Ngoại lồng ngực và tim mạch 2021 Đh y dược tp hcm 2021 p121 240

Các bài giảng về ngoại lồng ngực và tim mạch phần 1 bao gồm ngoại tim, mạch máu và lồng ngực với các kiến thức về ngoại tim mạch và lồng ngực. Đối tượng của sách chủ yếu là sinh viên y khoa, các bs trẻ, và tài liệu tham khảo chung cho các bs đa khoa, ngoại khoa trong quá trình làm việc.

Nếu nghe thấy tiếng thổi mạnh, thô ráp thường do tình trạng xơ hẹp của động mạch.

1.4 Đo huyết áp động mạch

VỚI chi trên: chúng ta dùng huyết áp kế Vaquez, bao của huyêt áp kê sẽ được bormcăng lên cho đên khi không còn dòng chảy ở phía dưới Một chiêc ông nghe được đặt ởnêp khuỷu tay ngay trên đường đi của động mạch cánh tay để nghe những tiêng đập cùađộng mạch Bao của huyêt áp kế sẽ được xả hơi từ từ và huyết áp động mạch tôi đa (tâmthu) sẽ ứng với mức nghe thấy tiếng đập đầu tiên Huyết áp tối thiểu (tâm trương) sẽ ứngvới mức không còn nghe thấy tiếng đập nữa Các chi số trên được tính theo cm thủy ngân

- Một đường cong được vẽ ra dựa trên kết quả của hai thông sổ: biên độ của sóngnghe được (O) và áp lực của bao hơi (P) Đỉnh của đường biểu diễn tương ứng với huyếtáp động mạch tối đa

1.6 Động mạch đồ

- Có được nhờ chụp động mạch với tiêm thuốc cản quang Các chất cản quangthường dùng có chứa lode, tuy nhiên các loại chế phẩm này thường hay gây dị ứng vàshock phản vệ có thể chết người Cho nên ngày nay người ta đang chuyển sang dùngcác loại thuốc cản quang không có chứa lode, nhưng giá thành thường cao hơn 3 - 5 lần.- Trước khi sử dụng thuốc, phải tiến hành thử test trước bằng cách tiêm tĩnh mạchcho bệnh nhân 1-2 ml, hoặc nhỏ vào kết mạc mắt 1-2 giọt thuốc cản quang có chứa lode.Nêu bệnh nhân không có biểu hiện không dung nạp thuốc, chúng ta mới được dùng đểchụp động mạch cản quang cho bệnh nhân Với phương pháp chụp hiện đại ngày nay,chúng ta có thể tiến hành chụp động mạch cho tất cả các động mạch của cơ thể

1.7 Chụp động mạch đùi: có hai p hư ong pháp chính

- Chụp xuôi dòng: bệnh nhân nằm ngửa, qua chỗ đâm động mạch trực tiếp tại vịtrí điểm giữa của cung đùi và bơm thuốc cản quang chụp xuôi dòng xuống phía dưới

- Chụp theo phương pháp thông động mạch (phương pháp Seldinger): vị trí đâmvào động mạch nằm ờ phía đối diện với động mạch định chụp, thông thường là độngmạch đùi bên kia, luồn một catheter vào trong lòng động mạch và bơm thuốc để chụp

Với phương pháp này ta có thể chụp được nhiều động mạch khác như: động mạch chủ,động mạch tạng, động mạch thận

- Một phương pháp khác: chụp hệ tim mạch bằng đường tĩnh mạch, thuôc cảnquang được bơm nhanh vào tĩnh mạch với một khối lượng lớn, sau khi qua tim sẽ hiệnra ở các động mạch ngoại vi

1.8 Siêu âm Doppler màu động mạch

Là phương pháp chân đoán không xâm lân có độ chính xác cao và có thê thực hiệnnhiều lần trên bệnh nhân, ngay cả tại giường bệnh

Với siêu âm Doppler màu, có thể thấy được vị trí động mạch bị tôn thương, quansát được hình thái của động mạch và nguyên nhân của tổn thương Ngoài ra với Siêu âmDoppler màu mạch máu có thể đánh giá tình trạng huyết động học

1.9 Chụp mạch máu số hóa xóa nền

Với thuốc cản quang và kỳ thuật chụp số hóa có xóa nền, hình ảnh của động mạchbị tổn thương được quan sát rõ ràng Ngoài ra, còn thấy được tình trạng tuân hoàn bànghệ phía trên và dưới tổn thương

1.10 Chụp cộng hưỏng từ mạch máu

Rất có giá trị trong quan sát và đánh giá các động mạch lớn trung tâm, giá thànhcao, kỹ thuật hiện đại

2 MỘT SỐ BỆNH LÝ CỦA HỆ ĐỘNG MẠCH2.1 Chấn thương động mạch

Những vết thương và chấn thương của động mạch sẽ gây ra:- Chảy máu ra phía ngoài: nếu vết thương lớn và sâu, dòng máu sẽ phun mạnh ravà có màu đỏ Vài phút sau, nếu bị tổn thương ở các mạch máu quan trọng, sẽ xảy rahiện tượng thiếu máu quan trọng, chi bị xanh tái, mất mạch, huyết áp động mạch bị hạ,nếu không có phương pháp điều trị để cầm máu ngay, bệnh nhân sẽ tử vong vì mất máu.Trong trường họp cấp cứu, tốt nhất là garrot hoặc dùng tay bóp chặt phía trên đường đicủa động mạch

- Hoặc tạo thành một khối máu tụ đập theo nhịp mạch: nếu như vết thương nhỏ vàmáu không thoát ra ngoài được Vùng chi bị tổn thương căng phồng và đập theo nhịpmạch sau đó nếu khối máu tụ ngày càng lớn có thê đưa đên tình trạng thiếu máu cấp ởphía dưới, chi lạnh có thể bị hoại tử

- Một vết thương được coi là sạch nếu là vết thương động mạch, nhỏ, tự cầm máu.Không nên bỏ qua các vết thương trên đường đi của động mạch có kèm theo các dấu

hiệu cúa thiếu máu ngoại vi: các ngón chân xanh tái, mạch yếu, dị cảm Nếu khôngđiêu trị tôt, có thê hình thành lên một khối phình động mạch sau chân thương Ngoài raphình động mạch còn có thể hình thành sau khi chụp X quang động mạch cản quang,sau khi tiêm chích vào động mạch

- Vỡ động mạch: đưa đến việc hình thành một khối máu tụ lớn, nhưng không thấycó vết thương trên mạch máu Ngày nay, rất thường gặp và kết hợp với gãy xương trongđa chấn thương

- Tình trạng giập động mạch: cũng giống như khi hình thành khối máu tụ, có thểđưa đến tình trạng thiếu máu của chi do co thắt động mạch Việc xác định chẩn đoánđược thực hiện bằng phương pháp chụp động mạch Nên can thiệp phẫu thuật sớm chobệnh nhân đê tránh hình thành cục máu đông làm thuyên tắc lòng động mạch

2.2 Tắc động mạch

2.2.1 Thiếu máu hoàn toàn

Biểu hiện thiếu máu hoàn toàn có thể gây ra bởi tắc mạch do cục máu đông từ nơikhác đến như trong bệnh hẹp valve hai lá, hoặc thuyên tắc cấp tính do mảng xơ vữađộng mạch hoặc do hình thành cục máu đông tại chỗ

Các dâu hiệu thường gặp là: chi xanh, tái, lạnh, mất vận động tự chủ và đau nhức.Nếu hiện tượng thiếu máu vẫn tiếp tục, chi có thể hoại từ và xuất hiện những bóng nướccùng các mảng hoại tử lớn Dự hậu rất xấu

2.2.2 Thiếu máu không hoàn toàn

Các triệu chứng hợp thành hội chứng đau cách hồi: xuất hiện khi bệnh nhân đi bộvà biến mất khi ngồi nghỉ, vị trí đau thường xuất hiện ở khối cơ mặt sau cẳng chân Độdài đoạn đường đi ngày càng ngắn dần theo tiến triển của bệnh Đây là dấu hiệu củahiện tượng co thắt của động mạch nhất là khi bệnh nhân đi lại nhiều hoặc thời tiết lạnh

Khi khám cần chú ý:- Tìm kiếm điểm mất mạch: bằng cách sờ một cách có hệ thống từ trên xuốngdưới Đoạn tắc của động mạch sẽ xảy ra ở đoạn cuối cùng sờ thấy mạch

- Dùng máy Doppler tìm chồ tắc của động mạch.Những dấu hiệu của hiện tượng thiểu năng động mạch:- Teo cơ, hay gặp nhất ở khối cơ vùng mặt sau cẳng chân.- Biến đổi của màu da: lúc đầu là hiện tưọng đỏ của da, sau đó là tím tái Có khigiới hạn trên của vùng chi tím tái khá rõ, được gọi là dấu hiệu đôi giày, hiện tượng đổimàu sẽ biến mất khi bệnh nhân giơ chân lên cao khỏi thân thê

- Dấu hiệu hoại từ chi: hay gặp nhât ở vị ưí của các ngón chân, biểu hiện bằngbóng nước, hoại tử khô, loét gan bàn chân và biên dạng của các ngón, bàn chân

Khi khám cân phải khám đều hai bên và so sánh, tuy nhiên có những trường hợpcác triệu chứng xảy ra cấp tính và cả hai bên chi, nguyên nhân thường do tắc động mạchtại vị trí chia đôi cùa động mạch chủ bụng, gọi là hội chứng Leriche và thường có kèmtheo suy giảm tình dục.

Việc xác định chẩn đoán dựa vào Echo Doppler và chụp động mạch Trong đó chụpđộng mạch cho thấy hình ảnh khá chính xác về vị trí tắc động mạch, hình thái đoạn tắcvà tình trạng của tuần hoàn bàng hệ

- Kết thúc bằng việc khám xét các cơ quan sinh tồn khác: gan, thận, não, tim Trong viêm động mạch, nhất là viêm động mạch chi dưới, chúng ta phải tìm nhữngbệnh toàn thân nguy hiểm có thể ảnh hưởng đến sinh mạng của bệnh nhân

Các cơ quan cần khám kỹ là:- Tim: tìm các dấu hiệu của thiếu máu cơ tim do sự hiện diện của các mảng xơ

vữa bằng khám lâm sàng, chụp động mạch vành cản quang, Echo Doppler màu và điệntim là khám xét cận lâm sàng CO' bản đầu tiên cần phải làm

- Thận: cần phải tim những dấu hiệu của viêm thận mạn tính, hoặc đơn giàn hơn

là suy chức năng thận như: tim albumine niệu, định lượng Nitơ trong máu, xét nghiệmcặn lăng

- Não: tìm kiếm các dấu hiệu về thần kinh và các dấu hiệu của tai biến mạch máu

não như soi đáy mắt để tìm dấu hiệu các tĩnh mạch bị đè bởi các động mạch, dấu hiệuxuất tiết, chảy máu và phù nề của đáy mắt

Ngoài ra phải tìm những nguyên nhân chính của viêm động mạch:

- Tiểu đường, thuốc lá, giang mai, thương hàn, và các yếu tố về chủng tộc củabệnh Buerger

- Định lượng đường trong máu và trong nước tiểu Phản úng huyết thanh củagiang mai, định lượng cholesterol huyết thanh

Hội chứng thiếu máu nuôi chi là hậu quả của tình trạng thiêu năng tuần hoàn gây rabởi: tình trạng giảm lưu lượng máu do chít hẹp lòng của mạch máu

Có hai tình trạng được đưa ra:

