Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa ổ kén mủ màng phổi bằng phương pháp đặt Foley tưới rửa tại khoa Ngoại lồng ngực Bệnh viện Chợ Rẫy

Bài viết Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa ổ kén mủ màng phổi bằng phương pháp đặt Foley tưới rửa tại khoa Ngoại lồng ngực Bệnh viện Chợ Rẫy trình bày đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân kén dịch màng phổi. Đánh giá kết quả sớm của phương pháp đặt Foley tưới rửa khoang màng phổi điều trị kén dịch màng phổi.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Ổ KÉN MỦ MÀNG PHỔI BẰNG PHƢƠNG PHÁP ĐẶT FOLEY TƢỚI RỬA TẠI KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Lâm Xuân Nhật1, Vũ Hữu Vĩnh1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tại Việt Nam nay, mủ màng phổi bệnh lý thường gặp, với tỉ lệ tàn tật tử vong đáng kể Dẫn lưu màng phổi kết hợp kháng sinh, vật lý trị liệu hô hấp điều trị yếu mủ màng phổi giai đoạn sớm Nhiều phương pháp phẫu thuật sử dụng điều trị mủ màng phổi giai đoạn đóng kén phẫu thuật bóc vỏ màng phổi, phẫu thuật mở cửa sổ màng phổi, đánh sập xương sườn, chuyển vạt mô, nhiên hiệu mang lại không cao với tỉ lệ tàn tật nặng nề Đặt Foley tưới rửa kén mủ màng phổi áp dụng điều trị kén mủ màng phổi khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy Mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân kén dịch màng phổi Đánh giá kết sớm phương pháp đặt Foley tưới rửa khoang màng phổi điều trị kén dịch màng phổi Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, thực 16 bệnh nhân chẩn đoán kén mủ màng phổi điều trị với phương pháp đặt Foley khoang màng phổi khoảng thời gian từ 01/01/2018 đến 01/12/2019 bệnh viện Chợ Rẫy Nghiên cứu sử dụng câu hỏi soạn sẵn để thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án Số liệu Xử lý phân tích phần mềm SPSS 20.0 MAC Kết quả: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 49 tuổi Phần lớn trường hợp mủ màng phổi viêm phổi (68,75%), sau nguyên nhân sau chấn thương (18,75%), sau phẫu thuật cắt thùy phổi (6,25%) Vị trí phần lớn ổ cặn màng phổi nằm phía sau (62,5%) Kích thước ổ cặn thường 5-10 cm (81,25%) 68,75% trường hợp phẫu thuật với gây mê nội khí quản, 31,25% trường hợp gây tê chỗ Thời gian phẫu thuật từ 30-60 phút Thời gian tưới rửa khoang màng phổi trung bình 11,53 ngày Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 13 ngày Hầu hết bệnh nhân (93,75%) ổn định xuất viện, trường hợp tử vong bệnh lý Kết luận: Đặt Foley tưới rửa khoang màng phổi điều trị ổ cặn màng phổi hứa hẹn phương pháp điều trị mang lại nhiều hiệu tốt Từ khóa: mủ màng phổi, foley chia, tưới rửa ABSTRACT EVALUATION OF EARLY OUTCOMES OF TREATMENT CHRONIC LOCULATED EMPYEMA WITH DRAINAGE THROUGH FOLEY TUBE AND IRRIGATION IN THE DEPARTMENT OF THORACIC SURGERY AT CHO RAY HOSPITAL Lam Xuan Nhat, Vu Huu Vinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 01 - 06 Background: In Vietnam today, chronic loculated empyema is still a common disease, with significant morbidity and mortality Pleural drainage combined with antibiotics, respiratory physiotherapy is still the main treatment in early pleural pus Many surgical methods are used in the treatment of pleural pus in the cystic phase such as pleural peel surgery, pleural window opening surgery, rib collapse, tissue flap transfer, but the effect is not high with severe disability Putting Foley irrigation to loculated empyema has been applied in the treatment of Khoa Ngoại lồng ngực, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS.CKII Lâm Xuân Nhật ĐT: 0906959540 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Email: nhatlammd@gmail.