Áp xe phần phụ là bệnh lý phụ khoa nặng nề và thường gặp tại khoa Phụ Bệnh viện Từ Dũ. Mục tiêu nghiên cứu là xác định tỉ lệ thất bại điều trị nội khoa ở bệnh nhân áp xe phần phụ, khảo sát các yếu tố liên quan đến điều trị nội khoa thất bại ở bệnh nhân áp xe phần phụ tại Bệnh viện Từ Dũ.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHỮNG TRƯỜNG HỢP ÁP XE PHẦN PHỤ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA THẤT BẠI TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Trần Duy Anh*, Võ Minh Tuấn*, Cửu Nguyễn Thiên Thanh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Áp xe phần phụ bệnh lý phụ khoa nặng nề thường gặp khoa Phụ Bệnh viện Từ Dũ Mục tiêu nghiên cứu xác định tỉ lệ thất bại điều trị nội khoa bệnh nhân áp xe phần phụ, khảo sát yếu tố liên quan đến điều trị nội khoa thất bại bệnh nhân áp xe phần phụ Bệnh viện Từ Dũ Phương pháp: Nghiên cứu mơ tả dọc tiến cứu tồn bệnh nhân có chẩn đoán áp xe phần phụ điều trị nội khoa Bệnh viện Từ Dũ Kết quả: Trong thời gian 1/9/2017 - 31/3/2018, lấy mẫu toàn 128 trường hợp áp xe phần phụ điều trị nội khoa Các triệu chứng thường gặp đau bụng, sốt, lắc cổ tử cung đau khí hư âm đạo bất thường Hơn 20% trường hợp bạch cầu bình thường nhập viện Sau điều trị kháng sinh phối hợp, 24,2 % thất bại với điều trị nội khoa đơn 75,8% đáp ứng thuốc Các yếu tố liên quan đến nguy thất bại là: nghề nghiệp buôn bán (OR=4,02) so với nội trợ, sốt sau điều trị kháng sinh (OR=2,6) so với không sốt, khối vùng chậu sờ qua khám (OR=2,7) so với không sờ thấy, đường kính khối áp xe ≥ 60 mm (OR=7,38) so với < 60 mm, số lượng bạch cầu lúc nhập viện >15.000/mm3 (OR=16,88) so với 15.000/mm3 (OR=77) so với *Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS TS BS Võ Minh Tuấn ĐT: 0909727199 198 Email: vominhtuan@ump.edu.vn Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học 15.000/mm3 (OR=77) compared to < 10.000/mm3, initial C- reactive protein CRP ≥ 60mg/l (OR=3.36) compared to < 60mg/l, after antibiotics CRP ≥ 60mg/l (OR=33.6) compared to < 60mg/l, compared with P values Với α=0,05, / =1,962, d= 0,06, p=12,5% N=117 trường hợp Số mẫu lấy 128 trường hợp Thời gian nghiên cứu Từ tháng 09/2017 – 03/2018 Khoa Phụ khoa Hậu phẫu Bệnh viện Từ Dũ, thành phố Hồ Chí Minh 199 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Quy trình thực Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: Bước Sàng lọc chọn đối tượng thỏa tiêu chuẩn theo định điều trị nội khoa khoa Phụ Bệnh viện Từ Dũ dựa vào tiểu chuẩn lâm sàng cận lâm sàng theo phác đồ bệnh viện(3) Nghiên cứu ghi nhận 97,7% trường hợp bệnh nhân có đau bụng từ mức độ nhẹ đến đội đến khám, có 2,3% bệnh nhân không biểu đau bụng đến khám, phát tình cờ qua siêu âm kiểm tra sức khỏe phát khối bất thường vùng chậu Bước Mời bệnh nhân tham gia nghiên cứu ký bảng đồng thuận làm bệnh án nhập khoa Bước Quan sát bệnh nhân điều trị theo phác đồ bệnh viện thông qua việc tham gia khám theo dõi bệnh hàng