Ngoại lồng ngực và tim mạch 2021 Đh y dược tp hcm 2021 p361 478

Các bài giảng về ngoại lồng ngực và tim mạch phần 1 bao gồm ngoại tim, mạch máu và lồng ngực với các kiến thức về ngoại tim mạch và lồng ngực. Đối tượng của sách chủ yếu là sinh viên y khoa, các bs trẻ, và tài liệu tham khảo chung cho các bs đa khoa, ngoại khoa trong quá trình làm việc.

Đ ường kính động mạch chủ có kích thước nhỏ dần từ gốc động mạch chù, độngmạch chủ ngực xuông đến động mạch chủ bụng, sự khác biệt không đáng kể giữa namvà nữ (B ảng 1).

2 BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH CHỦ

Bệnh lý động mạch chủ gồm phình động mạch chủ; hội chứng động mạch chủ câptính (bao gồm bóc tách động mạch chủ, tụ máu thành mạch, loét thành mạch động m ạchdo xơ vữa và chấn thương động mạch chủ); giả phình động mạch; vỡ động m ạch chủ,xơ vữa động mạch và viêm thành động mạch, các bệnh do nguyên nhân di truyền (hộichứng M arían ), các bất thường bẩm sinh khác

Các bất thường về di truyền ảnh hưởng đến động mạch chủ được chia thành hailoại: có hội chứng và không có hội chứng

2.1 Phình động mạch chủ

Phình động mạch chủ là tình ưạng đường kính động mạch giãn lớn hơn 1,5 lần sovới kích thước bình thường hoặc lớn hơn 3 cm đổi với động mạch chủ bụng Độngmạch chủ ngực đoạn lên được phân thành phình đoạn gốc (phình dạng Marfan), phìnhđoạn lên, hoặc phình đoạn ống Nguyên nhân chính của bệnh phình động mạch chủbụng là thoái hóa, mặc dù nó thường liên quan đến bệnh xơ vữa động mạch Phình độngmạch chủ bụng được phân loại dựa ưên mối ưrơng quan vói động mạch thận

2.2 Bóc tách động mạch chủ

Bóc tách động mạch chủ là sự phá vỡ lớp giữa thành mạch do chảy máu bên trongthành mạch, dân đên bóc tách lóp thành động mạch chủ từ đó hình thành lòng thật vàlòng giả Trong hầu hết các trường họp, một vết rách ở thành động mạch làm cho máutheo đó len vào giữa thành mạch, thường được gọi là lồ vào Quá trình này làm yếu

thành động mạch chủ, gây ra nguy cơ vỡ mạch máu, hoặc tạo ra long gia to chen eplòng thật làm thiếu máu nuôi phía dưới chồ hẹp, hoặc dòng máu nay cung co the tai x a r anhập vào lòng động mạch chủ thông qua một vết rách thứ hai gọi la lo ra Boc tachthường xuôi theo chiều dòng máu, đôi khi có bóc tách ngược lại chieu dong m a u^

Phân loại bóc tách động mạch chủ ngực lên theo Staníồrd va De Bakey (Hình 2).Sự phân loại liên quan tới chi định can thiệp phẫu thuật, vị trí lô vao chi đong mọt phanvai trò cho việc chỉ định và phương pháp điều trị Bóc tách Stanĩord A (co ton thươngđộng mạch chủ ngực lên) có chi định phâu thuật câp cứu

Hình 2 Phân loại bóc tách động mạch chủ ngực theo De Bakey và Staníord

(Erbel R và cộng sự 2014)

3 CHẤN ĐOÁN BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH CHỦ3.1 Dấu hiệu lâm sàng

Bệnh nhân có thể không có dấu hiệu lâm sàng, các triệu chứng thường gặp là:- Đau nhói đột ngột, ở ngực hoặc bụng, có thê lan ra sau lưng, dọc theo cột sống,hay xuống chân, gợi ý bóc tách động mạch chủ hoặc bệnh lý cấp tính khác của độngmạch chủ

- Ho, khó thở hoặc khó nuốt hoặc đau khi nuốt (phình động mạch chủ ngực kíchthước lớn)

- Đau bụng liên tục hoặc không liên tục, cảm thấy khó chịu, đau nhói ở bụng hoặccảm giác no sau khi ăn (phình động mạch chủ bụng kích thước lớn)

- Đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua, hoặc đau cách hoi „ 1,- Khàn tiếng do liệt dây thần kinh thanh quản trái tiong cac bẹn y g

Hòi bệnh sử, triệu chửng chinh khiến bệnh nhân khó chiu, cac yeu to g ymạch cá nhân và tiền sử gia đình mắc các bệnh phình, bóc tach đọng mạc

đ ọ t Khảm lâm sàng có thê phát hiện dấu hiện dập khôi-U thành bụng đập bất thường,

tiếng rù theo đường đi mạch máu Đo huyet áp so sánh giưa tay va chan

3.2 Cận lâm sàng

3.2.1 X quang ngực

X quang ngực: phát hiện các bất thường cùa thành động mạch chù ho^cctm gđộng mạch chu giãn to (Hình 5) Ờ những bệnh nhân có tnệu chứng nghi ngọ hộ^chưng đọng mạch chu cáp, X quang ngực đôi khi có t h ê r í c đi"h : cácnguyênnhân gây ra X quang ngực chi có giới hạn để chân đoán chú yếu bệnh lý ớ đông mạchchủ ngực đoạn lên

Hình 3 Hình ảnh trung thất giãn rộng trong phình động mạch chủ ngực

(Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy)

3.2.2 Siêu ăm

Siêu âm tim không thế đánh giá hết toàn bộ quai động mạch chú, đặc biệt độngmạch chu ngực đoạn xuống Siêu âm tim có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi nhất là gốcđộng mạch chú, động mạch chú ngực đoạn lên

Siêu âm tim qua thực quản cho phép đánh giá động mạch chủ ngực đoạn xuông tốthơn do hình ảnh độ phân giải cao và khoảng cách gần động mạch hon so với siêu âmtim qua thành ngực.

Siêu âm bụng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi trong quá trìnhđiều trị bệnh lý động mạch chủ bụng vì khả năng đo chính xác kích thước động mạchchù bụng, phát hiện các tổn thương thành mạch, huyết khối hoặc màng xơ vữa, đồngthời siêu âm bụng hiện nay trờ nên thường quy, không xâm lấn và chi phí thâp

Siêu âm dopler mạch máu cung cấp thêm thông tin về lưu lượng máu trong độngmạch chủ Phương pháp này có thể phát hiện các tình trạng giảm tưới máu hay tắc nghẽn

Chụp cắt lóp vi tính 64 lát cắt trở lên có thể cho phép xác nhận hoặc loại trừ bệnh lýđộng mạch vành trước khi can thiệp điều trị Có thể dựng hình 3D hoàn chinh của toànbộ động mạch chủ có thể ứng dụng rộng rãi Ngoài ra, có thê thấy hình ảnh các nhánhmạch máu ngoại biên: động mạch chậu, động mạch đùi có thê giúp lập kế hoạch điều trịphẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch, đánh giá sau khi đặt stent graíì nội mạch độngmạch chủ để phát hiện tình trạng rò

Chụp cắt lóp phát xạ (PET) có thể được sử dụng để phát hiện bệnh lý viêm mạchmáu (ví dụ viêm động mạch Takayasu), phát hiện nhiễm trùng ghép nội mạch và theodõi hoạt động viêm trong một thời gian điều trị nhất định

3.2.4 Cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng có khả năng phân định độ tương phản nội tại giữa lưu lượng máuvà thành mạch, đánh giá lưu lượng dòng máu lưu thông trong động mạch chủ giúp phánđoán nguyên nhân gây ra bệnh lý nhằm có kế hoạch điều trị toàn diện Hình ảnh cộnghưởng từ cung cấp các thông tin như đường kính tôi đa, hình dạng huyết khối thành vàmức độ phình, bóc tách của động mạch chủ, các nhánh động mạch của động mạch chủ

Chụp cộng hưởng từ phù hợp cho các nghiên cứu theo dõi ở những bệnh nhân mắcbệnh động mạch chủ hoặc phụ nữ có thai, ruy nhiên, trong trường họp cấp cứu, cộng

hường từ bị hạn chế vỉ khó tiếp cận, khó theo dõi, bệnh nhân không ổn định trong quátrình chụp ảnh và thời gian chụp lâu hơn chụp cắt lớp vi tính.

3.2.5 Chụp mạch máu số hóa xóa nền

Chụp mạch máu số hóa xóa nền cho thấy hình ảnh thật cùa động mạch chủ và cácnhánh mạch máu nên sẽ cung cấp thông tin chính xác về hình dạng và kích thước củađộng mạch chủ, cũng như các bất thường Chụp mạch máu số hóa xóa nền cho phépđánh giá và điều trị bệnh động mạch vành khi có chì định, đánh giá tình trạng của vanđộng mạch chủ và chức năng tâm thất trái Tuy nhiên, đây là một phương pháp xâm lẩn

sừ dụng chất cản quang nên chỉ cho thấy lòng của động mạch

4 ĐIÈU TRỊ BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH CHỦ4.1 Điều trị nội khoa

Mục đích giảm áp lực trên đoạn động mạch chủ bị tổn thương bằng cách giảm

huyết áp và sự co bóp của tim Điều trị các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm như bệnh

động mạch vành, bệnh thận mạn tính, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, cao huyết áp - Ngừng hút thuốc Hoạt động thể chất vừa phải kết hợp việc với thay đổi lối sống

- Huyết áp nên được kiểm soát dưới 140/90 mmHg, sử dụng thuốc hạ huyết áp.Sử dụng statin có thê ức chế sự dãn lớn trong bệnh lý phình động mạch, giảm

hơn ba lần nguy cơ tử vong do tim mạch.Trong trường hợp bóc tách động mạch chủ, điều trị khởi đầu bằng thuốc ức chế

beta tiêm tĩnh mạch để giảm nhịp tim và hạ huyết áp tâm thu ở mức 100 - 120 mmHg,

nhưng phải loại trừ trường hợp hở van động mạch chủ ở bệnh nhân mắc hội chứng

Marfan, sử dụng thuốc ức chê beta, thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc ức

chế thụ thể angiotensin II có thể làm giảm sự tiến triển của giãn động mạch chủ hoặc

giảm xảy ra biến chứng

4.2 Can thiệp nội mạch

4.2.1 Động mạch chủ ngực

Can thiệp nội mạch động mạch chù ngực (Thoracic endovascular aortic repair TEVAR) - nhằm mục đích điều trị tổn thương động mạch chủ bằng cách cấy ghép ốngghép nội mạch có phủ màng che hêt tôn thương, đè ngăn chặn sự giàn nở thêm và diễntiến tới vỡ động mạch chủ

-Chụp cắt lớp vi tính có cản quang (3 mm/lát cắt từ các nhánh xuất phát từ quai độngmạch chủ xuống tới động mạch đui) đe chan đoan va lạp ke hoạch điêu trị can thiệpTEVAR thành công

4.2.2 Động mạch chủ bụng

Can thiệp nội mạch động mạch chủ bụng (EVAR) được thực hiện đê ngăn ngừa vỡphình động mạch chủ bụng Tương tự như TEVAR, chụp cất lớp vi tính có cản quanglập kế hoạch trước khi thực hiện thủ thuật Phần cổ động mạch chủ đoạn gần (là đoạnđộng mạch chủ binh thường giữa động mạch thận và ranh giới cùa túi phình động mạchchủ bụng) phải có chiều dài ít nhất 10-15 mm và đường kính không vượt quá 32 mm.Độ gập góc trên 60° của phần cổ đoạn gần làm tăng nguy cơ trôi ống ghép nội mạch vàrò rỉ Mặt cắt chậu - đùi phải được đánh giá bởi chụp cắt lớp vi tính vì các thiết bị dẫnđường có kích thước lớn (14 - 24 F) được sử dụng

Bệnh phình động mạch của động mạch chậu cần mở rộng mảnh ghép ống ghép nộimạch sang động mạch chậu ngoài Nên tránh tắc nghẽn hai bên do che phủ các độngmạch chậu trong, vì nó có thể dẫn đến thiếu máu, rối loạn cương dương và thiếu máucục bộ nội tạng hoặc thậm chí thiếu máu cục bộ tủy sống

4.3 Can thiệp phẫu thuật

Nguyên tắc chính là khôi phục lại bình thường kích thước cùa động mạch chủ ngựclên Nếu phình động mạch bị giới hạn từ ST junction tới quai động mạch chủ, cắt bỏphình động mạch và thay bằng ống ghép mạch máu nhân tạo Phương pháp bao bọchoặc làm giảm kích thước động mạch chủ (không được khuyến cáo) có thể được sửdụng như một phương pháp thay thế khi không thể cắt bỏ động mạch chủ Chì địnhphẫu thuật ở bệnh nhân cao tuổi, động mạch chủ bị vôi hóa, bệnh nhân có nguy cơ caohoặc là biện pháp bổ trợ cho các phẫu thuật không dùng máy tim phôi nhân tạo

Nếu phình động mạch kéo dài xuống dưới ST junction và một hoặc nhiều xoangđộng mạch chủ bị giãn, phẫu thuật được thực hiện bởi mức độ liên quan của động mạchchủ và van động mạch chủ Trong trường hợp van động mạch chủ ba lá bình thường,không có hở van động mạch chủ hoặc hở trung tâm do giãn vòng van, nên phẫu thuậtbảo tồn van động mạch chủ

Trong trường hợp phình động mạch chủ lên lan tới quai động mạch chủ, làm chokhông có không gian để kẹp động mạch chủ, phải tiến hành phẫu thuật thay quay hoặcbán quai Tưới máu não ngược chiều và ngừng tuần hoàn thân dưới hạ nhiệt một thờigian ngắn là cần thiết vi quai động mạch chủ cần phài được mở và cắt bỏ một phần.Nguy cơ bị liệt trong phẫu thuật động mạch chủ phụ thuộc rất nhiều vào tốc độ khâu nốivà thời gian kẹp mạch máu

Phẫu thuật David kinh điển: thay đoạn động mạch bị phình, gắn lại van động mạchchủ vào ống ghép (tốt nhất là vào ống ghép có chức năng xoang valvalva) Ống ghépđược khâu sát dưới vòng van động mạch chủ và van động mạch chù được treo lại trong

ống ghép, cấm lại các động mạch vành Chi định cho bệnh nhân với van động mạch chủhai mảnh và bệnh nhân bị hở van động mạch chủ gây ra bởi các yếu tố khác ngoài sựgiãn vòng van thuần túy.

