Góc học tập YAB41 CTUMP NGOẠI LỒNG NGỰC ĐKTW (Nguồn: Bài tổng hợp viết tay anh chị K40 số phần K41 K42) Dẫn lưu màng phổi: 1.1 Giải phẫu: - Vị trí đặt: vùng “tam giác an toàn” – khoang liên sườn 4,5,6 đường nách giữa, BN tư nghiêng 45o (vì dẫn lưu nhanh đau sau mổ) 1.2 Sinh lý áp lực âm: *Áp lực âm từ đâu? - Khi hít vào: hồnh hạ xuống, lồng ngực nâng lên - Khi thở ra: hoành nâng lên, lồng ngực hạ xuống - Lồng ngực khoang kín, thể tích thay đổi liên tục, làm khoang thể tích lớn áp lực âm *Áp lực âm bao nhiêu? - Cuối hít vào – 6mmHg - Cuối thở – mmHg *Áp lực âm giúp: - Phổi dễ dãn nở bám sát thành ngực - Khi áp suất âm nhất, khơng khí máu phổi nhiều nhất, hiệu suất trao đổi tối đa - Làm máu tim lên phổi dễ dàng -> nhẹ gánh cho tim phải - Giúp dẫn lưu máu 1.3 Hệ thống dẫn lưu: *Ngun tắc: kín, chiều, vơ khuẩn, hút liên tục (nếu có máy) *Mục đích: - Lấy máu, khí, dịch để tạo áp suất âm cho phổi nở tốt - Theo dõi, điều trị: lấy dịch để làm cell block phổi nở - Bình để thấp BN 60 cm - Nước bình 400 – 500ml, phần đầu ngập nước 1,5 – cm (ngập q sâu nước bình cao phổi, khí/máu không được) 1.4 Chỉ định đặt ODL: - Chấn thương gây TKMP, TMMP, vừa tràn khí vừa tràn máu màng phổi - Bệnh lý phổi: K phổi có tràn khí, TKMP lượng nhiều gây chèn ép, TKMP tự phát, nguyên phát, sau phẫu thuật lồng ngực, tim, phẫu thuật mở ngực, TKMP tu65 phát (lao, khí phế thủng) - Chống định tương đối: rối loạn đơng máu 1.5 Chăm sóc theo dõi: Góc học tập YAB41 CTUMP Đọc X-quang phổi: - Phần mềm, xương - Phổi màng phổi - Tim trung thất Phân độ TKMP chấn thương: - 1/3 ngoài: lượng - 2/3: trung bình - >2/3: phổi co rúm, lượng nhiều => tất dẫn lưu màng phổi Phân độ TKMP tự phát (lao): - MP thành -> Mp tạng < 2cm, ít, chọc hút khí, nhiên BN có bệnh lý phổi nguy tái phát, cần dẫn lưu - Khoảng cách màng phổi >= 2cm: nhiều, cần dẫn lưu màng phổi X quang gãy xương sườn: - SỐ lượng xương gãy - Xương gãy (nếu x.sườn 1, ảnh hưởng bó mạch, ĐM địn; x.sườn 8, 9, 10 ảnh hưởng gan lách; x.sườn 11, 12 ảnh hưởng thận) - Cung bên, cung trước cung sau đốn mức độ đau: cung sau thường đau cung trước cung bên) - Gãy đơn giản hay di lệch => Điều trị: - Giảm đau hiệu - Tổn thương kết hợp Tràn khí màng phổi: áp lực/ đơn *Tràn khí màng phổi đơn thuần: dẩy lệch bên đối diện, đè xẹp TM, tim rỗng) Xử trí: kim 18G đâm vào bờ xương sườn đường nách trước - Theo dõi ODL hoạt động khơng, khí cịn khơng? Sau 24 – 48h khí khơng ra, X quang kiểm tra vs lâm sàng tốt rút Odl khơng cần kẹp *Tràn khí màng phổi áp lực: Khám: suy hô hấp nặng, lồng ngực căng phồng, gõ vang trống, có phim thất bóng trung thất đẩy lệch phía đối diện, tăng sáng b6en phổi Xử trí: chọc hút dẫn lưu - Tựa bờ trên/bờ xường sườn đường nách trước dùng kim 18 đâm xả khí Khi BN ổn định hít vào bịt đốc kim lại, thở bng => Trong lúc đặt dẫn lưu tuyến huyện khơng có dụng cụ dùng dây dịch truyền cấm đầu bình nước -> chuyển *Trường hợp dị