Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ em từ 24 đến 60 tháng tuổi

Trang 1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM THỊ NGÂN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ Ở TRẺ EM TỪ 24 ĐẾN 60 THÁNG TUỔI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Trang 2 TRƯỜNG ĐẠI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Thái Nguyên - Năm 2024

AAP American Academy of Pediatrics

(Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ)

ASDs Autism Spectrum Disorders

(Rối loạn phổ tự kỷ)

CARS The Childhood Autism Rating Scale

(Thang đánh giá mức độ tự kỷ ở trẻ em)

CDC Centers for Disease Control and Prevention

(Trung tâm phòng chống dịch bệnh)

CHAT Checklist for Autism in Toddlers

(Bảng kiểm sàng lọc tự kỷ ở trẻ nhỏ)

DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - IV

(Sổ tay chẩn đoán và thống kê những rối loạn tâm thần, xuất bản lần thứ IV)

ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related

Health Problems - 10

(Bảng thống kê, phân loại quốc tế về các bệnh và những vấn

đề liên quan đến sức khỏe, sửa đổi lần thứ 10)

(Giá trị cao nhất)

M-CHAT Modifier Checklist for Autism in Toodlers

(Bảng kiểm sàng lọc tự kỷ ở trẻ nhỏ có sửa đổi)

MCHAT-23 Modifier Checklist Autism in Toddle

(Bảng kiểm sàng lọc tự kỷ ở trẻ nhỏ có sửa đổi - 23 câu hỏi)

OR Odds Ratio

(Tỷ suất chênh)

PHCN Phục hồi chức năng RLPTK Rối loạn phổ tự kỷ

SD Standard Deviation

(Độ lệch chuẩn)

TB Giá trị trung bình

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học tự kỷ 4

1.2.1 Tỉ lệ mắc 4

1.2.2 Về giới tính 5

1.2 Đặc điểm lâm sàng tự kỷ 5

1.2.1 Đặc điểm hình thể ngoài 5

1.2.3 Thiếu hụt về kỹ năng tương tác xã hội 7

1.2.4 Những biểu hiện bất thường về ngôn ngữ và giao tiếp 8

1.2.5 Những biểu hiện bất thường về hành vi 9

1.3 Chẩn đoán xác định tự kỷ 13

1.5 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 17

1.5.1 Yếu tố di truyền 17

1.5.2 Tuổi của bố/mẹ 18

1.5.3 Do tổn thương não 19

1.5.4 Các yếu tố nguy cơ trước sinh, trong sinh, sau sinh 19

1.5.5 Yếu tố môi trường 21

1.5.6 Vi chất dinh dưỡng 21

1.5.7 Cách chăm sóc và giáo dục trẻ 21

1.6 Can thiệp và điều trị trẻ tự kỷ 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ cho nhóm bệnh (nhóm trẻ tự kỷ) 24

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ cho nhóm chứng 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 26

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 27

2.4 Các chỉ số nghiên cứu 28

2.4.1 Các chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 29

2.4.2 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 1 29

2.4.3 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 2 30

2.5 Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá 30

2.5.1 Các biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31

2.5.3 Các biến số và định nghĩa cho mục tiêu 2 33

2.6 Công cụ thu thập số liệu 35

2.7 Phương pháp thu thập số liệu 35

2.8 Phương pháp nhập và phân tích số liệu 35

2.8.1 Nhập số liệu 35

2.8.2 Phương pháp xử lý số liệu 35

2.9 Sai số và khống chế sai số 36

2.9.1 Một số sai số có thể gặp 36

2.9.2 Cách khắc phục sai số 37

2.10 Đạo đức nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm lâm sàng của tự kỷ 39

3.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

3.2.1 Dấu hiệu cha mẹ nhận biết sớm về biểu hiện tự kỷ ở trẻ 40

3.2.2 Đặc điểm về suy giảm các kỹ năng tương tác xã hội 41

3.2.3 Đặc điểm về các mẫu hành vi bất thường của trẻ tự kỷ 47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1.1 Tuổi của trẻ 56

4.2 Đặc điểm lâm sàng tự kỷ ở trẻ 24 tháng đến 60 tháng tuổi 58

4.2.1 Các dấu hiệu nhận biết sớm biểu hiện của tự kỷ 58

4.2.2 Suy giảm kỹ năng tương tác xã hội 60

4.2.4 Đặc điểm về suy giảm ngôn ngữ và giao tiếp của trẻ tự kỷ 62

4.2.5 Đặc điểm về hành vi và các rối loạn khác của trẻ tự kỷ 63

4.2.6 Phân loại mức độ của tự kỷ 66

4.3 Một số yếu tố nguy cơ đến rối loạn phổ tự kỷ 66

4.3.1 Nhóm yếu tố nguy cơ thuộc về cha/mẹ 66

4.3.2 Nhóm yếu tố liên quan từ cha và tự kỷ ở con 72

4.3.3 Nhóm yếu tố liên quan từ trẻ và tự kỷ 74

KẾT LUẬN 81

KHUYẾN NGHỊ 83

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.2 Dấu hiệu cờ đỏ phát hiện sớm tự kỷ 40

Bảng 3.3 Đặc điểm về suy giảm kỹ năng giao tiếp không lời ở các nhóm tuổi 41

Bảng 3.4 Đặc điểm về suy giảm kỹ năng chơi tương tác với bạn cùng lứa tuổi 42

Bảng 3.5 Đặc điểm về suy giảm kỹ năng chia sẻ niềm vui, quan tâm, thích thú ở các nhóm tuổi 43

Bảng 3.6 Đặc điểm về suy giảm kỹ năng trao đổi qua lại về tình cảm, xã hội ở các nhóm tuổi 44

Bảng 3.7 Đặc điểm các dấu hiệu bất thường về kỹ năng sử dụng ngôn ngữ của trẻ tự kỷ ở các nhóm tuổi 45

Bảng 3.8 Đặc điểm về kỹ năng chơi bất thường của trẻ tự kỷ ở các nhóm tuổi 46

Bảng 3.9 Đặc điểm rối loạn hành vi định hình, rập khuôn 47

Bảng 3.10 Đặc điểm các hành vi khác ở trẻ tự kỷ theo nhóm tuổi 48

Bảng 3.11 Đặc điểm rối loạn xử lý cảm giác 49

Bảng 3.12 Đặc điểm rối loạn giấc ngủ của trẻ tự kỷ 49

Bảng 3.13 Đặc điểm rối loạn ăn uống ở trẻ tự kỷ 50

Bảng 3.14 Phân loại mức độ của tự kỷ theo thang điểm CARS 50

Bảng 3.15 Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ thuộc về mẹ 51

Bảng 3.16 Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ thuộc về cha 52

Bảng 3.17 Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ thuộc về trẻ 53 Bảng 3.18 Phân tích hồi quy đa biến Logistic các yếu tố nguy cơ của tự kỷ 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Tự kỷ (còn được gọi là “rối loạn phổ tự kỷ”) là một nhóm những rối loạn phức tạp của phát triển não bộ được thể hiện ra ngoài bằng các khiếm khuyết về tương tác xã hội, giao tiếp ngôn ngữ và phi ngôn ngữ, hành vi sở tính mang tính hạn hẹn và lặp đi lặp lại.” [46]