Phương pháp Yacoub kinh điển hoặc được cải biên: chỉ thay thế xoang động mạchchủ, tái tạo vòng van động mạch chủ để cố định van động mạch chủ động mạch chủbằng cách sử dụng chỉ khâu hoặc vòng van

Phẫu thuật tái tạo gốc động mạch chủ, bảo tồn van nhằm mục đích phục hồi huyếtđộng tự nhiên, ờ những bệnh nhân van động mạch chủ hai mảnh, hướng lưu thông củadòng máu trong động mạch chủ bị thay đổi, sẽ duy trì như vậy sau khi sửa chữa Neu cóbất kỳ nghi ngờ nào về việc sửa chữa lâu bền có thể đạt được hoặc trong trường hợp bịxơ címg động mạch chủ hoặc hẹp van thay thế thi nên thực hiện ghép van cơ học hoặcống ghép sinh học, tùy theo độ tuổi của bệnh nhân và khả năng có chống chi định dùngthuốc chống đông máu

Phẫu thuật động mạch chù đoạn xuống là phẫu thuật qua đường mở ngực trái, giữa

các khoang liên sườn thứ tư và thứ bảy, tùy thuộc vào sự tổn thương của bệnh lý độngmạch chủ

Các phương pháp được thiết lập để phẫu thuật động mạch chủ ngực xuống bao gồmkỹ thuật làm cầu nối tim trái, cầu nối một phần và phẫu thuật trong tình trạng ngưngtuần hoàn hạ nhiệt sâu Kỹ thuật kẹp và khâu đơn giàn không được khuyến khích vìnguy cơ tổn thương thần kinh sau phẫu thuật, thiếu máu mạc treo và thận khi kẹp độngmạch chủ quá 30 phút

Khi tổn thương động mạch chủ bắt đầu từ quai động mạch chủ và có thề kẹp được,phương pháp bắc cầu tim trái là kỹ thuật đã được chứng minh có thể được thực hiện ờcác trung tâm mổ tim nhiều kinh nghiệm với kết quả rất tốt Kỹ thuật bắc cầu tim tráicung cấp tưới máu động mạch chủ phía xa (bằng bơm ly tâm) trong quá trình kẹp độngmạch chủ, dẫn lưu máu từ nhĩ trái hoặc tốt nhất là tĩnh mạch phổi trái và đưa máu xuốngnuôi động mạch chủ đoạn xa hoặc thông qua động mạch đùi Một kỹ thuật tương tự làcầu nối một phần, trong đó máy tim phổi tim phổi được kết nối với động mạch và tĩnhmạch đùi để đảm bảo máu được tưới ở đoạn xa để nuôi tạng ưong thời gian kẹp độngmạch chù Trái ngược với kỹ thuật bắc cầu tim ttái, phương pháp này đòi hòi phải dùngheparin điều trị toàn thân do hệ thống máy tuần hoàn ngoài cơ thể được sử dụng

Kỹ thuật ngưng tuần hoàn giảm nhiệt độ sâu phải được sừ dụng trong phầu thuậtkhi không thể kẹp động mạch chủ ở động mạch dưới đòn trái hoặc giữa động mạch dướiđòn trái và động mạch cảnh chung trái vì tổn thương lan tới quai động mạch chủ Quátrình khâu nối được thực hiện khi thân nhiệt là 18°c

Khi tổn thương ảnh hưởng đến cà động mạch chủ ngực và động mạch chù bụng,phương pháp phẫu thuật là mở đường ngực trái được mở rộng đên đương giưa bụng.Đường mổ này đàm bào sự tiếp cận toàn bộ động mạch chù, từ động mạch dưới đòn tráiđen các dộng mạch chậu.

Phau thuật thay doạn phình động mạch chủ bụng thường là mơ bụng dựơngtrắng giữa ticu chuẩn, nhưng cũng có the dược thực hiện thông qua dường mô sauphúc mạc trái

Động mạch chủ dược bộc lộ, dặc biệt là ở cổ dộng mạch chủ và các vị trí miệng nốixa Sau khi dùng hcparin toàn thân, dộng mạch chủ được kẹp ngang ở trên, bên dướihoặc ở giữa các động mạch thận, tùy thuộc vào mức độ gần của phình động mạch.I hiếu máu cục bộ thận không dược vượt quá 30 phút, nếu không các biện pháp phòngngừa nên được thực hiện (tức là tưới máu lạnh vào thận)

Đoạn động mạch chù phình được thay thế bằng một ông thăng hoặc ông ghép hainhánh, tùy theo mức độ cùa bệnh phình động mạch vào động mạch chậu Nêu các độngmạch chậu thông thường có liên quan, mảnh ghép được nối với các động mạch chậungoài và tái thông mạch của các động mạch chậu trong được cung cấp thông qua ốngghép bắc cầu riêng biệt

Thiếu máu ruột là một nguy cơ trong việc phẫu thuật phình động mạch chủ bụng,cần đánh giá kỳ lưỡng động mạch mạc treo tràng và nối lại vào động mạch chủ bụng đểngăn ngừa thiếu máu đại tràng trái

Phần động mạch bị phình không được cắt bỏ có thê khâu bọc lại phía trên mảnhghép, có tác dụng cầm máu và đảm bảo rằng tá tràng không tiếp xúc với mảnh ghép, vìđiều này có thể dẫn đến xói mòn và hình thành lỗ rò động mạch chủ sau này

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 I liratzka LF, Bakris GL, Bcckman JA, Bcrsin RM, Carr VF, Cascy DE, Jr., EaglcKA, Hcrmann LK, Issclbachcr EM, Kazcrooni EA, Kouchoiikos NT, Lytlc BW,Milcwicz DM, Rcich DL, Sen s, Shinn JA, Svcnsson LG, VViỉliams DM, AmericanCollcgc of Cardiology Foundation/Amcrican Hcart Association Task Force onPracticc G, American Association for Thoracic s, American Collegc of R, AmericanStrokc A, Socicty of Cardiovascular A, Socicty for Cardiovascular A, interventions,Society of Intcrvcntional R, Socicty of Thoracic s, Society for Vascular M (2010)accf/aha/aats/acr/asa/sca/scai/sir/sts/svm guidelines for the diagnosis andmanagement ofpatients with thoracic aortic disease: A report ofthe american collegeof cardiology íồundation/american heart association task íồrce on practiceguidelines, american association for thoracic surgery, american college of radiology,american stroke association, society of cardiovascular anesthesiologists, society forcardiovascular angiography and interventions, society of interventionaí radiology,

society of thoracic surgeons, and society for vascular medicine Circulation.;ỉ2ỉ: pp

266-369.2 Erbel R, Aboyans V, Boileau c , Bossone E, Bartolomeo RD, Eggebrecht H,

Evangelista A, Falk V, Frank H, Gaemperli o , Grabenwoger M, Haverich A, lung B,Manolis AJ, Meijboom F, Nienaber CA, Roffi M, Rousseau H, Sechtem u , SimesPA, Allmen RS, Vrints CJ (2014) Guidelines ESCCfP 2014 esc guidelines on thediagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronicaortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult The task íồrce for thediagnosis and treatment of aortic diseases of the european society of cardiology (esc)

Eur Heart J.;35:2873-2926.

3 Rousseau, Hervé, Jean-Philippe Verhoye, and Jean-Francois Heautot, eds (2006)

Thoracic aortic diseases Springer Science & Business Media,.

4 Borger, M.A., Fedak, p.w., Stephens, E.H., Gleason, T.G., Ikonomidis, J.s., Hope,D., Cameron, D.E., Hammer, D.F., Coselli, J.s., Moon, M.R and Sundt, T.M.,(2018) AATS consensus guidelines on bicuspid aortic valve-related aortopathy: full

Online only version J Thorac Cardiovasc Surg.

5 Randall R DeMartino (2017) " Normal Aortic Anatomy and Variations of Its

Branches" In Endovascular Aortic Repair, pp 45-61.

6 Kuratani, T (2014) Best surgical option for arch extension of type B dissection; the

endovascular approach Annals o f Cardiothoracic Surgery', Vol 3, No 3: Type B

Aortic Dissection (1)

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

1 Chân đoán có bóc tách động mạch chủ khi (chọn 1 câu đúng)'.

A Động mạch chủ bị vỡB Thành động mạch chủ bị tổn thương chỉ còn lớp ngoại mạcc Thành động mạch chủ bị loét

D Thành động mạch chủ bị tách thành lòng thật và lòng giả2 Đoạn xuống động mạch chủ ngực bóc tách có lỗ vào từ sau gốc động mạch dưới đòntrái làm bóc tách động mạch chủ ngực xuống được phân loại là:

A Debakey IB Debakey IIc Standíord AD Standíồrd B

3 Phưong pháp tốt nhất để chẩn đoán bệnh lý bóc tách động mạch chủ là (Chọn 1càu đủng)'.

A Chụp X quang ngựcB Siêu âm Dopler mạch máuc Chụp cắt lóp vi tính ngực có cản quangD Chụp động mạch xóa nền

4 Phẫu thuật thay đoạn phình động mạch chủ khi (chọn 1 câu đúng):

A Đường kính động mạch chủ ngực lớn hon 55 mmB Đường kính động mạch chủ bụng bằng 3 cmc Bệnh nhân bị khàn tiếng

D Bị phình động mạch chủ điều trị nội khoa nhiều năm mà kích thước không giảm.5 Phương pháp nào không được dùng để điều trị bệnh lý phình bóc tách động mạch chủ

bụng (chọn 1 cãu đúng):

A Điều trị nội khoaB Phẫu thuật theo phương pháp Davidc Phẫu thuật theo phương pháp hybrid (phẫu thuật + can thiệp nội mạch)D Can thiệp nội mạch TEVAR

ĐÁP ÁN: 1D;2D; 3C; 4A; 5B

CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIÊU TRỊ

mạch bệnh động mạch chủ.

