Tổng hợp câu hỏi + đáp án lâm sàng tim mạch ĐKTP Cần Thơ

CÂU HỎI ÔN TẬP LÂM SÀNG TIM MẠCH KHÓ THƠ Nguyên nhân khó thở: - Nguyên nhân bệnh lý tim mạch: suy tim; hội chứng mạch vành cấp; bệnh lý van tim; rối loạn nhịp tim; bệnh màng tim, tràn dịch màng tim; bệnh tim; tăng động mạch phổi; tăng áp động mạch phổi - Ngun nhân ngồi màng tim:  Bệnh hơ hấp: + Đường hô hấp trên: dị vật, viêm quản cấp… + Bệnh phổi: COPD, hen, viêm phổi, tràn khí/tràn dịch màng phổi, viêm màng phổi, chảy máu phổi, ung thư phổi  Bệnh thần kinh: tai biến mạch não, bại liệt lồng ngực, bệnh thối hóa thần kinh cơ, liệt tủy,…  Thiếu máu  Bệnh lý ngộ độc, bệnh lý chuyển hóa  Yếu tố học: chướng bụng, béo  Yếu tố tâm lý: lo sợ, giận dữ… Định nghĩa khó thở: Khó thở cảm giác khơng bình thường, khơng thoải mái thở thiếu khơng khí Cách khác: khó thở cảm giác chủ quan khó chịu người bệnh nhu cầu trao đổi khí thể khơng đáp ứng đầy đủ Phân biệt khó thở tim phổi: - Khó thở bệnh tim: Nguyên nhân suy tim hẹp van làm máu bị ứ hệ thống tuần hoàn phổi gây nên khó thở, đặc điểm khó thở tim khó thở gắng sức, vận động mạnh, khó thở nằm đầu thấp, khó thở đêm Cơn khó thở kịch phát đêm đặc trưng khó thở tim, biểu bệnh nhân xuất khó thở đột ngột, phải ngồi dậy để thở, phải thời gian sau (15 - 30 phút) hết bệnh nhân ngủ lại được, triệu chứng phải phân biệt với hen phế quản, với triệu chứng tương tự Khó thở tim kèm theo triệu chứng bệnh lý tim mạch mệt mỏi, phù chân, đau ngực, thăm khám có thâm phổi tim Cần làm siêu âm tim, đo điện tim, chụp Xquang phổi để chẩn đốn - Khó thở hơ hấp: Do phổi khơng đủ dung tích chức năng, đường hơ hấp bị tắc nghẽn, tình trạng viêm nhiễm Khó thở gắng sức Nhóm lâm sàng A02 YA-K41 gặp số bệnh phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (triệu chứng tương tự khó thở tim), nhiên, với bệnh phổi khác (viêm phổi, TKMP, TDMP), khó thở gần thường trực, giảm nghỉ ngơi lắm, tăng giảm thay đổi tư khó thở tim Khó thở thường kèm với triệu chứng ho có đàm, đàm xanh có mủ, sốt, đau ngực, thăm khám có tiếng khị khè, có âm bệnh lý phổi Chẩn đoán cách chụp xquang phổi, đo chức hô hấp, soi phế quản, cấy đàm… tùy theo trường hợp cụ thể Mơ tả khó thở bệnh nhân máu cấp: Giai đoạn đầu: thở nhanh (tăng thơng khí), tím mơi đầu chi Nhưng máu nhiều mà không bù trừ được, bệnh nhân thở chậm 5/ Mơ tả khó thở bệnh nhân có bệnh màng phổi? - Tư bệnh nhân: tư Fowler, ngồi dậy cho dễ thở, đau nhiều thay đổi tư gặp TDMP, TKMP - Nhịp biên độ thở: khó thở xuất ngày tăng lượng dịch ngày nhiều TDMP, khó thở, thở nhanh nơng nghỉ gắng sức kèm ho khan gặp TKMP - Tính chất khó thở: khó thở hai Ho khan kèm theo Xuất đột ngột sau đau ngực dội dao đâm hay gặp TKMP nguyên phát, trường hợp khó thở từ từ, lúc đầu cịn ít, sau nhiều diện gặp TKMP thứ phát TDMP (rõ tràn dịch nhiều) - Biểu kèm theo: + TDMP: đau ngực sườn lưng tăng lên hít thở sâu hội chứng giảm (rung giảm mất, gõ đục, rì rào phế nang giảm mất) Ngồi cịn có lồng ngực bên tràn dịch nhô ra, di động, tiếng cọ màng phổi + TKMP: đau ngực thường đột ngột bên bị tràn khí Hội chứng TKMP( rung giảm mất, rì rào phế nang giảm mất, gõ vang trống; TKMP lượng lớn có lỡ dị phế quản màng phổi nghe tiếng thổi vị, tiếng nói tiếng ho nghe phổi có âm sắc nghe tiếng nói, ho vào bình kim loại – hội chứng bình kim khí; ngồi cịn có lồng ngực bên tràn khí căng vồng di động, có cổ bạnh, mắt híp, ấn da lạo xạo hay lép bép kèm tràn khí da, tiếng gõ màng phổi có kèm tràn khí trung thất) Nhóm lâm sàng A02 YA-K41 + Tràn mủ màng phổi: ● dựa vào tiền sử trước đó: viêm phổi, áp-xe phổi, đột ngột sốt cao dao động, ho khan, có đàm mủ, đau ngực bên tổn thương, dấu hiệu nước, thể trạng nhiễm trùng, toàn thân suy sụp, gầy, thiếu máu ● bên tràn mủ màng phổi: thấy