PHÁC ĐỒ NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH.

MỤC LỤC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY GÃY HAI MẮT CÁ CẲNG CHÂN GÃY LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY 10 GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN 13 GÃY TRÊN HAI LỒI CẦU CÁNH TAY .17 GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ 23 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GẪY XƯƠNG VÙNG CẲNG TAY 25 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU 37 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI 40 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG BẢ VAI 42 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÙNG MÂM CHÀY 47 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG ĐÒN NGƯỜI LỚN 57 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY 63 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY .72 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC - THẮT LƯNG 79 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ - NGỰC - LƯNG 83 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG 92 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG VÙNG GỐI .100 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG VÀ GÃY XƯƠNG Ở CỔ TAY, BÀN TAY 106 ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẦN KINH VÙNG CHI DƯỚI 117 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY Tổn thương gãy thân xương cánh tay chiếm khoảng 3% gãy xương nói chung, lựa chọn nhiều phương pháp điều trị, kết điều trị bảo tồn phẫu thuật tương đương Tuy nhiên trước gãy xương bệnh nhân cụ thể, địi hỏi phải có kiến thức giải phẫu chức cánh tay để lựa chọn đắn phương pháp điều trị mang lại kết tối ưu I Nguyên nhân gãy xương cánh tay Thường chế chấn thương gián tiếp ngã chống tay, tai nạn sinh hoạt Cơ chế chấn thương trực tiếp gặp tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tệ nạn xã hội đánh nhau, đâm chém vết thương hỏa khí, thường gây gãy hở - Chấn thương trực tiếp - Chấn thương gập góc (gãy chéo) - Chấn thương xoắn vặn (gãy xoắn) - Chấn thương manh (gãy vụn) II Giải phẫu bệnh Đường gãy - Thân xương cánh tay giới hạn từ bờ ữên chỗ bám ngực lớn xuống đến giới hạn mõm lồi cầu xương cánh tay Đường gãy bao gồm: - Đường gãy ngang - Đường gãy chéo - Đường gãy xoắn - Gãy có mảnh rời - Gãy vụn Hướng di lệch Tùy theo vị trí chỗ gãy, lực tác dụng lên thân xương khác nhau, dẫn đến hướng di lệch đặc thù sau: - Gãy chỗ bám ngực lớn: đầu bị di lệch dạng xoay lực kéo khối xoay (cơ gai, gai, vai) - Gãy chỗ bám ngực lớn chỗ bám delta: đầu khép (do ngực lớn kéo), đầu di lệch lên (do delta kéo) - Gãy chỗ bám delta: đầu dạng, đầu di lệch lên co kéo (khơng có đối kháng) III Triệu chứng chẩn đoán Triệu chứng Triệu chứng lâm sàng Nạn nhân có triệu chứng chủ yếu gãy xương đau, cánh tay, bầm tím, sưng, biến dạng, sờ có điểm đau chói, tiếng lạo xạo, ngắn chi cử động bất thường điểm gãy triệu chứng thường gặp Ngoài phải đặc biệt ý đến tổn thương thần kinh mạch máu liên quan, bao gồm dấu hiệu tổn thương thần kinh quay hay gặp, tổn thương động mạch cánh tay, thường biểu mạch quay khó bắt khơng bắt Nếu có vết xây xát, rách da, vết thương phải nghĩ đến gãy hở, đòi hỏi điều trị cấp cứu Triệu chứng cận lâm sàng Chụp phim X- quang chuẩn lấy hết khớp vai khớp khuỷu tay hai bình diện vng góc vói nhau, thường phải dịch chuyển thay đổi tư bệnh nhân để chụp, không nên xoay cánh tay để chụp Trên phim ghi nhận vị trí gãy, đường gãy, di lệch, mảnh rời , trường hợp gãy bệnh lý, cần khám nghiệm thêm phim chụp cắt lớp xương, chụp cắt lóp xử lý vi tính (CT Scanner), chụp cộng hưởng từ (MRI) để nắm giới hạn xương bệnh lý trước định điều trị Chẩn đoán Dựa vào triệu chứng lâm sàng đặc hiệu biến dạng, cử động bất thường, tiếng lạo xạo hình ảnh chẩn đốn (X-quang, MRI ) IV Nguyên tắc điều trị Có nhiều phương pháp khác áp dụng để điều trị gãy thân xương cánh tay, đem lại kết tốt đẹp Trong y văn, người ta đề cập nhiều đến tỷ lệ chậm liền xương không liền xương phương pháp bảo tồn Tuy nhiên, tiến gần kỹ thuật nắn xương, bất động chi nẹp bột, bó bột, nẹp plastic làm giảm bớt đáng kể di chứng làm cho phương pháp điều trị bảo tồn trở thành phương pháp chọn lựa điều trị gãy thân xương cánh tay Trong đó, tiến kỹ thuật bất động xương hai mươi năm qua làm cho phương pháp điều trị gãy thân xương cánh tay phẫu thuật đem lại kết lý tưởng, đặc biệt đem lại kết chức sớm Điều trị bảo tồn (không mổ) Thường khơng đạt hình dạng giải phẫu xương tốt, Klenerman cho thấy gập góc trước 200 gập vào tối đa 300 chấp nhận thân xương cánh tay cần phải thao dõi kiểm tra thường xuyên mong đem lại kết mỹ mãn Tùy thuộc vào kiểu gãy xương, ché chấn thương, mức độ chấn thương mạnh hay nhẹ, mức độ sưng nề, tổn thương phần mềm, nhu cầu yêu cầu bệnh nhân mà lựa chọn phương pháp khác Các phương pháp bảo tồn bao