Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh, khoa ngoại chấn thương chỉnh hình bỏng bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ

Nhiều căn bệnh như nhiễm trùng, nhiễm khuẩn nguy hiểm đến tính mạng con người được chữa khỏi bởi kháng sinh tuy nhiên việc sử rộng rãi, sử dụng lạm dụng và sử dụng chưa hợp lí, an toàn,

CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU

Nhu cầu về sử dụng thuốc để phòng bệnh và chữa bệnh ngày càng nhiều và hàng loạt loại thuốc kháng sinh được nghiên cứu, sử dụng Sự ra đời của kháng sinh đánh dấu một kỷ nguyên mới của y học Nhiều căn bệnh như nhiễm trùng, nhiễm khuẩn nguy hiểm đến tính mạng con người được chữa khỏi bởi kháng sinh tuy nhiên việc sử rộng rãi, sử dụng lạm dụng và sử dụng chưa hợp lí, an toàn, không đúng cách nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh vật (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng,nấm) ngày một gia tăng

Mức độ kháng thuốc trầm trọng làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng Tình trạng hiện nay trên Thế giới đặt biệt là các nước đang phát triển, thực trạng kháng kháng sinh đã trở nên đáng báo động với gánh nặng của bệnhnhiễm khuẩn, chi phí điều trị khá lớn cho việc thay thế các kháng sinh củ bằng các kháng sinh mới

Theo báo cáo toàn cầu về kháng thuốc năm 2014 của Tổ chức Y tế thế giới được tổng hợp từ 114 quốc gia trên khắp các khu vực cho thấy: người bệnh phải nằm viện lâu hơn và tỷ lệ tử vong tăng lên ở tất cả các nhóm tuổi Tại Châu Âu: số ngày nằm viện tăng 2,5 triệu ngày, tỷ lệ tử vong 25.000 người/năm, Thái Lan, tăng hơn 3,2 triệu ngày nằm viện và tử vong 38.000 người/năm, ở Mỹ khoảng 2 triệu người mắc bệnh nhiễm khuẩn và

tử vong 23.000 người/năm

Tổ chức Y tế Thế giới WHO đã xếp Việt Nam vào danh sách các nước có người dân sử dụng thuốc kháng sinh cao nhất thế giới.Người bệnh nằm viện lâu hơn và tỉ lệ tử vong tăng lên ở tất cả các lứa tuổi Các bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, đường hô hấp, các bệnh lây qua đường tình dục và nhiễm khuẩn bệnh viện là nguyên nhân hàng đầu có tỉ

lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong cao ở các nước phát triển.việc kiểm soát các loại bệnh này đã

và đang chịu sự tác động bất lợi của sự phát triển và lan truyền tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn (Bộ Y Tế , 2014) Trong môi trường ngoại khoa, nhiễm khuẩn vết mổ

là một biến chứng thường gặp, vấn đề được quan tâm ở nhiều bệnh viện vì ảnh hưởng đếnchất lượng, kết quả điều trị, có thể gây nguy hiểm và kéo dài thời gian nằm viện và tặng chi phí điều trị cho bệnh nhân (Nhiễm khuẩn vết mổ)là một trong những nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện Ngoài công tác kiểm tra việc nhiễm khuẩn, Sử dụng kháng sinh dự phòng là một biện pháp hữu hiệu để hạn chế nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên sử dụng không đúng nguyên tắc sẽ là yếu tố nguy cơ làm tăng đề kháng kháng sinh.Một trong những biện pháp nhằm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật ngoại khoa Bên cạnh đó cũng còn nhiều vấn đề được đặt ra trong quá trình sử dụng kháng sinh lạm dụng hay không đủ liều dẫn đến hiệu quả điều trị thấp Ở mỗi bệnh viện việc sử dụng kháng sinh là khác nhau Để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở khoa ngoại chấn thương có hiệu quả cao,an toàn,quan trọng là vấn đề kinh tế hợp lý Vì

vậy đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh, Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình-Bỏng Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ”được tiến hành với mục tiêu cụ

thể sau:

Câu 1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh tại Khoa Ngoại Chấn Thương

Chỉnh Hình- Bỏng Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ, năm 2018

Câu 2 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh phù hợp với phác đồ điều trị tại Khoa

Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình-Bỏng Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ

CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1 NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA

Nhiễm khuẩn vết mổ là trở ngại lớn nhất trong phẫu thuật Khoa Ngoại nói chungphẫu thuật Chấn Thương nói riêng

2.1.2 NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA

Nhiễm khuẩn Ngoại Khoa thường gặp gồm:

+ Nhiễm khuẩn vết thương mổ.

