Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh, khoa ngoại chấn thương chỉnh hình bỏng bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ

CHƯƠNG MỞ ĐẦU Nhu cầu sử dụng thuốc để phòng bệnh chữa bệnh ngày nhiều hàng loạt loại thuốc kháng sinh nghiên cứu, sử dụng Sự đời kháng sinh đánh dấu kỷ nguyên y học Nhiều bệnh nhiễm trùng, nhiễm khuẩn nguy hiểm đến tính mạng người chữa khỏi kháng sinh nhiên việc sử rộng rãi, sử dụng lạm dụng sử dụng chưa hợp lí, an tồn, khơng cách nên tình trạng kháng kháng sinh vi sinh vật (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng,nấm) ngày gia tăng Mức độ kháng thuốc trầm trọng làm ảnh hưởng đến kết điều trị, nguy tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh cộng đồng Tình trạng Thế giới đặt biệt nước phát triển, thực trạng kháng kháng sinh trở nên đáng báo động với gánh nặng bệnh nhiễm khuẩn, chi phí điều trị lớn cho việc thay kháng sinh củ kháng sinh Theo báo cáo toàn cầu kháng thuốc năm 2014 Tổ chức Y tế giới tổng hợp từ 114 quốc gia khắp khu vực cho thấy: người bệnh phải nằm viện lâu tỷ lệ tử vong tăng lên tất nhóm tuổi Tại Châu Âu: số ngày nằm viện tăng 2,5 triệu ngày, tỷ lệ tử vong 25.000 người/năm, Thái Lan, tăng 3,2 triệu ngày nằm viện tử vong 38.000 người/năm, Mỹ khoảng triệu người mắc bệnh nhiễm khuẩn tử vong 23.000 người/năm Tổ chức Y tế Thế giới WHO xếp Việt Nam vào danh sách nước có người dân sử dụng thuốc kháng sinh cao giới.Người bệnh nằm viện lâu tỉ lệ tử vong tăng lên tất lứa tuổi Các bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, đường hơ hấp, bệnh lây qua đường tình dục nhiễm khuẩn bệnh viện nguyên nhân hàng đầu có tỉ lệ mắc bệnh tỉ lệ tử vong cao nước phát triển.việc kiểm soát loại bệnh chịu tác động bất lợi phát triển lan truyền tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn (Bộ Y Tế , 2014) Trong môi trường ngoại khoa, nhiễm khuẩn vết mổ biến chứng thường gặp, vấn đề quan tâm nhiều bệnh viện ảnh hưởng đến chất lượng, kết điều trị, gây nguy hiểm kéo dài thời gian nằm viện tặng chi phí điều trị cho bệnh nhân (Nhiễm khuẩn vết mổ)là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện Ngồi cơng tác kiểm tra việc nhiễm khuẩn, Sử dụng kháng sinh dự phòng biện pháp hữu hiệu để hạn chế nhiễm khuẩn vết mổ, nhiên sử dụng không nguyên tắc yếu tố nguy làm tăng đề kháng kháng sinh.Một biện pháp nhằm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sử dụng kháng sinh phẫu thuật ngoại khoa Bên cạnh cịn nhiều vấn đề đặt trình sử dụng kháng sinh lạm dụng hay không đủ liều dẫn đến hiệu điều trị thấp Ở bệnh viện việc sử dụng kháng sinh khác Để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh khoa ngoại chấn thương có hiệu cao,an toàn,quan trọng vấn đề kinh tế hợp lý Vì đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh, Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình-Bỏng Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ”được tiến hành với mục tiêu cụ thể sau: Câu Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình- Bỏng Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ, năm 2018 Câu Đánh giá việc sử dụng kháng sinh phù hợp với phác đồ điều trị Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình-Bỏng Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA 2.1.1 NHIỄM KHUẨN Nhiễm trùng ngoại khoa định nghĩa tình trạng nhiễm trùng vùng mổ hay vết thương, giải biện pháp ngoại khoa Nhiễm trùng ngoại khoa nguyên nhân đứng hàng thứ hai nguyên nhân nhiễm trùng thường gặp Bệnh Viện hậu phẫu ( nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng ngoại khoa, nhiễm trùng đường hô hấp ) Nhiễm khuẩn vết mổ trở ngại lớn phẫu thuật Khoa Ngoại nói chung phẫu thuật Chấn Thương nói riêng 2.1.2 NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA Nhiễm khuẩn Ngoại Khoa thường gặp gồm: + Nhiễm khuẩn vết thương mổ Theo định nghĩa tổ chức CDC ( center for disease control and prevention) nhiễm khuẩn vết mổ bệnh lí xảy có tăng sinh vi sinh vật gây bệnh vị trí rạch da niêm mạc thực bác sĩ phẫu thuật Ngoài theo lâm sàng vết mổ xem nhiễm khuẩn có mủ phát từ vết mổ đó.Định nghĩa khơng đề cập đến vấn đề có hay khơng có vi sinh vật phân lập từ vết thương Mặc dù yếu tố giúp định liệu pháp điều trị.Trong thực tế lâm sàng có từ 25-50% trường hợp vết thương nhiễm khuẩn không phân lập vi sinh vật, ngược lại người ta phát lại vi khuẩn từ vết thương lành tốt Vì để chuẩn đốn vết thương có nhiễm khuẩn hay không nên dựa vào triệu chứng lâm sàng diện mủ vết thương + Nhiễm khuẩn vết thương hở Nhiễm khuẩn vết thương hở chỗ vết thương biểu đỏ, đau, sưng tấy,sờ nóng Các hạch khu vực sưng to, đau biểu toàn thân sốt nhiều mức độ, thể trạng nhiễm trùng độc Nhiễm khuẩn vết mổ hậu không mong muốn thường gặp nguyên nhân gây tử vong người bệnh phẫu thuật toàn giới Tại Hoa Kỳ, nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng thứ sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện Tỷ lệ người phẫu thuật mắc nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi 2%-15% tùy theo loại phẫu thuật Hàng năm số người mắc nhiễm khuẩn vết mổ ước tính khoảng triệu người.