giáo trình bộ môn nội khoa bệnh học y sinh

Học viện quân y Bộ môn tim mạch - Thận - Khớp - Nội tiết bệnh học nội khoa Tập II.: bệnh khớp - nội tiết Giáo trình giảng dạy đại học và sau đại học Nhà xuất bản quân đội nhân dân Hà Nội - 2003 nhà xuất bản mong đợc bạn đọc góp ý kiến phê bình 355.661(N) QĐND - 2002 103 - 2002 hội đồng biên soạn, biên tập, tài liệu giáo trình, giáo khoa của học viện quân y Thiếu tớng gs.ts. Phạm Gia Khánh Giám đốc Học viện Quân y - Chủ tịch Đại tá bs. Hà Văn Tùy Phó Giám đốc Học viện Quân y - Phó chủ tịch Đại tá gs.ts. Nguyễn Văn Nguyên Phó Giám đốc Học viện Quân y - ủy viên Đại tá gs.ts. Vũ đức Mối Phó Giám đốc Học viện Quân y - ủy viên Đại tá GS.TS. Lê Bách Quang Phó Giám đốc Học viện Quân y - ủy viên Đại tá PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng Giám đốc Bệnh viện 103 - ủy viên Đại tá GS.TS. Nguyễn Văn Mùi Phó Giám đốc Bệnh viện 103 - ủy viên Đại tá PGS.TS. Lê năm Giám đốc Viện Bỏng Quốc Gia - ủy viên Đại tá BS. phạm quốc đặng Hệ trởng hệ Đào tạo Trung học - ủy viên Đại tá BS. Trần Lu Việt Trởng phòng Thông tin Khoa học Công nghệ Môi trờng - ủy viên Trung tá BS. Nguyễn Văn CHính Trởng ban Biên tập - Th ký Chủ biên: PGS.TS. NGuyễn Phú kháng . Chủ nhiệm bộ môn: tim-thận-khớp-nội tiết (am 2 ) . bệnh viện 103 - học viện quân y Tác giả: 1. PGS.TS. Nguyễn phú kháng Chủ nhiệm Bộ môn AM2 2. TS. Đoàn Văn đệ Chủ nhiệm khoa AM 2 3. TS. Đỗ Thị Minh Thìn Phó chủ nhiệm Bộ môn AM 2 4. TS. Nguyễn Đức Công Phó chủ nhiệm khoa AM 2 5. Th.s. CKII. Nguyễn Công Phang Giáo viên Bộ môn AM 2 6. PGS.TS. Vũ Đình Hùng Phó chỉ huy trởng cơ sở 2 - HVQY 7. TS. Hoàng Trung Vinh Giáo vụ Bộ môn AM 2 8. BS. CKII. Hoàng đàn Giáo viên Bộ môn AM 2 9. Th.s. CKII. Nguyễn Hữu Xoan Giáo viên Bộ môn AM 2 10. TS. Hoàng Mai Trang Giáo viên Bộ môn AM 2 11. TS. Hà Hoàng Kiệm Giáo viên Bộ môn AM 2 12. TS. Nguyễn Oanh Oanh Giáo viên Bộ môn AM 2 Lời giới thiệu rong những năm gần đây, chính sách đổi mới của Đảng và Nhà nớc đa nớc ta phát triển, hội nhập với khu vực và quốc tế. Cùng với sự tiến bộ nhanh chóng của khoa học và công nghệ, ngành Y tế cũng phát triển và ứng dụng nhanh những thành tựu mới. Do vậy, đội ngũ cán bộ y tế phải có kiến thức chuyên sâu, nêu cao y đức để đảm bảo sức khoẻ cho bộ đội và nhân dân. Bộ môn Tim mạch-Thận-Khớp-Nội tiết của Học viện Quân y đã xuất bản những cuốn sách, giáo trình đáp ứng đợc nhiệm vụ đào tạo trong từng thời kỳ. Cuốn giáo trình Bệnh học nội khoa dành cho bậc đại học và sau đại học xuất bản lần này mang tính cơ bản, hệ thống, cập nhật những kiến thức mới đợc áp dụng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh tim mạch, thận, khớp, nội tiết. Xin trân trọng giới thiệu với bạn đọc. Ngày 24 tháng 12 năm 2002 Giám đốc Học viện Quân y Thiếu tớng GS.TS. Phạm Gia Khánh T Lời mở đầu ừ khi Hyppocrat đặt nền móng cho khoa học y học đến nay, nền y học Việt Nam đã có những bớc phát triển không ngừng, với tốc độ ngày càng nhanh. Nhiều nguy cơ, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của hầu hết các bệnh đã đợc xác định; lâm