khí liên tục (đặc biệt lưu lượng lớn) sau TKMP chấn thương Góc học tập YAB41 CTUMP => Nghi ngờ tổn thương khí phế quản Ngồi sau chấn thương ngực có TKMP bên TKMP áp lực cần để biết có tổn thương khí phế quản khơng? Cần nội doi khí phế quản để chẩn đốn **X quang vỡ phế quản (đặc biệt thuỳ trên): có hình ảnh phổi rơi (do chấn thương ngực gây xẹp phổi kèm theo dãn phế quản -> phổi ko treo vị trí bình thường tương xứng rốn phổi mà bị rơi xuống thấp (tư đứng) hay sau (tư nằm thấy CT), cần phân biệt vs xẹp phổi tràn khí màng phổi: Phổi xẹp co lại theo hướng rốn phổi Tràn máu màng phổi: *Phân độ: BN đứng, X quang - Lượng ít: từ góc tâm hồnh kéo qua, mờ góc sườn hồnh - Lượng trung bình: mỏm xương bả vai - Lượng nhiều: Từ mỏm xương bả vai => Xử trí lượng ít: ko cần dẫn lưu => Xử trí lượng trung bình nhiều: dẫn lưu tháo máu Chẩn đoán: Trong chấn thương vết thương ngực => Chẩn đoán TMMMP *Chẩn đoán tràn dịch màng phổi phải tìm nguyên nhân *BN nằm chụp X quang - Lượng ít: khơng thấy - Trung bình: mờ thấp thống phía sau - Lượng nhiều: mờ hết *Sau dẫn lưu: cần xác định thể tích máu + Nếu theo dõi sát + Nếu > 1000ml 200 – 300 ml kéo dài -> mổ ngực cấp cứu Chỉ định mở ngực cấp cứu: (6 định) - TMMP lượng nhiều > - Vết thương tim - Chấn thương kín vỡ tim - Vỡ khí phế quản - Vỡ thực quản - Vỡ mạch máu lớn - Vết thương toác rộng thành ngực *Vết thương thấu ngực để bịt kín tốt khâu kín (để kín cầm máu), dùng kim & lớn (1.O 2.O) móc qua da tới Vết thương bụng: - Có thấu bụng khơng? Nếu có có tổn thương tạng khơng, có lồi tạng ngồi, chảy nhiều máu khơng? - Lâm sàng khơng rõ cần thám sát vết thương *Ngun tắc thám sát: - Làm vết thương đủ rộng Góc học tập YAB41 CTUMP - thám sát từ vào đến đáy - Khơng dùng dụng cụ ngón tay thám sát mù => Nếu thủng phúc mạc thành vết thương thấu bụng => Cần mổ bụng thám sát *Triệu chứng tràn khí màng phổi: + CƠ NĂNG: - Đau chói ngực: xuất đột ngột, BN thấy đau chói ngực, đau xé phổi - Khó thở: xuất sau đau ngực, khó thở thì, thở nhanh nơng, lượng khí vào khoang màng phổi nhiều, BN khó thở - Tồn thân: thường có sốc: da xanh tái, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tụt + THỰC THỂ: - Nhìn: lồng ngực bên tràn khí bất động, khoang liên sườn giãn rộng, lồng ngực căng bình thường, có co kéo hơ hấp phụ - Sờ: rung - Gõ: Vang trống - Nghe: rì rào phế nang Tam chứng Garlliard + Một số triệu chứng khác: - Mất vùng đục trước gan/tràn khí màng phổi (P) - Mất tiếng gõ đục TH suy tim (T) + X quang ngực thẳng: - Bên tràn khí phế trường sáng, hết vân phổi - Khoang liên sường giãn, xương sườn nằm ngang - Phổi bị ép lại cục xẹp sát rốn phổi - Cơ hoàng bị đẩy xuống dưới, trung thất bị đẩy sang bên lành *Phân biệt huyết khối huyết nghẽn: - Huyết khối: hình thành chỗ mảng xơ vữa bị nghẹt - Huyết nghẽn: có cục máu đơng nơi trơi làm tắc mạch - Thời gian vàng chi: 4-6h – chịu đựng - PP điều trị: cho kháng đông (hạn chế hình thành