Giáo trình ung thư học đại cương

Bài giảng đại cương về ung thư với các kiến thức cơ bản giúp cho người học hiểu được nguồn gốc, phát triển và các cơ chế phát triển của ung thư trong cơ thể con người. Đồng thời bài giảng cũng nêu ra một số các quan điểm sai lầm về bệnh ung thư cần chấn chỉnh để từ đó có hướng phòng bệnh và điều trị được đúng.

NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ BỆNH UNG THƯ Mục tiêu học tập: Mô tả chất bệnh ung thư Phân biệt khác loại ung thư I BẢN CHẤT CỦA BỆNH UNG THƯ: Ung thư bệnh loài người nói đến sớm ung thư vấn đề thời người ta chưa biết cách đầy đủ nguyên nhân, chế bệnh sinh chưa biết định nghĩa xác bệnh ung thư Tuy nhiên có số nét sau biết cách tương đối đầy đủ Ung thư gì: - Ung thư bệnh lý ác tính tế bào Khi bị kích thích tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh cách vô hạn độ, vô tổ chức, không tuân theo chế kiểm soát phát triển thể Đa số người bệnh ung thư hình thành khối u U ác tính hoàn toàn khác với khối u lành tính + U lành tính: phát triển chổ thường chậm, có vỏ bọc xung quanh nên ranh giới rõ, mật độ thường mềm chắc, không xâm lấn, không di căn, bóc khỏi bệnh + U ác tính: thường phát triển nhanh, u thường ranh giới rõ, xâm lấn xung quanh thường di xa theo đường bạch mạch đường máu Đa số bệnh ung thư thường có biểu mạn tính, có trình phát sinh phát triển lâu dài qua nhiều giai đoạn trừ số nhỏ ung thư trẻ em tiến triển nhanh đột biến gien từ lúc bào thai Theo UICC (Tổ chức chống ung thư quốc tế) tỷ lệ ung thư trẻ em 1/600 Theo thống kê ung thư Hà Nội (1988-1990) ung thư sau thường gặp trẻ em: + Ung thư hạch bạch huyết: 35,5% + Ung thư hệ thần kinh trung ương: 11% + Ung thư xương, ung thư mô mềm: 11,4% + U lymphô ác: 10% + Ung thư hốc mắt: 8,5% Các ung thư người lớn qua giai đoạn tiềm tàng có hàng chục năm, đặc biệt ung thư tuyến giáp, ung thư cổ tử cung, ung thư da Khi khối u lớn phát triển nhanh có triệu chứng lâm sàng Đau thường triệu chứng bệnh ung thư giai đoạn cuối II SỰ KHÁC NHAU CỦA CÁC LOẠI UNG THƯ: Ung thư phát sinh phát triển tất quan phận thể Có ung thư xuất phát từ tổ chức nông thể nên dễ phát sớm ngược lại có ung thư xuất phát tổ chức sâu nên khó phát Cho đến người ta biết 200 loại ung thư khác thể Các loại ung thư có điểm giống có đặc điểm khác Khác nguyên nhân Về nguyên nhân gây ung thư, tác giả chia làm nhóm chính: tác nhân bên (chủ yếu yếu tố di truyền nội tiết) tác nhân bên Qua nghiên cứu dịch tể học R Doll Petro 80% nhân sinh ung thư bắt nguồn từ môi trường sống (tác nhân bên ngoài) hai tác nhân là: 35% chế độ ăn uống gây nhiều loại ung thư đường tiêu hóa khoảng 30% ung thư thuốc nguyên nhân 90% ung thư phổi thủ phạm gây ung thư đường hô hấp trên, ung thư vùng đầu cổ Một số tác nhân thường gặp khác: + Tia phóng xạ: thường gây ung thư máu, ung thư tuyến giáp + Tác nhân virút: nói đến nhiều nguyên nhân gây ung thư Có loại virút nhắc đến: Virus Epstein-Barr: gây ung thư vòm họng, U lymphô ác tính Virus viêm gan B (HBV) tác nhân gây ung thư gan nguyên phát Virus gây u nhú (HPV) gây ung thư cổ tử cung, âm đạo, âm hộ, ung thư dương vật Virus gây bệnh bạch cầu dòng lympho T người (HTLV) Khác tiến triển Ung thư thường xuất phát từ hai loại tổ chức thể: + Ung thư biểu mô (carcinoma) chiếm 90% ung thư thể + Ung thư tổ chức liên kết (sarcoma) Thực tế, từ thời Hypocrates mô tả loại ung thư Loại sùi nhiều xâm lấn xung quanh cua ung thư thuộc loại carcinoma loại phát triển vào sâu sarcoma Ung thư thường tiến triển khác loại, cá thể khác xu hướng tiến triển khác nhau: + Có loại ung thư tiến triển nhanh: ung thư máu, hạch, ung thư hắc tố, ung thư liên kết + Có nhiều loại ung thư tiến triển chậm: ung thư da tế bào đáy, ung thư giáp trạng, ung thư cổ tử cung Con đường di chủ yếu khác nhau: + Ung thư biểu mô thường di sớm tới hạch khu vực + Ung thư liên kết (xương, phần mềm) thường di sớm theo đường máu tới tạng xa gan, phổi, xương Thông thường ung thư giai đoạn muộn, hay có di hạch khu vực di xa có di sớm, chí từ lúc chưa phát thấy u nguyên phát Tốc độ phát triển ung thư tùy thuộc vào giai đoạn + Giai đoạn sớm (insitu, giai đoạn I) ung thư tiến triển chậm + Giai đoạn muộn (giai đoạn 3,4) ung thư tiến triển nhanh + Ung thư người trẻ tiến triển nhanh Khác phương pháp điều trị Trong y văn có nói đến tỷ lệ nhỏ (khoảng 1/10.000) ung thư tự khỏi Người ta cho cá thể có hệ thống miễn dịch tự điều chỉnh, tiêu diệt tế bào ung thư Còn lại ung thư không điều trị chắn bệnh nhân tử vong Càng điều trị ung thư giai đoạn sớm, bệnh nhân có nhiều may khỏi ung thư Ở giai đoạn muộn, việc điều trị nhằm kéo dài sống cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân giai đoạn cuối Cho đến nay, việc điều trị ung thư dựa vào phương pháp chính: - Phẫu thuật - Tia xạ - Hóa chất - Nội tiết - Miễn dịch Tuy nhiên áp dụng phương pháp để điều trị có hiệu tuỳ thuộc vào giai đoạn, vào sức chịu đựng thể, vào khả sở điều trị phần vào kinh nghiệm thầy thuốc chuyên khoa Khác tiên lượng bệnh Tiên lượng ung thư phụ thuộc nhiều yếu tố bệnh nhân Những yếu tố là: - Giai đoạn ung thư: sớm tiên lượng tốt ngược lại - Loại ung thư: ung thư bề mặt có tiên lượng tốt dễ phát hiện, dễ điều trị - Tính chất ác tính tế bào ung thư: độ ác tính cao tiên lượng xấu - Thể trạng bệnh nhân ung thư: người già ung thư thường tiến triển chậm sức