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, tỉ lệ tự kỷ gia tăng một cách đáng lo ngại Theo Trung tâm Kiểm soát và phòng bệnh (CDC), năm 2007 tại Mỹ tỉ lệ

tự kỷ là 1/150 trẻ (6,6‰), nhưng đến năm 2018, tỉ lệ này là 1/59 trẻ (khoảng 1,7%) [39] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2023 ước tính rằng trên toàn thế giới cứ 100 trẻ em thì có 1 trẻ mắc chứng tự kỷ [54] Ở Việt Nam trước những năm 1980, khái niệm tự kỷ còn rất xa lạ nhưng trong vòng 15 năm trở lại đây có sự gia tăng đáng kể tỉ lệ trẻ mắc tự kỷ Nghiên cứu của Lê Thị Vui (2019)

về “Dịch tễ học rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ 18 - 30 tháng và rào cản tiếp cận dịch vụ chẩn đoán, can thiệp rối loạn phổ tự kỷ tại Việt Nam 2017-2019” cho kết quả tỉ

lệ trẻ mắc rối loạn phổ tự kỷ là 0,758 % [19] Năm 2022, tác giả Nguyễn Tấn Đức đã lý giải tỉ lệ gia tăng phần nào do nhận thức và mối quan tâm của xã hội, đồng thời do một số yếu tố tác động bất lợi từ môi trường xung quanh [15]

Tự kỉ là một khuyết tật phức tạp, khó hiểu, chưa rõ nguyên nhân và chưa

có cách chữa Tuy nhiên, việc chẩn đoán sớm và can thiệp sớm cho trẻ sẽ mang lại những lợi ích rõ ràng, giúp trẻ phát triển theo hướng bình thường, tái hòa nhập cộng đồng, có thể tìm được việc làm, sống độc lập và thiết lập được những mối quan hệ [14] Cho đến nay, nguyên nhân của tự kỷ chưa được xác định rõ ràng mà rất phức tạp do kết hợp từ nhiều yếu tố bao gồm di truyền, sinh học và môi trường… Theo nhiều tác giả, tự kỷ có tính di truyền cao, nhưng môi trường

và sự tương tác giữa gen với môi trường cũng là những yếu tố nguy cơ quan trọng của tự kỷ [38] Các triệu chứng lâm sàng tự kỷ thường xuất hiện trong thời kỳ sớm của trẻ, tuy nhiên, một phần lớn trẻ tự kỷ trong 1-2 năm đầu đời

trải qua giai đoạn phát triển bình thường, tiếp theo là sự mất dần hoặc mất đột ngột các kỹ năng đã có trước đó [15] Tự kỉ có thể là khuyết tật rõ nét, trầm trọng ở trẻ này nhưng lại khó có thể phát hiện ra ở một trẻ khác Do đó, việc nhận biết đúng các đặc điểm lâm sàng nhằm giúp trẻ được chẩn đoán sớm, can thiệp sớm cũng như phát hiện được các yếu tố nguy cơ giúp cho việc khuyến cáo phòng bệnh nhằm giảm tỉ lệ mắc tự kỷ ở trẻ em là nhiệm vụ quan trọng, cần thiết được nghiên cứu, trong khi đó việc này luôn là khó khăn, thách thức ở Việt Nam cũng như trên toàn thế giới [38]

Tại tỉnh Tuyên Quang, Bệnh viện Phục hồi chức năng Hương Sen được thành lập năm 1997 là đơn vị y tế duy nhất của tỉnh thực hiện được đầy đủ các bước khám, phát hiện, tư vấn và can thiệp, điều trị cho trẻ mắc chứng tự kỷ Những năm gần đây, số trẻ đến khám và can thiệp tự kỷ ngày càng tăng, trong

đó còn có những trẻ được chẩn đoán muộn do các dấu hiệu nhận biết tự kỷ dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác như chậm nói, khó đọc, tăng động giảm chú ý… nên hiệu quả can thiệp hạn chế Thực tế nêu trên cho thấy việc tăng cường nhận biết các dấu hiệu lâm sàng nhằm phát hiện sớm, chẩn đoán sớm, đồng thời tìm các yếu tố nguy cơ giúp cho tuyên truyền, tư vấn phòng mắc tự

kỷ tại Tuyên Quang trở thành vấn đề rất cần được quan tâm nghiên cứu

Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ em từ 24 đến 60 tháng tuổi tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hương Sen, Tuyên Quang năm

2022 - 2023

2 Phân tích một số yếu tố nguy cơ của rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ em từ 24 đến 60 tháng tuổi

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

Thuật ngữ “Autism” có nguồn gốc từ từ “Autos” tiếng Hi Lạp có nghĩa là

“tự thân” dùng để mô tả những bệnh nhân có biểu hiện cô lập, rút lui khỏi xã hội [24]

Rối loạn tự kỉ (Autism disorder - AD) là một rối loạn phát triển lần đầu tiên được mô tả bởi Leo Kanner vào năm 1943 [34] Từ cuối những năm 70 và đầu những năm 80, thuật ngữ rối loạn phổ tự kỉ (Autism Spectrum Disorsers - ASDs) xuất hiện với phạm vi mô tả rộng hơn bao trùm cả thuật ngữ rối loạn tự

kỉ

Rối loạn về não bộ ảnh hưởng tới khả năng giao tiếp, khả năng tương tác

xã hội và khả năng phản ứng một cách phù hợp với thế giới bên ngoài Người mắc tự kỉ có xu hướng có những hành vi hoặc sở thích lặp đi lặp lại và lối suy nghĩ cứng nhắc Mức độ nghiêm trọng của tự kỉ là khác nhau ở mỗi người Có những người mắc tự kỉ vẫn có những chức năng tương đối cao, ngôn ngữ cũng như trí thông minh của họ không bị ảnh hưởng Có nhiều người bị suy giảm nhận thức nghiêm trọng và hạn chế nhiều về mặt ngôn ngữ, thậm chí không bao giờ nói [7] Trong số các khái niệm tự kỉ hiện có, một khái niệm đầy đủ và được

sử dụng phổ biến là khái niệm của Liên hiệp quốc đưa ra vào năm 2008: “Tự

kỉ là một dạng khuyết tật phát triển tồn tại suốt cuộc đời, thường xuất hiện trong

