TÀI LIỆU THAM KHẢO
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm màng ngoài tim là một tình trạng bệnh lý có nguồn gốc do phản ứng viêm của màng ngoài tim với các triệu chứng chính là đau ngực, tiếng cọ màng ngoài tim và các biến đổi điện tâm đồ. Bệnh hay gặp ở nam giới hơn so với nữ giới.
Các thể bệnh và nguyên nhân gây bệnh của viêm màng ngoài tim cấp rất đa dạng.
Nguyên nhân hay gặp nhất là: viêm màng ngoài tim cấp vô căn, do virus, do vi khuẩn (nhất là vi khuẩn lao), tăng urê máu, sau nhồi máu cơ tim, ung thư và chấn thương.
2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Triệu chứng lâm sàng
2.1.1' Triệu chứng cơ nàng
- Đau ngực do viêm màng ngoài tim thưởng đau ở sau xương ức, đau buôt, có thê mức độ nặng dữ dội nhưng cũng có thể âm ỉ kéo dài suốt ngày, đau thường lan lên cổ và ra sau lưng.
- Thường kèm theo sốt và dấu hiệu đau cơ. (Gặp trong các trường hợp do virus).
- Khó thở đôi khi có thể gặp nhưng thông thường xuất hiện sau giai đoạn đau ngực khi viêm màng ngoài tim cấp diễn biến thành tràn dịch màng ngoài tim.
2.1.2. Triệu chứng thực thể
Nghe tim có tiếng cọ màng ngoài tim. Tiếng cọ thường thô, ráp, rít, có âm độ cao.
Nó có thể thay đổi theo thời gian và tư thế bệnh nhân hoặc khi bệnh nhân hít vào sâu. Vị trí nghe thấy rõ tiếng cọ màng ngoài tim là ở phía thấp của bờ trái xương ức, khi bệnh nhân ngồi hơi cúi ra trước và hít sâu vào và nín thở.
2.2. Các xét nghiệm chẩn đoán
2.2.1. Điện tâm đồ: kinh điển điện tâm đồ sẽ diễn biến qua bốn giai đoạn. Đây là xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và đánh giá giai đoạn viêm màng ngoài tim cấp.
- Giai đoạn đầu thường xuất hiện vài giờ sau cơn đau ngực đầu tiên. Đây là giai đoạn rât khó phân biệt với dấu hiệu tái cực sớm hay nhồi máu cơ tim cấp ttên điện tâm đô. Kinh điển giai đoạn 1 sẽ gồm các dấu hiệu đoạn ST chênh lên đồng hướng với sóng T dương ở các chuyển đạo trước tim.
- Giai đoạn thứ hai xuất hiện vài ngày sau với đoạn ST trở về đường đẳng điện, sóng T dẹt xuống.
- Giai đoạn ba là giai đoạn sóng T âm đảo ngược.
- Sau vài ngày đến vài tuần sóng T sẽ dương ừờ lại, đây là giai đoạn cuối cùng của bệnh.
Nếu viêm màng ngoài tim cấp có tràn dịch màng tim, điện tâm đồ có thể có dấu hiệu điện thế giảm (nhất là ở các chuyển đạo ngoại vi) và dấu hiệu so le điện thế.
2.2.2. Chụp tim phổi: hình tim to thường chỉ thấy trong các trường hợp có tràn dịch màng ngoài tim phối hợp và đây cũng không phải là dâu hiệu đặc hiệu giúp chẩn đoán.
2.2.3. Xét nghiệm máu: thường có tăng bạch cầu, máu lắng tăng và tăng men creatine
2.2.4.Siêu âm tim: Siêu âm tim có thể bình thường, nhưng đôi khi thây dịch màng ngoài tim (8 đên 15% các trường họp viêm màng ngoài tim câp). Hiêm gặp hon có thể có dấu hiệu màng ngoài tim dày hơn bình thường.
2.2.5. Các xét nghiệm khác: như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hạt nhân có thể áp
dụng trong một vài trường họp cá biệt để nghiên cứu kỹ hơn về màng ngoài tim.
3. CHẨN ĐOÁN MỘT VÀI NGUYÊN NHÂN KHÁC 3.1. Hội chứng Dressler
Xuất hiện vài tuần cho đến vài tháng sau nhồi máu cơ tim với tỷ lệ gặp khoảng 1%.
