Nguyễn Phan Quỳnh Lâm LÂM SÀNG NGOẠI LỒNG NGỰC ĐKTP CẦN THƠ Cảm ơn bạn Nguyễn Khánh Thuận YF41 đã biên soạn nội dung Mình chỉ edit cho đẹp và thêm một số ý khác thầy có nói thêm BÀI 1 TRÀN KHÍ MÀNG PH[.]
Nguyễn Phan Quỳnh Lâm LÂM SÀNG NGOẠI LỒNG NGỰC ĐKTP CẦN THƠ Cảm ơn bạn Nguyễn Khánh Thuận YF41 biên soạn nội dung Mình edit cho đẹp thêm số ý khác thầy có nói thêm BÀI 1: TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI Câu 1: Các thể lâm sàng tràn khí màng phổi? Các thể lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát? Có thể lâm sàng tràn khí màng phổi: - TKMP ổn định - TKMP áp lực (tiếp diễn, có van) - TKMP kết hợp TMMP - TKMP có vết thương ngực hở - TKMP lượng có khó thở nhiều (bình thường lượng khơng có triệu chứng, khó thở nhiều bệnh nền) Tràn khí màng phổi tự phát (chỉ có loại trừ tràn màng phổi hở) Câu 2: Chẩn đốn tràn khí màng phổi? Lâm sàng: Tùy thuộc vào thể lâm sàng & lượng mà TKMP có biểu khác - Triệu chứng o Đau ngực o Khó thở o Ho khan - Triệu chứng thực thể o Tam chứng Garlliard o Các triệu chứng khác Cận lâm sàng - X quang Câu 3: Trên lâm sàng phân biệt thể lâm sàng không? Phân biệt thể lâm sàng A TKMP ổn định - Triệu chứng: tam chứng Galliard, khó thở khơng tăng có xu hướng giảm nằm nghỉ B TKMP tiếp diễn - Triệu chứng: tam chứng Galliard với gõ vang, khó thở dội ngày tăng, co kéo hô hấp phụ, NT 40 – 50 lần/phút, vật vã, nằm yên, mỏm tim bị đẩy lệch sang bên, ứ máu ngoại biên máu không - Các triệu chứng khác: tĩnh mạch cổ nổi, tím tái, tràn khí da o Cơ chế: nhánh phế quản thơng vào KMP (Cây khí quản nhỏ dần ngoại biên nên khí khó khăn hơn, hình thành van) => TKMP có van => tăng áp lực => TKMP áp lực o Cơ chế bệnh sinh TKMP áp lực Khó thở ngày tăng, lồng ngực ngày cân đối, mặt tím (tràn khí nhiều trung thất đẩy lệch sang bên (Diện đập mỏm tim bị lệch) Người bình thường khó xác định diện đập tim thấy tăng cung lượng tim VD chơi thể thao, chạy bộ,…Trong TKMP áp lực cung lương tim tăng cao nên dễ thấy diện đập tim, tĩnh mạch cổ nổi, gõ bên lồng ngực tràn khí vang trống o Cơ chế bệnh sinh tĩnh mạch cổ Nguyễn Phan Quỳnh Lâm Định luật Laplace thời điểm hô hấp áp lực hai bên phổi luôn nơi nên ôm lấy tim trải lực Nếu bên lồng ngực ngày tăng áp lên, áp lực đè lên tim, buồng tim nhĩ phải áp lực thấp làm cho nhĩ phải không trương (máu đơng tâm trương nhĩ phải khơng trương tâm thu nhĩ phải vẵn thu bình thương dẫn đến tống máu không tống lượng làm ứ máu tĩnh mạch chủ tĩnh mạch chủ dẫn đến tĩnh mạch cổ máu ngày ứ mặt ngày tím bệnh nhân tử vong) - Điều trị: Khơng cần chụp XQ bệnh nhân chết nhanh, nhanh chống đặt van Heimlich vào liên sườn đường trung đòn, bệnh nhân cải thiện nhanh chống trước mặt thầy thuốc nhĩ phải trương máu tống Sau đặt dẫn lưu - Xử trí o Dùng kim 16 & 18 chọc vào liên sườn đường trung đòn tạo van Heimlich o Dẫn lưu kín KMP, xử trí nguyên nhân C Tràn khí tràn máu màng phổi (có tràn máu sau) - Xử trí: Bất lượng (ít nhiều trung bình ) bắt buộc phải đặt dẫn lưu màng phổi kín - Tràn khí đột ngột lượng nhiều gây chảy máu Bình thường phổi có dây chằng đỉnh phổi dây chằng