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học chronic loculated empyema in the department of thoracic surgery at Cho Ray Hospital Objectives: Clinical and subclinical characteristics of chronic loculated empyema patients Evaluate early results of drainage Foley tube and irrigation method Methods: Descriptive cross-sectional study, performed on 16 patients diagnosed with chronic loculated empyema, who were treated with drainage Foley tube and irrigation method from 01/01/2018 to 01/12/2019 at Cho Ray Hospital The study uses prepared questionnaires to collect information from medical records Data were processed and analyzed using SPSS 20.0 software on MAC Results: The median age in the study group was 49 years The majority of cases of pleural pus due to pneumonia (68.75%), followed by traumatic causes (18.75%), and post-lobe surgery (6.25%) The position of most pleural sediment foci is in the back (62.5%) The size of the litter is usually 5-10 cm (81.25%) 68.75% of cases were operated with endotracheal anesthesia, 31.25% of cases were under local anesthesia Surgery time from 30-60 minutes The average time of irrigation for the pleural cavity was 11.53 days The average time of hospital stay after surgery was 13 days Most patients (93.75%) were stable on discharge, one death due to an underlying medical condition Conclusions: Placing drainage Foley tube and irrigate pleural cavity promises to be a very effective treatment Keywords: empyema, foley divided, irrigation ĐẶT VẤN ĐỀ Kén dịch màng phổi hay cịn gọi ổ cặn màng phổi tình trạng màng phổi thành hóa, thường xuất từ tuần lễ thứ trở sau giai đoạn viêm xuất tiết dịch màng phổi, tăng sản nguyên bào sợi tạo nên lớp màng phổi dày cộm Các nguyên bào sợi từ dịch tiết di chuyển vào màng phổi để hình thành ngăn xơ dày bao quanh lấy phổi(1,2) Nguyên tắc điều trị kén dịch/mủ màng phổi lấy mô nhiễm trùng lấp đầy khoảng trống khoang màng phổi để ngăn ngừa tái phát Dựa nguyên tắc đó, phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp điều trị khác phẫu thuật bóc vỏ màng phổi, chuyển vạt cơ, đánh sập sườn, mở cửa sổ màng phổi Đây phương pháp điều trị mang tính chất tàn phá nhiều, với cơng tác chăm sóc hậu phẫu nặng nề, tỉ lệ di chứng cao, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống(3,4) Tại khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân ổ cặn màng phổi kèm bệnh lý nội khoa nặng nề, thực phương pháp điều trị ổ cặn màng phổi cách đặt foley chia dẫn lưu tưới rửa ổ cặn Hiện nay, câu hỏi điều trị kén dịch mủ màng phổi cách đơn giản mang lại hiệu cao đặc biệt bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng nề mối bận tâm phẫu thuật viên chuyên khoa lồng ngực; từ định thực đề tài nghiên cứu phương pháp điều trị ổ cặn màng phổi cách đặt foley ba chia dẫn lưu tưới rửa ổ cặn màng phổi Vì câu hỏi nghiên cứu là: hiệu phương pháp phẫu thuật đặt foley ba chia để điều trị kén dịch màng phổi nào? Mục tiêu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân kén dịch màng phổi Đánh giá kết sớm phương pháp đặt foley ba chia tưới rửa khoang màng phổi điều trị kén dịch màng phổi ĐỐI TƢỢNG- PHƢƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tƣợng nghiên cứu Tất bệnh nhân chẩn đoán kén dịch/kén mủ màng phổi phẫu thuật đặt foley ba chia dẫn lưu tưới rửa khoang màng phổi khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2018 đến 01/12/2019 Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân tràn dịch màng phổi, tràn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 máu màng phổi hoăc tràn mủ màng phổi điều trị với phương pháp dẫn lưu màng phổi đơn Những bệnh nhân kén dịch/kén mủ màng phổi điều trị với phương