cục máu đơng thứ phát) – heparin truyền tĩnh mạch - PT lấy huyết khối: Sonde Fogarty Mở ĐM đùi chung -> đưa ống vào -> bơm ống -> lấy cục huyết khối *Trường hợp rút dẫn lưu cần kẹp: - Dịch có khả tái lập nhanh: kẹp 24h - TKMP: dị khó ko kẹp ống - TKMP cịn có khả dị khí lâm sàng kẹp ống, BN có bệnh kẹp ống để theo dõi xem rút ống - BN đặt ODL dị khí kéo dài 5-6 ngày, khả hồi phục -> kẹp ống Góc học tập YAB41 CTUMP - Hầu hết TK, TM chấn thương ngực hết chảy máu khí -> rút ống *Dấu hiệu 6P tắc mạch cấp: đau, tê, cảm giác vận động (liệt), chi lạnh, mạch, trắng bệch *Đọc phim TKMP quan trọng tạng bị đẩy lệch vào (nhu mô phổi bị co lại) => MP tạng -> nhu mô phổi -> vô mạch *Xẹp phổi: Do tượng phổi khơng thơng khí tốt, dịch khơng được, phổi lắp đầy dịch, ứ đầy dịch, đẩy lệch khí quản, trung thất : Chẩn đoán vết thương ngực Hậu phẫu ngày sau phẫu thuật mở ngực khâu ĐM liên sườn cầm máu/sốc máu *Tắc mạch: đối vs BN huyết khối khả phẫu thuật lấy huyết khối khơng thành cơng bắt cầu * Gãy xương sườn: Điều trị: giảm đau hiệu chủ yếu Nghỉ ngơi Tập hít thở Điều trị tổn thương kết hớp: TKMP, TMMMP, gãy x.sườn 1,2 ý bó ĐM đòn; 8,9,10 ý gan lạch; 11, 12 ý thận -> tổn thương vỡ tạng dễ dẫn đến tử vong - 50% BN có gãy xương bả vai kèm theo dập phổi -> BN chết suy hô hấp Góc học tập YAB41 CTUMP I TKMP áp lực TKMP ổn định Vừa tràn khí vừa tràn máu TKMP hở TKMP bên TMMP áp lực (tiếp diễn) TMMP ổn định Vừa TK vừa TM Đông máu MP (TMMP máu đơng) Tràn khí màng phổi: tam chứng Galiard: lượng Tb -> biểu lâm sàng TKMP ổn định: - Khó thở ổn định: + 35 lần/phút + Khơng tăng thêm + Có khuynh hướng giảm nhẹ BN nghỉ ngơi, thở oxy - Xử trí: lượng trung bình biểu lâm sàng -> dẫn lưu màng phổi đến lúc hết TC lâm sàng -> rút dẫn lưu TKMP áp lực: - Khó thở ngày tăng dần, dội - TKMP áp lực -> khí vào khoang MP ngày nhiều mà không => áp lực khoang MP ngày tăng -> đè xẹp thất (P) -> làm tim không trương -> máu ứ lại TM chủ trên, TM chủ => TM cổ nổi, nét mặt xanh tím thiếu oxy -> tử vong - Dung tích hơ hấp ngày giảm - Xử trí + Dẫn lưu màng phổi yêu cầu dẫn lưu MP: an toàn cho BNvà dễ thực Vị trí: tam giác an tồn + Đỉnh hỏm nách + Cạnh 1: đường nách trước (bờ ngực lớn) + Cạnh 2: đường nạch sau (bờ lưng rộng) + Đáy: xương sườn An tồn: qua lớp gian sườn đến khoang MP => khơng có thần kinh, mạch máu, có bó mạch - Chọc kim trung xương sườn để xác định bờ xương sườn - Không chọc vào khoang liên sườn vùng có ngực lớn dễ trúng động tĩnh mạch đòn *Hiệu quả: - Đâm kim vào khoang màng phổi => nghe thấy tiếng khí “xì” ra, nét mặt BN cải thiện tim trương lên -> nhận máu tim -> tống máu nuôi quan được, mặt BN hồng trở lại Góc học tập YAB41 CTUMP - Dung tích hơ hấp tăng -> cải thiện oxy - Ngón tay găng: chọc kim -> khí xì -> phổi nở -> áp lực bên áp lực bên -> dùng ngón tay găng chồng lên đầu kim cột lại, thấy trường hợp: + Phập phồng (phồng ra) -> cịn áp lực -> dùng kim chọc ngón