3 năm đầu đời Tự kỉ là do rối loạn thần kinh gây ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của não bộ Tự kỉ có thể xảy ra ở bất cứ cá nhân nào không phân biệt giới tính, chủng tộc hoặc điều kiện kinh tế - xã hội Đặc điểm của tự kỉ là những khiếm khuyết về tương tác xã hội, giao tiếp ngôn ngữ và phi ngôn ngữ và có hành vi, sở thích, hoạt động mang tính hạn hẹp, lặp đi lặp lại” (Chuyên trang

tự kỉ của Liên hợp quốc, 2008)

Trước năm 2013, chẩn đoán RLPTK dựa theo tiêu chuẩn của ICD-10 (phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10) hoặc DSM-IV-TR (tiêu chuẩn chẩn đoán sửa đổi lần thứ 4 của Hiệp hội tâm thần học của Mỹ), gần như không có sự khác biệt về tiêu chuẩn chẩn đoán giữa ICD-10 và DSM-IV-TR [22] Theo DSM-

IV, “Rối loạn tự kỷ” nằm trong nhóm “Rối loạn phát triển lan tỏa (Pervasive Developmental Disorder)” với 5 dạng chính là: (1) Rối loạn tự kỷ (Autistic Disorder), (2) Rối loạn Asperger (Asperger Disorder ), (3) Rối loạn thoái triển tuổi ấu thơ (Chidhood Disintergrative Disorder ), (4) Hội chứng Rett (Rett Disorder), (5) Rối loạn phát triển lan tỏa - không đặc hiệu (Pervasive Developmental Disorder - Not Otherwise Specified) [22]

Năm 2013, tại phiên bản DSM-5, “Rối loạn phổ tự kỷ” chính thức được sử dụng và không còn xu hướng phân chia các dạng khác nhau, với một tiêu chí chẩn đoán chung [22]

Trong phạm vi nghiên cứu của mình, chúng tôi hướng đến đối tượng trẻ

mắc rối loạn phổ tự kỷ, sử dụng ngắn gọn với thuật ngữ là “Tự kỷ”

1.1 Dịch tễ học tự kỷ

1.2.1 Tỉ lệ mắc

Theo thống kê của trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Mỹ, tỉ lệ mắc tự kỷ trên thế giới ngày càng tăng từ những năm 2007 Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ này hiện nay khá cao Nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên và cộng sự sàng lọc 7.316 trẻ 18 - 60 tháng tuổi tại Thái Nguyên năm 2014 cho tỉ lệ tự kỷ là 0,45% [11] Theo Atladottir H.O (2015) nghiên cứu trên tất cả trẻ sinh ra ở Đan Mạch, Phần Lan, Thụy Điển và Tây Úc nhận thấy thấy tỉ lệ hiện mắc tự kỷ đã vượt quá 1% ở Phần Lan và Thụy Điển, 1,5% ở Đan Mạch, tỉ lệ hiện mắc gia tăng theo độ tuổi [48] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2023 ước tính rằng trên toàn thế giới cứ 100 trẻ em thì có 1 trẻ mắc chứng tự kỷ [54] Nghiên cứu dịch tễ mới nhất về tự kỷ tại Việt Nam năm 2019 đã công bố tỉ lệ mắc tự kỷ ở trẻ

18 - 30 tháng khu vực phía bắc Việt Nam là 0,752% và 8 tỉnh thành trong toàn quốc là 0,758% [19] Tỉ lệ tự kỷ ngày càng cao hơn so với những nghiên cứu trước đây có thể do việc nâng cao nhận thức của cộng đồng, vì vậy việc sàng lọc

và chẩn đoán chính xác tự kỷ bởi các chuyên gia Sự gia tăng bác sĩ và các nhà tâm lý học được chẩn đoán chính xác tự kỷ, số lượng người tham gia hỗ trợ công tác chăm sóc trong và ngoài ngành y tế gia tăng đáp ứng công tác phát hiện, can thiệp trẻ tự kỷ Có thể còn nhiều nguyên nhân khác dẫn đến tỉ lệ tự kỷ gia tăng

một cách rõ rệt cần được nghiên cứu thêm

1.2.2 Về giới tính

Theo hầu hết các số liệu nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam, tự

kỷ gặp nhiều ở trẻ nam hơn trẻ nữ Theo Carolien R và cs tỉ lệ trẻ nam mắc tự kỷ nhiều hơn trẻ nữ với tỉ lệ 3,3/1 [27] Nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung và cs, tỉ

lệ trẻ nam/nữ là 4,75/1 [5] Nghiên cứu của tác giả Trần Thiện và cs (2022) cho thấy tỉ lệ trẻ nam mắc tự kỷ nhiều hơn trẻ nữ với tỉ lệ nam/nữ là 3,28/1 [13]

1.2 Đặc điểm lâm sàng tự kỷ

1.2.1 Đặc điểm hình thể ngoài

Trẻ tự kỷ có bề ngoài như trẻ bình thường, thậm chí có tác giả còn nhận thấy rằng đa số trẻ tự kỷ có vẻ ngoài khôi ngô hơn trẻ bình thường, không có

sự bất thường về giải phẫu các bộ phận bên trong cơ thể [34]

1.2.2 Dấu hiệu nhận biết sớm tự kỷ ở trẻ em

Theo nhiều nhà nghiên cứu, phát hiện sớm là khi trẻ tự kỷ được phát hiện ở

độ tuổi trước 3 tuổi Sớm nhất có thể phát hiện khi trẻ 6 tháng tuổi Những trẻ được khẳng định chẩn đoán là tự kỷ trước 18 tháng tuổi thường là những trường hợp tự kỷ điển hình [6]

Những dấu hiệu nhận biết sớm tự kỷ ở trẻ em là:

(1) Trẻ từ 0 - 6 tháng tuổi:

- Thờ ơ với âm thanh

- Hành vi bất thường: tăng động (kích động, khó ngủ, khóc nhiều, khó dỗ dành, hay bị cơn đau quặn bụng do đầy hơi, khó chịu không lý do) hoặc trẻ thờ

ơ, yên lặng, dường như thích ở một mình, ít đòi hỏi cha mẹ chăm sóc

- Khả năng tập trung kém: không chú ý hoặc tập trung như các trẻ cùng tuổi khác Ít hoặc không nhìn vào mặt người đang nói chuyện

- Bất thường về vận động và trương lực: tăng trương lực, giảm hoạt động,

tư thế bất thường không thích hợp khi được bế [6]

(2) Trẻ từ 6 - 12 tháng

- Phát triển các hành vi bất thường: chơi một mình, chơi với các ngón tay và bàn tay ở trước mặt, sử dụng đồ vật một cách bất thường như gãi, cào hay cọ xát

- Không chú ý đến người khác

- Không phát âm hoặc rất ít

- Bất thường về vận động: cơn giảm hoặc tăng trương lực, giảm hoạt động hoặc hoạt động quá mức

- Ít hoặc không sử dụng kỹ năng giao tiếp không lời (vẫy tay chào/tạm biệt, chỉ tay)