ở số bệnh viện khu vực Châu Á Ấn Độ, Thái Lan số nước Châu Phi, nhiễm khuẩn vết mổ gặp 8,8-24% người bệnh sau phẫu thuật Tại Việt Nam,nhiễm khuẩn vết mổ xảy 5%-10% số khoảng triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm.nhiễm khuẩn vết mổ loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất,với số lượng lớn loại nhiễm khuẩn bệnh viện Khoảng 90% nhiễm khuẩn vết mổ thuộc loại nông sâu Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu nặng nề cho người bệnh kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ tử vong tăng chi phí điều trị.Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình nhiễm khuẩn vết mổ 7.4 ngày chi phí phát sinh nhiễm khuẩn vết mổ năm khoảng 130 triệu USD Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 89% nguyên nhân tử vong ng bệnh mắc nhiễm khuẩn vết mổ sâu.Với số loại phẫu thuật đặc biệt phẫu thuật cấy ghép.nhiễm khuẩn vết mổ có chi phí cao so với biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác làm tăng thời gian nằm viện lên 30 ngày Một vài nghiên cứu Việt Nam cho thấy nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng gấp lần thời gian nằm viện chi phí điều trị 2.1.3 CÁC VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG NGOẠI KHOA Tại Việt Nam vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ số bệnh viện cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn gram âm thường nhiều so với gram dương Vi khuẩn gram âm chiếm tới 64,9% khoa ngoại tổng quát bệnh viện Cần Thơ, vi khuẩn gram âm chiếm tỉ lệ 71.43% (Nguyễn Thị Hiền Lương 2012) Một số loại vi khuẩn thường gặp: Pseudomonas aeruginosa ( Trực khuẩn mủ xanh) Trực khuẩn mủ xanh vi khuẩn phổ biến gây bệnh động vật người.Nó tìm thấy đất,nước,hệ vi sinh vật da môi trường nhân tạo.Vi khuẩn không phát triển môi trường khơng khí bình thường, mà cịn sống mơi trường có khí oxy, cư trú nhiều môi trường tự nhiên nhân tạo.Vi khuẩn phát triển nhiều hợp chất hữu cơ, thể, nhờ khả kích ứng vi khuẩn lây nhiễm phá hủy mô người bị suy giảm hệ miễn dịch Triệu chứng chung việc lây nhiễm thông thường gây viêm nhiễm nhiễm trùng huyết Nếu vi khuẩn xâm nhập vào quan thiết yếu thể phổi, đường tiết niệu thận gây tử vong cao, vi khuẩn phát triển tốt bề mặt niêm mạc bên thể Bên cạnh đó, vi khuẩn phát dụng cụ y khoa gồm catheter,gây nhiễm khuẩn bệnh viện phòng mạch Đây nguyên nhân gây viêm chân lông.(Trần Quang Cảnh,2013) Để điều trị Trực khuẩn mủ xanh (p.aeruginosa) thường gặp nhiều khó khăn trực khuẩn mủ xanh kháng lại nhiều kháng sinh thông dụng :penicillin ,ampicillin , chloramphenicol, tetracyclin Hiện loại kháng sinh tác dụng camikacin ,carbenicillin, gentamycin Escherichia coli (E.coli) Là vi khuẩn trực khuẩn ruột gram âm,kỵ khí khơng bắt buộc hình que thuộc chi Escherichia thường có mặt ruột động vật máu nóng.Đa số “dịng” (strain) (E.coli) vơ hại ,nhưng số serotype gây ngộ độc thức ăn cho vật chủ gây vụ thu hồi thực phẩm nhiễm độc thức ăn.Những dịng vơ hại phần hệ vi sinh bình thường ruột người cịn giúp ích cho vật chủ nhờ sản xuất vitamin k2,chống xâm lấn vi khuẩn gây bệnh,tạo nên mối quan hệ công sinh E.coli bị thải môi trường qua phân.Chúng sinh trưởng mạnh phân tươi điều kiện khí ngày.Nhưng giảm số lượng dần theo (Bách khoa tồn thư,2012) E coli vi khuẩn bình thường người, đặt biệt đại tràng,chiếm 80% vi khuẩn hiếu khí E coli vi khuẩn gây bệnh quan trọng, đứng hàng đầu vi khuẩn gây bệnh tiêu chảy, viêm tiết niệu, viêm đường mật, đừng thứ vi khuẩn tụ cầu nhiễm khuẩn đường huyết Ngoài E.coli gây số bệnh khác :viêm phổi, viêm màng não, tiêu chảy cấp trẻ em tuổi, bệnh có tích chất dịch gây tử vong cao trẻ em E.coli vi khuẩn có tỷ lệ kháng thuốc cao nhất, vị phải sử dụng kháng sinh đồ để điều trị Staphylococcus aureus( Tụ cầu vàng ) Staphylococcus Là chủng vi khuẩn gây nhiều bệnh nhiễm trùng thể.đây chủng vi khuẩn thường gặp da người điều kiện bình thường chúng khơng gây bệnh.Có 30 chủng tụ cầu khuẩn gây bệnh, nhiên phổ biến tụ cầu vàng.Nếu vi khuẩn xâm nhập vào thể, thông qua vết thương da hay qua đường hơ hấp chúng gây nhiễm trùng nghiêm trọng (Trương Hồng Sơn,2014) Tụ cầu vàng vi khuẩn thường gặp có khả gây nhiều loại bệnh khác nhau.Với độc tố tiết khác gây bệnh người Tụ cầu vàng gây loại bệnh khác nhiễm khuẩn da niêm mạc, nhiễm khuẩn huyết, ngộ độc thức ăn viêm ruột cấp, hội chứng sốc ngộ độc tố, hội chứng phồng rộp da trẻ em nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện Có thể gây chết người vi khuẩn xâm nhập sâu vào thể qua da, máu, xương, khớp, phổi tim Gây nhiều bệnh hiểm nghèo tụ cầu vàng có khả kháng nhiều loại kháng sinh,kể loại kháng sinh hệ mới.Kháng sinh điều trị nhiễm trùng s.aureus : penicillin,cephalosporin,vancomycin,daptomycin,nhóm aminoglycosid Staphylococcus epidermidis ( tụ cầu trắng hay tụ cầu da ) Là tụ cầu khơng có men coagulase thành phần hệ vi khuẩn bình thường da niêm mạc Đại diện quan trọng nhóm Staph.epidermidis