- Viêm động mạch do quá tải: là các bệnh do chuyển hóa ở người lớn tuổi dần đếnviệc hình thành các mảng xơ vữa cùa lớp nội mạc động mạch, cùng với việc giảm lớp

cơ đàn hồi của lớp giữa động mạch đưa đến việc hình thành các cục thuyên tắc tại chồ

bị tổn thương.- Một tình trạng khác hiếm gặp hơn: viêm toàn bộ động mạch lan tỏa ở người trẻgọi là bệnh Buerger Những tổn thương lan tỏa ở cà động và tĩnh mạch, đặc biệt là ở đầuxa của các động mạch nhỏ Nguyên nhân còn nhiều bàn cãi, có người cho rằng do tìnhtrạng nhiễm Rickettsia

2.3 Phình động mạch

Phình động mạch là một túi hình tròn hoặc hình thoi của thành động mạch xuất hiệntrên đường đi của động mạch: tròn, ấn mềm, có giới hạn rõ hay không và nhất là khối unày đập theo nhịp mạch tâm thu phát hiện rõ khi sờ

Khi nghe bằng ống nghe có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu, thô ráp Những triệuchửng này sẽ mất đi nếu ta đè vào đường đi của động mạch phía bên ưên

Tình trạng của các mạch máu ở phía dưới sẽ được phát hiện qua khám lâm sàng vànhất là X quang động mạch cản quang nó sẽ giúp chúng ta chẩn đoán chính xác vị trí

PHẦN 2: KHÁM HỆ THỐNG TĨNH MẠCH1 VIÊM TÁC TĨNH MẠCH CHI DƯỚI

Tĩnh mạch nông

Tĩnh mạch xuyên

Sơ đồ hệ thống tĩnh mạchHình 1 Hệ thống tĩnh mạch (4)

Tình trạng tắc tĩnh mạch chi dưới, bệnh tiến triển theo từng đợt và dừng lại mỗi đợttại vị trí giao nhau cùa tĩnh mạch Nguy hiểm nhất là cục máu đông trôi nôi trong lòngtĩnh mạch có thê đi ngược về tim Tinh trạng viêm của tĩnh mạch có thê diên ra trongmột thời gian dài và không có triệu chứng.

Thuyên tắc động mạch phối: khi cục máu đông tự do rời khỏi thành tình mạch và đivề tim phải, trong thì tâm thu, với áp lực co bóp của tim, cục máu đông sẽ làm tăc nghẽncác nhánh của động mạch phổi

Viêm tắc tĩnh mạch xảy ra khi cục máu đông kết tụ tại thành tĩnh mạch, tĩnh mạchbị co thắt lại và xảy ra phản úng viêm tại chỗ Khi đó cục máu đông hình thành ngàycàng lớn và xuất hiện các triệu chửng lâm sàng

Bệnh thuyên tắc tĩnh mạch không bao giờ thấy ở trẻ em, hiếm ở thanh niên trẻ.Bệnh này hay gặp nhất ở những người trên 40 tuổi, đặc biệt là ở tuổi 60 - 70 và khôngthấy ở những người hoạt động nhiều Ngoài ra bệnh còn hay gặp ở những đôi tượng sau:

- Những người nằm nhiều.- Những bệnh nhân nằm bệnh viện.- Những bệnh nhân phẫu thuật.- Bệnh nhân bị gãy xương chi dưới.Những ngày nằm viện không tham gia hoạt động đóng một vai trò rât quan trọngtrong việc hình thành loại bệnh lý này

1.1 Dấu hiệu lâm sàng

Đầu tiên là sự suy giảm của tần số mạch vả nhiệt độ ở một bệnh nhân trong giaiđoạn hồi sức sau phẫu thuật và những dấu hiệu lâm sàng tại chỗ:

1.1.1 Thuyên tắc vùng cẳng chân

Có hiện tượng đau dữ dội của bắp chân: đau giống chuột rút, khi ấn vào cẳng chânthấy thay đổi màu sắc hoặc lạnh cẳng chân kết họp với dấu hiệu đau khi bóp vào đườnggiữa cẳng chân, cẳng chân bị đau khi gấp (dấu hiệu Homans) Mức độ di động của bãpchân bị hạn chế

Xuất hiện triệu chứng phù nhẹ, tăng tuần hoàn bàng hệ, da tái xám khi bệnh nhânngồi và thõng chân xuống Tuy nhiên các triệu chứng này thường xuất hiện chậm

Ở giai đoạn này đầu gối và đùi của bệnh nhân thường không có triệu chứng gì chicó hạn chế cử động gấp Tuy triệu chứng thuyên tắc tĩnh mạch có thể khu trú hoặckhông có triệu chứng nhưng biển chứng thuyên tắc động mạch phổi rất nặng nề

1.1.2 Thuyên tắc tĩnh mạch chậu

Thường là biểu hiện của một bệnh cảnh viêm tắc tĩnh mạch sâu lan tỏa từ cẳng

Bệnh nhân không tiêu được, đau khi đi cầu, đau vùng hạ vị, phù trên xương muhoặc phù cơ quan sinh dục ngoài Đau thành bên của khung chậu khi thăm trực trànghoặc thăm âm đạo.

Phù ờ phần xa của chi, phù có thể kèm theo tràn dịch của khớp gối, nhiệt độ tại chồtăng Ân dọc theo đường đi của mạch máu bệnh nhân đau nhiều

Bệnh có triệu chúng đau khá đặc hiệu: đau dữ dội vùng trước tim và thượng vị.Nhiệt độ cơ thê có thê tăng nhẹ, huyêt áp động mạch giảm và mạch tăng

Có thê có tràn dịch màng phổi, được phát hiện nhờ nghe và chụp X quang phổi Hora máu thường xuất hiện chậm về sau và là triệu chứng không phải lúc nào cũng có

X quang phối cho thấy những vùng phổi hình tam giác bị tổn thương và ữàn dịchmàng phổi khu trú

Điện tâm đồ cho thấy hình ảnh “tim phổi cấp” biểu hiện bàng sóng T âm và đốixứng ở chuyển đạo D1, sóng Q sâu ờ D3, block nhánh phải hoàn toàn

Với phẫu thuật Trendelenburg để lấy máu đông trong thân động mạch phổi có thểcứu sống được bệnh nhân

1.2 Khám nghiệm cận lâm sàng

Có tác dụng chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân, theo dõi kết quả điều trịvà các biến chứng của bệnh lý hệ tĩnh mạch sâu:

Chẩn đoán xác định:

1.2.1 Siêu âm Doppler màu hệ tĩnh mạch sâu

Là một khám nghiệm cận làm sàng hiện đại, có độ chính xác cao và đạt đủ các tiêuchuẩn của một xét nghiệm hiện đại của Tổ chức Y tế Thế giới (WH0):

- Không xâm lấn, cho kết quả nhanh, hầu như vô hại với bệnh nhân.- Tiện lợi: có thể tiến hành siêu âm ngay tại giường bệnh nhân, làm được nhiềulần để theo dõi diễn tiến cùa bệnh

- Đại chúng: phổ biến dễ dàng, có nhiều cơ sờ Y tế cùng làm được

Giá trị kinh tê cao: rẻ tiền, phù hợp với mức sống và điêu kiện kinh tê củaViệt Nam.

Xét nghiệm này có độ chính xác cao với những tĩnh mạch lớn như: tĩnh mạch chủ,tĩnh mạch chậu, đùi Độ chính xác kém hon ở các tình mạch nhỏ ở xa

Hình 2 Siêu âm Dopplertĩnh mạch (4)

1.2.2 Chụp tĩnh mạch cản quang

Bằng cách bom thuốc cản quang vào hệ thống tĩnh mạch qua đường tĩnh mạchchân Qua phim chụp tĩnh mạch chúng ta có thể thấy: hình ảnh của đoạn thuyên tắc, vịtrí và mức độ lan tỏa

1.2.3 Thử nghiêm điều trị với Heparine

Đôi với tình trạng viêm tăc tĩnh mạch, có thể kết hợp giữa bất động tốt chi bị viêmtắc tĩnh mạch với điều trị thử bằng Heparine Trong 48 giờ các triệu chứng cấp cứu sẽbiến mất, mạch và nhiệt độ của chi sẽ trở về bình thường Lúc đó có thể chẩn đoánchính xác bệnh lý này

2 VIÊM TẮC TĨNH MẠCH CHI TRÊN

Các triệu chứng xảy ra cũng giống viêm tăc tĩnh mạch chi dưới: dấu hiệu phù bắtđầu xuất hiện từ lưng của bàn tay lan dân lên mặt trước của cẳng tay và cánh tay.Thường xuất hiện dâu xanh tím của hẹ thong tinh mạch nong, khi khám sẽ phát hiện ra

dâu hiệu một sợi dây cứng và đau trên đường đi của tĩnh mạch nách, biêu hiẹn của tăchoàn toàn tĩnh mạch.

Viêm tăc tĩnh mạch chi trên thường xảy ra trong các trường hợp sau: găng sức bâtthường hoặc ở tư thế xấu, bệnh nhân bị suy kiệt trong ung thư giai đoạn cuối

3 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần chấn đoán phân biệt đối với một số trường hợp sau đây:- Đau ở bắp chân trong viêm tắc động mạch chi dưới mạn tính có kèm theo dấuđau cách hồi Đau do viêm thần kinh tọa, do tổn thương cơ trong chấn thương

- Phù chân do bệnh lý nội khoa khác: bệnh gan, thận, suy dinh dưỡng, suy tim,phù do viêm bạch mạch, do tụ máu trong cơ

- Phân biệt viêm tĩnh mạch nông với viêm bạch mạch, viêm cơ, viêm khớp, bệnhtự miền: Lupus ban đỏ, viêm đa khớp dạng thấp, viêm nút quanh động mạch

- Phân biệt giữa các đợt viêm cấp của giãn tĩnh mạch với tắc tĩnh mạch mạn tính

4 GIÃN TĨNH MẠCH4.1 Bệnh sinh

Bình thường sự trở về tim của máu qua tĩnh mạch có được là nhờ các yếu tổ sau:- Lực hút do tác động hô hấp cùa lồng ngực: tạo ra áp lực âm

- Lực co bóp của các cơ ở chi có tác dụng đẩy máu về tim phải.- Sự đàn hồi của bao gân và cân cơ

- Và trương lực của thành tĩnh mạch, trong lòng tĩnh mạch có các van một chiềungăn không cho dòng máu chảy ngược về phía dưới Khi thành tĩnh mạch bị suy yếu vàcác van này bị tổn thương sẽ sinh ra bệnh giãn tĩnh mạch

4.2 Dấu hiệu lâm sàng

Đầu tiên là cảm giác nặng nề và mỏi chân khi phải đứng làu Kết hợp với tình trạngphù chi dưới, buổi sáng ít hơn buổi chiều Sau đó là tình trạng thiểu dưỡng của da bắtđầu bằng: da xạm màu, teo da và loét dinh dưỡng Các tĩnh mạch nông bị giãn ra hậuquả của tăng áp lực và ử trệ của dòng máu trong lòng tĩnh mạch

4.3 Các dấu hiệu của suy van tĩnh mạch

Trong giãn tình mạch nguyên phát, chỉ có hệ thống tĩnh mạch nông bị ảnh hường,các tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch lớn chính yếu không bị tổn thương

Trong hệ thông tĩnh mạch nông, hay bị nhất là các tình mạch hiên trong, bệnh nhâncó thế bị một bên hay cà hai bên, tổn thương có thể lan tòa đến các tĩnh mạch xuyên.Các tĩnh mạch giãn thấy rõ khi bệnh nhân đứng và biến mất khi nằm.

