Kinh nghiệm lâm sàng các lỗi thường gặp trong thực hành lâm sàng

LỜI NĨI ĐẦU Đã người, khơng khơng mắc sai lầm Bạn cần học sai lầm từ từ sai lầm người khác, người khơn ngoan, người lặp lại sai lầm thường bị coi kẻ ngốc Các ngành khác, sinh viên mắc sai lầm rút kinh nghiệm Nhưng sai lầm y học lại khác chúng dẫn tới đau khổ chí gây tử vong cho bệnh nhân làm tăng chi phí điều trị V ì vậy, người nên cố gắng khơng làm sai giảm thiểu sai lầm Mặc dù nhiệm vụ giáo viên sai lầm sinh viên sửa chữa chúng thời điểm, giúp sinh viên tới sinh viên trường Sau tốt nghiệp, không sửa chữa sai lầm Hầu hết sách viết để làm đúng, không viết để không mắc sai lầm Mặc dù sai lầm quy cho thiếu thận trọng, bất cẩn, tự tin vào thời điểm khác vội vàng Những sai lầm xảy q trình chẩn đốn, xét nghiệm, điều trị thủ thuật bên giường bệnh Tôi cố gắng dành phần mảng để trao đổi tất lỗi Những sai lầm thực hành y khoa trở nên quan ngày pháp luật nghiêng phía bệnh nhân Một sai lầm làm bác sĩ nghề bồi thường tồn tài sản vốn có Vì vậy, tơi cảm thấy bác sĩ nên nhận thức sai lầm thường thực đồng nghiệp họ, để họ không lặp lại Số lượng thuốc dùng tăng lên đáng kể Không thể biết chi tiết loại thuốc Tuy nhiên việc sử dụng không loại thuốc có hại trường hợp định suy thận mang thai Tôi cố gắng đưa danh sách loại thuốc an toàn / khơng an tồn tình Tất nhiên chúng có sẵn sách lớn, nhiều bác sĩ lâm sàng khơng thể tra cứu sách Tuy nhiên sách giúp nhanh chóng tìm loại thuốc kê toa an tồn tình định Chi tiết họ tìm kiếm kỹ sau Danh sách quan trọng khác đưa sách danh sách loại thuốc dùng khơng dùng bệnh nhân suy thận Cuốn sách giúp sinh viên y khoa làm lên kế hoạch học có hiệu Nó giúp sinh viên tốt nghiệp bác sĩ làm họ phạm sai lầm Họ cảm thấy có người thầy bên cạnh vào thời điểm cần thiết họ tham khảo sách MỤC LỤC Chương Giáo dục ngành y Bài Nguyên tắc chung giáo dục Bài Kiến thức chắp vá Bài Hội chứng dấu hiệu Bài Sách tham khảo Bài Chuyên khoa Bài Gía trị yếu tố khơng liên quan lâm sàng Bài Sự cần biết cập nhật Bài Nên làm phải làm? 11 Bài Trình bày case bệnh giường 11 Bài 10 Duy trì thói quen lưu giữ hồ sơ 12 Bài 11 Ghi hàng ngày 13 Bài 12 Trả lời theo nhóm 14 Bài 13 Khám theo nhóm 14 Bài 14 Học cách lắng nghe 15 Bài 15 Câu hỏi nhiều lựa chọn 16 Bài 16 Luận văn 16 Bài 17 Hỏi thi 17 Bài 18 Hỏi thi đánh trượt 18 Bài 19 Dạy bệnh viên 19 Chương Chẩn đoán Bài Lỗi chung 22 Bài Lỗi phân tích triệu chứng 29 Chương Xét nghiệm Bài Bài Bái Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Làm xét nghiệm khơng có kế hoạch 72 Xét nghiêm ưu tiên 72 Thời điểm xét nghiệm 74 Khi kết không đáng tin cậy 75 Tại bạn lại nhận kết sai? 79 Lấy mẫu 81 Xét nghiệm giúp chẩn đốn 83 Hạn chế xét nghiệm 85 10 Xét nghiệm bất thường? 