Theo định nghĩa của tổ chức CDC ( center for disease control and prevention) thìnhiễm khuẩn vết mổ là bệnh lí xảy ra khi có sự tăng sinh của vi sinh vật gây bệnh tại vị trírạch da hoặc niêm mạc được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật

Ngoài ra theo lâm sàng một vết mổ được xem là nhiễm khuẩn khi có mủ được pháthiện từ vết mổ đó.Định nghĩa này không đề cập đến vấn đề có hay không có vi sinh vậtđược phân lập từ vết thương Mặc dù đây là yếu tố giúp quyết định liệu pháp điềutrị.Trong thực tế lâm sàng có từ 25-50% trường hợp vết thương nhiễm khuẩn nhưngkhông phân lập vi sinh vật, ngược lại người ta có thể phát hiện lại được vi khuẩn từ cácvết thương đã lành tốt Vì vậy để chuẩn đoán vết thương có nhiễm khuẩn hay không nêndựa vào triệu chứng lâm sàng và nhất là sự hiện diện của mủ tại vết thương

+ Nhiễm khuẩn vết thương hở

Nhiễm khuẩn vết thương hở là tại chỗ vết thương biểu hiện đỏ, đau, sưng tấy,sờnóng Các hạch khu vực sưng to, đau biểu hiện toàn thân là sốt ở nhiều mức độ, thể trạngnhiễm trùng độc Nhiễm khuẩn vết mổ là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất lànguyên nhân gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới Tại Hoa Kỳ,nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện Tỷ lệ ngườiphẫu thuật mắc nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi 2%-15% tùy theo loại phẫu thuật Hàngnăm số người mắc nhiễm khuẩn vết mổ ước tính khoảng 2 triệu người.ở một số bệnh việnkhu vực Châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như một số nước Châu Phi, nhiễm khuẩn vết

mổ gặp 8,8-24% người bệnh sau phẫu thuật

Tại Việt Nam,nhiễm khuẩn vết mổ đã xảy ra ở 5%-10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm.nhiễm khuẩn vết mổ là loại nhiễm khuẩn thường

gặp nhất,với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện Khoảng trên 90% nhiễm khuẩn vết mổ thuộc loại nông và sâu.

Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị.Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do nhiễm khuẩn vết mổ là 7.4 ngày chi phí phát sinh do nhiễm khuẩn vết

mổ hằng năm khoảng 130 triệu USD

Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở ng bệnh mắc nhiễm khuẩn vết mổ sâu.Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép.nhiễm khuẩn vết mổ có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện lên 30 ngày

Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi phí điều trị

2.1.3 CÁC VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG NGOẠI KHOA.

Tại Việt Nam vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ tại một số bệnh viện cho thấy tỉ lệnhiễm khuẩn gram âm thường nhiều hơn so với gram dương

Vi khuẩn gram âm chiếm tới 64,9% ở khoa ngoại tổng quát bệnh viện Cần Thơ, vikhuẩn gram âm chiếm tỉ lệ 71.43% (Nguyễn Thị Hiền Lương 2012)

Một số loại vi khuẩn thường gặp:

Pseudomonas aeruginosa ( Trực khuẩn mủ xanh)

Trực khuẩn mủ xanh là một trong những vi khuẩn phổ biến gây bệnh ở động vật vàcon người.Nó được tìm thấy trong đất,nước,hệ vi sinh vật trên da và các môi trường nhântạo.Vi khuẩn không chỉ phát triển trong môi trường không khí bình thường, mà còn có thểsống trong môi trường có ít khí oxy, do đó có thể cư trú trong nhiều môi trường tự nhiên

và nhân tạo.Vi khuẩn này phát triển bằng rất nhiều các hợp chất hữu cơ, trong cơ thể, nhờkhả năng kích ứng vi khuẩn cho nên nó lây nhiễm và phá hủy các mô của người bị suygiảm hệ miễn dịch

