Nghiên cứu đặc điểm những trường hợp áp xe phần phụ điều trị nội khoa thất bại tại bệnh viện từ dũ

THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG Thơng tin chung: - Tên đề tài: NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHỮNG TRƯỜNG HỢP ÁP XE PHẦN PHỤ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA THẤT BẠI TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ - Mã số: 216/18 - Chủ nhiệm đề tài: Võ Minh Tuấn, Điện thoại:0909727199 Email: vominhtuan@ump.edu.vn - Đơn vị quản lý chuyên môn (Khoa, Tổ môn): BM Sản-Khoa Y - Thời gian thực hiện: 2018-2020 Mục tiêu: - Xác định ti lệ thất bại điều trị nội khoa bệnh nhân áp xe phần phụ - Khảo sát yếu tố liên quan đến điều trị nội khoa thất bại bệnh nhân áp xe phần phụ Nội dung chính: Trong thời gian 1/9/2017-31/3/2018, lấy mẫu toàn 128 trường hợp áp xe phần phụ điều trị nội khoa Các triệu chứng thường gặp đau bụng, sốt, lắc cổ tử cung đau khí hư âm đạo bất thường Hơn 20% trường hợp bạch cầu bình thường nhập viện Sau điều trị kháng sinh phối hợp, 24,2 % thất bại với điều trị nội khoa đơn 75,8% đáp ứng thuốc Các yếu tố liên quan đến nguy thất bại là: nghề nghiệp buôn bán (OR=4,02) so với nội trợ, sốt sau điều trị kháng sinh (OR=2,6) so với không sốt, khối vùng chậu sờ qua khám (OR=2,7) so với không sờ thấy, đường kính khối áp xe ≥ 60 mm (OR=7,38) so với < 60 mm, số lượng bạch cầu lúc nhập viện >15.000/mm3 (OR=16,88) so với 15.000/mm3 (OR=77) so với 15.000/mm3 nguy thất bại cao gấp 77 lần so với nhóm bình thường, lý bệnh nhân cần phẫu thuật nghiên cứu Thật vậy, bệnh nhân có lượng bạch cầu cao sau điều trị kháng sinh trường hợp nhiễm trùng nặng, có nhiễm trùng huyết, vi khuẩn độc lực cao đề kháng kháng sinh nên việc dùng liệu pháp nội khoa đơn không đủ Trong nghiên cứu Farid [90] cho thấy số lượng bạch cầu > 16.000/ mm3 có giá trị dự đốn thất bại điều trị kháng sinh tĩnh mạch dùng liệu pháp đầu tay để điều trị áp xe phần phụ Tuy nhiên, việc sử dụng số lượng bạch cầu tăng dấu mức độ nặng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 71 tình trạng nhiễm trùng ổ áp xe có hạn chế trường hợp có nhiễm trùng huyết nhiễm trùng quan khác kèm theo Tương tự số lượng bạch cầu máu, CRP dấu quan trọng cho tình trạng viêm nhiễm Trong nghiên cứu chúng tôi, nồng độ CRP ban ≥ 60 mg/l tăng nguy thất bại điều trị nội 3,36 lần so với nhóm có CRP < 60mg/l, điều thấy rõ nhóm qua điều trị kháng sinh với CRP ≥ 60mg/l có tỉ lệ thất bại cao gấp 33,6 lần so với nhóm < 60mg/l Trong nghiên cứu Miettinen [45] 72 phụ nữ có viêm vùng chậu cấp, việc sử dụng kết hợp tốc độ lắng máu với CRP cải thiện đánh giá mức độ nặng viêm vùng chậu cấp tạo điều kiện cho định điều trị Trong nghiên cứu Gungorduk [25], nồng độ CRP > 21 mg/l có độ nhạy độ đặc hiệu để dự đoán nhu cầu can thiệp phẫu thuật sau thất bại điều trị kháng sinh 82,3% 65,8% Hạn chế đề tài Chúng lựa chọn