88 11 Đánh giá sô trường hợp cấp cứu 90 12 Ảnh hưởng điều trị tới xét nghiệm 92 13 Xét nghiệm đánh giá hiệu điều trị 93 14 Xét nghiệm có hại 94 15 Xét nghiệm phụ nữ 95 16 Thận trọng trước cho xét nghiệm 95 17 Lỗi hay mắc phân tích ecg 96 Chương Điều trị Bài Điều trị chloromycetin 102 Bài Aminoglycoside 102 Bài Bệnh nhân kích động 103 Bài Tránh loét tỳ đè 104 Bài Phòng ngừa tình trạng ứ phân 105 Bài Tư vấn qua điện thoại 105 Bài Kê thuốc mà khơng có mặt bệnh nhân 106 Bài Quy định khác 106 Bài Nhiều loại thuốc đơn 108 Bài 10 Kê đơn phụ nữ có thai 108 Bài 11 Kê đơn cho bú 113 Bài 12 Thuốc suy thận 114 Bài 13 Quyết định không điều trị với bệnh nhân nặng 122 Bài 14 Ngộ độc 123 Bài 15 Đầu vào đầu 127 Bài 16 Đặt ống ryle cho ăn bệnh nhân uốn ván 127 Bài 17 Ghi giấy viện 128 Bài 18 Hội chẩn 129 Bài 19 Thái độ bệnh nhân tử vong 130 Bài 20 Tuyên bố bệnh nhân tử vong 131 Bài 21 Nói 132 Bài 22 Hãy cố cứu bệnh nhân 133 Bài 23 Tự bảo vệ 133 Bài 24 Phải biết diễn 134 Bài 25 Gợi ý nên trao đổi trực tiếp với bác sĩ 134 Bài 26 Đừng chối bỏ trách nhiệm 135 Bài 27 Trao đổi phòng kín 135 Bài 28 Thời điểm có mặt 136 Bài 29 Theo dõi điểm nóng 136 Bài 30 Giải thích 137 Bài 31 Điền đầy đủ mẫu thông báo tử vong 137 Bài 32 Nhầm Trái phải 138 Bài 33 Hạ đường huyết 138 Bài 34 Xác định loại thuốc bệnh nhân dùng 140 Bài 35 Than phiền bệnh nhân điều trị 140 Bài 36 Tác dụng phụ thuốc 142 Bài 37 Kiểm sốt nơn 143 Bài 38 Tiêu chảy nước 145 Bài 39 Ăn uống arf -suy thận cấp 147 Bài 40 Xử trí hạ kali máu 148 Bài 41 Rắn cắn 154 Bài 42 Khơng biết cắn 156 Bài 43 Tương tác thuốc 156 Bài 44 Phương pháp dùng thuốc 158 Bài 45 Phải biêt nghi ngờ 159 Bài 46 Sonde dày ngộ độc chất ăn mòn 160 Bài 47 Điều trị trước chẩn đoán 161 Chương Các thủ thuật bệnh viện Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Tiêm truyền tĩnh mạch 168 Truyền máu 171 Dùng thuốc tê chỗ 177 Test máu chảy- máu đông 177 Kiểm tra xem có tắc khơng 178 Theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật 178 Chọc tủy sống 178 Cho ăn 181 10 Cho ăn ruột 184 11 Hút dịch màng phổi 186 12 Hút dịch màng bụng 188 13 Chọc dịch màng tim 189 14 Chọc hút áp xe gan amip 192 15 Rút sonde tiểu 195 16 Xoa xoang cảnh 197 17 Xoa bóp tim 198 CHƯƠNG I GIÁO DỤC NGÀNH Y Group CNKTYK Chương 1-Giáo dục ngành y Bài Nguyên tắc chung giáo dục Mọi người biết nguyên tắc chuyển động chung giới này dạy, học sinh sản cần phải sinh sản sinh vật sống tử vong đời ngắn ngủi khơng có sinh sản lồi tuyệt diệt yếu tố lại (dạy học) đòi hỏi phải có dòng kiến thức liên tục ln có người dạy người học, kiến thức trồng trọt, lao động, nấu ăn hay gì, có y học thơng thường cha mẹ dạy mình, điều tiếp diễn ngàn đời cha mẹ khơng dạy kiến thức có, kiến thức sau họ chết Vậy nên, người nên dạy với tiến thời gian, số người thông minh trở thành thày giáo họ dạy sinh viên họ chủ yếu dạy nguyên tắc sống xã hội chủ đề khác Ngày nay, việc giảng dạy trở nên phức tạp hơn, mục tiêu giảng dạy không thay đổi người thày dạy sinh viên họ thứ họ học trình thực hành để dạy tốt phải học tốt, trước thành người thày giỏi anh phải sinh viên giỏi người thày dạy tốt kiến thức hạn hẹp giảng viên phải tự hỏi có đủ kiên thức để giải thích thắc mắc sinh viên hay không, không cần phải cố gắng để trở nên tốt Để trở thành người thày tốt, anh phải có kiến thức sâu, đủ khả giải thích biết cách truyền tải cho sinh viên Giảng