1 MỞ ĐÀU

Bên cạnh bệnh động mạch vành và bệnh động mạch ngoại biên, bệnh động mạchchủ là một bệnh mạch máu quan trọng, bao gồm nhiều thể loại bệnh khác nhau: phìnhđộng mạch chủ, bóc tách động mạch chủ, huyết khối thành động mạch chủ, chấn thươngđộng mạch chủ, giả phình động mạch chủ

Tương tự như các bệnh động mạch khác, bệnh động mạch chủ có thế diễn tiến âmthầm ưong một thời gian dài không có triệu chửng hoặc biểu hiện một cách cấp tính.Hội chứng động mạch chủ cấp là biểu hiện thưòưg gặp, đòi hỏi chẩn đoán và xử trí kịpthời để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân

Trước đây, phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản đối với bệnh động mạch chủ.Tuy nhiên, phẫu thuật động mạch chủ là loại hình phẫu thuật lớn, với tỷ lệ tai biến vàbiến chứng cao hơn so với các phẫu thuật khác Can thiệp nội mạch ra đời là một cuộccách mạng, giúp giảm sang chấn phẫu thuật, cải thiện tiên lượng sống còn và giảm biếnchứng cho bệnh nhân Chiến lược can thiệp nội mạch thay đổi theo từng vùng của độngmạch chủ, cụ thể là động mạch chủ ngực và động mạch chủ bụng

2 CAN THIỆP NỘI MẠCH BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỤC2.1 Giải phẫu động mạch chủ ngực

Động mạch chủ ngực là động mạch chính của hệ tuần hoàn và là mạch máu lớnnhất trong cơ thể Xuất phát từ tâm thất trái, động mạch chủ ngực chạy lên trên ngangmức đốt sống ngực số 4 thì vòng sang trái rồi quặt xuống dưới, đi dọc theo cột sốngngực, qua cơ hoành xuống ổ bụng và đổi tên thành động mạch chủ bụng Động mạchchủ ngực được chia làm bốn đoạn: gốc động mạch chủ, động mạch chủ ngực lên, quaiđộng mạch chủ và động mạch chủ ngực xuống Mỗi đoạn có liên quan, phân nhánh

cũng như bệnh lý đặc trưng khác nhau Thành động mạch chủ dày, rất đàn hồi và đượcnuôi dường bởi các mạch nuôi mạch Kích thước động mạch chủ có liên quan trực tiếpvới chiều cao và cân nặng, với đường kính trung bình từ 1,2 cm tới 3 cm, gôc độngmạch chủ có kích thước lớn nhất và nhỏ nhất là động mạch chủ bụng.

2.2 Đieu trị nội khoa và phẫu thuật phình động mạch chủ ngực

2.2.1 Điều trị nội khoa

Điêu trị nội khoa và theo dõi được chỉ định cho những trường hợp phình động mạchchủ ngực có kích thước nhỏ (đường kính nhỏ hon 4 cm), không có các yêu tô nguy cơcao và chưa có biến chứng

Các vân đê chính trong điều trị nội khoa là:- Kiểm soát huyết áp thật tốt: tuân thủ các bậc thang điều trị tăng huyêt áp từ giảmlượng muối trong khẩu phần ăn, lợi tiểu và thuốc hạ huyết áp với mục tiêu huyết áptrung bình trong khoảng từ 60 đến 75 mmHg Các thuốc hạ áp thường dùng là nhómchẹn Beta và thuốc ức chế men chuyển

- Dự phòng nhiễm khuẩn, sử dụng một số thuốc kháng viêm như glucocorticoid,thuốc ức chế chọn lọc COX-2

- Bỏ thuốc lá.- Điều chình chế độ ăn, giảm cholesterol và chất béo trong chế độ ăn uông.- Duy trì tập thể dục thường xuyên với cường độ phù hợp

- Giáo dục bệnh nhân các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý biến chứng của phìnhđộng mạch chủ ngực

- Tầm soát các túi phình đi kèm.- Theo dõi định kỳ kích thước động mạch chủ ngực bang chụp cắt lớp vi tính.- Khống chế các yếu tố nguy cơ tim mạch: việc khống che các yếu tố nguy cơ timmạch đóng vai trò quan trọng trong việc cài thiện tiên lượng bệnh nhân Điều chinh lốisổng, bao gồm ngưng hút thuốc lá, là một khía cạnh không thể thiếu trong điều trị nộikhoa các bệnh nhân có phình động mạch chù ngực Hút thuốc lá có liên hệ rất mạnh đếnviệc hình thành, phát triển và tăng kích thước của các khối phình động mạch chủ Cácthuốc statin cũng được sử dụng thường quy ờ nhóm bệnh nhân này dù hiệu quả vầnchưa được chứng minh rõ rệt

* Theo dõi các trường hợp phình động mạch chủ ngực: theo hướng dẫn của HộiTim mạch Hoa Kỳ về điều trị phình động mạch chủ ngực, có thể theo dõi các bệnh nhânnày như sau

- Phình góc/động mạch chủ lên dạng thoái hóa:+ 3,5 - 4,5 cm: chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hường từ hàng năm

+ 4,5 - 5,4 cm: chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng môi 6 tháng.Phình gôc động mạch chủ/động mạch chủ lên trên bệnh nhân có bệnh ly di truyen:+3,5 - 4,0 cm: chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng, siêu âm tim hang nam.+ 4,0 - 5,0 cm: chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng siêu âm tim môi 6 tháng.Phình động mạch chủ ngực xuống:

+ 4,0 - 5,0 cm: chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng hàng năm.+ 5,0 - 6,0 cm: chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng mỗi 6 tháng.Khi phát hiện phình gốc động mạch chủ hoặc phình động mạch chủ lên, cần thựchiện siêu âm tim qua thành ngực để tìm van động mạch chủ 2 mảnh, nguyên nhânthường gặp nhất của giãn động mạch chủ ngực

Hiện nay, có hai phương pháp chính điều trị ngoại khoa phình động mạch chủ ngựclà phẫu thuật mở kinh điển thay thế đoạn động mạch chủ bị phình bằng ống ghép mạchmáu nhân tạo và can thiệp đặt ống ghép nội mạch

2.2.2 Điều trị phẫu thuật

2.2.2.1 Chi định và kỹ thuật

- Chỉ định: điều trị phình động mạch chủ dựa vào so sánh nguy cơ biển chứng củakhôi phình (chủ yếu là biến chứng vờ và nguy cơ của phẫu thuật) Như vậy, điều trịphâu thuật được chì định với nhừng trường hợp mà nguy cơ của phẫu thuật thẩp hơnnguy cơ biến chứng vỡ của khối phình

- Thông thường chỉ định phẫu thuật dựa vào kích thước của khối phình, nhiều tácgiả khuyến cáo chì định phẫu thuật khi đường kính ngang của khối phình > 2,5 lần đườngkính ngang động mạch chù bình thường ngay trên túi phình Tại Việt Nam, nhiều tác giảcho răng, chỉ định phẫu thuật với phình động mạch chủ bụng hình thoi dưới động mạchthận khi đường kính ngang của khối phình > 4 cm ở nữ giới và > 4,5 cm ở nam giới.

- Phẫu thuật cấp cứu được chi định với các trường hợp có biến chứng vỡ, hẹphoặc tắc mạch

- Điều trị phẫu thuật cấp cứu còn được chi định với các trường hợp dọa vỡ Cácdấu hiệu xem xét chỉ định phẫu thuật là kích thước túi phỉnh lớn nhanh bất thường hoặcxuất hiện triệu chứng đau bất thường

- Kỹ thuật: phẫu thuật sửa chừa phình động mạch chù bao gồm loại bỏ phần tổnthương và thay thế bằng một đoạn động mạch nhàn tạo Tùy vào vị trí và mức độ tổnthương mà có thể áp dụng các kỹ thuật sau đây:

+ Thay động mạch chủ lên cùng vời van động mạch chủ, cắm lại các độngmạch vành (phẫu thuật Bentall) hoặc bảo tôn van động mạch chủ (phẫu thuậtTirone David) trong phình gôc động mạch chù.

+ Thay quai động mạch chủ, phục hồi lưu thông các nhánh động mạch nuoi nãotrong trường hợp phình quai động mạch chủ.

+ Phâu thuật lai Hybrid: kết hợp đặt ống ghép nội mạch và thay quai đọng mạchchú trong những trường hợp phỉnh quai động mạch chủ lan đên đọng mạchchủ ngực xuống (kỹ thuật vòi voi lạnh - Frozen Elephant Trunk - FET)

Phâu thuật điều trị phình động mạch chủ ngực là một phâu thuật lớn, nguy cơ biênchứng và tỷ lệ tử vong cao Do đó, cần đánh giá kỹ chức năng các cơ quan và các yêu tôliên quan kết quả phẫu thuật như tuổi, giới, tăng huyết áp, hút thuôc lá, suy thận, độtquỵ, suy hô hấp, bệnh mạch vành, đái tháo đường

2.2.2.2 Các biên chứng mổphình động mạch chủ ngực

- Biến chứng sớm: các biến chứng trong phẫu thuật và chu phẫu là các biến chứngchủ yếu gây tử vong sau phẫu thuật phình động mạch chủ Tỷ lệ tử vong phẫu thuật thayquai động mạch chủ 25%, động mạch chủ ngực đoạn xuống 5-15%

- Chảy máu sau mổ: là biến chứng có thể xảy ra trong bất kỳ một cuộc phẫu thuật.Trong phâu thuật động mạch chủ nguy cơ rối loạn đông máu gây chảy máu sau mổ caodo có sử dụng thuốc kháng đông, máy tim phổi nhân tạo, hạ thân nhiệt Phẫu thuật trênđộng mạch chủ ngực cũng là một phẫu thuật lớn, miệng nối thực hiện trên mô độngmạch chủ bệnh lý nên nguy cơ chảy máu miệng nối cũng rất cao

- Đột quỵ: thường liên quan đến kẹp động mạch chủ trong lúc phẫu thuật, do làmbung các mảng xơ vữa hoặc do cục huyết khối trôi đi gây lấp mạch máu não

- Biên chứng tim: nhôi máu cơ tim sau mổ là nguyên nhân chính gây tử vong saumô phình động mạch chủ Các biển chứng tim khác ít gặp hon là rối loạn nhịp tim, rốiloạn dẫn truyền hay suy thất trái

- Biến chứng hô hấp: biến chứng nặng nề là viêm phổi và suy hô hấp Phẫu thuậtphình động mạch chủ ngực có ảnh hưởng lớn trên chức năng hô hấp và vận động cơ hoành

- Nhiễm trùng ống ghép nhân tạo: là một trong những biến chứng nặng của phẫuthuật phình động mạch chủ ngực với tỷ lệ tử vong cao Tránh biển chứng này bằng cáchdùng kháng sinh trước và sau mổ, tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc vô trùng

2.3 Can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ (TEVAR)

2.3.1 Lịch sử ra đời của TEVAR

Năm 1991, Parodi thực hiện đâu tiên can thiệp đặt ông ghép nội mạch điều trịPĐMCB (EVAR) Kỹ thuật này ít xâm lấn do không phải mở bụng và kẹp động mạchchủ Óng ghép được đưa vào động mạch chủ qua dây dân đường từ động mạch đùi quaquan sát trên màn hình soi tia X Khi đã vào đúng vị trí, ông ghép được đính vào hai đầuphần động mạch không bị giãn của túi phình đê loại bò túi phình bằng cách thiết lập lưu

thong mau tư tren đoạn động mạch phình qua ống ghép di chuyên ve phía hạ lưu makhông tác động áp lực lên vỏ túi phình, nhờ thế mà tránh được vỡ túi phình Từ 1994,đặt ống ghép nội mạch thành công cho túi phình vỡ khu trú mà huyết động còn ôn định.

Phâu thuật điêu trị bệnh phình động mạch chủ ngực được báo cáo lân đau vao nam1951, kê từ thời điêm này, kỹ thuật phẫu thuật cũng như chăm sóc chu phâu đã cónhững bước tiên bộ đáng kê, cho phép các bác sĩ phẫu thuật tay nghê cao thực hiện cácloại phâu thuật động mạch chủ phức tạp với kết quả tốt Năm 2005, TEVAR lân đâuđược FD A công nhận với ống ghép của Gore TAG, từ đó đến nay đã có những bướcphát triên nhanh trong điều trị phình động mạch chủ ngực Nghiên cứu hồi cứu củaW alker và cộng sự đánh giá tình hình điều trị phình động mạch chủ ngực từ năm 2000đến 2007 cho thấy tỷ lệ TEVAR thay đổi đáng kể, từ 1,2 bệnh nhân/1 triệu dân năm2005 lên 6,1 bệnh nhân/1 triệu dân năm 2006

v ề phương diện kỹ thuật, thiết kế ống ghép cũng có những thay đổi đáng kể:- K hả năng thay đổi hình dạng của ống ghép ngày càng cải thiện giúp ống ghép cóthê áp sát vào thành động mạch chủ ở những trường hợp quai động mạch chủ có độcong lớn, giảm tỷ lệ rò nội mạch loại IA

- Đ ường kính hệ thống mang ống ghép ngày càng nhỏ hơn, từ 24 - 26F giảmxuông còn 18 - 22F, giúp ống ghép có thể đi qua được các động mạch đường vào nhỏhơn, thích hợp với người châu Á

- B ên cạnh chuyển vị các nhánh quai động mạch chù, kỹ thuật ống khói, ống ghépcó m ở cửa sổ, ống ghép có nhánh cho quai động mạch chủ cũng đang được nghiên cứu,phát triển và áp dụng bước đầu cho các bệnh nhân phình quai động mạch chủ được canthiệp nội m ạch

2.3.2 C h ỉ định can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực

H ướng dẫn hiện nay của Hiệp hội Phẫu thuật viên Lồng ngực Hoa Kỳ (STS), canthiệp nội m ạch điều trị phình động mạch chủ ngực xuống khi:

- Đ ư ờng kính động mạch chù > 55 mm và có bệnh đi kèm nặng (chì định loại lia,mức độ bằng chứng B)

- Đ ư ờng kính động mạch chủ > 55 mm và không có bệnh đi kèm nặng (chỉ địnhloại Ilb, m ức độ bằng chứng C)

K hi đư ờ ng kính động mạch chủ < 55 mm, hướng dần điều trị của STS khuyến cáokhông nên thực hiện điều trị can thiệp nội mạch động mạch chủ.

