KHÁM CHI TRÊN I Vùng vai và cánh tay 1 Các điểm giải phẫu cần biết Mỏm vai Xương đòn Khớp cùng – đòn Rảnh delta – ngực Trục dọc thân xương cánh tay Xương bả vai Khe khớp vai + Khe khớp vai trước dưới[.]
KHÁM CHI TRÊN I Vùng vai cánh tay Các điểm giải phẫu cần biết - Mỏm vai - Xương đòn - Khớp – đòn - Rảnh delta – ngực - Trục dọc thân xương cánh tay - Xương bả vai - Khe khớp vai: + Khe khớp vai trước: mỏm quạ, rảnh delta – ngực + Khe khớp vai sau ngoài: mỏm vai Trình tự thăm khám a Nhìn - Xem đường cong bờ vai, tam giác cạnh thân, vị trí xương bả vai - Xem hình dáng, trục cánh tay bên - Mô tả dấu hiệu thấy (nếu có): sưng, bầm tím, biến dạng, khối u, vết thương… - Một số hình ảnh bất thường: + Mỏm vai hạ thấp: gãy cổ xương bả vai + Mỏm vai vuông: trật khớp vai, liệt delta + Mỏm vai sưng to: tràn dịch, tràn máu sau chấn thương, phù nề viêm khớp biến dạng xương gãy + Vết bầm tím muộn lan rộng: gãy cổ xương bả vai, cổ phẫu thuật hay cổ giải phẫu xương cánh tay + Dấu hiệu nhát rìu: trật khớp vai + Cánh tay dạng xa thân: trật khớp vai b Sờ, nắn - Xem nhiệt độ, trương lực cơ, sờ đầu gân - Tìm mốc xương: mỏm vai – mấu động lớn – mỏm quạ, chỏm xương cánh tay - Xác định vẽ trục chi - Tìm điểm đau bất thường, đối chiếu giải phẫu - Mô tả dấu hiệu thấy (nếu có) - Một số bất thường: + Dấu hiệu phím đàn dường cầm: trật khớp – địn + Dấu hiệu ổ khớp rỗng: trật khớp vai + Cử động lò xo: trật khớp vai + Dấu hiệu lạo xạo xương: gãy xương c Đo chiều dài đo vịng chi - Chọn mốc thích hợp (chỉ chọn mốc xương) - Đo chiều dài: + Chiều dài tuyệt đối (không qua khớp) cánh tay: khoảng cách mỏm vai – mỏm lồi cầu + Chiều dài tương đối (qua khớp) cánh tay: khoảng cách mấu chuyển lớn – mỏm lồi cầu - Đo vòng chi cánh tay d Khám vận động - Đưa trước – sau: + Vùng vai: 180 – – 60 + Khớp vai: 90 – – 40 - Dạng – khép: + Vùng vai: 180 – – 75 + Khớp vai: 90 – – 20 - Xoay – xoay ngoài: + Vùng vai: 90 – – 80 + Khớp vai: 90 – – 30 e Khám mạch máu f Khám thần kinh g Các nghiệm pháp - Nghiệm pháp dồn gõ: chẩn đoán gãy cổ phẫu thuật - Nghiệm pháp co có sức cản: chẩn đoán viêm gân - Nghiệm pháp Yergason: chẩn đoán viêm gân đứt dây chằng ngang giữ đầu dài gân nhị đầu - Nghiệm pháp cánh tay rơi (drop arm test): chẩn đoán đứt, rách gân gai - Nghiệm pháp e sợ (apprehension): đánh giá vững khớp vai II Vùng khuỷu cẳng tay Các điểm giải phẫu cần biết - Lồi cầu - Mỏm khuỷu - Lồi cầu - Chỏm xương quay - Trục dọc cẳng tay Trình tự thăm khám a Nhìn - Như khám vùng vai cánh tay - Một số hình ảnh bất thường: + Khớp khuỷu sưng to toàn bộ: tràn máu (chấn thương), tràn dịch (viêm khớp), biến dạng xương gãy + Khớp khuỷu sưng phía sau: viêm túi hoạt dịch, trật khớp