Cách khám tĩnh mạch hiển trong với bệnh nhân ở tư thế đứng thăng: (dấu hiệuSchwartz) dùng hai bàn tay, bàn tay thụ động đặt trên nếp bẹn nơi đố vào tĩnh mạch đùicủa tĩnh mạch hiển trong, bàn tay chủ động đặt ngay tĩnh mạch hiển trong tại vị trí mắtcá trong và bóp mạnh để tìm sóng phản hồi hoặc bào bệnh nhân ho mạnh sẽ thấy sóngphản hồi ngược lại do suy van tĩnh mạch

Cách khám tĩnh mạch hiển ngoài: cũng áp dụng test Schwartz với bệnh nhân ờ tưthế ngồi, bàn tay thụ động ỏ- trên khoeo chân

Nghiệm pháp Trendelenburg với giãn TM hiển trongHình 3 Nghiệm pháp Trendelenburg

(Nguồn: Bệnh Tĩnh mạch - Nhà xuất bản Y học 2011)

Test của Brodie-Trendelenburg: bệnh nhân được garrot phía trên nếp đùi, bệnhnhân đứng thẳng và sau đó 20 giây thì tháo garrot ra: với người bình thường các tĩnhmạch nông sẽ không bị nổi lên khi garrot hoặc sau khi tháo ra Còn ở bệnh nhân bị suyvan tĩnh mạch, các tĩnh mạch ngoại vi sẽ bị giãn ra và được làm đầy nhanh chóng saukhi tháo garrot

Trong trường hợp giãn tĩnh mạch nhiều nơi như: chỗ chia của tĩnh mạch, các nhánhxuyên ở ống Hunter, nhánh xuyên ở cẳng chân, test Trendelenburg dương tính rất rõ,các tĩnh mạch nổi to ngoằn ngoèo khi garrot và còn tồn tại ngay cả sau khi tháo garrot

Có thể áp dụng nghiệm pháp Delbet - Mocquot: đặt garrot trên và dưới đầu gối đểxác định chính xác vị trí giãn của tĩnh mạch

Chẩn đoán xác định có thể thực hiện dễ dàng nhờ vảo siêu âm Doppler màu mạchmáu Với siêu âm Doppler có thể thấy rõ tình trạng ứ trệ tuần hoàn, trương lực của

thanh tinh mạch va tình trạng suy cùa các van tĩnh mạch (có dòng máu trao ngược lạikhi bệnh nhân ho).

4.4 Biến chứng của giãn tĩnh mạch

Vỡ chỗ giãn tĩnh mạch ra ngoài, gây chảy máu nhiều và liên tục nhất là khi bệnhnhân ở tư thê đứng hoặc ngồi, cấp cứu trong trường hợp này cần cho bệnh nhân năm,giơ chân cao và băng ép lại

Băng ép và treo chân cao

Loét dinh dưỡng da: da nổi các vết sắc tổ, mòng đi và xuất hiện các vết loét dinhdưỡng do ứ trệ tuần hoàn và tăng áp lực tĩnh mạch tại chồ Chỗ loét cỏ thể tự lành khitình trạng ứ trệ tuần hoàn được cải thiện nhờ vào:

- Bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối trên giường, chân kê cao.- Do băng ép với áp lực bang băng thun hoặc sử dụng vớ Y khoa

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Phạm Thọ Tuấn Anh (1998) Khảm mạch mảu Bài giảng bệnh học và điều trị học

ngoại khoa Bộ môn ngoại Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh: 174-187

2 Lucien Leger (1970) Exploration du systètne arlériele Sémiologie chirurgicale Nhà

xuất bản Masson: 37-47

3 Nguyễn Hoài Nam (2006) Cập nhật điều trị ngoại khoa Lồng ngực mạch máu Nhà

xuất bản Y học

4 Nguyễn Hoài Nam (2011) Bệnh Tĩnh mạch Nhà xuất bàn Y học.

CẤU HOI LƯỢNG GĨẤ

1 Vai trò của bắt mạch trong thăm khám bệnh nhân viêm tắc động mạch như thế nào?A Không quan trọng

B Rất quan trọng vỉ nó giúp định hướng vị trí động mạch bị tắcc Quan trọng

D Không có giá trị2 Một trong những nguyên tắc cơ bản trong khi khám hệ thống động mạch là gì?

A Phải làm tất cả các xét nghiệmB Phải khám từ trên xuống dưới và có hệ thốngc Phải khám tim và thận

D Khám có hệ thống và các cơ quan liên quan3 Siêu âm Doppler có vai trò như thế nào trong chẩn đoán bệnh lý của động mạch?

A Giúp xác định hình thái và huyết động học với độ chính xác caoB Chỉ có vai trò trong xử trí cấp cứu

c Là xét nghiệm đầu tiên nên thực hiện trong chan đoán bệnh lý của động mạchD Có thể thay thế được các phương tiện khác như chụp động mạch, CT scan dựng

hình động mạch4 Nguyên nhân nào sau đây là bệnh sinh của giãn tĩnh mạch chi dưới?

A Tổn thương van tĩnh mạchB Tổn thương hệ tĩnh mạch sâuc Tổn thương van tĩnh mạch và giảm trương lực của thành tĩnh mạchD Thuyên tắc tĩnh mạch nông

5 Hệ thống tĩnh mạch ngoại vi của cơ thể bao gồm:A Hai tĩnh mạch song hành với động mạchB Các tĩnh mạch nông, tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch xuyênc Một tĩnh mạch đi kèm một động mạch

D Hệ thống tĩnh mạch là một mạng lưới chằng chịt

ĐÁP ÁN: 1B;2D; 3C; 4C; 5B

CHẤN THƯƠNG - VÉT THƯƠNG MẠCH MÁU

Chân thương mạch máu chi gây ra bởi các chấn thương kin và vết thương xâmnhập Tỷ lệ từ vong của chấn thương kín khoảng 2-5%, vết thương xâm nhập thì ít hơn.Sự khác biệt này là do chấn thương kín thường đi kèm với những tổn thương cơ quankhác không phải mạch máu Tuy nhiên trong một số trường hợp nhất định, từ vong gâyra bời chính các tổn thương mạch máu, những trường hợp này chiếm ưu thế lại là do vếtthương xâm nhập ở vùng động mạch gốc chi

Tỷ lệ đoạn chi ở bệnh nhân tổn thương mạch máu chi rơi vào khoảng 7-30%, vớihầu hết các trường hợp đoạn chi do cơ chế chấn thương mạch máu kin Tỷ lệ đoạn chicao ở bệnh nhân chấn thương kín được cho rằng vì cơ chế tổn thương năng lượng cao,dẫn đến tổn thương nhiều cấu trúc các như xương, thần kinh, mô mềm đi kèm, chứkhông đơn thuần chỉ tổn thương mạch máu Thường các trường hợp đoạn chi hay gặp làdo tổn thương động mạch khoeo chi dưới và tôn thương động mạch ở cẳng tay

2 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC HÌNH THÁI TÓN THƯƠNG MẠCH MÁU2.1 Nguyên nhân gây ra chấn thương - vết thương mạch máu

- Vật sắc nhọn như: dao, kéo, mành thủy tinh, đạn hay kim khí gây xuyên thủng.- Gãy xương: các đầu xương gãy xuyên thủng vào bó mạch gây tôn thương.- Tổn thương dập mạch máu: tai nạn giao thông, tai nạn lao động hay sinh hoạt - Tốn thương do thầy thuốc: các thủ thuật chụp mạch, thông tim

2.2 Hình thái tốn thương mạch máu về mặt giải phẫu bệnh

- vết thương đứt dôi hoàn toàn hay mất đoạn mạch máu: khi đó hai đâu độngmạch co lại giúp dỗ hình thành cục máu đông bịt kín lòng mạch

- vết thương thành bên mạch máu: các mép vết thương toát rộng, khó tự câm máu.- Tổn thương gây dập hoặc bong lớp nội mạc mạch máu, hình thành cục máuđông gây tắc mạch máu

- v ết thương xuyên thấu động mạch lẫn tĩnh mạch

2.3 VỊ trí tổn thương

Đối với tổn thương mạch máu ở chi trên, vị trí tổn thương thường gặp nhât là ởcẳng tay Đối với chi dưới, tùy cơ chế tổn thương sẽ gặp ở vị trí khác nhau, tổn thươngđộng mạch khoeo hay gặp trong chấn thương kín, tổn thương động mạch đùi nông haygặp trong vết thương xâm nhập Chấn thương kín hay gặp ở tổn thương động mạch chidưới, thường đi kèm với các tổn thương mô mềm, thường nhiều biến chứng và mức độtử vong cao hơn

2.4 Tốn thương cấu trúc khác đi kèm

Tổn thương các cấu trúc khác đi kèm trong tổn thương động mạch chi là rất thườnggặp, tùy vào cơ chế và tầng động mạch bị tổn thương Đối với chan thương kín, gãyxương thường đi kèm với tỷ lệ 80-100% Đối với vết thương xâm nhập, gãy xương chithấy ở 15-40% trường họp

Tổn thương tĩnh mạch đi kèm chiếm 15-35% Tổn thương tĩnh mạch không dựđoán về khả năng đoạn chi

Tổn thương thần kinh ngoại biên đi kèm với tổn thương động mạch thường khónhận biết ở giai đoạn cấp tính Đối với tổn thương mạch máu chi dưới, tỷ lộ tổn thươngthần kinh khoảng 10%, với chi trên tổn thương thần kinh rơi vào khoảng 40-50% Giốngnhư tổn thương tĩnh mạch, tồn thương thần kinh không dự đoán khà năng đoạn chi

Tổn thương mô mềm rất hay đi kèm, tỷ lộ tổn thương mô mồm đi kòm ở chi trôn là40-70%, chi dưới là 30% Tổn thương mô mềm nặng có liên quan đến tỷ lộ đoạn chi ở

H ình 1 Tổn thương trong chấn thương năng lượng cao, dập nát hoàn toàn cẳng chân

(Nguồn: Bệnh viện Chợ Rầy)

Đối với tổn thương động mạch chi, bệnh nhân thường nhập viện với triệu chứngnhư mất mạch, sờ được rung miu hoặc nghe được âm thổi dọc đường đi động mạch,chày máu theo nhịp mạch hoặc khối máu tụ ngày càng tăng kích thước Dựa vào vếtthương ngoài da, cho phép xác định chính xác vị trí tốn thương, bước tiếp theo là lập kếhoạch xử trí ban đầu và phẫu thuật sửa chữa tốn thương

Trước một bộnh nhân chấn thương - vết thương mạch máu, bệnh sừ là điều quantrọng Chúng ta cần phải khai thác câc yếu tố: cơ chế chấn thương - vết thương: bạchkhí, hỏa khí, vật tù, va độp; ước lính mâu mất, có shock di kèm; lốn thương đi kỏm

Thứ lự thăm khâm một bệnh nhàn chấn thương luôn tuân thủ theo nguyên tácABCDE (Airway - Breathing and ventilation - Circulation and heamorhage control -Disability - Exposure) Sau khi thăm khảm theo thứ tự, chúng ta tộp trung vào phàn chibị lổn thương và kiểm soát chảy máu nốtt có

3.1.1 Vêt thương dộng mạch

Cơ năng: chảy máu (có khi thành tia) liên tục qua vị trí tôn thương trên da; giảmhoặc mât cám giác chi bên dưới tổn thương, có thể kèm cảm giác tê bì; giảm hoặc mâtvận động ngọn chi

- Tại vêt thương: vị trí vết thương nằm trên đưòng đi của động mạch; chảy máu rỉrả qua vêt thương; có thể thấy khối máu tụ quanh vết thương và đập theo nhịp mạch