chịu đựng nên khó thực phác đồ điều trị cách triệt để nên già yếu tiên lượng xấu III CÓ THỂ PHÒNG NGỪA ĐƯỢC NHIỀU LOẠI UNG THƯ Do biết nguyên nhân gây ung thư chủ yếu môi trường (80%) nên chủ động phòng ngừa biện pháp tích cực như: - Ngăn chặn tác nhân tác động từ bên - Ngừng hút thuốc - Chế độ dinh dưỡng vệ sinh an toàn hợp lý - Chống lạm dụng hóa chất công nghiệp, ô nhiểm môi trường, phòng bệnh nghề nghiệp - Một số ung thư có liên quan đến virút, co thể phòng ngừa tiêm vaccine đặc biệt vaccine phòng viêm gan B - Tích cực điều trị tổn thương tiền ung thư - Sàng lọc phát sớm để điều trị giai đoạn sớm ung thư ung thư vú, cổ tử cung, khoang miệng, đại trực tràng IV CÓ THỂ ĐIỀU TRỊ KHỎI BỆNH UNG THƯ Ở GIAI ĐOẠN SỚM Do không nắm bệnh lý ung thư nên nhân dân trước có số quan niệm sai lầm: bệnh ung thư vô phương cứu chữa, không dùng dao kéo để điều trị Quan niệm bắt nguồn từ thực tế khách quan từ trước đến phần lớn bệnh nhân đến khám điều trị giai đoạn muộn nên định phẫu thuật triệt để phẫu thuật sai kỹ thuật Trên thực tế nước có y học tiên tiến, phần lớn bệnh nhân đến khám điều trị giai đoạn sớm nên 50% bệnh nhân chữa khỏi bệnh Hy vọng tương lai không xa với hiểu biết người dân nâng cao, với phát triển khoa học kỹ thuật có 3/4 bệnh nhân ung thư chữa khỏi Tài liệu tham khảo: Alani R.M and Munger Human Papilloma Viruses and Associated Malignancies J clin Oncol 1998; 16: 330-337 Chambers AF, Hill RP Tumor Progression and Metastasis in: The Basic Scinece of Oncology 3rd editon The MacGrawHill 1998; chaper 10, 219-239 Đại học Y Hà Nội, Bài giảng ung thư học, nhà xuất Y học 1999, trang 713 Lê Đình Roanh, Bệnh học khối u, nhà xuất Y học, trang 5-9 Nguyễn Chấn Hùng CS Diễn biến tự nhiên bệnh ung thư Trong: Ung thư học lâm sàng, tập I, tái lần thứ nhất, Trường Đại học Y Dược Tp HCM 1986, 79112 UICC, Ung thư học lâm sàng, Nhà xuất Y học 1995, trang 22-44 DỊCH TỂ HỌC MÔ TẢ CÁC BỆNH UNG THƯ Mục tiêu học tập: Trình bày khái niệm thường dùng dịch tể học mô tả Mô tả xu hướng bệnh theo thời gian theo không gian Kể yếu tố nhân học ảnh hưởng đến dao động tỉ lệ mắc I ĐẠI CƯƠNG Ung thư người gồm khoảng 200 loại bệnh, nguyên nhân ung thư khác quần thể có nguy khác loại ung thư phụ thuộc vào đặc điểm địa lý, văn hóa thói quen quần thể Dịch tể học (DTH) môn học nghiên cứu phân bố tần số mắc chết bệnh với yếu tố quy định phân bố Dịch tể học gồm phận chủ yếu DTH mô tả DTH phân tích DTH mô tả: Mô tả bệnh trạng với phân bố tần số chúng với góc độ chủ thể người, không gian thời gian mối quan hệ tương tác thường xuyên thể với yếu tố nội sinh, ngoại sinh nhằm lộ yếu tố nguyên bệnh trạng quần thể để có phác thảo, hình thành giả thuyết mối quan hệ nhân yếu tố nguy bệnh DTH phân tích: Có nhiệm vụ phân tích, kiểm định giả thuyết hình thành từ DTH mô tả để từ có kết luận rõ ràng nguyên nhân II NHỮNG KHÁI NIỆM THƯỜNG DÙNG TRONG DỊCH TỂ HỌC MÔ TẢ Tỉ lệ mắc Được tính số trường hợp mắc quần thể 100.000 dân tính năm Đây số tốt tần suất mắc bệnh ung thư Người ta ước lượng tổng số ca ung thư mắc giới sau: Năm 1980: 6,4 triệu Năm 1985: 7,6 triệu Năm 2000: 10 triệu Tỉ lệ mắc thường dùng để cung cấp liệu xuất ung thư quần thể dân cư theo nhóm tuổi, giới tính, chủng tộc người ta tính tỉ lệ mắc cho toàn dân cư phận quần thể dân cư với đặc trưng phân bố khác Ung thư phổi, dày, tiền liệt tuyến, đại trực tràng gan loại ung thư phổ biến nam giới Ung thư vú, cổ tử cung, đại trực tràng, phổi, dày ung thư phổ biến nữ giới, 52% số ca nói xảy nước phát triển Thống kê ung thư giới Hà Nội năm có giống khác sau: - Giống tỉ lệ ung thư vị trí: phổi, dày, vú, trực tràng, thân tử cung - Nhiều giới: ung thư gan, họng miệng, vòm, u lympho ác, bệnh bạch cầu - Ít hơn: ung thư tiền liệt tuyến Tỉ lệ tử vong Được tính số ca tử vong 100.000 dân năm Tỉ lệ phản ánh cho toàn dân cư hay cho giới tính, nhóm tuổi… Tình hình tử vong ung thư: Các nhà DTH ghi nhận năm 2000, giới có 6,2 triệu ca tử vong ung thư, nguyên nhân gây tử vong thứ hai nước phát triển sau bệnh tim mạch đứng thứ nước phát triển sau bệnh nhiễm trùng bệnh tim mạch Tỉ lệ tử vong ung thư ngày cao phụ thuộc vào hai nguyên nhân chính: - Yếu tố nhân chủng học:tuổi thọ người ngày tăng mà số ung thư hay gặp người có tuổi - Khả chẩn đoán tiến nhờ mà nhiều loại ung thư chẩn đoán trước lúc chết Tuy nhiên, nhiều nước, thống kê thức chưa công bố loại tử vong Ở nước phá triển, tỉ lệ tử vong ung thư nam cao nữ giới phân bố giải phẩu ung thư hai giới: - Nam giới thường mắ loại ung thư khó chữa khỏi cao ( ung thư phổi, dày, thực quản, tiền liệt tuyến ) - Nữ giới thường mắc loại ung thư dể chữa khỏi ( ung thư vú, cổ tử cung ) Tỉ lệ mắc bệnh toàn Là số ước tính số người mắc ung thư (ở tất vị trí ung thư hay gộp lại vị trí ) người sống thời điểm định thời điểm định khoảng thời gian xác định Được tính số ca ung thư 100.000 dân vào số dân nói chung biểu thị tỉ lệ vào số ca bệnh thống kê bệnh viện Chỉ số dùng để đánh giá gánh nặng bệnh tật cộng đồng Tăng theo tỉ lệ mắc khoảng thời gian trung bình mà bệnh kéo dài III SỰ DAO ĐỘNG CỦA TỈ LỆ MỚI MẮC Xu hướng bệnh theo thời gian Trong vòng 50 năm qua, nước phát triển có thay đổi rõ rệt tình hình mắc số loại ung thư với tăng lên rõ rệt ung thư phổi giảm ung thư dày, ung thư cổ tử cung Sự gia tăng ung thư phổi quy kết tăng tiêu thụ thuốclá Xu hướng