Triệu chứng chung của việc lây nhiễm thông thường là gây ra viêm nhiễm vànhiễm trùng huyết Nếu vi khuẩn xâm nhập vào các cơ quan thiết yếu của cơ thể nhưphổi, đường tiết niệu và thận sẽ gây ra những tử vong cao, bởi vi khuẩn này phát triển tốttrên các bề mặt niêm mạc bên trong cơ thể Bên cạnh đó, vi khuẩn này cũng được pháthiện trên các dụng cụ y khoa gồm catheter,gây ra nhiễm khuẩn bệnh viện và phòng mạch.Đây cũng là nguyên nhân gây viêm chân lông.(Trần Quang Cảnh,2013)

Để điều trị Trực khuẩn mủ xanh (p.aeruginosa) thường gặp nhiều khó khăn do

trực khuẩn mủ xanh đã kháng lại rất nhiều kháng sinh thông dụng

như :penicillin ,ampicillin , chloramphenicol, tetracyclin Hiện nay các loại kháng sinh còn tác dụng là

camikacin ,carbenicillin, gentamycin

Escherichia coli (E.coli)

Là một vi khuẩn trực khuẩn ruột gram âm,kỵ khí không bắt buộc hình que thuộc chi Escherichia thường có mặt trong ruột của động vật máu nóng.Đa số “dòng” (strain) (E.coli) vô hại ,nhưng một số serotype có thể gây ngộ độc thức ăn cho vật chủ và từng gây ra những vụ thu hồi thực phẩm do nhiễm độc thức ăn.Những dòng vô hại là một phầncủa hệ vi sinh bình thường trong ruột người và còn giúp ích cho vật chủ nhờ sản xuất vitamin k2,chống sự xâm lấn của vi khuẩn gây bệnh,tạo nên mối quan hệ công sinh E.coli bị thải ra môi trường qua phân.Chúng sinh trưởng mạnh trong phân tươi ở điều kiện hiếm khí trong 3 ngày.Nhưng giảm số lượng dần theo đó (Bách khoa toàn thư,2012)

E coli là vi khuẩn bình thường ở người, đặt biệt ở đại tràng,chiếm 80% trong các

vi khuẩn hiếu khí E coli vi khuẩn gây bệnh quan trọng, đứng hàng đầu trong các vi khuẩn gây bệnh tiêu chảy, viêm tiết niệu, viêm đường mật, đừng thứ 2 trong vi khuẩn tụ cầu nhiễm khuẩn đường huyết Ngoài ra E.coli gây một số bệnh khác như :viêm phổi, viêm màng não, tiêu chảy cấp ở trẻ em dưới 2 tuổi, bệnh có tích chất dịch và gây tử vong cao ở trẻ em

E.coli là vi khuẩn có tỷ lệ kháng thuốc cao nhất, vị vậy phải sử dụng kháng sinh đồ

để điều trị

Staphylococcus aureus( Tụ cầu vàng )

Staphylococcus Là một chủng vi khuẩn có thể gây ra rất nhiều bệnh nhiễm trùng

trong cơ thể.đây là chủng vi khuẩn thường gặp trên da người và trong điều kiện bình thường chúng không gây bệnh.Có hơn 30 chủng tụ cầu khuẩn có thể gây bệnh, tuy nhiên phổ biến nhất vẫn là tụ cầu vàng.Nếu vi khuẩn này xâm nhập vào cơ thể, thông qua các vết thương trên da hay qua đường hô hấp chúng có thể gây ra các nhiễm trùng rất nghiêm trọng (Trương Hồng Sơn,2014)

Tụ cầu vàng là vi khuẩn thường gặp nhất và có khả năng gây ra nhiều loại bệnh khác nhau.Với một độc tố do nó tiết ra khác nhau thì có thể gây ra một bệnh ở người Tụ cầu vàng gây ra 6 loại bệnh khác nhau như nhiễm khuẩn ngoài da và niêm mạc, nhiễm khuẩn huyết, ngộ độc thức ăn và viêm ruột cấp, hội chứng sốc do ngộ độc tố, hội chứng phồng rộp da ở trẻ em và một trong những căn nguyên gây ra nhiễm khuẩn bệnh viện Có thể gây chết người nếu vi khuẩn xâm nhập sâu vào cơ thể qua da, máu, xương, khớp, phổihoặc tim

