QUY TRÌNH CHI TIẾT NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

MỤC LỤC TAI BIẾN CỦA BÓ BỘT - CÁCH ĐỀ PHỊNG VÀ XỬ TRÍ BỘT CẲNG - BÀN TAY BỘT CÁNH - CẲNG - BÀN TAY BỘT CHỮ U 14 BỘT NGỰC - VAI - CÁNH TAY 18 BỘT DESAULT 22 BỘT CẲNG - BÀN CHÂN 26 BỘT ĐÙI - CẲNG - BÀN CHÂN 31 BỘT ỐNG 33 BỘT CHẬU - LƯNG – CHÂN 36 NẸP BỘT VÀ MÁNG BỘT 40 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRẬT KHỚP VAI 45 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRẬT KHỚP HÁNG 48 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRẬT KHỚP KHUỶU 52 NẮN CHỈNH HÌNH CHÂN KHOÈO BẨM SINH 56 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY XƯƠNG ĐÒN 59 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY XƯƠNG BẢ VAI 62 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY 66 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY 69 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG 74 CÁNH TAY Ở TRẺ EM 74 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY MỎM KHUỶU 77 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY THÂN HAI 80 XƯƠNG CẲNG TAY 81 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY MONTEGGIA 84 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY 87 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY BENNETT 91 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY CỔ XƯƠNG ĐÙI 95 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI 98 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY THÂN XƯƠNG ĐÙI 102 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY VÙNG LỒI CẦU XƯƠNG ĐÙI .106 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY MÂM CHÀY .110 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VỠ XƯƠNG BÁNH CHÈ 114 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRẬT KHỚP GỐI 117 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY CẲNG CHÂN 120 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY XƯƠNG GÓT 124 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY CỘT SỐNG LƯNG VÀ THẮT LƯNG 128 CẮT ĐOẠN XƯƠNG BÀN CHÂN TRÊN NGƯỜI 132 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 133 NẠO XƯƠNG VIÊM TRÊN NGƯỜI BỆNH 136 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .137 THÁO KHỚP NGÓN CHÂN TRÊN NGƯỜI BỆNH 140 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .140 GHÉP DA TỰ THÂN BẰNG CÁC MẢNH DA TRỊN NHỎ CĨ ĐƯỜNG KÍNH DƯỚI MM TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐTĐ 142 GHÉP DA TỰ THÂN BẰNG MẢNH DA DÀI MỎNG 145 TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 146 GHÉP DA TỰ THÂN BẰNG MẢNH DA MẮT LƯỚI TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .148 GHÉP DA TỰ THÂN BẰNG CÁC MẢNH DA LỚN, DÀY TOÀN LỚP DA TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .151 THAY BĂNG TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 154 CẮT LỌC, LẤY BỎ TỔ CHỨC HOẠI TỬ CHO CÁC NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN VẾT LOÉT KHU TRÚ Ở NGÓN CHÂN TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 156 CẮT LỌC, LẤY BỎ TỔ CHỨC HOẠI TỬ CHO CÁC NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN VẾT LOÉT RỘNG NHỎ HƠN ¼ BÀN CHÂN TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 159 CẮT LỌC, LẤY BỎ TỔ CHỨC HOẠI TỬ CHO CÁC NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN VẾT LOÉT RỘNG NHỎ HƠN ½ BÀN CHÂN TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 163 KỸ THUẬT CẮT LỌC, LẤY BỎ TỔ CHỨC HOẠI TỬ CHO CÁC NHIỄM TRÙNG LAN TỎA CẢ BÀN CHÂN TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 165 CẮT LỌC, LẤY BỎ TỔ CHỨC HOẠI TỬ CHO CÁC NHIỄM TRÙNG PHẦN MỀM TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐTĐ 168 CHÍCH RẠCH, DẪN LƯU Ổ ÁP XE .171 TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 172 THÁO MÓNG QUẶP TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐTĐ 174 GỌT CHAI CHÂN (NỐT CHÂN) TRÊN NGƯỜI 176 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 177 CẮT MÓNG CHÂN TRÊN NGƯỜI .178 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 179 ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VÕNG MẠC 180 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG LASER .181 ĐIỀU TRỊ VẾT LOÉT BẰNG MÁY HÚT .184 ÁP LỰC ÂM (GIẢM ÁP VẾT LOÉT) TRÊN NGƯỜI 185 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 185 HƯỚNG DẪN KỸ THUẬT TIÊM INSULIN 187 PHẪU THUẬT MÁU TỤ NỘI SỌ PHỨC TẠP 191 XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG XOANG TĨNH MẠCH 194 MÀNG CỨNG CỦA NÃO 195 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÂU NỐI 197 THẦN KINH NGOẠI VI 198 PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHUYẾT SỌ 199 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG SỌ NÃO HỞ 201 PHẪU THUẬT MỞ NẮP SỌ GIẢI ÁP, LẤY MÁU TỤ, .204 VÁ CHÙNG MÀNG CỨNG 205 TAI BIẾN CỦA BĨ BỘT - CÁCH ĐỀ PHỊNG VÀ XỬ TRÍ I TAI BIẾN CỦA BĨ BỘT Tác dụng bó bột điều trị bảo tồn chấn thương chỉnh hình điều khơng phải bàn cãi Ngay nước phát triển, trình độ phẫu thuật có tiến đến việc bó bột điều trị bảo tồn coi trọng Nhưng việc bó bột khơng chuẩn bị tốt, đặc biệt khơng tn thủ ngun tắc nghiêm ngặt xảy tai biến đáng tiếc Tai biến bó bột có nhiều, với nhiều mức độ khác nhau, nhẹ giảm chức chi, nặng cắt cụt, nặng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân gây suy đa tạng dẫn đến tử vong Nguyên nhân tai biến bó bột khách quan (có tổn thương sẵn từ lúc đầu), gây thiếu hiểu biết thái độ cẩu thả, tắc trách thầy thuốc Chúng chia tai biến bó bột loại sau, theo thời gian: Tai biến tức - Chống (shock) đau đớn q trình nắn, bó bột - Chống phản vệ thuốc tê, thuốc mê - Co thắt khí phế quản, hội chứng xâm nhập tượng trào ngược người bệnh gây mê, ngừng thở, ngừng tim dẫn đến tử vong Tai biến sớm - Tổn thương mạch máu, thần kinh Ở chi gặp tổn thương động mạch cánh tay, thần kinh giữa, thần kinh quay, thần kinh trụ, đám rối thần kinh cánh tay Ở chi gặp động mạch khoeo, động mạch chầy sau, thần kinh mác chung… (tuy xảy ra) - Xương chọc gây gẫy hở thứ phát: lúc đầu gẫy kín, thiếu cẩn thận động tác vận chuyển kéo nắn thơ bạo làm đầu xương nhọn chọc thủng da gây gẫy hở (thường gẫy hở độ 1) - Gẫy thêm xương, đặc biệt với người bệnh cao tuổi người có bệnh lý xương (ví dụ ban đầu gẫy xương chầy đơn thuần, nắn thơ bạo làm gẫy thêm xương mác, hay người bệnh cao tuổi xương lỗng nắn trật khớp vai khơng cẩn thận làm gẫy xương cánh tay ) - Phù nề, rối loạn dinh dưỡng, hội chứng chèn ép khoang cấp gây hoại tử chi xảy (bó bột cấp cứu không rạch dọc bột, không theo dõi sát để nới bột kịp thời, không tổ chức khám lại, khơng dặn dị hướng dẫn người bệnh phối hợp thầy thuốc theo dõi săn sóc người bệnh ) - Gây liệt tủy với gẫy cột sống không vững (kéo nắn cột sống thơ bạo gây đứt tủy, dập tủy, phù nề tủy gây liệt tủy, đặc biệt nguy hiểm tủy cổ) Tai biến muộn - Rối loạn dinh dưỡng bán cấp rối loạn dinh dưỡng từ từ: không đến mức độ làm hoại tử chi để lại hậu đáng tiếc: sưng nề kéo dài, cứng khớp, ảnh hưởng đến chi - Thiếu máu bán cấp mãn tính cịn gây xơ hóa cơ, khơng cịn độ chun giãn đàn hồi nữa, biểu hội chứng Volkmann, Sudeck Sau điều trị khó khăn, tốn kém, mà kết cuối không ý muốn - Can lệch: nắn không tốt, bất động không quy cách - Khớp giả: nắn không tốt, bất động chưa đủ thời gian, tuổi cao, không tư vấn chế độ ăn uống hướng dẫn cách tập sau thời gian mang bột - Viêm xương: gẫy xương hở, tụ máu nhiễm trùng, loét tỳ đè II PHÒNG NGỪA TAI BIẾN DO BÓ BỘT Để giảm thiểu tối đa tai biến bó bột phải: Thăm khám kỹ người bệnh trước bó bột 1.1 Tình trạng tồn thân - Tình trạng chung: + Tri giác (dựa vào thang điểm Glasgow, người bình thường:15 điểm): để tránh tình trạng thầy thuốc mải nắn bó bột, người bệnh hôn mê dẫn đến tử vong mà không biết, nắn gây đau dẫn đến hậu người bệnh nặng lên toàn thân + Mạch, huyết áp, có biểu máu hay khơng: mạch nhanh nhỏ, khó bắt; huyết áp thấp khó đo, da niêm mạc nhợt khơng nắn bó bột, mà phải báo cho bác sỹ trực cấp cứu ngoại khoa XỬ TRÍ + Nhịp thở: bình thường nhịp thở người lớn 16-20 lần/1 phút Nếu nhịp thở bất thường khơng làm thủ thuật nắn bó bột, phải báo bác sỹ + Có rối loạn trịn khơng (khi gẫy cột sống): có, nghĩ đến tổn thương đứt tủy, dập tủy, chống tủy - Có tổn thương phối hợp không + Tổn thương tạng khác: sọ não (tri giác), ngực (khó thở, rối loạn nhịp thở), bụng (đau bụng, chướng bụng, bí trung đại tiện ), tiết niệu (đái máu, không tiểu tiện tự chủ ) + Tổn thương chi khác (có thể chân tay bị gẫy tình trạng nặng làm qn bỏ sót tổn thương chi cịn lại) 1.2 Tại chi gẫy: cần thăm khám - Gẫy hở hay gẫy kín - Mầu sắc chi gẫy Nếu mầu da hồng tốt - Nhiệt độ chi gẫy Nếu sờ thấy ấm tốt - Bắt mạch chi gẫy (ở tay: bắt mạch quay, chân: bắt mạch mu chân chầy sau ống gót, phía sau mắt cá trong) - Tình trạng cử động cảm giác chi gẫy: quan trọng, người bệnh thấy cảm giác