nghiên cứu mô tả dọc tiến cứu, dạng nghiên cứu mơ tả khơng có nhóm đối chứng nên hạn chế lớn khơng thể ước đốn mối liên quan nhân phương pháp kết điều trị, đưa giả thuyết để kiểm định nghiên cứu phân tích kết rút từ nghiên cứu có mức độ chứng không cao nghiên cứu đồn hệ bệnh chứng Chúng tơi nghiên cứu bệnh nhân xác định chẩn đoán áp xe phần phụ yếu tố lâm sàng cận lâm sàng người bệnh mà không xác định chắn kết phẫu thuật giải phẫu bệnh Vì chẩn đốn phụ thuộc phần lớn vào kinh nghiệm người khám kĩ bác sĩ siêu âm, nhiên áp xe phần phụ bệnh có nguy biến chứng nặng nên cần theo dõi sát, việc theo dõi đảm nhận bác sĩ cột 1, cột có nhiều kinh nghiệm lâm sàng, kèm siêu âm kiểm tra trình bệnh, nghi ngờ hội chẩn bác sĩ trưởng phó khoa nên kết chẩn đốn điều trị tin cậy Trong nhóm bệnh nhân phẫu thuật, chẩn đoán xác định áp xe dựa hình ảnh quan sát trực tiếp ổ áp xe kết giải phẫu bệnh Trong nhóm khơng phẫu thuật chúng tơi khơng chẩn đốn xác định xác nên sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán viêm vùng chậu cấp kèm phát khối bất thường vùng chậu qua thăm khám phương tiện chẩn đốn hình ảnh, để hạn chế sai sót, siêu âm thực nhiều lần trình theo dõi, siêu âm màu hội chẩn, CT, MRI thực nghi ngờ, giúp tăng tính xác chẩn đốn Chúng tơi đóng vai trị quan sát khơng can thiệp lên bệnh nhân nên việc chẩn đốn, đánh giá, điều trị phụ thuộc vào bác sĩ trực tiếp khám chữa bệnh, qui trình phác đồ bệnh viện Một vài trường hợp định chẩn đốn điều trị khơng thống bác sĩ điều trị Một số biến số mang tính chủ quan phụ thuộc vào thông tin từ người bệnh mức độ đau, tiền sử đau, tiền bệnh lý Khó khăn chúng tơi biến số số lượng bạn tình đa số phụ nữ Việt Nam khơng cởi mở thường dấu tình trạng quan hệ tình dục Để bệnh nhân tin tưởng trao đổi thông tin, Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 72 vấn bệnh nhân phịng khám để đảm bảo bí mật ghi nhận theo lời khai bệnh nhân Về vấn đề kháng sinh sử dụng điều trị, thường có đợt thay đổi nguồn cung cấp kháng sinh, liều lượng hoạt chất kháng sinh thuốc khác biệt thành phần chất phụ trợ lại ảnh hưởng đến khả hấp thu thuốc hạn chế khách quan khơng can thiệp Nghiên cứu có nhiều biến số phụ thuộc vào nguyên nhân khách quan hay chủ quan ảnh hưởng đến tính ngẫu nhiên chọn mẫu khó khăn việc phân tích kết Điều dẫn đến xuất nhiều yếu tố gây nhiễu làm ảnh hưởng kết Chúng biết để hạn chế điều này, việc sử dụng phân tích đa biến thống kê nhằm tìm ảnh hưởng yếu tố lên kết cuối phương pháp tốt nhất, nhiên nghiên cứu mô tả dọc, cỡ mẫu nhỏ 128 bệnh nhân, lực mẫu không đủ nên không áp dụng phân tích hồi quy đa biến Những điểm ứng dụng đề tài Áp xe phần phụ loại áp xe phổ biến phụ nữ độ tuổi sinh sản sau có nhiễm trùng đường sinh dục Số lượng bệnh nhân Áp xe phần phụ ngày tăng lên, chưa có số cụ thể lượng bệnh nhân nước Bệnh viện Từ Dũ số tăng lên rõ rệt từ 228 trường hợp năm 