cho sinh viên đại học khác với sinh viên sau đại học Sinh viê n ngày hôm giả ng viên ngày mai, nên h ọc tốt Trong lĩnh vực y học, việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng giảng dạy nằm tay bác sĩ tương lai, tơi ln mòng sinh viên y học nhiều tốt hiểu sứ mệnh họ 185 Chương 5- Thủ thuật giường Group CNKTYK chứng giảm natri huyết Vì vậy, cần dùng dịch có kali dung dịch Darrow cho tất bệnh nhân Nếu bạn cho nhiều glucose 10%, khơng góp phần lượng đường, khơng góp phần làm hạ kali máu mà gây huyết khối tĩnh mạch dung dịch ưu trương Sự kết hợp hợp lý dịch nuôi tĩnh mạch lít dung dịch glucose 10%, lít dung dịch glucose 5% lít dung dịch Darrow Bằng cách này, cho lít nước, khoảng 800 kcal lượng, 36 mmol kali, 124 mmol natri Có thể cung cấp nhiều calo cách cho dịch nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch Cách khác để cung cấp nhiều calo, khoáng chất vitamin cho ăn qua sonde dày nuôi dưỡng đường tiêu hóa có ưu điểm: • Đường tiêu hố phần phụ (đặc biệt gan) có đủ chất dinh dưỡng Nên nhớ 70 phần trăm nhu cầu dinh dưỡng quan bắt nguồn từ thức ăn chứa đường tiêu hoá tuần hồn cửa • • Tưới máu tạng giải phóng Ig A trì tốt Sự tiết hormone dày-ruột trì, đặc biệt yếu tố tăng trưởng biểu bì, trì hoạt động ruột • Tất yếu tố ngăn ngừa di chuyển mầm bệnh đường ruột vào dòng máu Đơi bệnh nhân tình trạng cân calorie âm Nếu tổng thể dinh dưỡng trước bệnh nhân tốt lượng cân âm tự điều hòa tân tạo đường (gluconeogenesis), miễn thời gian nuôi ăn tĩnh mạch khoảng thời gian ngắn (dưới tuần) Tuy nhiên, cần tối thiểu 400 kcal lượng từ carbohydrate để ngăn ngừa sản sinh ketone Nếu chế độ dinh dưỡng trước Group CNKTYK Chương 5-Thủ thuật giường 186 bệnh nhân không tốt, cần phải cho thêm nhiều calo Nếu dinh dưỡng ruột ngày, cần bổ sung vitamin tan nước Cần phải nhớ vitamin khoáng chất dùng qua đường uống tốt dùng đường truyền lượng đáng kể vitamin truyền vào tiết qua nước tiểu Nên kết thúc truyền trước 10h tối để bệnh nhân không bị quấy rầy ngủ Vì lít dung dịch Darrow khơng đáp ứng nhu cầu hàng ngày kali, nên thêm kali vào dung dịch IV khác dạng ống kali clorua uống dung dịch kali clorua Nên nhớ dung dịch Darrow không truyền 60 giọt phút (đã thảo luận trên) Việc bổ sung nhu cầu natri (nhu cầu hàng ngày khoảng 100 mmol) đường tĩnh mạch điều khó khăn Bài 11 Hút dịch màng phổi Hút dịch màng phổi thủ thuật giường hay gặp Những sai lầm thủ thuật là: Nhiễm khuẩn Tràn khí màng phổi Phù phổi Chọc hút dịch thất bại Hút khơng hết Tất lỗi tránh làm theo nguyên tắc đề nghị Một số nguyên tắc cần tuân thủ thủ thuật là: • Đảm bảo vơ khuẩn 187 • Chương 5- Thủ thuật giường Group CNKTYK Đánh giá khu vực chọc Cho đủ xylocaine da vị trí bên ngồi màng phổi Đánh giá độ sâu tới màng phổi cần có kinh nghiệm • Khuyến khích điều trị chẩn đốn nên thực lúc Cho dù dịch thấm hay dịch tiết hút dịch có lợi cho bệnh nhân Trong thực tế, hút dịch màng phổi giúp bệnh nhân hô hấp thoải mái Bằng cách làm hai (chẩn đoán điều trị) lúc, giúp tiết kiệm thời gian bác sĩ bệnh nhân không bị đau hai lần không bị