tê chân, dấu hiệu tổn thương mạch máu, không biểu tổn thương thần kinh đơn Nếu có nghi ngờ tổn thương mạch máu thần kinh khơng bó bột, mà làm tối thiểu: máng bột, nẹp bột, bất động nhanh tối thiểu để chuyển đến sở cấp cứu ngoại khoa cho bác sỹ trực mổ cấp cứu Bó bột nguyên tắc định Các tiêu chí cụ thể là: - Bó bột theo mốc quy định cụ thể loại bột - Bột bó thành khối vững (nhất loại bột lớn phải bó nhiều thì) - Bất động chi gẫy phải khớp, khớp (trừ vài trường hợp đặc biệt) - Không tỳ đè (đặc biệt vùng khớp, phải đệm lót nhiều để tránh loét) - Đủ độ dầy: tùy loại bột cụ thể, thường trung bình từ 5-8 lớp - Không chặt (gây chèn ép bột), không lỏng q (khơng có tác dụng bất động) - Bó tay (không lồi, không lõm bột) - Bột cấp cứu (dưới ngày): phải rạch dọc bột, rạch không bỏ sót dù sợi gạc (chỉ có loại bột không rạch dọc là: Minerve, Cravate, Corset, Ngực - vai - cánh tay, bột Cẳng - bàn chân ơm gối; phải độn lót dầy Các loại bột rạch dọc từ gốc chi trở xuống là: Chữ U, Chậu - lưng - chân, Ngực - chậu - lưng chân) Tổ chức khám kiểm tra bột, phát sớm XỬ TRÍ kịp thời tai biến 3.1 Tổ chức kiểm tra bột - Thời gian kiểm tra: thường 24 giờ, nặng 12 giờ, chí - Khám kiểm tra gì? + Bột bó có quy định chưa, có bị gẫy bột long lở bột không? + Tình trạng chi gẫy (lưu ý vùng ngoại vi bàn ngón chân, bàn ngón tay): ngồi điểm phần thăm khám chi gẫy nói phần trên, cần xem: * Có đỡ đau trước bó bột không? Nếu đau tăng lên cần kiểm tra cẩn thận * Có nước khơng? Phỏng nước sớm: có rối loạn dinh dưỡng nặng * Với trẻ em: có quấy khóc khơng? Nếu quấy khóc, cần phải xem xét kỹ III XỬ TRÍ TAI BIẾN CỦA BĨ BỘT Mức độ nhẹ: Nới bột, gác cao chi bó bột Mức độ vừa: Như trên, kèm thêm thuốc chống nề, phong bế gốc chi Mức độ nặng (có dấu hiệu chèn ép khoang, có tổn thương mạch máu, thần kinh): chuyển mổ cấp cứu để XỬ TRÍ theo tổn thương (giải ép, nối ghép mạch ) BỘT CẲNG - BÀN TAY I ĐẠI CƯƠNG Bột cẳng - bàn tay loại bột bó từ khuỷu tay xuống đến bàn tay - Trên giới hạn bởi: phía sau mỏm khuỷu, phía trước nếp khuỷu khoảng cm, để mục đích người bệnh gấp khuỷu tay mép bột không gây đau - Dưới giới hạn khớp bàn - ngón tay Bột Cẳng - bàn tay ngồi tư năng, cịn có số tư đặc biệt: - Gẫy Pouteau- Collès: bó bột tư cổ tay gấp nhẹ nghiêng trụ (15-20o) - Gẫy Goyrand (hoặc gẫy Smiths): bó bột duỗi cổ tay, ngửa cẳng tay, bàn tay - Gẫy Bennett: bó bột ơm ngón 1, dạng đốt bàn 1, đốt ngón - Với trật khớp quay trụ dưới: bó bột duỗi cổ tay ngửa cẳng tay, bàn tay II CHỈ ĐỊNH BÓ BỘT CẲNG- BÀN TAY Gẫy đầu xương quay đầu xương trụ, (kể mỏm trâm) Gẫy nhiều xương thuộc khối tụ cốt cổ tay Gẫy xương bàn tay, gẫy xương đốt ngón tay (có kèm nẹp Iselin) Các tổn thương phần mềm vùng cổ tay: bong gân, tổn thương dây chằng ) Các tổn thương viêm nhiễm: lao khớp cổ tay, viêm khớp cổ tay Nắn chỉnh kiểu giai đoạn hội chứng Volkmann, co gân Sau số phẫu thuật vùng cổ, bàn tay Sau chọc hút bao hoạt dịch cổ tay III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Gẫy hở xương độ II theo Gustilo trở lên chưa XỬ TRÍ phẫu thuật Gẫy xương có kèm đụng dập nặng phần mềm Có tổn thương mạch máu thần kinh, hội chứng chèn ép khoang IV CHUẨN BỊ Bài chúng tơi mơ tả kỹ, để sau xem lại Người thực - Trường hợp không gây mê: 03 người (01 kỹ thuật viên nắn chính, 02 kỹ thuật viên phụ, 01 phụ nắn, 01 chạy ngồi) Ở tuyến sở, 03 kỹ thuật viên - Với trường hợp có gây mê: cần thêm 01 bác sỹ, 01 kỹ thuật viên gây mê Phương tiện - bàn nắn thông thường, tốt kiểu bàn mổ (chắc, nặng, để kéo nắn bàn không bị chạy) Ở nơi khơng có điều kiện, dùng bàn sắt, bàn gỗ, chân bàn phải cố định xuống sàn nhà Bàn kéo nắn cần có mấu ngang để mắc đai đối lực kéo nắn - Đai đối lực: vải mềm, dai, to (như kiểu quai ba lô) để tránh gây tổn thương cho da kéo nắn - Thuốc tê thuốc mê: số lượng tùy thuộc người bệnh trẻ em hay người lớn, trọng lượng người bệnh Kèm theo dụng cụ gây tê, gây mê, hồi sức (bơm tiêm, cồn 70o, thuốc chống sốc, mặt nạ bóp bóng, đèn nội khí quản ) - Bột thạch cao chuyên dụng: với người lớn cần 3-4 cuộn cỡ 10 cm đủ (kể phần dùng để rải thành nẹp bột, trẻ em dùng hơn, bột nhỏ tùy theo tuổi) Ở tuyến có điều kiện, tốt dùng loại bột đóng gói sẵn Ở nơi khơng có điều kiện, sử dụng bột tự sản xuất tốt, với điều kiện bột sản xuất không để lâu, bột sản xuất lâu bị bão hịa nước, khơng đảm bảo độ vững nữa, bột bó xong nhanh rã, nhanh hỏng - Giấy vệ sinh, bơng cuộn