(3) Trẻ trên 12 tháng

- Khiếm khuyết về các kỹ năng giao tiếp và xã hội

- Đáp ứng với âm thanh: mất hoặc không đáp ứng với âm thanh

- Giao tiếp không lời: không có hoặc giảm kỹ năng giao tiếp không lời

(giao tiếp bằng mắt, cử chỉ tay chân, biểu lộ nét mặt khi vui buồn, gật lắc đầu)

Giao tiếp bằng mắt bất thường (có thể quay đi, tránh không nhìn chăm chú, ánh mắt đờ đẫn trống vắng hoặc tránh không nhìn khi giao tiếp)

- Giao tiếp bằng lời nói: trẻ không hoặc ít phát ra âm thanh, không cười thành tiếng, không nói, chậm nói hoặc nói kém Có trường hợp nói được nhưng

ít chủ động nói, gặp người lạ không nói

- Hoạt động xã hội và chơi: hoạt động theo nhóm giảm, khó tham gia các

trò chơi Kỹ năng chơi nghèo nàn, rập khuôn, thờ ơ Trẻ say mê một số đồ chơi, một số hoạt động khác thường (ánh sáng đèn quảng cáo, âm thanh của chương trình quảng cáo trên vô tuyến và âm nhạc)

- Hành vi bất thường: tự đánh mình, đánh người khác, cử động khác thường tay chân (vẫy tay, vê xoắn tay, đi kiễng chân), tự kích thích mình (hét lên, vẩy tay, chạy vòng tròn, sờ bộ phận sinh dục) [6]

(4) Dấu hiệu cờ đỏ phát hiện sớm tự kỷ (Theo Hội Nhi khoa Mỹ)

- Không đáp ứng khi gọi tên lúc 12 tháng tuổi

- Không chỉ vào đồ vật để thể hiện sự quan tâm lúc 14 tháng tuổi

- Không giả vờ chơi lúc 18 tháng tuổi

- Biểu hiện ở mọi lứa tuổi:

Tránh giao tiếp bằng mắt và có thể muốn ở một mình

Khó hiểu cảm xúc của người khác hoặc khó hiểu cảm xúc của chính mình Chậm phát triển ngôn ngữ

Lặp đi lặp lại các từ hoặc cụm từ

Đưa ra câu trả lời không liên quan đến các câu hỏi

Khó chịu vì những thay đổi nhỏ

Có sở thích hạn chế

Có hành vi lặp đi lặp lại (vỗ tay, đung đưa hoặc xoay tròn…)

Có phản ứng bất thường với âm thanh, mùi vị, ánh sáng và/hoặc màu

sắc [39]

1.2.3 Thiếu hụt về kỹ năng tương tác xã hội

Đây là vấn đề cơ bản của tự kỷ, những biểu hiện khiếm khuyết này bao gồm: trẻ kém hoặc không giao tiếp bằng mắt, ít đáp ứng khi được gọi tên, không dùng những cử chỉ điệu bộ phù hợp để giao tiếp như không biết chỉ tay, không biết chìa tay xin thứ mình cần, không biết khoe, cần thứ gì trẻ thường kéo tay người khác lấy giúp, không chú ý nhìn theo khi người khác chỉ cho trẻ biết Trẻ

không chơi tương tác với trẻ cùng tuổi, không mỉm cười đáp lại người khác Trẻ không để ý đến thái độ và tâm tư của người khác, không hiểu người khác, không chia sẻ tình cảm với người khác Sự phát triển xã hội của trẻ tự kỷ được đặc trưng bởi sự thiếu hụt nhưng không bị xóa mất hoàn toàn Khi trẻ tự kỷ đến tuổi đến trường, sự thu mình có thể sẽ biến mất hoặc ít đi nhưng một sự mất mát rõ ràng được thể hiện trong khả năng chơi với các bạn cùng lứa và làm quen bạn mới, những hành vi xã hội có thể rất lạ lùng và không phù hợp [4] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang (2012) cho kết quả không giao tiếp mắt khi được gọi hỏi (86,9%), không xòe tay ra xin đồ vật (97,2%), không dùng ngón trỏ để chỉ, không chơi khi có trẻ khác rủ (94,8%), không chủ động

rủ trẻ khác chơi (96,8%) [6] Nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung và cs (2021) cũng cho kết quả tương tự [4]

Sự khác nhau giữa phát triển kỹ năng xã hội và phát triển là một trong những tiêu chuẩn rất quan trọng Sự khác nhau khó nhận ra trong năm đầu, nhưng chúng trở nên rõ hơn khi trẻ khoảng 18 đến 24 tháng tuổi Thiếu hụt tương tác xã hội

sẽ làm giảm rất nhiều khả năng giao tiếp ở trẻ tự kỷ, làm trẻ tự kỷ khó hòa nhập với các bạn khi đến trường cũng như xã hội Trẻ luôn muốn mọi nhu cầu của mình phải được đáp ứng ngay lập tức Nếu không được trẻ sẽ chống đối một cách quyết liệt Vì vậy mà sự tương tác của trẻ chỉ dừng lại ở mức yêu cầu chứ không phải để bày tỏ cảm xúc hay chia sẻ kinh nghiệm [30]

Vì vậy, cha mẹ và người chăm sóc trẻ cần phát hiện những vấn đề này sớm

để đưa trẻ đi khám phát hiện những bất thường trong quá trình phát triển của con

em mình

1.2.4 Những biểu hiện bất thường về ngôn ngữ và giao tiếp

Không nói hoặc chậm nói: chậm nói là khả năng ngôn ngữ của trẻ chậm

và kém hơn so với các mốc phát triển ngôn ngữ của lứa tuổi đó ở trẻ phát triển bình thường, là dấu hiệu phổ biến nhất ở trẻ tự kỷ Nhiều nghiên cứu cho thấy

hầu hết trẻ tự kỷ đều chậm phát triển ngôn ngữ so với tuổi [6] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang và cs (2012) cho thấy 100% trẻ tự kỷ có dấu hiệu chậm nói [6] Trong một số các nghiên cứu, có đến trên 98% bố/mẹ nhận thấy con họ không nói được như những đứa trẻ khác hoặc đã nói được nhưng sau một thời gian lại dừng phát triển, mất dần ngôn ngữ đã nói và tiến triển thành không nói nữa Sự bất thường này gặp khi trẻ ở độ tuổi 18 đến 24 tháng hoặc sớm hơn Một số trẻ đã nói được nhưng tới 18 đến 24 tháng lại không nói hoặc nói ít, phát âm vô nghĩa [14]