hoành tránh cho phổi bị vặn xoắn - Dây chằng đỉnh phổi rách gây chảy máu tràn khí đột ngột D Tràn khí màng phổi hở - Chẩn đốn dựa vào phì phị nơi vết thương ngực, khó thở nhiều, tam chứng Galliard Chỉ gặp chấn thương TKMP hở khoang màng phổi bên tràn khí chịu áp lực khí (áp lực khí nằm đến bên tạng) - Người bình thường hít vào áp suất khí lớn thành ngực, thở áp suất khí nhỏ thành ngực Khi thành ngực bị tổn thương thơng thương với bên ngồi Ở hít vào áp suất khí lớn đồng nghĩa áp suất bên phổi hở lớn có lượng khí bên phổi tổn thương qua bên phổi lành Ở thở có lượng khí từ phổi lành qua phổi tổn thương tình trạng tiếp diễn khí phổi ngày chứa nhiều CO2 cịn gọi khí tù bệnh nhân chết khí tù - Xử trí: bịt kín lỗ hở lại gạt chuyển thành TKMP kín thể ổn định bệnh nhân khơng cần đặt dẫn lưu, xử trí ngun nhân Chú ý: Cả thể TKMP tiếp diễn TKMP có vết thương hở phải sơ cứu trước đặt ống dẫn lưu TKMP tiếp diễn (van Heimlich), TKMP hở biến thành TKMP kín E TKMP có khó thở nhiều - Chẩn đoán loại trừ hết thể Chẩn đoán xác định chụp XQ, thường gặp bệnh nhân có bệnh lí kèm theo hen, lao, COPD, xơ hóa phổi,… làm dung tích sống giảm biểu khó thở - Điều trị bắt buộc phải đặt dẫn lưu trả lại dung tích sống cho bệnh nhân Bởi phổi bệnh nhân kém, cần lượng dung tích nhỏ thơi gây khó thở nhiều cho bệnh nhân Câu 4: Phân loại theo nguyên nhân: TKMP Chấn thương: - Chấn thương ngực kín: TKMP áp lực, TKMP ổn định - Chấn thương ngực hở: Nguyễn Phan Quỳnh Lâm TKMP bệnh lí (TKMP tự phát): - TKMP tự phát nguyên phát: tự nhiên có - TKMP tự phát thứ phát: tổn thương có sẵn nhu mơ phổi - Trên lâm sàng bệnh vừa tràn khí vừa tràn máu Câu 5: Phân độ TKMP: dựa vào XQ - Nhẹ: Tràn khí chiếm 1/3 ngồi phế trường (Khơng biểu lâm sàng) - Trung bình: Khi phổi co lại nằm 1/3 phế trường - Nặng: Khi phổi co vào 1/3 phế trường TKMP lượng trung bình trở lên có tam chứng Galliard (Rung mất, rì rào phế nang mất, gõ phổi bên tràn khí vang trống) có khó thở ổn định, nằm nghỉ thở oxy khuynh hướng khó thở giảm xuống khó thở thường gặp thể nặng Câu 6: Điều trị nói chung bệnh nhân tràn khí màng phổi? Từ lượng trung bình trở lên phải đặt dẫn lưu - Nếu có tràn khí + tràn máu phải dẫn lưu - Lượng theo dõi X quang + Tự để hấp thu - TKMP có van => Van Heimlich => dẫn lưu - TKMP hở => kín => dẫn lưu Câu 7: Làm để cố định ống dẫn lưu thành ngực Dùng kẹp đốc kim bướm, dán cố định kẹp thành ngực Câu 8: Vẽ hình hệ thống dẫn lưu màng phổi tràn khí? Một số ý vẽ hình này: Phải vẽ thành ngực với xương sườn ln Thầy hỏi: “Cơ hồnh cuối hít vào nâng lên tới xương sườn mấy?” Xương sườn vẽ cỡ khoang liên sườn vẽ hoành cong lên tới khoang liên sườn Vị trí đặt ODL liên sườn đường nách đường nách trước, nên vẽ ODL khoang liên sườn chỗ Nguyễn Phan Quỳnh Lâm - Này phổi bị tràn khí nên vẽ bên phổi bị xẹp, màng phổi tạng bị co kéo rốn phổi - Cây khí phế quản vẽ không vẽ - Phổi bên trái phải lõm xíu chỗ tim, khơng thơi thầy bắt lỗi “trái tim nằm đâu em?” - Cái bình ODL ý chỗ ống phải ngập nước Vẽ cấu tạo Ống dẫn lưu màng phổi: - ODL màng phổi ODL to loại ODL - Có lỗ tất Lỗ quan trọng lỗ Nguyên tắc lỗ phải nằm khoang màng phổi Có vạch cản quang ngang lỗ này, X quang thấy đường cản quang khơng liên tục từ xác định lỗ ngồi có nằm hồn tồn khoang màng phổi hay không - Trên thân ODL có khắc chữ số đoạn cách cm để tùy vào độ dày thành ngực bệnh nhân mà thầy thuốc xác định đưa ODL vào tới đâu CÂU HỎI CỦA THẦY: 1/ Kể tên thể tràn khí màng phổi lâm sàng? 2/ Có thể phân biệt thể lâm sàng không? 