pháp khác Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả loạt ca Các bước tiến hành Sử dụng câu hỏi soạn sẵn tiến hành thu thập số liệu hồ sơ bệnh án biến số: tuổi, tiền sử bệnh, nguyên nhân gây bệnh, biểu lâm sàng, đặc điểm CT scan ngực, phương pháp điều trị ngoại khoa Đánh giá kết sớm điều trị: Thời gian nằm viện, biến chứng, tình trạng xuất viện (sống, tử vong) Định nghĩa số biến số Thời gian nằm viện: tính đơn vị ngày, từ lúc nhập viện đến xuất viện Biến chứng: biến cố xảy bệnh nhân sau phẫu thuật mà trước bệnh nhân chưa có tràn dịch màng tim, viêm phổi, tràn máu màng phổi, nhiễm trùng vết mổ Phân loại biến số Biến định tính: tiền sử bệnh, nguyên nhân gây bệnh, đặc điểm lâm sàng, vị trí ổ kén dịch CTscan, biến chứng, tình trạng xuất viện Biến định lượng: tuổi, số ngày nằm viện, kích thước ổ kén dịch CTscan, số ngày tưới rửa rút foley Nghiên cứu Y học Đặc điểm chung Độ tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 49, lớn nhất: 78 tuổi nhỏ nhất: 18 tuổi Tiền sử bệnh Bảng 1: Các bệnh lý kèm Bệnh lý kèm Đái tháo đường type Tăng huyết áp Bóc tách động mạch chủ Stanford A mạn tính Bệnh thận mạn giai đoạn cuối Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ung thư thực quản giai đoạn IV Tỷ lệ % 25 6,25 6,25 1 6,25 6,25 6,25 Nguyên nhân Bảng 2: Nguyên nhân kén dịch màng phổi Nguyên nhân Tần số Viêm phổi 11 Không viêm phổi Tràn máu màng phổi chấn thương dẫn lưu không hiệu Tràn dịch màng phổi dẫn lưu không hiệu quả/ ung thư thực quản di Dò phế quản- màng phổi sau phẫu thuật cắt thùy phổi Tổng cộng 16 Tỷ lệ % 68,75% 31,25% 18,75% 6,25% 6,25% 100% CT-scan ngực Vị trí Bảng 3: Vị trí ổ kén dịch CT-scan ngực Vị trí Khoang màng phổi phía sau Khoang màng phổi phía bên Khoang màng phổi phía trước Tần số 10 Tỷ lệ % 62,5 31,25 6,25 Kích thước Bảng 4: Kích thước ổ kén dịch màng phổi CTscan ngực (tính theo đường kính lớn nhất) Kích thước 10cm Xử lý phân tích số liệu Xử lý phân tích số liệu phần mềm SPSS 20.0 MAC Biến định tính tính tần suất, tỷ lệ % Biến định lượng tính trung trung bình, lớn nhất, nhỏ Tần số Tần số 13 Tỷ lệ % 6,25 81,25 12,50 Điều trị ngoại khoa Phương pháp vô cảm Bảng 5: Phương pháp vơ cảm KẾT QUẢ Có tổng cộng 16 bệnh nhân khoảng thời gian 01/01/2018 đến 01/12/2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Phương pháp vơ cảm Tê chỗ Gây mê nội khí quản Tổng cộng Tần số 11 16 Tỷ lệ % 31,25% 68,75% 100% Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình 30-60 phút Thời gian tưới rửa Bảng 6: Thời gian tưới rửa khoang màng phổi (đánh giá 15/16 trường hợp) Hệ thống tưới rửa Trung bình Ngắn Lâu (ngày) (ngày) (ngày) Thời gian tưới rửa 11,53 khoang màng phổi Rút ống dẫn lưu Có trường hợp tắc hệ thống tưới rửa Tắc hệ thống tưới rửa 0 28 Có trường hợp kén dịch màng phổi phải/cắt toàn phổi, phẫu thuật đặt foley hướng dẫn bệnh nhân, thân nhân tự chăm sóc tưới rửa nhà trường hợp tử vong nguyên nhân khác Trong 14 trường hợp lại, thời gian tưới rửa khoang màng phổi trung bình 11,53 ngày Có trường hợp tưới rửa tuần, trường hợp tưới rửa tuần, trường hớp tưới rửa 1-2 tuần Trong trường hợp tưới rửa lâu 28 ngày, ngắn ngày Trường hợp tưới rửa màng phổi dài 28 ngày bệnh nhân chấn thương tràn máu màng phổi chấn thương dẫn lưu màng phổi lần không hiệu quả, sau hình thành kén màng phổi Đánh giá kết Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện (15/16 trường hợp): ngắn ngày, dài 48 ngày, trung bình 23 ngày Thời gian nằm viện sau mổ (15/16 trường hợp) ngắn ngày, dài 30 ngày, trung bình 13 ngày Thời gian nằm viện kéo dài chủ yếu bệnh lý cần thời gian điều trị dài ổn định vấn đề nhiễm trùng viêm phối, ổn định đường huyết trước phẫu thuật Với thể trạng