sàng, cận lâm sàng và phơng pháp điều trị mới đã đợc ứng dụng ngày càng nhiều. Vì vậy, để bắt kịp những kiến thức mới, tập thể giáo viên Bộ môn Tim mạch-Thận-Khớp-Nội tiết đã viết cuốn giáo trình Bệnh học nội khoa dành cho bậc đại học và sau đại học. Cuốn sách gồm có 2 tập: Tập 1: Bệnh tim mạch và thận học. Tập 2: Bệnh khớp và nội tiết học. Cuốn sách này là tài liệu giảng dạy, học tập của học viên và là tài liệu tham khảo của các bác sĩ. Hy vọng rằng cuốn sách phần nào sẽ giúp học viên, các bạn đồng nghiệp chuẩn hóa kiến thức. Mặc dù đã có nhiều cố gắng nhng có thể còn có những thiếu sót. Kính mong bạn đọc góp ý để lần tái bản sau đợc tốt hơn. Chúng tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc Học viện Quân y và Bệnh viện 103, Phòng Thông tin Khoa học Công nghệ Môi trờng và các cơ quan đã tận tình giúp đỡ xuất bản cuốn sách này. Hà Nội, Ngày 24 tháng 12 năm 2002 Chủ biên PGS. TS. Nguyễn Phú Kháng T Các chữ viết tắt ARA : Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội thấp Mỹ. BC : Bạch cầu. Ck/phút : Chu kỳ/phút. CHCS : Chuyển hoá cơ sở. HC : Hồng cầu. HTN : Huyết thanh ngọt. KGTH : Kháng giáp tổng hợp. VCSDK : Viêm cột sống dính khớp. VKDT : Viêm khớp dạng thấp. TKC : Thấp khớp cấp. TM : Tĩnh mạch. PXĐ : Phản xạ đồ. bệnh học nội khoa Tập II : Bệnh khớp nội tiết Giáo trình giảng dạy đại học và sau đại học Mục lục Trang Chơng 3: Bệnh khớp và tổ chức liên kết 1. Triệu chứng học bệnh khớp TS. Đoàn Văn Đệ 15 2. Viêm cột sống dính khớp TS. Đoàn Văn Đệ 21 3. Viêm khớp dạng thấp Th.s. CKII. Nguyễn Hữu Xoan 30 4. Bệnh Gút TS. Đoàn Văn Đệ 39 5. Thoái hóa khớp TS. Đoàn Văn Đệ 48 6. Đại cơng các bệnh chất tạo keo Th.s. CKII. Nguyễn Hữu Xoan 53 7. Bệnh luput ban đỏ hệ thống Th.s. CKII. Nguyễn Hữu Xoan 55 8. Sử dụng các thuốc chống viêm không steroid TS. Đoàn Văn Đệ 61 9. Sử dụng corticoid trong lâm sàng TS. Đoàn Văn Đệ 71 Chơng 4: Bệnh nội tiết, chuyển hóa 10. Bớu tuyến giáp đơn thuần TS. Hoàng Trung Vinh 79 11. Bớu tuyến giáp thể nhân TS. Hoàng Trung Vinh 89 12. Bệnh Basedow TS. Hoàng Trung Vinh 93 13. Bệnh viêm tuyến giáp TS. Hoàng Trung Vinh 114 14. Bệnh suy chức năng tuyến giáp TS. Hoàng Trung Vinh 127 15. Cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát và hôn mê do suy chức năng tuyến giáp TS. Hoàng Trung Vinh 135 16. Bệnh đái tháo đờng TS. Đỗ Thị Minh Thìn 141 17. Hôn mê do đái tháo đờng TS. Đỗ Thị Minh Thìn 154 18. Bệnh tuyến yên TS. Hoàng Trung Vinh 161 19. Bệnh tuyến thợng thận TS. Đỗ Thị Minh Thìn 180 tài liệu tham khảo 192 Ch¬ng III bÖnh khíp vµ tæ chøc liªn kÕt Triệu chứng học bệnh khớp Bệnh khớp có các biểu hiện không chỉ ở khớp mà còn ở các cơ quan khác, do vậy việc thăm khám phải toàn diện bao gồm: hỏi bệnh, khám thực thể, X quang và các xét nghiệm. 