khuỷu, gãy xương + Dấu bầm tím muộn ngang khuỷu: gãy lồi cầu xương cánh tay + Biến dạng trục khớp khuỷu: gãy lồi cầu gãy chỏm quay (trục mở ngoài), gãy lồi cầu (trục mở vào trong) + Khớp khuỷu gấp nhẹ sau chấn thương: trật khớp khuỷu b Sờ, nắn - Như khám vùng vai cánh tay - Xác định đường thẳng Nélaton tam giác Hueter - Một số bất thường: + Thay đổi liên quan mốc xương + Dấu hiệu lò xo khớp khuỷu: trật khớp khuỷu + Các rối loạn vận động khớp khuỷu c Đo chiều dài đo vòng chi - Đo chiều dài: + Đo chiều dài tương đối cẳng tay: từ lồi cầu đến mỏm trâm quay + Đo chiều dài tuyệt đối cẳng tay: từ mỏm khuỷu đến mỏm trâm trụ - Đo vòng chi cẳng tay d Khám vận động - Gấp – duỗi: 150 – – - Sấp – ngửa: 90 – – 90 e Khám mạch máu f Khám thần kinh g Các nghiệm pháp - Nghiệm pháp Cozen: chẩn đoán viêm gân mỏm lồi cầu III Khám vùng cổ tay bàn tay Các điểm giải phẫu cần biết - Mỏm trâm quay - Mỏm trâm trụ - Xương thuyền - Xương bán nguyệt - Trục dọc bàn tay - Vị trí bao gân gấp Trình tự thăm khám a Nhìn - Như khám phần - Một số hình ảnh bất thường: + Hình mu thìa + Hình lưỡi lê bàn tay: gãy đầu xương quay có di lệch + Mỏm trâm quay cao mỏm trâm trụ: di lệch chồng + Ngón tay hình chữ chi: trật khớp bàn ngón + Bàn tay rủ, bàn tay vuốt trụ, bàn tay khỉ b Sờ - Như khám phần - Một số bất thường: + Dấu hiệu gãy xương thuyền c Khám vận động - Khớp cổ tay + Gấp – duỗi: 90 – – 70 + Nghiêng quay – nghiêng trụ: 25 – – 60 - Khớp ngón tay: + Duỗi bình thường + Nắm tối đa + Xịe + Đối chiếu ngón I - Gân gấp: + Gân gấp sâu + Gân gấp nông d Khám mạch máu e Khám thần kinh f Các nghiệm pháp - Nghiệm pháp Allen: đánh giá động mạch quay trụ qua vòng nối cung động mạch gan tay nông sâu - Nghiệm pháp Phalen: đánh giá chèn ép ống cổ tay - Nghiệm pháp Tinel: đánh giá chèn ép thần kinh ống cổ tay - Nghiệm pháp Finkelstein (hội chứng De Quervain): đánh giá viêm bao gân dạng dài, duỗi ngắn ngón KHÁM CHI DƯỚI I Xương chậu Các điểm giải phẫu cần biết - Mào chậu - Gai chậu trước - Khớp mu - Ụ ngồi Trình tự thăm khám a Nhìn: sưng nề, bấm tím b Sờ - Tìm mốc xương - Tìm điểm đau bất thường, đối chiếu giải phẫu c Khám thần kinh d Các nghiệm pháp - Ép khung chậu - Bửa khung chậu II Khớp háng đùi Các điểm giải phẫu cần biết - Mấu chuyển lớn - Đường Mikulicz: trục đứng chi - Trục đùi cẳng chân - Đường thẳng Roser – Nélaton - Tam giác Bryant - Tam giác Scarpa - Tâm Chỏm xương đùi Trình tự thăm khám a Nhìn - Hình dáng, trục đùi bên - Mơ tả dấu hiệu thấy (nếu có) - Một số hình ảnh bất thường: + Đùi dạng, bàn chân xoay ngoài: gãy cổ xương đùi, thân xương đùi, trật khớp háng trước + Đùi khép, bàn chân xoay trong: trật khớp háng sau b Sờ - Xem nhiệt độ, trương lực - Tìm