phù, khơng di động, gỡ đục, rung giảm mất, rì rào phế nang giảm, có kèm tràn khí gõ đục vung thấp gõ vang vùng cao có tràn khí da 6/ dạng khó thở điển hình suy tim: - Khó thở gắng sức: gắng sức thể cần nhu cầu oxy cao mà tim khơng đáp ứng dẫn đến tình trạng thiếu oxy gây khó thở - Khó thở nằm: nằm đầu thấp, lượng máu từ tìm đến phổi nhiều làm tăng tình trạng sung huyết phổi làm giảm trao đổi khí dãn đến khó thở gắng sức khó thở phải ngồi Khi áp lực thủy tĩnh cao áp lực keo mao mạch phổi, dịch ngồi mơ kẽ dẫn đến khó thở kịch phát đêm, nặng phù phế nang -> phù phổi cấp.( trả lời cho câu luôn) - Khó thở đêm: thần kinh phó giao cảm hoạt động mạnh từ đầu hôm đến nửa khuya -> giảm sức co bóp tim, giảm cung lượng tim giảm tần số -> ứ máu phổi tăng; nhiệt độ đêm lạnh -> co thắt xuất tiết phế quản -> sung huyết phổi nặng => khó thở - Khó thở - Khó thở thường xuyên Nhóm lâm sàng A02 YA-K41 ● Suy tim trái: khó thở gắng sức, giai đoạn tim bắt đầu suy, khó thở nhanh nơng giảm nghỉ ngơi Khi suy tim nặng, bệnh nhân khó thở thường xuyên, nằm khó thở, phải nằm đàu cao ngồi dậy để thở Khó thở có trường hợp: ○ phù phổi cấp: xuất đột ngột, hay vào ban đêm sau gắng sức, bị lạnh Tức ngực -> ho khan -> khó thở dội hai -> người tím tái -> khạc đàm bọt hồng mịn ○ hen tim: thở hổn hển, cảm giác ngột ngạt, thiếu không khí, mặt mơi tím ◎ hẹp van hai lá: đầu đặc trưng khó thở gắng sức, sau khó thở kịch phát đêm khó thở nằm (do tăng áp lực mạch máu phổi) Cơn hen tim phù phổi cấp thường gặp hẹp van ◎ hở van hai lá: triệu chứng triệu chứng suy thất sái Nhóm lâm sàng A02 YA-K41 ● Suy tim phải: nhiều, khó thở thường xuyên, ngày nặng dần khơng có kịch phát suy tim trái Ngồi bệnh nhân hay có cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải gan to đau ● Suy tim tồn bộ: khó thở thường xun, ngồi khó thở Kèm theo phù tồn thân, TM cổ to, gan to nhiều, thường có TDMP, màng tim hay cổ trướng, huyết áp tối đa hạ, tối thiểu tăng, mạch nhanh, yếu 7/ Tại suy tim nằm đầu thấp lại khó thở? - Trong suy tim, bệnh nhân nằm, máu dồn ngực nhiều làm tăng thêm gánh nặng cho tim gây triệu chứng khó thở Khi nằm, tích máu bụng chân giảm, máu phổi tăng mà thất trái suy không tháo lưu kịp gây tăng áp tĩnh mạch, mao mạch phổi - Khi tiến triển lâu gây suy thất phải, sung huyết phổi giảm nên khó thở giảm 8/ Hen phế quản, COPD khó thở thì nào? Tại sao? - Cả hai khoa thở thở > hít vào - Giải thích: chế khó thở hai bệnh giống nhau, khác nguyên nhân Nhóm lâm sàng A02 YA-K41 - ● COPD: viêm đường thở mạn tính làm dày lớp biểu mô đường thở (phù nề, lắng đọng Proteoglycan, Collagen), làm tăng số lượng kích thích tế bào nhầy, tăng vi mạch phế quản, tăng khối trơn đường thở (phì đại loạn sản) Hậu tái tạo lại đường thở tăng tuyến nhầy, hẹp đường thở, tăng sức cản đường thở ngoại vi giảm lưu lượng thở không hồi phục - ● Hen: yếu tố kích thích đường hít gây viêm đường dẫn khí -> đáp ứng miễn dịch-> tăng tónh kích thích phế quản, tăng tiết đàm, tăng tính thấm thành mạch, tăng phù nề niêm mạc phế quản, tăng co thắt trơn phế quản, xơ hóa xảy thành đường dẫn khí gây hẹp đường dẫn khí khơng hồi phục => hẹp đường dẫn khí -> khí ngày khó khăn -> khó thở Nhóm lâm sàng A02 YA-K41 9/ Các kiểu thở nhanh: - Thở nhanh sinh lý: sau lao động, thể dục thể thao, trời nắng, oi bức, xúc động, chủ ý thân - Thở nhanh bệnh lý: ● Khó thở suy tim, TKMP, viêm phổi, nhồi máu phổi, cường giáp, ● Nhịp thở Cheyne – Stokes: - Đặc điểm: khó thở tạm ngừng thở luân chuyển nối tiếp nhau, mỗi chu kỳ khoảng phút, chia làm hai thì: + Thì 1: ngừng thở chừng 15 - 20 giây ức chế trung khu hô hấp + Thì 2: bắt đầu thở nơng, nhẹ, trở nên nhanh, sâu mạnh Sau lại chuyển thành nhẹ, nông lại ngừng lại để bắt đầu chu kỳ khác, ngừng