Năm 1951, Vinberg làm phẫu thuật cắm động mạch ngực trong trái vào cơ tim.
Năm 1961, Senning mở rộng chỗ hẹp mạch vành bằng miếng vá, sử dụng tuân hoàn ngoài cơ thể. Trong thòi gian này, Sones phát minh ra phương pháp chụp chọn lọc động mạch vành. Kolesov làm cầu nối động mạch ngực trong trái vào nhánh xuống trước trái năm 1964. Năm 1967, Favaloro dùng tĩnh mạch hiển để bắc cầu mạch vành. Năm 1968, Green và cộng sự báo cáo kết quả phẫu thuật cầu nối động mạch ngực trong trái vào nhánh xuống trước trái. Sử dụng kính phóng đại, bắc cầu mạch vành dùng hai động mạch ngực trong bắt đầu được thực hiện từ những năm 1972. Trong một khoảng thời gian tưo-ng đối ngắn, phẫu thuật bắc cầu mạch vành được áp dụng rộng rãi tại các trung tàm phầu thuật tim lớn trên thế giới.
Can thiệp mạch vành qua da: mặc dù phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được giới thiệu vào năm 1968, tuy nhiên đến tháng 9 năm 1977 Andreas Gruentzig, một bác sĩ X quang tại Zurich Thụy Sĩ, lần đầu tiên thực hiện thông mạch vành qua da. Trong giai đoạn 1977 - 1986, hệ thống can thiệp mạch vành qua da (catheters nong mạch, dây dẫn, bỏng thông) được cải tiến, kích thước nhỏ hơn, bóng nong chịu áp lực cao hơn, cùng với đó, kinh nghiệm của nhà can thiệp được gia tăng cho phép can thiệp những tổn thương phức tạp và cấp cứu. Stent hiện nay được sử dụng nhiều nhất để can thiệp mạch vành, tỷ lệ an toàn và thành công cao, tỷ lệ mổ bắc cầu mạch vành do đó cũng đã giảm xuống.
6.2. Vai trò của đội nhóm tim
Đội nhóm tim bao gồm bác sĩ nội khoa tim mạch, bác sĩ phẫu thuật tim, bác sĩ tim mạch can thiệp, bác sĩ gây mê hồi sức và các chuyên khoa khác nếu cần. Đội nhóm tim họp thường kỳ để thống nhất quy trình chẩn đoán và điều trị. Đội nhóm tim cũng họp đột xuất để quyết định chọn lựa phương pháp điều trị cho một bệnh nhân cụ thể, nhất là các trường họp phức tạp. Đối với các trường họp này, không được thực hiện thủ thuật tái thông ngay tại thời điểm chụp mạch vành chẩn đoán, cần dành thời gian để đánh giá tất cả các dữ kiện và giải thích kỹ lưỡng cho người bệnh trước khi quyết định biện pháp tái tưới máu phù hợp. Quyết định này cần được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án.
Can thiệp mạch vành được định nghĩa là can thiệp tái thông cùng thời điểm với chụp mạch vành chẩn đoán. Phương thức này thuận tiện, đa số an toàn và tiết kiệm chi phí. Tuy nhiên các bệnh nhân có tổn thương mạch vành phức tạp với điểm SYNTAX cao nên được đưa ra bàn luận, hội chẩn các chuyên gia nội, ngoại khoa.
6.3. Chỉ định tái tirói máu mạch vành 6.3. /. Đau thất ngực ổn định
Theo Hướng dần ESC/EACST 2018, các chỉ định tái thông mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định gồm có:
- Hẹp thân chung trên 50% (1A).
- Hẹp đoạn gần nhánh xuống trước trái trên 50% (IA).
- Hẹp ba nhánh mạch vành.
- Hẹp hai hoặc ba nhánh mạch vành với hẹp trên 50%, kèm theo phân suất tống máu thất trái dưới hoặc bằng 35% (IA).
- Vùng cơ tim thiếu máu rộng hoặc phân suất dự trữ vành nhỏ hoìi hay băng 0,8.
- Nhánh mạch vành còn chức năng duy nhất hẹp trên 50%.
- Hẹp mạch vành đáng kể về huyết động và có triệu chứng đau ngực không cai thiện vói điều trị nội khoa tối ưu.
6.3.2. Đau thất ngực không ổn định - hội chứng mạch vành cấp
- Kháng đông, kháng kết tập tiều cầu phối họp các thuốc điều trị bệnh cơ tim thiếu máu và tái tưới máu mạch vành sớm giúp giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim và tử vong. Chụp mạch vành cấp cứu kết họp với tái tưới máu bằng can thiệp hoặc phẫu thuật bắc càu tùy theo tôn thương mạch vành và các bệnh lý nền của bệnh nhân.
