NGUYỄN KHÁNH THUẬN YFK41 LÂM SÀNG NGOẠI CHẤN THƯƠNG I Một số chú ý khi làm bệnh án ngoại chấn thương 1 Đối với thầy Hoan thì không nên ghi tiền phẫu hay hậu phẫu 2 Địa chỉ người liên hệ, địa chỉ bệnh[.]
NGUYỄN KHÁNH THUẬN - YFK41 LÂM SÀNG NGOẠI CHẤN THƯƠNG I Một số ý làm bệnh án ngoại chấn thương: Đối với thầy Hoan khơng nên ghi tiền phẫu hay hậu phẫu Địa người liên hệ, địa bệnh nhân phải ghi cụ thể, sđt có NGÀY VÀ GIỜ vào viện, ghi đầy đủ Tên bệnh nhân phải VIẾT IN HOA Lý vào viện: KHÔNG ghi triệu chứng thực thể ( ví dụ sưng tay (P),…) phải kèm nguyên nhân chấn thương Bệnh sử quan trọng điều: thời gian từ lúc xảy tai nạn nhập viện, chế chấn thương, tình trạng bệnh nhân sau chấn thương, sơ cấp cứu ban đầu KHƠNG NÊN ghi chẩn đốn X quang hay chẩn đoán lâm sàng tuyến trước vào bệnh sử (thầy Sơn) Bệnh án chấn thương quan trọng phần khám xương khớp, ý lúc phải khám thần kinh mạch máu tìm biến chứng Chẩn đốn gãy xương: Gãy kín/hở + xương + vị trí gãy + đường gãy + di lệch + phân loại +biến chứng có + tổn thương kèm theo + bệnh có / nguyên nhân chấn thương 10 Bệnh án TIỀN PHẪU KHƠNG CĨ phần nhận xét 11 Đối với bệnh án hậu phẫu, phần nhận xét quan trọng, gồm: - Nhận xét sơ cấp cứu ban đầu - Nhận xét chẩn đoán xử trí CSYT : có phù hợp khơng? Nếu chưa phù hợp cho đề xuất CLS nào? Cần khám LS thêm gì? - Khám quan có nguy biến chứng nhiều chưa? NGUYỄN KHÁNH THUẬN - YFK41 - Quan trọng nhất: định phẫu thuật phù hợp khơng? Điều trị có hiệu khơng? - Chăm sóc hậu phẫu nào? Tốt khơng? 12 Về tiên lượng: -Bệnh án tiền phẫu: KHƠNG CĨ tiên lượng XA, mà có tiên lượng trước sau mổ -Bệnh án hậu phẫu có phần: + Tiên lượng gần: tiên lượng nằm khoảng thời gian bệnh nhân nằm bệnh viện: ví dụ biến chứng chỗ, tồn thân CEK, dọa CEK, biến chứng chảy máu vết mổ, nhiễm trùng vết mổ, biến chứng bệnh gây ra, … + Tiên lượng xa: tiên lượng vấn đề: vấn đề lành xương bệnh nhân vấn đề phục hồi chức bệnh nhân Về lành xương, phụ thuộc vào yếu tố chỗ: Gãy xương nào: phức tạp hay đơn giản, mức độ di lệch gãy xương, biến chứng chỗ không?, nắn chỉnh tốt không? Bất động vững khơng? Yếu tố tồn thân: dinh dưỡng, thể trạng, tuổi giới tính bệnh nhân 13 Tóm tắt bệnh án hậu phẫu có thêm phần đề nghị CLS: chụp X quang kiểm tra sau mổ/ nắn chỉnh có 14 X quang hậu phẫu quan tâm thứ: - Nắn chỉnh tốt chưa? Dựa vào tiêu chuẩn - Bất động tốt chưa? Trên ổ gãy vis, ổ gãy vis - Dụng cụ KHX: đinh dài gây hạn chế vận động đau, khắc phục đo đinh trước đặt II GHI CHÚ VÀ CÂU HỎI LÂM SÀNG KHI TRÌNH BỆNH + GIAO BAN: khuyến khích nên đọc lượt hết giáo trình ngoại cs + ngoại bl nha NGUYỄN KHÁNH THUẬN - YFK41 *GÃY XƯƠNG CHI TRÊN: -GIAO BAN GÃY XƯƠNG CÁNH TAY, GÃY XƯƠNG VÙNG KHUỶU: Cần chẩn đoán phân biệt dạng gãy đầu xương cánh tay: gãy LC, gãy liên LC, gãy mỏm ròng rọc, gãy mỏm LC, gãy 1/3 xương CT Chỉ có gãy lồi cầu KHÔNG làm thay đổi tam giác Hueter Trước mổ sau mổ gãy đầu xương CT phải khám có tổn thương dây TK trụ hay khơng? Bởi