Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong mổ những trường hợp viêm tuỵ mạn được điều trị ngoại khoa

BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƢƠNG TRONG MỔ NHỮNG TRƢỜNG HỢP VIÊM TUỴ MẠN ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Mã số: Chủ nhiệm đề tài: TS.BS NGUYỄN QUỐC VINH Tp Hồ Chí Minh, 08/2018 BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƢƠNG TRONG MỔ NHỮNG TRƢỜNG HỢP VIÊM TUỴ MẠN ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Mã số: Chủ nhiệm đề tài (ký, họ tên) TS.BS NGUYỄN QUỐC VINH Tp Hồ Chí Minh, 8/2018 Thành viên tham gia nghiên cứu đề tài: TS.BS Nguyễn Quốc Vinh BS Mai Đại Ngà Chủ nhiệm đề tài Thành viên Đơn vị phối hợp chính: Khoa Ngoại Gan Mật Tuỵ, Bệnh viện Chợ Rẫy MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ .1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NGUYÊN NHÂN VIÊM TỤY MẠN 1.2 BỆNH HỌC VIÊM TỤY MẠN .8 1.3 HÌNH THÁI TỔN THƢƠNG CỦA VIÊM TỤY MẠN 12 1.4 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA VIÊM TỤY MẠN 14 1.5 HÌNH ẢNH HỌC TRONG VIÊM TỤY MẠN 17 1.6 CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY MẠN 21 1.7 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN 25 CHƢƠNG PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .31 2.2 DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 31 2.3 TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH 31 2.4 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ 31 2.5 CỠ MẪU 31 2.6 PHƢƠNG THỨC THU THẬP DỮ LIỆU 32 2.7 BIẾN SỐ 33 2.8 PHÂN TÍCH DỮ LIỆU 38 2.9 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 38 CHƢƠNG KẾT QUẢ 39 3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 39 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM TỤY MẠN 41 3.3 HÌNH THÁI TỔN THƢƠNG CỦA VIÊM TỤY MẠN 47 3.4 CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN 57 CHƢƠNG BÀN LUẬN .61 4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 61 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM TỤY MẠN 62 4.3 HÌNH THÁI TỔN THƢƠNG CỦA VIÊM TỤY MẠN 69 4.4 LỰA CHỌN PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 76 KẾT LUẬN 80 HƢỚNG PHÁT TRIỂN CỦA ĐỀ TÀI 81 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỘ CÂU HỎI LÂM SÀNG TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BMI Body Mass Index: Chỉ số khối thể CHTMT Cộng hƣởng từ mật tụy ĐTĐ Đái tháo đƣờng NSMTND Nội soi mật tụy ngƣợc dòng SAQNNS Siêu âm qua ngả nội soi TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới VAS Visual Analogue Scale: Bảng đánh giá mức độ đau VTM Viêm tụy mạn XQCLĐT X quang cắt lớp điện tốn DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Tổn thƣơng đại thể VTM [49] 10 Hình 1.2 Tổn thƣơng vi thể VTM giai đoạn sớm [49] .10 Hình 1.3 Tổn thƣơng vi thể VTM giai đoạn nặng [49] 10 Hình 1.4 Các biến chứng chỗ VTM [94] 12 Hình 1.5 Vị trí đau VTM [49] 15 Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm bụng VTM [49] 17 Hình 1.7 Hình ảnh SAQNNS VTM [49] 18 Hình 1.8 Hình ảnh XQCLĐT VTM [49] 19 Hình 1.9 Khối sỏi đầu tụy VTM XQCLĐT bụng [20] 19 Hình 1.10 Hình ảnh T2 dựng hình CHTMT VTM [49] 20 Hình 1.11 Hình ảnh điển hình VTM NSMTND [20] 21 Hình 1.12 Phẫu thuật Partington [49] 26 Hình 1.13 Phẫu thuật Whipple 27 Hình 1.14 Phẫu thuật Beger [49] .28 Hình 1.15 Phẫu thuật Frey [49] 28 