mốc xương - Xác định vẽ trục chi - Tìm điểm đau bất thường, đối chiếu giải phẫu - Mơ tả dấu hiệu thấy (nếu có) - Một số bất thường: +Tam giác Bryant vuông không cân: gãy cổ xương đùi, trật khớp háng + Mất đường thẳng Roser – Nélaton: gãy cổ xương đùi, trật khớp háng + Ổ khớp rỗng: trật khớp háng + Dấu hiệu lò xo: trật khớp háng + Ấn đau tam giác Scarpa: gãy cổ xương đùi + Chiều dài chi thay đổi c Đo chiều dài đo vịng chi - Chọn mốc thích hợp (chỉ chọn mốc xương) - Đo chiều dài: + Chiều dài tương đối đùi: gai chậu trước – khe khớp gối + Chiều dài tuyệt đối đùi: mấu chuyển lớn – khe khớp gối ngồi - Đo vịng chi d Khám vận động - Gấp – duỗi háng: 130 – – 10 - Dạng – khép háng: 50 – – 30 - Xoay – xoay háng: 45 – – 50 e Khám mạch máu f Khám thần kinh g Các nghiệm pháp - Nghiệm pháp Tredelenburg: đánh giá mông chỏm, cổ xương đùi - Nghiệm pháp Thomas: chẩn đoán co rút gập khớp háng (cơ thắt lưng chậu bao khớp háng) III Vùng gối cẳng chân Các điểm giải phẫu cần biết - Xương bánh chè - Gân tứ đầu đùi - Khe khớp gối ngồi Trình tự thăm khám a Nhìn: phần b Sờ: phần c Đo vòng chi d Khám vận động - Gấp – duỗi gối: 150 – – e Khám mạch máu f Khám thần kinh g Các nghiệm pháp - Nghiệm pháp chạm xương bánh chè, bập bềnh xương bánh chè: chẩn đoán đánh giá mức độ tràn dịch ổ khớp gối - Nghiệm pháp dạng – khép cẳng chân: chẩn đoán dãn đứt dây chằng bao khớp bên bên - Nghiệm pháp ngăn kéo: chẩn đoán dãn đứt dây chằng chéo trước dây chằng chéo sau khớp gối - Nghiệm pháp Lachmann: tương tự nghiệm pháp ngăn kéo - Nghiệm pháp Mac Murray: tìm dấu hiệu rách sụn chêm - Nghiệm pháp Apley: tìm dấu hiệu rách sụn chêm IV Cổ chân bàn chân Các điểm giải phẫu cần biết - Mắt cá - Mắt cá - Trục cẳng bàn chân Trình tự thăm khám a Nhìn: phần b Sờ: phần c Khám vận động - Gập lưng – gập lòng cổ chân: 30 – – 50 - Sấp – ngửa cổ chân: 30 – – 60 - Dạng – khép cổ chân: 30 – – 30 d Khám mạch máu e Khám thần kinh f Các nghiệm pháp - Nghiệm pháp Thomson: tìm dấu hiệu rách đứt gân gót BIẾN CHỨNG THẦN KINH Liệt đám rối thần kinh cánh tay - Do lực đánh vào bờ vai, đầu hạ thấp, làm rễ thần kinh bị bung, đứt rời gốc thần kinh - Thường gặp chấn thương vùng vai: trật khớp… Liệt thần kinh quay - Gãy ngang thân xương cánh tay 1/3 (có rãnh xoắn cho thần kinh quay) hay gãy chéo cát 1/3 xương cánh tay (gãy lồi cầu xương cánh tay) - Mất cảm giác vùng mặt mu tay kẽ ngón – 2, vận động duỗi ngón cái, duỗi cổ tay Liệt thần kinh trụ - Gãy lồi cầu xương cánh tay - Mất cảm giác vùng mặt mu tay kẽ ngón – 5, vận động dạng, khép ngón tay Liệt thần kinh (hội chứng ống cổ tay) - Gãy đầu xương quay gây chèn ép thần kinh cal lệch - Mất cảm giác vùng mặt mu tay ngón 3, vận động gấp khớp