thở, nồng độ khí carbonic tích lũy cao máu kích thích trung khu hô hấp Hay gặp nhịp thở Cheyne - Stokes xuất huyết não, u não, nhiễm độc, ure huyết cao ● Nhịp thở Kussmaul: - Đặc điểm: hít vào sâu - ngừng thở ngắn - thở nhanh, sau ngừng thở kéo dài lại tiếp chu kỳ khác Hay gặp nhịp thở Kussmaul hôn mê đái tháo đường 10/ Nhịp thở bình thường Ở mỡi độ tuổi khác nhau, tần số nhịp thời bình thường khác nhau, cụ thể như: Trẻ sơ sinh: 30 – 60 lần/phút tháng tuổi: 30 – 50 lần/phút tuổi: 25 – 32 lần/phút – 12 tuổi: 20 – 30 lần/phút Vị thành niên: 16 – 19 lần/phút Người lớn: 16 – 20 lần/phút 10 Nhịp thở bình thường bao nhiêu? Ở mỗi độ tuổi khác nhau, tần số nhịp thời bình thường khác nhau, cụ thể như:  Trẻ sơ sinh: 30 – 60 lần/phút  tháng tuổi: 30 – 50 lần/phút  tuổi: 25 – 32 lần/phút  – 12 tuổi: 20 – 30 lần/phút Nhóm lâm sàng A02 YA-K41  Vị thành niên: 16 – 19 lần/phút  Người lớn: 16 – 20 lần/phút 11 Gặp bệnh nhân khó thở cấp tính cần khám gì? - Hỏi bệnh:  Hỏi tiền sử thân: hút thuốc lá, mắc bệnh hơ hấp mạn tính (BPTNMT, hen phế quản, giãn phế quản), bệnh tim mạch (tăng huyết áp, suy tim), bệnh dị dứng (dị ứng thời tiết, dị ứng thuốc, thức ăn)  Cơn khó thở xuất đột ngột hay từ từ  Tiến triển khó thở: Liên tục hay cơn, liên quan đến nhịp ngày đêm hay theo mùa  Hoàn cảnh xuất hiện: Lúc nghỉ ngơi hay gắng sức, mức độ gắng sức làm xuất khó thở  Diễn biến khó thở: Cấp tính, mạn tính tái phát nhiều lầ  Khó thở thay đổi theo tư bệnh nhân: Khó thở nằm, thay đổi từ tư nằm sang tư ngồi đứng  Biến đổi theo yếu tố mơi trường: Khí hậu, nơi ở, nơi làm việc  Khó thở lúc hít vào hay thở hay khó thở hai  Phát yếu tố làm cho khó thở nặng thêm (hút thuốc lá, dị nguyên, bụi khói) yếu tố làm khó thở giảm đi: tư bệnh nhân (nằm đầu cao, tư ngồi) dùng thuốc (thuốc giãn phế quản, thuốc lợi tiểu, thuốc trợ tim…)  Triệu chứng kèm theo khác: đau ngực, ho, khạc đờm, đánh trống ngực, tiếng thở rít, tiếng ngáy lúc ngủ Sốt, mệt mỏi, sút cân, rối loạn ý thức, tâm thần - Khám lâm sàng: Nhóm lâm sàng A02 YA-K41 + Quan sát kiểu thở, thể trạng, tư bệnh nhân giúp chẩn đốn ngun nhân khó thở + Biến dạng lồng ngực:  Lồng ngực hình thùng: khí phế thũng, BPTNMT, hen phế quản  Lồng ngực không cân đối: Lồng ngực bên bệnh bị lép, khoang liên sườn hẹp xẹp phổi  Lồng ngực vồng lên bên, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng tràn dịch màng phổi tràn khí màng phổi nhiều  Biến dạng lồng ngực gù vẹo cột sống lồng ngực hình ngực gà + Đếm tần số thở: Bình thường tần số thở 16-20 lần/phút Nếu tần số thở > 20 lần/phút có khó thở nhanh tần số thở < 16 lần/phút gọi khó thở chậm + Rối loạn nhịp thở:  Khó thở kiểu Kuss maul: Bốn thì: Hít vào – Nghỉ – Thở – Nghỉ  Khó thở kiểu Cheynes- stokes: thở nhanh, cường độ thở tăng dần, sau cường độ thở giảm dần nghỉ + Đặc biệt cần phát sớm dấu hiệu lâm sàng suy hơ hấp – suy tuần hồn cấp tính để kịp thời xử trí ngay:  Tím mơi, đầu chi, tím tồn thân  Rối loạn ý thức: ngủ gà, lú lẫn, mê, kích thích, vật vã  Co kéo hô hấp phụ: co kéo liên sườn, rút lõm hố địn, hõm ức Hơ hấp nghịch thường với di động ngược chiều ngực bụng hít vào Nhóm lâm sàng A02 YA-K41  Rối loạn nhịp tim: nhịp tim nhanh chậm không đều, nhịp tim chậm triệu chứng báo hiệu ngừng  Tụt HA, có dấu hiệu sốc: vân tím, vã mồ hơi, đầu chi lạnh  Co kéo hơ hấp có tiếng rít hít vào chứng tắc nghẽn đường thở cao: dị vật, viêm nắp quản…  Khó thở thở gợi ý có tắc nghẽn phế quản 12 Dấu hiệu suy hơ hấp cấp tính: - Nhịp thở biên độ hô hấp: Thiếu oxy máu tăng khí cácbonic máu gây nên thở nhanh, tần số thở khoảng 40 lần / phút phối hợp với co kéo hô hấp, thấy rõ hỏm xương ức khoảng gian sườn; trẻ em kèm theo cánh mũi phập phồng Trong trường hợp có tổn thương liệt (viêm đa rễ thần kinh, liệt