Hình 1.16 Dẫn lƣu nang ống tụy vào quai hỗng tràng [83] 29 Hình 1.17 Nối ống tụy- hỗng tràng, nối ống mật chủ- hỗng tràng, nối vị tràng [83] 30 Hình 1.18 Phẫu thuật Berne mở thông ống mật chủ- tụy [66] 30 Hình 2.1 Phân chia giải phẫu tụy [93] .36 Biểu đồ 3.1 Phân bố giới mẫu nghiên cứu 39 Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi mẫu nghiên cứu 40 Biểu đồ 3.3 Phân bố thể lâm sàng theo yếu tố nguy .41 Biểu đồ 3.4 Phân bố kiểu đau 42 Biểu đồ 3.5 Phân bố triệu chứng tiêu phân mỡ ĐTĐ 43 Biểu đồ 3.6 Phân bố mức độ đau theo VAS 43 Hình 3.7 Hình ảnh sỏi dọc ống tụy + giãn ống tụy mổ 49 Hình 3.8 Hình ảnh sỏi đầu tụy XQCLĐT 49 Hình 3.9 Hinh ảnh sỏi dọc ống tụy + giãn ống tụy XQCLĐT 50 Hình 3.10 Hình ảnh khối viêm + sỏi đầu tụy XQCLĐT 50 Hình 3.11 Khoét đầu tụy mổ 51 Hình 3.12 Hình ảnh nang đầu nang đuôi tụy XQCLĐT 51 Hình 3.13 Hình ảnh nang tụy XQCLĐT 52 Hình 3.14 Hình ảnh nang tụy sau mổ cắt tụy kèm lách 52 Hình 3.15 Hình ảnh mổ: khơng dính, mật độ nhu mơ tụy mềm 53 Hình 3.16 Hình ảnh mổ: dính, mật độ nhu mơ tụy cứng 53 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 So sánh VTM nhiệt đới VTM rƣợu [85] Bảng 1.2 VTM có khơng có khối viêm đầu tụy [24] 13 Bảng 1.3 Phân loại Cambridge VTM dựa NSMTND [19] 22 Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán VTM theo Hiệp hội tụy Nhật Bản [58] 23 Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán VTM theo Buchler [33] 24 Bảng 1.6 Chỉ định phẫu thuật VTM [26] 25 Bảng 1.7 Lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật điều trị VTM [26] 26 Bảng 3.1 Đặc điểm nghề nghiệp mẫu nghiên cứu .40 Bảng 3.2 Đặc điểm nơi cƣ trú mẫu nghiên cứu 40 Bảng 3.3 Các yếu tố nguy viêm tụy man 41 Bảng 3.4 Tƣơng quan giới tính với yếu tố nguy 42 Bảng 3.5 Thời gian biểu lâm sàng VTM 44 Bảng 3.6 Hiệu thời gian đau suy tụy 44 Bảng 3.7 Tƣơng quan mức độ đau với biểu suy tụy 44 Bảng 3.8 Tƣơng quan kiểu đau với yếu tố nguy 45 Bảng 3.9 Tƣơng quan biểu suy tụy với yếu tố nguy 45 Bảng 3.10 Đặc điểm sinh hóa VTM 46 Bảng 3.11 Một số đặc điểm hình ảnh học VTM 46 Bảng 3.12 Tƣơng quan bề dày nhu mô đầu tụy với biểu suy tụy 47 Bảng 3.13 Tƣơng quan bề dày nhu mô thân tụy với biểu suy tụy .47 Bảng 3.14 Các hình thái tổn thƣơng VTM 48 Bảng 3.15 Một số ghi nhận khác mổ 48 Bảng 3.16 Tƣơng quan hình thái tổn thƣơng với yếu tố nguy 54 Bảng 3.17 Tƣơng quan hình thái tổn thƣơng với mức độ đau 55 Bảng 3.18 Tƣơng quan hình thái tổn thƣơng với kiểu đau 55 Bảng 3.19 Tƣơng quan hình thái tổn thƣơng với tiêu phân mỡ 56 Bảng 3.20 Tƣơng quan hình thái tổn thƣơng với ĐTĐ .57 Bảng 3.21 Các phƣơng pháp phẫu thuật 58 Bảng 3.22 Các phƣơng pháp phẫu thuật kết hợp 58 Bảng 3.23 Các hình thái tổn thƣơng ảnh hƣởng đến lựa chọn cắt đầu tụy 59 Bảng 3.24 Các hình thái tổn thƣơng ảnh hƣởng đến lựa chọn cắt đuôi tụy .60 Bảng 3.25 Các hình thái tổn thƣơng ảnh hƣởng đến lựa chọn dẫn lƣu nang .60 THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG Thơng tin chung: - Tên đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thƣơng mổ trƣờng hợp viêm tuỵ mạn đƣợc điều trị ngoại khoa - Mã số: - Chủ nhiệm đề tài: TS.BS Nguyễn Quốc Vinh Email: nquvinh@gmail.com Điện thoại: 0901401707 - Đơn vị quản lý chuyên môn (Khoa, Tổ môn): Bộ môn Ngoại ĐH Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh - Thời gian thực hiện: 01/06/2016 đến 31/12/2017 Mục tiêu: 2.