liên đốt ngón 1, ngón 2, đối chiếu Hội chứng Volkmann - Do gãy lồi cầu xương cánh tay gãy xương cẳng tay - Hậu tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng vùng cẳng tay đặc biệt gấp dây thần kinh trụ bột chèn ép, nắn không tốt gấp khuỷu gây biến dạng bàn tay đặc hiệu: gấp cổ tay, duỗi khớp bàn ngón gấp khớp liên đốt Do gấp bị xơ hóa co rút nên muốn duỗi ngón tay phải co cổ tay Ngược lại duỗi cổ tay gây co ngón tay Liệt thần kinh hơng to - Trật khớp háng, gãy xương chậu - Liệt hồn tồn vận động bàn chân ngón chân - Mất phản xạ gót; cảm giác đau tồn cẳng chân bàn chân - Động tác gấp cẳng chân vào đùi yếu (là nhờ thẳng trong, may khoeo trong) - Tổn thương khơng hồn tồn dây TK hơng to: liệt khơng hoàn toàn bàn chân hay gặp hội chứng bỏng buốt Liệt thần kinh hơng khoeo ngồi - Gãy cổ xương mác, gãy đầu cẳng chân, chấn thương vùng gối - Không gấp bàn chân phía mu chân Khơng xoay bàn chân ngồi; khơng duỗi ngón chân Khi bàn chân thõng xuống Liệt thần kinh hông khoeo Gãy đầu xương chày có mảnh rời kèm theo sai khớp gối Khơng gấp bàn chân phía gan chân Khơng đứng mũi chân (khơng kiễng gót chân) Không xoay bàn chân vào Teo khu cẳng chân sau; phản xạ gót; thường đặt gót chân xuống trước, gọi “bàn chân gót” (pes calcaneus) - Giảm cảm giác đau gan bàn chân, bàn chân lạnh, nhớp nháp mồ hôi, lt, trắng bệch, có lúc tím tái BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU - - Gãy xương đùi Gãy kín, – 2,5 lít máu Mạch 80 – 90 l/p, lo ngại, bất động tốt Mạch 100 l/p, nên hồi sức cách truyền – lít dịch Mạch 120 l/p, hồi sức tích cực Gãy xương chậu Gãy kín, 1,5 lít đến hết máu, cần bất động hồi sức tích cực Nguồn chảy máu: + Đám rối tĩnh mạch sát xương + Động mạch chậu + Tĩnh mạch chậu Chấn thương nặng đai vai Gây tổn thương mạch máu đòn Gãy lồi cầu xương cánh tay Hội chứng Volkmann Tổn thương động mạch cánh tay Gãy xương cẳng tay Tổn thương động mạch quay, động mạch trụ Gãy lồi cầu đùi 1/3 xương đùi Tổn thương động mạch đùi Gãy đầu xương chày Tổn thương mạch máu vùng khoeo, chày sau HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG Định nghĩa: hội chứng nặng cấp cứu chấn thương tăng áp lực khoang – xương cách đột ngột (máu tụ, phù nề,…) gây chèn ép bó mạch, thần kinh hậu thiếu máu chi phía hạ lưu Nguyên nhân - Gãy xương - Tổn thương mạch máu - Chấn thương phần mềm nặng Vị trí: vai, cánh tay, mông, đùi,… khoang sau bắp chân khoang trước cẳng tay Hậu - Hoại tử tổ chức - CEK giờ, gây tiểu myoglobin gây suy thận - CEK q khơng xử trí coi tổn thương chi không hồi phục Lâm sàng - Xảy sau chấn thương - Cả chi căng cứng - Tăng cảm giác đau - Đầu chi sung nề, tím lạnh - Yếu mạch ngoại vi - Liệt vận động cảm giác