bít tất vải xốp mềm để lót (jersey) Lưu ý, dùng giấy vệ sinh, gây dị ứng da người bệnh Ở nước phát triển, người ta thường dùng jersey, tiện lợi, có độ co giãn tốt, khơng gây chèn ép dùng cho nhiều kích cỡ chân tay to nhỏ khác - Dây rạch dọc (dùng cho bột cấp cứu, tổn thương ngày trở lại): thường dùng đoạn băng vải có độ dài vừa phải, vê săn lại để đảm bảo độ đủ, không cần dây chuyên dụng - Dao cưa rung để rạch dọc bột trường hợp bó bột cấp cứu (tổn thương ngày đầu) Nếu dùng dao rạch bột, dao cần sắc, không nên dùng dao mũi nhọn, đề phòng lỡ tay gây vết thương cho người bệnh (mặc dù tai biến gặp) Nếu dùng cưa rung để rạch bột, cần lưu ý phải chờ cho bột khơ hẳn làm, cưa rung cắt đứt vật khơ cứng, không lo ngại cưa rung làm rách da người bệnh, có chăng, nên cẩn thận cưa bột mà lưỡi cưa mấu xương (ví dụ mắt cá, xương bánh chè ) - Nước để ngâm bột: đủ số lượng để ngâm chìm hẳn cuộn bột Lưu ý, mùa lạnh phải dùng nước ấm, q trình bột khơ cứng tiêu hao nhiệt lượng đáng kể làm nóng bột, gây hạ thân nhiệt người bệnh, gây cảm lạnh Nước sử dụng ngâm bột phải thay thường xuyên để đảm bảo vệ sinh tránh tượng nước có nhiều cặn bột ảnh hưởng đến chất lượng bột - cuộn băng vải băng thun, để băng giữ ngồi bột, việc bó bột rạch dọc bột hoàn thành Người bệnh - Được thăm khám tồn diện, tránh bỏ sót tổn thương, tổn thương lớn gây tử vong q trình nắn bó bột (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, vỡ tạng đặc, vỡ tạng rỗng ) - Được giải thích kỹ mục đích thủ thuật, trình tiến hành làm thủ thuật, để người bệnh khỏi bị bất ngờ, động viên để họ yên tâm, hợp tác tốt với thầy thuốc Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ người thân - Được vệ sinh vùng xương gẫy, cởi cắt bỏ tay áo bên tay gẫy - Với người bệnh gây mê, cần nhịn ăn uống - giờ, tránh nôn tượng trào ngược (nước thức ăn từ dầy tràn sang đường thở gây tắc thở) Hồ sơ bệnh án - Cần ghi rõ ngày bị tai nạn, ngày bó bột, tình trạng thăm khám tồn thân, hướng xử trí, điều dặn dị hẹn khám lại - Với người bệnh gây mê, cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH BÓ BỘT CẲNG BÀN TAY Ở nêu cách bó bột, cịn cách nắn xem điều trị gẫy cụ thể cho loại xương gẫy Người bệnh - Tư người bệnh: nằm ngửa, đai vải đối lực đặt nếp khuỷu, sát nếp khuỷu tốt Nếu đặt cao nếp khuỷu, kéo nắn gây gẫy xương cánh tay) Đai vải đối lực cố định vào mấu bàn nắn - Kỹ thuật viên chính: đứng bên phía tay định bó bột người bệnh Trợ thủ viên 1: tay cầm ngón cái, tay cầm vào ngón cịn lại người bệnh kéo xuống theo trục thể người bệnh Kỹ thuật viên người trực tiếp bó bột Trợ thủ viên 1: kéo giữ tay người bệnh, trợ thủ viên 2: giúp việc Các bước tiến hành bó bột - Bước 1: Quấn giấy vệ sinh bơng lót, lồng bít tất jersey, đặt dây rạch dọc mặt trước cẳng bàn tay Không đặt dây rạch dọc sang bên sau cẳng tay Giấy, jersey làm rộng bột - Bước 2: Rải nẹp bột: lấy số cuộn bột chuẩn bị, rải lên bàn, xếp + Bộ dụng cụ mở sọ thông thường: dao, khoan sọ, cưa sọ, currette, kéo, panh, phẫu tích có khơng răng, van vén não mềm, máy hút, dao điện, đốt điện lưỡng cực + Vật tư tiêu hao gồm: 100 gạc con, 20 gói bơng sọ, sợi prolene 4.0, sợi Vicryl 2.0, gói surgicel, gói spongel, gói sáp sọ - Người bệnh: cạo tóc, vệ sinh - Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ phần hành chính, Phần chun mơn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến, tiền sử, cách điều trị thực hiện, xét nghiệm, giải thích rõ cho gia đình có viết cam kết mổ V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ: 10 phút đảm bảo đủ đề mục Kiểm tra người bệnh: kiểm tra tên tuổi, công tác chuẩn bị mổ: phút Thực kỹ thuật: 240 phút - Sau gây mê, đầu người bệnh cố định bàn mổ, mở sọ theo vị trí khối máu tụ, máu tụ trán thái dương mổ theo đường trán-thái dương sát - Mở màng cứng - Thăm dò ổ máu tụ ổ dập não - Hút máu tụ não dập - Cầm máu dao điện, đốt điện lưỡng cực - Đặt surgicel tăng cường - Khâu lại kín màng não, màng não căng vá chùng màng não cân thái dương treo màng não - Đặt dẫn lưu màng cứng - Đặt lại nắp xương sọ, treo màng cứng trung tâm, cố định xương sọ, khâu da đầu hay hai lớp Nếu máu tụ bên đối diện phải mổ, đặt lại tư đầu người bệnh, sau mở sọ theo quy trình tương tự, lấy máu tụ, đóng lại kỹ thuật nêu VI THEO DÕI - Tình trạng tồn thân: Thở, mạch, huyết áp - Tình trạng thần kinh: Tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú - Chảy máu