- Phân chi bên dưới vết thương: biểu hiện của hội chửng thiêu máu câp.+ Da nhạt màu, sờ lạnh

+ Mạch ngoại vi giảm/mất.+ Rôi loạn cảm giác: mất dần cảm giác nông, từ ngọn chi đến gốc chi.+ Rối loạn vận động: vận động chủ động mất dần từ ngọn chi đến gốc chi.+ Phù nê và đau cơ, tăng khi sờ nắn

+ Các dấu hiệu thiếu máu chi không phục hồi khác: cứng khớp, nôi bông dangọn chi, tím hoặc hoại tử đen ngọn chi Có khi hoại tử nhiễm trùng, chảydịch hôi, gây nhiễm độc toàn thân

* Diên tiên của các triệu chứng: các triệu chứng trên có thể không xuất hiện đồngthời, có tính chất diễn tiến nặng theo thời gian Để đánh giá mức độ thiếu máu, chúng tacó thê phân bố các triệu chứng theo giai đoạn như sau:

- Giai đoạn thiếu máu có hồi phục (< 6 giờ): chi mát, tái nhẹ, mất mạch ngọn chi,giảm vận động và cảm giác ngọn chi

- Giai đoạn thiếu máu chuyển tiếp (6-24 giờ): xuất hiện thêm các triệu chứng vềsưng nề, đau cơ, mất cảm giác - vận động ngọn chi

- Giai đoạn thiểu máu không hồi phục (> 24 giờ): các triệu chứng còn lại (cứngkhớp, da nổi bông, hoại tử đen )

3.1.2 Chấn thương động mạch

- Cơ năng: hiểu rõ cơ chế chấn thương trực tiếp lên vùng đường đi của mạch máuhoặc gián tiếp (qua xương gãy/trật khớp), đặc biệt ở các vùng dễ tác động như khuỷutay, khóp gối Các dấu hiệu cơ năng của gãy - trật khớp (đau, giảm vận động chi) sẽ gợiý nhiều, ngoài ra các dấu hiệu về cảm giác như tê bì, mất cảm giác sẽ giúp chẩn đoán vàtiên lượng chi

- Tại vết thương: triệu chứng thực thể của gãy xương (sưng nề, biến dạng, lệchtrục); bầm máu trên đường đi của động mạch, dập nát cơ nhiều

- Phần chi bên dưới tổn thương: biểu hiện của hội chứng thiếu máu cấp.Tóm lại, triệu chứng lâm sàng chính của vết thương mạch máu là chảy máu và thiếumáu cấp tính Mất máu nhiều và nhanh sẽ dẫn đến sốc mất máu, bệnh nhân sẽ có các

biểu hiện lâm sàng: hốt hoảng, vật vã, lo âu, vã mồ hôi, mạch nhanh, nhỏ, huyết áp tụtvà kẹp

- Các dấu hiệu gợi ý tổn thương mạch máu: vết thương trên đường đi của mạchmáu, nghe tiêng thôi tâm thu quanh vùng có vết thương

- v ế t thương có máu chảy ra ngoài: máu có thể chảy thành tia theo nhịp đập củamạch hoặc chảy ri rả, toàn thân có dấu hiệu mất máu cấp, mạch phía dưới chỗ tổnthương có the không sờ được hoặc nhẹ

- Đối với những trường hợp chấn thương mạch máu hoặc vết thương do sơ cứu đãcầm được máu, đôi khi dễ nhầm lẫn như vết thương phần mềm Trong trường hợp nàyphải tìm các dấu hiệu của thiếu máu ngoại biên như: chi lạnh, tím, tái nhợt, không cómạch hoặc yếu hơn bên lành, vận động và cảm giác giảm hoặc mất Đây là những dấuhiệu rất có giá trị cho chẩn đoán

Trường hợp khó khăn hơn là khi bệnh nhân không có những triệu chúng rõ ràng,đây là thừ thách, những bệnh nhân này cần được nhanh chóng thực hiện thêm các cậnlâm sàng

3.2 Cận lâm sàng

3.2.1 Siêu âm Doppler mạch máu

Là phương tiện đầu tiên trong đánh giá tổn thương mạch máu Nó tiện lợi vì làphương tiện chẩn đoán nhanh, đơn giản, rẻ tiền và không xâm lấn Mục tiêu là thăm dòxem phía dưới tổn thương dòng máu ra sao Các hình ảnh có thể quan sát được trongchấn thương - vết thương mạch máu: hẹp/tắc động mạch, huyết khối trong lòng độngmạch, dấu hiệu thoát mạch, tụ máu, giả phình, tổn thương tĩnh mạch đi kèm, tình trạngmạch máu ngoài vùng tổn thương Tuy nhiên, phương tiện này đòi hỏi người làm siêuâm kinh nghiệm và không thể đánh giá chính xác tổn thương nằm ở đâu Siêu âm vẫn làmột phương pháp bổ sung hỗ trợ và có vai trò theo dõi bệnh nhân có tổn thương nhưngkhông phẫu thuật

3.2.2 Chụp cắt lóp vi tỉnh mạch máu

Hiện nay chụp cắt lớp vi tính mạch máu là phương tiện chẩn đoán thường được sửdụng nhất để phát hiện và định vị tổn thương động mạch chi, dần dần phương pháp nàyđã thay thế chụp mạch qua ống thông Chụp cắt lớp vi tính mạch máu còn cung cấp cácthông tin về tổn thương xương, mô mềm đi kèm, thêm vào đó có thể chẩn đoán đượctổn thương tĩnh mạch nếu được chụp ở thì muộn

Chụp cắt lóp vi tính mạch máu có một số hạn chế trong đánh giá chấn thương mạchmáu như chất lượng khảo sát mạch máu sẽ không tốt nếu không tổi ưu thời gian bơmthuốc cản quang vào tĩnh mạch, xảo ảnh do dị vật kim loại trong vết thương

3.2.3 Chụp mạch máu số hóa xóa tiền

Là phương tiện chẩn đoán rõ ràng và chắc chắn nhất trong chẩn đoán chấn thương vết thương mạch máu Nó cho biết rõ rệt mạch máu có bị tổn thương hay không, loạitổn thương và tình trạng của các mạch máu khác (phần xa của chi, bàng hệ nếu có).Ngoài ra đây còn là biện pháp can thiệp đối với những tổn thương thích hợp Tuy nhiên,chụp mạch máu số hóa xóa nền đòi hỏi nhiều thời gian chuẩn bị, nên không được chỉđịnh trong những trường hợp cần xử trí khẩn cấp

-4 NGUYÊN LÝ ĐIÈU TRỊ

4.1 Điều trị tổng thể và so- cứu ban đầu

Nguyên tắc điều trị ban đầu đối với nhóm bệnh nhân tổn thương mạch máu khôngphải chỉ tập trung vào tổn thương tại chồ, mà cần đồng thời đánh giá một cách tổng thểtheo trình tự ABCDE (Airway - Breathing and ventilation - Circulation and heamorhagecontrol - Disability - Exposure) Khi đánh giá bệnh nhân nên đặt bệnh nhân ở tư thế nằmngửa, nếu có nhiều nhân viên y tế thì mọi người nên cùng tham gia xử trí dưới sự điềuphối của một kíp trưởng Ngoài việc đánh giá toàn thân, đối với tổn thương mạch máu chitại chỗ đang xuất huyết nhiều thì cần sơ cứu cầm máu ngay lập tức, có thể sử dụng cácbiện pháp băng ép, garrot, những vùng tổn thương không thể băng ép hoặc garrot có thểsử dụng sonde Foley đặt vào vết thương bơm tạo áp lực để cầm máu tại chỗ

4.2 Điều trị không phẫu thuật

Một số trường họp tổn thương động mạch chi không nhất thiết phải phẫu thuật Đốivới các tổn thương ở nhánh xa của động mạch nách và động mạch đùi chung trên chụpcắt lóp vi tính mạch máu, điều trị không phẫu thuật có thể thành công đến 70% Cácbệnh nhân với tổn thương những nhánh động mạch chi không quan trọng và không cónhững dấu hiệu của thiếu máu dưới đoạn tổn thương, không có những dấu hiệu cho thấythuốc cản quang thoát mạch trên chụp cắt lớp vi tính mạch máu, không có những triệuchứng của choáng do mất máu, đặc biệt trên những bệnh nhân đang có những vấn đềchấn thương khác phức tạp cần ưu tiên giải quyết thi điều trị không phẫu thuật có thể làmột lựa chọn Tuy nhiên các trường họp này dễ xuất hiện các biến chứng như giả phìnhđộng mạch, thông động tĩnh mạch, hoặc thiếu máu chi sau đó, nên cần được theo dõi sátvới chụp cắt lóp vi tính mạch máu hoặc siêu âm Doppler

4.3 Can thiệp nội mạch

Ngày nay, kỹ thuật can thiệp nội mạch đã phát triên vượt bậc và chiêm vai trò quantrọng trong điều trị bệnh lý mạch máu nói chung và cả tốn thương mạch máu do chấn

thương Tuy nhien, hiẹn nay can thiệp nội mạch phát triển chủ yêu đôi VỚI các tônthương mạch máu trung tâm như động mạch chủ, thường áp dụng cho chấn thương kínhơn là vêt thương xâm nhập Đối với tổn thương mạch máu chi, tình huống thường gặpnhất là áp dụng can thiệp nội mạch đối với tổn thương tại các động mạch khúc nối nhưđộng mạch chậu, động mạch dưới đòn Một số trường hợp tổn thương mạch máu gây raxuất huyêt trâm trọng, can thiệp nội mạch dùng bóng chèn nội mạch để cầm máu tạmthời trước khi phẫu thuật hở là một phương tiện rất hữu ích Thuyên tắc mạch bằng canthiệp nội mạch cũng cho thấy có hiệu quả trong những trường hợp giả phình hoặc thôngđộng tĩnh mạch các nhánh động mạch nhỏ sau chấn thương.

Can thiệp nội mạch là một lựa chọn thích hợp khi bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơphẫu thuật cao đối với mổ hở

4.4 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật kiểm soát chảy máu và tái thông các động mạch tổn thương vẫn làphương pháp điều trị tiêu chuẩn cho tổn thương mạch máu do chấn thương Mục tiêucủa phẫu thuật bao gồm kiểm soát chảy máu, đánh giá khả năng bảo tồn chi, tái lập lưuthông mạch máu nếu được, sửa chữa các tổn thương đi kèm

Phẫu thuật đổi với trường họp tổn thương mạch máu chi bao giờ cũng cần đánh giátình trạng chi bên dưới vị trí tổn thương có những dấu hiệu hoại tử hay không Việc nàyđược thực hiện từ lúc khám lâm sàng trước mổ các dấu hiệu hoại tử chi, kèm với đánhgiá tình trạng cơ, tổn thương xương mô mềm ương mổ Nếu đánh giá tình trạng chi làtôn thương quá nhiều, đặc biệt là những tổn thương dập nát chi, không thê hồi phục chodù có tái thông mạch máu, thì phẫu thuật đoạn chi nên được thực hiện

Mạch máu tổn thương nên được bộc lộ rõ ràng và thám sát kỳ, có thể tái lập lưuthông mạch máu bằng các phương pháp khâu vết rách thành bên, hoặc cắt lọc hai đầumạch máu tổn thương và khâu nối tận-tận, một số trường hợp đoạn tổn thương quá dàithì sử dụng mạch máu nhân tạo hoặc ghép bằng tĩnh mạch tự thân

Các tổn thương đi kèm nên được phổi họp xử lý cùng lúc như, cắt lọc mô mềm tổnthương, cố định các xưong gãy, sừa chừa các tổn thương đứt gàn cơ, thần kinh đi kèm

4.5 Tiên lưọng giữ chi

Tổn thương gặp trong chấn thương chi thường là tôn thương gây ra do năng lượngcao, bao gồm tổn thưong nhiều mô liên quan như cơ, xương, mô mềm, thần kinh, tổnthương một hoặc nhiều nhánh động mạch chi Việc quyết định giữ chi hay đoạn chi thìđầu đôi khi là quyết định rất khó khăn Chỉ số MESS (Mangled Extremity SeverityScore) đánh giá tình trạng chi là một hướng dần cho tiên lượng, tuy nhiên việc áp dụngthang điểm này cần kinh nghiệm cùa các nhà lâm sàng dày dặn

Bàng 1 Thang điểm MESSTổn thương xương, mô mềm

Tốn thương năng lượng thấp (dao đâm, gãy xương đơn giản, đạn súng lục)1Tổn thương năng lượng trung bình (gãy hờ hoặc gãy đa tầng, di lệch xương nhiều) 2Tồn thương năng lượng cao (tai nạn giao thông tốc độ cao, đạn súng trường) 3Tổn thương nàng lượng rất cao (tai nạn giao thông tốc độ cao và tổn thương có nhiêu

dị vật đại thể)

4

Thiếu máu chi

Mạch yêu hoặc mất mạch nhưng tưới máu chi bình thường1

5 CÁC TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH THƯỜNG GẬP5.1 Động mạch nách

Tổn thương động mạch nách hay gặp do vết thưoug xâm nhập, đông mạch nách cóvị trí giải phẫu liên quan đến đám rối thần kinh cánh tay, nên tổn thương vị trí nàythường đi kèm với tổn thương thần kinh lên đến 1/3 trường hợp

Các dấu hiệu tổn thương động mạch nách rõ ràng như mất mạch ở hạ lưu (mấtmạch cánh tay, mạch quay, trụ), dấu hiệu thiếu máu tay thường chỉ gặp ở 2/3 trườnghợp Tiếp cận một bệnh nhân với vết thương trên đường đi của động mạch nách, đặcbiệt khi có các dấu hiệu liệt mất cảm giác do tổn thương thần kinh, thì lúc nào cũng nên

tìm tổn thương động mạch đi kèm Chụp cắt lớp vi tính mạch máu và siêu âm Dopplermạch máu là một công cụ hữu hiệu trong những trường hợp này.

Tổn thương động mạch nách có thể đi kèm với tổn thương đoạn gần hơn như độngmạch dưới đòn, và động mạch nách thường bị cố định bởi các cấu trúc xung quanh nhưthần kinh Vi vậy tổn thương động mạch nách thường sử dụng mạch máu nhân tạo đểsửa chữa Nếu đoạn tổn thương gần đường thoát của lồng ngực và tình trạng bệnh nhânổn định thì có thể sử dụng phương pháp can thiệp nội mạch

Hình 2 Phẫu thuật nối tận - tận động mạch nách do vết thương dao đâm

(Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy)

5.2 Động mạch cánh tay

Tổn thương động mạch cánh tay thường có các dấu hiệu rõ ràng hơn động mạchnách, mất mạch ở vị trí dưới tổn thương gặp ở 3/4 trường hợp Gãy xương cánh tay hoặctrật khớp khuỷu thường đi kèm

Động mạch cánh tay thường đi theo đoạn thẳng và dễ di động nên hầu hết cáctrường hợp có thể phục hồi lưu thông bằng phương pháp nối tận-tận

5.3 Động mạch quay và trụ

Tổn thương động mạch quay trụ thường đi kèm với mất mạch dưới tổn thương đến80% Chẩn đoán bệnh nhân tổn thương động mạch vùng cẳng tay thường chi cần dựavào lâm sàng và siêu âm Doppler

Nếu chỉ có một động mạch vùng cẳng tay bị tổn thương, và test Allen cho thấy cósự tưới máu bàn tay tốt qua cung gan tay, thì động mạch tổn thương có thể xử trí đơngiàn là cột không cần tái thông Trong trường hợp cà hai động mạch quay trụ đều bị tổn

thương thi nên ưu tiên tái thông động mạch trụ trước vì động mạch trụ là động mạch cấpmáu chủ yếu cho bàn tay Động mạch quay và trụ dề di động nên hầu như có thể táithông bằng phương pháp nối tận-tận.

5.4 Động mạch đùi

Tổn thương động mạch đùi có các dấu hiệu mất mạch và thiếu máu ở phần xa cùachi chiếm đến 90% trường hợp Mặc dù các dấu hiệu tổn thương động mạch rõ ràngthường gặp nhưng với những tổn thương vùng bẹn hoặc phần gần cùa đùi nên đượckhảo sát kỹ hơn đê tim các tổn thương ở động mạch đùi sâu và động mạch chậu Chụpcắt lớp vi tính mạch máu là cận lâm sàng hữu ích trong trường hợp này

Tôn thương của động mạch đùi có thể tái thông bằng phương pháp nối tận-tận, hoặctrong trường hợp đoạn tồn thương dài có thể ghép bằng mạch máu nhân tạo hoặc tìnhmạch Đối với tổn thương động mạch đùi sâu, nếu tình trạng bệnh nhân nặng không thểkéo dài cuộc mổ, có thể cột động mạch đùi sâu, tuy nhiên nếu tình trạng cho phép thìnên tái thông động mạch đùi sâu vì động mạch này đóng vai trò quan trọng trong tuầnhoàn bàng hệ của chi dưới Tổn thương nhánh của động mạch đùi sâu có thể điều trịbằng can thiệp nội mạch và bít tắc nhánh tổn thương

5.5 Động mạch khoeo

Tổn thương động mạch khoeo là một thử thách với các phẫu thuật viên mạch máuvề kỹ thuật mổ Tổn thương động mạch khoeo có thể do chấn thương kín hoặc vếtthương xâm nhập Tình huống lâm sàng thường gặp là tổn thương mạch khoeo đi kèmvói gãy mâm chày hoặc trật khớp gối Thăm khám một trường hợp có tổn thương hệthống xương khớp gần khớp gối lúc nào cũng phải chú ý đi tìm những dấu hiệu của tổnthương động mạch khoeo

Hầu như tất cả các trường hợp đều cần phẫu thuật tái thông động mạch khoeo, kèmtheo phối hợp cổ định xương gãy Thường tiếp cận động mạch khoeo bằng đường mặttrong trên và dưới khớp gối, đường bộc lộ mặt trong trực tiếp vào động mạch khoeongang gối nên hạn chế vì cần phải cắt các cơ bán gân và bán màng dễ dẫn đến mất chứcnăng chi sau này

Tổn thương động mạch khoeo, đặc biệt là do chấn thương kín có tỷ lệ đoạn chi caonhất trong bất kỳ tổn thương động mạch chi dưới nào

5.6 Động mạch chày trước và chày sau

Hầu hết tổn thương các động mạch chày đều có triệu chứng mất mạch dưới vị trítồn thương, nếu tổn thương nhiều động mạch cẳng chân đi kèm sẽ có dấu hiệu thiếu

máu chi Các tổn thương động mạch chày thường do chấn thương năng lượng cao, vàthường đi kèm với gãy phức tạp xương cẳng chân và tổn thương phức tạp mô mềm.

Nêu tôn thương chỉ một nhánh động mạch chày trước hoặc chày sau chi cần cộtkhông cần tái thông mạch máu Nếu nhiều nhánh cùng tổn thương nên tái thông ít nhấtmột nhánh động mạch Hầu hết các trường hợp tổn thương phức tạp đều cần ghép độngmạch, đôi với các động mạch chày nên sử dụng vật liệu ghép là tĩnh mạch hiển tự thân

6 KÉT LUẬN

Tôn thương mạch máu ngoại biên là trường họp lâm sàng thường gặp, tân suât ngàycàng cao, đê lại nhiều hậu quả nặng nề Đánh giá một bệnh nhân tổn thương mạch máungoại biên cần phải đánh giá một cách tổng quát một bệnh nhân đa chấn thương, với sựphối họp của nhiều chuyên khoa Việc xử trí một chấn thương vết thương mạch máucần được thực hiện bởi một phẫu thuật viên mạch máu có kinh nghiệm trong việc tiênlượng khả năng giữ chi, cũng như kinh nghiệm trong kỹ thuật mổ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Phạm Thọ Tuấn Anh (2002), “Chấn thương mạch máu và di chứng” Bệnh học và

điều trị học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học, Tr 69-84

2 Nguyễn Hoài Nam (2002), “Điều trị ngoại khoa vết thương mạch máu và kỹ thuậtphục hồi lưu thông mạch máu” Bệnh học và điều trị ngoại khoa, Nhà xuất bản Y

học, Tr 43-64

3 Hirshberg, Asher, and Kenneth L Mattox (2012): Vascuỉar trauma, Haimovici’s

Vascular Sugery Chapter 72, 909-927

4 Huber GH, Manna B Vascular Extremity Trauma (2021) StatPearls [Internet].

Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; Jan

5 Sidawy, Anton N., and Bruce A Perler (2018) Rutherford's Vascular Surgery andEndovascular Therapy Chapter 184, 7747-7840.

6 Kobayashi L, Coimbra R et al, (2020) AAST - WSES Guidelines on Diagnosis and

Management of Abdominal Vascular Injuries J Trautna Acute Care Surg.

7 Pedro G.R Teixeira, Joe DuBose (2017) Surgical Management of Vascular Trauma

Surg Cỉin N Am 97: 1133-1 155 http://dx.doi.Org/10.1016/j.suc 05.001.8 Thomas s Rile (2014) General Princìples o f Vascular Surgery, Atlas of Vascular

Surgery and Endovascular Therary: Anatomy and Technique Chapter 1,2-16

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

1 Bệnh nhân đi bộ trượt chân ngã xuống nền nhà, vào viện ngay sau té với tình trạngđau từ gối đến bàn chân phải, sưng nề quanh gối Khám: giói hạn vận động khớp gối,lạnh từ cổ chân đến bàn chân, không tím, mạch khoeo khó bắt, vận động và cảm giácbàn chân tốt X quang khóp gối và 2 xưong cẳng chân phải không phát hiện tốn thương.Cận lâm sàng tiếp theo được lựa chọn là gì?

A Siêu âm mạch máu chi dướiB Chụp cộng hưởng từ mạch máu chi dướic Chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dướiD Chụp số hóa xóa nền mạch máu chi dưới2 Bệnh nhân bị tai nạn giao thông khi đang điều khiển xe gan máy, vào viện ngay sauđó với tình trạng gãy hờ 2 xương cẳng chân, đã được sơ cứu băng và nẹp cố định chânphải Khám: lạnh từ cổ chân đến bàn chân, tím nhẹ bàn chân, mạch khoeo khó bắt dosưng nề vùng gối nhiều, vận động và cảm giác bàn chân giảm X quang 2 xương cẳngchân phải: gãy mâm chày phải và đầu trên xương mác Thái độ xừ trí tiếp theo là gì?

A Mở bâng thám sát vết thươngB Siêu âm mạch máu chi dướic Chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dướiD Thám sát mạch máu trong mô

3 Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, bị vật sắc nhọn cắt vào cánh tay phải vùng 1/3 dưới, mặttrong, vết thương khoảng 5 cm đã được sơ cứu ban đầu tại phòng y tế cơ quan, sau đóđược chuyển đến bệnh viện Khám: tỉnh, da niêm hồng, mạch 80 lần/phút, huyết áp120/80 mmHg, vết thương cánh tay phải đang được băng ép chặt, hiện tại không chảymáu Mạch quay phải không sờ thấy, vận động và cảm giác các ngón tay bình thường.Thái độ xử trí đúng là gì?