3/ Tại phải phân biệt thể lâm sàng? 4/ Khi phân biệt thể hướng điều trị sao? 5/ Vẽ hình minh họa dẫn lưu màng phổi bị tràn khí? ( chủ yếu vẽ cho ý thầy, vẽ đẹp cách mà khác ý thầy zero điểm âm điểm không chừng ) 6/ Vẽ cấu tạo ống dẫn lưu màng phổi nêu đặc điểm nó? Có câu hỏi chưa thầy giải đáp? Tại nội dung khoang màng phổi mà đặt ống nội khí quản dẫn lưu bệnh nhân chết đặt ống dẫn lưu? Không phải shock dây X Thầy gợi ý liên quan hoàn toàn vật lý BÀI 2: TRÀN MÁU MÀNG PHỔI Gồm thể lâm sàng Chỉ nhận đặt ống dẫn lưu Nội dung tăng thở Nguyễn Phan Quỳnh Lâm A TMMP tiếp diễn - Cứ đồng hồ lượng máu 200ml liên tục - Thực tế lâm sàng không cần chờ đủ 600ml máu, sau 1h đồng hồ định mở ngực cầm máu máu chảy (chuyên sâu) B TMMP ổn định - Lượng máu hết không thêm, máu tương ứng với tiên lượng ban đầu C Máu đông khoang màng phổi - Máu không tương ứng với tiên lượng ban đầu, khám lại thấy HC giảm nguyên, bắt buộc mở ngực lấy máu đông Gãy nhiều xương sườn dễ tràn máu màng phổi dễ đông xuất chất (mảnh nhu mơ phổi) khơng cịn trơn láng khoang màng phổi (rách thành ngực) hình thành đơng máu màng phổi D Tràn khí tràn máu màng phổi - Vừa khí vừa máu, thể lượng máu lượng khí bắt buộc đặt dẫn lưu Phân độ: - Nhẹ: tràn máu góc sườn hồnh, số lượng khoảng 200ml - Vừa: mức máu (dịch) đến đỉnh phổi xương bả vai, số lượng khoảng 700 – 1000ml - Nặng: mức máu (dịch) vượt xương bả vai, số lượng 1000ml Chẩn đoán: - Biểu lâm sàng: Tùy theo lượng máu KMP mà biểu khác Khi bệnh nhân máu từ trung bình trở lên - Dấu hiệu lâm sàng: Hội chứng máu cấp hội chứng giảm - Siêu âm phát tràn máu lượng ít, XQ có giá trị chụp đứng (mờ góc sườn hoành, đường cong Damoiseau) Trên lâm sàng phân biệt thể TMMP lượng trung bình trở lên Mục đích việc phân biệt thể lâm sàng để tìm thể TMMP tiếp diễn thể nguy hiểm, bênh nhân tử vong Điều trị - Tất thể TMMP từ trung bình trở lên phải đặt ống dẫn lưu màng phổi sớm tốt Giải thích sớm tốt? (Câu 3) - TMMP tiếp diễn: đặt ODL mà máu chảy => mở ngực giải nguyên nhân, cầm máu - TMMP có máu đơng => mở ngực lấy máu đơng - TMMP kết hợp TKMP lượng phải đặt ODL - TMMP ổn định => đặt ODL từ lượng trung bình trở lên Nở phổi tạo áp lực thấp nên tự cầm Câu 1: Tại máu khoang màng phổi khoang màng bụng thường máu không đông? Máu muốn đông phải thành lập sợi fibrin, máu khoang màng phổi màng bụng chuỗi tới sợi fibrin không được, dừng lại mức fibrinogen hết mức động tác hơ hấp , co bóp tim nhu động ruột làm khuấy động dẫn đến sợi fibrin khơng hình thành Sợi fibrin muốn hình thành phải có im lặng khơng bị khuấy động gắn với Máu đơng có mảnh cơ, xương sườn (chất trơ) cho có chỗ bám fibrin Câu 2: Tràn máu lượng khoang màng phổi máu tự hấp thu Nếu có