vết mổ - Dẫn lưu sọ 193 VII XỬ TRÍ TAI BIẾN Phù não: Hồi sức điều trị nội khoa Chảy máu sau mổ: Mổ lại để cầm máu Thiếu máu não: tăng cường tuần hồn não 194 XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG XOANG TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG CỦA NÃO I ĐẠI CƯƠNG Xử trí tổn thương xoang tĩnh mạch màng cứng não thực chất phẫu thuật cầm máu hệ thống xoang tĩnh mạch màng (xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh mạch bên, xoang tĩnh mạch xích ma, hội lưu tĩnh mạch) bị tổn thương (Vết thương bề mặt, thành bên, đứt hoàn toàn xoang tĩnh mạch) chấn thương sọ não tai biến phẫu thuật sọ não gây nên II CHỈ ĐỊNH Mọi tổn thương xoang tĩnh mạch gây chảy máu III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Các tổn thương xoang không chảy máu vị trí nguy hiểm (Hội lưu tĩnh mạch, xoang tĩnh mạch dọc 1/3 sau, xoang tĩnh mạch xích ma) IV CHUẨN BỊ Người thực Phẫu thuật viên chuyên khoa phẫu thuật thần kinh, bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm Phương tiện Bộ dụng cụ mổ sọ não, dụng cụ mổ mạch máu não Người bệnh - Các xét nghiệm bản, thiết phải có xét nghiệm đơng máu - Chụp cắt lớp vi tính sọ mở cửa sổ xương nhu mơ não để xác định vị trí tổn thương tổn thương phối hợp khác nhu mơ não - Cạo tóc vệ sinh theo quy định V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Tư người bệnh: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương - Xoang tĩnh mạch 1/3 trước - Người bệnh nằm ngửa - Xoang 1/3 sau hội lưu tĩnh mạch - Người bệnh nằm sấp - Xoang tĩnh mạch bên xoang xích ma - Người bệnh nằm nghiêng sang bên đối diện - Đầu nằm ngang với thân người Chú ý: Tuyệt đối không để đầu cao, kể chảy máu nhiều Vô cảm Gây mê nội khí quản với hệ thống theo dõi khí máu khí CO2 195 Kỹ thuật 3.1 Vết thương xoang tĩnh mạch có kích thước nhỏ 3.1.1 Mở rộng vết thương (da xương sọ) vùng xoang màng cứng lành (cách vùng tổn thương 1cm) Trong số trường hợp nghi ngờ vết thương phức tạp, cần mở sang bên đối diện 3.1.2 Xử trí - Vết thương bề mặt xoang: + Dùng ngón tay bịt vết thương cầm máu tạm thời đồng thời tránh lọt khí vào lịng xoang Dùng 4/0 5/0 khâu vết thương mũi rời vắt Trong trường hợp mép vết thương nát sử dụng miếng khâu ép vào vết thương Đây phương pháp áp dụng nhiều cấp cứu - Vết thương thành bên xoang: + Mở màng cứng sát đường đối diện với vết thương Đốt cắt tĩnh mạch cầu có để bộc lộ vào vùng vết thương Dùng ngón tay ép vết thương để cầm máu tạm thời Khâu vết thương đơn phối hợp với miếng khâu ép vết thương vào màng xương cân galia để cầm máu 3.2 Vết thương xoang có kích thước lớn đứt đoạn 3.2.1 Mở rộng vết thương (da, xương sọ) sang hai bên xoang tĩnh mạch màng cứng lành (cách vùng tổn thương cm) Chú ý khơng lấy bỏ cục máu đông mảnh xương ép lên vết thương 3.2.2 Xử trí - Mở màng cứng vùng lành để bộc lộ xoang tĩnh mạch hai đầu vết thương Kẹp cầm máu tạm thời Lấy bỏ máu cục mảnh xương vết thương - Dùng ống thông Forgaty luồn vào hai đầu vết thương xoang, bơm bóng để cầm máu tạm thời đồng thời bỏ kẹp cầm máu, sau khâu, vá tạo hình lại xoang cân màng cứng nhân tạo với Prolène 4/0 5/0 Chú ý: - Nếu tình trạng người bệnh nặng, khơng có đủ thiết bị thắt xoang tĩnh mạch vị trí vết thương 1/3 trước xoang tĩnh mạch dọc xoang tĩnh mạch bên với điều kiện xoang bên đối diện bình thường - Trước đóng kín vết thương xoang phải có động tác đuổi khí lịng xoang 3.3 Đóng vết mổ 196 - Theo trình tự: màng cứng - xương sọ - da đầu - Dẫn lưu màng cứng da đầu 48 VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN Theo dõi Như phẫu thuật sọ não nói chung (tình trạng tri giác, liệt….) Tai biến xử trí 2.1 Trong phẫu thuật Tắc mạch khí mạch não chí mạch vành → Xử trí phức tạp cần phối hợp với bác sỹ gây mê hồi sức 2.2 Sau phẫu thuật Chảy máu nhu mô não tĩnh mạch đổ xoang gây phù não → Điều trị nội khoa Bỏ xương sọ giải ép thực điều trị nội khoa không kết VII XỬ TRÍ TAI BIẾN Chảy máu: Chụp cắt lớp sọ não kiểm tra, mổ lấy máu tụ, cầm máu, truyền máu có định… Nhiễm trùng: Kháng sinh theo phác đồ, tốt dựa vào kháng sinh đồ Dò dịch não tủy: Thuốc lợi tiểu, khâu chỗ dị mổ vá dị 197 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÂU NỐI THẦN KINH NGOẠI VI I ĐẠI CƯƠNG Tổn thương thần kinh ngoại vi biết đến cách 3500 năm, nhiên, không thăm khám kỹ bị bỏ sót cho chấn thương phần mềm Người bệnh đến khám lại có biến chứng đau buốt bỏng hay