gồm: Bột cánh tay treo − Phương pháp Caldwellgiới thiệu năm 1933, ngày xem phương pháp điều trị gãy thân xương cánh tay Nó áp dụng tốt trường hợp gãy chéo, gãy xoắn gãy ngang có chồng ngắn Thời gian đầu, có ý nghĩa nắn thẳng trục chữa di lệch chồng ngắn, kiểm tra kéo nắn đạt yêu cầu, chuyển sang phương pháp điều trị khác trì tiếp tục Một lựa chọn trĩ tiếp tục bột cánh tay treo thỉ phải theo dõi kiểm ừa X-quang tình trạng xương bị kéo giãn khả không liền xương − Kỹ thuật phương pháp bó bột tương đối nhẹ, từ 2cm chỗ gãy đến cổ tay với khuỷu gấp 900 cẳng tay tư trung gian, móc tạ 2-3 kg khủyu, thời gian 8-10 tuần Hướng dẫn bệnh nhân luôn để cánh tay tư thẳng đứng nửa thẳng đứng, xương cánh tay bị kéo nắn được, phải chụp X - quang kiểm tra tuần 3-4 tuần đầu Hạn ché phương pháp bao gồm ngắn chi, gập góc, biến dạng xoay, chậm liền xương không liền xương Các biến chứng hay gặp bệnh nhân béo mập, không chịu hợp tác trình điều trị Tuy nhiên, hầu hết tác giả báo cáo tỷ lệ liền xương từ 93-96% áp dụng phương pháp Băng tam giác Do Gilchrist mô tả, phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ làm, áp dụng gãy không di lệch di lệch trẻ tuổi, người già không chịu phương pháp khác Có thể dừng nhiều loại chất đệm khác chêm nách để điều chỉnh độ gập góc ổ gãy Nẹp bột chữU (Coaptation splint) Chỉ định gãy xương mới, điều trị tạm thời lúc đầu, trường hợp gãy không di lệch di lệch, trường hợp bệnh nhân chịu đựng phương pháp bó bột cánh tay treo Bột ơm hết nách, ơm vịng qua khối Delta ôm lấy khuỷu Ưu điểm bàn tay cổ tay vận động tự do, khuỷu vận động phần Nhược điểm kích thích khó chịu vùng nách, thường liền xương tư hoi gập góc chi bị ngắn ít, bệnh nhân khó chịu Bột ngực vai cánh tay Bột ôm ngực, vai cánh tay, cánh tay tư dạng, ưu điểm bất động tương đối cánh tay, dùng q nặng gây khó chịu cho bệnh nhân, lại gây hạn chế vận động vai tay để tư dạng lâu khó chịu Ngày nay, bột thay nẹp nhựa dẻo (abduction splint) nhẹ thuận tiện Bao ôm cánh tay − Là phương pháp điều trị bảo tồn đại nhất, Sarmiento đề xướng năm 1977 Bao ôm đoạn thân cánh tay ép thủy lực Phương pháp đại diện cho ưu việt điều trị bảo tồn không mổ gãy thân xương cánh tay Chỉ định gãy thân xương cánh tay hết sưng nề (trước bất động kỹ thuật ừên), bệnh nhân dẫn để cánh tay xi dọc thân nhiều tốt Khi bệnh nhân tự dạng tay 900 tháo bỏ phương tiện Ưu điểm cho phép vận động toàn chi trên, tỷ lệ liền xương báo cáo đạt 96-100% Điều trị phẫu thuật Bao gồm kỹ thuật sau: Cố định − Chỉ định gãy hở, có khiếm khuyết da phần mềm, gãy vụn nhiều mảnh bệnh nhân có nhu cầu vận động sớm, bệnh nhân gãy thân xương kèm tổn thương bỏng vùng khác cần lấy da để ghép, bệnh nhân có kèm gãy xương cẳng tay bên Mổ kết hợp xương nẹp vít − Áp dụng kỹ thuật AO/ASIF (Arbeitgemeinschaft Fur Osteosynthesefragen/The Association for the Study of problems of Intemal Fixation) đem lại kết tốt Tuy nhiên bị nhiễm trùng, liệt thần kinh quay kết hợp xương không Mổ đóng đinh nội tủy − Chỉ định trường hợp nắn kín thất bại, gãy 1/3 thân xương, gãy có mảnh rời, gãy cũ khơng liền xương, gãy xương bệnh lý, gãy chéo gãy xoắn, bệnh nhân đa chấn thương Chống định gãy kèm thương tổn thần kinh, gãy hở độ III V Biến chứng Liệt thần kinh quay Gặp 18% gãy kín thân xương cánh tay, số 90% liệt (neurapraxia), bệnh nhân thường phục hồi tự nhiên sau 3-4 tháng Liệt thần kinh quay hay thoáng qua thường gặp sau gãy ngang gãy chéo ngắn thân xương cánh tay Đứt ngang thần kinh quay thường gặp gãy hở, gãy liên quan vói vết thương đâm chọc lịch sử có nói đến gãy xoắn chéo đầu xa xương cánh tay (gãy Holstein-Lewis) Liệt thoáng qua thần kinh gian cốt trước, thần kinh giữa, thần kinh trụ gặp, có phục hồi tự nhiên sau 10 tuần Liệt thần kinh liên quan với u xơ lồi cầu cần mổ giải phóng giải xơ liên quan để liệt cải thiện hoàn tồn Can xương liền tư xấu Thường gập góc 20-300 ngắn chi 2-3 cm để lại di chứng lớn Biên độ vận động rộng vai làm giảm ảnh hưởng can xấu xoay, biến dạng lớn thích nghi với hạn chế khơng đáng kể Vấn đề thẩm mỹ xem định phẫu thuật Khi định mổ, đục cắt xương kết hợp xương vững đem lại kết mỹ mãn Không liền xương 2-5% bệnh nhân điều trị bảo tồn 25% bệnh nhân điều trị phẫu thuật kỳ đầu Không liền xương gặp nhiều gãy hở, gãy chấn thương tốc độ cao, gãy có mảnh rời, gãy mà nắn không tốt, gãy mổ bất động không vững Các yếu tố thuận lợi cứng khớp vai hay khớp khuỷu có sẵn trước đó, phần mềm che phủ kém, bệnh nhân béo phệ, bị ung thư di căn, nghiện rượu dẫn đến loãng xương, điều trị với corticosteroid, bị đa chấn thương Nhiễm trùng không liền xương Liên quan trực tiếp bất động không vững nhiễm trùng, đặc biệt gãy hở Bất động vững, cắt lọc triệt để mô chết kể xương, rửa vết thương dùng kháng sinh có hệ thống dẫn đến liền xương đa số trường hợp Việc đặt chuỗi cườm kháng sinh bơm kháng sinh chỗ cần thiết để