A Siêu âm mạch máu chi trênB Chụp cắt lóp vi tính mạch máu chi trênc Mở băng đánh giá vết thương tại phòng khámD Thám sát vết thương tại phòng mô

4 Bệnh nhân nam, 40 tuổi, bị vật sắc nhọn cắt vào mặt trong 1/3 dưới đùi trái, vếtthương khoảng 5 cm chảy rất nhiều máu đã được sơ cứu ban đầu tại tuyến trước, sau đóđược chuyển đến bệnh viện tuyến trên Khám: tỉnh, vẻ mặt lo lắng, da niêm hồng, mạch80 lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg, vết thương đùi đang được băng chặt, hiện tại máuthấm băng nhiều Mạch mu chân trái không sờ thấy Thái độ xử trí đúng là gì?

A Siêu âm mạch máu chi dướiB Chụp cắt lóp vi tính mạch máu chi dưới

c M ở băng đánh giá vết thương tại phòng khámĐ Thám sát vết thương tại phòng mổ

5 Bệnh nhân bị tai nạn giao thông, được sơ cứu và chẩn đoán tại tuyến trước: gãy hở 2xương căng chân, theo dõi tổn thương mạch máu Khám lâm sàng: chân lạnh, không sờthấy m ạch m u chân, vận động và cảm giác mất hoàn toàn, da nổi bông toàn bộ cẳngchân bên dưới 0 gãy, 2 xương cẳng chân lộ ra ngoài da kèm theo dập nát mô mềm xungquanh nhiều Thái độ xử trí đúng là gì?

A Cắt lọc mô mềm dập nát, kết hợp xương và thám sát mạch máuB Thám sát cơ vùng cẳng chân bên dưới ổ gãy, cân nhẳc đoạn chic Kết hợp xương gãy kèm cắt nối mạch máu tổn thương

D Đặt cố định ngoài 2 xương cẳng chân kèm cắt nối mạch máu

ĐÁP ÁN: 1A; 2D; 3C; 4D; 5B

Tắc động mạch nuôi chi cấp tính có thể xảy ra do cục máu đông hay mảng xơ vữatừ nơi khác trong hệ tuần hoàn đi tới gây nghẽn tắc động mạch cấp tính hoặc xảy ra dohình thành cục máu đông ngay tại chỗ nơi động mạch bị tắc gây huyết khối động mạchcấp tính.

Dựa trên cơ chế hình thành huyết khối gây tắc động mạch, có thể chia TĐMNCCTthành hai nhóm:

Nghẽn động mạch cấp tính:

Hầu hết nghẽn động mạch xảy ra do vật nghẽn mạch từ tim đi xuống, chỉ một sốnhỏ xuất phát từ các túi phình động mạch hoặc do bong mảng xơ vữa ở các động mạchlớn Đa số bệnh nhân nghẽn động mạch đều có bệnh tim đi kèm, các bệnh thường gặp làbệnh cơ tim thiếu máu, bệnh van tim hậu thấp, đặc biệt là các trường hợp có rung nhĩ

Nghẽn động mạch do bệnh van tim hậu thấp thường thấy ở người trẻ tuổi, ít có tổnthương thành động mạch Bệnh van tim thường gây nghẽn động mạch nhất là hẹp van 2lá, cục máu đông hình thành trong tiểu nhĩ trái do rối loạn về huyết động học nhất là khicó rung nhĩ

Trong khi đó, nghẽn động mạch do bệnh cơ tim thiếu máu hay do xơ vữa độngmạch thường thấy ở bệnh nhân lớn tuôi và thành mạch ít nhiều bị tổn thương Thường

các trường hợp này cục máu đông hình thành do nhồi máu dưới nội tâm mạc, một sốtrường hợp hình thành trong tiểu nhĩ hoậc trong phình tâm thất do rối loạn huyết động.

Huyết khối động mạch cấp tính:

Trong huyết khối động mạch bao giờ cũng có tổn thương thành động mạch tại chồ

tắc động mạch Các tổn thương này thường được đánh giá dựa trên siêu âm động mạch,

chụp cắt lớp vi tính mạch máu, chụp mạch máu số hóa xóa nền hoặc chụp động mạch

ngay trong khi mổ dưới C-arm Trong một số trường hợp việc xác định chỉ có thê khẳng

định khi có kết quả giải phẫu bệnh lý.Chấn thương thành mạch là nguyên nhân thường gặp nhất trong huyết khối động

mạch, thường những trường hợp này hay xảy ra trên bệnh nhân bị chấn thương mạch

trên động mạch và có thể kèm gãy các xương dài ở chi Ngoài ra cần kê đến chấn

thương do các thủ thuật trên động mạch như chụp X quang động mạch cản quang, thông

tim, tạo hình động mạch xuyên lòng động mạch qua da Sự hình thành cục máu đông

trên các vết loét của mảng xơ vữa động mạch cũng chiếm một tỷ lệ đáng kê trong huyết

khối động mạch cấp tính

2 BIÈU HIỆN LÂM SÀNG

- Đau: xảy ra đột ngột và dữ dội ở chi bị tắc mạch và buộc bệnh nhân phải ngưng

mọi sinh hoạt.- Dị cảm: với cảm giác tê bì và cảm giác kiến bò Cảm giác nông ngoài da thường

bị giảm và mất trước, sau đó bệnh nhân mất luôn cảm giác sâu.- Chi lạnh: tại vùng chi bị tắc động mạch, chi lạnh hơn bên không bị tổn thương,trường họp bệnh nhân tới muộn sờ vào cảm giác lạnh như vật chết

- Sự thay đổi màu sắc ở chi: ngay sau khi động mạch bị tắc da ờ vùng chi bị thiếu

máu nuôi trở nên tái nhợt hơn so với bên chi lành, sau đỏ sẽ xuất hiện những đốm tím

rải rác do sự xuất huyết hoại tử ở vùng mô thiếu máu nuôi.- Mất mạch dưới chỗ động mạch tắc: đây là dấu hiệu khách quan để xác địnhTĐMNCCT Mất mạch ngoại biên cùng với dấu hiệu chi lạnh và sự thay đổi màu sắc ởda là các dấu hiệu khách quan rất có giá trị trong chẩn đoán TĐMNCCT

- Dấu hiệu liệt cơ: thông thường sau khi động mạch bị tắc các cơ bị thiểu máu sẽbị giảm chức năng, cừ động các ngón ở chi bị tắc động mạch yếu hơn bên lành, sau đócơ bị liệt hoàn toàn

Hình 1 Biểu hiện lâm sàng tắc động mạch chi dưới cấp tính

(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh)

3 CẶN LÂM SÀNG3.1 Siêu âm Doppler mạch máu

Đây là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn cho phép đánh giá cả về hình ảnh vàhuyết động Với siêu âm Duplex màu cho phép ta dễ dàng xác định vị trí động mạch bịtăc nghẽn khi phân tích đường biểu diễn vận tốc dòng máu qua động mạch sẽ thấy mấthình ảnh 3 pha ở động mạch bình thường Trường hợp có xơ vừa động mạch siêu âm cóthê xác định mức độ xơ vữa thành mạch Siêu âm doppler còn cho phép khảo sát lưulượng máu động mạch dưới chỗ tắc qua đó có thể đánh giá sự lan rộng của cục máu Iđông thứ phát và chất lượng của các vòng nối ở vùng động mạch bị tắc

3.2 Chụp cắt lớp vi tính mạch máu

Hiện nay chụp cắt lớp vi tính mạch máu là phương tiện chẩn đoán thường được sửdụng nhất để xác định và đánh giá tình trạng tắc nghẽn động mạch chi, dần dần phươngpháp này đã thay thế chụp mạch máu số hóa xóa nền Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tínhmạch máu còn cung cấp các thông tin về tình trạng huyết khối cấp, bán cấp hay mạntính, mức độ vôi hóa thành mạch, các mảng xơ vữa trên thành động mạch, tình trạngtưới máu chi sau chỗ tắc, tuần hoàn bàng hệ

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu cũng có một số hạn chế trong đánh giá mạch máunhư chất lượng khảo sát mạch máu sẽ không tôt nêu không tối ưu thời gian bơm thuốccản quang vào tĩnh mạch, độ dày lát căt của máy, thành mạch vôi hóa, xơ vữa nhiều,kích thước lòng mạch nhỏ đặc biệt các nhánh động mạch dưới gối

Hình 2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính mạch máu và chụp mạch máu số hóa xóa nền mạch máu

chi dưới

(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh)

3.3 Chụp mạch máu số hóa xóa nền

Là phương tiện chẩn đoán rõ ràng và chắc chắn nhất trong chẩn đoán tắc độngmạch nuôi chi cấp tính Nó cho biết rõ rệt vị trí mạch máu bị tẳc, tình trạng của cácmạch máu khác, tuần hoàn bàng hệ và mức độ tưới máu chi Ngoài ra đây còn là biệnpháp can thiệp đối với những tổn thương thích hợp

4 CHẤN ĐOÁN TĐMNCCT

Chân đoán TĐMNCCT trên lâm sàng dựa vào các biểu hiện của hội chứng thiếumáu nuôi chi cấp tính với các triệu chímg: đau, chi tái và lạnh, dị cảm, mất mạch ngoạibiên và liệt cơ

Đa số các trường họp việc chẩn đoán được dựa trên các triệu chứng lâm sàng vớicác bệnh cảnh đặc hiệu, tuy nhiên trong một sổ trường hợp chẩn đoán tắc động mạchcâp tính chỉ được xác định sau khi có kết quả siêu âm Doppler và X quang động mạchdưới C-arm tại phòng mổ

Đảnh giá mức độ tổn thưong mô do TĐMNCCT:

Việc đánh giá mức độ tổn thương mô do TĐMNCCT rất quan ưọng ưong quyếtđịnh cách xử trí và tiên lượng Cho tới nay việc đánh giá mức độ tổn thương mô dothiếu máu nuôi vẫn chủ yếu dựa vào lâm sàng

Một số công trình nghiên cứu trên thực nghiệm nhằm xác định mức độ thiêu máunuôi cũng như mức độ hoại tử cơ bằng các chất đồng vị phóng xạ như technetium-99M-pyrophosphat (PPi).

Trên lâm sàng để đánh giá mức độ thiếu máu nuôi mô người ta dựa trên các biểuhiện liệt cơ, biếu hiện tím và mất cảm giác ngoài da

Hoại tử chi rõ khi: bệnh nhân mất cảm giác đau, da tím đen hoặc có những đôm tímkhông biến mất khi đè, cơ bị liệt hoàn toàn

Đe dọa hoại tử chi khi: da có các mảng tím nhưng khi ấn vào còn biên mât, cơ cocứng và giảm hoặc mất khả năng vận động

Chưa có dấu hiệu hoại tử chi khi: bệnh nhân còn đau nhiều, da trắng nhợt, cơ cònvận động được

Phân loại mức độ nặng của TĐMNCCT nhằm có chiến lược điều trị hợp lý vàkịp thời:

- Chi còn song: không có tiến triển nặng thêm của thiếu máu cục bộ chi.- Đe dọa sự song còn của chi: nếu tưới máu không được phục hồi nhanh Dấu

hiệu giúp phân biệt chi bị đe dọa với chi còn sống là: đau lúc nghi, mất cảm giác hayyếu cơ

- Không hồi phục: mất mô nặng hay tổn thương thần kinh vĩnh viễn.