chi tổn thương tủy sống, bệnh nhược nặng ), tần số thở thường giảm, biên độ hô hấp yếu, bệnh nhân khơng ho được, gây nên ứ đọng đàm giải phế quản Trong bệnh - khí quản, người ta thấy có phối hợp khó thở vào - Tím: Tím dấu chứng chủ yếu, xuất môi, đầu tay chân, mặt hay toàn thân hemoblogine khử > 50g / l Tỉ nầy tương ứng với độ bão hồ khí oxy máu động mạch 85 % Tím rõ hemoglobine máu cao (suy hô hấp mạn); không thấy rõ tím thiếu máu nặng Tím thường phối hợp với tăng khí cácbonic máu, tím kèm giãn mạch đầu chi, đơi có vã mồ - Dấu hiệu tuần hồn: Thiếu oxy máu tăng khí cácbonic máu làm tăng tỉ catécholamine làm mạch nhanh, gây nên tăng huyết áp tăng cung lượng tim, có loạn nhịp thất, giai đoạn sau huyết áp hạ - Dấu hiệu suy thất phải cấp: Nhóm lâm sàng A02 YA-K41 Ân vào 1/4 phải bụng (vùng gan) làm áp lực tĩnh mạch cảnh (JVP) trở nên rõ thấy cao Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính có tăng JVP > 3cmH2O kéo dài >15s 18 ổ nghe ko phải hình chiếu van tim mà nơi sóng dội vào mạnh lên thành ngực từ van tim tương ứng có tất vị trí nghe tim: - ổ van lá: vị trí mỏm tim, giao điểm liên sườn 4-5 trái đường trung đòn trái - ổ van lá: vùng sụn sườn trái , sát bờ trái xương ức - ổ van động mạch phổi: gian sườn trái , sát bờ xương ức - ổ van động mạch chủ: gian sườn phải , sát bờ phải xương ức hở van động mạch chủ, tiếng thổi thuồng nghe rõ liên sườn trái , sát bờ trái xương ức Câu 19: Cách sử dụng ống nghe, khác phần chuông phần màng - Cách sử dụng ống nghe:           Thông báo cho bệnh nhân đồng ý bệnh nhân Để bệnh nhân tư thoải mái Tư bệnh nhân: ngồi, nằm ngửa, nghiêng sang bên tùy quan khám Áp hai nút ống nghe vào hai lỗ tai, trục dọc nút tai phải khớp với trục dọc ống tai ngồi Kiểm tra ống nghe xem nghe có rõ không? Chọn màng hay chuông tùy theo âm mà ta muốn nghe Nên sử dụng chuông màng khám bệnh nhân Khi nghe màng cần ấn chặt màng da bệnh nhân Khi sử dụng chuông cần ấn nhẹ lên da bệnh nhân Phần chuông, phần màng: Phần màng nghe dùng để nghe âm có tần số cao, người dùng cần ấn nhẹ mặt nghe Âm có tần số cao: tiếng thổi tâm thu, tiếng cọ màng tim, tiếng tim:T1 T2 (bình thường hay thay đổi cường độ, âm sắc, số lượng tiếng), tiếng thêm vào( T3, T4, click, clắc, cọ màng ngồi tim…)  Phần chng nghe dùng để nghe âm có tần số trung bình thấp Khi sử dụng cần để mặt nghe tiếp xúc cách nhẹ nhàng vùng cần nghe Âm có tần số thâp: thổi tiền tâm thu tiếng thổi tâm trương, rung tâm trương,tiếng nhĩ thu, tiếng T1, T2, T3, tiếng ngựa phi, tiếng tim thai Câu 20: chế T1, T2, T3, T4 - T1: đóng van nhĩ thất, mở đầu thời kỳ tâm thu => nghe mỏm tim Nhóm lâm sàng A02 YA-K41 - T2: đóng van ĐM chủ van ĐM phổi , mở đầu thời kỳ tâm trương => nghe đáy tim - T3: tiếng tâm thất máu dồn từ nhĩ xuống thất nhanh với số lượng lớn đầu tâm trương =>nghe mỏm tim - T4: tiếng tâm thất nhĩ bóp tống mau xuống tâm thất vào cuối kỳ tâm trương => nghe mỏm tim Câu 21: cách nghe T3,T4 - T3 trầm, nghe rõ phần chuông cách sau T2 0,13s-0,18s T3 tim phải nghe rõ ổ van lá, T3 tim trái nghe rõ mỏm tim - T4 trầm, nghe rõ phần chuông cách sau T2 0,05s-0,1s t4 nghe rõ mỏm tim Câu 22: nguyên T1 nhỏ, lớn - Nhỏ: khoảng PR dài, hẹp van nặng, hở van lá, thất trái “cứng” - Lớn: khoảng PR ngắn, hẹp van nhẹ, tăng cung lượng tim tim nhanh Câu 23: nguyên nhân T2 tách đôi bệnh lý - T2 tách đôi nghe tim: Nghe ổ van động mạch phổi (liên sườn bờ trái xương ức): trường hợp tăng áp lực động mạch phổi, hẹp lỗ van hai lá, thông liên nhĩ, nhồi máu phổi, COPD, làm thất phải kéo dài tâm thu nên tâm trương đến muộn, van động mạch phổi đóng muộn Nghe ổ van động mạch chủ (liên sườn cạnh bờ phải xương ức): tăng huyết áp, làm tâm thu thất trái kéo dài, tâm trương đến muộn làm van động mạch