khống chế tận gốc nhiễm trùng Bất động định nội tủy hay nẹp vít chống chi định nhiễm trùng, dùng hết nhiễm trùng Không liền xương với khuyết xương Khi không liền xương xảy kèm với khuyết xương 5cm địi hỏi phải can thiệp phẫu thuật lại Người ta khuyên nên ghép xương xốp dày có kèm theo vỏ xương, ghép xương có cuống mạch Kỹ thuật bao gồm cắt bỏ mô xơ, tổ chức chết bao gồm đàu xương, làm thông lại ống tủy hai đầu xương, chèn xương ghép vào hai đầu gãy bất động thật vững Biến chứng mạch máu Ít gặp gãy kín, hay gặp gãy hở, gãy dao chém hỏa khí Neu nghi ngờ có tổn thương mạch máu gãy xương có nguy cao tổn thương mạch máu nên chụp động mạch để xác định vị trí tổn thương để phục hồi lại Việc phục hồi lại mạch máu xem định tuyệt đối trường hcrp bất động xương vững với nẹp vit cố định Trong đa số trường hợp, bất động xương gãy thực trước phẫu thuật mạch máu, cắt mở lớp cân cánh tay, cẳng tay bàn tay cần thiết sau dòng máu tái lập VI Dự phòng - Tuyên truyền giáo dục cộng đồng luật giao thông lao động - Cần giáo dục học sinh trường phổ thông sở nguyên nhân gây gãy xương để hạn chế tai nạn xảy sinh hoạt học đường -Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu chồ tốt trường hợp gãy xương để hạn chế biến chứng gãy xương phục hồi chức sau điều trị gãy xương - Các tuyến y tế sở cần chẩn đoán sớm, xử lý gãy xương cánh tay GÃY HAI MẮT CÁ CẲNG CHÂN I ĐẠI CƯƠNG - Là gãy đầu xương mác(7cm cuối)-mấu trâm chày(5cm cuối)-dứt dây chằng chày mác không - Volkmann 1952 thêm vào danh từ gãy mắt cá thứ ba gãy xương bờ sau mặt khớp chày sên Cơ chế: Kiểu lật ngửa-khép: 15,5%=WeberA Lật ngữa xoay bàn chân: 68,5% =Weber B Lật sấp - dạng: 6%=WeberB Lật sấp - xoay ngoài: 8.5%=WeberC II LÂM SÀNG Rất đau Cổ chân sưng, bầm tím hay trễ Có thể xuất bóng nước Cổ chân biến dạng đau, sờ mắc cá đau Cổ chân vẹo trong: gãy mắt cá Vẹo ngoài: gãy mắt cá Bng duỗi, gót nhơ sau: trật khớp chày sên gãy mắt cá thứ ba xê dịch III PHÂN LOẠI: dựa vào đường gãy mắt cá hay dây chằng chày mác Weber A: gịng chày mác Weber B: vị trí mắt cá ngồi ngang gịng chày mác Weber C: gòng chày mác PHÂN LOẠI THEO A.O IV ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc: − Nắn phục hồi hoàn toàn giải phẩu khớp cổ chân − Nắn sớm vài giãm sưng đau − Nếu sưng nhiều kê chân cao vài hôm nắn sau − Bảo tồn hay phẫu thuật cố định bột 6-8 tuần hay đến lành xương − Gãy mắt cá >25% sụn khớp, di lệch nhiều nhung không chịu đến lực lành xương Điều trị bảo tồn: − Gãy bong sụn tiếp hợp mắt cá − Người già yếu − Gãy không xê dịch Điều trị: − WeberA: bột đùi bàn chân − WeberB − Khơng di lệch, gịng chày mác không đứt: bảo tồn − Phẫu thuật − Weber C: phẫu thuật − Gãy mắt cá đơn thuần: − Nếu di lệch ít: bột căng bàn chân − Di lệch: bột cẳng bàn chân, bàn chân xoay − Gãy mắt cá đơn V BIẾN CHỨNG − Sưng cổ chân kéo dài − Rối loạn dinh dưỡng − Cứng khớp cổ chân − Mất vững cổ chân − Thối hóa khớp cổ chân TÀI LIỆU THAM KHẢO Bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình Trích từ: “Orthopaedic Trauma Association classiíĩcation” ROCKWOOD AND GREEN - Fracture in adult GÃY LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY I Đại cương - Là dạng gãy đầu xương cánh tay, thường người lớn - Đây loại gãỵ khó, vị trí gãy nơi có hố mỏm khuỷu hố mỏm vẹt làm xương mỏng yếu, Ổ gãy nội khớp, gần thần kinh quay thần kinh trụ - Chẩn đoán lâm sàng khó khớp khuỷu sưng nề lớn sớm - Thường có định điều trị phẫu thuật II Thương tổn giải phẫu bệnh lý Thể hay gặp gãy chữ V, T: - Loại gãy chữ T: gãy ngang lồi cầu gãy dọc tách rời lồi cầu ròng rọc - Loại gãy chữ V: hai đường gãy chéo nhau, đầu gãy nhọn thúc xuống làm bửa rộng lồi cầu ròng rọc Phân loại: Riseborough nêu kiểu: - Gãy không di lệch - Gãy lồi cầu, rịng rọc khơng xoay - Lồi cầu, ròng rọc rời xa xoay - Gãy vụn nhiều mảnh diện khớp III Chẩn đoán - Chẩn đốn lâm sàng khó khớp khuỷu chóng sưng nề có máu tụ lớn Có thể sờ thấy lồi cầu bị bửa Do đó, riêng vùng khuỷu sưng nề nhiều, người ta ừông chờ vào Xquang để chẩn đoán - Neu mảnh gãy bé bệnh nhân tuổi q, khó chẩn đốn, có phải chụp khớp khuỷu bên để so sánh IV Điều trị Nguyên tắc: - Đối với người trẻ, phải cố định lại giải phẫu để tập sớm Vói người già, cho tập sớm quan họng phục hồi giải phẫu - Dù cách điều trị mà bất động lâu bị cứng khớp Điều trị không mổ: a Bất động bột: - Chỉ định: Gãy không di lệch 10 - Tại vết thương xử trí nào?: rửa vết thương, đắp gạc, băng bó, cố định nào? 1.2 Khám bệnh - Đánh giá đầy đủ thương tổn cách khám tỷ mỉ, xác so sánh vói tay lành, tránh bỏ sót tổn thương - Thống kê đầy đủ tổn thương: da, mạch máu, thần kinh, gân, xương để có phương pháp xử trí thích hợp - Dùng dấu hiệu dán tiếp để xác định tổn thương: +Tổn thương mạch máu dựa vào màu sắc độ căng phồng đầu mút ngón tay + Gãy xương trật khớp dựa vào biến dạng +Đứt gân dựa vào vận động động tác +Đặc