Sử dụng ngôn ngữ bất thường: đối với trẻ tự kỷ có khả năng nói được,

thường thấy ngôn ngữ bất thường như nói nhại lời, nghi thức, không đúng chức năng giao tiếp Trẻ có thể lặp lại âm thanh ngay sau khi được nghe hoặc có khi sau một khoảng thời gian như vài giờ, vài ngày, hoặc lâu hơn nữa Nhại lời ngay lập tức là kiểu nhại lời đầu tiên thường xuất hiện ở trẻ, trẻ lặp lại một số lời nói

mà trẻ nghe được Điều này cho thấy trẻ có khả năng nghe và giữ lời nói đó trong

bộ nhớ ngắn hạn Nhại lời có trì hoãn: xuất hiện khi trẻ lặp lại một số đoạn đối thoại đã nghe trong quá khứ (trẻ có thể lặp lại âm thanh đã được nghe sau một khoảng thời gian như vài giờ, vài ngày, thậm chí vài tuần sau đó) Một số trẻ lặp lại một cách máy móc đến từng chi tiết một vài câu nói trong chương trình quảng cáo hay có trẻ có thể thuộc trôi chảy các câu chuyện, bài hát, đoạn văn, bài báo

hay nhưng không hiểu ý nghĩa của nó [16]

1.2.5 Những biểu hiện bất thường về hành vi

Hành vi định hình: hành vi định hình rập khuôn của trẻ được thể hiện ở sự lặp từ, một trẻ có thể nói "bi bi" liên tục mà không cần quan tâm đến bối cảnh

sử dụng từ đó Những trẻ lớn hơn với các kĩ năng ngôn ngữ phát triển hơn thường nhắc lại câu hỏi ngay cả khi trẻ biết chắc câu trả lời [1] Thường trẻ đi kiễng gót chân, quay tròn người, giơ tay ra nhìn, cử động các ngón tay bất thường, nghiêng đầu liếc mắt nhìn Những thói quen dập khuôn thường gặp là: quay bánh xe, quay

tròn đồ chơi, ngồi đúng một chỗ trong lớp, đóng mở cửa nhiều lần, thích bật công tắc điện, tỉ mỉ tháo rời những chi tiết của đồ vật, xếp các thứ thành nhiều hàng Những ý thích của trẻ bị thu hẹp thể hiện như: cuốn hút trong nhiều giờ để xem tivi quảng cáo hoặc chỉ xem một số chương trình yêu thích, luôn cầm nắm một đồ vật trong tay như bút, que, giấy, chai lọ, một số đồ chơi có màu ưa thích hoặc có

độ cứng mềm khác nhau [4]

Những thói quen rập khuôn: những thói quen rập khuôn thường gặp như

thích xoay tròn đồ vật như là quay bánh xe, quay đồ chơi, thích chơi các đồ chơi phát ra tiếng động, thích gõ đập đồ chơi, nhìn các thứ chuyển động, đi về theo đúng một đường, ngồi đúng một chỗ, nằm đúng một vị trí [1] Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Kim Dung (2021) cho kết quả hành vi rập khuôn, động tác định hình (84.5%) [4]

Những ý thích thu hẹp: ý thích thu hẹp liên quan đến cảm giác, đặc biệt là cảm giác da Trẻ tự kỷ thường có những ý thích thu hẹp như: cuốn hút nhiều giờ xem ti vi quảng cáo hoặc chỉ xem duy nhất một chương trình yêu thích, luôn cầm nắm một thứ trong tay như bút, que tăm, giấy, chai lọ, đồ chơi có màu ưa thích hoặc có độ cứng mềm khác nhau [4] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hương Giang chỉ ra trẻ thích một loại đồ chơi hoặc đồ vật nào đó (66.5%) [6]

Nhiều trẻ tự kỷ không có phản ứng phòng vệ với nguy hiểm Ngược lại một số trẻ lại sợ hãi lo lắng quá mức trong những tình huống bình thường Trẻ tìm kiếm sự an toàn trong môi trường ít biến đổi và thường chống đối lại với

sự thay đổi bằng cách ăn vạ, ném phá các thứ, cáu gắt, la hét, kêu khóc, khó

dỗ dành, tự cắn, đập đầu, đánh vào đầu làm đau mình hoặc đánh người khác Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy phản ứng quá mức với sự thay đổi và hành

vi tự gây thương tích thường gặp những trẻ tự kỷ mức độ nặng [6] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hương Giang (2012) cho thấy 70,5% trẻ kém thích nghi với sự thay đổi [6]

1.2.6 Thoái lùi

Hầu hết trẻ tự kỷ biểu hiện các bất thường từ trước 12 tháng, nhưng cũng

có một số trẻ phát triển bình thường đến sau 12 tháng, trẻ đạt được các mốc kỹ năng và xã hội thích hợp, nhưng sau đó dần mất đi các kỹ năng này, đầu tiên là thoái lùi về ngôn ngữ sau đó là các kỹ năng tương tác xã hội [22]

1.2.7 Các rối loạn kèm theo

Rối loạn xử lý cảm giác: rối loạn xử lý cảm giác là một rối loạn phát triển

mới được Hội Thần kinh - Âm ngữ trị liệu Mỹ chỉ ra và ghi nhận gần như 100%

xảy ra ở trẻ tự kỷ nặng Rối loạn xử lý cảm giác quan có thể là nguyên nhân

gây ra khó khăn trong học tập và phát triển ở một số trẻ em Do đó, khi can thiệp đối với trẻ tự kỷ (nhất là tự kỷ nặng) cần can thiệp điều hòa giác quan cùng với các can thiệp khác (gọi là can thiệp đa phương thức) Một số nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng rối loạn giác quan - cảm giác có liên quan đến những bất thường trong hành vi thích ứng cũng như các hành vi định hình, thu hẹp, rập khuôn của trẻ (đây chính là các biểu hiện đặc trưng gặp trong tự kỷ) [16]

Tăng động giảm chú ý (Attention-dificit/hyperactivity disorder - ADHD):

là một hội chứng xuất hiện trước 5 tuổi, bao gồm các hành vi hoặc hoạt động quá mức, khó kiềm chế với sự thiếu tập trung rõ rệt và thiếu kiên trì trong công việc Các biểu hiện trên có thể kéo dài trong nhiều năm (ICD-10 và DSM-IV) [3] Tỉ lệ mắc bệnh khá cao, chiếm từ 3 - 5% các lứa tuổi, ở lứa tuổi tiểu học gặp 17% ở trẻ trai và 8% ở trẻ gái, tuổi vị thành niên trẻ trai là 11% và trẻ gái

là 6% [3] Đây là bệnh lý khá phổ biến ở trẻ tự kỷ, biểu hiện là trẻ luôn ngọ ngoạy hoặc không thể ngồi yên, chân tay luôn hoạt động, không chịu ở yên một

vị trí, chạy nhảy không biết mệt, leo trèo ở những nơi không thích hợp, có những trẻ nói được thì nói nhiều quá mức, trẻ khó tham gia vào các trò chơi yên tĩnh [10] Rối loạn tăng động kết hợp với tự kỷ sẽ gây khó khăn và làm

giảm hiệu quả can thiệp trẻ tự kỷ Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang

có 80,9% trẻ có biểu hiện tăng động, 70,5% trẻ kém thích nghi với sự thay đổi [6], Theo nghiên cứu của Trần Thị Giáng Hương (2018) có 12% chủ yếu là tăng động, giảm tập trung chú ý là chủ yếu là 53%, hỗn hợp là 35,0% [10]

