TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHẢU THUẬT VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ ÍT XÂM LẤN
5. CÁC ĐƯỜNG TIẾP CẬN TRONG PHÂƯ THUẬT VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 1. Đường mổ kinh điển toàn phần xương ức
Đây là dường mổ liêu chuẩn áp dụng cho tất cả các trung tám mổ tim trên toàn the giới, thực hiện dược hầu hết các phẫu thuật trên tim.
Đường mổ kéo dài khoảng 1 5 -2 0 em, bắt dầu tử ngay trên hõm ức đen móm ức.
xương ức được cưa làm đôi và dùng dụng cụ banh rộng bộc lộ toàn bộ mặt trước tim và dộng mạch chủ lên - quai.
ưu dì em:
- Tiếp cận được toàn bộ gốc động mạch chủ và động mạch chủ lên.
- Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể dễ dàng, bào vệ cơ tim tốt.
- Có thể thực hiện được các phẫu thuật khác đi kèm.
Khuyết điếm:
- Không xâm lấn tối thiểu, thẩm mỹ thấp.
- Ảnh hường hô hấp nhất là bệnh nhàn lớn tuổi, nguy cơ cao.
- Nguy C0‘ chày máu, đau nhiều sau mô.
- Nguy cơ nhiễm trùng xương ức và trung thất, mất vừng lồng ngực.
5.2. Đường mổ dọc cạnh phải xương úc
Đày là đường mổ được thực hiện đầu tiên vào năm 1996. Đường mổ dọc cạnh phải xương ức 10 em, cắt ngang các sụn sườn 2, 3 và 4 đê tiếp cận van động mạch chủ. Tuy nhiên vì cần cắt nhiều sụn sườn nên hiện nay ít được áp dụng.
5.3. Đường mô băng ngang xưong ức
Được tác giả Cohn mô tả lần đầu tiên vào năm 1997. Đường mô được rạch da 8-10 cm tại khoang liên sườn 2 hoặc 3 và xương ức được cắt ngang. Tuy nhiên, vì phải thăt cả 2 động mạch ngực trong và tỷ lệ chảy máu sau mổ cao nên hiện nay cũng ít được áp dụng.
5.4. Đường mô mỏ’ ngực nhỏ bên phải
Được mô tả lần đầu tiên bởi Benetti năm 1997. Đường mổ nhỏ, rạch da 5 - 8 cm khoang liên sườn 2 hoặc 3 cạnh phải xương ức. Đây là đường mổ được nhiều phẫu thuật viên ưa chuộng, đứng thứ 2 sau đường mổ nửa trên xương ức vì không làm tổn thương xương ức và xương sườn.
ưu điểm:
- Bão tồn được hoàn toàn xương ức. Tính thẩm mỹ cao.
- ĐưÒTig tiếp cận giúp khâu nối dễ dàng.
- Chuyên sang đường mổ xương ức tiêu chuẩn dễ dàng và an toàn.
- Có thê áp dụng ở bệnh nhân có tiên căn mô tim trước đó.
Khuyết điếm:
- Có thê tôn thương động mạch vú trong bên phải.
- Cân thời gian đào tạo dài. cần các dụng cụ chuyên dụng.
5.5. Can thiệp van động mạch chủ qua da
Đây là phương pháp can thiệp van động mạch chủ ít xâm lấn nhất hiện nay được áp dụng ngày cảng nhiều trên thế giới. Phương pháp được thực hiện thường qua hai đường tiếp cận: đường động mạch đùi và qua mỏm tim.
ưu điếm:
- Kỹ thuật ít xâm lấn nhất, có thể thực hiện trên các bệnh nhân già yếu, lớn tuổi, bệnh nặng hay bệnh nhân đã mố tim trước đó...
- Có the không cần chạy máy tim phổi nhân tạo.
- Bệnh nhân mau hồi phục sau mổ, giảm thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử vong, nhất là nhóm bệnh nhân nguy cơ cao.
Khuyết điểm:
- Đòi hỏi trang bị kỹ thuật đắt tiền, phòng mổ phối hợp (Hybrid).
- Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn hạn hẹp.
- Thoái hóa van sinh học. Nguy cơ tai biến mạch máu não, suy thận sau mổ.
5.6. Đường mổ nửa trên xương ức
Đây là đường mổ cắt bán phần trên xương ức. Có các dạng khác nhau: dạng chữ T, chừ J hoặc chữ V. Là đường mổ xâm lấn tối thiểu van động mạch chủ được lựa chọn sừ
dụng nhiều nhất. Đường rnố bán phần trên xương ức dạng chữ T được Izzat sử dụng
năm 1998 và dạng chừ J được Konert sừ dụng năm 1996.
ưu - khuyết điếm cùa đường mổ nừa trên xương ức:
* De dàng thiết lập hệ thống tim phoi nhỡn tạo trung tâm:
Đường mổ nửa trên xương ức có thể bộc lộ được toàn bộ gốc động mạch chủ, động mạch chù ngực lên, nhì phải. Do đó có thê thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thê với cannule động mạch chú và tình mạch hai tầng qua nhĩ phải. Thiết lập này giúp tránh vận hành hệ thổng tuần hoàn ngược qua động mạch đùi, tránh được các biến chứng như bóc tách động mạch chậu - đùi, tai biến mạch máu não...