giảm ung thư cổ tử cungmột phần áp dụng rộng rãi xét nghiệm tế bào cổ tử cung, tăng cường điều kiện vệ sinh cho phụ nữ, sinh đẻ có kế hoạch tỉ lệ cắt tử cung toàn tăng lên Sự giảm ung thư dày chưa giả thích rõ ràng điều liên quan đến cải thiện vệ sinh dinh dưỡng, điều trị có hiệu vi khuẩn Helicobacter Pylori ăn nhiều thức ăn chứa chất chống oxy hoá Xu hướng bệnh theo không gian Các nghiên cứu cho thấy có khác biệt lớn tình hình mắc loại ung thư vùng khác giới Sự khác biệt có lên đến hàng trăm lần vùng có tỉ lệ thấp cao Ví dụ: ung thư môi: 150 lần; ung thư vòm: 100 lần; ung thư da: 185 lần ung thư hắc tố: 154 lần Sự khác biệt cho thấy có khác lớn yếu tố tác động tới tính mẫn cảm ung thư quần thể dân cư có khác biệt lớn đặc điểm môi trường bao gồm yếu tố dinh dưỡng, tập tục văn hóa thói quen cá nhân Khi số liệu yếu tố có sẵn, có khả tiến hành nghiên cứu tương quan quan trọng cho việc hình thành giả thuyết nguyên nhân Sự khác biệt tình hình ung thư vùng khác nước rõ rệt so sánh nước với Ví dụ: tình hình mắc ung thư cổ tử cung miền Nam miền Bắc Việt Nam Sự khác biệt tình hình mắc ung thư thành thị nông thôn phổ biến phần lớn ung thư cho thấy vai trò yếu tố môi trường có ảnh hưởng tới ung thư quan trọng Sự dao động tỉ lệ mắc theo yếu tố nhân học 3.1 Tuổi Là yếu tố quan trọng xác định nguy mắc bệnh ung thư Đối với hầu hết ung thư loại tế bào biểu mô tỉ lệ mắc tăng rõ rệt theo tuổi Mối quan hệ tuổi tỉ lệ mắc biểu thị hiệu tích lủy qua trình tiếp xúc với tác nhân sinh ung thư theo thời gian Tuy nhiên, quan sá tượng - Tỉ lệ mắc bệnh bạch cầu lympho có đỉnh cao tuổi 3-4 - Đối với ung thư vú, gia tăng chậm dần sau tuổi mãn kinh tỉ lệ mắc ung thư cổ tử cung thấp sau 50 tuổi Khi so sánh tỉ lệ mắc bệnh ung thư quốc gia đòi hỏi tỉ lệ phải chuẩn hóa theo quần thể dân cư cấu trúc tuổi nước khác nhau, dân số chuẩn sử dụng rộng rãi dân số giới Đây quần thể dân cư giả định có cấu trúc tuổi nằm quần thể “ già “ nước phát triển quần thể “ trẻ “ nước phát triển 3.2 Giới Nam giới có tỉ lệ mắc ung thư cao nữ giới phần lớn loại ung thư ngoại trừ ung thư tuyến vú, đường mật, mắt, đại tràng tuyến nước bọt Sự khác biệt thường quy kết khác biệt tính mẫn cảm mà chế chưa giải thích 3.3 Chủng tộc Sự khác biệt tình hình mắc ung thư chủng tộc khác quốc gia cho thấy tính mẫn cảm di truyền yếu tố văn hóa có ảnh hưởng tới nguy ung thư Phối hợp nghiên cứu di cư phân lập vai trò loại yếu tố 3.4 Tôn giáo Những người theo tôn giáo có nếp sống đặc biệt ảnh hưởng tới đặc điểm bệnh ung thư nhóm người Ví dụ tỉ lệ mắc ung thư vú cao nữ tu sĩ bà xơ Ung thư dương vật ung thư cổ tử cung thấp người Do Thái luật cắt bao quy đầu lúc trẻ 3.5 Nghề nghiệp Viện ung thư quốc gia an toàn nghề nghiệp Hoa Kỳ năm 1978 công bố 30% bệnh ung thư có liên quan đến môi trường làm việc, 4-8% trường hợp ung thư môi trường công nghiệp Ở Pháp, hàng năm có thêm 7000-8000 trường hợp ung thư mắc nghề nghiệp Mỗi người nên thực quy tắc bảo hộ lao động nghề làm hạn chế nguy mắc ung thư 3.6 Hoàn cảnh kinh tế xã hội Gồm nhiều yếu tố quan hệ tương hỗ: giáo dục, mức thu nhập, chế độ ăn uống, môi trường sống làm việc, chất lượng dịch vụ tư vấn chăm sóc sức khoẻ…cũng chưa chứng minh cách rõ rệt số hoàn cảnh ảnh hưởng nhiều đến nguy mắc bệnh ung thư 3.7 Các nghiên cứu quần thể di cư Cho thấy kết hợp vai trò yếu tố di truyền môi trường nguy ung thư dựa vào việc so sánh nguy ung thư nhóm nhập cư với quần thể gốc quần thể nơi nhập cư IV NGUỒN SỐ LIỆU Việc xác định tình hình mắc bệnh ung thư có từ ghi nhận ung thư dựa vào quần thể, thu thập cách liên tục có hệ thống thoôg tin trường hợp ung thư xuất quần thể dân cư xác định Việc xác định tình hình tử vong ung thư trước hết phải có hệ thống thống kê tử vong số liệu dân tộc học đáng tin cậy để tính toán tỉ lệ tử vong Ở nhiều quốc gia phát triển, chứng nhận tử vong thường khoôg có chứng nhận thầy thuốc nguyên nhân tử vong Vì vậy, nơi tính toán tỉ lệ tử vong ung thư nguyên nhân khác, số liệu đưa thấp thực tếât nhiều Từ năm 1950-1955, Tổ chức Y tế Thế giớiđã tiến hành thu thập số liệu tình hình tử vong ung thư từ nhiều quốc gia trình bày “World Health Statistics Annual “ Hiện giới có 200 trung tâm ghi nhận ung thư dựa vào quần thể hoạt động nguyên tắc chuyên môn Hiệp hội Ghi nhận Ung thư Quốc tế đưa xuất sách “ Tỉ lệ mắc ung thư năm châu “, xuất năm lần Những nơi điều kiện ghi nhận ung thư quàn thể ghi nhận ung thư dựa vào số liệu bệnh viện Dịch tể học mô tả có tiến to lớn năm gần cho nhận thức ngày rõ phân bố ung thư yếu tố ảnh hưởng Điều cần thiết phải phát triển trung tâm ghi nhận ung thư Châu Á, Châu Phi có hướng nghiên cứu mới, sâu phát triển ung thư quần thể Tài liệu tham khảo American Cancer Society Cancer fáct and figures 2003 Bài giảng ung thư học, Đại học Y Khoa Hà Nội-Bộ môn ung bướu, Nhà xuất Y học 1999 Trang 13-17 Jensen, O.M.Parkin, D.M Maclennan, R Muir, C.S and Skeet, R.G (eds) Cancer Registration: Principles and methods IARC Scientific Publication, Lyon 1991 Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng, Chương trình phòng chống ung thư giai đoạn 2002-2010, Tài liệu tập huấn ghi nhận ung thư, Bộ Y tế Bệnh viện K tổ chức, Huế tháng 5-2002 Phạm Thụy Liên, Làm để phát sớm bệnh ung thư, Nhà xuất Đà Nẵng 1999 Oxford Handbook of Oncology 2002, pages 3-11 Vincent T.DeVita, Principles & Practice of Oncology, 1997, pages 196-216 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ QUÁ TRÌNH TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA BỆNH UNG THƯ Mục tiêu học tập Kể đặc tính tế bào ung thư Mô tả giai đoạn tiến triển bệnh ung thư I TẾ BÀO UNG THƯ Muốn nghiên cứu bệnh sinh bênh ung thư, trước hết phải nghiên cứu tế bào ung thư sở sinh học phân tử ung thư Nguồn gốc tế bào ung thư Có số thuyết khác nhằm giải thích quan sát quần thể tế bào ung thư 1.1 Thuyết đơn dòng Là quan niệm kinh điển cho rằng: Khối u phát sinh từ tế bào mẹ nhân lên Ví dụ : Ở bệnh bạch cầu tủy phụ nữ da đen thấy đồng loại tế bào thương tổn nhiểm sắc thể số 10 Các tế bào tiết men gluco phosphate Dehydroglubuline 1.2 Thuyết đa dòng tế bào Khi quan sát hình thái chức thấy: - Tổ chức ung thư có nhiều loại tế bào nên chẩn đoán tế bào học dễ nhầm lẫn - Về chức năng: Có nhiều chất điểm sinh học 1.3 Thuyết ổn định gen tế bào ung thư Có thể ban đầu dòng, gen ung thư không ổn định nên có tế bào biến dị sinh hàng loạt tế bào hổn hợp Ví dụ: + U lymmphô ác tính tế bào lớn, tế bào nhỏ + Các loại ung thư phổi thể hổn hợp, ung thư liên kết thể hổn hợp Đặc tính tế bào ung thư 2.1 Về hình thái học Có thay đổi nhân: Nhân tăng kích thước, đa dạng, nhiều thùy, đặc biệt có nhân khổng lồ, phân chia mạnh gọi nhân quái, nhân chia Màng nhân dày lên, đường viền không Có thay đổi tỷ lệ nhân nguyên sinh chất: nhân to lên, nguyên sinh chất hẹp lại Có thay đổi nguyên sinh chất: nguyên sinh chất có tổn thương thoái hóa: có nhiều hang, hốc Nguyên sinh chất chứa chất chế tiết, chất vùi Có thay đổi mối quan hệ tế bào: có nhiều tế bào non, kích thước lớn, khổng lồ chức Không khả ức chế tiếp xúc nên dễ bong khỏi u 2.2 Về chức Biệt hóa kém, không làm chức bình thường, dễ hoại tử Ung thư vùng đầu mặt cổ Bênh bạch cầu tuỷ cấp Các loại ung thư nhạy cảm với hóa chất Sarcom xương Đa u tuỷ Ung thư phần mềm Ung thư dày Ung thư bàng quang Ung thư tiền liệt tuyến III CƠ CHẾ CỦA HÓA TRỊ UNG THƯ Để hiểu rõ chế điều trị hóa chất chống ung thư, cần nắm số khái niệm phát triển tế bào tác động thuốc lên tế bào khối u sau đây: Chu kỳ tế bào Tổng hợp DNA không diễn liên tục mà gián đoạn từ pha phân bào (mitosis) đến kỳ phân bào khác Thời gian lần phân bào chia thành số giai đoạn Bao gồm giai đoạn hay pha Pha G1: Thời gian từ lúc kết thúc phân bào đến bắt đầu pha S Giai đoạn tế bào tập trung chuẩn bị tổng hợp RNA protein chức có liên quan Pha S: giai đoạn tổng hợp DNA Pha G2: khoảng thời gian ngắn để nhân tế bào chuẩn bị cho phân bào Pha M: giai đoạn phân chia tế bào Pha G0 gồm tế bào không tham gia chu kỳ tế bào Đây tế bào không đáp ứng với tín hiệu khởi xướng việc tổng hợp DNA mà tế bào pha G1 có Tuy tế bào pha G0 tổng hợp RNA protein chức năng, trì chức tế bào biệt hóa Các tế bào pha G0 nguồn dự trữ sẳn sàng vào chu kỳ tế bào, tham gia phân chia để tái lập, gia tăng dân số khối ung thư Hình Các giai đoạn phân bào-sự không đồng dân số tế bào Động học tế bào Khối u thường không mà tạo hỗn hợp tế bào giai đoạn khác Có ba nhóm mô tả Các tế bào tham gia vào giai đoạn phân chia tức nhóm tế bào chu kỳ tế bào Các tế bào có khả tham gia vào giai đoạn phân chia chưa tham gia phân chia gọi tế bào pha G0 Các tế bào loại sau chu kỳ tế bào quay trở lại chu kỳ tế bào gọi tế bào chết tự nhiên Số lượng tế bào thuộc ba nhóm thay đổi tuỳ khối u, loại bệnh ung thư cá thể người bệnh Thời gian nhân đôi Thời gian nhân đôi ung thư thời gian cần cho khối u tăng gấp đôi số lượng tế bào Nghiên cứu invitro cho thấy thời gian dao động từ 15giờ 72giờ Thời gian nhân đôi (ngày) U U lymphô Burkitt Ung thư thai Bệnh bạch cầu cấp thể lymphô Hodgkin U quái tinh hoàn Ung thư vú 1.0 1.5 3-4 3-4 5-6 60 Ung thư đại tràng Ung thư phổi tế bào nhỏ 80 100 Khối u lớn Làm hạn chế kết hoá trị vì: - Một số lượng lớn tế bào thời kỳ G0 - Hệ mao mạch nuôi dưỡng u không đồng nhất, số vùng thiếu máu nuôi dưỡng hoại tử nên thuốc hoá chất khó vào - Một số lượng tế bào đòi hỏi phải điều trị nhiều đợt, hình thành kháng thuốc Chính nguyên nhân trên, nên số trường hợp ung thư buồng trứng người ta tiến hành phẩu thuật công phá khối u (debulking surgery) để làm tăng nhạy cảm u lại với hoá trị Thời gian điều trị Hình 2: Mối liên quan số tế bào khối ung thư đợt hóa trị Dựa vào sơ đồ nhận thấy chu kỳ hóa trị ‘tiêu diệt’ số l ượng không đổi tổng số tế bào ung thư không ‘tiêu diệt’ số lượng tuyệt đối tế bào Chính hóa trị phải thực qua nhiều đợt để giảm dần dân số tế bào ung thư Khả ‘tiêu diệt’ toàn tế bào ung thư hóa trị điều khó thực bên cạnh tích tụ độc tính hóa lâu dài có tượng kháng thuốc tế bào bướu Tình trạng bệnh ổn định lâu dài nhiều trường hợp vai trò miễn dịch chống ung thư thể người bệnh Sự kháng thuốc Cơ chế sau: Dùng thuốc không đủ liều Giảm hoạt tính loại thuốc Giảm cung cấp chất chuyển hóa Vậy để giảm thiểu kháng thuốc cần chon lựa thuốc dựa theo nguyên tắc sau: Chỉ sữ dụng thuốc biết có tác dụng với loại tế bào Dùng loại thuốc có chế khác lên giai đoạn khác phân chia tế bào Liều lượng thuốc không giống Có tác dụng hiệp đồng chống ung thư IV PHÂN NHÓM THUỐC CHỐNG UNG THƯ Nhóm chống chuyển hoá: tác động vào trình chuyển hoá chất pyrimidine purine Ví dụ Fluoro-Uracile (5FU) ức chế sinh tổng hợp vòng purine, ức chế methyl hoá axít deoxyurydylic thành axit