đầu chi dấu hiệu lâm sàng Matsen: - Đau mức thông thường gãy xương dù bất động - Căng cứng toàn - Tê bì có cảm giác “kiến bị”, sau khơng cịn nhận biết đầu ngón - Đau tăng vận động - Liệt vận động ngón Cận lâm sàng a Đo áp lực khoang phương pháp Whiteside b Đo dao động động mạch siêu âm Doppler c Chụp Xquang d Chụp cắt lớp vi tính e Cơng thức máu, hóa sinh máu GÃY XƯƠNG Cơng thức chẩn đốn Gãy xương kín/hở + kiểu gãy + kiểu di lệch + vị trí gãy + xương + phân độ + biến chứng có + tổn thương kèm theo + bệnh có/nguyên nhân chấn thương Kiểu gãy (trên Xquang) - Các dạng đường gãy: ngang, chéo, xoắn, dọc, giật, lún, đơn giản hay nhiều mảnh - Gãy phần hoàn toàn - Liên quan với khớp - Liên quan với sụn Kiểu di lệch - Các dạng di lệch: sang bên, gập góc, xa nhau, chồng ngắn, xoay BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I HÀNH CHÁNH - Họ tên: NGUYỄN VĂN ĐIỆP, Tuổi: 41, Giới tính: Nam - Địa chỉ: Phước Thới, Ơ Mơn, Cần Thơ - Nghề nghiệp: Làm thuê - Ngày vào viện: 20 30 phút, ngày 23 tháng 09 năm 2010 II CHUN MƠN Lí vào viện: đau bất lực vận động cẳng chân phải vào thứ sau tai nạn giao thông Bệnh sử Cách nhập viện giờ, bệnh nhân bị ngã xe máy, thùng hàng khoảng 50kg chở phía sau xe rơi xuống, đập vào cẳng chân phải không đè lên Bệnh nhân sau hồn tồn tỉnh táo, đau 1/3 cẳng chân, không cử động cẳng chân phải Bệnh nhân sơ cứu tạm thời trạm y tế xã, cố định tạm thời nẹp Crame đùi – bàn chân, tiêm thuốc giảm đau (ko nhớ rõ loại) Sau đó, bệnh nhân chuyển tới bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ xe máy tình trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không nôn, không co giật, khơng liệt, cẳng chân phải có cảm giác đau chói 1/3 khơng nhấc chân lên khỏi mặt đất, bàn chân đổ Tiền sử a Bản thân: - Khơng có bị tai nạ, gãy xương trước - Khơng có bệnh lý nội khoa trước b Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Tình trạng lúc nhập viện - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Không đau đầu, không chóng mặt, khơng sốt - Đau 1/3 cẳng chân phải, sưng nề 1/3 cẳng chân phải đến mu bàn chân phải - Bệnh nhân cố định nẹp Crame đùi – bàn chân - DHST: Diễn tiến bệnh phịng Tình trạng Khám lâm sàng 7.1 Toàn trạng - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình - Da, niêm mạc hồng - Hạch ngoại vi không sờ đụng, tuyến giáp không to - Dấu hiệu sinh tồn Mạch : 104 lần/phút, HA 130/80 mmHg, nhiệt độ 36,6C, nhịp thở: 25 lần/phút - Pain scale: điểm 7.2 Khám chi - chi ấm, cân đối, xay xát nhẹ lịng bàn tay - chi dưới: + Nhìn: cẳng chân phải cố định nẹp Crame đùi – bàn chân, có vết bầm tím 1/3 dưới, mặt trước cẳng chân, sưng nề từ cẳng chân đến bàn chân, khơng thấy có vết thương + Sờ: điểm đau chói cố định 1/3 mặt trước cẳng chân phải, vuốt dọc mào chày thấy có khe giãn cách, đầu xương gãy gồ da, điểm lạo xạo xương, chạm xương bánh chè âm tính, nghiệm pháp dạng – khép cẳng chân âm tính + Đo: chiều dài tương đối, tuyệt đối xương chày, xương mác bên phải ngắn bên trái 1,5 cm, khơng có lệch trục + Vận động: bất lực vận động cẳng chân phải + Mạch mu chân, ống gót nảy rõ tần số 90 lần/phút, hồi lưu mao mạch ngón chân bình thường, bàn chân ấm, cảm giác da tốt, vận động ngón chân tốt 7.3 Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường Cận lâm sàng làm - Xquang thẳng nghiêng cẳng chân, khớp gối: + Hình ảnh gãy 1/3 xương chày bên phải, gãy chéo vát, có mảnh rời thứ 3, di lệch chồng 1,5 cm, vào 1/2 thân xương, trước 1/2 thân xương, khơng có di lệch mở góc di lệch xoay + Gãy 1/3 xương mác, chéo vát, không mức với đường gãy xương chày, di lệch chồng cm, vào thân xương, trước 1/2 thân xương, khơng có di lệch mở góc di lệch xoay + Khớp gối khớp cổ chân phải không thấy tổn thương - Sinh hóa máu, cơng thức máu: số giới hạn bình thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 41 tuổi, vào viện với lý đau bất lực vận động cẳng chân phải sau tai nạn giao thông thứ Qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận: - Bầm tím, sưng nề 1/3 cẳng chân phải đến mu bàn chân phải - Có điểm đau chói cố định 1/3 dưới, mặt trước cẳng chân phải Sờ thấy xương chày phải tính liên tục, đầu xương gồ da - Chiều dài tương đối, tuyệt đối xương chày, xương mác bên phải ngắn bên trái cm, khơng có lệch trục - Bất lực vận động cẳng chân phải, bàn chân phải đổ ngồi XQ: hình ảnh gãy 1/3 hai xương cẳng chân phải 10 Chẩn đốn Gãy kín chéo vát kèm di lệch chồng ngắn 1/3 xương cẳng chân phải độ (theo Oestern Tscherne) tai nạn giao thông thứ 3, chưa ghi nhận biến chứng Công thức chẩn đốn: Gãy kín/hở + xương + vị trí gãy + đường gãy + di lệch + phân loại + biến chứng (nếu có) + tổn thương kèm theo + bệnh có/nguyên nhân chấn thương ... chậu + Tĩnh mạch chậu Chấn th? ?ơng nặng đai vai Gây tổn th? ?ơng mạch máu đòn Gãy lồi cầu xương cánh tay Hội chứng Volkmann Tổn th? ?ơng động mạch cánh tay Gãy xương cẳng tay Tổn th? ?ơng động mạch quay,... BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN TH? ?ƠNG I HÀNH CHÁNH - Họ tên: NGUYỄN VĂN ĐIỆP, Tuổi: 41, Giới tính: Nam - Địa chỉ: Phước Th? ??i, Ơ Mơn, Cần Th? ? - Nghề nghiệp: Làm thuê - Ngày vào viện: 20 30 phút, ngày 23 th? ?ng... đùi 1/3 xương đùi Tổn th? ?ơng động mạch đùi Gãy đầu xương chày Tổn th? ?ơng mạch máu vùng khoeo, chày sau HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG Định nghĩa: hội chứng nặng cấp cứu chấn th? ?ơng tăng áp lực khoang