T heo H iệp hội Tim mạch châu Âu (ESC), các khuyên cáo điều trị bệnh lý độngm ạch chủ như sau:

Bàng 1 Chỉ định điều trị bệnh lý động mạch chủ theo ESC

cáo/bằng chứngQuai động mạch chủ

Phẫu thuật có thể được cân nhắc đối với những trường hợp phình quaiđộng mạch chủ có đường kính > 55 mm.

TEVAR + chuyển vị các nhánh quai động mạch chủ có thể được cânnhắc như lựa chọn thay thế cho phẫu thuật ở bệnh nhân có nguy cơphẫu thuật cao.

llaC

Phẫu thuật quai động mạch chủ có thể được cân nhắc ở những bệnhnhân phình quai động mạch chủ và có chì định điều trị phình động mạchchủ lân cận (động mạch chủ lên, xuống).

Đối với điều trị can thiệp nội mạch, ESC có khuyến cáo như sau:

Bàng 2 Khuyến cáo đối với điều trị can thiệp nội mạch

Khuyến cáo

Mức độ khyến cáo,bằng chứng

Chỉ định TEVAR được quyết định dựa trên từng cá thể bệnh nhân, dựavào giải phẫu, bệnh học, bệnh lý đi kèm và tiên lượng lâu dài cùa từngphương pháp điều trị bằng tiếp cận đa chuyên khoa.

- Đường vào khó khăn.- Đường kính động mạch chủ tự nhiên lớn.Đặt ông ghép động mạch chủ vào những vùng nhiễm trùng cũng nên tránh nếu cóthể được, hiện tại chi có một số báo cáo cho thấy TEVAR có thể là một phương án điềutrị tạm thời hiệu quả trong những bệnh lý nhiễm trùng nặng và thể trạng kém như dòđộng mạch chủ - thực quản.

2.3.3 Các điều kiện về giải phẫu học

Một trong những đặc điểm động mạch chủ ngực là đường kính của động mạch chùkhá lớn klii so với động mạch chủ bụng cũng như giải phẫu của quai động mạch chủ Cóthể có những biến thể khác nhau của quai động mạch chủ về các nhánh xuất phát cũngnhư góc gập Đường kinh động mạch chủ lớn cần phải có ống ghép kích thước lớn vàmức độ gập góc của động mạch chủ đòi hỏi phải có vùng hạ đặt dài (tối thiểu 20 mm).Các ống ghép nội mạch thế hệ trước có nhược điểm là khá cứng, không uốn và áp tốtđược vào thành mạch, tạo hiệu ứng “mỏ chim”, làm tăng nguy cơ biến chứng của đặt ốngghép nội mạch như rò nội mạch, di lệch ống ghép Các ống ghép thế hệ mới hơn có khànăng áp tốt hơn vào thành mạch nhờ vào cấu trúc khung stent mềm dẻo và vật liệu baobọc mới, từ đó có thể làm giảm các biến chứng trên, v ề mặt can thiệp nội mạch, quaiđộng mạch chủ có thể được chia thành 5 vùng khác nhau: Từ vùng 0 đến vùng 4 như sau:

- Vùng 0: động mạch chủ ngực lên đến sau chỗ xuất phát của thân tay đầu.- Vùng 1: vùng giữa động mạch cảnh chung trái đên trước động mạch dưới đòn trái.- Vùng 2: vùng giữa động mạch dưới đòn trái và đoạn đầu động mạch chủngực xuống

- Vùng 3: đoạn đầu động mạch chủ ngực xuống.- Vùng 4: đoạn giữa động mạch chủ ngực xuống

Hình 1 Các vùng của động mạch chủ ngực trong can thiệp nội mạch

(Nguồn: https://thoracickey.com/aneurysms-and-dissections/)

Để đảm bảo khoảng cách tối thiểu của vùng hạ đặt đầu gần là 20 mm, cần phải thựchiện phâu thuật chuyên vị các nhánh quai động mạch chủ Tùy vào khoảng cách của túiphình đên quai động mạch chủ mà có thể thực hiện chuyển vị một phân các nhánh quaihoặc chuyên vị toàn bộ các nhánh của quai động mạch chủ.

* Các động mạch đường vào: trong can thiệp động mạch chủ ngực, các động mạch

đường vào thường được sử dụng là động mạch đùi, động mạch chậu hoặc động mạchchù bụng Kích thước động mạch đường vào, mức độ xoắn vặn và vôi hóa của các độngmạch này rất quan trọng do đưòng kính của hệ thống ống ghép nội mạch động mạch chủkhá lớn Trong trường hợp hệ thống động mạch đùi, chậu xơ vữa, kích thước nhỏ vàxoắn vặn nhiều, cần cân nhắc mở rộng các động mạch này hoặc sử dụng động mạch chủbụng dưới thận làm đường vào

Các động mạch chậu đùi phải có kích thước đủ lớn để có thể đưa hệ thống ông ghépnội mạch đi lên động mạch chủ Đường kính cho phép nhỏ nhất của động mạch chậungoài là 6 mm Góc của động mạch chậu chung hoặc động mạch chậu ngoài lớn hơn 90°là một chống chi định tương đối của can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chủ.Trong một số trường hợp, mạch máu xoắn vặn có thể duỗi ra khi đưa guidevvire cứng lêntheo động mạch Siêu âm nội mạch có thể được sử dụng để khi hoàn thành thủ thuật đêđánh giá mức độ gập góc của ống ghép mà không thấy được trên hình chụp mạch máu

Hầu hết các trường hợp can thiệp nội mạch đều được thực hiện qua da, quy trìnhnày tránh được các nguy cơ của bộc lộ động mạch đùi như nhiễm trùng vêt mô vùngbẹn, chảy dịch bạch huyết Động mạch đùi cần được khảo sát kỳ trước khi can thiệp.Động mạch vôi hóa nhiều, vôi hóa dọc theo chu vi thường không đàn hồi và tăng nguycơ vờ khi đưa hệ thống lên bằng đường này Vôi hóa thành trước động mạch đùi hoặcvôi hóa > 50% chu vi động mạch làm tăng nguy cơ thất bại khi đóng động mạch bằngcan thiệp Khi các động mạch đùi quá nhỏ, có thê bộc lộ động mạch chậu hoặc nối ốngghép vào động mạch đùi chung để làm đường đi cho hệ thống stent Thông thường kíchthước ống ghép được sử dụng là 10 mm và có thể được để lại trong cơ thể bệnh nhân đểchuẩn bị cho những lần can thiệp về sau

2.3.4 Phẫu thuật chuyển vị các nhánh quai dộng mạch chủ

Kết quả tốt của can thiệp động mạch chủ ở vùng 3 và vùng 4 của quai động mạchchù đã khuyến khích các phẫu thuật viên can thiệp lên các vùng cao hơn như vùng 2,vùng 1 và gần đây là vùng 0 của quai động mạch chủ Trong giai đoạn hiện nay, loạihình can thiệp lai đã được chấp nhận rộng rãi cho các bệnh nhân nguy cơ cao, và cónhiều cách khác nhau đế thực hiện tái tạo các nhánh của quai động mạch chủ, bằng cáchsử dụng các ống ghép thực hiện các câu nối trong và cầu nối ngoài giải phẫu Nhìnchung, chọn lựa kỳ thuật sẽ dựa trên đặc điếm bệnh lý của quai như sau:

Khi đạt ong ghép ờ vùng 0: có thể thực hiện tái tạo toàn bộ nhánh của quai đọngmạch chu thong qua đường mở ngực giữa xương ức hoặc mở ngực nửa trên xương ưc;hoặc chọn lựa tái tạo động mạch dưới đòn trái, động mạch cảnh chung trái kết hợp vớiđặt mọt ong ghep vao thân động mạch cánh tay đầu; hoặc sử dụng các ông ghép có cửasổ hoặc có nhánh riêng.

Hình 2 Tái tạo hoàn toàn quai động mạch chủ và TEVAR vùng 0

(Nguồn: Moulakakis (2013))

- Khi đặt ông ghép ở vùng 1: thực hiện bắc cầu động mạch cành chung bên phảisang động mạch cảnh chung bên trái, ống ghép có thể đi phía sau thực quản hoặc đingay dưới da, tùy thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên Có thề xem xét tái tưới máuđộng mạch dưới đòn trái hoặc không thực hiện Trừ trường hợp cấp cứu, một sổ tác giảthống nhất cần tái tưới máu thường quy động mạch dưới đòn trái cho tất cả các trườnghợp phẫu thuật chương trình

ĐM cành chung phải ĐM cành chung trái

ĐM dướiđòn trải

ông ghổp dặt sauĐM thân tay đàu

H lnh 3 Chuyển vị động mạch cảnh chung phải - cảnh chung trái - dưới đòn trải

(Nguồn: Crìado (2002))

Khi đặt ông ghép ở vùng 2: cần thực hiện càu nôi ngoài giải phau tư đọng mạchcanh chung bên trái vào động mạch dưới đòn bên trái hoặc chuyên VỊ đọng mạch dươi đòntrai vao động mạch cảnh chung bên trái trước khi can thiệp nội mạch đọng mạch chu.

Các loại hình phẫu thuật này có thể được tiến hành trong cùng mọt thi hoạc chiathành hai thì khác nhau Nguy cơ biến chứng của phâu thuật có the thap hơn neu tiênhành trong hai thì Sau khi tái tạo quai động mạch chủ đã hoàn tât, cân áp dụng thêmmột sô kỹ thuật đặc biệt khi can thiệp nội mạch Khi đặt ông ghép ở vùng 0 theo kiêungược dòng, cần đặt dây dần cứng vào trong lòng thất trái đê có thê tạo đú lực giữ chohệ thông đứng vững khi thả ống ghép Tuy vậy, việc kiêm soát dây dân trong thât tráikhông đơn giản và có thể gây ra biến chứng thủng thất trái Một biên chứng nguy hiêmkhác là tổn thương van động mạch chủ gây hở van động mạch chủ sau khi can thiệp dođầu của hệ thống thường phải đi qua van động mạch chủ vào thât trái trong các trườnghợp can thiệp vùng 0 Một phương pháp khác có thể thực hiện để can thiệp vùng 0 làchuyển vị bán phần các nhánh cùa quai động mạch chủ: Động mạch cảnh chung phảisang động mạch cảnh chung trái, động mạch cảnh chung trái nối vào động mạch dướiđòn trái Sau đó đặt một ống ghép vào thân cánh tay đầu vào động mạch chủ ngực lên,song song và sâu hơn ống ghép chính, với mục tiêu lấy máu từ động mạch chủ ngực lênđi vào thân tay đầu và nuôi toàn bộ hệ thống mạch máu của quai động mạch chủ, đây làkỳ thuật “ống khói” Kỹ thuật này có một số các ưu điểm như sau:

- Có thể đặt ống ghép ở vùng 0 mà không cần phải mở xương ức.- Kỹ thuật thực hiện tương đối đơn giản hơn loại ống ghép có nhánh hoặc ốngghép có cửa sổ, nhờ vậy có thể thực hiện được trong phẫu thuật câp cứu

2.3.5 Kỹ thuật can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực

Thủ thuật có thể được làm dưới gây mê toàn thân hoặc dưới gây tê tại chỗ Uu điểmcủa phương pháp gây mê toàn thân là có thể kiểm soát được hô hấp chủ động và sẽ chokết quả chụp mạch máu tốt hơn, từ đó có thể thả ống ghép chính xác Ưu điểm củaphương pháp tê tại chỗ là ít xâm lấn, có thể kiểm soát được tri giác của bệnh nhân, từ đóphát hiện sớm tai biến mạch máu não và có xử trí sớm nhằm ngăn ngừa các di chứng cóthể có Việc áp dụng gây mê hoặc gây tê là tùy thuộc vào từng trung tâm và kỳ năng củaê kíp phẫu thuật Cần cân nhắc dẫn lưu dịch não tủy trước mô ở những trường hợp chetoàn bộ động mạch chủ ngực xuống ở bệnh nhân:

- Đã có phẫu thuật động mạch chủ bụng.- Bệnh nhân có che động mạch dưới đòn trái mà không tái tưới máu động mạch này.Mục tiêu của dẫn lưu dịch não tủy là nhằm làm giảm thiểu khả năng thiếu máu tủygây ra do che phủ các động mạch Adamkiewicz, bằng cách tăng chênh áp giữa huyết áptrang bình và áp lực dịch não tủy

Sau khi gây mê, gây tê xong, động mạch đùi được tiêp cận băng cách bộc lộ hoặcsử dụng hệ thông khâu mạch máu tự động Sau đó, các dây dân và ông thông được đưalên đên động mạch chủ ngực lên Một dây dẫn cứng được đưa theo ông thông đên độngmạch chủ ngực lên Hệ thống ống ghép sẽ được đưa lên theo dây dân cứng này.