gãy đầu xương cánh tay, đặc biệt gãy mỏm RR sợ biến chứng tổn thương dây TK trụ Khi phẫu thuật gãy đầu xương CT ý điều nhất? Phải bảo vệ TK trụ, phải bộc lộ bảo vệ dây TK trụ Ở bệnh nhi, sử dụng đinh Kischner, khơng sử dụng nẹp vis phá hủy sụn tiếp hợp Bệnh nhân có nẹp bột/bất động sau mổ khám KHƠNG đo chi Khám bất động tăng cường sau mổ khám gì? -Giới hạn bất động có đủ, khơng? Mốc đầu trên, đầu đâu? -Có biến chứng chèn ép khoang cục hay không? Tháo nẹp nào? tuần, sau kết hợp xương cal xương đủ vững Các trường hợp rút sớm dụng cụ KHX (6-8 weeks)? Gãy xương xốp, gãy cài 10 Liên quan gãy đầu xương nói chung: - Gãy đầu xương điều trị bảo tồn không di lệch di lệch mức cho phép, gãy không phạm khớp - Máu nuôi xương nhiều => lành xương nhanh - Biến chứng: Cal lệch, hạn chế vận động - Gãy lồi cầu ý động mạch cánh tay NGUYỄN KHÁNH THUẬN - YFK41 11 Theo dõi hậu phẫu: - 48h đầu: có biến chứng chảy máu không? Xem DHST, da niêm - 3-5 ngày: biến chứng nhiễm trùng khơng? - Vết mổ: số lượng, vị trí, tính chất,có biến chứng khơng? - ODL: cịn hoạt động khơng? Số lượng, vị trí, tính chất? - Tình trạng chi: có phù nề khơng?, có dị cảm khơng? Có mạch khơng? - Khám tất TK quay trụ - Khám mạch quay 12 Gãy xương vùng khuỷu chấn thương biến chứng sợ tổn thương dây TK trụ, có vấn đề: - Dấu bàn tay vuốt trụ xuất tức tổn thương TK trụ mạn tính - Khám TK trụ nào? + Dấu Froment (+): động tác đối ngón khó khăn + Khơng khép ngón + Tê ngón 4,5 13 Đối với gãy xương phức tạp vùng khuỷu: - Vùng khuỷu sưng to: không đo chiều dài chi - Tay đau => không gấp khuỷu => không khám tam giác Hueter - CLS phục vụ chẩn đoán: + X quang khuỷu thẳng nghiêng + Nếu gãy phức tạp, cho thêm CT scan -> dựng hình NGUYỄN KHÁNH THUẬN - YFK41 - Hướng xử trí: Cố gắng phục hồi mặt khớp + Giảm đau, gãy kín khơng cho kháng sinh + Phẫu thuật KHX trụ nẹp vis, nắn lại khớp quay trụ + Tái tạo dây chằng vòng khâu dùng gân khác tạo lại 14 Gãy lồi cầu cần ý tổn thương nhất? - Đm cánh tay - TK - TK trụ 15 Đọc X quang để tránh bỏ sót tổn thương cần ý: - Vị trí gãy, kiểu gãy, di lệch, đường gãy - Khe khớp: khe khớp vùng có không? 16 Trên lâm sàng không đọc di lệch sang bên, mà đọc di lệch trước, sau, ngoài, vào -GIAO BAN GÃY XƯƠNG CẲNG TAY , BÀN TAY Lâm sàng: gãy hở nhiều mảnh đốt gần xương bàn tay, bàn chân có chảy máu nhiều, có vết thương hở? xử trí ban đầu nào? - Băng ép cầm máu - Giảm đau - Kháng sinh - SAT 1500UI - Bất động chi NGUYỄN KHÁNH THUẬN - YFK41 - Truyền dịch, giữ đường truyền Khi gặp trường hợp chấn thương bàn tay, bàn chân từ nông tới sâu theo thứ tự phải xem xét gì? - Gân có bị đứt hay khơng? ( Nếu có -> khâu gân ) - Có giữ ngón chân bị gãy khơng? Bằng cách khám mạch máu + Màu sắc chi? Có tím khơng? Cịn ấm khơng? + Đánh giá tái tưới máu ( chi = Allen test ) Điểm mấu chốt phân biệt kiểu gãy Poteau Colles, Gayron Smith với Barton gì? Chính gãy Barton loại gãy có phạm mặt khớp Chỉ định phẫu thuật xương cẳng