điểm XQ: để đánh giá thương tổn xương, khớp Khám tình tự tổn thương * Tổn thương da - Vị trí, kích thước, chiều hướng, bờ mép vết thương (sắc gọn hay nham nhở, bầm dập), khuyết hổng da? * Thương tổn gân Mỗi gân có tác dụng định, thực động tác đó; tùy theo gân bị tổn thương mà gây cử động tương ứng: - Cách khám đứt gân duỗi: Bàn tay sấp: đốt không duỗi đứt gân duỗi chung ngón Đốt khơng duỗi đứt giun liên cốt Khi đứt gân duỗi chung ngón giun liên cốt tác động làm đốt tư gấp, đốt duỗi - Cách khám đứt gân gấp: Bàn tay để ngửa mặt phang: + Giữ cố định đốt 2, cho gấp đốt không gấp gân gấp sâu bị đứt + Cố định đốt ngón khơng bị thương tổn giữ ngón tư duỗi thẳng (để triệt tiêu lực gân gấp sâu) cho gấp đốt ngón cần khám không gân gấp nông bị đứt +Nếu đốt không gấp hai gân gấp bị đứt + Khi đứt gân gấp, khớp bàn ngón gấp nhờ tác dụng giun liên cốt 107 * Thương tổn mạch máu Bàn tay có mạng lưới mạch máu phong phú - vết thương phía lịng bàn tay làm tổn thương cung động mạch gan tay nông - Khi vết thương vào sâu làm tổn thương cung động mạch gan tay sâu - Lâm sàng: Chảy máu, khối máu tụ Nếu vét thương ngón tay phải xem màu sắc hình thái đầu ngón tay: đầu ngón tay nhợt nhạt, mốp xẹp khơng căng bình thường, dấu hiệu hồi lưu mao mạch biểu đứt động mạch đầu ngón tay * Tổn thương thần kinh - Nếu vết thương gan tay cổ tay đứt dây thần kinh dây dây trụ - Tổn thương dây thần kinh giữa: có dấu hiệu bàn tay khỉ: Ngón II, III, IV,V áp sát vào nhau, bàn tay bị duỗi kéo sau Ngón khơng đối chiếu với ngón khác liệt gấp khép ngón Khơng gấp khớp bàn đốt ngón trỏ ngón Ơ mơ teo lép, khoang gian cốt 1,2 lõm Mất cảm giác mặt long đầu ngón ngón 1,2,3 -Tổn thương dây thần kinh trụ: có dấu hiệu bàn tay vuốt trụ: Đốt ngón IV ngón V q duỗi cịn đốt 2,3 gấp liệt giun (2 có tác dụng duỗi đốt ngón tay) Khơng làm động tác dạng khép ngón liệt liên cốt khép ngón Khơng kẹp tờ giất ngón I ngón II Teo liên liên cốt teo khép ngón Mất cảm giác đau ngón út * Khám cảm giác - Cảm giác nơng (sờ nơng, đau, nóng, lạnh ) - Cảm giác sâu (cảm giác tinh tế): nhận biết đồ vật, vị ngón * Tổn thương xương, khớp - Gãy xương: biểu biến dạng, giảm năng, điểm đau chói, lạo xạo xương, cử động bất thường -Tổn thương khớp: cử động hạn chế Có mổ biết tổn thương khớp Cận lâm sàng: Xquang xương: chụp kích thước thật, qua khớp, chụp đủ bình diện mặt bên CT scan: trường hợp gãy xương khó thấy xquang xương thuyền IV TIẾN TRIỀN VÀ BIẾN CHỨNG Tiến triển 108 Tùy theo thương tổn, vị trí, thời gian, tính chất tổn thương kỹ thuật Biến chứng - Choáng sợ hãi, đau đớn, máu - Nhiễm khuẩn - Can lệch - Cứng khớp, dính gân V ĐIỀU TRỊ Sơ cứu vết thương bàn tay Thực tuyến điều kiện trang thiết bị để xử trí kỳ đầu vết thương bàn tay Sơ cứu kỳ đầu bao gồm: - Giảm đau băng bó vết thương: Giảm đau toàn thân (acetaminophen, NsAID, tramadol ), ngừa uốn ván: 1500 đơn vị S A T tiêm bắp thịt, kháng sinh dự phịng (nếu có sẵn) - Lau rửa vết thương nước muối vô trùng, băng vết thương gạc vô khuẩn bất động cẳng tay - bàn tay nẹp có độn bơng (có thể dùng nẹp tre, gỗ, nhôm tùy theo điều kiện sẵn có) - Nếu vết thương chảy máu để bệnh nhân giơ tay cao băng ép lại Nếu chảy băng chèn đường động mạch khuỷu tay Tuyệt đối không nên đặt garô vết thương bàn tay - Ghi chép đầy đủ hồ sơ bệnh án can thiệp thực tuyến sở trước chuyển bệnh nhân lên tuyến Điều trị thực thụ Chỉ nên thực sở có đầy đủ trang thiết bị chuyên khoa với đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm phẫu thuật bàn tay 2.1 Nguyên tắc điều trị Xử trí sớm tốt: phải chuẩn bị tốt mặt, khám xét tỷ mỉ Chống nhiễm khuẩn: - Lấy bỏ dị vật - Sát khuẩn - Băng bó băng vô trùng - Kháng sinh, S AT - Cắt lọc triệt để tiết kiệm 109 Chống phù nề: Bất động treo cao tay Thuốc kháng viêm giảm đau giúp hạn chế trình phù nề nhiễm khuẩn sau mổ, tạo điều kiện thuận lợi cho trình liền sẹo vết thương sau mổ tập vận động sớm - Có chương trình tập luyện sau mổ thích hợp, chống co cứng, dính khớp Việc tập luyện cần phù hợp theo giai đoạn trình phục hồi chức Biện pháp có ý nghĩa việc chống dính chống hóa sẹo lan rộng cấu trúc bàn tay sau chấn thương 2.2 Chuẩn bị phẫu thuật - Trước tiến hành ca mổ vết thương bàn tay, phẫu thuật viên cần lưu ý giải thích rõ cho bệnh nhân tình ừạng tổn thương phương pháp điều trị phẫu thuật, dự kiến kết đạt động viên bệnh nhân yên tâm, tin tưởng trước phẫu thuật - Vơ cảm: tiến hành nhiều hình thức vô cảm khác tùy theo mức độ tính chất tổn thương như: gây tê chỗ, tê gốc ngón, tê ữnh mạch, tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) gây mê Hỉnh thức vô cảm ưa thích lựa chọn phẫu thuật bàn tay gây tê đám rối thần kinh cánh tay - Đặt Garô chải rửa vết thương: Đe mổ tiến hành thuận lợi cần dồn máu đặt garô 1/3 cánh tay Do bàn tay thường bẩn nên việc chải rửa sát khuẩn tốt bàn tay trước mổ có ý nghĩa vơ quan trọng việc