Trong thời gian dài nhà vi khuẩn học xem vi khuẩn khơng có tính gây bệnh Tuy nhiên ngày người ta biết rõ tụ cầu khuẩn men coagulase , đặt biệt Staph.epidermidis nguyên nhân thường gặp sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình nguyên nhân nhiễm trùng bệnh viện Điều trị nhiễm trùng vi tu cầu khơng có men coagulase thường khó khăn vi khuẩn thường đa đề kháng kháng sinh Một nguyên nhân khác việc xác định xác tác nhân nhóm vi khuẩn gây bệnh để điều trị đặc biệt khó chúng thường biểu da niêm mạc Enterococci (Liên cầu đường ruột) Enterococci thường tìm thấy đường tiêu hóa người động vật , xếp hàng thứ số tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn ổ bụng Là vi khuẩn đề kháng tự nhiên với nhiều loại kháng sinh kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin, kháng sinh nhóm aminoglycosides, clindamycin cotrimoxazol nên hiệu lâm sàng kháng sinh việc điều trị nhiễm khuẩn Enterococci kém, kết kháng sinh đồ in vitro nhạy cảm Các vi khuẩn kỵ khí ( clostridium tetani ) Gây bệnh uốn ván , xâm nhập thể qua vết thương phát triển thành hệ sinh dưỡng tiết ngoại độc tố (tetanus toxin) Độc tố tetanus có đặc điểm lan dọc theo dây thần kinh hướng tâm hệ tk trung ương Biểu cứng hàm, cứng gáy, khó nuốt , cứng tồn thân, co giật Có thể tử vong co thắt hơ hấp Bệnh uốn ván hồn tồn ngăn chặn cách tiêm vacxin dự phòng dùng kháng huyết uốn ván phòng khẩn cấp trường hợp vết thương sâu 2.2.2 Các yếu tố làm tăng nguy nhiễm khuẩn Yếu tố môi trường Chuẩn bị trước mổ không tốt, người bệnh không khử khuẩn,vệ sinh vùng rạch da không dúng qui trình.Phịng phẩu thuật khơng đảm bảo ngun tắc kiểm sốt nhiễm khuẩn, điều kiện khu phẫu thuật khơng đảm bảo vô khuẩn, nhân viên y tế tham gia phẫu thuật không tuân thủ quy tắc vô khuẩn buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm Yếu tố phẫu thuật Thời gian phẫu thuật dài nguy nhiễm khuẩn vết mổ cao , phẫu thuật làm tổn thương, bầm dập nhiều chỗ, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn phẫu thuật làm tăng nguy nhiễm khuẩn vết mổ Loại vết thương phẫu thuật: + Phẫu thuật (Clean wound): Vết mổ không bị viêm nhiễm , phẫu thuật vùng hầu miệng, hệ hơ hấp, hệ tiêu hóa, sinh dục-tiết niệu Phẫu thuật chấn thương kín xếp vào loại + Phẫu thuật nhiễm (Clean-contaminated wound): phẫu thuật hệ hơ hấp,tiêu hóa,sinh dục,tiết niệu điều kiện có kiểm sốt khơng bị nhiễm trùng bất thường Những phẫu thuật cắt ruột thừa,phẫu thuật đường sinh dục nữ,đường mật,đường hầu họng xếp vào tiêu chuẩn khơng có chứng nhiễm trùng hay không bị gián đoạn kỹ thuật.( nguy nhiễm khuẩn 5-10% Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ :410%) + Phẫu thuật nhiễm (contaminated wound) bao gồm vết thương hở,chấn thương hay bị tai nạn Ngoài phẫu thuật có gián đoạn kỹ thuật vơ khuẩn (vd xoa bóp tim hở) hay thùng lớn từ đường tiêu hóa,và đường rạch bị viêm cấp tính khơng có mủ.( nguy nhiễm khuẩn 10-15% Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ >10%) + Phẫu thuật bẩn (Dirty wound) bao gồm chấn thương cũ có mơ hoại tử, dị vật vết thương có nhiễm trùng rỏ lâm sàng hay thùng tạng rỗng Những vi khuẩn gây bệnh sau phẩu thuật có diện thời điểm trước phẫu thuật( nguy nhiễm khuẩn >25%) Yếu tố bệnh nhân Theo hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ tình trạng tồn thân bệnh nhân xếp theo mức độ nguy nhiễm khuẩn Bảng 1: Điểm ASA (hội gây mê Hoa Kỳ ) ASA SCORE THỂ TRẠNG BỆNH NHÂN Bệnh nhân tồn trạng bình thường Bệnh nhân có rối loạn tồn thân Bệnh nhân rối loạn toàn thân nặng, hoạt động hạn chế khơng tàn phế Tình trạng tồn thân nặng ,nguy tử vong cao Tình trạng tồn thân nặng, khả tử vong 24h dù có phẫu thuật hay không - Theo phân loại ASA >2 nguy nhiễm trùng sau mổ tăng lên rõ rệt - Tóm lại, với yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng sau mổ Tuy nhiên phẫu thuật có yếu tố nguy khác nhau, khơng tình trạng trước mổ, thời gian mổ khác nên xếp loại nguy nhiễm trùng cho bệnh nhân khác Sử dụng kháng sinh ngoại khoa Việc sử dụng kháng sinh ngoại khoa nhằm hạn chế nhiễm khuẩn trước bệnh nhân điều trị phòng ngừa nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Sử dụng kháng sinh dự phòng điều trị cần kết hợp với kỹ thuật ngoại khoa Mục đích sử dụng kháng sinh dự phịng ngoại khoa ● Kháng sinh dự phòng việc sử dụng kháng sinh trước xảy nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa nhiễm khuẩn cho bệnh nhân ● Kháng sinh dự phòng nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn vị trí quan phẫu thuật,khơng dự phịng nhiễm khuẩn tồn thân vị trí cách xa nơi phẫu thuật Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng Phẫu thuật chia làm loại: Phẫu thuật sạch, phẫu thuật - nhiễm, phẫu thuật nhiễm phẫu thuật bẩn - Kháng sinh dự phòng định cho tất can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch-nhiễm - Trong phẫu thuật sạch,liệu pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng với số can thiệp ngoại khoa nặng, gây ảnh hưởng tới sống cịn chức sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa - Phẫu thuật nhiễm mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn xảy không phát triển Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật (Hội nghị quy ước dùng kháng sinh dự phòng hợp paris 1992): - Kháng sinh dự phòng (chủ yếu dùng đường tĩnh mạch) phải luôn tiến hành trước phẫu thuật thời gian tối đa giờ- 30.Nếu tiến hành lúc với tiền mê thời gian sử dụng ngắn vòng 24 Cá biệt dùng 48 giờ.Liều lượng gấp đôi liều dùng thông thường - Kháng sinh dự phịng lựa chọn phải có phổ thích hợp với vi khuẩn xác định nguyên nhân thường gặp Phải xác định rõ hoạt tính,sự khuếch tán vào tổ chức mô, khả dung nạp kháng sinh lựa chọn - Liều lượng kháng sinh dự phịng phải giữ đúng.Khơng cho thêm kháng sinh có drain dẫn lưu - Phát đồ lựa chọn kháng sinh dự phịng dựa trí phẫu thuật viên gây mê-hồi sức,vi khuẩn học nhà dược học - Hiệu kháng sinh dự phịng phải ln đánh giá cách kiểm tra tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ vi khuẩn người bệnh phải mổ không mổ Tiêu chuẩn lựa chọn kháng sinh dự phòng phẫu thuật - Kháng dinh dự phòng sử dụng tác dụng tốt lên vi khuẩn thường gặp sở phẫu thuật gây nhiễm trùng vết mổ nhiều - Kháng sinh có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) thấp Có phổ hoạt động đủ diệt vi trùng - Kháng sinh có khuếch tán vào tổ chức tốt - Sử dụng dễ dàng thường kháng sinh tiêm tĩnh mạch không gây dị ứng bệnh nhân - Gía vừa phải phù hợp với điều kiện hoàn cảnh thực tế vi trùng vấn đề kháng thuốc Một số lựa chọn kháng sinh dự phòng thường gặp Kháng sinh dùng phổ biến dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật cefazolin (cephalosporin hệ 1) cefotetan (cephalosporin hệ 2) Tuy nhiên kháng sinh dùng số thuốc cephalosporin hệ đường tĩnh mạch thay cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim hay cefuroxim (Bộ Y Tế 2015) (Phẫu thuật chỉnh hình xếp phẫu thuật vi khuẩn thường Staphylococcus , staphylococcus epidermidis, e.coli ,pseudomonas Kháng sinh dự phòng khuyến cáo cephalothin,cefuroxim,cephamandol tim tĩnh mạch) Nguyên tắc sử dụng kháng sinh điều trị ngoại khoa - Chỉ sử dụng kháng sinh có nhiễm khuẩn xảy - Lựa chọn kháng sinh theo độ nhạy cảm,vị trí nhiễm khuẩn địa người bệnh - Dùng đủ thời gian theo loại nhiễm khuẩn.Nếu dùng kháng sinh ngày không giảm sốt cần thay đổi phối hợp kháng sinh khác Phối hợp kháng sinh điều trị Chỉ phối hợp kháng sinh thật cần thiết - Phối hợp kháng sinh nhằm tăng khả điều trị giảm kháng thuốc - Không phối hợp kháng sinh hãm khuẩn kháng sinh diệt khuẩn đối kháng - kháng sinh phối hợp không chế tác dụng không gây độc quan - kháng sinh phối hợp khơng kích ứng đề kháng SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM HIỆN NAY 3.1 Đề kháng kháng sinh Trong mối quan hệ vi khuẩn kháng sinh, đề kháng hiểu khả chống đối vi khuẩn với kháng sinh hóa chất điều trị Có loại đề kháng: đề kháng giả đề kháng thật Đề kháng giả hệ thống miễn dịch thể suy giảm (do dùng corticoid, tia xạ)hoặc chức đại thực bào bị hạn chế thể không đủ khả loại trừ vi khuẩn bị kháng kháng sinh ức chế khỏi thể Khi vi khuẩn ngoan cố:Ở trạng thái nghỉ vi khuẩn không chịu tác dụng kháng sinh, song chúng trở lại dạng phận chia lại chịu tác dụng,vì hầu hết kháng sinh tác dụng vào trình sinh tổng hợp tế bào.những vi khuẩn ký sinh tế bào tỏ ngoan cố kháng sinh thông thấm vào tế bào Khi có vật cản, tuần hồn ứ trệ, kháng sinh khơng thấm tới ổ viêm vi khuẩn tỏ đề kháng Sau phẫu thuật cắt bỏ vật cản kháng sinh trở lại phát huy tác dụng Đề kháng thật Đề kháng tự nhiên số vi khuẩn luôn không chịu tác dụng số kháng sinh (escherichia colo không chịu tác dụng Erythromycin, tụ cầu không chịu tác dụng colistin, Pseudomonas aeruginosa ngoan cố với penicillin G Một số vi sinh vật vách Mycoplasma khơng chịu tác dụng kháng sinh ức chế trình tổng hợp vách penicillin, cephalosporin.vancomycin Đề kháng thu đột biến gen: biến cố xảy trước sau tiếp xúc với kháng sinh Do thu nhận gen đột biến nhiễm sắc thể làm cho vi khuẩn từ chỗ khơng có trở thành có gen đề kháng 3.2 Tình hình đề kháng kháng sinh giới việt nam Hiện kháng thuốc vấn đề mới, trở nên nguy hiểm, cấp bách địi hỏi phải có nỗ lực giúp đỡ nhân loại tránh khỏi nguy trở lại thời kỷ chưa có kháng sinh.Tổ chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) nhận định,chúng ta sống kỷ nguyên phụ thuộc vào kháng sinh yêu cầu tồn cầu phải có trách nhiệm bảo vệ nguồn kháng sinh quý giá cho hệ sau Ngày sức khỏe giới năm 2011, tổ chức Y Tế Thế Giới lấy hiệu phịng chống kháng thuốc “khơng hành động ngày hôm nay, ngày mai không thuốc chữa”.Và kêu gọi quốc gia phải có kế hoạch kịp thời đối phó với tình trạng kháng thuốc Trên giới Đặc biệt nước phát triển,vấn đề kháng thuốc trở nên báo động.Gánh nặng chi phí điều trị cho bệnh nhiễm khuẩn gây lớn cho việc thay kháng sinh củ kháng sinh mới,đắt tiền Năm 2011, tình hình lao kháng thuốc xảy hầu hết quốc gia.Tồn cầu có khoảng 640.000 trường hợp lao kháng thuốc (MDR-TB),trong số khoảng 90% siêu kháng thuốc (MDR-TB) Số liệu