Sinh bệnh học còn chưa rõ ràng, tuy nhiên người ta nghĩ nhiều đến nguyên nhân do cơ chế tự miễn. Bệnh nhân thường có biểu hiện sốt, tràn dịch màng phổi, tiếng cọ màng tim, màng phôi, xỉu và đau ngực nhiều. Điều trị bằng Aspirin và thuốc chống viêm không steroid, nghỉ ngơi tại giường. Nếu dùng thuốc chống đông có thể dễ gây ra tràn máu màng ngoài tim, tuy nhiên tiên lượng của hội chứng này thường rất tốt. Hạn hữu các trường hợp không khống chế được phản ứng viêm mới phải dùng steroid để điều trị.
3.2. Hội chứng sau mỏ- màng ngoài tim
Hội chửng này cũng gần giống hội chứng Dressler, xuất hiện một tuần sau phẫu thuật. Tỷ lệ gặp khoảng 10 đến 40% các trường hợp. Bệnh thường tự khỏi song đôi khi kéo dài vài tuần. Điều trị bằng Aspirin, chống viêm không steroid, Corticoid chi dùng trong các trường họp không đáp ứng với điều trị. Biến chứng có thê gặp là ép tim và hiếm gặp hơn là viêm màng ngoài tim co thắt.
3.3. Viêm màng ngoài tim do tăng urê máu
Hay gặp ở các bệnh nhân vừa bắt đầu lọc máu, rất hay nghe thấy tiếng cọ màng tim trên lâm sàng. Thường gặp tràn dịch màng ngoài tim số lượng nhiều sau giai đoạn viêm cấp. Cơ chế sinh bệnh học chưa rõ ràng, v ề điều trị hạn chế sử dụng chống viêm không steroid; steroid nhiều khi đạt hiệu quả tốt. Lọc máu là lựa chọn hàng đầu. Nếu không có triệu chứng của hội chứng urê máu cao thì lọc máu không phải là bắt buộc. Nếu tràn dịch màng tim số lượng nhiều với tăng bạch cầu, sốt hay có ép tim thì việc chọc dẫn lưu dịch màng tim là cần thiết. Mở màng ngoài tim dưới xương ức, cắt màng ngoài tim tối thiểu được chỉ định cho các trường hợp tái phát nhiều lần hoặc không hút dẫn lưu dịch qua da được.
3.4. Viêm m àng ngoài tim do ung thư
Đại đa sô các trường hợp là do di căn đến màng ngoài tim (ung thư phôi, ưng thư vú, Hodgkin và không Hodgkin, Ung thư máu..). Ung thư nguyên phát màng ngoài tim hiếm gặp có thể do sarcome, mesothelioma, teratoma hay íĩbroma.
Chọc dẫn lưu dịch màng tim: rất tốt cho các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của tràn dịch m àng ngoài tim mà số lượng khá nhiều. Phẫu thuật: có thể áp dụng một vài thủ thuật sau trong những trường hợp cần thiết như mở màng ngoài tim dưới xương ức. Còn phương pháp cắt màng ngoài tim không là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim do ung thư.
4. ĐIÈU TRỊ
4.1. Nguyên lý chung: đại đa số các trường hợp viêm màng ngoài tim cấp không có biến chứng, bệnh sẽ tự khỏi và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.
- Thuốc điều trị chủ yếu là thuốc kháng viêm không steroid. Riêng trong viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim thì Aspirin là lựa chọn điều trị hàng đầu. Chống chỉ định các thuốc kháng viêm không steroid do có thể gây co thắt động mạch vành, còn các thuốc steroid thì lại có thể gây thủng tim trong viêm màng ngoài tim sau nhồi máu co tim cấp.
- Đ iều trị viêm màng ngoài tim có biến chứng tràn dịch màng ngoài tim hay viêm màng ngoài tim co thắt sẽ được bàn luận ở phần sau.
4.2. Điều trị nội khoa
- Ibuprofen 600 đến 800 mg uống chia 3 lần trong ngày, trong 3 tuần hay Indom ethacin 25 mg đến 50 mg uống chia 3 lần trong ngày, trong 3 tuần.
- Trong các trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với kháng viêm không steroid hay trong trường hợp tái phát viêm màng ngoài tim có thể sử dụng prednisone uống trong 3 tuần, cũng có thể dùng đường tiêm tĩnh mạch với Methylprednisone trong các trường hợp nặng. Colchicine 1 mg trong ngày cũng được một vài nghiên cứu chỉ ra tính hiệu quả trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp.
4.3. Điều trị chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim qua da: chi áp dụng trong các trường hợp viêm m àng ngoài tim có tràn dịch nhiều, có ảnh hưỏng đển huyết động hay ưong trường hợp cần chọc dò để chẩn đoán bệnh nguyên và qua đó có hướng điều trị thích hợp.
