khi có NMCT thành trước hoặc bệnh cơ tim giãn, có thể sờ được nhịp ngựa phi. - Nghe tim: tiếng tim nhỏ, mờ; nhịp tim nhanh; tiếng ngựa phi; có thể nge thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm tim (hở van 2 lá cơ năng do thất trái dãn to). Có thể có T3
- Nghe phổi: có thể nghe được tiếng ran ẩm (phù phổi cấp hoặc ứ huyết), ran rít (hen tim)
- Huyết áp giảm.
Nguyên nhân:
Tất cả các bệnh làm ứ đọng máu trong thất trái » thất trái làm việc nhiêù» suy tim trái
+Hở van 2 lá » thì tâm thu máu phụt ngược lên nhĩ phải» máu ko đi vào vòng đại tuần hoàn mà ứ lại tim trái» tim tăng co bóp nhiều và mạnh » suy + Hở van đmc» máu từ động mạch trở về thất vào thì tâm trương» thiếu máu nuôi cơ thể» tim co bóp mạnh để bù lại» suy
+ tăng HA» tim trái co bóp mạnh để thắng áp lực lên van đmc và áp lực thành mạch» suy.
+ NMCT, viêm cơ tim, nhĩ độc, nhiễm khuẩn» một phần cơ tim hoại tử» không tham gia co bóp» suy
Ngoài ra còn có một số tác nhân kích thích gây nặng bệnh: thiếu máu, cường giáp, rối loạn nhịp nhanh (rung nhĩ).
SUY TIM PHẢI
Nguyên nhân gây suy tim phải:
– Nguyên nhân do hẹp lỗ van 2 lá, hẹp và/hoặc hở van 3 lá. – Hẹp lỗ van động mạch phổi.
– Thông liên nhĩ. – Thông liên thất. – Ebstein.
. Tăng áp lực động mạch phổi bẩm sinh. . Tắc động mạch phổi.
. Bệnh tim-phổi mạn tính (hay gặp nhất là sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính-COPD).
– Nhồi máu cơ tim thất phải.
– Suy tim phải sau suy tim trái (suy tim toàn bộ). – Những nguyên nhân khác.
Triệu chứng bệnh suy tim phải
1. Triệu chứng biểu hiện cơ năng
a. Khó thở: ít hoặc nhiều, nhưng khó thở thường xuyên, ngày một nặng dần và không có các cơn kịch phát như trong suy tim trái.
b. Ngoài ra, bệnh nhân hay có cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải (do gan to và đau).
2. Triệu chứng thực thể
– Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù, đau một cách tự phát hoặc khi sờ vào gan thì đau. Lúc đầu gan nhỏ đi khi đợc điều trị và gan to lại trong đợt suy tim sau, nên còn gọi là gan “đàn xếp”. Về sau, do ứ máu lâu ngày nên gan không thể nhỏ lại được nữa và trở nên cứng.
– Tĩnh mạch cổ nổi to và dấu hiệu phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính. Áp lực tĩnh mạch trung ương và áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao. – Tím da và niêm mạc: Tím là do máu bị ứ trệ ở ngoại biên, nên lượng Hemoglobin khử tăng lên trong máu. Tùy mức độ suy tim mà tím nhiều hay ít. Nếu suy tim nhẹ thì chỉ thấy tím ít ở môi và đầu chi. Còn nếu suy tim nặng thì có thể thấy tím rõ ở toàn thân.
– Phù: Phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú ở hai chi dưới, về sau nếu suy tim nặng thì có thể thấy phù toàn thân, thậm chí có thể có thêm tràn dịch các màng (tràn dịch màng phổi, cổ chớng…). Bệnh nhân thường đái ít (khoảng 200 – 500ml/ngày). Nước tiểu sậm màu.
b. Khám tim:
– Sờ: có thể thấy dấu hiệu Hartzer (tâm thất phải đập ở vùng mũi ức), nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có dấu hiệu này.
– Nghe: ngoài các triệu chứng của bệnh là nguyên nhân gây ra suy tim
phải ta còn có thể thấy:
(a) Nhịp tim thường nhanh, đôi khi có tiếng ngựa phi phải.
(b) Cũng có khi có triệu chứng là nghe thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ ở trong mỏm hoặc ở vùng mũi ức do hở van ba lá cơ năng. Khi hít vào sâu, tiếng thổi này thường rõ hơn (dấu hiệu Rivero-Carvalho).
(c) Huyết áp động mạch tối đa bình thường, nhưng huyết áp tối thiểu thường tăng lên.
HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TIM CẤPA. ĐẠI CƯƠNG: A. ĐẠI CƯƠNG:
1. Khái niệm : ‘ Chèn ép tim’ hoặc ‘ép tim’ là tình trạng tràn một lượng dịch lớn
vào màng ngoài tim gây ra suy giảm chức năng tim:
– Giảm đầy máu do hạn chế giãn tim trong thời kỳ tâm trương.
– Giảm cung lượng tim, giảm huyết áp trung bình, thiếu máu các cơ quan nhất là: não, thận ,gan.
Tất cả các nguyên nhân gây tràn dịch màng ngoài tim đều có thể gây ép tim hay gặp là:
– Do chấn thương: dao đâm, súng bắn… gây tràn máu màng ngoài tim cấp tính sau đó là ép tim thứ phát. Do thông tim, đặt điện cực tạo nhịp tim, sau phẫu thuật, cũng có thể gây tràn máu màng ngoài tim.
– Tràn máu màng ngoài tim không do chấn thương: phình bóc tách hoặc vỡ phình gốc động mạch chủ, nhồi máu cơ tim cấp hoặc biến chứng của điều trị thuốc chống đông.