nghiên cứu giám sát ANSORP từ tháng 1-2000 đến tháng 6-2001 14 trung tâm từ 11 nước Đông Nam Á cho thấy tỉ lệ kháng cao vi khuẩn S.pneumoniae trong số 685 chủng vi khuẩn S.pneumoniae phân lập từ người bệnh , có 483(52,4%) chủng khơng cịn nhạy cảm penicillin , 23% mức trung gian 29,4% kháng với penicillin (MIC ≥ 2mg/l) Kết phân lập vi khuẩn cho thấy tỷ lệ kháng penicillin Việt Nam cao (71,4%) Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông (43,2%) Đài Loan (38,6%) Tỷ lệ kháng erythromycin cao, Việt Nam 92,1%, Đài Loan 86%, Hàn Quốc 80,6%, Hồng Kông 76,8% Trung Quốc 73,9% Số liệu từ nghiên cứu giám sát đa trung tâm chứng minh rõ ràng tốc độ tỷ lệ kháng S pneumoniae nhiều nước châu Á, nơi có tỷ lệ mắc bệnh nhiều giới Tại Việt Nam tổ chức hợp tác nghiên cứu tồn cầu 2010 tình trạng kháng kháng sinh mức độ cao Các chủng Streptococcus pneumoniae (phế cầu) nguyên nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn hơ hấp-kháng penicillin (71,4%) kháng erythromycin (92,1%)- có tỉ lệ phổ biến cao số 11 nước mạng lưới giám sát nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORP)năm 2000-2001 75% chủng pneumococci kháng với loại kháng sinh 57% Haemophilus influenzae (một nguyên vi khuẩn phổ biến khác ) phân lập từ bệnh Nhi Hà Nội(2000-2002) kháng với ampicillin tỉ lệ tương tự báo cáo Nha Trang Vi khuẩn phân lập từ trẻ bị tiêu chảy có tỉ lệ kháng cao Đối với hầu hết trường hợp, bù nước điện giải biện pháp xử trí hiệu bệnh tiêu chảy, khoảng 1\4 số trẻ định kháng sinh trước đưa đến bệnh viện Các vi khuẩn gram âm đa số kháng sinh (enterobacteriaceae) 25% số chủng phân lập bệnh viện tp.HCM kháng với kháng sinh cephalosporin hệ 3.theo nguyên cứu 2000-2001 Xu hướng tăng tình trạng kháng sinh thể rõ rệt.Những năm 1990 tp.HCM có 8% chủng pneumococcus kháng với penicillin Đến năm 1999-2000 tỷ lệ tăng lên 56% (TS Nguyễn Khánh Hòa) Do tỉ lệ kháng kháng sinh cao, nhiều liệu pháp kháng sinh khuyến cáo tài liệu hướng dẫn khơng cịn hiệu lực Do bệnh nhiễm khuẩn bệnh phổ biến Việt Nam, việc tiếp cận với kháng sinh có hiệu lực giữ vai trị quan trọng Tỷ lệ kháng kháng sinh gia tăng mối hiểm họa liệu pháp điều trị kháng sinh 2.4 PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG 2.4.1 Phẫu thuật chấn thương thường gặp Gãy xương Gãy xương tình trạng xương bị gãy lực tắt động mạnh hay tổn thương không đáng kể kết hợp với bệnh lý làm yếu cấu trúc xương bệnh loãng xương, ung thư xương, bệnh tạo xương bất hoàn, số bệnh lý khác Phân biệt loại gãy xương Tình trạng bị gãy xương tùy thuộc vào vị trí mức độ khác Gãy cành tươi (xương gãy nhỏ) kiểu gãy cành tươi phổ biến trẻ em, xương Uốn cong gãy bị tổn thương mô xung quanh Gãy vụn (xương bị vỡ vụn thành nhiều mảnh nhỏ): thường có khuynh hướng lành chậm Gãy hở mảnh xương bị gãy chọc thủng qua da không chọc thủng qua da có vết thương khiến chỗ gãy bong ngồi (loại gãy có nguy nhiễm trùng cao) Gãy bong: theo cấu tạo thường bám vào xương gân tiếp giáp, co mạnh làm gân bong xương (thường gặp khớp gối khớp vai) Gãy lún: xương đè lên nhau, tạo áp lực tác động mạnh lên xương dễ bị gãy thường gặp người lớn tuổi người bị loãng xương có nguy bị gãy xương kiểu Gãy bệnh lý thể bị bệnh lý ảnh hưởng đến xương bệnh đái tháo đường, ung thư, loãng xương sử dụng thuốc kháng sinh kéo dài có khuynh hướng làm xương bị yếu giịn tác động lực nhẹ bị gãy Mối đe dọa bị gãy xương tình trạng nhiễm khuẩn Nguy hiểm sau 24-48 khơng kịp chữa trị vết thương chỗ xương bị gãy hở bị nhiễm trùng ngồi cịn gây rối loạn dinh dưỡng xuất nốt nước, sưng nề ngoại tử vết thương Để lại di chứng teo cơ, cứng khớp, giảm khả vận động sức chịu lực xương Từ sau 4-5 tháng chậm liền xương Nếu không xử lý kịp thời phụ hợp, gãy xương dẫn đến tàn phế khả vận động tự chủ, sống phụ thuộc đến suốt đời Phương pháp phẫu thuật gãy xương Phẫu thuật cố định phẫu thuật cố định : Phẫu thuật cố định định trường hợp gãy hở nặng, gãy nhiễm trùng, gãy xương kèm bỏng nặng Phương pháp cố định tốt cố định xương giúp đạt vị trí phẫu thuật tốt nhược điểm dễ bị viêm nhiễm chân đinh, gãy xương chỗ xuyên đinh, thiết bị đắt tiền Phẫu thuật cố định xương bên trong: Tiến hành rạch da, qua cân cơ, phẫu thuật vào ổ gãy thực biện pháp cố định Ưu điểm phương pháp cố định ổ gãy vững, trường hợp gãy gần khớp, gãy có biến chứng mạch máu, thần kinh Nhưng nhược điểm lớn phương pháp nguy nhiễm khuẩn nặng chậm liền xương Trật khớp Trật khớp (sai khớp) di chuyển bất thường đầu xương làm cho mặt khớp bị lệch lạc Chấn thương gây biến dạng khả vận động tạm thời khớp dẫn đến đau đột ngột dội Nhiều người cho vấn đề xương khớp gần lành khớp nằm vị trí nắn chỉnh củ Thực tế, có phận khác xung quanh khớp phải gánh tổn thương vơ hình Khớp cứng vững nhờ giữ dây chằng, chêm sụn Vì thế, trật khớp gây tổn thương lên dây chằng dãn , đứt, rách sụn chêm khiến khớp trở nên lỏng lẻo Ở người lớn hay gặp trật khớp vai, khớp háng Các loại gặp trật khớp gối , khớp đốt bàn, ngón tay Phẫu thuật đặt với trường hợp trật khớp củ tuần, xơ dính