1. Khám lâm sàng bệnh nhân bị bệnh khớp. 1.1. Các triệu chứng cơ năng: + Đau khớp: là triệu chứng chủ yếu và quan trọng nhất, thờng là lý do chính buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh và điều trị. Đau khớp có 2 kiểu khác nhau: - Đau kiểu viêm (hay đau do viêm): thờng đau liên tục trong ngày, đau tăng lên về đêm và sáng, khi nghỉ ngơi không hết đau, mà chỉ giảm đau ít. Đau kiểu viêm gặp trong các bệnh khớp do viêm: thấp khớp cấp, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp nhiễm khuẩn, các bệnh của tổ chức liên kết - Đau không do viêm hay đau kiểu cơ học: đau tăng khi bệnh nhân cử động, giảm đau nhiều hoặc hết đau khi bệnh nhân nghỉ ngơi, thờng gặp trong thoái hoá khớp, các dị tật bẩm sinh + Các rối loạn vận động khớp: - Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng: là hiện tợng cứng các khớp, khó cử động khớp khi mới ngủ dậy, phải sau một thời gian hoặc sau nhiều lần cử động khớp thì mới trở lại cảm giác các khớp mềm mại. Thời gian cứng khớp buổi sáng có thể kéo dài một giờ đến nhiều giờ. Vị trí hay gặp là các khớp cổ tay, khớp bàn-ngón tay, đôi khi ở khớp gối và khớp cổ chân. Dấu hiệu này tơng đối đặc trng cho viêm khớp dạng thấp. Cứng khớp buổi sáng ở khớp đốt sống thắt lng và lng hay gặp trong viêm cột sống dính khớp ở giai đoạn sớm. - Hạn chế các động tác cử động khớp: tùy theo từng vị trí và mức độ tổn thơng khớp mà có thể biểu hiện bằng khó cầm nắm, hạn chế đi lại, ngồi xổm Hạn chế vận động có thể do nhiều nguyên nhân nh: tổn thơng khớp, tổn thơng cơ, tổn thơng thần kinhHạn chế vận động có thể kéo dài trong thời gian ngắn có hồi phục hoặc diễn biến kéo dài không hồi phục. + Khai thác các yếu tố bệnh lý trong tiền sử: [...]... tiếng Hy Lạp: ankylos nghĩa là dính, cứng; spondylous nghĩa là cột sống Nhưng dính cứng cột sống chỉ th y ở giai đoạn muộn của bệnh, không th y ở những bệnh nhân bị bệnh nhẹ hoặc giai đoạn sớm của bệnh + Cơ chế bệnh sinh của bệnh VCSDK chưa biết rõ, nhưng có mối liên quan với nhóm kháng nguyên hoà hợp tổ chức (HLAB27) + Tỉ lệ mắc bệnh VCSDK chiếm 0,1 - 2% dân số Bệnh chủ y u gặp ở nam giới, trẻ, bệnh. .. lâu y u tố di truyền trong bệnh viêm khớp dạng thấp được chú ý vì tỉ lệ mắc bệnh cao ở những người thân trong gia đình bệnh nhân; ở những cặp sinh đôi cùng trứng và mối liên quan giữa kháng nguyên hoà hợp tổ chức HLADR4 với bệnh viêm khớp dạng thấp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp th y 60 - 70% bệnh nhân mang kháng nguyên n y 1.4 Cơ chế bệnh sinh: Người ta cho rằng: viêm khớp dạng thấp là một quá trình. .. nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VCSDK vẫn chưa rõ Một số y u tố sau có thể đóng vai trò nhất định trong cơ chế bệnh sinh của bệnh 3.1 Y u tố di truyền: + Nhiều gia đình có nhiều người cùng bị VCSDK, tỉ lệ những người có quan hệ huyết thống với bệnh nhân mắc bệnh VCSDK cao gấp 30 - 40 lần so với tỉ lệ mắc bệnh chung trong quần thể + 90 - 95% số bệnh nhân VCSDK có kháng nguyên HLAB27 (+), trong... giảng d y tại các trường đại học y khoa Viêm khớp dạng thấp gặp tất cả các nước trên thế giới Bệnh chiếm từ 0,5 - 3% dân số, ở Việt Nam tỷ lệ chung trong nhân dân là 0,5%, chiếm 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị ở bệnh viện Bệnh gặp chủ y u ở phụ nữ, chiếm 70 - 80% các trường hợp và 70% số bệnh nhân mắc bệnh ở tuổi trung niên Một số trường