phơi nhiễm với biến chứng chọc hút dịch màng phổi hai lần • Vị trí chọc xác định cách gõ Vị trí gõ đục nên chọn làm nơi chọc Ln cố gắng chọc kim vào vị trí gõ đục bạn chọc cao không hút dịch lần chọc Dịch nằm vị trí chọc Nếu nghi dịch khu trú, chụp XQ ngực tư PA giúp định vị trí chọc • Dịch thu nên giữ làm xét nghiệm chẩn đoán Nếu nghi có tế bào ác tính cần lấy nhiều dịch gửi làm xét nghiệm • Nên hút tư ngồi giới hạn lit tới bệnh nhân ho Hút nhiều dịch mức dẫn tới phù phổi bên Nếu xuất phù phổi bên xử trí phù phổi thơng thường Trong lần chọc hút tiếp theo, vị trí chọc phải mức thấp mức độ dịch giảm xuống Thơng thường dịch thấm cần hút khơ khơng dẫn đến chứng xơ hóa phổi Sau hút đủ lượng dịch, bệnh nhân phàn nàn kêu đau màng phổi, nghe thấy tiếng cọ màng phổi Điều xảy bề mặt màng phổi, tách dịch, hút làm lớp màng phổi cọ vào Group CNKTYK • Chương 5-Thủ thuật giường 188 Trong suốt trình chọc phải ý bịt kín đầu nối đảm bảo khơng vào gây tràn khí màng phổi Bạn sử dụng khóa chạc • Đơi nhiều dịch mà bác sĩ lại hút không Điều kim bị tắc chọc khơng vị trí Các trường hợp khác làm hút không chẩn đốn sai có q dịch Kim nên đẩy chậm, cảm nhận áp suất âm, kim chọc vào dịch có cảm giác hút nhiều dịch từ vị trí (khơng q lít / ho) khơng có dịch ra, xoay thay đổi tư bệnh nhân chút để dịch chảy nhiều • Trừ dịch khu trú, nên chọc đường nách sau đường xương bả vai Màng phổi sâu khu vực Kim phải chọc theo bờ xương sườn để tránh tổn thương bó mạch thần kinh nằm dọc theo cạnh xương sườn Bài 12 Hút dịch màng bụng Cũng thủ thuật hay gặp Lỗi thường • Chọc thất bại • Rò rỉ dịch sau chọc hút • Số lượng hút Đơi hút dịch dù đầy dịch ổ bụng Điều xảy chọc chưa vị trí Vị trí lý tưởng để chọc hút nằm điểm đường nối gai chậu trước rốn bên phải Phía bên phải khơng có nguy làm tổn thương lách (nếu lách to khó đánh giá bụng nhiều dịch) Tuy nhiên, loại trừ lách to siêu âm, không chọc vào điểm nối gai chậu trước rốn bên trái điểm mà động mạch thượng vị qua Chọc khơng tổn thương 189 Chương 5- Thủ thuật giường Group CNKTYK ruột, bàng quang (nếu bàng quang căng) Ngoài tắc kim, nên cần kiểm tra trước chọc Chúng ta thường thấy rò dịch màng bụng xảy sau chọc hút Điều chủ yếu lỗi kỹ thuật Điều xảy da phúc mạc chọc theo đường thẳng Để ngăn ngừa việc cần đưa kim da đoạn sau chọc vào phúc mạc Đây gọi kỹ thuật Z Khi áp suất ổ bụng tăng lên, có nguy rò dịch qua vị trí chọc Để ngăn tình trạng nên rút thêm dịch để giảm áp suất ổ bụng yêu cầu bệnh nhân nằm ngủ nghiêng phía đối diện bên chọc Lượng dịch hút tùy thuộc vào nguyên nhân Dịch xơ gan hội chứng thận hư điều trị dùng lợi tiểu Hút dịch mức xơ gan gây bệnh não gan Với bệnh nhân xơ gan, cần bổ sung dịch keo để tránh bệnh não gan hút lượng dịch nhiều Dịch thấm không cần hút điều trị tự khỏi giải ngun nhân gây Vấn đề dày lên phúc mạc ngược với màng phổi, khơng phải vấn đề đáng lo ngại hút nhiều dịch tiết làm protein Dịch cổ trướng ác tính phải hút nhiều lần Sự xâm nhập khí vào khoang phúc mạc khơng phải vấn đề với màng phổi áp suất ổ bụng khơng âm để hút khí vào với