dự phòng chống phù nề nhiễm khuẩn sau mổ Việc chải rửa vết thương nên dùng bàn chải có trộn xà phịng sát trùng Sau chải rửa, cần lau khô bàn tay sát trùng kỹ cồn iốt kết hợp với cồn trắng 70 độ - Chuẩn bị đầy đủ ừang thiết bị dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa bàn tay, cần phải kèm theo dụng cụ vi phẫu thuật 2.3 Xử trí thực thụ kỳ đầu 2.3.1 Cắt lọc vết thương Nguyên tắc cắt lọc vết thương: - Chỉ cắt lọc khâu kín vết thương vết thương đến sớm trước 6-12 chưa bị nhiễm khuẩn Đối với vết thương gọn trước dùng kháng sinh liều cao dự phịng nhiễm khuẩn thời gian kéo dài tới 18 24 - Đối với vết thương bầm dập nhiễm khuẩn đến muộn khơng phép khâu kín da kỳ đầu mà nên cắt lọc để hở vết thương 110 - Đối với vết thương lộ gân, xương khớp cần phải cân nhắc để có phương pháp tạo hình thích hợp nhằm che phủ sớm cấu trúc này, tránh bị nhiễm khuẩn hoại tử thứ phát (sẽ đề cập đến phần dưới) - Đối với vết thương đến muộn hình thành ổ viêm mủ chỗ cần tiến hành rạch rộng dẫn lưu mủ để hở vết thương - Đối với vết thương đén muộn gây hoại tử đốt ngón tay, ngón tay bàn tay thiểu dưỡng cần phải tháo bỏ sớm 2.3.2 Xử trí tổn thưong tuyến chuyên khoa + Tổn thương xương khớp: Có thể tổn thương xương nhiều xương - vết thương phần mềm vùng bàn tay có kèm theo gãy xương, sai khớp loại tổn thương nặng phức tạp, không điều trị tốt gây ảnh hưởng nặng nề đến việc phục hồi chức lao động bàn tay sau Nói chung, vết thương gây gãy xương sai khớp vùng bàn tay thường có tổn thương gân gấp, gân duỗi mạch máu thần kinh kèm theo, tổn thương thường tổn thương phối hợp tương đối phức tạp Chính mà loại hình vết thương cần can thiệp xử trí kỳ đầu sớm, tích cực phương pháp + Đối với vết thương gãy xương hở: Trong vết thương bàn tay, gãy xương hở gặp đốt nhiều đốt, ngón nhiều ngón tay đồng thời Vị trí gãy đầu xương, thân xương xương Về đặc điểm giải phẫu bệnh lý đường gãy gãy ngang, gãy chéo vát, gãy xoắn vặn gãy có nhiều mảnh rời Do bàn tay tham gia vào hoạt động lao động sinh hoạt hàng ngày nên gãy xương hở, nguy nhiễm trùng ổ gãy cao - Với vết thương đến sớm, việc chải rửa vết thương, cắt lọc kỹ triệt để tổn thương phần mềm dập nát xung quanh ổ gãy kết hợp với lấy bỏ hết dị vật rửa vết thương Oxi già có ý nghĩa quan trọng việc dự phòng nguy nhiễm khuẩn Sau cắt lọc bộc lộ ổ gãy, mảnh xương vụn nhỏ cần lấy bỏ nên giữ lại mảnh xương lớn dính màng xương Tiếp theo đó, cần làm mặt gãy chỉnh thẳng trục xương tiến hành cố định ổ gãy xuyên kim Kirschner nội tủy xuyên chéo kết hợp với buộc vòng thép, cần đặc biệt lưu ý rằng, việc 111 dừng tổ chức phần mềm tốt để che phủ ổ kết xương với việc xoá bỏ khoang trống da có ý nghĩa đặc biệt quan trọng ữong việc chống nhiễm khuẩn giúp cho trình liền sẹo vết thương thuận lợi Sau mổ cần bất động tăng cường gãy nẹp ngón tay nẹp bột tùy theo vị trí đặc điểm ổ gãy xương Theo kinh nghiệm nhiều tác giả giới, việc bộc lộ rộng rãi gãy xương hở làm nuôi dưỡng đầu gãy làm tăng nguy viêm xương tủy xương sau mổ, vĩ mà kết xương nẹp vis gãy xương hở vừng bàn tay ngón tay khơng ưa thích định Đối với trường hợp gãy xương hở dập nát, phức tạp có nhiều mảnh rời vùng bàn tay có kèm theo tổn thương bầm dập nặng phần mềm chỗ việc sử dụng khung cố định giải pháp tích cực ưu tiên chọn lựa - Trong trường hợp gãy xương hở có kèm theo tổn thương gân, mạch máu, thần kinh phần mềm rộng chỗ sau cắt lọc vết thương xử lý ổ gãy xương, thiết phải khâu nối lại gân bị đứt, khâu nối lại mạch máu thần kinh Nếu cần thiết phải thực phương pháp tạo hình che phủ khuyết da phần mềm vạt chỗ từ xa - Đối với vết thương gãy xương đến muộn có nguy nhiễm trùng ổ gãy cần dùng kháng sinh liều cao kết hợp với mở rộng dẫn lưu ổ viêm, cố định ổ gãy xương khung cố định - Đối với ổ gãy hở nhiễm trùng gây hoại tử da phần mềm chỗ cần mở rộng dọn dẹp ổ viêm, lấy bỏ xương chết tạo hình phủ khuyết da phần mềm vạt tổ chức chỗ từ xa nuôi dưỡng tốt Việc cố định ổ gãy trường hợp tốt dùng khung cố định Sau mổ, việc dùng kháng sinh mạnh tồn thân có ý nghĩa quan trọng để dự phòng chống nhiễm khuẩn lan rộng + Đối với vết thương khớp hở: Đây loại vết thương nặng thường có tổn thương mạch máu, thần kinh đứt gân duỗi gân gấp kèm theo Khi xử trí vết thương này, cần ý cắt lọc hết tổ chức dập nát, lấy bỏ hết dị vật khớp rửa khớp Oxi già natriclorua 0,9% Sau khâu bao khớp, cần ý kiểm tra phục hồi lại cấu trúc phần mềm bị tổn thương kèm theo gân gấp, gân duỗi, mạch máu thần kinh Sau mổ, khớp cần bất động tư chức - tuần tùy theo mức độ tổn thương phối hợp sau khớp cần tập luyện tích cực động tác thụ động chủ động để phục hồi chức thời gian điều trị 112 + Tổn thương gân + Gân gấp: - Chỉ định khâu gân gấp kỳ đầu: Khi bệnh nhân đến sớm 12 đầu, vết thương tương đối gọn sau cắt lọc đầu gân kéo lại với mà khơng căng, đồng thời phải có tổ chức phần mềm tốt che phủ vị trí khâu gân - Chỉ khâu gân: Nên dừng thép (Titalium) Nylon (3/0 4/0 tùy theo vị trí gân bị đứt) prolene 4/0 - Đường rạch da: cần tránh không để trùng vào đường khâu gân đường mở bao gân chứng gây dính làm ảnh hưởng đến phục hồi vận động sau Trước khâu gân phải mở rộng bao gân phía phía chỗ bị đứt khoảng - 2cm Các đầu gân trước khâu cần cắt lọc để chứng áp sát vào tốt không cộm - Chỉ định cách thức chọn lựa xử trí vết thương gân gấp kỳ đầu vùng sau: Gân gấp bàn tay chia làm vùng: Phân vùng gân gấp theo cách thức phối hợp Kleinert (1980) Verdan(1981) - Vùng I: Từ đốt đến điểm bám gân gấp sâu; vừng có gân gấp sâu: Nối gân gấp sâu vết thương sắc gọn, khơng cịn định nối hàn khớp liên đốt theo tư chức Khâu gân trực tiếp thực được, tái tạo lại điểm bám gân gấp sâu vào đốt 3, hàn khớp liên đốt - - Vùng II: Từ nếp gấp bàn tay xa đến đốt 2, vùng gân gấp nông gân gấp sâu nằm bao gân chật hẹp, nên gân bị tổn thương dễ bị viêm dính Đối với 1/3 1/3 ngồi (phía ngoại vi) ngun tắc khâu gân gấp nơng sâu, nhiên kết sau mổ thường khâu gân đồng thời nên tác giả chủ trương cắt bỏ gân gấp nông khâu nối gân gấp sâu Đối với 1/3 (phía trung tâm) việc khâu nối gân cần thiết, nhiên cần phải mở rộng bao gân để tạo độ trượt tốt cho gân nối - Vùng III: Từ bờ dây chằng ngang cổ tay đến nếp gấp xa bàn tay Ở vùng bao gân rộng rãi dễ khâu nối Mặc khâu nối gân gấp lý tưởng nhất, nhiên hầu hết tác giả thống rằng: ngón trỏ ngón nên nối gân gấp nơng gấp sâu cịn ngón nhẫn ngón út cần khâu nối gân gấp sâu đủ 113 - Vùng IV: Là vùng sau dây chằng ngang cổ tay Ở vùng này, tổn thương gân gấp thường kèm theo tổn thương xương Việc khâu nối gân cần thiết nhiên thường có tượng dính gân sau mổ làm ảnh hưởng đến phục hồi vận động Chính vậy, phẫu thuật gỡ dính gân bổ sung sau mổ xem cần thiết thường tiến hành sau tháng kể từ lần mổ ban đầu - Vùng V: Phía dây chằng ngang cổ tay: Về nguyên tắc, cần khâu gân gấp sâu lớp sâu trước, sau khâu gân gấp nông lớp nông Đối với vùng 5, việc cắt bỏ gân gấp nông không nên khơng cần thiết gây dính hóa sẹo lan rộng chỗ, đồng thời làm yếu sức bàn tay Do đứt gân gấp vùng thường kèm theo đứt thần kinh bó mạch thần kinh trụ nên việc nối gân kèm theo nối vi phẫu mạch máu thần kinh bị đứt yêu cầu bắt buộc - Kỹ thuật khâu gân gấp: Một số kỹ thuật khâu gân gấp phẫu thuật bàn tay: - Khâu gân gấp đầu: theo kỹ thuật khâu lõi Kessler cải tiến, khâu ngoại vi tăng cường - Khâu gân gấp kỳ 2: Khâu gân ghép gân kỳ thường định trường hợp sau: vết thương dập nát nặng lan rộng vết thương gây đoạn gân lớn mà khâu gân kỳ đầu vết thương đến muộn có nguy nhiễm khuẩn làm mủ chỗ viêm tấy lan toả vùng bàn tay ngón tay Khơng có đủ trang thiết bị, dụng cụ cần thiết ê kíp phẫu thuật chuyên khoa bàn tay - Các nguyên nhân làm cho việc nối gân gấp thất bại: Nhiễm khuẩn vết mổ • Tuột hay đứt Phình to vị trí khâu nối gân Dính gân sau mổ Gân duỗi: Phân vùng gân duỗi bàn tay theo Verdan Khác với đứt gân gấp, việc xử trí khâu gân duỗi kỳ đầu tương đối đơn giản, dễ dàng thường mang lại kết tốt sau mổ - Nếu đứt gân duỗi vùng vùng 2: 114 Thường có biến dạng ngón tay hình búa Đối với tổn thương vị trí này, tiến hành điều trị bảo tồn nẹp xuyên kim Kirschner tư ngón tay duỗi thẳng - tuần khâu gân duỗi có buộc gối gạc kết hợp với xuyên kim Kirschner cố định tạm thời Đối với loại tổn thương dù điều trị bảo tồn hay phẫu thuật, kết điều trị tương đối tốt - Đứt gân duỗi vùng vùng 4: Thường tạo biến dạng hình lỗ khuy co kéo cánh bên gân duỗi dây chằng vịng bên ngón tay (dây chằng Landsmeer) Cách thức xử trí vết thương đứt gân duỗi kỳ đầu vùng khâu gân kết hợp với xuyên kim Kirschner cố định tạm thời ngón tay tư duỗi thẳng - Đứt gân duỗi vùng vùng 6: Tạo biến dạng hình “ngón tay rơi” khơng thể duỗi đốt ngón tay Đối với đứt gân duỗi vùng việc khâu gân duỗi kỳ đàu khâu kỳ đàu có sử dụng gối đệm thường mang lại kết thuận lợi sau mổ - Đứt gân duỗi vùng 7: Tổn thương gân duỗi vùng ngang với mức dây chằng vòng sau cổ tay nên việc mở rộng mạc giữ gân duỗi cổ tay để bộc lộ khâu nối gân cần thiết Đe tránh dính gân sau khâu nối gân duỗi, việc đặt mạc giữ gân duỗi cổ tay xuống gân khâu nối cần thiết Một kỹ thuật khác nhiều tác giả ưa thích xẻ đơi mạc giữ gân duỗi cổ tay đặt nửa mạc phía ừên nửa khác phía gân duỗi kiểu sóng Đối với trường hợp chấn thương vết thương gây đoạn gân duỗi, việc chuyển gân để phục hồi lại động tác gân duỗi cần thiết Thơng thường vị trí này, người ta dùng gân duỗi cổ tay quay dài để phục hồi gân duỗi chung ngón tay gân gan tay dài để phục hồi gân duỗi dài ngón - Đứt gân duỗi vùng 8: Khi gân duỗi vùng bị đứt, việc bộc lộ rộng rãi tổn thương để tìm khâu nối gân duỗi bị đứt cần thiết Khi việc khâu nối trực tiếp khơng thể thực việc chuyển gân định Thông thường, gân gấp cổ tay trụ gấp cổ tay quay dùng để phục hồi gân duỗi chung ngón, cịn gân