suy kiệt sau mổ bệnh nhân cần thời gian hỗ trợ dinh dưỡng, tập vật lý trị liệu cách bền bỉ chút Biến chứng Không biến chứng: 14 trường hợp Biến chứng: trường hợp tràn dịch màng tim sau phẫu thuật bệnh nhân suy kiệt, tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, bệnh thận mạn giai đoạn cuối Tử vong: trường hợp bệnh nhân ung thư thực quản xâm lấn khí quản, hệ thống mạch máu gây xuất huyết ạt Tình trạng bệnh nhân xuất viện Bảng 8: Tình trạng xuất viện bệnh nhân Kết điều trị Sống Tử vong** Tổng cộng Tần số 15 16 Tỷ lệ % 93,75% 6,25% 100 Trường hợp tử vong nguyên nhân khác: ung thư thực quản xâm lấn khí quản, hệ thống động tĩnh mạch cảnh trái gây xuất huyết ạt, không liên quan đến phẫu thuật các biến chứng phẫu thuật BÀN LUẬN Tuổi Tuổi trung bình bệnh nhân chúng tơi Nhỏ 18 tuổi, lớn 78 tuổi Nhóm tuổi thường gặp 45-65 tuổi chiếm tỷ lệ Bệnh nhân nhỏ tuổi 18 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi 78 tuổi Như vậy, qua nghiên cứu chúng tôi, phần lớn kén dịch màng phổi thường xảy bệnh nhân khoảng 45 tuổi trở lên Rõ ràng độ tuổi này, đặc biệt bệnh nhân >65 tuổi (3 trường hợp), bệnh nhân thường mắc bệnh lý nội khoa mạn tính khác khiến thể suy yếu đáp ứng miễn dịch tình trạng nhiễm trùng(5,6) Chụp CT scan ngực CT scan giúp chẩn đoán xác định đánh giá vị trí, kích thước ổ kén dịch màng phổi, từ giúp định hướng đường vào phẫu thuật(7) Hâù hết (15 trường hợp) kén dịch màng phổi có kích thước lớn >5 cm, đặc biệt có trường hợp kén dịch >10 cm Các kén dịch chủ yếu vị trí sau bên (15 trường hợp), đặc biệt 10 trường hợp kén dịch nằm hẳn phía Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 sau, vị trí khó tiếp cận đặt dẫn lưu màng phổi đơn Điều trị ngoại khoa Trước đây, khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy, tất bệnh nhân kén mủ màng phổi điều trị ngoại khoa với phương pháp phẫu thuật bóc vỏ màng phổi kèm đặt hệ thống tưới rửa qua phẫu thuật nội soi lồng ngực mổ mở với phương pháp vơ cảm gây mê nội qua nội khí quản nịng, thơng khí phổi Đây phẫu thuật nhiều xâm lấn(8) Nhưng nay, áp dụng phương pháp phẫu thuật đặt foley ba chia dẫn lưu tưới rửa ổ kén mủ cho hầu hết bệnh nhân Với phương pháp chúng tơi dùng phương pháp vơ cảm gây mê qua nội khí quản đơn bệnh nhân hợp tác tốt chúng tơi hồn tồn thực phẫu thuật với phương pháp vô cảm gây tê chỗ (5/16 trường hợp baó cáo này) Dựa định vị vị trí kén dịch màng phổi CT, chúng tơi chọn dường rạch da khoảng từ đường nách trước đến đường nách sau vị trí tiếp cận kén dịch ngắn Thời gian thực phẫu thuật ngắn, kéo dài khoảng 30-60 phút Sau kết thúc phẫu thuật bệnh nhân rút nội khí quản trường hợp gây mê Sau mổ, tưới rửa khoang màng phổi qua foley chia với dung dịch tưới rửa liên tục hai ống Gentamycin 80 mg pha trai dịch truyền 500 ml Natriclorua 0,9% kèm tập vật lý trị liệu hô hấp tích cực dịch ống dẫn lưu dịch phổi nở tốt Khi dẫn lưu khơng cịn mủ, dịch tưới rửa ống dẫn lưu dịch trong, lâm sàng bệnh nhân hết sốt, xét nghiệm nhiễm trùng trở bình thường gần bình thường, bệnh nhân ngưng tưới rửa, chụp lại x quang ngực kiểm tra trước định rút hệ thống tưới rửa Thời gian trung bình tưới rửa chúng tơi 12,27 ± 6,378 ngày, ngắn ngày, lâu 28 ngày Nghiên cứu Y học Kết điều trị Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện (15/16 trường hợp): ngắn ngày, dài 48 ngày, trung bình 23 ngày Thời gian nằm viện sau mổ (15/16 trường hợp) ngắn ngày, dài 30 ngày, trung bình 13 ngày Thời gian nằm viện kéo dài chủ yếu bệnh lý cần thời gian điều trị dài on định vấn đề nhiễm trùng viêm phối, ổn định đường huyết trước phẫu thuật Sau mổ kết hợp tập vật lý trị liệu hô hấp với tưới rửa liên tục khoang màng phổi, bệnh nhân