– Ung thư: hay gặp di căn của K phế quản, phổi và có thể từ các cơ quan khác di căn đến.
– Viêm màng ngoài tim do chiếu xạ điều trị khôi u trung thất, Hodgkin. – Tràn mủ màng ngoài tim do vi khuẩn.
– Lao màng ngoài tim.
– Viêm màng ngoài tim do vius.
– Bệnh tổ chức liên kết, viêm đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ. – Viêm màng ngoài tim do tăng urê máu.
3. Bệnh sinh:
– Khoang màng ngoài tim bình thường có khoảng 5-20ml dịch bao phủ bề mặt của tim.
– Áp lực khoang màng ngoài tim bằng áp lực khoang màng phổi, âm tính khi thở vào dương tính nhẹ khi thở ra, trung bình giao động xung quanh0 mmHg.
– Khi có dịch khoang màng ngoài tim thì áp lực tăng lên. Nếu dịch khoang màng ngoài tim tăng chậm dần dần thì khoang màng ngoài tim có thể chứa được trên 200ml. Nhưng nếu dịch tăng nhanh thì chỉ được 100ml. Giữa khối lượng dịch, tốc độ tăng của dịch và áp lực khoang màng ngoài tim có sự liên quan chặt chẽ.
Trong điều kiện bình thường:
– Áp lực tĩnh mạch trung ương bình thường cao hơn áp lực khoang màng ngoài tim.
– Áp lực tĩnh mạch ngoại vi cao hơn áp lực tĩnh mạch trung ương. – Áp lực tĩnh mạch trung ương lại cao hơn áp lực nhĩ phải.
– Sự chênh lệch áp lực này tạo điều kiện cho máu từ tĩnh mạch ngoai vi trở về nhĩ phải. Khi áp lực khoang màng ngoài tim tăng lên 10mmHg thì đường cong áp lực tĩnh mạch ngoại vi, tĩnh mạch trung ương, khoang màng ngoài tim tiến sát gần nhau, giảm lượng máu trở về tim gây ra huyết áp tâm thu động mạch hạ, huyết áp hiệu số (HA tâm thu- HA tâm trương) giảm đi
Khi ép tim trong vòng vài phút đến 1-2 gìờ xẩy ra 3 cơ chế: * Tăng phân số tống máu bình thường 50% tăng lên 70-80% * Tăng nhanh nhịp tim để tăng thể tích tim phút.
* Co mạch phản ứng với cung lượng tim phút giảm, hạn chế sử dụng oxy cơ vân, não, thận, tim.
– Nếu ép tim bán cấp tính gây suy tim ứ đọng, tăng giữ muối và nứơc, để tăng thể tích dịch lưu hành, tăng đổ đầy máu tâm trương, tăng co mạch nhất là tĩnh mạch, gây ra tăng áp lực hệ tĩnh mạch , cùng với các cơ chế khác tạo thành hình thái ép tim cấp tính, bán cấp tính.
– Ép tim làm thay đổi sóng áp lực của thất phải, nhĩ phải và tĩnh mạch cảnh. * Thất phải: sóng dương hẹp tăng ở thì tâm trương, sóng áp lực tâm thu bình thường.
*Sóng X sâu, sóng khổng lồ (gọi là dấu hiệu Fedrick). Sự khác biệt đường cong áp lực tĩnh mạch cảnh của tràn dịch màng ngoài tim có ép tim, với viêm màng ngoài tim co thắt là triệu chứng Kusmaul, nghĩa là nếu viêm màng ngoài tim co thắt, sóng áp lực tăng lên ở thì thở vào, trong khi ép tim thì thở vào sóng áp lực không thay đổi.
– Mạch nghich đảo: là áp lực động mạch ở thì thở vào cố, tăng hơn chút ít ở thì thở ra (2).
B. LÂM SÀNG
1. Triệu chứng cơ năng: của h/c ép tim không đặc hiệu cho nguyên nhân gây tràn
*Tăng áp lực tĩnh mạch gây ra các tĩnh mạch căng phồng, đau bụng, nôn buồn nôn.
*Khó thở nặng do giảm cung lượng tim, giảm thể tích phổi do tim to và tràn dịch màng phổi: phải ngồi, cơn khó thở về đêm.
* Đau ngực , sốt kèm theo rét run.
*Sốc: lạnh, mồ hôi da, HA hạ, RL ý thức, hiệu số HA tâm thu giảm ≤ 80mmHg, nứơc tiểu < 20ml/h, HA hiệu số giảm <20mmHg.
2. Triệu chứng thực thể:
*Mạch đảo ngược: khi hít vào có HA tâm thu hạ hơn 10mmHg, hoặc giảm 50% biên độ áp lực tâm thu so với thì thở ra. Đây là triệu chứng rất quan trọng của ép tim. Nhưng triệu chứng này khó xác định khi loạn nhịp tim, hạ HA mức độ nặng. * Nhịp tim và nhịp thở tăng
*Áp lực tĩnh mạch trung ương luôn tăng cao khi ép tim, chỉ trừ khi tràn máu màng ngoài tim cấp tính do chấn thương, trong ít phút đầu áp lực tĩnh mạch trung ương chưa tăng vì mất máu. Tĩnh mạch cảnh căng phồng và đập nảy ở tư thế ngồi, phản ảnh áp lực tĩnh trung ương.
*Gan to. *Phù.
*Tim: mỏm đập yếu hay mất, nếu ít dịch có thể có tiếng cọ màng ngoài tim. T1 T2 mờ, không bao giờ thấy T3 và T4.