Gây ra nhiều bệnh hiểm nghèo nhưng tụ cầu vàng có khả năng kháng nhiều loại

kháng sinh,kể cả loại kháng sinh thế hệ mới.Kháng sinh điều trị nhiễm trùng do s.aureus

là : penicillin,cephalosporin,vancomycin,daptomycin,nhóm aminoglycosid

Staphylococcus epidermidis ( tụ cầu trắng hay tụ cầu da )

Là tụ cầu không có men coagulase là thành phần của hệ vi khuẩn bình thường của

da và niêm mạc Đại diện quan trọng nhất của nhóm này là Staph.epidermidis Trong

thời gian rất dài các nhà vi khuẩn học đã xem vi khuẩn này không có tính gây bệnh Tuynhiên ngày nay người ta biết rõ rằng các tụ cầu khuẩn không có men coagulase , đặt biệt

là Staph.epidermidis là nguyên nhân thường gặp sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình

cũng là nguyên nhân của nhiễm trùng bệnh viện

Điều trị nhiễm trùng do các vi tu cầu không có men coagulase thường khó khăn vì

vi khuẩn này thường đa đề kháng kháng sinh Một nguyên nhân khác nữa là việc xác địnhchính xác tác nhân nào trong nhóm vi khuẩn này gây bệnh để điều trị đặc biệt rất khó vìchúng thường biểu hiện trên da và niêm mạc

Enterococci (Liên cầu đường ruột)

Enterococci thường được tìm thấy trong đường tiêu hóa của người và động vật ,

được xếp hàng thứ 3 trong số các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện như nhiễm khuẩntiết niệu, viêm nội tâm mạc, các nhiễm khuẩn ngoài ổ bụng

Là vi khuẩn đề kháng tự nhiên với nhiều loại kháng sinh như kháng sinh thuộc

nhóm cephalosporin, các kháng sinh nhóm aminoglycosides, clindamycin và

co-trimoxazol nên hiệu quả lâm sàng của các kháng sinh này trong việc điều trị nhiễm khuẩn

do Enterococci là kém, mặc dù kết quả kháng sinh đồ trên in vitro có thể là nhạy cảm

Các vi khuẩn kỵ khí ( clostridium tetani )

Gây bệnh uốn ván , xâm nhập cơ thể qua các vết thương phát triển thành hệ sinh dưỡng và tiết ra ngoại độc tố (tetanus toxin) Độc tố tetanus có đặc điểm lan dọc theo dâythần kinh hướng tâm về hệ tk trung ương Biểu hiện cứng hàm, cứng gáy, khó nuốt , cứng

cơ toàn thân, co giật Có thể tử vong do co thắt cơ hô hấp

Bệnh uốn ván hoàn toàn có thể ngăn chặn được bằng cách tiêm vacxin dự phòng hoặc dùng kháng huyết thanh uốn ván phòng khẩn cấp trong trường hợp vết thương sâu

2.2.2 Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

Yếu tố môi trường

Chuẩn bị trước khi mổ không tốt, người bệnh không được khử khuẩn,vệ sinh vùng rạch da không dúng qui trình.Phòng phẩu thuật không đảm bảo nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn, điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn, nhân viên y tế tham gia phẫu thuật không tuân thủ quy tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm

Yếu tố phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật dài thì nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ càng cao , phẫu thuật làm tổn thương, bầm dập nhiều chỗ, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Loại vết thương phẫu thuật:

+ Phẫu thuật sạch (Clean wound): Vết mổ không bị viêm nhiễm , không phải làphẫu thuật vùng hầu miệng, hệ hô hấp, hệ tiêu hóa, sinh dục-tiết niệu Phẫu thuật do một chấn thương kín cũng xếp vào loại này

+ Phẫu thuật sạch nhiễm (Clean-contaminated wound): phẫu thuật hệ hô

hấp,tiêu hóa,sinh dục,tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị nhiễm trùng bất thường Những phẫu thuật cắt ruột thừa,phẫu thuật đường sinh dục nữ,đường mật,đường hầu họng cũng có thể xếp vào tiêu chuẩn này nếu không có bằng chứng nhiễm trùng hay không bị gián đoạn kỹ thuật.( nguy cơ nhiễm khuẩn 5-10% Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ :4-10%)