chủ đóng muộn van động mạch phổi - T2 tách đôi nghe mỏm tim: tiếng clac mở hẹp lỗ van hai lá, nghe tiếng T2 tách đôi Câu 24: mô tả âm thổi hẹp chủ, hở chư, hẹp van lá, hở - Hở van ĐM chủ: tiếng thổi đầu tâm trương, tương ứng lúc mạch chìm, tần số cao , lan xuống mũi ức Nghe rõ liên sườn trái, bênh nhân ngồi cúi người phía trước thở Nhóm lâm sàng A02 YA-K41 - Hẹp van ĐM chủ: tiếng thổi đầu tâm thu van đm chủ, lan lên cổ, thường có tiếng click tống máu trước âm thổi - Hở van lá: tiếng thổi toàn tâm thu van nhĩ thất, nghe rõ mỏm tim, lan nách thương kèm tiếng T3, cường độ khong đổi suốt chu kỳ hô hấp - Hẹp van lá: tiếng thổi tâm trương van nhĩ thất, nghe sau tiếng clắc mở van nghe phần chuông Câu 25: phân biệt tiếng thổi thực thể tiếng thổi chức Đặc điểm Vị trí Tiếng thổi thực thể Có thể gặp ổ van tim Thời gian Tâm thu , tâm trương , liên tục Cường độ , âm sắc Thường mạnh rõ Thường >= 3/6 Lan truyền Rung miu Lan xa theo dịng máu Thường có , trường hợp hẹp van Tính chất Có thường xun , không thường xuyên thay đổi thay đổi tư Tiếng thổi Hay có động mạch phổi sau đến ổ van hai Chủ yếu tiếng thổi tâm thu mà chiếm hết tâm thu , gặp tiếng thổi tâm trương Thường nhẹ , êm dụi , mạnh , có mạnh khơng có rung miu Thường < 3/6 Ít lan Khơng có Có thể thay đổi chí hẳn người bệnh hít vào sâu , thay đổi tư sau kết điều trị Câu 26: nghiệm pháp Rivero Carvallo, chế: - Nghiệm pháp Rivero Carvallo: cho bệnh nhân (hở van lá; hở van ĐM chủ…) hít thở sâu, dấu hiệu Rivero-Carvallo(+) tiếng thổi tâm thu to lên => Hở van - Cơ chế: hít sâu, máu chảy tâm tim phải tăng làm tăng đột ngột thể tích máu thời kỳ tâm thu => tăng rò rỉ máu van => tiếng âm thổi to lên SUY TIM TRÁI Nhóm lâm sàng A02 YA-K41 A Triệu chứng năng: Khó thở: ( khó thở gắng sức, khó thở nằm, khó thở kịch phát đêm)  Suy tim trái gây ứ trệ tăng áp tuần hồn phổi dẫn đến tình trạng sung huyết phổi làm PaO2 giảm tăng PaCO2  Phân suất tống máu giảm dẫn đến giảm cung lượng tim gây thiếu máu não trung tâm hô hấp gây cảm giác khó thở  Có mức độ khó thở: + Mức độ 1: khơng cảm thấy khó chịu, hoạt động bình thường so với lứa tuổi, gắng sức khơng khó thở + Mức độ 2: khó thở gắng sức + Mức độ 3: khơng khó thở nghỉ ngơi, khó thở hoạt động trung bình + Mức độ 4: khó thở nghỉ ngơi dù hoạt động nhẹ Đau ngực: thường xuất bệnh nhân suy tim trái viêm tim, bệnh mạch vành,… Ho máu: suy tim trái gây ứ trệ tuần hoàn phổi dẫn đến tăng áp lực mao mạch phổi gây vỡ mao mạch, máu ngấm phế nang ho Mệt mỏi: suy tim trái lảm giảm cung cấp máu nuôi quan, đặc biệt não Nhịp tim nhanh (hồi hộp đánh trống ngực): kích hoạt hệ giao cảm gây giải phóng catecholamine giảm cung lượng tim (giảm thể tích) Kém ăn, buồn nơn: tim to chèn ép thực quản Ngồi cịn số triệu chứng toàn thân như: thở nhanh (do tăng áp ĐMP), tím trung ương (do phù phổi), rối loạn kiểu thở Cheyne-Stokes (đặc biệt người cao tuổi), tím ngoại vi (do giảm cung lượng tim), huyết áp thấp, gầy mòn B Triệu chứng thực thể: - bắt mạch: mạch nhanh, thường yếu, có thể có mạch cánh - Sờ: Mỏm tim lệch xuống ngoài: thất trái phì đại dãn, loạn động có NMCT thành trước bệnh tim giãn, sờ nhịp ngựa phi - Nghe tim: tiếng tim nhỏ, mờ; nhịp tim nhanh; tiếng ngựa phi; nge thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ mỏm tim (hở van thất trái dãn to) Có thể có T3 - Nghe phổi: nghe tiếng ran ẩm (phù phổi cấp ứ huyết), ran rít (hen tim) Nhóm lâm sàng A02 YA-K41 - Huyết áp giảm Nguyên nhân: Tất bệnh làm ứ đọng máu thất trái » thất trái làm việc nhiêù» suy tim trái +Hở van » tâm thu máu ngược lên nhĩ phải» máu ko vào vịng đại tuần hồn mà ứ lại tim trái» tim tăng co bóp nhiều mạnh » suy + Hở van đmc» máu từ động mạch trở thất vào tâm trương» thiếu máu ni thể» tim co bóp mạnh