Bảng 1 Phân loại TĐMNCCT theo Rutheríord

Dấu hiệu lâm sàngDấu hiệu Doppler

Phân loạiMô tảMất cảm giácYếu cơĐộng mạchTính mạchCòn sống

Đe dọa

Không đedọa ngay

a Mức độ nhẹb Mức độnặng

Có thể cứuđược nếuđiều trị ngay

Nhẹ (đầungón)hoặckhông

không

Có

thông ngay

ngón chân vàkèm với đaulúc nghỉ

Mất mô nặnghoặc tổnthương thầnkinh vĩnh viễnkhông hồiphục

Nặng,khôngcó cảm giác

Nặng, liệt chiKhôngKhông

5 ĐIÈU TRỊ

Điều trị phẫu thuật là phương pháp tốt nhất trong điều trị TĐMNCCT Việc chọnlựa phương pháp phâu thuật cân dựa trên mức độ tổn thương mô do tắc động mạch, tìnhtrạng tôn thương của hệ thống động mạch và nguyên nhân TĐMNCCT

Các phương pháp điều trị tắc động mạch cấp tính:

5.1 Phẫu thuật

L ấy khối tắc mạch bằng ống thông Fogarty

Đây là phương pháp phẫu thuật đơn giản và hiệu quả, được áp dụng từ năm 1963bởi Fogarty: phẫu thuật này được áp dụng trong trường hợp tắc động mạch cấp tínhchưa có hoại từ chi Phương pháp này có thể áp dụng đơn thuần trong trường hợp nghẽnđộng mạch hoặc phối họp thêm phẫu thuật bóc lớp trong động mạch hoặc bắc cầu độngmạch trong những trường hợp có xơ vữa động mạch đi kèm

Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch

Phẫu thuật này được chỉ định trong trường hợp huyết khối gây tắc động mạch trênbệnh nhân có tổn thương xơ vữa động mạch một đoạn dài trên 10 cm, hoặc trong trườnghọp tổn thương mô mềm nhiều có nguy cơ nhiễm trùng cao nếu ghép động mạch tạichồ Càng ngày phương pháp bắc cầu động mạch càng được sử dụng rộng rãi và thaythế cho phẫu thuật bóc lớp cho động mạch

Phẫu thuật cắt bỏ đoạn động mạch bị tổn thương:

Phương pháp này được chỉ định trong trường họp huyết khối gây tấc động mạchcấp tính do chấn thương Sau khi cắt bỏ đoạn động mạch bị tổn thương, tuần hoàn độngmạch được phục hồi bằng cách khâu nối động mạch kiểu tận-tận hoặc phải ghép độngmạch tùy thuộc đoạn động mạch bị cắt bỏ nhiều hay ít

5.2 Can thiệp nội mạch

Điều trị tiêu sợi huyết trực tiếp qua ong thông

Các thuốc tiêu sợi huyết đã được sử dụng ưong TĐMNCCT từ hơn 30 nãmqua, hiện nay các thuốc tiêu sợi huyết trên lâm sàng còn sử dụng là Sửeptokinase,Urokinase và TPA (Tissue Plasminogen Activator)

Phần lớn các nghiên cứu cho thấy thuốc tiêu sợi huyết qua đường động mạch chokết quà tốt hơn và ít tác dụng phụ hơn dùng theo đưòng tiêm truyền tĩnh mạch

Ưu điểm lớn bằng thuốc tiêu sợi huyết là có thể làm tan được các cục máu đôngtrong các động mạch nhỏ mà phẫu thuật không thể lấy được, không làm tổn thương lòngđộng mạch Tuy nhiên phương pháp này chỉ áp dụng được cho trường hợp tắc độngmạch do cục máu đông

Hiện tại đây là phương pháp điều trị được lựa chọn đầu tiên dựa trên cơ sở dữ hệu từcác nghiên cứu ngẫu nhiên, tiền cứu ở các bệnh nhân TĐMNCCT cho thấy phương phápđiều trị này có hiệu quả giảm tử vong tương đương hoặc nhiều hơn so với phâu thuật.

Bảng 2 Kết quả so sánh giữa tiêu sợi huyết trực tiếp qua ống thông và phẫu thuật.

Tiêu sợi huyết trực tiếp qua

Thửnghiệm

Thời giantheo dõi

Bệnhnhân

Tái tướimáu chi

(%)

Tử vong(%)

Bệnhnhân

Tái tướimáu chi

(%)

Tử vong(%)Rochester

STILETOPAS

12 tháng6 tháng12 tháng

57246144

8288,282,7

166,513,3

5714154

8289,481,1

428,515,7Hầu hết các tác giả đều thống nhất chỉ sứ dụng bằng đường động mạch và phổi hợpsau khi lấy huyết khối tắc động mạch cho những trường hợp có tổn thương xơ vữa độngmạch hoặc trong trường hợp tắc ống ghép động mạch

Ngoài ra, tiêu sợi huyết trực tiếp qua ống thông còn cho phép:- Bộc lộ sang thưong rõ hơn sau khi làm tan huyết khối.- Chuyên mức độ can thiệp cấp cứu sang can thiệp bán khẩn hay chương trình.- Cho thấy thêm sang thương ở hạ lưu

- Tái tưới máu tạm thời

Chỉ đị• nh và lự• a chọ• n bệ•nh nhân

Dựa vào phân loại TĐMNCCT, các bệnh nhân thuộc nhóm I và Ila có chì định điềutrị tiêu sợi huyết trực tiếp qua ổng thông Mặc dù các bệnh nhân nhóm Ilb và III khóphân biệt trong giai đoạn sớm và thuộc nhóm chì định phẫu thuật, nhưng với chức năngtái tưới máu tạm thời bằng ống thông, có thể vẫn ứng dụng được điều trị tiêu sợi huyếttrực tiếp qua ống thông cho nhóm Ilb Ngoài ra, việc lựa chọn phương pháp điều trị nàycòn tùy thuộc vào:

- Vị trí giải phẫu của huyết khối.- Thời gian tắc do huyết khối.- Nguy cơ xuất huyết phải được cân nhắc với lợi ích điều trị.- Nguy cơ thù thuật và nguy cơ bệnh nhân (bệnh lý kèm theo).- Đổi với các trường họp đến trễ hơn 14 ngày, tiêu sợi huyết trực tiếp qua ốngthông vẫn có thể thực hiện được nhưng hiệu quả điều trị kém hơn

Kết quà các nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ sống còn và tái thông lâu dàiđưọ-c cài thiện tốt hon so với phẫu thuật ở các bệnh nhân đến sớm 14 ngày, tuy nhiên

tiên lượng này xấu hơn khi bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết trực tiếp qua ôngthông trễ hơn 14 ngày.

Chống chỉ định: tương tự như chống chỉ định sử dụng tiêu sợi huyết nói chung

được hướng dẫn từ 1980 bởi NIH (National Institutes of Health):

Chống chí định tuyệt đối:

- Đang có bệnh lý xuất huyết.- Xuất huyết trong não.- Hội chứng chèn ép khoang tiến triển

Chong chỉ định tương đổi:

- Tiền căn hồi sinh tim phổi 10 ngày trước.- Tiền căn chấn thương hay phẫu thuật ngoài mạch máu 10 ngày qua.- Tăng huyết áp chưa được kiểm soát: huyết áp tâm thu > 180 mmHg hay huyếtáp tâm trương >110 mmHg

- Vị trí chọc động mạch không thể đè ép được.- u não

- Phẫu thuật mắt gần đây.- Tiền căn phẫu thuật thần kinh 3 tháng trước.- Chấn thương nội sọ trong thời gian 3 tháng.- Tiền căn xuất huyết tiêu hóa 10 ngày trước.- Tai biến mạch máu não (bao gồm cà cơn thiếu máu não thoáng qua) trongkhoảng thời gian 2 tháng

- Tiền căn xuất huyết nội gần đây.- Suy gan, đặc biệt có rối loạn đông máu.- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Có thai và ngay sau sinh.- Bệnh lý võng mạc xuất huyết do đái tháo đường.- Kéo dài cuộc sống < 1 năm

Chọn lựa và liều luợng sử dụng của các thuốc tiêu sọi huyết

Hiện tại, Hội đồng Dược Hoa Kỳ cho phép sử dụng Alteplase (tPA), Reteplase(RPA), Urokinase (UK), và Tenecteplase (TNK) ưong điều trị tiêu sợi huyết trực tiếpqua ống thông

Streptokinase không được đề nghị vì hiệu quả kém so với các thuốc trên Một phântích hồi cứu không ngẫu nhiên gần đầy cho thấy các thuốc tiêu sợi huyết thế hệ saustreptokinase có hiệu quả điều trị tốt hon nhiều

Bảng 3 So sánh hiệu quả giữa Streptokinase với Urokinase và Alteplase

Streptokinase (%)Urokinase (%)Alteplase (%)

Liều điều trị của tiêu sọi huyết trực tiếp qua ống thông

Liều điều trị của các thuốc tiêu sợi huyết theo tiêu sợi huyết trực tiếp qua ống thôngthường là liều thấp hon nhiều so với cách dùng truyền thống qua tĩnh mạch trong điềutrị nhồi máu cơ tim cấp Tuy nhiên, hiệu quả của các phác đồ trong các thử nghiệm đãđược chứng minh Liều lượng cùa các thuốc tiêu sợi huyết được tóm tắt trong bảng

Bảng 4 Liều dùng các thuốc tiêu sợi huyết theo phương pháp tiêu sợi huyết trực tiếp qua

ống thông.

Thuốc tiêu sợi huyếtPhác đồ

UrokinasetPA

Reteplase

240.000 UI/giờ/4 giờ đầu; 120.000 Ul/giờ sau đó tối đa 48 giờ0,12-2,0 mg/giờ/24 giờ, liều tối đa không quá 40 mg.

0,25-1,0 UI/giờ/24 giờ, liều tối đa 20 UI.

Sử dụng heparin trong thòi gian điều trị tiêu sợi huyết trực tiếp qua ống thông

Nhằm phòng ngừa huyết khối xuất hiện quanh ống thông, heparin truyền tĩnh mạchđược sử dụng cùng lúc, nhưng liều lượng trong các nghiên cứu khác nhau nhiều, tuynhiên tỷ lệ xuất huyết não khoảng 4,8% Sau này, khuyến cáo sử dụng liều thấp dướingưỡng điều trị đích và khuyến khích sử dụng qua đường động mạch nhằm giảm tỷ lệxuất huyết Trong các nghiên cứu liều heparin thay đổi nhiều, 100-1.000 U l/giờ và đượcchỉnh liều theo ACT và theo dõi chức năng đông máu mỗi 6 giờ

Mô tả thủ thuât tiêu sợi huyết trực tiếp qua ống thông

Kỹ thuật này đầu tiên được Dotter báo cáo vào năm 1974, sử dụng streptokinasetruyền qua ống thông trong động mạch để điều trị các trường hợp tắc động mạch và tắccầu nối Kể từ đó, kỹ thuật được phát triển với sử dụng các thuốc tiêu sợi huyết chọn lọchơn cũng như kết hợp với các kỹ thuật hút huyết khối cơ học

Kết quả các thử nghiệm ngẫu nhiên đã cho thấy cải thiện tỷ lệ sống còn và lợi íchlâu dài so với phẫu thuật cũng như giảm được tần suất phẫu thuật đối với các bệnh nhânTĐMNCCT (< 14 ngày)