Rối loạn ăn uống: nhiều trẻ ăn uống khó khăn như ăn không nhai, chỉ nuốt

chửng, ăn một số thức ăn nhất định, dễ nôn, ăn những thứ không phải đồ ăn Rối loạn ăn uống được cho là có liên quan đến rối loạn về giác quan cũng như vận động của các cơ vùng môi miệng, hầu họng nhưng cũng có thể do liên quan đến những rối loạn về sinh hóa, miễn dịch của hệ thống các hóa chất trung gian trong niêm mạc tế bào ruột [5] Tuy nhiên các cơ chế này mới chỉ dừng lại ở mức độ nghiên cứu Ngoài ra trẻ tự kỷ cũng thường gặp vấn đề về rối loạn tiêu hóa, chiếm

tỉ lệ lên đến 90% bao gồm: táo bón, ợ hơi, hội chứng kích thích dạ dày - ruột, trào ngược dạ dày - thực quản Những rối loạn về cảm giác và những triệu chứng

về tiêu hóa đi kèm được đề cập là nguyên nhân của những khó khăn trong ăn uống ở nhiều trẻ tự kỷ [8] Nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Hồi (2014) nhận thấy rối loạn ăn uống chiếm tỉ lệ cao trong đó 68,7% trẻ có kiểu ăn uống chọn lọc quá mức, tỉ lệ trẻ có hành vi ăn không nhai chỉ nuốt theo nghiên cứu này là 59,4% [9] Peverill S và cs (2019) nghiên cứu về vấn đề nuôi dưỡng ở trẻ em bị rối loạn phổ tự kỷ, nhận thấy các vấn đề ăn uống có mối tương quan cao với các vấn

đề hành vi chung hơn là mức độ nghiêm trọng của triệu chứng tự kỷ [50] Tác giả Lê Thị Kim Dung nghiên cứu các dấu hiện bất thường về ăn uống thường gặp là: ăn uống chọn lọc quá mức (44,7%), ăn không nhai, chỉ nuốt chửng (47,8%) [4]

Rối loạn giấc ngủ: nhu cầu giấc ngủ của mỗi người là khác nhau trong đó

những người ngủ nhiều cần khoảng 9 - 10 tiếng mỗi đêm, một số người ngủ ít hơn tuy nhiên độ dài ngắn của giấc ngủ có liên quan đến rối loạn giấc ngủ Bốn triệu chứng chính liên quan đến rối loạn giấc ngủ bao gồm mất ngủ, ngủ nhiều,

ngủ bất thường và rối loạn nhịp thức ngủ [8] Trẻ khó vào đầu giấc ngủ, thường thức chơi khuya, khó ngủ, trằn trọc, lăn lộn lâu không ngủ, thức muộn thậm chí thường xuyên đến giữa đêm mới ngủ Một số ít trẻ có cơn quấy khóc, kích thích vào giữa giấc ngủ hoặc thức dậy chơi một mình giữa giấc Tác giả Đoàn Thị Ngọc Hoa và cs (2017) trong nghiên cứu “Khảo sát đặc điểm giấc ngủ của trẻ

tự kỷ” nhận thấy tỉ lệ có ít nhất một vấn đề rối loạn giấc ngủ là 81,2%, cao hơn

rõ rệt so với nhóm chứng là trẻ không mắc tự kỷ (35,9%) [8] Carmassi C và

cs (2019) nhận thấy, rối loạn giấc ngủ là biểu hiện thường gặp của tự kỷ, với các triệu chứng là thời gian ngủ ngắn, chất lượng giấc ngủ thấp và sự không đồng

bộ hóa giấc ngủ sinh học như khó vào đầu giấc ngủ, buổi tối thường ngủ muộn, thức giữa giấc ngủ [26]

Rối loạn cảm xúc: trẻ tự kỷ gặp phải trở ngại trong tiến trình kết nối làm

bạn với những trẻ khác, trẻ thường mất nhiều thời gian để hiểu được cảm giác của người khác, hoặc bộc lộ sự quan tâm đến người khác, trẻ khó khăn trong thể hiện cảm xúc của mình Ngưỡng cảm xúc của trẻ tự kỷ có ranh giới không

rõ ràng giữa chuyện buồn, chuyện vui [10] Theo nghiên cứu của một số tác giả, trẻ tự kỷ thường có kèm theo rối loạn cảm xúc gây ảnh hưởng tiêu cực đến hiệu quả can thiệp bao gồm rối loạn lo âu và rối loạn tâm trạng [5]

lo lắng cho gia đình, nhưng nếu bỏ sót sẽ làm mất cơ hội can thiệp sớm cho trẻ Theo Hyman S.L.và cs (2020), ở thời điểm trước 3 tuổi, có khoảng trên 80% trẻ

em được chẩn đoán mắc tự kỷ một cách chính xác sau khi đánh giá toàn diện trẻ, tuy nhiên khó có thể chẩn đoán tự kỷ ở trẻ dưới 3 tuổi nếu các biểu hiện của triệu chứng tự kỷ là nhẹ, đặc biệt nếu trẻ có khả năng nhận thức ở mức độ từ trung bình trở lên [39]

1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM - IV

Tiêu chuẩn 1 Có ít nhất 6 dấu hiệu từ các mục (1), (2), (3) dưới đây, trong đó

ít nhất có 02 dấu hiệu từ mục (1), một dấu hiệu từ mục (2) và một dấu hiệu từ mục (3)

(1) Khiếm khuyết về chất lượng quan hệ xã hội: có ít nhất 02 dấu hiệu

a Khiếm khuyết sử dụng hành vi không lời

b Kém phát triển mối quan hệ bạn hữu tương ứng với lứa tuổi

c Thiếu chia sẻ quan tâm thích thú

d Thiếu quan hệ xã hội hoặc thể hiện tình cảm

(2) Khiếm khuyết về chất lượng giao tiếp: có ít nhất 01dấu hiệu

a Chậm/không phát triển kỹ năng nói so với tuổi

b Nếu trẻ nói được thì có khiếm khuyết về tự khởi xướng và duy trì hội thoại

c Sử dụng ngôn ngữ trùng lặp, dập khuôn hoặc ngôn ngữ lập dị

d Thiếu kỹ năng chơi đa dạng, giả vờ, bắt chước mang tính xã hội phù hợp với tuổi

(3) Mối quan tâm gò bó, định hình, trùng lặp và hành vi bất thường: có ít nhất 01 dấu hiệu

a Bận tâm bao trùm, thích thú mang tính định hình bất thường cả về cường độ và độ tập trung

b Bị cuốn hút không cưỡng lại được bằng các cử động, nghi thức

c Cử động chân tay lặp lại hoặc rập khuôn

d Bận tâm dai dẳng với những chi tiết của vật

Tiêu chuẩn 2: chậm hoặc có rối loạn ở một trong các lĩnh vực sau trước 03 tuổi:

(1) Quan hệ xã hội

(2) Ngôn ngữ sử dụng trong giao tiếp xã hội

(3) Chơi mang tính biểu tượng hoặc tưởng tượng

Tiêu chuẩn 3: rối loạn này không phù hợp với rối loạn Rett’s hoặc rối loạn tan

rã tuổi ấu thơ

1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-5

Tiêu chuẩn DSM-5

A Những thiếu sót dai dẳng trong giao tiếp và tương tác xã hội qua nhiều tình huống như các biểu hiện sau đây đã xảy ra trong quá khứ hay trong hiện tại: (1) Thiếu sót về sự biểu hiện cảm xúc trong tương tác và giao tiếp xã hội

(2) Nhất định không chịu thay đổi, luôn tuân thủ theo thói quen cứng nhắc hoặc các kiểu đối xử bằng lời nói hay không bằng lời nói mang tính nghi thức

(3) Các ham thích có tính bám dính và hạn hẹp cao do cường độ hoặc sự tập trung bị bất thường

(4) Tăng hay giảm hoạt động đối với ghi nhận bằng cảm giác hoặc ham thích khác thường đối với những loại kích thích cảm giác của môi trường

Mức độ Mức 1  Mức 2  Mức 3 

C Các triệu chứng phải hiện diện trong giai sớm của sự phát triển

D Về mặt lâm sàng, các triệu chứng là nguyên nhân gây ra sự suy giảm đáng

kể trong lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọng khác

E Những rối loạn này không được giải thích rõ bởi khuyết tật về trí tuệ (rối loạn phát triển trí tuệ) hoặc chậm phát triển tâm thần

1.4 Chẩn đoán mức độ tự kỷ theo thang điểm CARS (Thang đánh giá mức

độ tự kỷ ở trẻ em (The Childhood Autism Rating Scale - CARS))

Thang đánh giá mức độ tự kỷ ở trẻ em (CARS) do Giáo sư Eric Schopler

và cộng sự nghiên cứu, công bố năm 1980 [53] CARS được xây dựng cho trẻ từ

24 tháng tuổi trở lên Nghiên cứu của Randall M và cs (2018) trong nghiên cứu

về các công cụ chẩn đoán tự kỷ ở tuổi mẫu giáo trên 21 bộ phân tích báo cáo ở trẻ em từ 13 ấn phẩm, nhận thấy thang CARS là thang có độ đặc hiệu cao nhất [49]

Trong đó thang CARS được sử dụng để xác định mức độ tự kỷ dựa trên

15 lĩnh vực cần đánh giá: quan hệ xã hội, khả năng bắt chước, đáp ứng tình cảm, vận động cơ thể, sử dụng đồ vật, thích nghi với sự thay đổi, phản ứng thị giác, phản ứng thính giác, phản ứng vị giác, sử dụng khứu giác và xúc giác, sự

sợ hãi hoặc hồi hộp, giao tiếp bằng lời, giao tiếp không lời, mức độ hoạt động, đáp ứng trí tuệ và ấn tượng chung [15]

Mỗi lĩnh vực nêu trên được cho điểm như sau:

1 điểm khi trẻ bình thường như các trẻ cùng tuổi

2 điểm khi trẻ có bất thường nhẹ

3 điểm khi trẻ có bất thường trung bình

4 điểm khi trẻ có bất thường nặng

1,5 hoặc 2,5 hoặc 3,5 điểm khi trẻ có các đặc điểm nằm giữa 2 mốc kế cận

Theo thang đánh giá mức độ tự kỷ CARS, dựa vào kết quả điểm số được phân làm

3 loại: từ 15-30 điểm là không tự kỷ, từ 31-36 điểm là tự kỷ nhẹ và vừa, từ 37-60 điểm là tự kỷ nặng Hiện nay thang CARS vẫn được dùng để phân loại, theo dõi mức độ tự kỷ ở rất nhiều các nghiên cứu trong và ngoài nước [49]

1.5 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

1.5.1 Yếu tố di truyền

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng yếu tố di truyền có liên quan đến RLPTK tuy nhiên người ta chưa tìm thấy một tổ hợp gen nào có thể giải thích hay chẩn đoán khẳng định phần lớn các trường hợp tự kỷ [41] Việc xác định nguyên nhân di truyền giúp cho các bác sĩ lâm sàng có nhiều thông tin hơn để tư vấn di truyền cho các gia đình về tiên lượng cũng như nguy cơ mắc tự kỷ ở những trẻ sinh sau, đồng thời giúp ngăn ngừa về các vấn đề sức khỏe Nhi khoa cho trẻ tự kỷ Nguyên nhân tự kỷ ở trẻ liên quan đến các cơ chế sinh học bao gồm sự không đồng nhất, sự xâm nhập thay đổi về kiểu hình liên quan đến các gen bị rối loạn điều hòa về mặt di truyền và phiên mã trong bệnh tự kỷ [32], cấu trúc

di truyền phức tạp: các đột biến mới ở các vùng không mã hóa, ảnh hưởng đến quy định phiên mã và sau phiên mã [30] Một số cấu trúc di truyền phức tạp ở một số biến thể, đột biến điểm đến biến thể số lượng bản sao lớn và được di truyền hoặc tự phát là một trong những nguyên nhân của bệnh tự kỷ [32] Nghiên cứu của Bai D và cs (2019) về các yếu tố di truyền, môi trường với tự kỷ nhận thấy tỉ lệ di truyền liên quan đến tự kỷ trung bình (95% CI: 80,8% (73,2%-85,5%) [23]

Gen gây tự kỷ: có nhiều gen đóng góp vào nguyên nhân của tự kỷ [5] Sinh đôi cùng trứng: bằng chứng ấn tượng nhất chứng tỏ di truyền đóng một vai trò quan trọng trong nhiều trường hợp mắc tự kỷ xuất phát từ những cặp sinh đôi cùng trứng Lauren C và cs (2020) tiến hành nghiên cứu 266 cặp song sinh đôi

tự kỷ và không tự kỷ, nhận thấy 96% trường hợp đồng mắc tự kỷ cặp sinh đôi

cùng trứng, trong khi ở trẻ sinh đôi khác trứng Đây là bằng chứng mạnh mẽ cho giả thuyết nguyên nhân di truyền gây ra tự kỷ [40] Anh/chị/em ruột: theo nghiên cứu của Nicole E R (2023) anh chị em ruột đóng một vai trò quan trọng trong việc hình thành phát triển của những trẻ mắc chứng rối loạn phổ tự kỷ [47] Theo số liệu của Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh (CDC) của Mỹ năm 2014 nếu cha mẹ có con tự kỷ thì nguy cơ từ 2% đến 18% con thứ hai cũng bị ảnh hưởng, những trẻ này có thể bị tự kỷ hoặc có vấn đề liên quan đến tự kỷ [22] Việc xác định được nguyên nhân di truyền ở trẻ tự kỷ là rất quan trọng Bác