tay? - Di lệch > 2cm - Gãy phạm khớp - Gãy Barton lưng, lịng - Gãy có biến chứng TK mạch máu - Bảo tồn thất bại ( có khớp giả, cal lệch, bó bột khơng đạt, có biến chứng bó bột, bệnh nhân dị ứng bột,…) - Gãy hở - Gãy có kèm gãy chi chi - Gãy xương cần phục hồi chức sớm Nói chung, định phẫu thuật hay khơng phụ thuộc vào yếu tố: - Gãy kín hay hở - Mức độ di lệch? - Kiểu gãy NGUYỄN KHÁNH THUẬN - YFK41 - Vị trí gãy Tiêu chuẩn điều trị bảo tồn gãy đầu xương cẳng tay gì? - Chênh lệch mỏm trâm quay- trâm trụ từ 1-1,5 cm - Góc nghiêng -ngồi xương quay < 200 - Góc nghiêng trước sau ( góc nghiêng phía mặt lịng ) xương quay > 10 ( khơng phép gập góc phía sau ) *Độ chênh lệch mặt khớp không 2mm -GIAO BAN GÃY XƯƠNG ĐÒN Chỉ định phẫu thuật gãy xương đòn? Gãy hở dọa hở da Gãy xương đòn Gãy di lệch > 2cm Gãy chồng ngắn > 2cm Gãy phức tạp, có mảnh rời, gãy nhiều đoạn Gãy xương địn có biến chứng thần kinh, mạch máu Gãy xương địn có biến chứng chọc thủng phổi gây tràn khí, tràn máu màng phổi Gãy xương địn kèm gãy xương sườn cao (1,2), nhiều xương sườn bên Gãy xương đòn kèm gãy xương chi đối bên Gãy xương đòn kèm gãy xương chi mà bệnh nhân phải nạn Gãy xương đòn kèm bập bềnh vai Gãy xương đòn kèm đứt dây chằng quạ - đòn NGUYỄN KHÁNH THUẬN - YFK41 Gãy xương đòn mà bệnh nhân có yêu cầu thẩm mỹ có yêu cầu cận vận động sớm Bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại ( cal lệch, khớp giả,…) Phải cho chụp X quang ngực thẳng để theo dõi biến chứng Gãy với chế trực tiếp thưỡng gãy ngang kèm gãy có mảnh rời Gãy với chế gián tiếp thường gãy chéo Chấn thương vùng vai cần kiểm tra xem bệnh nhân có dạng vai không ( tổn thương C5 ) gấp khuỷu không ( tổn thương C6 ) *GÃY XƯƠNG CHI DƯỚI - GIAO BAN GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN Chỉ định điều trị bảo tồn: - Di lệch ngắn gãy xương cẳng chân Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker: type - I: gãy mâm ngồi, di lệch, khơng lún - II: gãy mâm ngồi, di lệch, gãy lún NGUYỄN KHÁNH THUẬN - YFK41 - III: gãy lún mâm chày - IV: gãy lún mâm chày - V: gãy mâm chày - VI: gãy mâm chày + tách rời mâm chày với thân xương Tiêu chuẩn để điều trị bảo tồn gãy xương cẳng chân: - Di lệch cho phép < 1cm < 2cm - Di lệch gập góc < 50 đến < 100 ( bình diện thẳng nghiêng - Di lệch xoay < 100 - Di lệch sang bên < ½ thân xương Lực chấn thương trực tiếp thường gây đường gãy ngang Cơ chế gián tiếp thường gây đường gãy chéo Gãy đầu xương mác cần xem có biến chứng tổn thương TK mác chung ( TK hơng khoeo ngồi ) hay không Gãy vững: gãy xương, di lệch ít, gãy ngang Gãy không vững: gãy xương, di lệch nhiều, gãy chéo Chỉ định phẫu thuật bắt buộc gãy xương cẳng chân: - Gãy hoàn toàn, gãy có di lệch nhiều, đường gãy - Gãy xương di lệch vượt mức cho phép - Gãy xương hở - Gãy có biến chứng thần kinh, mạch máu NGUYỄN KHÁNH THUẬN - YFK41 - Gãy xương cẳng chân bên - Gãy xương cẳng chân kèm gãy xương đùi - Gãy xương cẳng chân kèm gãy chi TK