khí khí đâu (trong chấn thương ngực kín)? Nguyễn Phan Quỳnh Lâm Khí từ tổn thương phế nang vào Khí phế nang phế quản (nói chung khí phổi) có nhiều vi khuẩn vi khuẩn gọi vi khuẩn thường trú mà vi khuẩn chẳng ảnh hưởng hết Nhưng qua môi trường khác (vào khoang màng phổi) kết hợp với máu khoang màng phổi môi trường canh cấy tốt cho vi khuẩn phát triển lên thành mủ hoàn toàn, điều nguy hiểm Một khoang màng phổi chứa 4,5 – lít máu Câu 3: Giải thích đặt dẫn lưu TMMP sớm tốt? - “Càng sớm” để theo dõi thể ổn định hay tiến triển hạn chế tình trạng máu đơng khoang màng phổi - “Càng tốt”: Động tác đặc dẫn lưu màng phổi TMMP động tác cầm máu: máu hết thành tạng ép sát vào máu ngưng chảy (chỉ với trường hợp không đứt dây chằng đỉnh phổi) Phân bố áp lực mạch máu phổi phân bố không nhau, gần rốn phổi áp lực lớn, xa ngoại biên giảm, cịn áp suất khí phế quản phế nang lại phân bố Do phổi nở tổn thương nhu mơ phổi áp lực chảy giảm cục máu đơng đủ lực bít chỗ chảy Trong thể ln ln có cân máu chảy máu đơng o Trường hợp đứt dây chằng đỉnh phổi dù có đặt dẫn lưu máu vẵn chảy mạch máu nuôi dây chằng mạch máu từ thành ngực áp lực không lệ thuộc phổi chảy áp lực lớn dù thành tạng áp sát với phổi nở máu vẵn chảy khác với tổn thương nhu mô phổi Câu 4: Chỉ định mở ngực gì? - Máu chảy tiếp diễn (cấp cứu) - Máu đơng lồng ngực (trì hoãn được) - Vết thương ngực hở + tổn thương khí phế quản CÂU HỎI CỦA THẦY: 1/ Kể tên thể tràn máu màng phổi lâm sàng? 2/ Có thể phân biệt thể lâm sàng không? 3/ Tại phải phân biệt thể lâm sàng? 4/ Khi phân biệt thể hướng điều trị sao? 5/ Tại máu chảy khoang màng phổi khoang màng bụng thường máu không đông? 6/ Trong nguyên tắc điều trị TMMP có nói là: phải đặt ODL sớm tốt? Vậy sớm tốt nghĩa gì? BÀI 3: ĐẶT ỐNG DẪN LƯU Chỉ định đặt dẫn lưu màng phổi chấn thương ngực Nguyễn Phan Quỳnh Lâm - Tràn khí từ trung bình trở lên kèm tràn máu Chỉ định đặt dẫn lưu màng phổi tràn máu màng phổi - Lượng máu từ trung bình trở lên vừa tràn máu kết hợp với tràn khí Nguyên tắc đặt ODL 1/ Có hoạt động khơng? 2/ Đạt muc đích chưa? - Ơng Muller đặt ngun tắc: kín, chiều, hút liên tục (động tác hô hấp thở ra)), vơ khuẩn Theo dõi ODL - Tràn khí: Bọt khí sơi lên nhỏ dần => hết bọt khí => ổn định Cột nước tăng lên hít vào (Bình thường #15-20cm), hạ xuống thở (#1-2cm) Cao mực nước cốc nghĩa phổi nở Ống đường kính 1cm, mực nước cao #2cm Đặt bình dẫn lưu thấp BN #60cm - Tràn dịch: số lượng, màu sắc, cặn lắng, bọt khí Hít vào phổi nở, thở đẩy nội dung Khám ống dẫn lưu từ chân đến cuối xem có kín khơng (Bị tắc => rút đặt lại) so sánh với ngày hơm qua Rút ống: đạt mục đích điều trị, theo dõi Các bước rút ống - Trước rút ống tràn khí: kiểm tra xem cịn hoạt động khơng, cho bệnh nhân thử ho hít thở sâu, kiểm tra qua việc thay đổi tư o Nếu khí liên tục dị khí quản màng phổi (mổ) o Nếu khơng cho chụp film lâm sàng ổn Kẹp 24h theo dõi dấu hiệu năng, sau 24h theo dõi lại dấu hiệu ổn 2-3 ngày sau rút ống (để chỗ đặt xơ lại) o Nếu bệnh nhân ho hay hít sâu (cột nước lên cao 5-6cm) cho thở bóng parabon (quan trọng hít vào), thổi đạt đến lít (#15-20cmH2O) => xuất