ngày tham gia ca phẫu thuật, loại khỏi nghiên cứu bệnh nhân có chẩn đốn khác q trình theo dõi điều trị Bước Thu thập, xử lý số liệu, kết thúc nghiên cứu bệnh nhân xuất viện Xử lý số liệu Số liệu nhập xử lý phần mềm SPSS 20.0 Phân tích mơ tả biến số, sau phân tích đơn biến so sánh mối liên quan Các phép kiểm thực với độ tin cậy 95% KẾT QUẢ Trong trình thực nghiên cứu từ 01/09/2017 đến 31/03/2018 Bệnh viện Từ Dũ có 251 bệnh nhân chẩn đốn áp xe phần phụ nhập viện, có 146 bệnh nhân điều trị nội khoa 105 bệnh nhân có định phẫu thuật Tuy nhiên, có 128 bệnh nhân thỏa mãn điều kiện thu nhận mẫu nhóm nghiên cứu đặt ra, bệnh nhân khác bị loại nhiều nguyên nhân khối áp xe có kích thước lớn, ứ dịch vòi trứng có chẩn đốn xác định khác Tất bệnh nhân có chẩn đốn áp xe phần phụ nhập viện tuần thủ quy trình điều trị, đánh giá điều trị cách khách quan bác sĩ giàu kinh nghiệm khoa Phụ bệnh viện Từ Dũ tiến hành, có hồ sơ bệnh án đầy đủ Các bệnh nhân đồng ý hợp tác tham gia nghiên cứu 200 Bảng 1: Đặc điểm triệu chứng triệu chứng thực thể Số trường họp (N=128) Đau bụng Khơng đau Có đau 125 Sốt trước nhập viện Khơng 58 Có 70 Sốt sau điều trị kháng sinh Khơng 103 Có 25 Buồn nơn nơn Khơng 114 Có 14 Tiêu chảy Khơng 116 Có 12 Xuất huyết âm đạo bất thường Khơng 95 Có 33 Khí hư âm đạo bất thường Khơng 68 Có 60 Phản ứng thành bụng Khơng 108 Có 23 Khối vùng chậu sờ Khơng 55 Có 73 Lắc cổ tử cung đau Khơng 25 Có 103 Tỉ lệ (%) 2,3 97,7 45,3 54,7 80,5 19,5 89,1 10,9 90,6 9,4 74,2 25,8 53,1 46,9 82 18 43 57 19,5 80,5 Hầu hết trường hợp bênh nhân áp xe phần phụ xác đinh có triệu chứng sốt trước nhập viện 54,7% Tuy nhiên sau bắt đầu điều trị kháng sinh tĩnh mạch số lượng bệnh có triệu chứng sốt giảm đến 42 ca, tức đạt mức 19,5% Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, 25,8% trường hợp xuất huyết âm đạo bất thường 46,9% có khí hư âm đạo bất thường Bảng Đặc điểm siêu âm xét nghiệm Số trường họp (N=128) Kết luận siêu âm Áp xe phần phụ 107 Khối u buồng trứng Ứ dịch vòi trứng 19 Đường kính khối áp xe 15.000/mm3 giảm nhiều, chiếm 20,3% Lúc nhập viện, nồng độ CRP trung bình bệnh nhân tham gia nghiên cứu 98,38 ± 83,5 mg/l, nồng độ cao 345 mg/l Có 56% bệnh nhân có nồng độ CRP lúc nhập viện ≥ 60 mg/l Chúng lấy mốc CRP 60mg/l dựa vào nghiên cứu Miettinen(8) liên quan CRP với độ nặng viêm vùng chậu với độ nhạy 97% độ đặc hiệu 61% Sau thời gian điều trị kháng sinh, nồng độ CRP trung bình bệnh nhân tham gia nghiên cứu 56,3 ± 71,1 mg/l, nồng độ cao 341 mg/l Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ CRP ≥ 60 mg/l giảm nhiều, 30,5%, 69,5% bệnh nhân có nồng độ < 60 mg/l Đặc điểm chẩn đoán điều trị phẫu thuật áp-xe phần phụ Hầu hết bệnh nhân điều trị theo phác đồ kháng sinh phối hợp gồm Metronidazole + Amoxicillin/ Acid Clavulanic + Gentamycin, chiếm 84,4% Trong 128 trường hợp nghiên cứu có 97 trường hợp điều trị thành công với phác đồ kháng sinh chiếm 75,8% [95% CI 0,68 - 0,83], 24,2% [95% CI 0,17 - 