lấp đầy trật khớp tái diễn ( Hưng,2014) Tổn thương phần mềm Chấn thương phần mềm gây tổn thương, tổn thương cơ, tổn thương dây chằng (phần tạo kết nối xương với xương ) tổn thương gân (phần kết nối với xương ), tổn thương thành phần khác da, mỡ, bao khớp tổ chức liên kết khác Tổn thương thần kinh trung ương Thương tổn thần kinh trung ương yếu tố tiên lượng chấn thương Vị trí tổn thương hộp sọ, cột sống với mức độ khác từ vết thương da đầu, rạn xương , gãy vỡ xương, gãy vỡ xương đến khối máu tụ tổn thương tổ chức não - tủy sống : - Chấn thương sọ não kín - Vết thương sọ não hở - Chấn thương cột sống… Tổn thương thần kinh ngoại vi Tổn thương thần kinh ngoại vi có nhiều mức độ, hay bị đứt dây thần kinh chi Trong cấp cứu thường gặp vết thương sắc nhọn phía trước cổ tay, cẳng tay làm đứt thần kinh giữa, thần kinh trụ gân gấp Cần ý loại vết thương : Vết thương có tốc độ thấp: bị thương dao, vật nhọn, thủy tinh, cần hỏi cảm giác chủ quan bệnh nhân Vết thương tốc độ cao: đạn súng trường, mãnh nổ Miệng vết thương có kích thước lớn, làm liệt thần kinh vùng vết thương, dù kim loại không va chạm vào thần kinh *Các loại nhiễm khuẩn chấn thương phẫu thuật chấn thương Nhiễm khuẩn chấn thương Nhiễm khuẩn chấn thương thường gặp Đặc biệt với vết thương hở, gãy xương hở vết thương tiếp xúc trực tiếp với bên Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn chấn thương vi khuẩn nhiễm từ vết thương mổ ổ gãy Nguy hiểm vi khuẩn từ bệnh viện vào vết thương vi khuẩn thường có khả đề kháng độc tính cao, kháng nhiều loại kháng sinh số vi khuẩn thường gặp gây nhiễm trùng vết thương là: + Staphylococcus aureus ( tụ cầu vàng ) + Clostridium tetani Gây bệnh uốn ván + Bacillus perfringens, Bacillus clementines, Vibrion septique Gây hoại thư sinh Nhiễm khuẩn phẫu thuật chấn thương Mổ kết hợp xương biến gãy kín thành gãy hở nên có nguy nhiễm khuẩn cao Sau kết hợp xương thường nhiễm khuẩn nặng, dai dẳng, khó chữa Thường gặp viêm xương, cốt tủy viêm, viêm khớp nhiễm khuẩn, Với chấn thương sọ não vết thương sọ não nguy nhiễm trùng lớn vi khuẩn gây nhiễm trùng vết mổ gặp loại Thường gặp Tụ cầu, E.coli, pseudomonas aeruginosa, streptococcus 4.2 Sử dụng kháng sinh chấn thương phẫu thuật chấn thương Việc sử dụng kháng sinh phẫu thuật chấn thương dựa vào khả thấm tốt vào mơ xương có tác dụng đặc hiệu vi khuẩn gây bệnh Đối với nhiễm khuẩn phẫu thuật thần kinh cần lựa chọn kháng sinh có khả thấm tốt qua hàng rào máu não Liều lượng thuốc viêm màng não, viêm não, áp xe não thường cao nhiễm khuẩn thông thường Bảng 2: Phân loại số kháng sinh thường dùng Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình - Bỏng Phân nhóm Penicillin có phổ kháng khuẩn trung bình Tên thuốc Amoxicillin Phổ kháng khuẩn Phổ kháng khuẩn mở rộng so với penicillin G vi khuẩn gram âm Haemophilus influenza , E.coli, Proteus mirabilis Các thuốc không bền vững với enzyme beta lactamase nên thường phối hợp với chất ức chế beta lactamase acid clavumic Penicillin phổ Ticarcillin kháng khuẩn rộng đồng thời có tác dụng trực khuẩn mủ xanh Phổ kháng khuẩn mở rộng chủng Gram âm Pseudomonas Enterobacter, Proteus sp Có hoạt tính mạnh so với Ampicillin cầu khuẩn Gram dương listeria monocytogene piperacillin Pseudomonas Cephalosporin hệ Cefalotin Có hoạt tính mạnh chủng vi khuẩn Gram dương hoạt tính tương đối yếu vi khuẩn Gram âm Phần lớn vi khuẩn Gram dương nhạy cảm với cephalosporin hệ (trừ Enterococci S.epidermidis S.aureus kháng methicillin) Hầu hết vi khuẩn kỵ khí khoang miệng nhạy cảm với B.fragilis thuốc khơng có hiệu Hoạt tính tốt chủng Moraxella catarrhalis,E.coli,Pneumonia, P.mirabilis Cephalosporin hệ Ceftriaxone Cefoperazone Ceftazidime Các cephalosporin hệ nói chung có hoạt tính hệ cầu khuẩn Gram dương, có hoạt tính mạnh vi khuẩn họ Enterobacteriaceae (mặc dù chủng vi khuẩn họ gia tăng kháng thuốc mạnh mẽ khả tiết beta-lactamase) Ceftriaxone, cefotaxime cịn có khả khuếch tán qua hàng rào máu-não nên sử dụng nhiễm khuẩn phẫu thuật thần kinh Cephalosporin hệ Cefepime Cefpirome Cephalosporin hệ có phổ tác dụng rộng so với hệ bền vững với betalactamase(nhưng không bền với Klebsiella pneumoniae carbapenemase nhóm A) Thuốc có hoạt tính chủng Gram dương, Gram âm Aminoglycoside Gentamicin Tobramycin Netilmicin Amikacin Các kháng sinh nhóm aminoglycosid có phổ kháng khuẩn chủ yếu tập trung trực khuẩn Gram âm nhiên phổ kháng khuẩn nhóm khơng hồn tồn giống Tobramycin có tác dụng mạnh Serratia Phosphonic Fosfomycin Fosfomycin có phổ kháng khuẩn rộng gồm tụ cầu, Haemophilus, E.coli, Klebsiella, Enterobacter Lincosamid Clindamycin Kháng sinh nhóm lincosamid có phổ kháng khuẩn tương tự nhóm kháng sinh nhóm macrolid Pneumococci, S.pyogenes Viridans streptococci Thuốc có tác dụng S.aureus , khơng có hiệu S aureus kháng methicillin Thuốc khơng có tác dụng trực khuẩn Gram-âm hiếu khí Peptid Quinolon nitro-imidazole Vancomycin Ciprofloxacin Levofloxacin Phổ kháng khuẩn chủ yếu chủng vi khuẩn Gram- dương (S.aureus, S.epidermidis, Bacillus