* Thuận lợi khi chuyên sang đường mổ xương ức tiêu chuẩn:
Mặc dù có ưu điểm về phẫu thuật ít xâm lấn, nhưng đường mổ nửa trên xương ức cũng có những hạn chế khi tiến hành thao tác kỹ thuật:
- Một số trường hợp không tiếp cận được van động mạch chủ do van động mạch chù nằm sâu, thường là do phình động mạch chủ ngực đi kèm đẩy van động mạch chủ xuống thấp dưới mức khoang liên sườn III - IV. Hoặc do van động mạch chủ bị calci hóa nặng.
- Khó quan sát, tiếp cận được toàn bộ bề mặt tim nên không đánh giá được tình trạng bào vệ cơ tim. tim chướng căng nhất là ờ giai đoạn khi tim đập lại.
- Khó thực hiện tái tưới máu ngược dòng qua xoang vành, khó đặt các điện cực tạm thời.
- Các trường hợp vòng van động mạch chủ nhỏ cần mở rộng vòng van theo kiều Nicks hay Konno. Phẫu trường hẹp gây khó thao tác và dễ chảy máu.
- Khó câm máu nhất là trong các trường hợp kèm thay động mạch chủ ngực đoạn lên.
- Khó áp dụng được trong các trường hợp cấp cứu, mổ lại hoặc bệnh nhân có calci nặng động mạch chủ ngực lên, tim to do suy tim...
- Một số biến chứng ít xây ra như: lấp động mạch vành, bóc tách động mạch vành, hở van 2 lá cấp sau thay van động mạch chủ...
Do vậy, trong trường hợp cần thiết phẫu thuật viên sẽ chuyến từ phẫu thuật can thiệp tối thiêu sang đường mổ toàn phần xương ức nhằm xử lý tất cà các tổn thương.
Ty lệ chuyên từ phẫu thuật can thiệp tối thiểu sang đường mố toàn phần xương ức khoảng 3%.
* Có thế phối hợp phau thuật các ton thương khác đi kèm:
Các tôn thương van động mạch chu lâu ngày nhất là tồn thương hẹp van động mạch chú khít thường hay gây ra dãn - phình động mạch chú ngực lên. Do vậy nhiều trường hợp thay van động mạch chủ cần phai phối hợp thay động mạch chù ngực lên hay phẫu
thuật Bentall. Ngoài đường mô toàn phân xương ức, dưỡng mỏ nứa trên xương ức rãt thuận lợi dê có thè thực hiện được phẫu thuật này.
* ỉt mát máu sau mò:
Phàu thuật ít xàm lấn van động mạch chủ ít chảy máu sau mố và giám lượng máu truyèn sau mô. Nguyên nhân là do dường mô nữa trên xương ức không cát toàn bộ xương ức, nhát là vùng móm mũi kiêm, với hệ tĩnh mạch dồi dào rât dề gây cháy máu sau mô.
* Ịt ảnh hướng hô hấp - Mau phục hồi hậu phẫu:
Nhiêu nghiên cứu trên thế giới đã chửng minh phẫu thuật can thiệp tối thiểu có thời gian nằm viện ngán hơn. Murtuza phân tích đa trung lâm báo cáo thời gian thớ máy (9 giờ so với 12.5 giờ), nam hồi sức tích cực (1,8 ngày so với 2,4 ngày) và thời gian nằm viện (8.8 ngày so với 10,2 ngày) ngắn hơn có ý nghĩa thống kê ớ nhóm phẫu thuật can thiệp tòi thiêu.
Đường mò dạng chữ J dược ưa thích hơn dạng chữ T do xương ức được “toàn vẹn”, tạo sự vừng chác cho lồng ngực. Đường mổ nửa trên xương ức dạng chữ J sẽ làm tăng chức năng thòng khí và giám đau hậu phẫu hơn so với nhóm đường mổ toàn phần xương ức.
* Giâm tý lự tứ vong sau mồ.
* Thâm mỹ - lành sẹo tốt sau mổ.
* Dường cong huân luyện ngan, không cằn trang thiết bị đắt tiền:
Dây là dường mô xâm làn tôi thiêu nhìn “trực tiếp” vào phẫu trường nên không cần trang bị các dụng cụ chuyên biệt. Do van động mạch chủ và động mạch chủ ngực lên năm ngay sau xương ức nên việc tiếp cận dễ dàng để có thể thực hiện thay hay sửa van với các dụng cụ thông thường dùng trong phẫu thuật mổ toàn phần xương ức.
Dường cong huấn luyện ngắn vì các bác sỹ phẫu thuật viên đã phẫu thuật được thay van động mạch chù qua đường mổ kinh điển đều có thể thực hiện được phẫu thuật qua đường mổ nửa trôn xương ức. Khó khăn đôi chút là khó quan sát được tình trạng chướng tim, đật dụng cụ tưới máu qua xoang vành hay đặt dẫn lưu sau mổ.