liệt nhóm vận động Tổn thương thần kinh ngoại vi thường gặp sau tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt đặc biệt bạo lực (đâm chém, tai nạn hỏa khí) Tổn thương hay gặp người bệnh gãy xương, đặc biệt gãy xương có di lệch, 95% tổn thương thần kinh ngoại biên gặp gãy chi Ngày nay, kỹ thuật khâu phục hồi thương tổn thần kinh ngoại vi ngày hoàn thiện nhờ phát triển kỹ thuật vi phẫu trang thiết bị máy móc chuyên khoa II THÁI ĐỘ XỬ TRÍ Điều trị mổ hay khơng mổ tùy thuộc vào khám lâm sàng cận lâm sàng để xác định thương tổn thực tế dây thần kinh Xử trí cấp cứu hay mổ có chuẩn bị tùy thuộc vào thương tổn cụ thể Xử trí cấp cứu: phối hợp xử trí vết thương phần mềm, vết thương mạch máu kết hợp xương Khâu nối phục hồi theo kỹ thuật Xử trí có chuẩn bị: trường hợp không khâu nối ngay, nên tìm hai đầu dây thần kinh đính da trường hợp can thiệp tồn trạng khơng cho phép đoạn thần kinh III CHUẨN BỊ Người thực - 02 bác sỹ: 01phẫu thuật viên (PTV) 01 phụ phẫu thuật - 02 điều dưỡng: 01t điều dưỡng tham gia trực tiếp vào mổ chuẩn bị dụng cụ phục vụ dụng cụ cho PTV, 01 điều dưỡng chạy phục vụ điều dưỡng tham gia mổ Phương tiện kỹ thuật - Bộ dụng cụ phẫu thuật thường quy: dao mổ, phẫu tích mạch máu khơng có răng, kìm mang kim, máy hút, dao điện đơn cực lưỡng cực - Dụng cụ tiêu hao: 20 gạc con, sợi vicryl 2.0, sợi prolene 7.0-8.0 - Chuẩn bị người bệnh trước mổ Hoàn thiện hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định, có cam kết gia đình người bệnh 198 VI KỸ THUẬT KHÂU NỐI THẦN KINH NGOẠI VI Kiểm tra lại hồ sơ, phiếu mổ người bệnh trước gây mê Kỹ thuật khâu bao dây thần kinh: thường áp dụng cấp cứu Tùy thuộc vào độ lớn dây thần kinh mà định số mũi khâu 8/0 Kỹ thuật khâu bó sợi thần kinh - Chuẩn bị hai đầu dây thần kinh: bộc lộ hai đầu dây thần kinh đoạn dài đủ khâu nối, tùy lựa chọn kỹ thuật khâu nối mà giải phóng đầu dây thần kinh khỏi tổ chức liên kết từ - 4mm (khâu bao ngoài) hay phải giải phóng rộng hai đầu dây thần kinh tách riêng bó sợi thần kinh Cắt bỏ đoạn thần kinh bị thương tổn tổ chức lành - Ướm thử hai đầu: xác định mức độ tiếp giáp xác định khoảng thiếu hụt bị tổn thương hay cắt lọc trước khâu nối Nếu khuyết từ - 2,5mm trở lên phải dùng phương pháp ghép dây thần kinh không khâu nối trực tiếp - Tiến hành khâu nối: thông thường bó sợi khâu từ - mũi rời 10/0 11/0 sau khâu kín bao ngồi - Đóng kín phần mềm phía ngồi Ghép dây thần kinh Dây thần kinh hay dùng để ghép dây hiển ngồi, dây bì cánh tay dây hiển Ghép bó sợi thần kinh với kỹ thuật mô tả Lưu ý: Khi khâu nối xong khơng căng đầu nối đầu nối căng dễ tạo khe hở đầu ngoại vi đầu trung tâm, khe hở tạo điều kiện hình thành tổ chức xơ ngăn cản tái tạo sợi thần kinh Ngoài ra, đầu nối căng làm tăng áp lực bên dây thần kinh, cản trở tuần hoàn làm xuất thiếu máu ni dưỡng V THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN - Theo dõi toàn trạng: mạch, huyết áp - Vết mổ: chảy máu, nhiễm trùng - Tình trạng đầu chi: vận động, ni dưỡng 199 PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHUYẾT SỌ I ĐỊNH NGHĨA Phẫu thuật tạo hình khuyết sọ lập lại nguyên vẹn, làm kín hộp sọ để bảo vệ não giải chức thẩm mỹ II PHÂN LOẠI - Khuyết sọ có mảnh ghép tự thân: sau mổ chấn thương sọ não, bệnh lý thần kinh mà não phù phải giải ép, mảnh xương bảo quản ngân hàng mô - Khuyết sọ khơng có mảnh ghép tự thân: Sau mổ chấn thương sọ não, vết thương sọ não hở, bệnh lý thần kinh phải gặm bỏ xương sọ để lại ổ khuyết xương III.CHỈ ĐỊNH - Khuyết sọ đường kính lớn 3cm vị trí vịm sọ - Khuyết sọ đường kính 1-3cm vùng trán IV CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Nhiễm trùng ổ khuyết, áp xe não, viêm màng não - Tình trạng da đầu, sẹo cũ xấu mổ có nguy không liền, nhiễm trùng cao V CHUẨN BỊ Người thực Bác sỹ chuyên khóa: ngoại khoa, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật tạo hình Phương tiện Dụng cụ phẫu thuật thần kinh, tạo hình, dao điện, máy hút Mảnh ghép sọ: xương tự thân, vật liệu nhân tạo khơng có mảnh xương tự thân: titan, vật liệu hữu cơ, các-bon, bột xương nhân tạo Người bệnh - Vệ sinh, gội đầu, cạo tóc cần thiết - Giải thích kỹ bệnh tật, phương án phẫu thuật, tai biến, biến chứng cho người bệnh gia đình, ký cam kết mổ đầy đủ - Hồ sơ bệnh án: theo quy định bệnh án ngoại khoa, khai thác, ghi chép đầy đủ triệu chứng bệnh Có đầy đủ xét nghiệm thường quy, phim chụp Xquang, cắt lớp