spp,Corynebacterium spp.)thường sử dụng điều trị S.aureus kháng methicillin Phổ rộng Gram âm Gram dương phối hợp Aminosid điều trị tụ cầu vàng hay trực khuẩn mủ xanh kháng thuốc Tác dụng chọn lọc vi khuẩn kỵ khí cầu khuẩn kỵ khí , trực khuẩn kỵ khí Gram âm , trực khuẩn kỵ khí Gram dương sinh nha bào (Bộ Y Tế,2015) Tác dụng phụ kháng sinh Mặc dù kháng sinh có độc tính chọn lọc vi khuẩn, điều khơng đồng nghĩa với việc hồn tồn khơng có tác dụng ngoại ý thể Ví dụ, thuốc gây dị ứng gây độc tính khơng liên quan đến chế tác dụng Phản ứng mẫn Quá mẫn, dị ứng với kháng sinh chất chuyển hóa xảy thường xuyên Penicillin tương đối an tồn gây phản ứng mẫn nghiêm trọng, từ mề đay( phát ban) sốc phản vệ Bệnh nhân có tiền sử bị hội chứng Steven-Johnson hoại tử thượng bì dùng kháng sinh tuyệt đối không dùng lại kháng sinh Quá mẫn, dị ứng với kháng sinh chí khơng có thuốc điều trị Độc tính trực tiếp Nồng độ kháng sinh cao gây độc tính trực tiếp lên tế bào thể Ví dụ, amyloglucoside gây độc tính thính giác tác động chức tế bào ốc tai Bội nhiễm Điều trị kháng sinh đặc biệt kháng sinh phổ rộng phối hợp nhiều kháng sinh làm thay đổi hệ vi khuẩn đường hơ hấp, miệng, đường tiêu hóa, đường sinh dục, tạo điều kiện cho vi khuẩn hội nấm, vi khuẩn kháng thuốc phát triển Khi bội nhiễm xảy ra, cần điều trị lại với kháng sinh đặc biệt PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY ⅓ GIỮA XƯƠNG CẲNG CHÂN Ở NGƯỜI LỚN Điều trị trước phẫu thuật: + Giảm đau: paracetamol liều 15mg/kg/lần x lần, Idarac 200mg 1v x lần/ ngày + Chống phù nề + Bất động tạm thời xương gãy + Kháng sinh tĩnh mạch dự phòng trước mổ: Cephalosporin hệ I, II liều – g/ lần trước mổ 30 – 60ph + Theo dõi xử trí hồi sức sau phẫu thuật: + Theo dõi tri giác, dấu hiệu sốc thuốc tê mê dấu hiệu sinh tồn, tồn thân khác + Tình trạng chảy máu vết mổ + Vận động chi mổ + Khi có xảy tai biến, biến chứng tồn thân điều trị theo phác đồ Khoa phẫu thuật gây mê hồi sức + Các dấu hiệu toàn thân dấu hiệu sốc phản vệ thuốc tê mê Điều trị sau phẫu thuật: tiếp tục điều trị khoa Chấn Thương Chỉnh HìnhBỏng + Kháng sinh tĩnh mạch (Cephalosporin I, II :liều 2-4g /ngày, chia lần):3-5 ngày + Uống kháng viêm (Alphachymotrypsine v x lần/ngày):5 ngày + Uống giảm đau (Paracetamol 500mg v x lần/ngày):5 ngày + Uống Meloxicam 15mg 1v x lần / ngày x5 ngày + Hoặc Etoricoxib 60mg 1v x lần/ngày x ngày + Hoặc Celecoxib 200mg v x 2l/ ngày x ngày + Uống vitamine (Vitamine C, Vitamine A): ngày + Calci – D 500mg v x lần/ngày x ngày + Dịch truyền: bệnh nhân ăn uống + Có xảy tai biến, biến chứng + Tùy loại tai biến hay biến chứng xảy mà có điều trị thêm cho phù hợp ( Bộ Y Tế, 2016) GÃY ⅓ GIỮA XƯƠNG CẲNG TAY Ở NGƯỜI LỚN Điều trị trước phẫu thuật Bất động tạm thời xương gãy ( nẹp bột cánh tay) Kháng sinh tĩnh mạch dự phòng trước mổ: Cephalosporin hệ I , II liều 1-2g/lần trước mổ 30-60 phút Điều trị sau phẫu thuật Điều trị khoa CTCH: Tiếp tục sử dụng kháng sinh tĩnh mạch ( cephalosporin hệ I,II liều 2-4g/ ngày chia lần ) từ 3-5 ngày Kê cao tay phẫu thuật Tập vận động chủ động ngón tay, khớp cổ tay, khuỷu vai chườm lạnh vùng cổ VẾT THƯƠNG BÀN TAY Điều trị thuốc Kháng sinh + Nhóm quinolon: Levofloxacin 750mg/150ml, ciprofloxacin infusion 400mg/200ml, ciprofloxacin ofloxacin + Nhóm 5-nitroimidazol: Metronidazol 500mg/100ml , metronidazol 250mg + Nhóm cephalosporin: Cefepime 2g, ceftriaxone 1g, cefotaxime 1g, cefuroxim 500 mg + Nhóm betalactam (meropenem 1g) + Nhóm aminoglycosid (neltimycin 300 mg/3ml, neltimycin 100mg/ml) PHẪU THUẬT NẸP VÍT THÂN XƯƠNG CHÀY Điều trị trước phẫu thuật - Gây mê toàn thân tê chỗ - Sát trùng, trải khăn vô khuẩn, Garo 1/3 đùi - Rạch da dọc thân xương chày phía ngồi mào chày 1cm - Bộc lộ ổ gãy, nắn xương - Đặt nẹp vít phía ngồi đảm bảo vít ổ gãy vít ổ gãy - Đặt dẫn lưu, khâu vết mổ theo lớp Điều trị sau phẫu thuật - Gác chân nẹp Braun - Rút dẫn lưu sau 48 - - Kháng sinh toàn thân - Giảm đau, giảm viêm, giảm phù nề - Tháo nẹp sau năm rưỡi đến năm Sử dụng thuốc: Kháng sinh tĩnh mạch (Cephalosporin I, II :liều 2-4g /ngày,chia lần): -5 ngày Uống kháng viêm (Alphachymotrypsine v x3 lần/ngày ): ngày Uống giảm đau (Paracetamol 500mg 1v x lần/ngày: ngày Uống Meloxicam 15mg 1v x lần / ngày x ngày Hoặc Etoricoxib 60mg 1v x lần/ngày x ngày Hoặc Celecoxib 200mg v x 2l/ ngày x ngày Uống vitamine (Vitamine C, Vitamine A): ngày Calci – D 500mg v x lần/ngày x ngày Omeprazol 20mg 1v/ngày (dự phòng viêm dày-tá tràng dùng NSAIDs) ❖ Vài nét sơ lược bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ Về công tác đào tạo: Bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ Bộ Y Tế cấp mã nghành đào tạo liên tục Hiện thực hiện: - Mở 01 lớp đào tạo liên tục “Dụng cụ viên phòng mổ” - Tiếp nhận đào tạo bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên Bệnh viện tuyến gởi đến đào tạo thuộc nhiều chuyên khoa Bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế thành phố Cần Thơ, với quy mô 500 giường bệnh kế hoạch Bệnh viện xây dựng theo tiêu chuẩn Quốc tế