lai khí có vào phúc mạc hấp thu, không gây hậu với tràn dịch màng phổi, khí vào dẫn tới xẹp phổi Tuy nhiên cần tránh nguyên nhân nhiễm trùng Bài 13 Chọc dịch màng tim Sai lầm chọc dịch màng ngồi tim là: • Thời điểm chọc hút Group CNKTYK Chương 5-Thủ thuật giường 190 • Chỉ định • Số lượng dịch • Quá sợ hãi làm thủ thuật • Tràn dịch màng ngồi tim thủ thuât sống trường hợp chèn ép tim Chảy máu màng ngồi tim tình trạng tim bị ép từ bên ngồi tích tụ dịch màng ngồi tim, làm co bóp khơng hồn tồn dẫn tới giảm cung lượng tim dịch máu, mủ dịch tiết Chẩn đoán dựa vào triệu chứng suy giảm tuần hoàn ngoại biên (huyết áp thấp, kẹt, mạch nhanh, vã mồ hôi, giảm lượng nước tiểu, triệu chứng thiếu oxy) với chứng nghẽn tĩnh mạch toàn thân (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù chân) Nếu có dấu hiệu mạch nghịch gợi ý chèn ép màng ngồi tim khó thở triệu chứng muộn tràn dịch màng ngồi tim Cần nhấn mạnh khơng cần phụ thuộc vào siêu âm tim để phát hiệntình trạng này, dù nhạy để đánh giá dịch màng ngồi tim Một số thăm dò thơng thường ECG X-quang ngực PA giúp ích nhiều ECG có nhịp tim nhanh kèm giảm điện thế, có điện luân phiên XQ có bóng tim to, bờ rõ, Trong tia X có cardiomegaly đánh dấu với phác hoạ sắc nét bóng tim giảm vân phổi Nên nhớ trước siêu âm tim, có hàng ngàn trường hợp tràn dịch màng ngồi tim chẩn đốn điều trị Vì vậy, đề cập đến trường hợp chèn ép màng tim nên siêu âm tim khơng có sẵn, có nghĩa đặt bệnh nhân lên nguy tử vong Thay làm điều đó, người ta hút dịch màng tim cách thận trọng Hãy nhớ hút vài mililit nước cải thiện đáng kể tình trạng bệnh nhân Đơi chọc phát tràn mủ màng tim 191 Chương 5- Thủ thuật giường Group CNKTYK Một kim đưa vào khoang tim, phải hút lượng dịch tối đa Không giống hút dịch màng phổi, khơng có giới hạn lượng dịch cần hút Như đề cập trước đó, hút lượng dịch nhỏ thay đổi đáng kể tình trạng bệnh nhân khí vào màng ngồi tim khơng phải vấn đề lớn vào màng phổi thực tế trước khí bơm vào sau hút dịch chụp lại đánh giá lượng dịch Nhưng khơng làm điều đánh giá cách dễ dàng siêu âm tim Nhiều bác sĩ lo ngại đưa kim chọc vào khoang màng ngồi tim Tất nhiên có nguy rủi ro, thực cẩn thận khơng có xảy Theo kinh nghiệm tơi khơng có xảy cho bệnh nhân tràn dịch màng tim với định chọc dịch màng ngồi tim Thay vào đó, tơi thấy bệnh nhân chết bác sĩ sợ định chọc kim chần chừ lại chuyển bệnh nhân tới trung tâm tim mạch Các biện pháp để tránh sai lầm tiến hành thủ thuật: • Cố gắng thực vơ trùng • Làm test máu chảy- máu đơng trước làm thủ thuật • Biết mức độ dịch quanh màng ngồi tim • Kiểm tra độ kín xilanh trước chọc • Vừa chọc kim từ từ vừa hút áp lực âm, dịch chui vào kim vào màng ngồi tim khơng đẩy kim mà hút dịch • Đừng ngại thấy hút dịch máu Vì dịch ngồi tim ln dịch xuất huyết Đơi có xuất huyết đến mức gần giống máu Nếu có dịch này, lấy lượng nhỏ Nếu dịch hút không đông, đơng máu bệnh nhân bình thường dịch xuất huyết, khơng phải máu Tất điều Group CNKTYK Chương 5-Thủ thuật giường 192 phải thực người phụ người phụ ý phát nhịp ngoại tâm thu hay thay đổi