Động mạch đùi đôi bên sẽ đóng vai trò là đường đi cho ông thông chụp mạch máu,ông thông này sẽ được đật trong động mạch chủ ngực lên Sau khi đưa hệ thông ôngghép lên, phâu thuật viên sẽ chụp mạch máu (có hoặc không có xóa nên) đê xác địnhcác nhánh của quai động mạch chủ (nếu cần) và thả ống ghép ờ vùng hạ đặt đầu gầnmong muôn Tiêp tục thả ống ghép đến hết, nếu cần, phẫu thuật viên có thê đặt thêmống ghép để có thể đạt được chiều dài tối thiểu 20 mm của vùng hạ đặt đầu xa Chiềudài tôi thiêu đê 2 ống ghép này chồng lấn nhau là 50 mm để đảm bảo không bị rò nộimạch loại III Có thể sử dụng bóng nong trong lòng ống ghép để ống ghép áp tốt homvào thành động mạch chủ hoặc các ống ghép áp tốt vào nhau hơn để giảm thiếu nguy cơrò nội mạch

2'3.6 Các loại rò nội mạch và cách xử lý

Hội nghị phẫu thuật mạch máu tại NewYork, Hoa Kỳ vào năm 2002 đã đạt được sựđong thuận có bô sung thêm từ phân loại rò nội mạch của White và được áp dụng rộng rãicho đên nay Phân loại này dựa trên nguồn gốc xuất phát của dòng máu vào túi phình

Bảng 3 Phân loại rò nội mạchRò nội mạch (loại)Mô tà (nguồn gốc dòng máu quanh ống ghép)

ABII

ABIII

AB

Đầu gần ống ghépĐầu xa ống ghépRò từ nhánh mạch máu vào túi phình

Đơn giàn (từ một nhánh)Phức tạp (từ hai hay nhiều nhánh)Rò do sự khiếm khuyết của ống ghép

Chỗ khúc nối ống ghép bị hờ hoặc mất kết nốiRò từ chỗ thủng ống ghép

(Nhỏ < 2 mm, lớn > 2 mm)IV

VA

BcD

Rò rỉ từ thành ống ghép (trong vòng 30 ngày sau đặt ống ghép)Tăng áp lực trong túi phình

Không có ròRò đã khỏiCó rò loại 1 hoặc loại III (phát hiện lúc mổ hở)Có rò loại II (phát hiện lúc mổ hờ)

* Xử lý rò nội mạch:- Rò nội mạch loại I: xử lý rò nội mạch loại I bằng cách dùng bóng nong hoặc đặtthêm ổng ghép để tăng diện áp cần phải cẩn thận khi nong bóng để tránh làm bóc táchđộng mạch chủ ngược dòng.

Rò nội mạch loại II: rò nội mạch loại II thường được theo dõi và điêu tụ nội khoavà chụp CLVT định kỳ để đảm bảo túi phình không tăng kích thước Trong trường hợpphình tăng kích thước, cần phải can thiệp để làm thuyên tắc các nhánh gây rò loại II

- Rò nội mạch loại III: rò nội mạch giữa các ống ghép thường do các vùng chồnglấn giữa ống ghép không đủ Điều trị loại rò này thường cần phải sử dụng một ổng ghépkhác để đặt vào vùng chồng lẩn bị thiếu

- Rò nội mạch loại IV: đây là loại rò do thấm qua ống ghép, thông thường sẽ tựhết nên chi điều trị nội khoa và theo dõi kích thước túi phình

- Rò nội mạch loại V: rò nội mạch loại V là sự gia tăng áp lực trong túi phình,tăng kích thước tủi phình nhưng không nhận thấy rò trên các phương tiện chẩn đoánhình ành cỏ thê do rò tự khỏi

3 PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỞI THẬN

3.1 Chỉ định điều trị phình động mạch chủ bụng duói thận bằng can thiệp nội mạch

- Phình động mạch chú bụng cỏ triệu chửng, phình dạng túi, hoặc dường kính túiphình > 5 cm ở nam, > 4.5 cm ớ nữ, phình dộng mạch chậu > 3 cm

- Diều kiện giái phảu học cúa túi phỉnh:+ Cố gần của túi phình có chiều dâi trên 15 mm dường kính dưới 32 mni, gộp

góc dưới 60 độ khi cổ túi phình gập góc trên 60 độ chỉ định cân nhắc dựatrên chiều dài túi phình, kinh nghiệm phẫu thuật viên, thành dộng mụch chúđoạn cố túi phình không vôi hóa nặng, không huyết khối thành dày

4- Dường kính dộng mụch chậu > 7 mm.+ Khoáng cách từ động mạch thận thấp hơn đến ngả ba chủ chậu trên 90 mni,Bâng 2 cho thấy các tiêu chuẩn về giải phẫu của túi phình được nhà sản xuấtkhuyên cáo và dược FDA chứng nhận Định nghĩa thông thường của phình động mạchchù bụng là đường kính tơi đa > 30 mm Không có chỉ định can thiệp phẫu thuật dối vớicác túi phình đường kính < 50 mm, tuy vậy các bệnh nhân này cần dược theo dõi vađánh giá định kỳ Ớ châu Âu và Mỹ, đường kính túi phình > 50 mm thường là chí địnhcan thiệp, dù kết quả phẫu thuật của các bệnh nhân có đường kính túi phình < 55 mmkhông cho thấy có sự khác biệt so với các trường hợp theo dõi và điều trị nội khoa Nhuđã đề cập ở trên, phình động mạch chủ bụng có xu hướng vỡ sớm hơn ỏ bệnh nhân nữ,vì vậy nhóm đối tượng này có thê được hướng lợi từ chi định can thiệp sớm

Tỷ lộ bệnh nhàn được điều trị bằng I.VAR tăng dần theo thời gian, với khoảng 77%các túi phình động mạch chù bụng chưa vỡ (lược (liều trị theo phương pháp này tại Mỹvào năm 2008 Khuyên cáo sứ dụng của các hãng sán xuất stcnt không thay đôi nhieutrong thập kỹ vừa qua tuy nhiên số lượng bệnh nhân IA/AR vẫn lãng lên do các trungtàm có lượng bệnh lón chuyển dần sang I.VAR, các phẫu thuật vicn có nhiều kinhnchiẹm hon và có thè thích nghi dược với hạn chế cúa dụng cụ, vả một sô trường hợpđược thực hiên \ ượt ra ngoài hướng dần của nhà sản xuất.

Như vậy trong vòng 20 năm qua, các kỹ thuật can thiệp nội mạch đã đưa EVAR từmọt kỳ thuật nho vời kha nàng áp dụng giới hạn thành một điêu trị tiêu chuán với sôlượng bệnh nhàn ngày một tăng cao hơn

3.2 Các chỉ số đo đạc quan trọng

Hình 4 Các kích thước cần đo đạc của túi phình động mạch chủ

Có khá nhiêu chỉ sô quan trọng của túi phình động mạch chú cần được mô tá chínhxác trong báo cáo đo đạc tiêu chuân cứa một trường hợp can thiệp nội mạch Túi phìnhđược mó tả qua chô tha óng ghép đoạn gân, đặc diêm của túi phình, chồ thả ống ghépđoạn xa và đường tiếp cận nội mạch Các đường kính đo đạc của cố túi phình bao gồmđường kính ngay dưới chỗ xuât phát dộng mạch thận thấp nhất (D 1), đường kính độngmạch chủ cách chỗ xuất phát động mạch thận 15 mm (D2), đường kính động mạch chủ

ngay chỗ chia đôi (D3), đường kính lớn nhất cùa tủi phình (D4) và đường kính độngmạch chậu chung hai bên (D5 và D6) Đối với chiều dài, cần đo đạc các kích thước sau:chiều dài cồ túi phình (Ll), chiều dài từ động mạch thận thấp nhất đến ngã ba độngmạch chủ - chậu (L2) và chiều dài của túi phình (L3) Chiều dài cùa chỗ thả ống ghépđoạn xa được tính từ ngà ba chủ chậu đến ngã ba động mạch chậu chung hai bên (L4 vàL5) Đường kính nhỏ nhất cũng cần được đo ở chỗ thả ống ghép đoạn xa (D7, D8) vàkích thước của động mạch chậu ngoài và động mạch đùi 2 bên Đo đạc kích thước vị tríthả stent đầu gần:

Vị trí thà stent đầu gần được tính từ ngay bên dưới chỗ chia động mạch thận thấpnhất đến chỗ bắt đầu giãn ra của túi phình động mạch chủ Ống ghép cần được cổ địnhchắc chan để tránh các biến chứng nguy hiểm như di lệch stent, gập góc và dò nội mạchloại IA Nhiều đặc điểm của cổ túi phình cần được mô tả kỹ lưỡng và chính xác Chiềudài tối đa được chấp nhận của cổ túi phình là 32 mm, chiều dài tối thiểu là 15 mm, cóthể nhò hom tùy thuộc vào loại ống ghép chọn lựa và kinh nghiệm cũng như chiến lượccủa nhà can thiệp, c ổ ngắn là một trong những lý do thường gặp nhất làm không thựchiện can thiệp nội mạch được Góc của phần trên cổ túi phình với động mạch chủ bụngtrên thận thường phải < 60° Tuy vậy, tại những trung tâm lớn, các túi phình có cổ ngắnhom 15 num và gập hom 60° vẫn có thể được can thiệp thành công Cô dạng nón hoặcdạng nón ngược là dạng cổ có đường kính trên hoặc đường kính dưới của cô chênh lệchnhau > 3 mm Những dạng cổ này có thể không đảm bảo ống ghép áp tốt vào thànhmạch và có tỷ lệ biến chứng tương đối cao

Bảng 4 Các đặc điểm không thuận lợi của phinh động mạch chủ bụng dưới thận

Hình thái trên chụp cắt lớp vi tínhChi số đo đạcCổ túi phình

Vôi hóa, huyết khối > 90° hoặc hết chu vi

Túi phình

Đường kính lòng còn lại < 18 mmĐường kính đoạn xa động mạch chủ < 20 mm

Động mạch chậu

Đường kính động mạch chậu chung > 25 mmChiều dài chỗ thả stent đầu xa < 10 mmĐường kính động mạch chậu ngoài < 6 mmMức độ xoắn vặn _ > 90°

Hình 5 Góc gập lớn của động mạch chủ bụng (80°)

(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM)

Có khoảng 20 - 30% bệnh nhân phình động mạch chủ bụng có đoạn cổ túi phìnhkhông phù hợp với can thiệp nội mạch Nhiều nghiên cứu đánh giá thù thuật can thiệpnội mạch ngoài khuyến cáo của nhà sàn xuất cho thấy tỳ lệ can thiệp lại vì dò nội mạchloại IA ờ nhóm bệnh nhân cồ khó cao hom, dù không có sự khác biệt về tỳ lệ tử vongtrong hạn, mức độ giãn của túi phình hoặc vỡ phình Một tác giả khác nhận thấy nếuthực hiện can thiệp ngoài khuyến cáo nhà sàn xuất, nguy cơ túi phình tiếp tục tiến triểnsẽ cao hơn bình thường Nếu can thiệp động mạch chù ngoài khuyến cáo nhà sản xuất ờcác trường hợp khó, cần phải có chế độ theo dõi sát cho bệnh nhân và chỉ định can thiệptiếp tục khi cần

3.2.1 Đường kính và hình thái của tíiì phình động mạch chủ

Đường kính tối đa túi phình cằn được ghi nhận rò dù kích thước túi phình không cóchông chỉ định tuyệt đối cho can thiệp nội mạch Nhièu nghiên cứu cho thấy đối với cáctúi phình > 5,5 - 6,5 cm có nguy cơ chu phẫu và nguy cơ dò nội mạch loại IA cao hơn.Hình dạng túi phình có thể là dạng thoi hoặc dạng túi Phan còn lại cùa động mạch chủkích thước cần > 18 mm đề ống ghép có thể đi qua và bung ra thuận lợi Nếu đoạn xađộng mạch chủ hẹp có thể nguy cơ đè ép và gập góc các nhánh stent động mạch chậudẫn đến nguy cơ tắc ống ghép Những bệnh nhân này cỏ thè được xử lý bằng loại ốngghép chù - 1 bên chậu, làm tắc động mạch chậu bên kia và làm cầu nối đùi đùi hai bên

Hlnh 6 ồ n g ghép chủ - chậu phải, tắc động mạch chậu trái, cầu nối đùi - đùi

(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Du’Ọ'C TP.HCM)

3.2.2 Do (lạc kích thước vị trí thả stent dầu xa

Hinh 7 Phình động mạch chậu chung phải kèm theo phình động mạch chủ bụng đư ợ c can

thiệp đến động mạch chậu ngoài bên phải.