tay găng cho khí tiếp tục + Lõm vơ: lồng ngực áp lực âm -> giữ nguyên chờ gắn dẫn lưu *Tiên lượng TKMP áp lực: (nhận biết: nước bình sủi bọt) - TKMP áp lực có khả gây TKMP tiếp diễn -> phải tìm nguyên nhân giải quết Nếu dò PQ màng phổi -> phải đóng lỗ dị Vừa tràn khí vừa tràn máu MP: - Lượng ít: phát nhờ X quang - trường hợp: + Máu ít, khí + Máu ít, khí nhiều (1) + Máu nhiều, khí (2) (1)+(2): dẫn lưu MP Tràn khí MP hở: MP thông thương với môi trường (gây lắc lư trung thất, hô hấp đảo ngược -> tử vong) LS: dễ nhận biết: + Có vết thương ngực + Tiếng phì phị miệng vết thương - Xử trí: + Bịt lỗ hở -> chuyển TKMP hở thành TKMP kín, thảnh TKMP ổn định II Tràn máu MP: TMMP ổn định TMMP tiếp diễn: : LS phát lượng trung bình + HC giảm: rung thanh, rì rào phế nang, gõ đục + HC máu cấp + BN lịm dần, lơ mơ - Xử trí: LS khơng phân beit65 TMMP ổn định hay tiếp diễn => phát nhờ đặt dẫn lưu Vừa TK vừa TM: TMMP máu đông (đông máu MP) - Phải phẫu thuật, đặt dẫn lưu khơng III Mảng sườn di động: Góc học tập YAB41 CTUMP - Gọi mảng sườn di động thoả điều kiện: gãy xương sườn liên tiếp gãy điểm khung xương sườn + hô hấp đảo ngược - Lắc lư trung thất xảy ra, xảy khi: + Diện tích mảng sườn di động >= 15cm2 + Biên độ dao động > 1,5 cm - Triệu chứng chính: đau quan trọng biến chứng dập phổi - Dập phổi: + Gây ARDS: HC suy hô hấp nguy kịch người lớn + Gia tăng phân suất shunt phổi + Vùng phế nang dập: Gây phù khoảng kẽ -> tăng độ dày thành phế nang – mao mạch -> máu đến phổi không trao đổi O2 Giảm độ đàn hồi Tăng kháng trở mạch máu => Gây giảm O2 tăng CO2 máu - Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng - Xử trí ban đầu: + Băng ép -> không cho mảng sườn di động -> giảm đau, tránh TC hô hấp đảo ngược/lắc lư trung thất + Dùng giảm đau, kháng sinh - Điều trị đặc hiệu: + Dập phổi khiến BN tử vong: cho BN giảm đau, thuốc long đàm, tập thở, kháng sinh, cho BN thở máy có suy hơ hấp + Phương pháp thở máy gọi phương pháp cố định trong: BN thở máy -> áp lực khoang MP (+) -> phổi nở -> phế nang căng phồng -> hạn chế viêm xẹp phổi + Phẫu thuật KHX khi: BN tập thở sau vài ngày điều trị không hiệu gãy xương ảnh hưởng tới thẩm mỹ BN -> KHX giúp lấy lại công hô hấp Tuy nhiên: dễ thiếu máu ni xương -> khó lành tổn thương bó ĐM liên sườn -> BN đau dai dẳng ... xanh tái, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tụt + THỰC THỂ: - Nhìn: lồng ngực bên tràn khí bất động, khoang liên sườn giãn rộng, lồng ngực căng bình thường, có co kéo hơ hấp phụ - Sờ: rung - Gõ: Vang... *Triệu chứng tràn khí màng phổi: + CƠ NĂNG: - Đau chói ngực: xuất đột ngột, BN thấy đau chói ngực, đau xé phổi - Khó thở: xuất sau đau ngực, khó thở thì, thở nhanh nơng, lượng khí vào khoang... tim - Vỡ khí phế quản - Vỡ thực quản - Vỡ mạch máu lớn - Vết thương toác rộng thành ngực *Vết thương thấu ngực để bịt kín tốt khâu kín (để kín cầm máu), dùng kim & lớn (1.O 2.O) móc qua da tới