để bù lại» suy + tăng HA» tim trái co bóp mạnh để thắng áp lực lên van đmc áp lực thành mạch» suy + NMCT, viêm tim, nhĩ độc, nhiễm khuẩn» phần tim hoại tử» khơng tham gia co bóp» suy Ngồi cịn có số tác nhân kích thích gây nặng bệnh: thiếu máu, cường giáp, rối loạn nhịp nhanh (rung nhĩ) SUY TIM PHẢI Nguyên nhân gây suy tim phải: – Nguyên nhân hẹp lỗ van lá, hẹp và/hoặc hở van – Hẹp lỗ van động mạch phổi – Thông liên nhĩ – Thông liên thất – Ebstein Tăng áp lực động mạch phổi bẩm sinh Tắc động mạch phổi Bệnh tim-phổi mạn tính (hay gặp sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính-COPD) – Nhồi máu tim thất phải – Suy tim phải sau suy tim trái (suy tim toàn bộ) – Những nguyên nhân khác Triệu chứng bệnh suy tim phải Triệu chứng biểu  a Khó thở: nhiều, khó thở thường xun, ngày nặng dần khơng có kịch phát suy tim trái b Ngồi ra, bệnh nhân hay có cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải (do gan to đau)  Triệu chứng thực thể a Chủ yếu dấu hiệu ứ máu ngoại biên: Nhóm lâm sàng A02 YA-K41 – Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù, đau cách tự phát sờ vào gan đau Lúc đầu gan nhỏ đợc điều trị gan to lại đợt suy tim sau, nên gọi gan “đàn xếp” Về sau, ứ máu lâu ngày nên gan nhỏ lại trở nên cứng – Tĩnh mạch cổ to dấu hiệu phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính Áp lực tĩnh mạch trung ương áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao – Tím da niêm mạc: Tím máu bị ứ trệ ngoại biên, nên lượng Hemoglobin khử tăng lên máu Tùy mức độ suy tim mà tím nhiều hay Nếu suy tim nhẹ thấy tím mơi đầu chi Cịn suy tim nặng thấy tím rõ tồn thân – Phù: Phù mềm, lúc đầu khu trú hai chi dưới, sau suy tim nặng thấy phù tồn thân, chí có thêm tràn dịch màng (tràn dịch màng phổi, cổ chớng…) Bệnh nhân thường đái (khoảng 200 – 500ml/ngày) Nước tiểu sậm màu b Khám tim: – Sờ: thấy dấu hiệu Hartzer (tâm thất phải đập vùng mũi ức), khơng phải bệnh nhân có dấu hiệu – Nghe: triệu chứng bệnh nguyên nhân gây suy tim phải ta cịn thấy: (a) Nhịp tim thường nhanh, đơi có tiếng ngựa phi phải (b) Cũng có có triệu chứng nghe thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ mỏm vùng mũi ức hở van ba Khi hít vào sâu, tiếng thổi thường rõ (dấu hiệu Rivero-Carvalho) (c) Huyết áp động mạch tối đa bình thường, huyết áp tối thiểu thường tăng lên HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TIM CẤP A ĐẠI CƯƠNG: Khái niệm : ‘ Chèn ép tim’ ‘ép tim’ tình trạng tràn lượng dịch lớn vào màng tim gây suy giảm chức tim: – Giảm đầy máu hạn chế giãn tim thời kỳ tâm trương – Giảm cung lượng tim, giảm huyết áp trung bình, thiếu máu quan là: não, thận ,gan Nguyên nhân: Nhóm lâm sàng A02 YA-K41 Tất ngun nhân gây tràn dịch màng ngồi tim gây ép tim hay gặp là: – Do chấn thương: dao đâm, súng bắn… gây tràn máu màng tim cấp tính sau ép tim thứ phát Do thông tim, đặt điện cực tạo nhịp tim, sau phẫu thuật, gây tràn máu màng ngồi tim – Tràn máu màng ngồi tim khơng chấn thương: phình bóc tách vỡ phình gốc động mạch chủ, nhồi máu tim cấp biến chứng điều trị thuốc chống đông – Ung thư: hay gặp di K phế quản, phổi từ quan khác di đến – Viêm màng ngồi tim chiếu xạ điều trị khơi u trung thất, Hodgkin – Tràn mủ màng tim vi khuẩn – Lao màng tim – Viêm màng tim vius – Bệnh tổ chức liên kết, viêm đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ – Viêm màng tim tăng urê máu Bệnh sinh: – Khoang màng ngồi tim bình thường có khoảng 5-20ml dịch bao phủ bề mặt tim – Áp lực khoang màng tim áp lực khoang màng phổi, âm tính thở vào dương tính nhẹ thở ra, trung bình giao động xung quanh0 mmHg – Khi có dịch khoang màng ngồi tim áp lực tăng lên Nếu dịch khoang màng tim tăng chậm khoang màng ngồi tim chứa 200ml Nhưng dịch tăng nhanh 100ml