(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM)

VỊ trí thả stent đầu xa thông thường là ở động mạch chậu chung hai bên Các thôngsố đo đạc tưomg tự như vị trí thả stent đẩu gần, bao gồm đường kính, độ dài, mức độxoắn vặn và mức độ vôi hóa, huyết khối Đường kính động mạch chậu chung không nênvượt quá 25 mm và chiều dài của đoạn thả stent đầu xa không được ngắn hơn 10 inm đêđảm bảo ống ghép bám chắc vào thành động mạch chủ Phình động mạch chậu chungkèm theo phình động mạch chủ xuất hiện trong 20 - 30% các trường hợp Đối vóinhững trường hợp này, cần đặt ống ghép động mạch chậu ra đến động mạch chậu ngoài

để đảm bào vùng thả stent đầu xa trên 10 mm và bít tắc động mạch chậu trong cùng bênđể tránh dò nội mạch loại II Bít tắc động mạch chậu trong một bên thường an toàn, tuyvậy cũng có một tác giả báo cáo tỷ lộ đau cách hồi vùng mông và rôi loạn chưc nănglình dục trong 23 - 50% Bít tắc dộng mạch chậu trong hai bôn làm tăng khá cao nguycơ thiếu máu nặng vùng chậu Tuy nhicn, một báo cáo cho thấy không có sự khác biệtcó ý nghĩa thống kê khi bít tắc một hoặc cà hai động mạch chậu trong trong cùng mộtthời điểm.

3.2.3 Các mạch mâu tiếp cận túi phình

Các dộng mạch chậu dùi phải có kích thước du lớn de có thế đưa hộ thống ống ghépnội mạch di lên dộng mạch chù Dường kính cho phép nho nhất của dộng mạch chậungoài là 6 min Góc của dộng mạch chậu chung hoặc dộng mạch chậu ngoài lớn hơn 90°lả một chống chỉ định lương dối của can thiệp nội mạch diều trị bệnh dộng mạch chú.Trong một số trường hợp, mạch máu xoắn vặn có the duỗi ra khi dưa guidcvvirc cứng lêntheo động mạch Siêu âm nội mạch có the được sử dụng dể khi hoàn thành thủ thuật đểđánh giá mức độ gập góc của ống ghép mà không thấy dược trên hình chụp mạch máu

Hình 8 Gập góc > 90 độ của động mạch chậu ngoài bên phài

(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM)

Hầu hết các trường hợp can thiệp nội mạch đều được thực hiện qua da, quy trìnhnày tránh được các nguy cơ của bộc lộ động mạch đùi như nhiễm trùng vết mổ vùngbẹn, chày dịch bạch huyết Động mạch đùi can được kháo sát kỹ trước khi can thiệp.Động mạch vôi hóa nhiều, vôi hóa dọc theo chu vi thường không đàn hồi và tăng nguycơ vờ khi đưa hệ thống lên bằng đường này Vòi hóa thành trước động mạch đùi hoặcvôi hóa > 50% chu vi động mạch làm tâng nguy cơ thàt bại khi đóng động mạch bằngcan thiệp Khi các động mạch đùi quá nhó, có thè bộc lộ động mạch chậu hoặc nổi ống

ghép vào động mạch đùi chung để làm đường đi cho hệ thống stent Thông thường kíchthước ống ghép được sử dụng là 10 mm và có thề được để lại trong cơ thê bệnh nhân đểchuân bị cho những lần can thiệp về sau.

3.2.4 Đánh giá chung hệ thống động mạch

Khi tiỗp cận bệnh lý phình động mạch chù bụng, cân phải đánh giá toàn bộ hệthống động mạch cùa bệnh nhân, từ động mạch vành, động mạch chủ lên, quai độngmạch chủ và các nhánh, động mạch chủ ngực xuống, động mạch chủ bụng trên thận vàcác nhánh của nó (động mạch thận tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạchthận 2 bên) Các động mạch thận phụ nếu có cũng cần phải đánh giá vị trí, kích thước vàvùng tưới máu Hệ thống mạch máu vùng chậu cũng cần được phân tích đây đủ, ghinhận rõ các nhánh động mạch tắc hoặc bất thường giải phẫu Các động mạch đôt sônglưng và động mạch mạc treo tràng dưới nếu còn thông thương cũng cần được đánh giákỳ, vì các nhánh này là nguy cơ gây dò nội mạch loại II sau mổ Các nghiên cứu chothấy tỷ lệ dò nội mạch sau mổ loại II có giảm đi nếu bít tắc bằng coil trước mô cácnhánh tuần hoàn bàng hệ Một nghiên cửu trên 108 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ dò nộimạch loại II sau mổ giảm 15%, giảm tỷ lệ phát triển túi phình, và ít cần can thiệp lại nếubít tắc động mạch mạc treo ưàng dưới trước can thiệp nội mạch

3.3 Kết quả của EVAR

So sánh giữa EVAR và phẫu thuật mở đã được nhiều tác giả thực hiện một cách bàibản với các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng cũng nhưnhiều nghiên cứu quan sát khác nhau

Nghiên cứu DREAM (Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management)tại Hà Lan đánh giá 351 bệnh nhân từ năm 2000 đến năm 2003 cho thấy tỷ lệ từ vong30 ngày của EVAR là 1,2% và 4,6% với phẫu thuật mở (p = 0,10) Bên cạnh đó, nhómbệnh nhân EVAR có thời gian nằm viện ngắn hơn so với nhóm mổ hờ (6 ngày so với 13ngày, p < 0,001) và nhóm EVAR có tỷ lệ biến chứng toàn thân trung bình và nặng trong30 ngày thấp hơn (11,7% so với 26,4%, p < 0,001) Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vongkết hợp với biến chứng trong nhóm EVAR là 4,7% so với nhóm phẫu thuật hở là 9,8%(p = 0,10) Tuy nhiên, ưu thế về tỷ lệ tử vong cùa EVAR so với mổ hở không duy trìđược sau năm đầu tiên Sau 6 năm theo dõi, tỷ lệ sống còn giữa hai nhóm là bàng nhau(68,9% và 69,9%) Bên cạnh đó, tỷ lệ cần can thiệp lại sau 6 năm theo dõi của EVARcao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm phẫu thuật hở (29,6% so với 18,1 %, p = 0,03).Các bệnh nhân trong nhom EVAR được can íhiọp lại nhiêu nhât do các nguyên nhânliên quan với stent graít, trong khi các bẹnh nhan trong nhóm phâu thuật thường cần mổlại do thoát vị qua vêt mô

N ghiên cứu UK EVAR 1 (UK Endovascular Repair 1) thực hiện tại Anh, đánh giá1.082 bệnh nhân được điều trị từ năm 1999 đến 2013, cho thấy EVAR có tỷ lệ tử vongngắn hạn thấp hơn so với mổ hờ (1,7% so với 4,7%, p = 0,009) Thời gian phẫu thuậttrung bình (180 phút so với 200 phút, p < 0,001) và thời gian nằm viện (7 ngày so với12 ngày, p < 0,001) cũng thấp hơn có ý nghĩa thống kê trong nhóm EVAR Tỷ lệ tửvong chu phâu và tỷ lệ tử vong liên quan đến phình động mạch chủ thâp hơn trongnhóm EV A R sau 4 năm theo dõi (4% so với 7%, p = 0,04) Tuy vậy, sau 4 năm theodõi, tỷ lệ tử vong chung giữa hai nhóm không khác nhau có ý nghĩa thông kê (26% sovới 29%, p = 0,46) Bên cạnh đó, tỷ lệ tử vong liên quan đến phình động mạch chủ sau4 năm của nhóm EVAR cao hơn so với nhóm phẫu thuật hở (2,1% so với 0,4%, p =0,05) Tỷ lệ tử vong sau 8 năm theo dõi giữa hai nhóm cũng không khác biệt nhau Phântích chi phí cho thấy giá thành của EVAR cao hơn (15.303 bảng Anh trong nhómEVAR so với 12.284 bảng Anh trong nhóm phẫu thuật hở), số lượng bệnh nhân cần canthiệp sau thời gian theo dõi dài hạn của nhóm EVAR cũng cao hơn (5,1% so với 1,7%,p < 0,001).

N ghiên cứu UK EVAR 2 so sánh tỳ lệ sống còn của những bệnh nhân không thểphâu thuật được, các bệnh nhân trong nghiên cứu được chia thành hai nhóm: EVAR vàđiêu trị nội khoa Nghiên cứu không cho thấy lợi ích vượt trội của EVAR so với nhómđiêu trị nội khoa ở các bệnh nhân có nguy cơ cao Tuy nhiên, các nghiên cứu EVAR cómột sô giới hạn quan trọng trong phương pháp nghiên cứu dẫn đến khó thuyết phục cácnhà thực hành lâm sàng rằng EVAR không có tác dụng ở các bệnh nhân có nhiều bệnhlý đi kèm

N ghiên cứu USA OVER (USA Open Versus Endovascular Repair) so sánh 881bệnh nhân trong hai nhóm EVAR và phẫu thuật hở từ năm 2002 đến năm 2008 Kết quảcho thấy lợi ích chu phẫu rõ rệt của EVAR với tỷ lệ từ vong thấp hơn (0,5% so với 3%,p = 0,004) cũng như thời gian phẫu thuật sớm hơn (2,9 giờ so với 3,7 giờ, p < 0,001) vàthời gian nằm viện ngan hơn (3 ngày so với 7 ngày, p < 0,001) Tuy vậy, tương tự cácnghiên cứu khác, lợi ích lâu dài của EVAR không vượt trội so với nhóm bệnh nhânphẫu thuật, tỷ lệ tử vong 2 năm giữa hai nhóm lần lượt là 7% so với 9,8% (p = 0,13)

T ừ năm 2003 đến 2008, nghiên cứu ACE tại Pháp (Anevrysme de l’aorteabdom inale, Chirurgie vcrsus Endoprothcsc) so sánh ngầu nhiên 316 bệnh nhân tronghai nhóm EV A R và phẫu thuật Tỷ lệ từ vong sau 3 năm không khác biệt có ý nghíathống kê giữa hai nhóm (EVAR 11,3% so vời phẫu thuật 8%, p = ns) Tuy nhiên, tỷ lệcan thiệp lại cao hơn có ý nghía thống kê, với 16% cùa EVAR so với 2,7% của phẫuthuật, p < 0,0001)

số năm theo dõiSỐ bệnh nhân

EVAR 1393 1313 1228 1114 988 832 556 309 137Phẫu thuật 1390 1279 1200 1088 959 836 564 327 147

Hình 9 Tỷ lệ tử vong sau 10 năm theo dõi của EVAR và phẫu thuật

Năm 2017, Powell và cộng sự thực hiện một nghiên cún gộp bao gồm bốn nghiên

cứu RCT lón là EVAR 1, DREAM, OVER và ACE để so sánh giữa EVAR và phẫu

thuật mờ điều trị phình động mạch chủ bụng Nghiên cún bao gồm 2.783 bệnh nhân, với

thời gian theo dõi là 14.245 mười - năm (trung bình 5,5 năm) Tỷ lệ tử vong ngắn hạn

của nhóm EVAR thấp hơn nhóm phẫu thuật (46/1.393 của EVAR so với 73/1.390 của

phẫu thuật mở, p = 0,01), chủ yếu là do tỷ lệ tủ’ vong trong vòng 30 ngày của EVAR

thấp hơn so với phẫu thuật (16 trong nhóm EVAR so với 40 trong nhóm phẫu thuật)

Tuy vậy, sau 3 năm, đường cong sống sót đảo ngược, và tiếp tục đảo ngược sau 8 năm

theo dõi Sau 3 năm, tỷ lệ tử vong của nhóm EVAR cao hơn so với nhóm phẫu thuật (19

của EVAR so với 3 của phẫu thuật, p = 0,01) Bệnh nhân có suy giảm chức năng thận

mức độ trung bình và bệnh mạch vành có tỷ lệ tử vong tương tự giữa EVAR và phẫu

thuật, trong khi đó bệnh nhân có bệnh lý mạch máu ngoại biên có tỷ lệ tử vong thấp hon

khi được phẫu thuật so với can thiệp nội mạch (39 trong nhóm phẫu thuật so vói 62

trong nhóm EVAR) trong khoảng thời gian từ 6 tháng đến 4 năm sau khi can thiệp

4 KÉT LUẬN

Can thiệp nội mạch động mạch chủ là phương pháp mới, có mức độ xâm lấn ít hon

phẫu thuật và mức độ an toàn cao Tuy vậy, do mới xuất hiện nên kết quả lâu dài còn

đang được nghiên cứu Nếu được chỉ định đúng, can thiệp nội mạch điều trị bệnh động

mạch chủ sẽ đem lại những lợi ích lớn cho người bệnh, đem lại cơ hội sống còn những

người bệnh có nguy cơ phẫu thuật cao, tránh những biến chứng nặng nề của căn bệnh

nguy hiểm này

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Alerci M., Giamboni A., Wyttenbach R., Porretta A p., Antonucci F., Bogen M.,Toderi M , Guerra A., Sartori F„ Tutta p., Inglese L., Limoni c , Gallino A., and VonSegesser L K (2013) "Endovascular abdominal aneurysm repair and impact o fsystem atic preoperative embolization of collateral arteries: endoleak analysis andlong-tem i follow-up" J Endovasc Ther 20(5): pp 663-71.

