BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ
2. CAN THIỆP NỘI MẠCH BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỤC 1. Giải phẫu động mạch chủ ngực
3.2. Các chỉ số đo đạc quan trọng
Hình 4. Các kích thước cần đo đạc của túi phình động mạch chủ
Có khá nhiêu chỉ sô quan trọng của túi phình động mạch chú cần được mô tá chính xác trong báo cáo đo đạc tiêu chuân cứa một trường hợp can thiệp nội mạch. Túi phình được mó tả qua chô tha óng ghép đoạn gân, đặc diêm của túi phình, chồ thả ống ghép đoạn xa và đường tiếp cận nội mạch. Các đường kính đo đạc của cố túi phình bao gồm đường kính ngay dưới chỗ xuât phát dộng mạch thận thấp nhất (D 1), đường kính động mạch chủ cách chỗ xuất phát động mạch thận 15 mm (D2), đường kính động mạch chủ
ngay chỗ chia đôi (D3), đường kính lớn nhất cùa tủi phình (D4) và đường kính động
mạch chậu chung hai bên (D5 và D6). Đối với chiều dài, cần đo đạc các kích thước sau:
chiều dài cồ túi phình (Ll), chiều dài từ động mạch thận thấp nhất đến ngã ba động mạch chủ - chậu (L2) và chiều dài của túi phình (L3). Chiều dài cùa chỗ thả ống ghép đoạn xa được tính từ ngà ba chủ chậu đến ngã ba động mạch chậu chung hai bên (L4 và L5). Đường kính nhỏ nhất cũng cần được đo ở chỗ thả ống ghép đoạn xa (D7, D8) và kích thước của động mạch chậu ngoài và động mạch đùi 2 bên. Đo đạc kích thước vị trí thả stent đầu gần:
Vị trí thà stent đầu gần được tính từ ngay bên dưới chỗ chia động mạch thận thấp nhất đến chỗ bắt đầu giãn ra của túi phình động mạch chủ. Ống ghép cần được cổ định chắc chan để tránh các biến chứng nguy hiểm như di lệch stent, gập góc và dò nội mạch loại IA. Nhiều đặc điểm của cổ túi phình cần được mô tả kỹ lưỡng và chính xác. Chiều dài tối đa được chấp nhận của cổ túi phình là 32 mm, chiều dài tối thiểu là 15 mm, có thể nhò hom tùy thuộc vào loại ống ghép chọn lựa và kinh nghiệm cũng như chiến lược của nhà can thiệp, c ổ ngắn là một trong những lý do thường gặp nhất làm không thực hiện can thiệp nội mạch được. Góc của phần trên cổ túi phình với động mạch chủ bụng trên thận thường phải < 60°. Tuy vậy, tại những trung tâm lớn, các túi phình có cổ ngắn hom 15 num và gập hom 60° vẫn có thể được can thiệp thành công. Cô dạng nón hoặc dạng nón ngược là dạng cổ có đường kính trên hoặc đường kính dưới của cô chênh lệch nhau > 3 mm. Những dạng cổ này có thể không đảm bảo ống ghép áp tốt vào thành mạch và có tỷ lệ biến chứng tương đối cao.
Bảng 4. Các đặc điểm không thuận lợi của phinh động mạch chủ bụng dưới thận
Hình thái trên chụp cắt lớp vi tính Chi số đo đạc Cổ túi phình
Đường kính > 32 mm
Chiều dài 7 -1 5 mm
Góc gập >60°
Hình thái giải phẫu CỔ dạng nón ngược
Vôi hóa, huyết khối > 90° hoặc hết chu vi
Túi phình
Đường kính lòng còn lại < 18 mm Đường kính đoạn xa động mạch chủ < 20 mm
Mức độ lan Đến hết động mạch chậu chung
Động mạch chậu
Đường kính động mạch chậu chung > 25 mm Chiều dài chỗ thả stent đầu xa < 10 mm Đường kính động mạch chậu ngoài < 6 mm Mức độ xoắn vặn _____________ > 90°
Hình 5. Góc gập lớn của động mạch chủ bụng (80°)
(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM)
Có khoảng 20 - 30% bệnh nhân phình động mạch chủ bụng có đoạn cổ túi phình không phù hợp với can thiệp nội mạch. Nhiều nghiên cứu đánh giá thù thuật can thiệp nội mạch ngoài khuyến cáo của nhà sàn xuất cho thấy tỳ lệ can thiệp lại vì dò nội mạch loại IA ờ nhóm bệnh nhân cồ khó cao hom, dù không có sự khác biệt về tỳ lệ tử vong trong hạn, mức độ giãn của túi phình hoặc vỡ phình. Một tác giả khác nhận thấy nếu thực hiện can thiệp ngoài khuyến cáo nhà sàn xuất, nguy cơ túi phình tiếp tục tiến triển sẽ cao hơn bình thường. Nếu can thiệp động mạch chù ngoài khuyến cáo nhà sản xuất ờ các trường hợp khó, cần phải có chế độ theo dõi sát cho bệnh nhân và chỉ định can thiệp tiếp tục khi cần.
3.2.1. Đường kính và hình thái của tíiì phình động mạch chủ
Đường kính tối đa túi phình cằn được ghi nhận rò. dù kích thước túi phình không có chông chỉ định tuyệt đối cho can thiệp nội mạch. Nhièu nghiên cứu cho thấy đối với các túi phình > 5,5 - 6,5 cm có nguy cơ chu phẫu và nguy cơ dò nội mạch loại IA cao hơn.