- Chi định phẫu thuật thường dành cho các bệnh nhân đau ngực không đáp ứng điều trị nội khoa, có tổn thương thân chung hoặc ba nhánh bao gồm đoạn gần nhánh xuống trước trái hoặc có giâm chức năng thất trái.
6.3.3. Nhồi máu cơ tim cấp
- Chụp và can thiệp mạch vành cấp cứu giúp tái tưới máu sớm và hoàn toàn trong 95% các trường họp, là biện pháp ưu tiên hàng đầu.
Bảng 1. Khuyến cáo lựa chọn phương pháp tái thông mạch vành cho các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, giải phẫu mạch vành phù hợp cho cả hai phương pháp, và nguy cơ từ vong phẫu
thuật thấp (Nguồn: 2018 ESC/EACTS guidelines for coronary revascularization)
Khuyến cáo dựa trên mức độ tổn thương mạch vành
PTBCMV CTMV
Nhóm Mức độ Nhóm Mức độ
Bệnh một nhánh mạch vành
Không hẹp đoạn gân nhánh xuống trước trái
llb c 1 c
Hẹp đoạn gần nhánh xuống trưó’c trái 1 A 1 A
Bệnh hai nhánh mạch vành
Không hẹp đoạn gân nhánh xuống trước trái
llb c 1 c
Hẹp đoạn gần nhánh xuống trước trái 1 B 1 c
Bệnh thân chung
Điềm SYNTAX thấp (0-22) 1 A 1 A
Điềm SYNTAX trung binh (23-32) 1 A Ha A
Điểm SYNTAX cao(> 33) 1 A III B
Bệnh ba nhánh mạch vành không kèm đái tháo đường
Điểm SYNTAX thấp (0-22) 1 A 1 A
Điểm SYNTAX trung bình hoặc cao (> 22) 1 A III A
Bệnh ba nhánh mạch vành kèm đái tháo đường
Điểm SYNTAX thấp (0-22) I A llb A
Điểm SYNTAX trung bình hoặc cao (> 22) 1 A III A
- Phẫu thuật trong trường hợp chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết, chống chỉ định can thiệp mạch vành, can thiệp mạch vành thất bại hoặc có biến chứng. Tuy nhiên kết quả phẫu thuật và tiên lượng sẽ khả quan hơn nếu có thể mổ chậm vài ngày cho qua giai đoạn nhồi máu cơ tim cấp tính.
6.4. Lựa chọn phương pháp tái tưới máu
Chúng ta dựa vào ba yếu tố để chọn lựa phương pháp tái thông mạch vành: tỷ lệ tử vong phẫu thuật (tiên đoán theo STS Score hay EƯROScore), mức độ phức tạp về giải phẫu của tổn thương mạch vành (dựa trên thang điểm SYNTAX) và khả năng tái thông toàn bộ các nhánh mạch vành tổn thương.
- Hệ thống tiên lượng nguy cơ phẫu thuật EUROScore, STS Score.
- Thang điểm Syntax.
Khả năng tái thông toàn bộ.
Bảng 2. Các yeu tố cần được đội nhóm tim cân nhắc khi lựa chọn phương pháp tái thông mạch
vành ỏ' bệnh nhân đau thắt ngực ốn định
(Nguồn: 2018 ESC/EACSTguidelines for coronary revascularization)
Ưu tiên can thiệp qua da U’u tiên mo bắc cầu Đặc điềm lâm sàng
Có bệnh đồng mắc nặng (không phản ánh đầy đủ trong thang điểm tiên lượng)
Già yếu/kỳ vọng sống thấp Hạn chế vận động hoặc bệnh lý ảnh hường đến quá trình phục hồi chức năng sau mổ
Đặc điểm lâm sàng
Đái tháo đường Chức năng tâm thu thất trái giảm (ắ 35%) Chống chỉ định ức chế kết tập tiểu cầu kép Tái hẹp lan tỏa trong stent mạch vành
Các đặc điểm về giải phẫu và kỹ thuật
Bệnh nhiều nhánh mạch vành, điểm 8YNTAX 0-22
Nguy cơ tái tưới máu không hoàn toàn do vật liệu cầu nối thiếu hoặc chất lưọmg kém
Biến dạng lồng ngực nặng, gù Di chứng của xạ trị vùng ngực Động mạch chủ xuống
Các đặc điểm về giằi phẫu và kỹ thuật
Bệnh nhiều nhánh mạch vành, điểm SYNTAX
2 23 Giải phẫu khó, nguy cơ tái tưới máu không toàn bộ với can thiệp qua da
Tổn thương mạch vành vôi hóa nặng hạn chế stent nở hoàn toàn
Phẫu thuật kết hợp
Bệnh lý động mạch chủ ngực lên cần phẫu
thuật Bệnh lý tim khác cần phẫu thuật