viện Có thể thay thổi bong bóng hết sức, ước chừng xả lần sau to lần trước bể bong bóng - Trước rút ống tràn dịch: kiểm tra xem cịn hoạt động khơng, kiểm tra qua việc thay đổi tư thế, dịch khơng rút ống Quy trình rút ống: - Có định rút => soạn dụng cụ - Sát khuẩn - Kiểm tra mũi chờ (chưa có khâu mũi Blair- donati) - Cắt mối cố định ống (chừa mũi khâu lại da) - Xoay ống (xoay nhẹ qua lại, khơng xoay trịn) - Bảo bệnh nhân hít sâu thở Hít sâu => thở => nín thở => rút nhanh - Buộc nhanh mối chờ - Chụp XQ lại kiểm tra Vị trí liên sườn đường nách giữa, không đặt ODL liên sườn dễ làm thủng hồnh (tràn dịch khu trú đặt liên sườn lưu ý hoành) Đặt ống dẫn lưu - Trường hợp mủ màng phổi vết thương thủng ngực bụng (thủng hồnh) dịch bụng lên khoang màng phổi cần tưới rửa sau khâu vết thương khoang màng phổi lại vị trí giải phẫu khoang màng phổi dơ nên phải tưới rửa, mặt dù lúc phẫu thuật tưới rửa lần sau vẵn tiếp tục rửa dùng động tác hô hấp bệnh nhân làm bơm để bơm dung dịch tưới rửa ngồi lúc Nguyễn Phan Quỳnh Lâm đặt hai ống (Ống cho nước vào, ống cho nước ra), tưới rửa xong kẹp ống lại, tưới rửa tiếp mở ống bơm vào - Ngày đặt dẫn lưu màng phổi cần đặt ống vị trí Câu 1: Tại chọn vị trí liên sườn V đường nách giữa? - Vì an tồn cho bệnh nhân dễ thực Lưu ý: Mỗi lần bệnh nhân thở mực nước bình có sủi bọt khí chứng tỏ khoang màng phổi vẵn cịn khí, phổi chưa nở, có lỗ dị từ phế quản vào hẳn khoang màng phổi nên phải mở ngực khâu bít lỗ dị (Dị khí quản màng phổi) Câu : Tai biến đặt ống dẫn lưu? - Tổn thương bó mạch liên sườn - Shock phế mạc - Phù phổi cấp chấn thương - Tháo từ từ/nếu nhanh phổi nở nhanh gây vỡ phế nang làm máu ngập phế nang Câu : Khi đặt máy hút? - Bệnh nhân suy kiệt khơng hít thở - Lực hút tối đa #20cmH2O - Bình ngã gây tràn khí màng phổi hở => Chết Lưu ý: Chụp CT ngực: dập phổi, tổn thương hồnh Chỉ chụp phổi nở, u (có cản quang, u ác ngấm thuốc) Gồm cửa sổ nhu mô trung thất Câu 4: Biến chứng đặt ống dẫn lưu? - Nhiễm trùng - Tràn khí da - Tụt ống dẫn lưu - Cốt tủy viêm xương sườn ODL mài BÀI 4: GÃY XƯƠNG SƯỜN Xương sườn khó gãy gãy nguy hiểm nhất: 1; 2; 11; 12 - Nguyễn Phan Quỳnh Lâm Xương sườn 1,2 có xương địn che phủ, nhỏ Cần lực mạnh tác động để làm gãy => gây tổn thương chung quanh đỉnh phổi, ĐM địn - Xương sườn 11,12 có đầu di động dễ nên cần lực lớn tác động làm tổn thương hoành, thận, gan Xương sườn nằm bao cân dai nên dù di lệch khơng cần làm gì, tự bao cân băng ép lại Triệu chứng gãy xương sườn đơn giản - Đau hít thở sâu, ho, hắt hơi, đau xoay trở thay đổi tư thế, chí bệnh nhân nói xoay trở nghe âm “lắc rắc” mà có bệnh nhân nghe cảm nhận (thầy thuốc không nghe được) Triệu chứng thực thể gãy xương sườn đơn giản - Khi khám sờ tìm điểm đau chói vị trí gãy Ấn cung trước sau đau chỗ gãy Mảng sườn di động - Được định nghĩa mảng sườn gãy di động ngược chiều với hơ hấp (hơ hấp đảo ngược) Hít vào mảng sườn lòi ra, thở mảng sườn lõm vào (Gãy sườn liên tiếp trở lên, gãy đầu) - Mảng sườn gãy cung sau không di động, mảng sườn gãy cung trước cung bên di động - Mảng sườn gãy kiểu lề o Gãy bên xương ức - Mảng sườn di động kiểu ức o Gãy hai bên xương ức gọi mảng sườn di động kiểu ức thường gặp người lái otơ khơng cài dây an tồn Hai kiểu gãy xương sườn nguy hiểm X quang không thấy, tổn thương quan tim, quai ĐMC, trung thất Chẩn đoán xác định - Chụp X – quang ngực: Thấy hình ảnh xương sườn bị gãy, bên cạnh khơng có hình ảnh gãy xương sườn XQ ngực không loại trừ xương sườn có gãy hay khơng gãy cung trước khơng thể phim XQ ngực Vì lâm sàng quan trọng - Để khẩn định chắn có gãy xương sườn chụp CTscan Điều trị - Gãy xương sườn đau, thời gian đau kéo dài khoảng tháng, dần sau thời gian đau giảm dần Cách tốt để giảm đau tốt phong bế quang nơi điểm gãy với lực lớn số lương thuốc tương đối nhiều thuốc tê pha loãng để thuốc ngấm dần (cách 4h lặp lại lần) Thuốc dùng Paracetamol, Codein (bậc 2), Morphine sợ suy hô hấp Nếu đứt dây thần kinh liên sườn gây đau dai dẳng - Thời gian lành xương nhanh xương sườn có nhiều xương xốp bao quanh xương sườn có nhiều cân bao quanh Xương sườn tự can lại với kiểu tự lành Chỉ cần giảm đau, nghỉ ngơi đủ, nghỉ ngơi hơ hấp hỗ trợ hồnh, khơng cần liên sườn hỗ trợ - Về nguyên tắc điều trị gãy xương sườn đơn giản cần giảm đau cho bệnh nhân, gãy nhiều xương sườn phải ý điều trị máu điểm gãy khoảng 100ml máu Khơng băng dán khơng có giá trì hết làm cho bệnh nhân khó chịu thêm Xương sườn khơng có chức vận động, tạo khung gãy méo không thay đổi thể tích lồng ngực nên khơng điều trị trả lại ban đầu Gãy từ xương sườn trở lên nên nhập viện theo dõi sợ biến chứng gãy xương sườn (mất máu, shock, đau, tổn thương phổi màng phổi, TMMP, TKMP, TMMT) - - Nguyễn Phan Quỳnh Lâm Điều trị gãy mảng sườn di động: tuyến sở cố định mảng sườn cách cho bệnh nhân nằm nghiên bênh chỗ gãy, chuyển bệnh nhân xe máy phải ép gạc vào ổ gãy để khơng di động Chuyển lên tuyến Điều trị đặt vis cố định Nếu gãy xương sườn có suy hơ hấp cho bệnh nhân thở oxi, khơng dùng Morphin giảm đau gây suy hô hấp nặng thêm BÀI 5: TẮC ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH Tất động mạch tắc Tỷ lệ thường gặp Chi > Chi > Tạng bụng > Cảnh Chủ yếu gặp chi 70%, chi vẵn có gặp hơn, 36% ĐM đùi, 15% ĐM kheo Tiêm heparin phải có xét nghiệm INR #1-2 Lâm sàng - Tắc ĐM huyết khối - Tắc ĐM chấn thương - Tắc chèn ép (từ chèn ép vào), tắc đứt đôi (cắt cụt) - Can thiệp nội mạch gây tắc mạch (tác động từ bên trong) Bệnh lí - Tắc cấp tính (đang thơng thương tự nhiên tắc), điều trị ngoại khoa - Tắc cấp tính mạn (tắc thời gian dài) thường điều trị nội khoa, thời gian dài hình thành bàng hệ Phân biệt tắc động mạch cấp tính tắc tĩnh mạch Tắc TM chi Tắc ĐM chi cấp tính Mạch đập bình thường Mất mạch Chi ấm bình thường Chi lạnh Chi phù Chi nhỏ bình thường Nguyên nhân: - Tại tim: 80 – 90% thường gặp thấp tim, rung nhĩ, NMCT, van nhân tạo, ù nhầy nhĩ, phồng thất => huyết khối => tắc mạch - Không tim: – 10% thường gặp túi phình động mạch (aneurysm), loét mảng xơ vữa động mạch, thủ thuật can thiệp mạch máu, chấn thương nội mạch - Không rõ nguồn gốc: – 10% Sinh lý: Các tượng xảy sau ĐM bị tắc - Sự lan rộng huyết khối trung tâm ngoại vi - Cục máu đông đứt