+ Phẫu thuật nhiễm (contaminated wound) bao gồm vết thương hở,chấn

thương mới hay bị tai nạn Ngoài ra những phẫu thuật có gián đoạn trong kỹ thuật vô khuẩn (vd xoa bóp tim hở) hay thùng lớn từ đường tiêu hóa,và những đường rạch bị viêm cấp tính nhưng không có mủ.( nguy cơ nhiễm khuẩn 10-15% Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

>10%)

+ Phẫu thuật bẩn (Dirty wound) bao gồm các chấn thương cũ có mô hoại tử, dịvật và những vết thương có nhiễm trùng rỏ trên lâm sàng hay thùng tạng rỗng Những vi khuẩn gây bệnh sau phẩu thuật đã có hiện diện ở thời điểm trước phẫu thuật( nguy cơ nhiễm khuẩn >25%)

1 Bệnh nhân toàn trạng bình thường

2 Bệnh nhân có rối loạn toàn thân

3 Bệnh nhân rối loạn toàn thân nặng, hoạt động hạn chế

nhưng không tàn phế

4 Tình trạng toàn thân nặng ,nguy cơ tử vong cao

5 Tình trạng toàn thân rất nặng, khả năng tử vong trong 24h

dù có phẫu thuật hay không

- Theo phân loại trên nếu ASA >2 thì nguy cơ nhiễm trùng sau mổ tăng lên rõ rệt

- Tóm lại, với 3 yếu tố trên đều ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng sau mổ Tuynhiên mỗi một phẫu thuật có các yếu tố nguy cơ khác nhau, không cùng tình trạng trước

mổ, thời gian mổ khác nhau nên xếp loại nguy cơ nhiễm trùng cho từng bệnh nhân khác nhau.

2 Sử dụng kháng sinh ngoại khoa

Việc sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa nhằm hạn chế sự nhiễm khuẩn trước và trong khi bệnh nhân được điều trị và phòng ngừa nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Sử dụng kháng sinh trong dự phòng và điều trị cần kết hợp với các kỹ thuật cơ bản của ngoại khoa

Mục đích sử dụng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa

● Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa nhiễm khuẩn cho bệnh nhân

● Kháng sinh dự phòng nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật,không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật

Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng

- Phẫu thuật được chia làm 4 loại:

Phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch - nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn

- Kháng sinh dự phòng được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch-nhiễm

- Trong phẫu thuật sạch,liệu pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng, có thể gây ảnh hưởng tới sự sống còn hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa

- Phẫu thuật nhiễm mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật

(Hội nghị quy ước dùng kháng sinh dự phòng hợp tại paris 1992):

- Kháng sinh dự phòng (chủ yếu dùng đường tĩnh mạch) phải luôn luôn được tiến hành trước phẫu thuật trong thời gian tối đa 1 giờ- 1 giờ 30.Nếu có thể thì tiến hành cùng lúc với tiền mê và thời gian sử dụng ngắn trong vòng 24 giờ Cá biệt có thể dùng 48 giờ.Liều lượng đầu tiên gấp đôi liều dùng thông thường

- Kháng sinh dự phòng lựa chọn phải có phổ thích hợp với vi khuẩn được xác định

là nguyên nhân thường gặp nhất Phải xác định rõ hoạt tính,sự khuếch tán vào tổ chức

mô, khả năng dung nạp của kháng sinh được lựa chọn

- Liều lượng kháng sinh dự phòng phải giữ đúng.Không cho thêm kháng sinh khi

Tiêu chuẩn lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

- Kháng dinh dự phòng sử dụng tác dụng tốt lên các vi khuẩn thường gặp tại cơ sở phẫu thuật gây nhiễm trùng vết mổ nhiều nhất

- Kháng sinh có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) thấp Có phổ hoạt động đủ diệt vi trùng

- Kháng sinh có sự khuếch tán vào tổ chức tốt

- Sử dụng dễ dàng thường là kháng sinh tiêm tĩnh mạch và không gây dị ứng đối với bệnh nhân

- Gía vừa phải phù hợp với điều kiện và hoàn cảnh thực tế về vi trùng cũng như vấn đề kháng thuốc

Một số lựa chọn kháng sinh dự phòng thường gặp.