mạch Như thảo luận trước đó, hút chút dịch làm giảm chèn ép, người phụ ý đánh dấu tăng tần số mạch mạch nghịch Nếu đo huyết áp, ýaoxem có tăng huyết áp tâm thu Nếu dịch hút máu, rút kim không hút thêm theo dõi bệnh nhân vài • Mặc dù lý tưởng phải thực hình siêu âm, tình cấp cứu nên thực với giúp đỡ người phụ • Kim chọc từ mũi ức đỉnh tim tiến phía vai phải / vai trái Bài 14 Chọc hút áp xe gan amip Do phát triển nhiều loại thuốc diệt amip nên trường hợp áp xe gan amip không thường gặp trước Tuy nhiên, gặp số trường hợp Áp xe nhỏ điều trị mà không cần chọc hút Nhưng áp xe lớn phải chọck hút Trên thực tế, áp xe đủ lớn để xâm lấn gan, cần hút sớm có khả lây lan qua cấu trúc khác tùy thuộc vào vị trí áp xe Tơi nhìn thấy trường hợp khơng thể nằm xuống ho ngồi thẳng lại không ho Bệnh nhân chọc hút dịch bơm khí vào phát có rò lên màng phổi, gây ho tư nằm Vì vậy, cần chọc hút sớm, kích thước lớn (Trên siêu âm), cần hút Những sai lầm liên quan đến chọc hút áp xe gan amip là: • Chỉ định • Số lượng dịch hút 193 Chương 5- Thủ thuật giường • Lo sợ • Không thể hút (thất bại) Group CNKTYK Giống thủ thuật khác cần thực vô trùng tê chỗ, dùng kim lớn nên làm máu chảy máu đông trước chọc Kim chọc từ đường nách tiến ổ áp xe hướng dẫn siêu âm Vừa chọc vừa hút áp lực âm, dịch tràn vào kim vào khoang áp xe hút nhiều mủ tốt Số lượng mủ có ổ abscess tính cách sử dụng cơng thức tính khối lượng hình cầu (giả định ổ áp xe có dạng hình cầu) Thực tế khơng có rủi ro thủ thuật làm theo nguyên tắc Nếu thời gian máu đông bình thường, hút xong khoang áp xe khu trú bao bọc lại bơi mô gan Hút không chủ yếu đầu kim chọc không hướng, dùng kim nhỏ tắc kim Nếu ổ áp xe nằm vòm gan, nên tiếp cận từ hướng bên thành ngực Áp xe nằm phía chọc hút từ phía sau, áp xe phía trước chọc từ khu vực thượng vị, hạ sườn phải ĐẶT SONDE BÀNG QUANG Đặt sonde tiểu thủ thuật hay gặp Có thể định bệnh nhân tắc nghẽn cổ bàng quang dẫn tới bí tiểu Có thể đặt người ý thức phải cho an thần đặt sonde bệnh nhân uốn ván bệnh nhân tiểu khơng kiểm sốt ngun nhân thần kinh (bệnh tủy sống tổn thương đuôi ngựa) Những sai sót quan sát đặt sonde bàng quang là: • Nhiễm khuẩn • Sai đường chấn thương • Rò rỉ tuột sonde • Paraphimosis Group CNKTYK Chương 5-Thủ thuật giường 194 • Khơng lấy mẫu nước tiểu • Đặt thất bại Đường tiết niệu bình thường thường vơ trùng đặt dị vật vào đường niệu làm tăng nguy nhiễm trùng Do trừ cần thiết đặt phải rút sớm Khi đặt sonde tiểu cưỡng bức, màng niêm mạc niệu đạo nhạy cảm với đau Do đau trơn xung quanh niệu đạo co thắt Và giai đoạn này, đặt sonde vào lạc đường, chảy máu Vì vậy, nên dùng xulocaine gel để gây tê toàn niệu đạo Nguyên nhân khác chấn thương niệu đạo bơm bóng cuff niệu đạo tuyến tiền liệt Vì vậy, đầu sonde nằm bàng quang có cuff lại nằm niệu đạo tuyến tiền liệt Nếu bơm căng cuff lúc này, gây vỡ niệu đạo tuyến tiền liệt, gây chảy máu nhiều Để tránh điều này, sau nước tiểu bắt đầu chảy qua ống thông (điều xảy đầu sonde vào bàng quang) tồn chiều dài ống thông phải đưa vào bàng quang, sau bơm cuff lên Sau