2012 lên 384 trường hợp năm 2016 [2] Vì việc chẩn đốn can thiệp kịp thời bệnh nhân áp xe phần phụ quan trọng để tránh biến chứng vỡ khối áp xe giúp bệnh nhân đáp ứng tốt với liệu pháp kháng sinh Việc điều trị áp xe phần phụ phát triển nhiều thập kỉ qua, từ phẫu thuật cắt bỏ tận gốc đến việc sử dụng kháng sinh phẫu thuật bảo tồn khả sinh sản cho người bệnh Trong năm qua, nhiều nghiên cứu báo cáo hiệu lâm sàng kháng sinh phổ rộng điều trị nhiễm trùng vùng chậu, việc sử dụng chúng biện pháp dự phòng cho biện pháp xâm lấn chấp nhận rộng rãi [10], [44], [57], [90] Đây phát triển quan trọng điều trị nhiều bệnh nhân áp xe phần phụ trẻ mong muốn bảo tồn khả sinh sản Tuy nhiên, phác đồ kháng sinh sử dụng chưa thống nhất, mang tính đặc trưng riêng cho khu vực Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu vấn đề điều trị nội khoa bệnh nhân áp xe phần phụ Với lý trên, nhận thấy nghiên cứu đánh giá đặc điểm bệnh nhân áp xe phần phụ điều trị nội khoa quan trọng, giúp cho nhà lâm sàng định nên bắt đầu điều trị kháng sinh, nên chuyển phẫu thuật, cân nhắc lợi ích bảo tồn khả sinh sản cho người bệnh với nguy biến chứng vỡ khối áp xe hay nhiễm trùng huyết điều trị chậm trễ Vì vậy, nghiên cứu chúng tơi cung cấp nhìn tương đối tổng quát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, diễn tiến bệnh kết điều trị nội khoa bệnh nhân áp xe phần phụ, đặc biệt khu vực miền Nam nước ta Ứng dụng đề tài việc chẩn đoán điều trị bệnh mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân tránh phẫu thuật phức tạp Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 73 với nhiều nguy tai biến, biến chứng, tiết kiệm chi phí với phác đồ kháng sinh phù hợp theo dõi chặt chẽ, chẩn đoán điều trị kịp thời Đồng thời giúp tư vấn chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân trước mổ bệnh nhân có nguy thất bại điều trị thuốc cao Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 74 KẾT LUẬN Trong thời gian từ tháng 09 năm 2017 đến tháng 03 năm 2018, tiến hành nghiên cứu mô tả dọc tiến cứu 128 bệnh nhân áp xe phần phụ điều trị nội khoa bệnh viện Từ Dũ, rút kết luận sau: Tỉ lệ điều trị nội khoa thất bại với phác đồ điều trị kháng sinh tĩnh mạch phối hợp bệnh viện Từ Dũ 24,2 % [95%CI 0,170,32], tương đương với nước giới Đau bụng triệu chứng thường gặp với 90% bệnh nhân xuất tình trạng này, nguyên nhân khiến bệnh nhân đến khám Sốt khí hư âm đạo diện 50% trường hợp, 20% bệnh nhân nhập viện với lượng bạch cầu bình thường Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị bao gồm nghề nghiệp (OR: 4,02), sốt điều trị (OR: 2,6), khối vùng chậu sờ qua khám âm đạo(OR: 2,7), đường kính khối áp xe ≥60 mm (OR: 7,38), số lượng bạch cầu lúc nhập viện (OR: 16,88) sau điều trị (OR: 77), nồng độ CRP lúc nhập viện (OR: 3,36) điều trị (OR: 33,6), số lượng bạch cầu nồng độ CRP sau điều trị có giá trị dự báo cao, với giá trị P