Kháng sinh được dùng phổ biến nhất trong dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật là cefazolin (cephalosporin thế hệ 1) và cefotetan (cephalosporin thế hệ 2) Tuy nhiên nếu không có các kháng sinh này thì có thể dùng một số thuốc cephalosporin thế hệ 3 đường tĩnh mạch thay thế như cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim hay cefuroxim (Bộ Y Tế 2015)

(Phẫu thuật chỉnh hình được xếp là phẫu thuật sạch vi khuẩn thường là

Staphylococcus , staphylococcus epidermidis, e.coli ,pseudomonas Kháng sinh dự phòng

được khuyến cáo là cephalothin,cefuroxim,cephamandol tim tĩnh mạch)

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh điều trị trong ngoại khoa

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn xảy ra

- Lựa chọn kháng sinh theo độ nhạy cảm,vị trí nhiễm khuẩn và cơ địa của người bệnh

- Dùng đủ thời gian theo từng loại nhiễm khuẩn.Nếu dùng kháng sinh 2 ngày không giảm sốt cần thay đổi hoặc phối hợp kháng sinh khác

Phối hợp kháng sinh trong điều trị.

Chỉ phối hợp kháng sinh khi thật sự cần thiết

- Phối hợp kháng sinh nhằm tăng khả năng điều trị giảm sự kháng thuốc

- Không phối hợp kháng sinh hãm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn vì sẽ đối kháng

- 2 kháng sinh phối hợp không cùng một cơ chế tác dụng hoặc không gây độc trêncùng một cơ quan

- 2 kháng sinh phối hợp không kích ứng sự đề kháng

3 SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN TRÊN THẾ GIỚI

VÀ VIỆT NAM HIỆN NAY

3.1 Đề kháng kháng sinh

Trong mối quan hệ giữa vi khuẩn và kháng sinh, sự đề kháng được hiểu là khảnăng chống đối của vi khuẩn với kháng sinh và hóa chất điều trị

Có 2 loại đề kháng: đề kháng giả và đề kháng thật.

Đề kháng giả

là khi hệ thống miễn dịch của cơ thể suy giảm (do dùng corticoid, tia xạ)hoặc chứcnăng của đại thực bào bị hạn chế thì cơ thể không đủ khả năng loại trừ được những vikhuẩn đã bị kháng kháng sinh ức chế ra khỏi cơ thể

Khi vi khuẩn ngoan cố:Ở trạng thái nghỉ vi khuẩn không chịu tác dụng của khángsinh, song khi chúng trở lại dạng phận chia sẽ lại chịu tác dụng,vì hầu hết kháng sinh tácdụng vào quá trình sinh tổng hợp của tế bào.những vi khuẩn ký sinh trong tế bào cũng tỏ

ra ngoan cố đối với những kháng sinh thông thấm vào tế bào được

Khi có vật cản, tuần hoàn ứ trệ, kháng sinh không thấm tới ổ viêm thì vi khuẩncũng tỏ ra đề kháng Sau khi phẫu thuật cắt bỏ vật cản thì kháng sinh trở lại phát huy tácdụng

Đề kháng thật

Đề kháng tự nhiên một số vi khuẩn luôn luôn không chịu tác dụng của một sốkháng sinh (escherichia colo không chịu tác dụng của Erythromycin, tụ cầu không chịutác dụng của colistin, Pseudomonas aeruginosa ngoan cố với penicillin G

Một số vi sinh vật không có vách như Mycoplasma không chịu tác dụng của các

kháng sinh ức chế quá trình tổng hợp vách như penicillin, cephalosporin.vancomycin

Đề kháng thu được đột biến gen: biến cố này có thể xảy ra trước hoặc sau khi tiếpxúc với kháng sinh Do sự thu nhận gen mới hoặc do sự đột biến nhiễm sắc thể làm cho vikhuẩn từ chỗ không có trở thành có gen đề kháng