thymidylic; methotrexate ức chế men khử dihydrofolate reductase cần thiết cho việc tạo folate khử vốn gốc methyl tổng hợp thymidine… - Methotrexate - Cytosine arabinos - Mercaptopurine - Gemcutabine - Fluorouracil Nhóm Alkyl hoá, mutard nitơ: Các nhóm alkyl có cấu trúc phân tử gắn vào cấu trúc điện tử DNA tạo liên kết chéo chuổi DNA liên kết ngang bazơ nitơ gần làm ức chế hoạt động DNA - Chlorambucine - Cisplatine - Mechlorethamine - Dacarbazine… - Cyclophosphamide Nhóm sản phẩm tự nhiên (các kháng sinh chống bướu): gây cản trở trình chép axit ribonucleic (RNA) từ làm ngưng trệ tổng hợp protein - Adriamycine - Actinomycine D - Daunorubicine - Mitomycine C…vv Nhóm alkaloid thực vật tác động theo nhiều chế: - Ảnh hưởng hoạt động thoi vô sắc trình phân bào (các vinca alkaloids, nhóm taxane…) - Ức chế enzyme topoiomerase I II cần thiết cho việc tháo xoắn DNA trình chép - Vincristine - Etoposide… - Vinblastine - Paclitaxel, docetaxel (nhóm taxane) Nhóm thuốc khác: hoạt động kiểu enzyme thuỷ phân protein (L-asparaginase, Hydrourea ) Cần ý chế tác động hoá chất chống ung thư tính đặc hiệu Hoá chất ảnh hưởng đến tế bào tổ chức mô bình thương nên thường gây tác dụng phụ Hiện người ta nghiên cứu để tìm loại thuốc có tính đặc hiệu cao có chế chọn lọc dựa vào tiến sinh học ung thư mà cụ thể gen sinh ung thư chế hoạt đọng V ĐỘC TÍNH CỦA HÓA TRỊ Các thuốc hóa trị ung thư gây nên tác dụng phu bên cạnh hiệu mong đợi ức chế tăng trưởng tế bào ung thư Các tế bào, tổ chức thể có tốc độ tăng trưởng nhanh niêm mạc ống tiêu hóa, hệ tạo huyết, tế bào lớp đáy biẻu mô, tế bào sinh dục…thường có biểu độc tính hóa trị rõ rang Độc tính hóa trị đa dạng phân theo mức độ nặng từ I đên IV theo hệ quan Có thể phân loại độc tính hóa trị theo thởi điểm xảy đây: Phản ứng tức thời: sốc phản vệ xảy Một vài lọai thuốc paclitaxel kháng thể đơn dòng rituximab…có thể gây phản ứng sốc phản vệ nên cần phải điều trị dự phòng trước theo dõi cẩn thân sữ dụng Các phản ứng sớm: Xảy vòng vài ngày sau hóa trị Buồn nôn nôn mữa Mệt mỏi, sốt, phản ứng giả cúm Phản ứng muộn sau vài ngày đến vài tháng sau hóa trị Giảm sinh tuỷ: Giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu Rối loạn tiêu hóa: Đau bung, chán ăn, tiêu chảy, táo bón Hệ lông tóc móng: rụng tóc, xam da, thay đổi màu sắc móng Hệ thần kinh: Dị cảm đầu chi, giảm thính lực… Hệ sinh dục: Rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, vô sinh… Quái thai … Các phản ứng muộn: thường sau nhiều năm Vô sinh Đột biến di truyền Sinh ung thư thứ hai Suy tim Xơ phổi Ngoài tác dụng phụ thường gặp buồn nôn, nôn mữa, rụng tóc, suy tuỷ… thuốc hóa trị có tác dụng phụ chuyên biệt nên cần phải ý phối hợp thuốc với Thường người ta thường tránh phối hợp thuốc có độc tính tránh sử dụng thuốc vượt liều tích lũy tối đa cho phép để tránh độc tính nặng không hồi phục VI KẾT LUẬN Hóa trị phương pháp điều trị ung thư mang tính chất toàn thân Những tiến vượt bậc thập niên vừa qua góp phần khẳng định nâng cao vai trò hóa trị ung thư Các tiến lĩnh vực sinh học ung thư hoàn thiện phương pháp điều trị với thuốc có chế tác động mang tính đặc hiệu hơn, phương pháp nâng đỡ hũư hiệu CÁC CHỈ ĐỊNH HÓA TRỊ UNG THƯ Các định bao gồm: Hóa trị gây đáp ứng: Chỉ định cho ung thư giai đoạn tiến xa Hóa trị hổ trợ sau điều trị chổ vùng ung thư giai đoạn sớm Hóa trị tân hổ trợ trước điều trị chổ vùng ung thư giai đoạn sớm Hóa trị chổ nhằm làm tăng nồng độ thuốc có hiệu vị trí tổn thương nhiều kỹ thuật bơm thuốc vào xoang hốc thể, bơm thuốc vào động mạch… Tài liệu tham khảo Hiệp hội quốc tế chống ung thư UICC Các biên pháp toàn thân cẩm nang ung bướu học lâm sàng Nhà xuất Y học 1995: 289-320 Nguyễn Bá Đức Hóa chất điều trị bệnh ung thư Nhà xuất Y học 2000: trang 11-56, 288-318 Nguyễn Chấn Hùng Ung bướu học nội khoa Nhà xuất Y học 2004 trang 111-146 ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU TRONG UNG THƯ Mục tiêu học tập: Giúp sinh viên đánh giá mức độ đau ung thư Sử dụng thuốc giảm đau theo tiêu chuẩn quốc tế Bệnh nhân ung thư cần giảm đau tất giai đoạn bệnh họ Có khoảng 1/3 số bệnh nhân điều trị ung thư có xuất đau, trường hợp phương pháp điều trị giảm đau điều trị chống ung thư phải kết hợp chặt chẽ Những bệnh nhân giai đoạn muộn, 2/3 số có đau, việc kiểm soát đau triệu chứng khác trở thành mục đích điều trị Điều trị tùy thuộc vào đáp ứng cá thể với phương pháp : Điều trị thuốc, gây tê, phẫu thuật thần kinh, tâm lý học, cách cư xử phù hợp với nhu cầu bệnh nhân Song tài liệu chủ yếu tập trung vào điều trị thuốc lĩnh vực có hiểu biết đầy đủ kinh nghiệm lâm sàng phương hướng điều trị chung cho tất bệnh nhân ung thư có đau - Các thử nghiệm cho thấy thuốc có hiệu phần lớn bệnh nhân, sử dụng xác : thuốc, liều vào giai đoạn I CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY ĐAU Đau bệnh ung thư : - Gây nên thân ung thư (rất phổ biến) Bản thân ung thư gây đau chế : + Xâm lấn tới tổ chức mềm + Thâm nhiễm tới nội tạng + Thâm nhiễm tới xương + Chèn ép thần kinh + Tổn thương thần kinh + Tăng áp lực nội sọ - Liên quan tới ung thư: ví dụ : co cơ, sưng nề bạch mạch, táo bón, viêm loét nằm lâu) - Liên quan tới điều trị ung thư : ví dụ : đau sẹo mãn tính sau phẫu thuật, viêm niêm mạc điều trị hóa chất - Gây rối loạn đồng thời: ví dụ : thoái hóa cột sống, viêm xương khớp Nhiều bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn, đau nhiều phối hợp đồng thời nhiều nguyên nhân II ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI ĐAU DO UNG THƯ 2.1 Đánh giá đau Là bước quan trọng có tính chất định kiểm soát đau ung thư Phải khám toàn diện, cần tìm hiểu thêm có bệnh khác kèm với ung thư hay không, phải đánh giá chức gan thận, theo dõi ảnh hưởng thuốc giảm đau lên hấp thu, chuyển hóa tiết Phim X quang CT-Scanner vùng liên quan xương cần thiết để so sánh với kết khám trước để theo dõi diễn biến bệnh dự đoán, tiên lượng bệnh Tin vào lời kể bệnh nhân đau, dựa vào mô tả để xác định kiểu đau nguyên nhân gây đau + Đau nội tạng mô mềm tổn thương, ví dụ : đau gan căng tức thùy gan căng lớn + Đau đột ngột, đau tăng lên vận động + Đau thần kinh : dây thần kinh bị tổn thương + Các đau ruột kích thích hay tắt nghẽn + Các đau phải đánh giá chẩn đoán dựa vào đặc điểm “PQRST” P Yếu tố làm dịu hay gây đau: Điều làm dịu đau hay đau tăng lên Q Tính chất đau : Đau giống gì, để bệnh nhân tự mô tả đưa số từ gợi ý : nóng rát, tên bắn, dao đâm R Hướng lan: Hướng lan đặc điểm thường gặp cho ta xác định hướng nguồn gốc loại đau S Mức độ trầm trọng : Đau đến mức nào? Thường áp dụng thang điểm từ 0-10 T Thời gian xuất : Đau liên tục hay không, nguyên nhân làm đau xuất Vài dạng đau liên quan đến vận động, liên quan đến ăn uống, hoạt động ruột, tiểu tiện Mức độ đau xác định bảng thang điểm sau : Khôn g đau Đau vừa Đau nhiều 10 Bệnh nhân quen dùng “8 phần 10” hay “5 phần 10” để mô tả đau họ sau hướng dẫn Trẻ em dùng loại bảng điểm có hình ảnh dễ hiểu III PHÂN LOẠI ĐAU DO UNG THƯ 3.1 Đau cảm giác Là loại đau thường gặp thụ thể nhận cảm giác đau thần kinh ngoại biên bị đè ép, căng, kéo hay bị kích thích chất trung gian hóa học prostaglandin phóng thích từ tổ chức viêm (thí dụ : ung thư xâm lẫn vào mô mềm, u làm căng thùy gan, phá hủy xương) Đau cảm giác thường chia thành dạng sau : + Đau nông (ví dụ : trầy xước, sùi loét da, viêm sùi loét da niêm mạc) + Đau sâu : Đau xương, khớp + Đau nội tạng : Ví dụ : bụng, tạng rỗng 3.2 Đau thần kinh Đau xuất phát từ sợi thần kinh bị kích thích đè ép hay gián đoạn ví dụ : Ung thư xâm lấn vào đám rối thần kinh cánh tay Chẩn đoán cách : + Tìm yếu tố bệnh lý gây tổn thương hay kích thích trục sợi thần kinh + Kiểm tra triệu chứng dây thần kinh : tê tay, thay đổi cảm giác, yếu v.v + Điều trị thuốc giảm đau thông thường đáp ứng Hai dạng đau đòi hỏi điều trị với loại thuốc khác Đau cảm giác đáp ứng với thuốc giảm đau, bao gồm thuốc có nguồn gốc opioids Đau thần kinh giảm đau phần với thuốc có nguồn gốc opioids cần cho thêm thuốc ổn định màng tế bào thần kinh thuốc có ảnh hưởng lên chất dẫn truyền (thí dụ : thuốc chống trầm cảm thuốc động kinh) IV CÁCH DÙNG THUỐC GIẢM ĐAU 4.1 Nguyên tắc dùng thuốc giảm đau - Theo đường uống : Dùng đơn giản, dễ dàng - Theo bậc thang : Bước dùng thuốc Opioide, đau không giảm dùng Opioide nhẹ đến mạnh (morphin) - Theo : Không chờ đến bệnh nhân đau cách xác, nên cho thuốc giảm đau đặn để liều có tác dụng trước đau xảy - Theo cá thể : Không có liều chuẩn cho thuốc Opioide, liều liều có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân - Nguyên tắc chung: Ngăn chặn đau tốt điều trị đau 4.2 Bậc thang giảm đau Tổ chức Y tế Thế giới đưa khái niệm bậc thang giảm đau cách khuyến khích việc sử dụng thích hợp Opioide giảm đau quốc gia sử dụng loại thuốc Bảng nhấn mạnh đau dội cần cho thuốc giảm đau mạnh (Thí dụ : loại thuốc Opioides) không giới hạn liều tối đa Liều hợp lý liều mang lại hiệu giảm đau mà rối loạn tác dụng phụ thuốc Thuốc Opioides thuật ngữ dùng để “OPIATES” có nguồn gốc tự nhiên Morphin loại Narcotic tổng hợp Methadone BẬC III Đau bậc Morphin, Pethidine, BẬC II Đau dội Codeine, Tramadol, BẬC I Đau vừa phải Paracetamol, Apirine, Oxycodone NSAID’S NSAID’S 4.3 Các thuốc giảm đau - Điều trị đau vừa phải: Aspirin Paracetamol dùng với liều đầy đủ để điều trị (lên đến 1000 mg/4 giờ) kèm với thuốc phiện cần ASPIRIN thuốc chống viêm giảm đau mạnh Tuy nhiên PARACETAMOL gây kích ứng hay loét dày, giảm tiểu cầu ù tai - Thường dùng : + Efferalgan codein (zandol) phối hợp với codein (30 mg codein + 500 mg Paracetamol) + Codein photphate viên 30 mg loại thuốc phiện nhẹ, có tác dụng hiệp đồng giảm đau với Aspirin hay Paracetamol, dùng 60 mg/4-6 giờ, dễ gây bón + Dextroroxyphene thường phối hợp với Paracetamol (Dextro Propoxyphene 30 mg + paractamol 400 mg) dùng cho đau vừa phải, có tác dụng giảm đau tốt + Tramadol : loại opiod tổng hợp, có tác dụng giảm đau thần kinh trung ương, dùng đường uống có hiệu quả, Tramadol mạnh gấp lần codein viên 50 mg gây bón + Thuốc kháng viêm không chứa Steroid (NSAID’S) có nhiều loại, chăm sóc làm dịu thường sử dụng + Ibuprofen 200 mg-400 mg ngày lần + Naproxen 250 mg-500 mg ngày lần tọa dược 500 mg hay loại phóng thích chậm 1000 mg + Diclofenac 100 mg-150 mg ngày lần + Indomethacin 25 mg-50 mg ngày lần Đây thuốc phụ trợ tốt để giảm đau kèm với giảm viêm, đặc biệt đau liên quan đến xương Các thuốc Nsaid’s kích thích dày Do nên uống sau ăn uống kèm thuốc kháng thụ thể H2 (thí dụ : Ranitidine 150 mg-2 lần/ngày hay trước ngủ) Sucralfate 1g - lần/ngày bảo vệ niêm mạc dày Loại Morphin phóng thích có kiểm soát (Skennan), phóng thích Morphin từ từ thời gian dài cho nồng độ ổn định với