Hình dạng túi phình có thể là dạng thoi hoặc dạng túi. Phan còn lại cùa động mạch chủ kích thước cần > 18 mm đề ống ghép có thể đi qua và bung ra thuận lợi. Nếu đoạn xa động mạch chủ hẹp có thể nguy cơ đè ép và gập góc các nhánh stent động mạch chậu dẫn đến nguy cơ tắc ống ghép. Những bệnh nhân này cỏ thè được xử lý bằng loại ống ghép chù - 1 bên chậu, làm tắc động mạch chậu bên kia và làm cầu nối đùi đùi hai bên.
Hlnh 6. ồ n g ghép chủ - chậu phải, tắc động mạch chậu trái, cầu nối đùi - đùi
(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Du’Ọ'C TP.HCM)
3.2.2. Do (lạc kích thước vị trí thả stent dầu xa
Hinh 7. Phình động mạch chậu chung phải kèm theo phình động mạch chủ bụng đư ợ c can
thiệp đến động mạch chậu ngoài bên phải.
(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM)
VỊ trí thả stent đầu xa thông thường là ở động mạch chậu chung hai bên. Các thông số đo đạc tưomg tự như vị trí thả stent đẩu gần, bao gồm đường kính, độ dài, mức độ xoắn vặn và mức độ vôi hóa, huyết khối. Đường kính động mạch chậu chung không nên vượt quá 25 mm và chiều dài của đoạn thả stent đầu xa không được ngắn hơn 10 inm đê đảm bảo ống ghép bám chắc vào thành động mạch chủ. Phình động mạch chậu chung kèm theo phình động mạch chủ xuất hiện trong 20 - 30% các trường hợp. Đối vói những trường hợp này, cần đặt ống ghép động mạch chậu ra đến động mạch chậu ngoài
để đảm bào vùng thả stent đầu xa trên 10 mm và bít tắc động mạch chậu trong cùng bên để tránh dò nội mạch loại II. Bít tắc động mạch chậu trong một bên thường an toàn, tuy vậy cũng có một tác giả báo cáo tỷ lộ đau cách hồi vùng mông và rôi loạn chưc năng lình dục trong 23 - 50%. Bít tắc dộng mạch chậu trong hai bôn làm tăng khá cao nguy cơ thiếu máu nặng vùng chậu. Tuy nhicn, một báo cáo cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi bít tắc một hoặc cà hai động mạch chậu trong trong cùng một thời điểm.
3.2.3. Các mạch mâu tiếp cận túi phình
Các dộng mạch chậu dùi phải có kích thước du lớn de có thế đưa hộ thống ống ghép nội mạch di lên dộng mạch chù. Dường kính cho phép nho nhất của dộng mạch chậu
ngoài là 6 min. Góc của dộng mạch chậu chung hoặc dộng mạch chậu ngoài lớn hơn 90°
lả một chống chỉ định lương dối của can thiệp nội mạch diều trị bệnh dộng mạch chú.
Trong một số trường hợp, mạch máu xoắn vặn có the duỗi ra khi dưa guidcvvirc cứng lên theo động mạch. Siêu âm nội mạch có the được sử dụng dể khi hoàn thành thủ thuật để đánh giá mức độ gập góc của ống ghép mà không thấy dược trên hình chụp mạch máu.
Hình 8. Gập góc > 90 độ của động mạch chậu ngoài bên phài
(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM)
Hầu hết các trường hợp can thiệp nội mạch đều được thực hiện qua da, quy trình này tránh được các nguy cơ của bộc lộ động mạch đùi như nhiễm trùng vết mổ vùng bẹn, chày dịch bạch huyết... Động mạch đùi can được kháo sát kỹ trước khi can thiệp.
Động mạch vôi hóa nhiều, vôi hóa dọc theo chu vi thường không đàn hồi và tăng nguy cơ vờ khi đưa hệ thống lên bằng đường này. Vòi hóa thành trước động mạch đùi hoặc vôi hóa > 50% chu vi động mạch làm tâng nguy cơ thàt bại khi đóng động mạch bằng can thiệp. Khi các động mạch đùi quá nhó, có thè bộc lộ động mạch chậu hoặc nổi ống
ghép vào động mạch đùi chung để làm đường đi cho hệ thống stent. Thông thường kích thước ống ghép được sử dụng là 10 mm và có thề được để lại trong cơ thê bệnh nhân để chuân bị cho những lần can thiệp về sau.
3.2.4. Đánh giá chung hệ thống động mạch
Khi tiỗp cận bệnh lý phình động mạch chù bụng, cân phải đánh giá toàn bộ hệ thống động mạch cùa bệnh nhân, từ động mạch vành, động mạch chủ lên, quai động mạch chủ và các nhánh, động mạch chủ ngực xuống, động mạch chủ bụng trên thận và các nhánh của nó (động mạch thận tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch thận 2 bên). Các động mạch thận phụ nếu có cũng cần phải đánh giá vị trí, kích thước và vùng tưới máu. Hệ thống mạch máu vùng chậu cũng cần được phân tích đây đủ, ghi nhận rõ các nhánh động mạch tắc hoặc bất thường giải phẫu. Các động mạch đôt sông lưng và động mạch mạc treo tràng dưới nếu còn thông thương cũng cần được đánh giá kỳ, vì các nhánh này là nguy cơ gây dò nội mạch loại II sau mổ. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ dò nội mạch sau mổ loại II có giảm đi nếu bít tắc bằng coil trước mô các nhánh tuần hoàn bàng hệ. Một nghiên cửu trên 108 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ dò nội mạch loại II sau mổ giảm 15%, giảm tỷ lệ phát triển túi phình, và ít cần can thiệp lại nếu bít tắc động mạch mạc treo ưàng dưới trước can thiệp nội mạch.