3.2 Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và tại việt nam

Hiện nay kháng thuốc không phải là vấn đề mới, nhưng đã trở nên nguy hiểm, cấp bách đòi hỏi phải có sự nỗ lực giúp đỡ nhân loại tránh khỏi nguy cơ trở lại thời kỷ chưa

có kháng sinh.Tổ chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) nhận định,chúng ta đang sống trong kỷnguyên phụ thuộc vào kháng sinh và yêu cầu toàn cầu phải có trách nhiệm bảo vệ nguồn kháng sinh quý giá cho thế hệ sau

Ngày sức khỏe thế giới năm 2011, tổ chức Y Tế Thế Giới đã lấy khẩu hiệu phòng chống kháng thuốc “không hành động ngày hôm nay, ngày mai không thuốc chữa”.Và kêu gọi các quốc gia phải có kế hoạch kịp thời đối phó với tình trạng kháng thuốc

Trên thế giới

Đặc biệt là các nước đang phát triển,vấn đề kháng thuốc đã trở nên báo động.Gánhnặng về chi phí điều trị cho các bệnh nhiễm khuẩn gây ra khá lớn cho việc thay thế các kháng sinh củ bằng kháng sinh mới,đắt tiền

Năm 2011, tình hình lao kháng thuốc đang xảy ra ở hầu hết các quốc gia.Toàn cầu

có khoảng 640.000 trường hợp lao kháng thuốc (MDR-TB),trong số đó khoảng 90% là siêu kháng thuốc (MDR-TB)

Số liệu nghiên cứu giám sát ANSORP từ tháng 1-2000 đến tháng 6-2001 của 14

trung tâm từ 11 nước Đông Nam Á cho thấy tỉ lệ kháng cao của vi khuẩn S.pneumoniae trong số 685 chủng vi khuẩn S.pneumoniae phân lập được từ người bệnh , có 483(52,4%)

chủng không còn nhạy cảm penicillin , 23% ở mức trung gian và 29,4% đã kháng với penicillin (MIC ≥ 2mg/l) Kết quả phân lập vi khuẩn cho thấy tỷ lệ kháng penicillin ở Việt Nam cao nhất (71,4%) tiếp theo là Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông (43,2%) và Đài Loan (38,6%) Tỷ lệ kháng erythromycin cũng rất cao, ở Việt Nam là 92,1%, Đài Loan là 86%, Hàn Quốc là 80,6%, Hồng Kông là 76,8% và Trung Quốc là 73,9% Số liệu từ

nghiên cứu giám sát đa trung tâm đã chứng minh rõ ràng về tốc độ và tỷ lệ kháng của S pneumoniae tại nhiều nước châu Á, những nơi có tỷ lệ mắc bệnh nhiều nhất thế giới.

Tại Việt Nam tổ chức hợp tác nghiên cứu toàn cầu 2010 tình trạng kháng kháng sinh ở mức độ cao

Các chủng Streptococcus pneumoniae (phế cầu) một trong những nguyên nhân

thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp-kháng penicillin (71,4%) và kháng

erythromycin (92,1%)- có tỉ lệ phổ biến cao nhất trong số 11 nước trong mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORP)năm 2000-2001

75% các chủng pneumococci kháng với hơn 3 loại kháng sinh.

57% Haemophilus influenzae (một căn nguyên vi khuẩn phổ biến khác ) phân lập

từ bệnh Nhi ở Hà Nội(2000-2002) kháng với ampicillin tỉ lệ tương tự cũng được báo cáo

ở Nha Trang

Vi khuẩn phân lập từ trẻ bị tiêu chảy có tỉ lệ kháng cao Đối với hầu hết các trườnghợp, bù nước và điện giải là biện pháp xử trí hiệu quả nhất đối với bệnh tiêu chảy, khoảng1\4 số trẻ đã được chỉ định kháng sinh trước khi đưa đến bệnh viện

Các vi khuẩn gram âm đa số là kháng sinh (enterobacteriaceae) hơn 25% số chủngphân lập tại một bệnh viện ở tp.HCM kháng với kháng sinh cephalosporin thế hệ 3.theonguyên cứu 2000-2001

Xu hướng tăng của tình trạng kháng sinh cũng thể hiện rõ rệt.Những năm 1990 tại

tp.HCM chỉ có 8% các chủng pneumococcus kháng với penicillin Đến năm 1999-2000 tỷ

lệ tăng lên 56% (TS Nguyễn Khánh Hòa)

