin gn nh bỡnh thng 1.2 C nng - Cú phỏt hin tỡnh c bi khỏm sc khe hng lot m bnh nhõn khụng cú triu chng c nng no c gng sc - Cú bnh nhõn i khỏm vỡ khú th, ho v khc mỏu, hi hp ỏnh trng ngc, nut nghn tõm nh chốn ộp vo thc qun nht l gng sc 1.3 Du chng thc th: Nghe tim l ch yu, cú th nghe nm nga, nm nghiờng trỏi hoc cú phi bnh nhõn lm ng tỏc gng sc Hp van hai lỏ in hỡnh thng nghe c cỏc du chng sau theo tn sut hay gp - Ting T1 anh mm (do van x dy p vo nhau) - Rung tõm trng (RTTr) mm van hp lung mỏu b tng mnh xung tht trỏi va vo cỏc ct c v cu c tht trỏi b viờm dy x cng, vụi húa hoc RTTr mt van hp khớt, van v t chc di van dy, vụi húa, dớnh vi - T2 mnh ỏy tim s tng ỏp lc ng mch phi hai van MC v MP úng khụng cựng lỳc to nờn T2 tỏch ụi (van MP úng mun hn van MC) - Ting thi tin tõm thu gia tim hay mm lung mỏu i qua ch hp nu cũn li nh trỏi, nh trỏi phi búp thờm mt ln na y nt s mỏu xung tht trỏi; nhng b rung nh hay nh trỏi gión ri thỡ khụng cũn nghe ting thi tin tõm thu na - Ting clc m van hai lỏ mm hoc mm Ting ny ch cú van cũn mm - Khi ỏp lc ng mch phi tng cao tht phi gión nhiu lm gión vũng van MP gõy ting thi tõm trng van MP gi l ting thi Graham - Steel Cng cú nhng trng hp hp van hai lỏ khỏm bnh khụng nghe c gỡ m nh bin chng v nh cn lõm sng nht l siờu õm gi l hp van hai lỏ cõm Cn lõm sng 2.1 in quang: Cú t th thm dũ hp van lỏ: - T th thng: + Bờn phi: Tõm nh trỏi to ln sang phớa phi thng cú giai on Giai on 1: Nh trỏi to to thnh cung song song vi b l nh trỏi, b ngoi l nh phi Giai on 2: Nh trỏi to ln ct cung nh phi, to thnh hai cung ct Giai on 3: Nh trỏi to ln ngoi to thnh cung song song m cung ngoi l nh trỏi v cung l nh phi (ngc vi giai on 1) + Bờn trỏi: cú cung: cung MC, cung MP, cung tiu nh trỏi, cung di trỏi vi mm tim hch lờn (tht phi ln) Rn phi: m, to nờn bờn búng tim hai khong m rng v ranh gii khụng rừ Hai ph trng m huyt, cú th thy c hỡnh Kerley B Nu cú tỡnh trng tng ỏp lc MP ch ng thỡ thy vựng rn phi m v vựng rỡa phi rt sỏng - Trờn phim nghiờng cú ung barớt: thc qun b chốn ộp 1/3 gia Mt khong sỏng trc tim hoc sau xng c (tht phi ln) 2.2 in tõm - Giai on u cha hp khớt hoc cha nh hng nhiu trờn cỏc khoang tim: in tim cũn bỡnh thng - Giai on sau: dy nh trỏi vi P (0,12s hoc P hai pha, pha õm ln hn pha (+) V1 Trc in tim lch phi v dy tht phi Ngoi cũn cú th thy tỡnh trng ri lon nhp nh ngoi tõm thu nh, nhp nhanh nh, rung nh l hay gp hn c Cú th cú blc nhỏnh phi khụng hon ton 2.3 Siờu õm tim L phng tin chn oỏn xỏc nh chớnh xỏc hp van hai lỏ nht l hp van hai lỏ trờn lõm sng khụng phỏt hin c Siờu õm cũn cho phộp ta ỏnh giỏ van v t chc di van cú dy khụng ta cú quyt nh thay van hay tỏch van Trong hp n thun - Kiu mt bỡnh din: Van lỏ van trc v sau dớnh vo nờn di ng song song cựng chiu, cỏc lỏ van dy lờn Van cú dng hỡnh cao nguyờn hay giy trt tuyt dc tõm trng EF b gim Nu hp khớt dc tõm trng cú th gim