liều lượng đặn Skenan có liều 10 mg, 30 mg, 60 mg Skenan LP 2lần/ngày uống bơm sonde dày Viên thuốc phóng thích chậm gây nôn ói so với tiêm kéo dài thời gian làm giảm đau suốt đêm Thường cho liều từ 8-12 an toàn Hiện Việt Nam chưa có dạng Morphin Sirô Trong trường hợp sử dụng thuốc Opioids uống tác dụng nữa, để điều trị đau cách hiệu phải dùng Morphin tiêm Với liều lượng nhỏ tiêm giờ/lần, 5-10 mg Morphin da Chuẩn bị đánh giá hiệu giảm đau tiêm tăng dần liều đến bệnh nhân hết đau Tiếp theo chuyển thành bước điều trị giảm đau có liều lượng kiểm soát biết liều thuốc thích hợp Giả sử liều bắt đầu mg, liều thứ hai 10 mg không giảm đau nhiều, với liều 15 mg Morphin tiêm da giờ/1 lần, đau cắt Tổng số Morphin chích 24 : 15 mg x = 90 mg Nếu dùng đường uống nhân cho : 90 mg x = 270 mg liều tiêm tác dụng gấp lần liều uống dùng lâu dài Dùng Morphin thường gây buồn nôn bón nên kèm theo thuốc chống nôn (metoclopramide 10 mg) chế độ ăn chống táo bón loại thuốc nhuận trường : Coloxyl với Senna viên tối, Oxid Magne 5g, ngày lần Mê sảng hay hoang tưởng tác dụng phụ thường xảy cho Morphin nhẹ giảm liều sau dùng đến ngày Nếu nghiêm trọng, cho Morphin da liều thấp làm giảm dấu hiệu Nên dùng phối hợp xen kẽ với thuốc khác Tylenol Codein lần tiêm Morphin - Fentanyl : Fentanyl mạnh Morphin gấp 50-100 lần Fentanyl thấm qua da nên dùng dạng dán Loại Fentanyl dán cung cấp lượng thuốc chậm qua da kéo dài đến ngày + Về phương pháp giảm đau khác : - Dùng Steroide : Corticosteroid có tác dụng làm giảm tạm thời phản ứng quanh khối u, giảm sưng co kéo, làm giảm đè ép mô mềm quanh khối u Bằng cách giảm phản ứng viêm khối u, giảm sản xuất Cytokines Prosraglandins, chất kích thích mút tận dây thần kinh cảm giác gây đau Vì vậy, Steroid có giá trị khối u - Dexamethasone 4-16 mg/ngày uống lần - Predmisolone 25-100 mg/ngày nên dùng vào buổi sáng Dexamethasone có tác dụng kháng viêm mạnh so với Predmisolone, giữ muối tác dụng kéo dài + Xạ trị : Rất có giá trị để giảm đau mô tổn thương chỗ khối u gây + Hóa trị liệu : Góp phần vào việc làm giảm đau nhờ tác dụng trực tiếp lên khối u, làm giảm đau kích thước khối u phản ứng viêm chung quanh + Thủ thuật gây liệt thần kinh : biện pháp triệt để đau dội Trước hết phong bế thần kinh tạm thời gây tê chỗ Sau có định, số phương pháp phẫu thuật cắt bỏ, chích Phenol hay Alcohol hay hủy thần kinh phương pháp đông khô dùng Tài liệu tham khảo: Bộ Y tế, Bệnh viện K, Hướng dẫn chẩn đoán điều trị, nhà xuất Y học 1999, trang 15-37 Đại học Y Hà Nội, Bài giảng ung thư học, nhà xuất Y học 1999, trang 6580 JIM CASSIDY, Oxford Handbook of Oncology 2002, Pages 83-189 Vincent T DeVita, Principles & Practice of Oncology 2001, Pages 236-296 UICC, Ung thư học lâm sàng 1995, trang 225-317 ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP TRONG UNG THƯ GIAI ĐOẠN CUỐI Mục tiêu học tập Mô tả số triệu chứng, hội chứng thường gặp bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối Giải thích nguyên nhân đề xuất phương pháp điều trị phù hợp Chăm sóc bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối dành cho người bệnh trước từ trần khoảng tháng, mà bệnh tiến triển có tiên lượng xấu, mà điều trị tích cực không mang lại hiệu Trong giai đoạn bệnh nhân bắt đầu xuất số triệu chứng di ung thư làm cho bệnh nhân đau đớn khó chịu Mục đích điều trị làm giảm bớt triệu chứng, đem lại thoải mái, dễ chịu cho người bệnh I NÔN VÀ BUỒN NÔN Nôn buồn nôn kéo dài triệu chứng gây khó chịu thường gặp ung thư giai đoạn cuối Có thể có nhiều nguyên nhân gây buồn nôn Các nguyên nhân thường gặp : - Do sử dụng số thuốc chống ung thư, morphin để điều trị giảm đau - Dạ dày chướng hơi, bị chèn ép khối u bị kích thích - Tắt ruột, bệnh lý gan - Kích thích tâm lý gây nôn Để điều trị nôn không nên dùng loại thuốc quen thuộc mà phải tìm nguyên nhân gây nôn lựa chọn thuốc điều trị cho phù hợp Sự chọn lựa thuốc tùy theo nguyên nhân Nguyên nhân Điều trị Thuốc : Bắt đầu sử dụng thuốc chống nôn kèm theo thuốc Opioid NSAID Thuốc Opioids (60%) 1-5-5 mg haloperidol 2-3 lần/ngày 5-10 mg prochlorperazine (stemetil) 2-3 lần/ngày Thiethyperazine (torecan) 10 mg viên, tọa dược hay tiêm lần/ngày Hóa trị liệu xạ trị Ondansetron mg- lần/ngày Domperidone (motilium) 10 mg - lần/ngày 10 mg metoclopramide lên đến lần/ngày Cyclixine 25 - 10 mg - lần/ngày Tăng áp lực nội sọ Dexamethasone 4-8 mg 2-3 lần/ngày liệu Prochlorperazine - 25 mg lần/ngày Trướng bụng đầy (do tác dụng phụ thuốc suy giảm chức gan) Bón tạo thành cục Metoclopramide 10 mg lần/ngày - Steroids Domperidone (motilium) 10 mg lần/ngày Cisapride (prepulsid) 5-10 mg lần/ngày Thuốc nhuận trường - nhiều loại phân Tắc ruột Nếu tắc ruột thấp, ăn chế độ chất bả (xơ) tốt tiêu hóa Nếu tắc ruột cao, nhịn ăn, ngậm đá nhỏ uống Haloperidol 1,5-5 mg hay hyoscine butylbromide 20 mg lần/ngày Dexamethazone mg truyền tĩnh mạch Mở dày qua da nội soi Rối loạn tiền đình Prochlorperazine 5-25 mg lần/ngày Hyoscine 1,5 mg ngày liên tiếp Lo lắng Động viên, thư giản Diazepam 5-10 mg lần/ngày Truyền dịch midazolam 5-50 mg/24 Haloperidol 1,5-5 mg - lần/ngày Tăng Ca+ máu Truyền nước Truyền dung dịch muối Biphosphonate Tăng Urê máu Chlorpromazine 25-50 mg lần/ngày II TÁO BÓN - Táo bón thường gặp giai đoạn cuối bệnh ung thư hoạt động, uống nước môi trường chung quanh không quen thuộc Suy yếu