hơng khoeo ngồi gồm nhánh? nhánh: TK mác nơng (TK bì) TK mác sâu (TK mác chung) 10 Liệt TK hông khoeo ngồi? - Khơng gấp bàn chân phía muu - Khơng xoay bàn chân ngồi - Khơng duỗi ngón chân - Khi bàn chân thõng xuống 11 Lâm sàng có bầm tím quanh mắt cá trong, ấn đau chói + X quang có há rộng diện khớp mắt cá dứt dây chằng delta -GIAO BAN GÃY XƯƠNG ĐÙI Biến chứng thay khớp háng nhân tạo? - Nhiễm trùng - Trật khớp háng - Tuổi thọ khớp - Lỏng chui Tiên lượng mổ thay khớp háng - Gần : mổ (nguy nhiễm trùng ) nguy lỏng chui - Xa: Gây mê ( biến chứng gây mê ), thay khớp háng ( biến chứng nói ) NGUYỄN KHÁNH THUẬN - YFK41 Bệnh nhân gãy cổ xương đùi có tư giảm đau gì? Vì sao? - Tư gấp khớp háng - Vì: giảm áp lực ổ khớp, vùng háng chùng lại => giảm đau Garden 1, nên nẹp chống xoay, tránh di lệch thứ phát thành garden 3, Tiêu chuẩn lựa chọn thay khớp háng dựa vào? Tuổi mức độ tổn thương ổ cối Tại bệnh nhân trẻ tuổi cần thay khớp nhân tạo tồn phần? Bởi bệnh nhân trẻ tuổi có nhu cầu vận động nhiều, thay khớp bán phần ổ cối bị chỏm nhân tạo bào mòn, tổn thương ổ cối Hướng dẫn tập vận động sớm bệnh nhân thay khớp háng cần tránh động tác nào? -Cần tránh động tác: gấp khớp háng, xoay trong, khép háng + Tránh ngồi chéo chân, ngủ cần chêm gối ôm giữa, ngủ cho phép bệnh nhân nằm nghiêng phía khớp háng thay + Tránh gấp khớp háng, gấp gối ( gấp gối gấp ln khớp háng): khơng ngồi chịm hỏm, vệ sinh phải ngồi bồn cầu bệ cao, không ngồi bồn cầu bệ thấp + Tránh bắt chân số Nguyên tắc tránh biến chứng trật khớp háng sau, phẫu thuật thay khớp háng, đường mổ vào từ phía sau ổ khớp, vùng sau bao khớp phẫu thuật yếu vùng trước bao khớp, dễ trật khớp háng sau Sau phẫu thuật thay khớp háng, cần cho bệnh nhân cố định tăng cường nẹp gì? -> nẹp Zimmer, lý phòng bệnh nhân gấp khớp gối gấp khớp háng, gây trật khớp háng sau NGUYỄN KHÁNH THUẬN - YFK41 Để phân biệt Garden X quang cần bình diện nghiêng, thực tế lâm sàng không cần thiết, Garden hay có định mổ hết -GIAO BAN TRẬT KHỚP KHUỶU: Phải khám tất dây TK trụ , giữa, quay Khám vận động, cảm giác vùng cổ tay, bàn tay, ngón tay Phân loại trật khớp: giáo trình ngoại CS có Tổn thương giải phẫu chắn trật khớp dây chằng bao khớp Làm để biết có nắn chỉnh khớp đạt hay khơng? - Vận động khớp khuỷu trở bình thường chưa? - Tam giác Hueter, đường thẳng Hueter có bình thường trở lại chưa? - Khám dây TK - Chụp X quang kiểm tra sau nắn chỉnh, kiểm tra chữ “i“ phim X quang khớp khuỷu Nếu sau nắn chỉnh mà X quang cịn hình ảnh bán trật khớp ( chữ “i” khơng hàng) đứt dây chằng, khả bệnh nhân bị trật khớp trở lại cao Tập vận động cho bệnh nhân trật khớp vùng vai thể trật trước cần tránh động tác nào? -> duỗi, dạng, xoay Tổn thương vùng khuỷu, vùng gối khám bắt mạch phải so sách bên để tránh bỏ sót tổn thương chủ quan vùng có vịng nối động mạch, dễ bỏ sót tổn thương, nhiều bắt mạch yếu bên có tổn thương *CÁC VẤN ĐỀ KHÁC CẦN CHÚ Ý: Phân loại gãy hở theo Gustilo dành cho