Giữa khối lượng dịch, tốc độ tăng dịch áp lực khoang màng ngồi tim có liên quan chặt chẽ Trong điều kiện bình thường: – Áp lực tĩnh mạch trung ương bình thường cao áp lực khoang màng ngồi tim Nhóm lâm sàng A02 YA-K41 – Áp lực tĩnh mạch ngoại vi cao áp lực tĩnh mạch trung ương – Áp lực tĩnh mạch trung ương lại cao áp lực nhĩ phải – Sự chênh lệch áp lực tạo điều kiện cho máu từ tĩnh mạch ngoai vi trở nhĩ phải Khi áp lực khoang màng tim tăng lên 10mmHg đường cong áp lực tĩnh mạch ngoại vi, tĩnh mạch trung ương, khoang màng tim tiến sát gần nhau, giảm lượng máu trở tim gây huyết áp tâm thu động mạch hạ, huyết áp hiệu số (HA tâm thu- HA tâm trương) giảm Khi ép tim vịng vài phút đến 1-2 gìờ xẩy chế: * Tăng phân số tống máu bình thường 50% tăng lên 70-80% * Tăng nhanh nhịp tim để tăng thể tích tim phút * Co mạch phản ứng với cung lượng tim phút giảm, hạn chế sử dụng oxy vân, não, thận, tim – Nếu ép tim bán cấp tính gây suy tim ứ đọng, tăng giữ muối nứơc, để tăng thể tích dịch lưu hành, tăng đổ đầy máu tâm trương, tăng co mạch tĩnh mạch, gây tăng áp lực hệ tĩnh mạch , với chế khác tạo thành hình thái ép tim cấp tính, bán cấp tính – Ép tim làm thay đổi sóng áp lực thất phải, nhĩ phải tĩnh mạch cảnh * Thất phải: sóng dương hẹp tăng tâm trương, sóng áp lực tâm thu bình thường *Sóng X sâu, sóng khổng lồ (gọi dấu hiệu Fedrick) Sự khác biệt đường cong áp lực tĩnh mạch cảnh tràn dịch màng ngồi tim có ép tim, với viêm màng ngồi tim co thắt triệu chứng Kusmaul, nghĩa viêm màng ngồi tim co thắt, sóng áp lực tăng lên thở vào, ép tim thở vào sóng áp lực khơng thay đổi – Mạch nghich đảo: áp lực động mạch thở vào cố, tăng chút thở (2) B LÂM SÀNG Triệu chứng năng: h/c ép tim không đặc hiệu cho nguyên nhân gây tràn dịch: Nhóm lâm sàng A02 YA-K41 *Tăng áp lực tĩnh mạch gây tĩnh mạch căng phồng, đau bụng, nơn buồn nơn *Khó thở nặng giảm cung lượng tim, giảm thể tích phổi tim to tràn dịch màng phổi: phải ngồi, khó thở đêm * Đau ngực , sốt kèm theo rét run *Sốc: lạnh, mồ hôi da, HA hạ, RL ý thức, hiệu số HA tâm thu giảm ≤ 80mmHg, nứơc tiểu < 20ml/h, HA hiệu số giảm 10 cm H2O, hút dịch màng tim áp lực màng ngồi tim sau hút dịch, quan trọng chỡ chẩn đốn phân biệt với tràn dịch màng ngồi tim kết hợp viêm màng ngồi tim co thắt, số áp lực màng ngồi tim khơng thể bình thường – Đặc tính hội chứng ép tim tỷ lệ tử vong AM2- 103: Hội chứng ép tim / BN tràn dịch màng tim: 30.5% Số lượng dịch trung bình lần đàu chọc hút : 260- 923,2 Lượng dịch trung bình sau chọc lần cách lần 1:72 giờ(ml):762,7 ± 56,5 Lượng dịch chênh lệch trung bình lần chọc (ml):501,8 Tốc độ sinh dịch trung bình sau : HS tâm thu trung bình (mmHg) : 77mmHg HS tối thiểu trung bình (mmHg) : 61,3 ± 4,6 Số trung bình HA hiêu số (mmHg) : 15,9 Tỷ lệ tử vong sau ép tim : 72,7% 10 Tử vong: ép tim / số BN tràn dịch : 22,2% Vì tiên lượng hội chứng ép tim, tuỳ thuộc nguyên nhân, phụ thuộc tốc độ sinh dịch Mặc dù chọc hút vẫn có tỷ lệ tử vong cao, thời gian sống kéo dài so với không chọc hút dịch HỘI CHỨNG NHIỄM TRÙNG Hội chứng nhiễm trùng bệnh, bao gồm nhiều triệu chứng: sốt, tình trạng nhiễm trùng Hội chứng gặp hầu hết bệnh nhiễm khuẩn I Sốt Sốt dấu hiệu thường gặp Sốt biểu tốt thể trước xâm nhập vi khuẩn, virus Nó làm tăng phản ứng nhiễm khuẩn thể Ở trẻ nhỏ, sốt gây hậu xấu gây co giật tồn thân, mê, tổn thương thần Nhóm lâm sàng A02 YA-K41 kinh để lại di chứng nặng, gây nước, giảm khả thải nhiệt, giảm khả đề kháng thể Để đánh giá người bệnh có sốt hay khơng, phải đo nhiệt độ Ở nách: Khi thấy: T° = 36,5° - 37°c = Không sốt T° > 37°c = Có sốt T° = 37,5° - 38,9°c = Sốt vừa T° > 39 0c = Sốt cao Nguyên nhân gây sốt Sốt nhiễm khuẩn: Viêm phổi, viêm tai mũi họng, viêm màng não, thương hàn, lỵ trực khuẩn