Do tỉ lệ kháng kháng sinh cao, nhiều liệu pháp kháng sinh được khuyến cáo trongcác tài liệu hướng dẫn đã không còn hiệu lực Do các bệnh nhiễm khuẩn vẫn là bệnh phổbiến ở Việt Nam, việc tiếp cận với các kháng sinh có hiệu lực giữ vai trò rất quan trọng

Tỷ lệ kháng kháng sinh gia tăng như hiện nay là mối hiểm họa đối với các liệu pháp điềutrị bằng kháng sinh

2.4 PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG

2.4.1 Phẫu thuật chấn thương thường gặp

Gãy xương

Gãy xương là tình trạng xương bị gãy có thể là do một lực tắt động mạnh hay mộttổn thương không đáng kể kết hợp với các bệnh lý làm yếu cấu trúc xương như bệnhloãng xương, ung thư xương, bệnh tạo xương bất hoàn, và cùng một số bệnh lý khác

Phân biệt các loại gãy xương

Tình trạng bị gãy xương tùy thuộc vào vị trí mức độ khác nhau

Gãy cành tươi (xương gãy nhỏ) kiểu gãy cành tươi rất phổ biến ở trẻ em, xương Uốn cong hơn là gãy và ít khi bị tổn thương ở các mô xung quanh

Gãy vụn (xương bị vỡ vụn thành nhiều mảnh nhỏ): thường có khuynh hướng lành chậm hơn

Gãy hở là mảnh xương bị gãy chọc thủng qua da hoặc không chọc thủng qua da nhưng có vết thương khiến chỗ gãy bong ra ngoài (loại gãy này có nguy cơ nhiễm trùng cao)

Gãy bong: theo cấu tạo các cơ thường bám vào xương do gân tiếp giáp, vì vậy khi

co cơ quá mạnh có thể làm gân bong ra cùng xương (thường gặp ở khớp gối và khớp vai)

Gãy lún: là khi 2 xương đè lên nhau, tạo áp lực tác động mạnh lên xương dễ bị gãy

là thường gặp ở người lớn tuổi và người bị loãng xương thì có nguy cơ bị gãy xương kiểunày

Gãy bệnh lý là khi cơ thể bị một trong những bệnh lý ảnh hưởng đến xương như bệnh đái tháo đường, ung thư, loãng xương hoặc sử dụng thuốc kháng sinh kéo dài có khuynh hướng làm xương bị yếu và giòn chỉ một tác động lực nhẹ cũng có thể bị gãy

Mối đe dọa khi bị gãy xương chính là tình trạng nhiễm khuẩn Nguy hiểm nhất là sau 24-48 giờ nếu không kịp chữa trị thì vết thương chỗ xương bị gãy hở sẽ bị nhiễm trùng ngoài ra nó còn gây rối loạn dinh dưỡng và có thể xuất hiện các nốt phỏng nước, sưng nề và ngoại tử vết thương Để lại các di chứng như teo cơ, cứng khớp, giảm khả năng vận động và sức chịu lực của xương Từ sau 4-5 tháng chậm liền xương Nếu không

xử lý kịp thời và phụ hợp, gãy xương có thể dẫn đến tàn phế mất khả năng vận động tự chủ, sống phụ thuộc đến suốt đời

Phương pháp phẫu thuật chính trong gãy xương Phẫu thuật cố định ngoài và phẫu thuật cố định trong :

Phẫu thuật cố định ngoài được chỉ định trong trường hợp gãy hở nặng, gãy nhiễm trùng, gãy xương kèm bỏng nặng Phương pháp cố định ngoài tốt vì cố định xương giúp đạt được vị trí phẫu thuật tốt nhưng nhược điểm là dễ bị viêm nhiễm chân đinh, có thể gãy xương chỗ xuyên đinh, thiết bị đắt tiền

Phẫu thuật cố định xương bên trong: Tiến hành rạch da, qua cân cơ, phẫu thuật vào

ổ gãy và thực hiện các biện pháp cố định Ưu điểm của phương pháp này là cố định ổ gãyvững, ngay cả trường hợp gãy gần khớp, gãy có biến chứng mạch máu, thần kinh Nhưng