gan tay dài dùng để phục hồi cho gân duỗi dài ngón - Khi đứt gân duỗi vùng bám tận có phương pháp: Khâu nối đầu gân lại đồng thời để đốt tư duỗi tối đa để làm chùng chỗ khâu cách xuyên kim Kirschner qua đốt 115 lên đốt 2, khâu theo phương pháp bunnel kim loại, sau khâu bất động ngón tay nẹp Iselin, để ngón tay tư duỗi tối đa - Khi đứt gân vùng mu tay, cổ tay: bộc lộ đầu gân duỗi - cm Xén gọn đầu gân, khâu gân theo phương pháp Kessler Kleinert 4/0 Sau mổ cố định cẳng tay, bàn tay nẹp bột nẹp Crame, để bàn tay ngón tay tư duỗi Sau khâu 2-3 ngày cho tập thụ động, sau tuần cho bệnh nhân tập gấp duỗi chủ động ngón nhẹ nhàng liên tục hàng ngày, sau tuần tập manh tích cực + Tổn thương mạch máu: - Đối với vết thương vùng gan tay ngón tay có tổn thương mạch máu, việc quan trọng cần đánh giá cho tình trạng ni dưỡng ngón tay tương ứng thơng qua việc kiểm tra hồi lưu mao mạch vùng đầu mút ngón tay Nếu đầu mút ngón tay hồng hào, hồi lưu mao mạch rõ có máu đỏ tươi chảy dùng kim tiêm châm thử qua da cho phép khẳng định ngón tay nuôi dưỡng tốt Lúc này, việc can thiệp khâu nối mạch máu nhỏ ngón bị đứt yêu cầu bắt buộc Ngược lại, hồi lưu mao mạch đầu mút ngón tay khơng cịn, ngón tay nhợt nhạt thâm tím cấp máu động mạch rối loạn hệ dẫn lưu tĩnh mạch việc can thiệp phẫu thuật để phục hồi lại lưu thông hệ mạch máu nuôi dưỡng cho ngón tay cần thiết Đối với ngón tay, cần khâu nối 1-2 động mạch ni ngón bờ bên - tĩnh mạch dẫn lưu để bảo đảm sức sống ngón tay Neu vết thương gây đứt ngang cung động mạch gan tay nông gan tay sâu làm thiếu máu nuôi cho ngón tay việc khâu nối lại cung động mạch định Việc khâu nối mạch ni ngón tay với đường kính nhỏ thực với trang thiết bị chuyên dụng đội ngũ phẫu thuật viên đào tạo lâu dài kỹ thuật vi phẫu./ VI TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngoại khoa - Chấn thương chỉnh hình 2.CampbeH's operative Orthopaedics 2013, Thehand 116 ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẦN KINH VÙNG CHI DƯỚI I/ PHẠM VI ÁP DỤNG PHÁC ĐỒ Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình, Khoa cấp cứu Phục hồi chức II/GIẢI PHẪU HỌC THẦN KINH CHI DƯỚI Vùng háng đùi: Mặt trước − Thần kinh sinh dục đùi (LI -2): xuyên qua Psoas, nằm mặt trước đùi Cảm giác: phần đùi trước trong, khơng có chi phối vận động − Thần kinh bịt (L2-4): thoát qua ống bịt, chia thành nhánh trước sau Có thể bị chấn thương dụng cụ banh đặt phía sau dây chằng ngang ổ cối (trong thay khớp hang) Cảm giác: phần đùi qua nhánh cảm giác TK bịt Vận động: thon khép (khép dài, ngắn lớn) − Thần kinh bì đùi (L2-3): ngang qua gai chậu trước bị chèn ép gai chậu trước Cảm giác: mặt ngồi đùi, vận động: khơng − Thần kinh đùi (L2-4): nằm chậu psoas lớn, chia nhánh tam giác đùi chạy may Cảm giác: mặt trước đùi qua nhánh bì đùi trước Vận động: psoas, may tứ đầu đùi Mặt sau: Thần kinh chày (L4-S3): phần TK tọa, xuống mặt sau đùi nằm khép lớn phía trước nhị đầu đùi đầu dài phía sau Cảm giác: không Vận động: bán gân, bán màng, nhị đầu đùi đầu dài Thần kinh mác chung (L4-S2): phần TK tọa Cảm giác: không Vận động: nhị đầu đùi đầu ngắn Thần kinh bì đùi sau (S1 -3): cảm giác mặt sau đùi, không chi phối vận động Vùng gối, cẳng chân: Thần kinh bì cẳng chân (nhánh TK hiển thuộc TK đùi): cảm giác vùng cẳng chân trong, không chi phối vận động Thần kinh chày (L4-S3): xuống cẳng chân đầu bụng chân, phía sau gan chân khoeo, rối chui qua vòng gân dép xuống khoang sau nông sâu (nằm khoang sau sâu) Cảm giác: phần sau ngồi bắp chân (TK bì bắp chân trong) (TK bì bắp chân-sural) Vận động: tồn khoang sau nông khoang sau sâu cẳng chân 117 Thần kinh mác chung (L4-S2): từ phía sau qua rãnh nhị đàu đùi đầu ngồi bụng chân ngồi, vịng quanh chỏm xương mác trước, sâu đến tận mác dài chia nhánh mác nơng sâu Cảm giác: phần ngồi cẳng chân (TK bì bắp chân ngồi), ngồi cẳng chân (TK mác nơng) Vận động: toàn khoang trước (TK mác sâu), khoang ngồi (TK mác nơng) Vùng cổ bàn chân: Thần kinh bì cẳng chân (nhánh TK hiển thuộc TK đùi): cảm giác mặt bàn chân, không chi phối vận động Thần kinh chày cổ chân: đến sau mắt cá chia nhánh tận Cảm giác: gót chân (nhánh gót trong), gan chân (nhánh gan chân trong), gan chân (nhánh gan chân ngoài) Vận động: nhánh gan chân vận động dạng ngón cái, gấp ngón chân ngắn gấp ngón ngắn Nhánh gan chân ngồi vận động cơ: dạng ngón út, vng gan chân, giun, khép ngón cái, gấp ngón út ngắn, tất gian cốt Thần kinh mác chung: nhánh mác nông chia thành nhánh bì mu chân giữa, nhánh mác sâu sau qua mạc giữ gân duỗi chia thành nhánh ngồi Cảm giác: phía ngồi bàn chân (nhánh gót ngồi sau TK sural), mu chân (TK mác nơng), kẻ ngón 1-2 (Tk mác sâu), mu chân (nhánh bì mu chân trong) Vận động: Nhánh TK mác sâu vận động duỗi ngón ngắn duỗi ngón chân ngắn III/PHÂN LOẠI: Phân loại chấn thương thần kinh ngoại biên theo Seddon: Chấn thương Mất dẫn truyền