bụng sàn chậu làm giảm khả tiết qua trực tràng Hơn nữa, hầu hết thuốc giảm đau mạnh, thuốc phiện, thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng cholin gây liệt nhẹ đám rối thần kinh ruột gây táo bón, nên cho thuốc nhuận trường (nếu cần) - Hỏi kỹ ghi hồ sơ đặn chức đường ruột cần thiết, thăm khám trực tràng phần quan trọng việc đánh giá người bệnh giai đoạn cuối Khi táo bón không giảm bệnh nhân không nhận biết gây đau bụng, làm đau tăng khắp nơi, tiểu dầm hay tiêu chảy giả, tắc ruột, vật vả đưa đến trầm cảm Để giúp nhu động ruột có : Thuốc làm tăng khối lượng phân: Các loại thuốc làm tăng kích thích đường ruột với lượng dịch cho vào trì đặn đủ Nhưng người bệnh giai đoạn cuối uống vào yếu, họ thích nghi làm tăng táo bón Các thuốc làm mềm phân: 2.1 Lactulose: Là loại thuốc có tính thẩm thấu, kéo nước vào đường ruột Sử dụng 10-30 ml lần/ngày, nhiều người bệnh không thích vị thuốc Loại rẻ tiền dung dịch Sorbitol-Sorbilax Một số người bệnh thích mùi muối Magne ví dụ : MgO hay MgSO4 có tác dụng 2.2 Docusate: Là loại thuốc làm phân mềm mà tác động chất hoạt diện, kích thích chất tiết giúp chúng xâm nhập vào phân Viên Coloxyl 50 mg ngày mà đường ruột không thông hay cho lần/ngày; lần/ngày; bón kéo dài 2.3 Bisacodyl : Là loại thuốc nhuận trường tiếp xúc, kích thích chất từ niêm mạc ruột Dorolax mg lần/ngày hay tối 2.4 Phenolphthalein : Là loại thuốc kích thích nhẹ, làm tăng chất tiết thành ruột Loại thuốc dầu : Chất dầu Paraffin 10-20 ml (tối) giúp tống phân dễ dàng người già hay bệnh nhân nặng Loại thuốc làm tăng hoạt động trơn : - Senna làm tăng hoạt động thành ruột tác dụng trực tiếp lên trơn Coloxyl với Senna (8 mg) vào buổi tối - Cốm Senokot (15 mg cho ml) dạng viên (5-7 mg) viên tọa dược Glycerine hay Bisacodyl (Durolax) giúp kích thích tiết; thụt tháo nhỏ giọt (thí dụ Microlax) dùng gia đình; thụt tháo với nước ấm, Glycerine, dầu hay Phosphates điều dưỡng thực nhà theo y lệnh bác sĩ : cho ngón tay có mang găng tay lấy phân qua trực tràng, nên cho thuốc giảm đau an thần (nếu cần) Chích Pethidine 25-100 mg tiêm tĩnh mạch (tùy thuộc vào khả hấp thu thuốc bệnh nhân) cho thêm diazepam mg hay midazolam mg giúp lấy phân dễ không làm bệnh nhân khó chịu III CÁC TRIỆU CHỨNG KHÁC : Cổ chướng : - Trước hết cần tìm nguyên nhân gây bụng chướng : khối u, gan to, chướng hơi, tắc ruột, táo bón Cổ chướng nguyên nhân ác tính tích tụ 10 lít dịch hay gây căng tức thành bụng, hạn chế hoạt động hoành làm bệnh nhân khó chịu - Có thể dùng thuốc lợi tiểu để làm giảm cổ chướng : Spironolactone 50 mg lần/ngày ; Furosemide 40-120 mg/ngày làm giảm viêm chung quanh khối u giảm xâm nhập huyết vào khoang bụng Chọc hút bớt dịch màng bụng nên thực căng chướng gây tức bụng, khó chịu, chọc hút dịch màng bụng lấy số lượng lớn chất đạm làm người bệnh yếu sức suy nhược nhanh - Đặt ống nối màng bụng - tĩnh mạch chủ : Thỉnh thoảng làm tình đặc biệt, ví dụ : Cổ chướng nhũ trấp dò từ ống ngực Khó thở : - Khó thở thường chiếm 70% trường hợp bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối Các nguyên nhân thường gặp bệnh ác tính phổi gây : chèn ép đường hô hấp, xẹp thùy phổi hay nhiễm trùng, tắt nghẽn phế quản Các nguyên nhân phụ khác : tràn dịch màng phổi, xơ phổi, di phổi rộng, cổ chướng, viêm phổi xạ trị, nghẽn mạch phổi, chèn ép màng tim cấp - Cần xác định nguyên nhân để điều trị cho phù hợp, thí dụ : Suy tâm thất trái cho lợi tiểu, viêm phổi cho kháng sinh, co thắt phế quản cho Salbutamol hay thuốc kháng viêm dạng khí dung v.v Các triệu chứng ăn kém, khô miệng: Ngoài triệu chứng thường gặp giai đoạn cuối, biểu khác suy nhược, khô miệng ăn triệu chứng dễ đưa đến suy sụp cho bệnh nhân - Ăn : + Phần lớn bệnh nhân ung thư nhiều ăn uống kém, đưa đến suy nhược Cần loại trừ nguyên nhân chữa trị tưa miệng gây đau miệng, tăng Ca+ máu, táo bón, nôn thuốc Ban đầu cho thuốc chống nôn Metochlopramide 10 mg lần/ngày hay Dexamethazone 2-4 mg/ngày giúp nhiều bệnh nhân ăn ngon cải thiện sức khỏe thời gian Megastrol Acetate (400 mg-800 mg/ngày) giúp tăng thèm ăn đắt tiền + Truyền tĩnh mạch với dung dịch có nhiều lựơng đạm thường dùng Nam Triều Tiên, Việt Nam, Nhật Trung Quốc Nhưng trái lại Bắc Mỹ, Châu Âu hay Úc họ không dùng có chứng để chứng minh chuyền lượng đạm kéo dài thêm sống cho bệnh nhân + Trong thực tế khối u nuôi dưỡng tốt phát triển nhanh - Khô miệng : Là triệu chứng thường gặp làm bệnh nhân khó chịu, gây : + Các yếu tố liên quan đến suy nhược : nước, thở miệng, tưa miệng + Các yếu tố liên quan đến điều trị : xạ trị vùng mặt, thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm, Phenothiazines, thuốc chống co thắt Nhằm giảm nhanh triệu chứng này, cho súc miệng thường xuyên giờ/1 lần với dung dịch súc miệng nước Soda hay Bicarbonate, điều trị nấm Candida, chà rữa lưỡi dơ cách nhẹ nhàng với bàn chải mềm oxy già hòa loãng Cung cấp nước qua dạng miếng dứa tươi, nhai kẹo cao su, ngậm miếng nước đá nhỏ, uống nước ống nhỏ giọt Tốt cho ngậm viên sinh tố C kích thích tiết nước bọt nhiều Cho kem Vaselin hay dầu thực vật thoa môi thường xuyên Nếu miệng đỏ bẩn cho súc miệng với Lidocaine hòa tan với Chlorhexidine Tài liệu tham khảo: Đại học Y Hà Nội, Bài giảng ung thư học, trang 93-94 Palliative Care in Terminal Illness-second edition 1994 UICC, Cẩm nang ung bướu học lâm sàng, nhà xuất Y học 1999