vi tính VI CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Vơ cảm Mê nội khí quản gây tê chỗ vết mổ nhỏ Các bước phẫu thuật 200 Tư thế: phẫu thuật viên đặt để mổ tiến hành thuận lợi Đường rạch da: thường theo đường rạch da cũ, nguyên tắc phải có cuống mạch ni, vạt da phải đảm bảo che kín mảnh ghép Bộc lộ ổ khuyết: - Bóc tách da đầu khỏi ổ khuyết: Nên theo khoảng vơ mạch để chảy máu, phải giữ toàn vẹn màng não, bị rách phải khâu vá kín lại Tránh giằng giật mạnh làm chảy máu não phía - Tách màng xương để bộc lộ viền xương quanh ổ khuyết sọ - Tách khỏi dính vào màng não ổ khuyết có Cố định mảnh ghép - Đặt mảnh ghép chuẩn bị che kín ổ khuyết - Nếu mảnh xương tự thân cố định ghim sọ (titan) buộc không tiêu lỗ khoan Nên treo trung tâm mảnh ghép để giảm nguy máu tụ màng cứng sau mổ - Nếu mảnh khuyết khơng có xương tự thân dùng vật liệu nhân tạo cố định vít nhỏ vào xương sọ đảm bảo kín, phẳng, chắn Đặt dẫn lưu đóng da đầu - Đặt dẫn lưu ổ khuyết lớn phải mở rộng, đặt hệ thống hút kín có áp lực, rút dẫn lưu sau 24 - 48 - Đóng da đầu kín khơng bị căng, khơng bị chồng mép, đảm bảo nuôi dưỡng tốt, không băng đầu chặt THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG Chảy máu sau mổ: máu tụ màng cứng, màng cứng, não, chảy máu khoang nhện Nhiễm trùng: Vết mổ, xương sọ, viêm màng não Thải loại mảnh ghép 201 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG SỌ NÃO HỞ I ĐẠI CƯƠNG - Vết thương sọ não vết thương vùng đầu mặt dị vật hỏa khí xuyên qua lớp da đầu, xương sọ, màng cứng, não; làm thông thương khoang màng cứng với mơi trường bên ngồi - Các hình thái: + Vết thương xuyên: vết thương có lỗ vào lỗ + Vết thương chột: có lỗ vào, khơng có lỗ + Vết thương cịn dị vật + Vết thương tiếp tuyến + Vết thương não thất + Vết thương nhiễm khuẩn, chảy mủ, áp xe, viêm não, màng não + Nấm não: vết thương rộng, não đùn ngồi lâu ngày có vỏ bọc giả mạc fibrin - Theo thời gian: Trước giờ: Sau giờ: nhiễm khuẩn - Một số trường hợp đặc biệt: dò dịch não tủy qua mũi, tai: không gọi vết thương sọ não hở, định điều trị đa số không mổ II CHỈ ĐỊNH Mổ tuyệt đối vết thương sọ não hở III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Trường hợp tồn thân q nặng, khơng có định mổ, làm vết thương khâu cầm máu (số người bệnh) IV Chuẩn bị - Người thực + Bác sĩ: hai bác sĩ: phẫu thuật viên chính, bác sĩ phụ + Điều dưỡng: chuẩn bị dụng cụ phục vụ phẫu thuật viên Một điều dưỡng chạy phục vụ chung - Phương tiện: + Bộ dụng cụ mổ sọ thông thường: dao mổ, khoan sọ, cưa sọ (máy tay), panh (pince), phẫu tích có khơng răng, kìm kẹp kim, máy hút, dao điện, dao điện lưỡng cực + Vật tư tiêu hao: 100 gạc con, 20 gói bơng sọ, sợi Prolene 4.0, sợi Vicyl 3.0, 202 gói surgicel, gói spongel, sáp sọ, dây truyền dịch làm dẫn lưu, 02 chai nước muối sinh lý 9‰; 100 ml oxy già - Người bệnh: cạo tóc, vệ sinh - Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ phần hành chính, phần chun mơn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não Thủ tục ký mổ V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ Đảm bảo đề mục Kiểm tra người bệnh Đúng tên tuổi, chuẩn bị mổ Thực kỹ thuật Hai mục tiêu chính: 3.1 Làm vết thương: dị vật, não dập, tụ máu 3.2 Cầm máu * Bước 1: Người bệnh gây mê toàn thân, thường nội khí quản * Bước 2: Vệ sinh bên ngồi vết thương: xà phịng betadin, nước muối sinh lý, không cố lấy dị vật cắm vào * Bước 3: Xử trí vết thương - Sát khuẩn trải toan - Phần màng cứng: vệ sinh từ vào trong, lấy dị vật, cầm máu, xương vụn, đất cát…, cầm máu mép da tốt Gặm rộng rãi xương sọ để thao tác thuận lợi (thường quanh vết thương sẵn có 1,5 - 2cm) Rửa nhiều lần trường mổ nước muối sinh lý oxy già xen kẽ - Phần màng cứng: lấy máu tụ, não dập, dị vật, cầm máu tốt - Vá lại màng cứng, phải tạo hình màng cứng - Khâu treo màng cứng, đặt dẫn lưu màng cứng *Bước 4: Đóng vết mổ 02 lớp (bắt buộc), kèm dẫn lưu Một số thể đặc biệt: - Nấm não: điều trị kháng sinh 01 tuần trước ổn định, cắt nấm não sau - Vết thương xoang: chuẩn bị mổ cần dự trù máu Người bệnh đầu cao, chân thấp Bộc lộ xương rộng, cầm máu ép surgicel, khâu màng não, khâu treo…, thao tác nhanh, hợp lý, hạn chế máu tránh tắc mạch khí 203 VI THEO DÕI - Thồn thân: Thở, mạch huyết áp - Tình trạng thần kinh - Chảy máu sau mổ - Dẫn lưu sọ - Viêm màng não, não VII XỬ TRÍ TAI BIẾN Chảy máu: mổ lại để cầm máu, truyền máu Động kinh: thuốc điều trị động