Trắc nghiệm Traversal

Đây là phương pháp xác định khả năng thành công của tiêu sợi huyêt trực tiêp qua

Ống thông Trắc nghiệm này được McNamara và Fischer thực hiện bằng cách luồn

guidewire qua huyết khối dễ dàng hay không, nếu qua dễ dàng khả năng điều trị thành

công với tiêu sợi huyết trực tiếp qua ống thông rất cao (100% so với 10%, p - 0,003)

Tuy nhiên, trắc nghiệm thất bại không phải là chống chỉ định của tiêu sợi huyết trực tiếp

qua ống thông, nhưng dự đoán kết quả thành công thấp hơn.Sau khi đưa guidevvire qua dễ dàng sang thương có huyết khối, ống thông 5F hay6F có nhiêu lô bên hông có sẵn hay tự tạo tùy vào đường kính động mạch được đặt tại

vị trí sang thương có huyết khối Chú ý đầu xa ống thông vừa qua khỏi huyết khối vàđầu gần ống có các lỗ bên hông nằm ngoài huyết khối nhầm tạo ống thông có chức năngtái tưới máu tạm thời, giúp khảo sát mạch máu sau vị trí sang thương ngoài tác dụngtăng diện tích tiếp xúc của thuốc với huyết khối

Trong quá trình điều trị tiêu sợi huyết trực tiếp qua ống thông, cần theo dõi các vịtrí dễ xuất huyết (đặc biệt vị trí làm thủ thuật) chức năng đông máu, huyết sấc tố vàíìbrinogen Giá trị íĩbrinogen < 100 mg% đi kèm với tần suất chảy máu nặng gia táng

Tóm lại, tiêu sợi huyết trực tiếp qua ống thông là một phương pháp điều trị nhanh,hiệu quả và thực hiện tương đối dễ dàng Mặc dù tỷ lệ tái tưới thành công khá cao, chỉđịnh nên được cân nhắc với biến chứng xuất huyết dù ràng kết quả qua các nghiên cứucho thấy tỷ lệ này khá thấp

Điều trị bảo tồn bằng Heparin:

Trong TĐMNCCT Heparin đuợc sử dụng nhằm ngăn ngừa sự tạo lập huyết khốithứ phát tại phần ngoại biên của động mạch bị tắc Blaisdell F.w điều trị bằng Heparinliêu cao cho 54 trường hợp tắc động mạch chi dưới cấp tính với kết quả 67% các trườnghợp giữ được chi và tỷ lệ tử vong là 7,5%

Hiện nay các tác giả thống nhất chỉ sử dụng Heparin nhằm mục đích phòng ngừa sựtạo lập huyết khối thứ phát và tắc động mạch tái phát sau mổ chứ không xem đỏ làphương pháp điều trị triệt để Đe sử dụng Heparin đạt hiệu quả điều trị cảc tác giả đềuthống nhất phải theo dõi thời gian đông máu nội sinh (TCK) và điều chỉnh liều Heparinđê duy trì thời gian này dài hơn thời gian chứng 1,5 - 2,5 lần

5.3 Phẫu thuật cắt cụt chi

Được chỉ định trong trường hợp TĐMNCCT đã cỏ hoại tử chi

Mức cắt cụt chi được quyết định dựa trên vị trí động mạch tắc và tình trạng hoại tửchi được đánh giá khi mồ

6 CÁC RÓI LOẠN SAU PHỤC HÒI LUU THÔNG MẠCH MÁU6.1 Các rối loạn tại chỗ

Phù nề chi sau mồ phục hồi lưu thông động mạch là một biến chứng thường gặp

Tình trạng này xảy ra do sự gia tăng tính thấm thành mạch ỏ- vùng mô bị thiếu máu nuôi

cấp tính, khi sự tưới máu được tái lập trở lại sau phẫu thuật phục hồi lưu thông động

mạch bao giờ cũng có hiện tượng thoát dịch vào mô kẽ gây phù nề chi.Mức độ phù nề tùy thuộc mức độ thiếu máu nuôi trước đó và có tắc tĩnh mạch kèm

theo hay không?Đa số các trường hợp hiện tượng phù nề này tự khỏi khi cho kê chân cao 10 - 20 cm

so với mặt giường Tuy nhiên một số trường hợp, nhất là khi có tắc tĩnh mạch, phù nề

tiến triển tới chèn ép khoang buộc phải rạch cân giải áp, thường hội chứng này hay xảy

ra ở căng chân

6.2 Các rối loạn toàn thân

Sau khi phục hồi sự lưu thông động mạch, máu đi xuống vùng mô bị thiếu máu và

đưa các sàn phàm do quá trình chuyên hóa yếm khí tại đây vê tuân hoàn toàn thân,

chính các sàn phẩm thoái hóa này gây ra các ảnh hường toàn thân cho bệnh nhân

Nhiễm toan chuyển hóa: do gia tăng H+, acide lactic, acid piruvic từ quá trình

chuyển hóa yếm khí tại mô thiếu máu.Tăng K.+ máu do hiện tượng hoại từ tế bào tại vùng thiếu máu K+ nội bào thoát rangoại bào và đi theo dòng máu về tuần hoàn toàn thân, sự tăng K.+ có thể gây ngưng tim

đột ngột ngay sau khi phục hồi lưu thông động mạch.Phù phổi có thế xảy ra do sự gia tăng tính thấm thành mạch tại phổi để các hóachất trung gian như: Serotonine, branykinin và các gốc oxy hóa tự do được sản sinh

tại vùng mô bị thiếu máu theo dòng máu tĩnh mạch trong phổi sau khi phục hồi lưuthông động mạch

Thuyên tắc động mạch phổi là một biến chứng nặng, xảy ra do cục máu đông hình

thành trong tĩnh mạch trôi theo hệ tĩnh mạch về tim phải và lên động mạch phổi

Thường biến chứng này hay xuất hiện sau khi phục hồi lưu thông động mạch

6.3 Suy thận cấp sau phục hồi lưu thông động mạch

Suy thận cấp là một biến chứng nặng thường thấy sau phục hồi lưu thông độngmạch ờ những trường họp có thiếu máu nuôi chi trầm trọng do sự hoại tủ' tế bào cơ vângiải phóng ra Myoglobin, chính chất này làm tắc các ống thận và gây suy thận cấp

Hầu hết các trường hợp suy thận cấp trong TĐMNCCT đều xảy ra sau khi phục hồilưu thông động mạch, hiếm khi xuất hiện trước đó trong giai đoạn tắc mạch

Nhũng khuyến cáo cho TĐMNCCT của Hiệp hội Tim mạch châu Âu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Aboyans V., Ricco J B., et al ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment ofPeripheral Arterial Díseases, in collaboration with the European Society for Vascular

Surgery (ESVS) (2018) Eur J Vasc Endovasc Surg 55, 305-368.

2 De Athayde Soares, R.; Matielo, M.F.; Neto, F.C.B.; Cury, M.V.M.; de Almeida,R.D.; de Jesus Martins, M.; de Carvalho, B.V.P.; Sacilotto, R (2019) Analysis ofthe

results of endovascular and open surgical treatment of acute limb ischemia J Easc.Surg 69, 843-849.

3 Enezate, T.H.; Omran, J.; Mahmud, E.; Patel, M.; Abu-Fadel, M.S.; White, C.J.; Dadah, A s (2017) Endovascular versus surgical treatment for acute limb ischemia:

Al-A systematic review and meta-analysis of clinical trials Cardiovasc Diagn Ther 7,

264-271.4 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases (2018)

The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the

European Society of Cardiology (ESC) Eiưopean Heart Journal 32, 2851-2906.

5 Gabrielli, R., Rosati, M., Carra, A., Vitale, s and Siani, A (2015) Outcome afterpreoperative or intraoperative use of intra-arterial urokinase thrombolysis for acute

popliteal artery thrombosis and leg ischemia Thorac Cardiovasc Surg 63:164-167.

6 Giannakakis s., Galylồs G., et al (2017) Thrombolysis in peripheral artery disease

Ther Adv Cardiovasc Dis, VoL 11(4) 125-132.

7 Olinic D.M., Stanek A., et al (2019) Acute Limb Ischemia: An ưpdate on Diagnosis

and M anagement./ Clin Med 8, 1215.

8 Olinic, D.M.; Spinu, M.; Olinic, M.; Homorodean, c ; Tataru, D.A.; Liew, A.;Schemthaner, G.H.; Stanek, A.; Fowkes, G.; Catalano, M (2018) Epidemiology of

peripheral artery disease in Europe: VAS Educational Paper Int Angiol 37,

327-334

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

1 Khám bệnh nhân tắc động mạch nuôi chi cấp tính thì việc nào sau đây là quantrọng nhất?

A Hỏi bệnh sử nhằm xác định chính xác thời điểm khởi phátB Xác định nguyên nhân tắc mạch máu: huyết khối tại chỗ hay thuyên tắc do lấp mạchc Khám và xác định vị trí mạch máu bị tắc

D Đánh giá mức độ thiếu máu nuôi chi2 Trong tắc động mạch nuôi chi cấp tính, triệu chứng lâm sàng nào sau đây là quantrọng nhất quyết định chiến lược điều trị?

A Đau, dị cảmB Lạnh và tímc Yeu hay liệt chiD Mất mạch3 Bệnh nhân đau chân đột ngột cách nhập viện 1 ngày, nhập viện với tình trạng tím từ

1/3 trên cẳng chân đến bàn chân Khám: chân lạnh từ gối đến bàn chân, giảm giác nôngvà sâu, vận động bàn chân và khớp gối được yếu, không sờ được mạch mu chân, chàysau, mạch khoeo Tiền căn: không ghi nhận đau cách hồi hay bệnh lý tim trước đó Siêuâm doppler: tắc hoàn toàn động mạch đùi nông đoạn 1/3 dưới, động mạch khoeo, chàytrước và sau do huyết khối Bệnh nhân này được chẩn đoán Tắc động mạch nuôi chi cấptính với phân loại Rutheríồrd nào?

A Rutheríồrd IB Rutheríồrd liac Rutheríồrd IlbD Rutheríồrd III4 Điều trị phù hợp cho bệnh nhân trên là gì?

A Điều trị bảo tồn bằng HeparinB Phẫu thuật đoạn chi thì đầuc Phẫu thuật lấy huyết khối bằng íồgartyD Phẫu thuật bắc cầu động mạch

5 Rối loạn sau phục hồi lưu thông mạch máu ít nguy hiểm và dề xử trí nhất trong tắcđộng mạch nuôi chi cấp tinh?

A Chèn ép khoangB Toan chuyển hóac Tăng Kali máuD Suy thận cấpĐÁP ÁN: 1D ;2C;3C;4C;5A

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TẮC HẸPĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH

2 DỊCH TỄ

Theo thống kê tại Mỹ, năm 2010 ước tính có khoảng 202 triệu người trên the giớicó bệnh lý tắc hẹp dộng mạch chi dưới mụn tính, tăng 25% so với năm 2000 Năm2015, có khoảng 236-262 triệu người mắc bệnh, tăng 29% so với năm 2010, trong đó có72-91% số bệnh nhân này sổng trong các nước có thu nhập thấp và trung bình Tại Mỹ,ưởc tính có khoảng 8 - 1 0 triệu người mắc bệnh động mạch chi dưới mạn tính, trong đócó khoảng 4 triệu người có triệu chứng đau cách hồi chi dưới Tỷ lệ mắc bệnh độngmạch chi dưới mạn tính do vữa xơ động mạch chiếm 3-7% dân sổ và người trên 75 tuổitỷ lệ bệnh chiếm khoảng 20%

Bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính diễn tiến âm thầm không triệu chứng,do đó bệnh nhân nhập viện thường ở giai đoạn muộn, do đó việc điều trị thật sự thừthách cho các phẫu thuật viên mạch máu