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trƣờng hợp viêm tuỵ mạn đƣợc điều trị ngoại khoa 2.2 Mơ tả dạng hình thái tổn thƣơng trƣờng hợp viêm tuỵ mạn đƣợc điều trị ngoại khoa dựa XQCLĐT đối chiếu mổ 2.3 Khảo sát mối tƣơng quan biểu lâm sàng với biểu lâm sàng với dạng hình thái tổn thƣơng 2.4 Khảo sát việc lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật điều trị viêm tuỵ mạn Nội dung chính: Nghiên cứu mơ tả tiền cứu đƣợc thực bệnh nhân đƣợc chẩn đoán viêm tuỵ mạn đƣợc điều trị ngoại khoa Khoa Ngoại Gan Mật Tuỵ, Bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: Đa số viêm tuỵ mạn có liên quan rƣợu thuốc (77,6%) nam giới Nữ giới liên quan viêm tuỵ mạn vô viêm tuỵ mạn nhiệt đới Biểu lâm sàng gồm: đau bụng (96,6%), đái tháo đƣờng (39,7%) tiêu phân mỡ (29,3%) Không thấy có tƣơng quan biểu lâm sàng với Hình thái tổn thƣơng gồm: sỏi tuỵ (93,1%), giãn ống tuỵ (87,9%), khối viêm đầu tuỵ (10,3%), nang tuỵ (22,4%), giả phình mạch (3,5%), tắc mật (13,8%), viêm dính (53,5%) mật độ tuỵ cứng (31,0%) Sỏi ống tụy liên quan đến thể VTM nhiệt đới vơ căn, dính mật độ tụy cứng liên quan đến thể VTM liên quan rƣợu- thuốc lá, khối viêm đầu tụy bề dày nhu mô đầu tụy liên quan nghịch với ĐTĐ Về việc lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật: dẫn lƣu ống tụy (82,8%) phƣơng pháp đƣợc thực nhiều đƣợc áp dụng cho trƣờng hợp giãn ống tụy, dẫn lƣu nang tụy (13,8%) thƣờng đƣợc áp dụng cho nang đầu tụy nang thân tụy, cắt đầu tụy (12,1%) thƣờng đƣợc áp dụng cho khối viêm đầu tụy, cắt đuôi Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Bảng 3.21 Các phƣơng pháp phẫu thuật Phƣơng pháp phẫu thuật Tần số Tỉ lệ (%) Dẫn lƣu ống tụy 48 82,8 Dẫn lƣu nang tụy 13,8 Cắt khối tá tụy 3,5 Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng 8,6 Cắt đuôi tụy 10,3 Dẫn lƣu đƣờng mật 6,9 Tổng 73 125,9 Trên bệnh nhân có nhiều phƣơng pháp mổ, nghiên cứu chúng tơi thấy có kiểu kết hợp nhƣ sau: cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng kèm dẫn lƣu ống tụy (phẫu thuật Frey), cắt đuôi tụy kèm dẫn lƣu ống tụy (phẫu thuật Puestow), dẫn lƣu ống tụy kèm dẫn lƣu đƣờng mật, dẫn lƣu ống tụy kèm dẫn lƣu nang tụy, cắt đuôi tụy kèm dẫn lƣu nang tụy, phẫu thuật Frey kèm cắt đuôi tụy (bảng 3.22) Bảng 3.22 Các phƣơng pháp phẫu thuật kết hợp Phƣơng pháp phẫu thuật Tần số Tỉ lệ (%) Phẫu thuật Frey 5,2 Phẫu thuật Puestow 3,5 Phẫu thuật Partington kèm dẫn lƣu đƣờng mật 6,9 Phẫu thuật Partington kèm dẫn lƣu nang 6,9 Cắt đuôi tụy kèm dẫn lƣu nang 1,7 Phẫu thuật Frey kèm cắt đuôi tụy 1,7 Tổng 15 25,9 3.4.2 Lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật Lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật phụ thuộc vào hình thái tổn thƣơng VTM Đối với phẫu thuật dẫn lƣu ống tụy, hình thái định giãn ống tụy (>7mm) Đối với dẫn lƣu đƣờng mật, hình thái định tắc mật Đây Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh điều hiển nhiên chúng tơi khơng phân tích thêm hình thái ảnh hƣởng đến phẫu thuật Đối với phẫu thuật cắt đầu tụy, bao gồm phẫu thuật Whipple, phẫu thuật Beger phẫu thuật Frey, hình thái định khối viêm đầu tụy, nang đầu tụy, sỏi đầu tụy, tắc mật Bảng 3.23 phân tích tƣơng quan hình thái với phẫu thuật cắt đầu tụy, kết cho thấy có khối viêm đầu tụy có ảnh hƣởng đến lựa chọn cắt đầu tụy ( p