0,32] bệnh nhân cần phải can thiệp phẫu thuật để điều trị Trong số 31 trường hợp thất bại với điều trị nội khoa, lý thất bại chiếm nhiều số lượng bạch cầu máu không giảm tăng (45,2%), sau khối áp xe phần phụ tăng kích thước, chiếm 41,9% Sốt khơng giảm hay đau vùng chậu không giảm tăng chiếm ti lệ thấp, 9,7% 6,5% Chưa ghi nhận trường hợp phải mổ có dấu hiệu 201 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 nhiễm trùng huyết Về phương pháp phẫu thuật, số 31 bệnh nhân cần can thiệp đa phần phẫu thuật bảo tồn tử cung, cắt vòi trứng phần phụ chiếm gần 90% số trường hợp Điều cho thấy cố gắng bảo tồn tối đa khả sinh sản cho bệnh nhân phẫu thuật viên Bảng Đặc điểm chẩn đoán điều trị Số trường họp (N=128) Thời gian điều trị nội 1-7 ngày 85 > ngày 43 Phác đồ kháng sinh sử dụng Amox/ A Clavulanaic + 108 Gentamycin + Metronidazol Khác 20 Kết điều trị Thành công 97 Thất bại 31 Lý thất bại (N=31) Sốt không giảm Đau vùng chậu không giảm tăng Khối áp xe phần phụ lớn 13 Bạch cầu máu không giảm 14 tăng Cách tiếp cận (N=31) Mổ mở Mổ nội soi 24 Phương pháp phẫu thuật (N=31) Cắt TC toàn phần phần phụ Cắt TC toàn phần chừa BT Phải/Trái Cắt phần phụ 22 Cắt vòi trứng Tỉ lệ (%) 66,4 33,6 84,4 15,6 75,8 24,2 9,7 3,2 41,9 45,2 22,6 77,4 6,4 3,2 71,0 19,4 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị Chúng tiến hành phân tích đơn biến tất 38 cặp biến số nhằm tìm mối liên quan với kết điều trị Kết có cặp biến số có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p15.000/mm3 nguy thất bại cao gấp 77 lần so với nhóm bình thường, lý bệnh nhân cần phẫu thuật nghiên cứu CRP trước sau điều trị: tương tự số lượng bạch cầu máu, CRP dấu quan trọng cho tình trạng viêm nhiễm Trong nghiên cứu chúng tôi, nồng độ CRP ban ≥ 60 mg/l tăng nguy thất bại điều trị nội 3,36 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 lần so với nhóm có CRP < 60 mg/l, điều thấy rõ nhóm qua điều trị kháng Bảng Các yếu tố liên quan đến kết điều trị Thành công N=97 (%) Nội trợ Cơng nhân Nơng dân Văn phòng Bn bán Khác Khơng Có Khơng Có 15.000/mm3 nguy thất bại cao gấp 77 lần so với nhóm bình thường, lý bệnh nhân cần phẫu thuật nghiên cứu Thật vậy, bệnh nhân có lượng bạch cầu cao sau điều trị kháng sinh trường hợp nhiễm trùng nặng, có nhiễm trùng huyết, vi khuẩn độc lực cao đề kháng kháng sinh nên việc dùng liệu pháp nội khoa đơn không đủ Trong nghiên cứu Farid(8) cho thấy số lượng bạch cầu > 16.000/mm3 có giá trị dự đốn thất bại điều trị kháng sinh tĩnh mạch dùng liệu pháp đầu tay để 205 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 điều trị áp xe phần phụ Tuy nhiên, việc sử dụng số lượng bạch cầu tăng dấu mức độ nặng tình trạng nhiễm trùng ổ áp xe có hạn chế trường hợp có nhiễm trùng huyết nhiễm trùng quan khác kèm theo Tương tự số lượng bạch cầu máu, CRP dấu quan trọng cho tình trạng viêm nhiễm Trong nghiên cứu chúng tơi, nồng độ CRP ban ≥ 60 mg/l tăng nguy thất bại điều trị nội 3,36 lần so với nhóm có CRP