2 Alonso Perez M Llaneza Coto J M., Del Castro Madrazo J A., Fem andez Prendesc G onzalez Gay M., and Zanabili Al-Sibbai A (2017), "Debranching aortic

surgery" J Thorac Dis 9(Suppl 6): pp S465-S477.3 Canaud L Ziza V., Ozdemir B A., Berthet J p., Marty-Ane c H., and Alric p

(201 ) "Outcomes ot Lefì Subclavian Artery Transposition for Hybrid Aortic Arch

Debranching" A/IỈÌ Easc Surg 40: pp 94-97.4 Di M areo L Leone A Murana G., Castelli A., Alíbnsi J., Di Bartolomeo R., and

Pacini D (2018), "Acute type A aortic dissection: Rationale and outcom es o fexlensive repair ot the arch and distal aorta", Int J Cardiol 267: pp 145-149

5 Erbcl R Aboyans v „ Boileau c., Bossone E., Bartolomeo R D., Eggebrecht H.,Evangelista A Falk V., Frank 11., Gaemperli 0., Grabenwoger M., Haverich A., lungB., Manolis A J„ Mcijboom F., Nicnaber c A., Roffi M., Rousseau H., Sechtem ư ,Sim cs p A., Allmcn R s., Vrints c J., and Guidelines E s c c f p (2014), "2014ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document coveringacuie and chronic aortic discascs of the thoracic and abdominal aorta of the adult Thelask Force lồr the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the EuropeanSociciy o f Cardiology (ESC)", Eur HeartJ 35(41): pp 2873-926

6 Hiraixka L F., Bakris G L., Bcckman J A., Bersin R M., Carr V F., Casey D E.,Jr., Eaglc K A., Hcrmann L K., Isselbacher E M., Kazerooni E A., Kouchoukos N.T., Lytle B w , Milewicz D M., Reich D L., Sen s., Shinn J A., Svensson L G.,\Villiams D M., American College of Cardiology Foundation/American HeartA ssociation Task Forcc on Practice G., American Association for Thoracic s.,A m erican Collegc o f R., American Stroke A., Society of Cardiovascular A., Societyfor C ardiovascular A., Interventions, Society of ínterventional R., Society o fThoracic S., and Socicty for Vascular M (2010), "2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/S1R/STS/SVM guideìines for thediagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report o f theA m erican College o f Cardiology Foundation/American Heart Association TaskForce on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, AmericanC ollege o f Radiology, American Stroke Association, Society o f CardiovascularA nesthesíologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,Society o f Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society forV ascular M edicine", Circulation 121(13); pp e266-369

CÂU HÔI LƯỢNG GIÁ

] Bệnh nhân phình dộng mạch chủ ngực xuống, đường kính túi phình lớn nhất 55 mmvà giải phau phù hợp, phương pháp điều trị được ưu tiên là:

A TEVARB Phau thuật hở cắt lúi phình thay bằng ống ghép nhân tạoc Điều trị nội khoa tích cực

Đ Phẫu thuật bypass ngoài giải phẫu2 Với can thiệp dộng mạch chủ ngực, vùng hạ đặt cần tôi thiêu là bao nhiêu đẽ tránhbiến chứng rò nội mạch?

A > 10 mmB > 15 mmc > 20 mmD > 25 mm

3 Phẫu thuật chuyến vị các nhánh quai động mạch chù, chọn cáu sai:

A Có hai loại là hoàn toàn và không hoàn toànB Không thể thực hiện dược vì nguy cơ tai biến mạch máu nãoc Động mạch dưới đòn có thể chc phủ dược mà không cân chuyên vị trong nhiêu

trường hợpD Mục tiêu nhằm đạt được vùng hạ dặt có chiêu dai phù hợp dê tránh dò cạnh óng

ghép lypc 14 Rò nội mạch cần điều trị ngay là rò nội mạch loại:

A Loại IB Loại IIc Loại 111D A và c dứng5 Các dặc điểm không thuận lọi của cồ túi phình dộng mạch chu bụng đôi vời can thiệp

nội mạch, chọn câu sai:

A Đường kinh >32 mmB Chiều dài < 15 minc Góc gộp < 60 độD Vôi hỏa, huyết khối hơn 50% chu viĐÁP ÁN: 1A;2C;3B;4D;5B

1 LỊCH SỬ - DỊCH TẺ HỌC - YÉU TÔ NGUY c ơ

1.1 Lịch sử

Kỹ thuật mổ bóc lớp trong, huyết khối động mạch được mô tả lần đầu tiên vào năm1951 ờ Hoa Kỳ bởi Wylie ông sử dụng kỹ thuật này để bóc mảng xơ vừa động mạchchủ chậu Thành công của phẫu thuật này trên mạch máu lớn ổ bụng và các động mạchchi tạo tiên đề cho việc áp dụng kỹ thuật này cho động mạch cành

Năm 1953, DeBakey thực hiện thành công bóc nội mạc động mạch cảnh trên bệnhnhân đột quỵ qua chụp mạch ghi nhận tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong trái

1.2 Dịch tễ học

Hàng năm có khoảng 750.000 ca đột quỵ xảy ra ờ Hoa Kỳ, trong đó 15% tử vong,15% đến 20% để lại di chứng tàn tật nghiêm trọng và 15% đến 20% bệnh nhân còn lạihồi phục sẽ trài qua một cơn đột quỵ tiếp theo ít nhất 80% các ca đột quỵ này là do

thiêu máu cục bộ và bệnh xơ vữa động mạch động mạch cảnh là nguyên nhân của 20%đến 40% các ca đột quỵ thiểu máu não cục bộ.

1.3 Các yểu tố nguy CO'- Tuổi: tổn thương xơ vữa xuất hiện rất sớm và gia tăng theo tuổi Nguy cơ xơvừa động mạch tăng theo độ tuổi Quá trình xơ vữa động mạch bắt đầu ở độ tuổi thanhniên và thường tiến triển qua nhiều thập kỷ trước khi bệnh được phát hiện

- G iói tính: nam có nguy cơ xơ vữa cao hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ = 5/1

- Đặc điểm di truyền: những người có tiền sử gia đình bị xơ vữa động mạch cónhiều khả năng bị bệnh động mạch cảnh

- Thuốc lá: ngoài nguy cơ gây ung thư nói chung, thuốc lá còn gây nguy cơ xơvừa động mạch Nguy cơ gắn liền với số gói thuốc lá trong một năm, nguy cơ mạchvành tăng gấp đôi ở người hút thuốc, nhất là những người hút 40 điếu/ngày Hút thuốccó thể gây hư hỏng và co thắt các mạch máu, dẫn đến việc tăng cholesterol có hại trongmáu và gây tăng huyết áp Hút thuốc lá cũng có thể giới hạn mức độ oxy đến các môtrong cơ thể

- Chế độ ăn: chế độ ăn uống không lành mạnh có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnhđộng mạch cảnh Chế độ ăn nhiều axit béo bão hòa, natri và đường gây nên xơ vữa độngmạch cao do làm gia tăng tỷ lệ LDL - cholesterol

- Rượu, bia: làm gia tăng huyết áp và các triglycerid

- Béo phì: đánh giá dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI = Body mass index) Bìnhthường chi số khối cơ thể từ 20 - 25 ở nam và 19 - 24 ở nữ Béo phì bệnh lý khi chỉ sốkhối cơ thể > 40 Béo phì kiểu nam (vòng bụng > 102 cm ở nam và > 88 cm ở nữ) là cónguy cơ xơ vữa cao nhất

- ít vận động: hoạt động của cơ thế đều đặn làm thay đổi các yếu tố nguy cơ Hoạtđộng còn làm giảm LDL - Cholesterol Quá nhiều người với lối sống ít vận động có thểlàm trầm trọng thêm các yếu tố nguy cơ khác trong bệnh động mạch cảnh, chẳng hạn nhưmức độ chất béo tốt trong máu, huyết áp cao, tiểu đường, thừa cân hoặc béo phì

- Đái tháo đường: là nguyên nhân gây rối loạn lipid nên dễ gây xơ vữa động mạch.Đái tháo đường ỉoại I và II đều phối hợp với sự gia tăng nguy cơ tim mạch Đối với đáitháo đường loại I, nguy cơ xuất hiện sớm trước 30 tuổi Trong khi đái tháo đường loại IIthường kèm theo các yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì.Những người bị bệnh đái tháo đường có nhiều khả năng có bệnh động mạch cảnh hơn gấp4 lần những người không có bệnh đái tháo đường Ớ bệnh nhân đái tháo đường và hộichứng rối loạn chuyển hóa, xơ vữa động mạch tìm thấy trên mọi lứa tuổi

- Rối loạn lipid máu: hầu hết các khảo sát dịch tễ học đều xác nhận tăngcholesterol máu là nguy cơ chính xơ vữa động mạch và là nguyên nhân bệnh tim mạch

thiêu máu Tuy nhiên nguy cơ phụ thuộc vào loại lipoprotein chuyên chở cholcstcroL

LDL Cholesterol cỏ vai trò quan trọng đối với bệnh sinh xơ vừa dộng mạch HDLCholesterol ngược lại là yếu tố chống xơ vừa cao vì chúng vận chuyến cholestcrol vêgan trong điều kiện thành động mạch quá thừa cholesterol, do đó còn gọi chúng lànhững cholesterol tốt

- Tăng huyết áp: là yếu tố nguy cơ rất cao, nhất là đối với các mạch máu não.Huyêt áp cao làm tăng sinh tế bào cơ trơn làm dày lớp trung iTkạc động mạch và làm giatăng chât elastin, chất keo và glycosaminoglycans Áp lực máu cao tạo ra làm dễ vỡ mảng

xơ vữa cũng như làm gia tăng tính thấm nội mạc đối với cholesteroL Các mạch máu đàn

hoi (động mạch) trở nên cứng hơn, liên quan với tuổi và được gia tăng lên do tăng huyết

áp Tăng huyết áp có thể tạo xơ cứng động mạch về cả hai phương diện chức năng và cấu

trúc Người trẻ tãng huyết áp tăng sức đề kháng xuôi dòng ờ tiểu động mạch, gây nên áp

lực giàn mạch tăng truyền ngược lại trên động mạch trung tâm Tăng huyết áp theo thời

gian dần đèn tái cấu trúc mạch máu, phì đại và tăng sinh thay đổi cấu trúc làm xơ cứng

chinh bán thân các động mạch này Tăng huyết áp ở người trẻ thường biểu hiện với huyết

áp tàm trương cao trong các dạng tăng huyết áp tâm thu và tâm trương hoặc tăng huyết áp

tâm tnrơng dem dộc Ngược lại, tăng huyết áp tâm thu đơn độc của người già, liên quan

với lãng huyèt áp tâm thu và giảm huyết áp tâm trương Xơ cứng động mạch thường thấy

ờ những người cao tuổi với tăng huyết áp tâm thu là đặc trưng bởi đứt gãy các protein

elastin, tâng sinh collagcnc và lang đọng calci thường xuyên gắn với giãn rộng động mạch

chú Khi các dộng mạch lớn giãn, căng thành và các động mạch đập tăng, làm trầm trọng

thêm thoái hóa thành động mạch, do đó bắt đầu ngay một tác động phản hồi dương mà

theo dó tâng huyết áp dẫn dến tăng thoái hóa hơn nữa

2 CHÁN ĐOÁN

2.1 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của hẹp động mạch cảnh thể hiện dưới hai thể tùy thuộc

cách tiên triến

Tai biến thiến m áu cục bộ não thuyên giảm dược phân biệt thành:

- Tai biến thiếu máu cục bộ não thoáng qua (Cơn thiếu máu nào thoáng qua)

thường tự khỏi sau vài giờ (trong vòng 24 giờ)

- Tai biên thiếu máu cục bộ não nhỏ hồi phục thường lự khỏi sau vài ngày

Tai biến thiếu m áu cục bộ não không hồi phục (nhồi máu não): các triệu chứng

thường xuất hiện ở tuổi 50 - 70 tuổi, nam nhiều hơn nữ, 6-9% các thiếu máu cục bộ

thoáng qua dẫn đến thiếu máu cục bộ nào trong tuần dầu Huyết khối xuất hiện dột ngột

gặp trong 35% các trường hợp Các biểu hiện lâm sàng chù yếu gồm:

- Các triựu chứng do lổn thương bán cầu não:I rong thiêu máu não cục bộ thoáng qua có 15 - 20% các trường hợp la hẹp độngmụch cánh 1 riộu chứng thần kinh túy thuộc vào mạch bị tác với các biêu hiện như thâtngón, liộl vận dộng, rối loụn căm giác Nếu các triệu chứng nảy tón tại quá 30 phút làdấu hiộu cùa thiếu máu cục bộ hình thành.