kinh Viêm màng não: chọc dịch, cấy vi khuẩn, điều trị theo kháng sinh đồ 204 PHẪU THUẬT MỞ NẮP SỌ GIẢI ÁP, LẤY MÁU TỤ, VÁ CHÙNG MÀNG CỨNG I ĐẠI CƯƠNG Tăng áp lực nội sọ biểu thường gặp chấn thương sọ não Áp lực nội sọ phụ thuộc vào yếu tố: tổ chức nhu mô não, hệ thống mạch máu lượng dịch não tủy Trong chấn thương sọ não, có tổn thương não tổ chức nhu mơ não phù nề, tăng thể tích hộp sọ, tổn thương mạch máu gây khối máu tụ, hộp sọ tích khơng đổi, gây tăng áp lực nội sọ Áp lực nội sọ tăng lên không tỉ lệ thuận với thể tích sọ Thời gian đầu sau chấn thương sọ não, thể tự điều chỉnh (bằng cách dịch chuyển bớt dịch não tủy xuống khoang dịch não tủy quanh tủy sống) Giai đoạn sau xuất tổn thương thứ phát làm áp lực nội sọ tăng nhanh Phẫu thuật mở nắp sọ giải áp phẫu thuật mở phần xương vòm sọ đủ lớn, nhằm tăng thể tích để chứa đựng nội dung hộp sọ mà không làm thoát vị gây chèn ép tĩnh mạch vỏ não Các dạng mở nắp sọ bao gồm: trán - thái dương; trán hai bên nửa bán cầu II CHỈ ĐỊNH Chỉ định mổ: - Thiếu máu não sau chấn thương sọ não không tổn thương động mạch cảnh, gây phù nề nhiều, có đè đẩy não thất đường - Máu tụ nội sọ chấn thương sọ não: + Lâm sàng: Tri giác giảm dần (dựa vào thang điểm Glasgow) + Chụp cắt lớp vi tính sọ não: dập não, chảy máu nhện, máu tụ màng cứng lan tỏa gây đè đẩy đường > 5mm, có nguy tụt kẹt sau mổ lấy máu tụ não dập, não phù thoát khỏi diện mở xương + Phẫu thuật mở nắp sọ tiến hành bên (mở nắp sọ trán – thái dương - đỉnh) hai bên (thường mở nắp sọ giải ép trán hai bên) III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chống định người bệnh hôn mê sâu, đồng tử hai bên giãn, phản xạ thân não có nhiều tổn thương nặng phối hợp, có bệnh lý khác khơng cho phép phẫu thuật IV CHUẨN BỊ Người thực 205 - Kíp mổ + Hai bác sỹ: phẫu thuật viên + bác sỹ phụ mổ + Hai điều dưỡng: điều dưỡng dụng cụ (chuẩn bị trợ giúp dụng cụ phẫu thuật) + điều dưỡng chạy ngồi phục vụ cho ca mổ - Kíp gây mê: + Một bác sỹ gây mê + Một điều dưỡng phụ mê Phương tiện Người bệnh mê nội khí quản Bộ dụng cụ mổ sọ thơng thường Người bệnh Người bệnh cạo tóc Đánh rửa vùng mổ với xà phòng Hồ sơ bệnh án Đầy đủ thủ tục hành Phần chuyên môn: kiểm tra lại người bệnh, phim chụp cắt lớp vi tính, xét nghiệm bản, xét nghiệm phục vụ phẫu thuật Chỉ định mổ, giải thích rõ cho gia đình viết cam kết mổ V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - Tư người bệnh: nằm ngửa, đầu thẳng (nếu mở nắp sọ trán hai bên) nghiêng sang bên đối diện (nếu mở nắp sọ trán - thái dương; mở nắp sọ nửa bán cầu) - Rạch da: + Phẫu thuật mở nắp sọ trán hai bên: đường rạch từ điểm cung tiếp gò má (tối thiểu 0,5cm), trước gờ bình nhĩ tai khoảng 1cm Đường rạch sau lên trên, vùng thái dương, trước đến vùng trán, sang vùng trán bên đối diện xuống điểm đối xứng với điểm bắt đầu (hình 1) 206 + Phẫu thuật mở nắp sọ giải ép trán - thái dương đỉnh: đường rạch điểm trước bình nhĩ tai (giống đường rạch trán trên), lên trên, đến ngang mức bờ tai quay sau, vịng lên trên, trước qua đường giữa, tạo thành hình giống dấu “hỏi” (hình 2) + Bóc tách da tổ chức da: Bóc cân thái dương khỏi cơ, liền với màng xương vùng trán (để làm vật liệu vá chùng màng cứng sau này) Cắt mảnh cân - màng xương ngoài, bảo quản huyết đẳng trương có pha kháng sinh (Gentamycin) - Mở nắp sọ: khoan từ - lỗ vùng định mở nắp sọ, tách màng cứng khỏi xương sọ, cắt xương sọ lỗ khoan Kích thước vùng mở nắp sọ phẫu thuật mở nắp sọ giải ép lớn tốt (tối thiểu 7x7 cm) Vùng chèn ép nhiều trán thái dương phẫu thuật mở nắp sọ giải ép thiết phải mở vùng trán (tiếp cận với vùng sọ trán) vùng thái dương (tiếp cận với tầng sọ) - Khâu treo màng cứng, mở màng cứng (hình chữ thập theo đường mở nắp sọ, phần cuống nằm sọ) - Lấy máu tụ: màng cứng, não… - Đóng kín khoang màng cứng, vá chùng màng cứng mảnh cân - màng xương chuẩn bị Khâu vắt, Prolène 4/0 - Đặt dẫn lưu ngồi màng cứng - Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu VI THEO DÕI Sau mổ người bệnh cần phải điều trị theo dõi phòng hồi sức: - Tiếp tục sử dụng an thần, thở máy - Theo dõi chảy máu vết mổ, dẫn lưu - Rút dẫn lưu sau 48h VII XỬ TRÍ TAI BIẾN Chảy máu: mổ lại để lấy máu tụ, tìm nguồn chảy máu cầm máu Phù não tiến triển: Xác định điều trị theo nguyên nhân Mất máu phẫu thuật: truyền máu theo định Nhiễm trùng: điều trị theo kháng sinh đồ (cấy máu, cấy dịch não tủy, cấy mủ dịch từ vết mổ…) 207