đoạn trôi xuống gây tắc nhánh bên - Tắc TM kèm theo - Mô TK bị tổn thương sau – 6h - Mô bị hoại tử sau – 8h - Da mô da hoại tử sau 12 – 24h Các tượng xảy sau tắc ĐM - Hội chứng viêm thận cấp myoglobin - Hội chứng tái tưới máu: K+ máu tăng, toan chuyển hóa - Hội chứng chèn ép khoang Chẩn đoán: Tùy thuộc vào thời gian bệnh nhân đến - Triệu chứng ln có: 10 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm - - o Pain (đau): đột ngột dội o Puslelessness (mất mạch) Sau 4-6h o Paresthesia (dị cảm, tê bì): tê bì, kiến bị Khoảng 6h o Pallor (tái nhợt): tái => => phồng nước => hoại tử o Có sách ghi 6P: Poilailothermia (lạnh) Sau 6h o Paralysis (liệt cơ): giảm vận động => yếu => liệt hoàn toàn Triệu chứng hoại tử chi: (12-24h) o Chưa có dấu hiệu: kê cao chân 10 – 12cm o Toàn thân: tăng K+, phù phổi cấp, suy thận cấp - Biến chứng o Tổn thương ĐM luồng ống Fogarty 1% o Tắc lại động mạch o Hội chứng chèn ép khoang xảy cẳng chân o Biến chứng chuyển hóa Điều trị biến chứng - K+ tăng: Glucose + Insullin - Mở TM có Pallor: chi chảy bỏ 250ml, chi chảy bỏ 500ml 11 BÀI 6: DÃN TĨNH MẠCH Nguyễn Phan Quỳnh Lâm Đặc điểm giải phẫu TM chi - Có van, có hệ thống TM nơng, TM sâu, hệ có TM xuyên từ nông vào sâu Giữa hệ thống TM nông (không có ĐM tên kèm) sâu (ln ln có ĐM tên kèm song song với nó) - Chung quanh có - Tĩnh mạch sâu kèm với động mạch - Cả hệ đổ TM bẹn trước đổ TM chậu Đặc điểm sinh lý - Đặc điểm dòng chảy: 2/3 đởi tĩnh mạch chi chịu tác động trọng lực (đứng, ngồi Nằm không chịu lực hút trái đất) muốn chảy phải có lực thắng lực hút trái đất - Tất TM bình thường thể muốn chảy tim phải cần lực (2 hút đẩy) o Lực hút tim tâm trương o Lực hút lồng ngực hít vào o Lực nảy ĐM kèm kế bên (TM sâu) - Riêng TM chi (và chi trên) chịu thêm chi phối lực đẩy o Lực co - lực diễn theo chu kì, lực hút trái đất diễn liên tục Ngồi chu kì, lực hút trái đất thắng lực này, máu chảy theo chiều TM chi có van, giúp máu khơng chảy ngược trở lại theo đoạn, chu kỳ đẩy máu tim - TM sâu chịu tác động lực nên 80 – 90% máu chi theo hệ TM sâu - TM nông chịu tác động lực hút 20% máu chi theo hệ TM nông 12 - Nguyễn Phan Quỳnh Lâm Dãn TM trương lực đường kính TM to khơng trở đường kính ban đầu van tổ chim hoạt động không hiệu (To đến van tác dụng) o Nguyên nhân: Do lực thường xuyên bị giảm thua lực hút trái đất thời gian liên tục dẫn đến ứ máu lại kéo dài dẫn đến trương lực TM dẫn đến dãn TM TM nông dễ bị trương lực (2 lực) TM nông luôn dãn trước đến áp lực dẫn đến dãn ln TM sâu Bao gồm: thai nghén, thói quen, lười vận động ngồi nhiều, nội tiết thay đổi o Lâm sàng: biểu bàn chân bệnh nhân cảm giác nặng chân (tê, chuột rút), phù chiều giảm kê cao chân, lâu ngày gây hoại tử mô da đầu chi, loét ướt (xuất quanh mắt cá trong) khó trị, xạm da gần nơi hoại tử, ứ trệ máu lâu ngày hình thành huyết khối gây thuyên tắc mạch động mạch phổi Chú ý: Loét ướt dịch phù Loét khô (tắc động mạch chi cấp tính) Phân độ dãn TM chi dưới: (thường loét bên mắt cá trong) - Độ I: mạng nhện TM - Độ II: có phù chi dưới, tê - Độ III: TM rõ ngoằn nghèo - Độ IV: có loét (loét ướt)(loét