Câm giác yếu, té liệt, hoặc cám giác ngứa ran một bén của cơ thê (cánh tay hoặc chân).Không the kiếm soát được sự chuyển động của một bén tay hoặc chân

Không thế nói rõ ràng.- Các dấu hiộu về mắt:Chú yều là triộu chứng võng mạc: mù mắt một bên thoáng qua khói sau ít phúttrong 80% các trưởng hựp Thường phối hựp với liệt vận dộng, nứa người bén đói diệntụo nén hội chứng thị tháp

Tiêng thổi dộng mạch cảnh, gặp trong 45% các trường hựp hẹp động mạch cánh Vịtrí tiếng thổi nghe đưực ớ dưới góc hàm

2.2 Cận lâm sùng

2.2.ì Siêu âm

- Là phương pháp dơn giàn và nhẹ nhàng nhát.- Cho thay cấu trúc giải phẫu và hình ảnh lưu thông dòng máu vận toe và mứcđộ hẹp

- Siêu âm dộng mọch cành giúp phát hiện hầu hết các trường hợp mắc bệnh độngmạch cành Tuy nhiên, rất khó phát hiện các thương tôn loét trong máng xơ vữa

- Siêu âm modc B rốt chỉnh xảc trong đánh giá hẹp lòng mạch và phân biệt dộngmụch bình thường hoặc dộng mạch cỏ mãng xơ không lớn với dộng mạch xơ vữa hợpnặng (> 70%) Tuy nhiên siêu âm modc B sẽ khó phàn biệt được tắc hoàn toàn và hẹpgần tác Khi kết hợp kỳ thuột Doppler xung hoặc Doppler liên tục vào siêu âm mode Btụo thành hộ thống Duplcx, hộ thống này mang lại thèm thòng tin định tinh và địnhlượng về các biển thiên dòng chây (thay doi tốc dộ, xoáy sau chỗ hẹp) Tắc động mạchcành trong dặc trưng bời mất toàn bộ tin hiệu dọc theo đường đi ngoài sọ của độngmạch cành trong Hiện nay siêu âm mode B kết họp với Doppler phổ và Doppler màulà phương pháp chinh xác nhạy, và tiện dụng nhàt trong việc chần đoản sàng lọc tachoặc hẹp dộng mạch cành Độ chinh xác của siêu àm Duplex trong chần đoản tẳc độngmạch cành hoàn toàn đạt tới 97%, vói giá trị tiên đoán dương 96%, tiên đoán âm 98%,độ nhạy 91% và độ dặc hiệu 99%

- Theo tiêu chi đánh giả ờ Bắc Mỹ (NASCET), hẹp động mạch cảnh được chialàm ba mức độ:

- Hẹp nhẹ dưới 50%: mảng xơ vữa được nhìn thấy rõ trên màu B - mode, phảiđinh rõ được bờ, bê mặt của mảng xơ vừa, phải mô tả kỹ như loét nội mạc,san SÙI hay nhăn, bóc tách vách và phải đo được % hẹp trên mặt cắt ngang.* Hẹp trung bình 50 - 69%: dựa vào vận tốc đinh tâm thu cao nhất lớn hơn 125

cni/s và vận tôc cuối tâm trương nhò hơn 100 cm/s.+ Hẹp nặng 70% frở lên: khi vận tốc cuối tâm trương lớn hơn 100 cm/s Tắc hoàn

toàn khi không còn dòng chảy, flow âm tính và không có tín hiệu mạch đập.Ngoài ra, còn có tiêu chí đánh giá mức độ hẹp động mạch cành của châu Âu(ECST) với mức 75% tương đương 50% NASCET và 85% tương đương 70%NASCET Tuy nhiên, phương pháp này ít được sử dụng hơn

2.2.2 Chụp càt lóp vi tính mạch máu

Chụp động mạch cảnh với thuốc cản quang có thể hiển thị chi tiết mạch máu trongvà ngoài sọ từ đó xác định vị trí hẹp động mạch cảnh nếu có Chụp cắt lớp vi tính mạchmâu không phụ thuộc vào dòng chảy như siêu âm và Chụp cộng hưởng từ mạch máunên có khá năng tốt hơn trong phát hiện các chỗ hẹp với lòng mạch còn lại rât nhỏ.Chụp cắt lớp vi tính mạch máu từ thời dùng máy xoắn ốc một lớp cắt đã có thê giúpphân biệt tắc dộng mạch với hẹp nặng chỉ còn lòng mạch bằng sợi tóc với độ chính xáccao Kỹ thuật Chụp cắt lớp vi tính ngày càng được cải thiện, với số dãy đẩu dò ngàycàng tâng dần, 64 - 128 dãy, và một số nơi hiện nay đã dùng máy 128 (256, 600) dãy,làm giám thời gian khảo sát, giảm lượng thuốc cản quang, tăng độ dài động mạch có thểkháo sát trong một lần bơm thuốc, tăng độ chính xác và tăng độ phân giải không giancùa hình ánh Nhờ đó, chụp cắt lớp vi tính mạch máu ngày nay cho hình ảnh ngày càngtiệm cận với hình ảnh chụp mạch máu cản quang xâm lấn

2.2.3 Chụp cộng hưởng từ mạch máu

Có hoặc không có tiêm Gadolinium giúp khảo sát tốt hệ động mạch não Kỳ thuậtChụp cộng hưởng từ mạch máu cho hình ảnh mạch máu phụ thuộc vào chuyển động củamáu, tắc hoàn toàn động mạch cảnh được xác định khi mất tín hiệu dòng chảy trên mọichuỗi xung và ở bât kỳ diêm nào dọc động mạch cảnh trong ngoài sọ và trong sọ màkhông có tín hiệu dòng chảy nào ở đoạn xa Trong trường họp hẹp gần tắc sẽ thấy mộtkhoảng trống tín hiệu dòng chảy, sau đó tín hiệu có trở lại Nếu dùng kỹ thuật chụpcộng hưởng từ mạch máu có tiêm Gadolinium, độ nhạy của kỳ thuật này khi đó ít nhấtcũng đạt báng siêu âm trong chân đoán tắc hoàn toàn động mạch cảnh ở vùng cổ và cóthế tốt hơn trong hẹp gần tắc

2.2.4 Chụp mạch máu số xỏa liền

ít sử dụng do là kỳ thuật xâm lấn, chỉ khảo sát khi siêu âm Duplex và chụp cẳt lớpvi tính mạch máu động mạch cảnh chưa cung cấp đủ thông tin

2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp động mạch cảnh

- Lâm sàng: có hoặc không có triệu chứng về thiếu máu não thoáng qua hoặc độtquỵ não

- Hình ảnh học:

Siêu âm Doppler hệ động mạch cảnh đánh giá mức độ hẹp (theo tiêu chuẩn Bắc

Mỹ NASCET hoặc theo tiêu chuẩn châu Âu ECST).Chụp cắt lóp vi tính mạch máu đa lóp cắt dựng hình hệ động mạch cảnh hoặcchụp cộng hưởng từ mạch máu cho độ nhạy, độ đặc hiệu cao hơn, đánh giá tổn

thương não, tuần hoàn não

Chụp mạch máu số xóa nền hệ động mạch cảnh: xâm lấn, ít sử dụng hơn.

3.3 Chỉ định phẫu thuật

- Hẹp động mạch cảnh có triệu chứng > 70% (NASCET), hẹp từ 50-69% chỉ địnhcân nhắc dựa trên các yếu tố như tuổi, giới, các bệnh kèm theo và độ nặng của các triệuchứng đột quỵ ban đầu

- Hẹp động mạch cành không triệu chứng > 60%

Bảo vệ não trong lúc kẹp động mạch cảnh:

- Heparine toàn thân 50 Ưl/kg trước kẹp động mạch cảnh.- Duy trì huyết áp tâm thu > 140 mmHg

Đánh giá tưới máu não sau kẹp động mạch cảnh:

- Phẫu thuật dưới gây tê tai chỗ: đánh giá tri giác, vận động chi.- Máu phụt ngược khi xả kẹp động mạch cảnh trong sau khi kẹp động mạch cảnhchung và cảnh ngoài

Đo huyết áp động mạch cảnh trong sau kẹp (< 50-60 mmHg, hoặc < 50% huyết áp

trước kẹp sẽ dùng cầu nối tạm thời động mạch cảnh).Siêu âm Doppler xuyên sọ

Đo điện nào liên tục trong lúc mổ

Phưong pháp vô cảm:

- Gây tê tại chỗ có ưu điểm giúp đánh giá tưới máu não sau kẹp động mạch canh

băng cách theo dõi tri giác bệnh nhân, vận động của chi bên đôi diện, tuy nhien can sự

họp tác tốt của bệnh nhân.- Gây mê

Chỉ định dùng cầu nối tạm thời động mạch cảnh (shunt)

- Không dung nạp kẹp động mạch cảnh.- Tăc động mạch cảnh bên đối diện.- Có nhồi máu não trước đó

Các kỹ thuật mổ:

- Kỹ thuật cổ điển: Mở dọc động mạch, bóc lớp trong động mạch ± miêng vámạch máu

- Lột ngược nội mạc.- Cầu nối bằng tĩnh mạch hiển lớn hoặc ống ghép mạch nhân tạo: ít dùng

Sơ đồ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hẹp động mạch cảnh

BLTĐM: phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnhĐTN: điều trị nội khoa tối ưu

stent: đặt giá đỡ nội mạch động mạch cảnh

Biến chứng:

- Biến chứng thần kinh (đột quỵ) < 6% cho hẹp động mạch cảnh có triệu chứng và< 3% cho hẹp động mạch cảnh không triệu chứng

- Tụ máu vết mổ.- Tôn thương thần kinh sọ.- Hội chứng tăng tưới máu sau mổ.- Nhiễm trùng vết mổ, ít gặp

4 THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

- Theo dõi các dấu hiệu thần kinh sau mổ, tụ máu vết mổ.- Ra viện khi bệnh nhân ổn định, sau 3-5 ngày

- Siêu âm Doppler kiểm ưa trước ra viện và mồi lần tái khám: sau 1 tháng, 3tháng, 6 tháng, 1 năm và hàng năm sau mổ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 A.R Naylor, J.-B Ricco, G.J de Borst (2018), Management of AtheroscleroticCarotid and Vertebral Artery Disease: Clinical Practice Guidelines of the European

Society for Vascular Surgery (ESVS), E u rJ Vasc Endovasc Surg.

2 Brott TG, Hobson RW, Roubin GS, et al (2010) CREST Investigators Stenting

versus endarterectomy for ưeatment of carotid artery stenosis N Engl J Med',

363:ppll-23

3 Christopher M Loítus (2007), Carotid endarterctomy: Principỉes and technique.

4 Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Athero-sclerosis Study (1995).Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis JTA£4.;273: pp!421-1428.5 International Carotid Stenting Study Investigators, Elderle J, Dobson J, et al (2010)

Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomaticcarotid stenosis (International Carotid Stenting Study); an interim analysis of a

randomized controlled trial Lancet.^Tý pp 985-997.

6 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators (1991).Beneíìcial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade

carotid stenosis N Engl J M ed.^Ty pp 445-453.7 s s Hans (2018), Caroúd Endarterectomy, Extracrania! Carotid and Pertebral

Artery Disease.