bơm cuff kéo sonde để bóng cuff chèn vào cổ bàng quang Nếu khơng kéo bóng phía cổ bàng quang gây rò nước tiểu theo cạnh ống thơng Bóng cần bơm phồng lên khuyến cáo từ 20 đến 50 cc Nếu bơm gặp bóng cuff chui vào niệu đạo tuyến tiền liệt bị kéo Cần phải vuốt lại bao quy đầu sau đặt sonde thường bị lãng quên Nếu để da quy đầu lộn xuống sau vài ngày, xuất phù nề gây chứng paraphimosis Điều ngăn ngừa cách vuốt lại bao quy đầu sau đặt sonde 195 Chương 5- Thủ thuật giường Group CNKTYK Tôi thấy sinh viên đặt sonde thành công nối với túi nước tiểu lại không bàng quang căng Sai lầm đơn giản không tháo nắp túi nước tiểu trước nối với sonde Đơi gặp tình trạng khơng thể đặt sonde phimosis, hẹp niệu đạo phì đại tiền liệt tuyến Đôi chọn sonde size nhỏ lại giải vấn đề Tơi thấy sinh viên khó khăn tìm lỗ niệu đạo nữ Nhiều trường hợp thực tế thấy sinh viên đặt sonde vào âm đạo Để tránh sai lầm này, sinh viên nên cố gắng xác định lỗ niệu đạo nữ học sản phụ khoa Sẽ khó tìm thấy niệu đạo nữ sa tử cung, nên cố gắng đẩy tử cung vào xác định vị trí niệu đạo Bài 15 Rút sonde tiểu Những sai sót quan sát thấy liên quan đến việc tháo ống thông là: • Thời điểm • Thất bại • Bí tiểu sau rút Khi so sánh với đặt sonde tháo sonde dễ dàng h Chỉ cần tháo cuff hút nước từ lỗ bên rút ra, ống thông dễ kéo ngồi, khơng phải ln Thời gian Thời gian rút sonde tùy vào lý đặt Ví dụ: • Nếu đặt bệnh nhân vơ thức, rút bệnh nhân tỉnh táo Vì vậy, phải đánh giá mức độ ý thức bệnh nhân trước rút Hãy nhớ trường hợp vậy, sinh lý bàng quang khơng bị thay đổi, bệnh nhân tỉnh lại, sinh lý bàng quang trở lại Group CNKTYK Chương 5-Thủ thuật giường 196 Một số người kẹp ống thông lại kiểm tra xem bệnh nhân có phản xạ buồn tiểu khơng? điều không cần thiết đánh giá mức độ ý thức thấy bệnh nhân tỉnh • Nếu ống thơng đặt cho bệnh nhân tiểu khơng kiểm sốt tổn thương tủy sống hội chứng đuôi ngựa, phải kiểm tra xem chức tủy sống trở lại hay chưa Cần nhớ hai chức bàng quang kiểm soát vỏ não sợi thần kinh qua tủy sống Đây khởi đầu ức chế Cả hai liên quan sợi vận động (ly tâm) vỏ não cảm nhận căng đầy bàng quang (hướng tâm) Nếu bạn kẹp ống thông làm cho bàng quang căng lên, bạn kiểm tra chức hướng tâm bàng quang mà không kiểm tra chức ly tâm Trong thực tế, khơng có phương pháp cạnh giường biết liệu chức ly tâm bàng quang hồi phục hay chưa Vì vậy, nên rút sonde chức vận động phục hồi hồn tồn Tơi gặp số trường hợp rút sonde bệnh nhân cảm nhận căng tức nước tiểu (kẹp sonde), phải đặt lại sonde lại bí tiểu Nếu đặt sonde nguyên nhân tắc học, rút sau giải nguyên nhân tắc nghẽn Thất bại Đôi rút nước từ cuff Khi bóng khơng xẹp khó mà rút ống thông ra, cố gắng kéo gây vỡ niệu đạo Trong tình vậy, cần phải thực bước để bóng cuff vào lại bàng quang Điều thực nhiều cách Một số cách là: 197 • Chương 5- Thủ thuật giường Group CNKTYK Tiêm ete vào bóng cuff Những có nguy gây viêm bàng quang dẫn tới bàng quang nhỏ, nên phương pháp khơng thực • Chọc que thăm qua kênh bơm cuff chọc vỡ bóng • Có thể chọc bóng cuff cách chọc kim qua trực tràng xương mu