thân xương, gãy chỗ khác không phân loại theo Gustilo NGUYỄN KHÁNH THUẬN - YFK41 Gãy di lệch xa thường gặp loại gãy nào? - Gãy xương bánh chè - Gãy mỏm khuỷu - Gãy xương mắt cá - Gãy bong điểm bám gân - Gãy lồi củ Điều trị gãy xương hở: nguyên tắc - Cắt lọc, rửa + kháng sinh - Kết hợp xương: + Kết hợp xương trong: Gustilo I, II + Cố định ngồi: Gustilo III, riêng IIIC phải có “phục hồi mạch máu, khâu nối mạch máu” Chi ưu tiên nẹp vis Chi ưu tiên đinh nội tủy Giải thích: - Về đặc điểm giải phẫu cấp máu ni: chi 1/3 cấp máu từ màng ngồi xương, 2/3 từ tủy, chi ngược lại - Về đặc điểm sinh lý vận động: biên độ vận động chi rộng chi nhiều, nên dễ bị xoay đặt đinh nội tủy Đinh có chốt dùng để chống xoay, cho dù gãy vị trí thân xương với điều kiện đinh đủ dài Đinh không chốt dùng cho đoạn eo xương ( cẳng chân 1/3 giữa, thân xương đùi 1/3 ) Cần chẩn đoán phân biệt trường hợp: Gãy kín kèm vết thương phần mềm với gãy xương hở Phân biệt nhờ vào thám sát vết thương cắt lọc từ vào NGUYỄN KHÁNH THUẬN - YFK41 Gãy xương hở biểu VẾT THƯƠNG ĐẶC HIỆU ( tổn thương tới gân, cơ, thần kinh, mạch máu, xương ) vết thương phần mềm ( da, mô da, mô liên kết,…) Một vết thương chảy máu nghi ngờ có gãy xương phải xét tính chất máu chảy, có váng mỡ hay khơng, có chắn gãy xương Xử trí dọa CEK ( bn có triệu chứng đau dội, đau tăng dần, mức độ đau gãy xương ) - Loại bỏ nguyên nhân gây chèn ép - Giảm đau toàn thân, kháng viêm - Kê cao chi ( giúp máu trở tim, giảm sưng nề ) - Phong bế gốc chi ( giảm đau cho thuốc giảm đau tồn thân khơng đáp ứng ) - Bất động chi kéo tạ - Có thể cho CLS: CT máu, AL khoang 10 Chèn ép khoang mạn KHƠNG kê cao chi 11 Xử trí gãy xương hở độ III - ABCDE - Chống sốc: + Cầm máu: tối ưu băng ép cầm máu có trọng điểm garo vết thương, cịn kẹp cầm máu sử dụng + Bất động chi gãy + Giảm đau Lập đường truyền - Cắt lọc, rửa VT - Phẫu thuật kết hợp xương tùy phân loại NGUYỄN KHÁNH THUẬN - YFK41 - Kháng sinh, giảm đau sau mổ - SAT 12 KHÔNG NÊN đưa dụng cụ KHX vào vị trí gãy hở làm tăng cao nguy nhiễm trùng 13 Lựa chọn dụng cụ kết hợp xương dựa vào vấn đề: - Máu nuôi xương - Chịu lực - Nhiễm trùng - Lành xương - Điều kiện tuyến điều trị, tay nghề PTV I II III Vết thương 10cm Gãy xương Đơn giản Trung bình Nguy nhiễm trùng Thấp 14 Phân loại Gustilo cách đơn giản Trung bình Phức tạp, nhiều mảnh, đoạn Cao ... đau, khắc phục đo đinh trước đặt II GHI CHÚ VÀ CÂU HỎI LÂM SÀNG KHI TRÌNH BỆNH + GIAO BAN: khuyến khích nên đọc lượt hết giáo trình ngoại cs + ngoại bl nha NGUYỄN KHÁNH THUẬN - YFK41 *GÃY XƯƠNG CHI... quay trụ - Khám mạch quay 12 Gãy xương vùng khuỷu chấn thương biến chứng sợ tổn thương dây TK trụ, có vấn đề: - Dấu bàn tay vuốt trụ xuất tức tổn thương TK trụ mạn tính - Khám TK trụ nào? + Dấu... ý tổn thương nhất? - Đm cánh tay - TK - TK trụ 15 Đọc X quang để tránh bỏ sót tổn thương cần ý: - Vị trí gãy, kiểu gãy, di lệch, đường gãy - Khe khớp: khe khớp vùng có không? 16 Trên lâm sàng