Sốt nhiễm virus: Viêm não Nhật Bản B, sốt xuất huyết, viêm gan siêu vi, viêm phổi virus Sốt nhiễm ký sinh trùng: Sốt rét Xử lý trường hợp sốt Cần làm ngay: - Bỏ chăn, nới rộng quần áo người bệnh - Lau mát - Chườm mát Xử lý tiếp theo: - Uống thêm nước, tốt ORS - Theo dõi nhiệt độ đo nhiệt độ - Dùng thuốc theo y lệnh: Uống thuốc hạ nhiệt, người bệnh không uống phải đặt hậu môn Nếu người bệnh có tiền sử co giật cần dùng thêm thuốc an thần II Tình trạng nhiễm trùng - Quan sát người bệnh thấy: Mặt hốc hác, môi khô - Xem miệng: Lưỡi bẩn - Hơi thở: Có thể thấy thở Chống nhiễm trùng Chống nhiễm khuẩn cấp cứu truyền nhiễm Định nghĩa: Choáng nhiễm khuẩn choáng nhiễm trùng nặng gây ra, biểu suy tuần hoàn cấp, gây thiếu oxy tổ chức giảm tưới máu; xảy sau sốt cao, q trình nhiễm trùng nặng Nhóm lâm sàng A02 YA-K41 Các vi khuẩn thường gây choáng nhiễm khuẩn Chủ yếu vi khuẩn: - Gram âm chiếm 2/3 trường hợp: Coli, Klebsiella, Pseudomnas, Proteus - Cầu khuẩn Gram dương: Tụ cầu vàng, liên cầu - Trực khuẩn Gram dương kỵ khí: Clostridium, Perfringens Tác nhân gây choáng nhiễm khuẩn Hiện người ta biết vi khuẩn Gram âm bị phân huỷ, vỏ tế bào vi khuẩn nội độc tố có chất Lipopolysaccharide (LPS), lipide A tác nhân chủ yếu gây choáng nhiễm khuẩn Đối với tụ cầu khuẩn Gram dương, đặc biệt tụ cầu tác nhân gây choáng nhiễm khuẩn tế bào vi khuẩn men, độc tô' vi khuấn tiết (độc tố ruột tụ cầu, độc tố hồng ban liên cầu ) Khi tác nhân gây bệnh xâm nhập thể huy động khả để chống lại Lâm sàng a)Dấu hiệu suy tuần hoàn cấp Trên da: + Lúc đầu chống nóng: Da khơ, nóng, đầu chi ấm, màu sắc bình thường + Sau chuyển sang chống lạnh: Đầu chi, da lạnh co mạch ngoại biên Móng tay, mũi, tai tím lại Trên da xuất mảng tím đầu gối chi Nặng hoại tử da + Ấn vào da, màu sắc khơng phục hổi (do truy mạch) trước có mảng xám Hạ huyết áp: + Xuất chậm giai đoạn đầu thể có bù trừ + Mạch nhỏ không đều, lúc nhanh lúc chậm Tứ chi lạnh Giảm khối lượng nước tiểu: + Nếu lượng nước tiểu < 40 ml/giờ, vơ niệu có suy thận cấp + Sau xử lý lượng nước tiểu đạt 30 - 50 ml/giờ tốt b)Các dấu hiệu kèm theo Tình trạng chống thường tiếp sau sốt cao rét run Khi choáng xuất nhiệt độ giảm, có tụt xuống thấp Tinh thần: Người bệnh tính, vật vã, lo lắng, thở nhanh Nếu chống kèm mê phải tìm kỹ ngun nhân khác chống gây mê, trừ chống xử trí muộn làm thiếu oxy não lâu Đau dội lan toả, chuột rút thiếu oxy tổ chức: Nhiều nhầm với bệnh ngoại khoa, uốn ván Nhóm lâm sàng A02 YA-K41 Xuất huyết lan tỏa: Chấm xuất huyết, mảng xuất huyết Chú ý giai đoạn đầu chống huyết áp tăng làm lạc hướng chẩn đoán Các xét nghiệm sinh học Công thức bạch cầu: Thường tăng bạch cầu đa nhân, tăng tỷ lệ đa nhân trung tính, có bạch cầu non Cấy máu: Vi khuẩn Gram âm kỵ khí Nếu âm tính khơng loại trừ chống nhiễm khuẩn Máu đặc: Giảm khối lượng tuần hồn + Hematocrite tăng + Đường máu tăng + Transaminase tăng Toan chuyển hoá + Urê huyết tăng nhanh + pH máu: Lúc đầu kiềm hô hấp thớ thải nhiều CO Sau thiếu oxygene tổ chức gây toan chuyển hóa HC nhiễm trùng Tim mạch thường thấy Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Định nghĩa - Tình trạng viêm có lt sùi lan tràn VK gây bệnh từ ổ nhiễm trùng khu trú nội tâm mạc nội mạc ĐM - Thường xảy bệnh tim có sẵn, chênh lệch áp suất xuyên valve lớn Triệu chứng toàn thân - Sốt kéo dài - Sụt cân - Xanh xao (thiếu máu) Triệu chứng thực thể - Nhìn: ngón tay dùi trống, nốt Osler, dấu hiệu Janeway, dấu hiệu Roth võng mạc Các biểu ngồi tiêm chích đường vào - Khám tim: biểu bệnh lý bẩm sinh (thông liên thất, ống ĐM, hẹp eo ĐMC) hay mắc phải (hẹp hở van hai ĐMC) hay van nhân tạo Nhóm lâm sàng A02 YA-K41 - Gan lách to; đái máu, dấu hiệu tắc mạch (liệt, tắc mạch chi, mạch tạng, ) Nhóm lâm sàng A02 YA-K41