hợp mang tính chất gia đình 1.3 Nguyên nhân: Cho đến nay,... nay, nguyên nhân của bệnh viêm khớp dạng thấp còn chưa được biết rõ Người ta coi viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều y u tố: + Y u tố tác nhân g y bệnh: có thể là do một loại vi rút Epstein-barr khu trú ở tế bào lympho, chúng có khả năng làm rối loạn quá trình tổng hợp globulin miễn dịch + Y u tố cơ địa: bệnh có liên quan đến giới tính và tuổi + Y u tố di truyền: đã... diễn biến bệnh) 3.3 Vai trò của y u tố miễn dịch: Trong VCSDK các xét nghiệm về miễn dịch IgA; IgG, IgM trong huyết thanh bệnh nhân ít có thay đổi, vì v y vai trò của y u tố miễn dịch trong VCSDK ít biểu hiện 3.4 Y u tố loạn sản sụn và canxi hoá tổ chức sụn loạn sản: Nguyên nhân của loạn sản và canxi hoá tổ chức sụn loạn sản chưa xác định rõ Giả thuyết cho rằng: khi bị VCSDK trong cơ thể bệnh nhân... th y ở những bệnh nhân bị các bệnh cột sống như viêm khớp v y nến, hội chứng Reiter, viêm khớp mạn tính tuổi thiếu niên 3.2 Vai trò nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu -sinh dục, nhiễm khuẩn tiêu hoá do klebsiella, chlamydia, salmonella, shigella có thể giữ vai trò là y u tố khởi động quá trình bệnh trong VCSDK (nhưng chưa tìm được bằng chứng trực tiếp và điều trị bằng kháng sinh không làm thay... hiện sớm, nhưng canxi hóa chỉ x y ra ở giai đoạn muộn của bệnh + Các khớp ngoại vi có tổn thương viêm mạn tính, hình ảnh giải phẫu bệnh giống viêm khớp dạng thấp, nhưng viêm khớp ngoại vi thường thoáng qua và hay tái phát Giai đoạn muộn các tổn thương khớp có thể xơ hoá, canxi hoá g y dính một phần hay toàn bộ khớp, cứng và dính khớp háng là thể bệnh nặng và g y tàn phế cho bệnh nhân 2.3 Tổn thương ngoài... với huyết thanh bệnh nhân sẽ có hiện tượng ngưng kết Phản ứng (+) khi độ pha loãng là 1/32 Y u tố thấp (+) trong 70% các trường hợp VKDT, thường (+) muộn sau khi bị bệnh > 6 tháng Có thể th y yếu tố thấp trong một số bệnh khác như luput ban đỏ, viêm gan mạn tấn công + Tìm tế bào Hargraves (LE) trong máu và t y: Tế bào LE là những bạch cầu đa nhân thực bào những mảnh nhân của tế bào bị h y hoại do y u... giả thuyết về vai trò HLAB27 trong VCSDK: - HLAB27 nằm trên bề mặt của tế bào, làm cho tổ chức liên kết dễ nh y cảm với các tác nhân nhiễm khuẩn - Kháng nguyên vi khuẩn dưới tác động của HLAB27 dễ bị chuyển thành tự kháng nguyên kích thích cơ thể g y ra quá trình tự miễn dịch - Các gen điều hoà phức bộ kháng nguyên hoà hợp tổ chức (bao gồm cả HLAB27) cùng nằm trên nhiễm sắc thể số 6 Các gen n y cùng . Học viện quân y Bộ môn tim mạch - Thận - Khớp - Nội tiết bệnh học nội khoa Tập II.: bệnh khớp - nội tiết Giáo trình giảng d y đại học và sau đại học . mạch-Thận-Khớp -Nội tiết đã viết cuốn giáo trình Bệnh học nội khoa dành cho bậc đại học và sau đại học. Cuốn sách gồm có 2 tập: Tập 1: Bệnh tim mạch và thận học. Tập 2: Bệnh khớp và nội tiết học. Cuốn. bệnh học nội khoa Tập II : Bệnh khớp nội tiết Giáo trình giảng d y đại học và sau đại học Mục lục Trang Chơng 3: Bệnh khớp và tổ chức liên kết 1. Triệu chứng học bệnh