với tần tần hầm, có sân đáp máy bay trực thăng tầng thượng nhằm để phục vụ cho việc chuyển bệnh nhân cấp cứu đến bệnh viện tuyến nước khu vực Bệnh viện tọa lạc tại: số 04, đường Châu Văn Liêm, Phường An Lạc, quận Ninh Kiều, Thành phố Cần Thơ Ban Giám đốc bệnh viện : gồm thành viên Giám đốc: (Bác sỹ chuyên khoa 2) Phó Giám đốc: (Bác sỹ chuyên khoa 2) Phó Giám đốc: (Bác sỹ chuyên khoa 3) Và hệ thống phòng đảm nhận chức khác Tất có 08 phòng chức gồm: - Phòng kế hoạch tổng hợp - Phịng tổ chức cán - Phịng tài kế tốn - Phịng hành chánh quản trị - Phịng điều dưỡng - Phòng vật tư – Thiết bị y tế - Phòng đạo tuyến – Đào tạo Phòng quản lý chất lượng Các khoa lâm sàn có 18 khoa (khối nội 10, khối ngoại 08) Các khoa cận lâm sàn có 05 khoa : khoa Dược, khoa chuẩn đốn hình ảnh, khoa sét nghiệm, khoa kiểm sốt nhiễm khuẩn, khoa dinh dưỡng - CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân điều trị nội trú , phẫu thuật khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình - Bỏng Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ từ ngày 3/9/2018 đến ngày 26/10/2018 thỏa tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ sau: 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Có thời gian nằm viện tối đa ngày trở lên Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình- Bỏng bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ thời gian nghiên cứu - Được kê đơn điều trị loại kháng sinh thời gian nằm viện 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân lộ trình điều trị ung thư - Bệnh nhân chuyển viện - Bệnh nhân điều trị khoa khác đến chưa có định bác sĩ - Bệnh nhân tử vong tai biến phẫu thuật Cỡ mẫu Tỉ lệ tuân thủ liều sử dụng kháng sinh đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh Khoa Thận - Tiết Niệu Bệnh Viện E’ 89,91% Nghiên cứu cở mẫu tính theo cơng thức : n= đó: n: cở mẫu cần có z: giá trị liên quan đến độ tin cậy, tra theo bảng có sẳn ( thường chọn độ tin cậy 95% => z=1,96) p: tỉ lệ nghiên cứu Tìm nguồn thơng tin nghiên cứu trước p=0,89 q = (1-p): số bù p e: sai số (sai số nhỏ kích thước mẫu lớn Gía trị tham khảo : 0.05) - Ta coi sai số e = 5% = 0,05 ( chọn giá trị tham khảo) - Do độ tin cậy 95% tra bảng ta z = 1,96 - Do khơng có nghiên cứu trước đó, nên ta chọn p=0,5 Thay vào cơng thức ta n= Trên thực tế, tiểu luận tiến hành nghiên cứu 150 người sử dụng kháng sinh khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình - Bỏng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu tiến thành theo phương pháp mô tả cắt ngang phân tích.Thu thập liệu thơng qua việc ghi chép thông tin phiếu thu thập thông tin bệnh nhân - Cỡ mẫu nghiên cứu la 150 bệnh án 2.2 Phương pháp chọn mẫu Bệnh án bệnh nhân điều trị Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh HìnhBỏng có liên quan đến sử dụng kháng sinh,phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn không phù hợp với tiêu chuẩn loại trừ,có thời gian nhận viện bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ Từ ngày 3/9/2018-26/10/2018 đưa vào nghiên cứu 2.3 Phương pháp nghiên cứu phân tích Để thực nghiên cứu khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình- Bỏng bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ điền thông tin vào mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân bệnh viện mục lục phụ ( bổ sung mục lục phụ sau) Các số liệu xử lý phần mềm Excel SPSS 16.0 Các tiêu chí sử dụng để khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình-Bỏng Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ dựa phác đồ điều trị Bộ Y Tế: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ Đặc điểm bệnh nhân khoa Giới tính Lứa tuổi Hình thức phẫu thuật Thời gian phẫu thuật Thời gian nằm viện trước mổ Tình trạng nhiễm khuẩn trước mổ Bệnh mắc kèm Chức thận Loại phẫu thuật Số bệnh mắc phải vào khoa Phân bố bệnh nhân theo bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện Các thủ thuật tiến hành khoa Thời gian điều trị trung bình khoa 3.2 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh Các nhóm kháng sinh kháng sinh sử dụng khoa Phối hợp kháng sinh điều trị + Số lượng kháng sinh phối hợp đơn (đơn thuốc bệnh nhân nội trú định nghĩa số thuốc kê cho ngày điều trị) o Danh mục cặp kháng sinh phối hợp thường gặp + Thời gian sử dụng kháng sinh + Liều dùng kháng sinh Sử dụng thay đổi kháng sinh trình điều trị + Tỷ lệ đổi kháng sinh + Số lần đổi kháng sinh + Thời gian đổi kháng sinh tính số ngày từ dùng kháng sinh thứ đến thời điểm chuyển sang kháng sinh thứ + Sự đổi thuốc đổi thuốc sử dụng, đổi đường dùng thuốc kết hợp hai Đường dùng kháng sinh Thời gian sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật Thời gian điều trị kháng sinh sau phẫu thuật khảo sát việc sử dụng kháng sinh an tồn + Tương tác thuốc + Tác dụng khơng mong muốn Kết điều trị Hiệu điều trị Chi phí sử dụng kháng sinh PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU Xử lí số liệu phần mềm Excel SPSS 16.0 Các giá trị so sánh có khác biệt có ý nghĩa thống kê p