xuất mắt cá trong) Độ III, IV TM nơng khơng có dịng chảy Bàn chân thường lãnh đủ (PTT > PK) nên TM nông dãn trước, gây phù thoát nước da Giải phẫu mao động mạch – mao tĩnh mạch - Kích thước mao động mạch với kích thước đường kính hồng cầu Hồng cầu xếp hàng để tăng diện tích tiếp xúc Phù làm giảm kích thước mao động mạch gây thiếu máu nuôi ảnh hưởng mô thần da (gây tê), ứ sản phẩm thải giảm oxy mô tăng acid lactic gây đau Giảm chất lượng sống Điều trị: dự phịng dãn TM thường xun vận động, hít thở sâu, thay đổi lối sống; điều trị có phân độ: giãn từ độ II (IIa, IIb) thay đổi lối sống kết hợp điều trị nội khoa - Khi nằm phải kê cao chi không 20cm so với mặt giường thời gian dài trương lực TM có khả phục hồi - Mang vớ y khoa ngồi lại, đặc điểm vớ y khoa (lực siết đồng tâm, lớn chỗ xa nhất, lên cao lực xiết nhỏ lại) - Uống thuốc Daflon - Tuyệt đối tranh thói quen xấu đứng lâu, ngồi lâu,… - Độ III IV thay đổi lối sống kết hợp ngoại khoa (chích xơ TM nơng, cắt bỏ TM nông, phẫu thật Stripping Muller, đốt TM laser, đốt TM sóng radio cao tần (RFA Muller) (“tại khoa ngoại LN BV ĐKTP dùng RFA Muller Stripping Muller”) Bỏ tĩnh mạch 13 BÀI 7: BƯỚU GIÁP - - - - - Nguyễn Phan Quỳnh Lâm Bướu cổ: to lên tuyến giáp, tăng sinh kích thước (bướu cổ, bướu tim) Bảng phân độ lớn bướu giáp Tổ chức Y tế giới (1979): o Độ 0: không sờ thấy tuyến giáp o Độ IA: khơng nhìn thấy sờ thấy tuyến giáp to đốt hai ngón bệnh nhân o Độ IB: sờ dễ dàng; nhìn thấy tư ngửa đầu Các trường hợp bướu giáp thể nhân xếp vào mức độ o Độ II: nhìn thấy rõ đầu tư bình thường o Độ III: đứng xa nhìn thấy bướu giáp o Độ IV: bướu giáp to Bướu giáp nhân xuất bướu giáp: bướu giáp nhân = bướu giáp hạt = phình giáp nhân = phình giáp hạt Nhân giáp (lành tính ác tính) Nang giáp: có chứa dịch, lành tính Phình giáp lan tỏa: tuyến giáp to lên kích thước, chất mơ hạt khơng đổi, khơng có nhân Sinh lý TG: suy, bình, cường giáp K giáp: cắt giáp toàn o K giáp đơn nhân: khơng có dấu hiệu di căn, cắt thùy tuyến giáp có nhân K, có chừa tuyến giáp để bệnh nhân dùng o K giáp đa nhân: nhân có K cắt hết, chấp nhân suy giáp o Khơng có Carcinom: nạo hết nhân, chừa lại mô lành (PT gần trọn tuyến giáp Nguyên tắc điều trị o Tơn trọng số lượng Cắt hết tuyến giáp phải uống hormone giáp tổng hợp (nóng) dễ biến chứng suy giáp Suy tuyến cận giáp biến chứng sau mổ Điều trị o Nội khoa: nội tiết o Ngoại khoa: cắt gần trọn thùy kèm nạo hạch Biến chứng (10 biến chứng) o Tổn thương thần kinh ngoặc ngược 14 ... thành ngực bệnh nhân mà thầy thuốc xác định đưa ODL vào tới đâu CÂU HỎI CỦA THẦY: 1/ Kể tên thể tràn khí màng phổi lâm sàng? 2/ Có thể phân biệt thể lâm sàng không? 3/ Tại phải phân biệt thể lâm sàng? ... cứu) - Máu đơng lồng ngực (trì hoãn được) - Vết thương ngực hở + tổn thương khí phế quản CÂU HỎI CỦA THẦY: 1/ Kể tên thể tràn máu màng phổi lâm sàng? 2/ Có thể phân biệt thể lâm sàng không? 3/... TRÀN MÁU MÀNG PHỔI Gồm thể lâm sàng Chỉ nhận đặt ống dẫn lưu Nội dung tăng thở Nguyễn Phan Quỳnh Lâm A TMMP tiếp diễn - Cứ đồng hồ lượng máu 200ml liên tục - Thực tế lâm sàng không cần chờ đủ 600ml