4.4. Điều trị ngoại khoa
4.4.1. Dãn lưu khoang mủng ngoài tim hay mở cửa sô màng ngoài tim
- Chỉ định: khi tổng trạng bệnh nhân quá kém như: suy tim, gan to nhiêu, báng bụng, khó thỏ’ nặng..., không chịu đựng được cuộc mổ lớn thì dẫn lưu khoang màng ngoài tim (gọi là thì 1). Sau đó nâng tổng trạng bệnh nhân lên tốt hơn khoảng từ 7-10 ngày rồi tiếp tục mờ ngực để cắt bỏ màng ngoài tim (gọi là thì 2).
- Phương pháp:
+ Mở màng ngoài tim dưói xưong ức
■ Thực hiện đầu tiên bỏ’i: Larrey năm 1929, là phẫu thuật viên trong quân
đội Napolẻon.
■ Gây tê tại chỗ dưới mũi xương ức, ưên đường giữa, cơ hoành và màng ngoài tim được tách rời khỏi xương ức, kéo cơ hoành xuống đê thấy màng ngoài tim mặt trước. Khi thấy màng ngoài tim thì rạch một đường nhỏ ở màng ngoài tim, đặt Catheter vào khoang màng ngoài tim ra đến ngoài thành ngực. Sau đó khâu cố định catheter và nối vào bình dẫn lưu, đóng thành ngực.
+ Mở màng ngoài tim qua cắt bỏ sụn sườn 5 bên trái
■ Gây tê tại chồ, sau khi rạch da, bóc tách vào tận đầu sụn sườn 5 trái, cắt bỏ
sụn sườn.
■ Vén màng phổi trái qua bên, màng ngoài tim sẽ lộ ra, khâu hai mũi soie nâng màng tim lên, rạch một lỗ nhỏ, hút bớt dịch mủ ra, luồn catheter vào khoang màng ngoài tim (thường đặt hai catheter), cố định kỹ catheter và nối với bình dẫn lưu, khâu dính màng tim vào thành ngực.
■ Cần chú ý động mạch vú trong bên trái, có thể bị chảy máu ồ ạt thứ phát
gây tử vong.
■ Một mẫu màng tim sẽ được lấy để làm xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân. Để thực hiện thao tác này, dùng kẹp hai mép của đường cắt mở màng ngoài tim và nâng lên. cắt một mẫu màng ngoài tim với diện tích khoảng vài cm2.
■ Nối ống dẫn lưu vào hệ thống dẫn lưu kín được đảm bảo bằng cột nước (giống như trong dẫn lưu kín xoang màng phổi). Lưu ống dẫn lưu trong vài ngày cho đến khi lượng dịch mỗi ngày dưới 100 mL. Thời gian này đủ để làm cho lá tạng và lá thành màng ngoài tim dính lại với nhau.
■ Sau khi rút ống dẫn lưu, dịch trong khoang màng tim, nếu còn hình thành, sẽ được hấp thu vào mô dưới da. Tuy nhiên, hiện tượng này sẽ
gian ton tại của cửa sổ màng ngoài tim quyêt định mức độ thanh cong của cuộc phẫu thuật.
■ Biên chứng của mở cừa sổ màng tim hiếm khi xảy ra. Các biên chứng này bao gôm: chảy máu, nhiễm trùng, thoát vị vết mổ, tôn thương tim và các biến chứng của gây mê.
4.4.2. M ở căt bở rộng rãi màng ngoài tim trước hai thất
- Chỉ định: cắt bỏ rộng rãi màng ngoài tim trước hai thất đối với viêm mù màng ngoài tim, đông thời cũng để ngăn ngừa viêm màng ngoài tim co thắt.
- Kỹ thuật:
+ Bệnh nhân nằm ngửa, đường rạch da là đường mổ ngực thường qua liên sườn 5 bên trái, đi từ bờ trái xương ức hướng về đỉnh nách.
+ Có thê kêt hợp với việc mở thành ngực bằng gây tê tại chỗ trước, lúc mở màng phôi mới đặt nội khí quản, hoặc là phẫu thuật viên rừa tay mặc áo, đi gants trước trong tư thế sẵn sàng, lúc đó mới đặt nội khí quản. Vì có những trường hợp mặc dù đã được chọc tháo dịch khoang màng ngoài tim nhưng tim vân ngưng đột ngột. Do vậy chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật như đã trình bày.
Hoặc là giúp hậu phẫu bệnh nhân sẽ nhẹ nhàng hơn vì bệnh nhân tinh sớm.