Mất dẫn truyền thần kinh hồi phục thiếu máu cục thối hóa myelin có chọn lọc bao sợi trục (neurapraxiá) Mất soi (axonotmesis) Đứt Sinh lý bệnh thần (neurotmesis) trục Tiên lượng Tốt Chấn thương nặng với tổn thương (disruption) bao myelin sợi trục bao thần kinh (epineurium) Vừa nguyên vẹn kinh Đứt thần kinh hoàn toàn với liên tục bao thần kinh (endoneurium) Xấu 118 Hình: Giải phẫu cắt ngang dây thần kinh ngoại biên Đứt thần kinh có nghĩa tồn cấu trúc thiết yếu thần kinh bị đứt rời ra, vỏ bao thần kinh cịn hay đứt theo Mất sợi trục tổn thương thần kinh nặng với thối hóa wallerian đứt hồn tồn sợi trục cấu trúc giải phẫu thần kinh (ống Schwann, bao ngồi) bị xáo trộn bảo toàn Trên lâm sàng, sợi trục phân biệt với đứt thần kinh có phục hồi xảy Khi thám sát thần kinh, thấy dây thần kinh nguyên vẹn gợi ý tổn thương sợi trục, thấy u cục thần kinh gợi ý tổn thương kết hợp sợi trục đứt thần kinh với sợi trục ưu Neu thấy mô sợi bên thần kinh chứng đứt thần kinh Mất dẫn truyền tổn thương liệt thần kinh xảy mà khơng có diện thối hóa sợi trục mà có thối hóa bao myelin cho lâm sàng thường có liệt hồn tồn vận động khơng hồn tồn cảm giác Seddon cho dẫn truyền gián đoạn thạm thịi hồi phục theo thòi gian hầu hết hồi phục hồn tồn IV/TỈ LỆ CHẤN THƯƠNG THẦN KINH CĨ LIÊN QUAN ĐẾN GẪY XƯƠNG Vị trí gãy Loại chấn thương Xương Gãy xé dọc kép khung chậu chậu Xương chày Cổ chân Gãy xương chày Lật sấp cổ chân Tỉ lệ tẳn thương TK 46% tổn thương TK 19-30% có dấu hiệu TK sau đóng định nội tủy 86% có dấu hiệu TK Bảng: Loại gãy xương tỉ lệ tổn thương TK Có khác biệt lớn mặt tiên lượng tỉ lệ hồi phục chức TK thấp gãy hở so với gãy kín (17% vs 83.5%) Omer cho chấn thương TK liên quan đến trật khớp có khuynh hướng phục hồi tự nhiên nhiều chấn thương TK liên quan đến gãy xương Omer nhận thấy chấn thương TK ngoại biên liên quan đến gãy xương kín thường tổn thương dẫn truyền, có tiên lượng phục hồi tốt Chấn thương TK liên quan đến gãy xương hở có tiên lượng tùy vào mức độ tổn thương giải phẫu TK: rách TK thường tổn thương đứt rời TK cần thám sát nối lại V/CHẲN ĐOÁN LÂM SÀNG 119 Để đánh giá tổn thương thần kinh ngoại biên cần phải nắm xác chức TK đó: TK bắt nguồn từ đâu, có nhánh vận động cảm giác vùng da nào.(xem lại phần giải phẫu học) Hỏi bệnh sử: chế chấn thương, than phiền bệnh nhân cảm giác (đau, tê, dị cảm ) vận động (yếu, liệt ) Không dựa vào triệu chứng đau đơn đau gãy xương, bong gân, trật khớp Khám lâm sàng: chấn thương kín hay hở, vị trí vết thương gần hay qua vùng giải phẫu TK Khám cảm giác bao gồm: cảm giác nông (đau, sờ nông, nhiệt ), cảm giác sâu (rung âm thoa, vị ngón, phân biệt điểm ) Khám vận động: đánh giá sức (phân độ sức theo Highet) Khám vận động xác người khám nhìn hay sờ phần bụng TK chi phối có hoạt động co (phân biệt vói vận động đứt gân-cơ) Dựa vào rối loạn cảm giác vận động thu để chẩn đoán thần kinh bị tổn thương Ví dụ: Mất cảm giác đau lòng bàn chân thường chấn thương TK tọa hay TK chày sau Tuy nhiên, khả duỗi ngón chân hay bàn chân tổn thương TK tọa hay TK mác VI/ ĐO ĐIỆN CƠ Đo điện giúp chẩn đoán xác định TK bị tổn thương, vị trí tổn thương, mức độ tổn thương, đánh giá phục hồi TK tổn thương giúp tiên lương Ngồi ra, điện cịn giúp cho việc lựa chọn lý tưởng cho phẫu thuật chuyển gân VII/ĐIỀU TRỊ Biểu đồ xử trí chấn thương thần kinh * Kỹ thuật khâu nối TK: - Ngun tắc: • Khâu nối khơng căng • Hai đầu TK khớp khơng bị xoắn • Thực kính phóng đại 3-6 lần - Các kiểu khâu: • Khâu bao ngồi TK • Khâu bó sợi TK • Khâu bao bó TK: thơng dụng - Chăm sóc hậu phẫu: 120 • Trong tuần đầu nên bất động chi nẹp giữ tư không làm căng thần kinh Thay băng ngày, cắt sau 7-10 ngày Các ngón chân vận động nhẹ nhàng nẹp • Khoảng 4-8 tuần sau mổ, thay nẹp đưa chi tư trung tính tư căng thần kinh Cho ngón cổ chân vận động tối đa • 8-12 tuần sau mổ: tập tăng cường sức cơ, lấy lại tầm vận động Đánh giá phục hồi vận động cảm giác thần kinh Khám dấu Tinel xem vị trí phục hồi đến đâu TÀI LIỆU THAM KHẢO Browner (2008), “Peripheral Nerve Injury”, Skeletal trauma, 4th ed, chapter 20diagnosis and treatment of complications Thompson:Netter'sConciseAtlasofOrthopaedicAnatomy, lsted Canale & Beaty: Campbeirs Operative Orthopaedics, lth ed 121 ... đâm chém vết thương hỏa khí, thường gây gãy hở - Chấn thương trực tiếp - Chấn thương gập góc (gãy chéo) - Chấn thương xoắn vặn (gãy xoắn) - Chấn thương manh (gãy vụn) II Giải phẫu bệnh Đường gãy... tay Thường chế chấn thương gián tiếp ngã chống tay, tai nạn sinh hoạt Cơ chế chấn thương trực tiếp gặp tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tệ nạn xã hội đánh nhau, đâm chém vết thương hỏa khí,... xuyên mong đem lại kết mỹ mãn Tùy thuộc vào kiểu gãy xương, ché chấn thương, mức độ chấn thương mạnh hay nhẹ, mức độ sưng nề, tổn thương phần mềm, nhu cầu yêu cầu bệnh nhân mà lựa chọn phương pháp