hướng dẫn siêu âm • Đơi bơm thêm vào cho cuff căng vỡ bàng quang Bí tiểu sau rút sonde Các vấn đề khác gặp phải sau rút sonde bí tiểu Thường phải đặt lại trước tiên nên tìm hiểu xem lý lại bí tiểu Nếu ví lý thần kinh chưa hồi phục tình trạng ý thức chưa phục hồi hồn tồn khơng có tắc nghẽn học, ngun nhân gây tắc nghẽn co thắt cổ bàng quang phản xạ đặt sonde liên tục vài ngày Trong trường hợp này, người ta dùng chai nước ấm lăn bụng bệnh nhân để kích thích Bài 16 Xoa xoang cảnh Xoang xoang cảnh thủ thuật giường để chấm dứt nhịp nhanh thất kịch phát(PSVT) Nhưng dùng tình khác Tác dụng xoang xoang cảnh PSVT tất khơng Hoặc chuyển thành nhịp xoang khơng đáp ứng Nếu tiến hành nghiệm pháp nhịp xoang, nhịp chậm lại trở lại tần số ban đầu ngừng xoa xoang cảnh Trong nhịp nhanh xoang, tần số chậm lại tăng ức chế từ nút AV Ví dụ, tần số trước xoa xoang cảnh 150, giảm xuống 100 với rung nhĩ khơng có hiệu Group CNKTYK Chương 5-Thủ thuật giường 198 rung tâm nhĩ, khơng có hiệu Đôi nhịp nhanh thất lại đáp ứng với nghiệm pháp Xoa xoang cảnh nên thực bệnh nhân nằm ngửa, đầu mở rộng Trước xoa nên nghe mạch cảnh Nếu có tiếng thổi khơng xoa, có tắc nghẽn động mạch cảnh, xoa xoang cảnh dẫn đến tắc mạch não Nếu khơng có tiếng thổi, cảm nhận động mạch cảnh góc hàm ấn nhẹ nhàng Với áp lực nhẹ nhàng, nhịp tim chậm lại, cho thấy xoang cảnh nhạy cảm, xoa bóp lâu dẫn đến ngất Nếu không nhạy ấn, ấn mạnh động mạch cảnh ngón tay góc hàm xoa giây, bên, sau sang phía bên (khơng làm bên lúc) Bài 17 Xoa bóp tim Massage tim thủ thuật giường liên quan tới nguy tử vong Những sai lầm xoa bóp tim là: • Thời điểm • Vị trí lý tưởng • Gián đoạn thời gian • Tiên lượng Thời điểm Để xoa bóp tim thành cơng, cân thực sớm tốt sau vô tâm thu Vô tâm thu gồm biểu ngừng tim rung thất Ngừng tim phân biệt với rung thất 199 Chương 5- Thủ thuật giường Group CNKTYK Nếu khơng có ECG Nhưng khơng nên lãng phí thời gian để chờ ghi ECG Trừ bệnh nhân có monitor tim, khơng thể phát rung thất Vì nên tiến hành xoa bóp tim Vị trí lý tưởng Khơng nên tìm tư đặc biệt xoa bóp tim Điều cần nhớ lưng bệnh nhân phải bề mặt cứng Gián đoạn Khi xoa bóp tim, cần ý làm liên tục, gián đoạn làm tác dụng có lợi có Cần xoa bóp tới ngừng thở biểu chết não (đồng tử giãn cố định, phản xạ giác mạc) Tiên lượng Sinh viên thường ngại ép tim khơng mang lại hiệu đáng mong đợi Cơ hội hồi sinh tốt tim bình thường Nếu bệnh nhân có bệnh nan y bệnh nặng thời gian dài tiên lượng xấu ... điều biết cách có bệnh sử tốt khám lâm sàng chi tiết Vì phụ thuộc nhiều vào cận lâm sàng nên thường bỏ qua khía cạnh Điều dẫn tới giáo viên không truyền cho sinh viên kinh nghiệm lâm sàng Về điều... khám lâm sàng chứng minh sau Điều làm cho đồng nghiệp cậu ngạc nhiên làm cậu biết mà khơng làm cận lâm sàng Có số trường hợp khám lâm sàng chứng minh tốt so với xét nghiệm tốn Đây kinh nghiệm. .. trung tâm y tế Bài Gía trị yếu tố khơng liên quan lâm sàng Thực y học lâm sàng (đối tượng lâm sàng) mang tính tương đối Vì- (1) Với đặc điểm lâm sàng tương tự chẩn đốn khác thời gian địa điểm khác