nhanh chóng hồi phục xuất viện(9) Kết điều trị Hầu hết trường hợp báo cáo bệnh nhân hồi phục tốt xuất viện.Trong 16 trường hợp chusng tơi thực hiện, có trường hợp sau mổ bệnh nhân có tràn dịch màng ngồi tim sau mổ nguyêndo bệnh nhân suy kiệt ăn uống bệnh lý nội khoa nặng nề tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, bệnh thận mạn giai đoạn cuối, nhiên sau kết hợp điều trị nội khoa tích cực bệnh nhân hồi phục xuất viện(10) Có trường hợp tử vong sau mổ bệnh nhân ung thư thực quản xâm lấn khí quản, hệ thống mạch máu gây xuất huyết ạt, không liên quan đến phẫu thuật trường hợp đặt foley tưới rửa hướng dẫn bệnh nhân chăm sóc nhà bệnh nhân dò phế quản màng phổi sau phẫu thuật cắt phổi, hứa hẹn lựa chọn bệnh nhân dò phế quản màng phổi mà không lựa chọn phẫu thuật bệnh không cho phép bệnh nhân thực phẫu thuật khác KẾT LUẬN Hầu hết trường hợp mủ màng phổi có nguyên nhân từ viêm phổi, điều trị tốt triệu để phẫu thuật xâm lấn cách đặt foley chia tưới rửa khoang màng phổi Với phương pháp đặt foley chia tưới rửa khoang màng phổi, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân phục hồi nhanh xuất viện sớm; Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học đặc biệt hữu hiệu bệnh nhân có nhiều bệnh lý Bệnh nhân tưới rửa bệnh viện hướng dẫn thực nhà TÀI LIỆU THAM KHẢO Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al (2000) Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: an evidencebased guideline Chest, 118:1158 Scarci M, Abah U, Solli P, et al (2015) EACTS expert consensus statement for surgical management of pleural empyema Eur J Cardiothorac Surg, 48:642 Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al (2017) The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema J Thorac Cardiovasc Surg, 153:e129 Wozniak CJ, Paull DE, Moezzi JE, et al (2009) Choice of first intervention is related to outcomes in the management of empyema Ann Thorac Surg, 87:1525 Lim KE, Tai SC, Chan CY, et al (2005) Diagnosis of malpositioned chest tubes after emergency tube thoracostomy: is computed tomography more accurate than chest radiograph? Clin Imaging, 29:401 Dean NC, Griffith PP, Sorensen JS, et al (2016) Pleural Effusions at First ED Encounter Predict Worse Clinical Outcomes in Patients With Pneumonia Chest, 149:1509 Davies HE, Davies RJ, Davies CW (2010) BTS Pleural Disease Guideline Group Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010 Thorax, 65(2):ii41 Semenkovich TR, Olsen MA, Puri V, et al (2018) Current State of Empyema Management Ann Thorac Surg, 105:1589 Ravaglia C, Gurioli C, Tomassetti S, et al (2012) Is medical thoracoscopy efficient in the management of multiloculated and organized thoracic empyema? Respiration, 84:219 10 Tong BC, Hanna J, Toloza EM, et al (2010) Outcomes of videoassisted thoracoscopic decortication Ann Thorac Surg, 89:220 Ngày nhận báo: 04/04/2021 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 05/05/2021 Ngày báo đăng: 25/05/2021 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy ... cận đặt dẫn lưu màng phổi đơn Điều trị ngoại khoa Trước đây, khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy, tất bệnh nhân kén mủ màng phổi điều trị ngoại khoa với phương pháp phẫu thuật bóc vỏ màng phổi. .. sống(3,4) Tại khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân ổ cặn màng phổi kèm bệnh lý nội khoa nặng nề, thực phương pháp điều trị ổ cặn màng phổi cách đặt foley chia dẫn lưu tưới rửa ổ cặn... dịch màng phổi nào? Mục tiêu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân kén dịch màng phổi Đánh giá kết sớm phương pháp đặt foley ba chia tưới rửa khoang màng phổi điều trị kén dịch màng phổi ĐỐI