sĩ cần tư vấn di truyền cho gia đình trẻ tự kỷ theo nguyên nhân cụ thể đã được xác định Với những trường hợp không được xét nghiệm hoặc đã xét nghiệm nhưng không xác định được nguyên nhân, thì việc tư vấn cho gia đình có trẻ tự

kỷ về tỉ lệ mắc tự kỷ ở những đứa trẻ sinh tiếp sau theo các nghiên cứu ước tính như sau: đối với cặp vợ chồng có 1 con mắc tự kỷ không rõ nguyên nhân, có thể ước tính tỉ lệ mắc tự kỷ ở trẻ tiếp theo là khoảng 10% (khoảng 4-14%), nếu một cặp vợ chồng đã có từ 2 trẻ mắc tự kỷ không rõ nguyên nhân (vô căn), khả năng trẻ tiếp theo mắc tự kỷ có thể lên tới 32% đến 36% [39]

1.5.2 Tuổi của bố/mẹ

Tuổi cao của bố mẹ là một yếu tố nguy cơ ảnh hưởng lớn đến chứng rối loạn phổ tự kỷ [41] Theo nghiên cứu Bolte S và cộng sự (2019) xem xét những yếu tố môi trường liên quan đến bệnh nguyên của tự kỷ, đã đưa ra cảnh báo: tuổi mẹ tăng lên 10 tuổi khi sinh con có liên quan đến nguy cơ mắc tự kỷ cao hơn 18% và giảm 10 tuổi ở tuổi cha khi sinh con thì có liên quan đến việc giảm 26% nguy cơ mắc tự kỷ ở con [25] Trong một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên dân số từ 5 quốc gia (Đan Mạch, Israel, Na Uy, Thụy Điển và Tây Úc) với trên 30.902 trẻ tự kỷ, các nhà khoa học nhận thấy tuổi của mẹ cao và sự gia tăng tuổi của mẹ có liên quan đến tăng nguy cơ của tự kỷ sau khi điều chỉnh các yếu

tố gây nhiễu: bà mẹ 40-49 tuổi có nguy có sinh con mắc tự kỷ cao gấp 1,15 lần

so với bà mẹ 20-29 tuổi; nguy cơ này đối với người bố từ 50 tuổi trở lên là 1,66 lần cao hơn so với người cha 20-29 tuổi [5] Nghiên cứu tổng quan có hệ thống của tác giả JongYeob Kim cùng cs (2019) tổng hợp từ 46 nghiên cứu khác cho thấy có bằng chứng thuyết phục về mối liên quan giữa tuổi của mẹ lớn hơn 35 tuổi và tình trạng tự kỷ của trẻ với chỉ số RR=1,31 (95%CI: 1,18-1,45) [36]

1.5.4 Các yếu tố nguy cơ trước sinh, trong sinh, sau sinh

Khi mẹ mang thai bị các bệnh hoặc trong các tình trạng sau có thể là yếu

tố nguy cơ mắc tự kỷ ở con

Nhiễm virus trong giai đoạn quan trọng của sự phát triển thần kinh sớm trong tử cung có thể dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh tự kỷ ở con cái Nghiên cứu của Ahmad N S (2021) cho thấy rõ về mối liên quan giữa nhiễm vi-rút (trong đó

có cả virus COVID-19) và các tình trạng thoái hóa thần kinh, hành vi thần kinh là căn nguyên của bệnh tự kỷ Nhiễm virus có thể dẫn đến bệnh tự kỷ bao gồm các tác động trực tiếp gây quái thai và tác động gián tiếp của viêm nhiễm hoặc kích hoạt miễn dịch của mẹ đối với não đang phát triển Do đó, các dấu hiệu của bệnh tự kỷ ở trẻ sơ sinh có mẹ báo cáo bị viêm nhiễm do nhiễm virus cần được

theo dõi chặt chẽ vào bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ [51]

+ Mẹ nhiễm virus (cúm, sởi, rubella, cytomegalovirus), sốt kéo dài và nhiễm trùng trong thời kỳ mang thai, con sẽ có nguy cơ bị tự kỷ [7] Một số nghiên cứu cho thấy rằng khi vi khuẩn, virus xâm nhập vào cơ thể con người, bạch cầu và các loại tế bào khác được kích hoạt và giải phóng ra các cytokin gây viêm, đáng chú ý nhất là các Interleukin (IL-1, Il-6) Các cytokin được đưa đến hệ thống thần kinh trung ương, kích thích tổng hợp prostaglandin dẫn đến sốt Một số nghiên cứu khác cũng đã tìm thấy IL-2, Il-6, Il-8 có thể di chuyển qua hàng rào rau thai để vào thai nhi Cytokin kích thích sự tăng sản xuất các chất dẫn truyền thần kinh như trong não và ảnh hưởng đến quá trình phát triển não bộ

+ Mẹ có các tình trạng sau: mắc đái tháo đường, tiền sản giật, suy giáp trạng, béo phì, bị stress, nghiện thuốc phiện, nghiện rượu, nghiện thuốc lá nặng, tiếp xúc nhiều với thuốc trừ sâu, các loại hóa chất gây độc thần kinh khác, dùng thuốc chống động kinh, thalidomide được cho là có liên quan đến tự kỷ ở con, tuy nhiên cơ chế về vấn đề đó vẫn chưa thực sự sáng tỏ [25]

+ Mẹ bị rối loạn tâm thần: một số nghiên cứu rối loạn tâm thần của cha

mẹ và tự kỷ nhận thấy rối loạn tâm thần của người mẹ và cha đều liên quan đến tất cả các mức độ tự kỷ Mối liên quan rõ nhất được tìm thấy giữa cha mẹ rối loạn tâm thần phân liệt của và tự kỷ ở con [4]

Đa số các nghiên cứu nhận thấy các yếu tố nguy cơ sau sinh với tự kỷ là: vàng da sơ sinh bệnh lý (do bất đồng nhóm máu ABO hoặc Rh), thiếu oxy não, thiếu máu sơ sinh, chấn thương, mắc các bệnh nặng (bỏng, viêm não, xuất huyết não, co giật ở trẻ [6] Các nghiên cứu cũng cho thấy mối liên hệ đáng kể có thể

có giữa bệnh vàng da ở trẻ sơ sinh (tăng bilirubin máu) và nguy cơ tự kỷ sau này Một loạt các yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển chứng tự kỷ sau bệnh vàng da

sơ sinh: nhiễm độc thần kinh bilirubin, việc uống không đủ sữa, sự chênh lệch

về chủng tộc và địa lý [55]

1.5.5 Yếu tố môi trường

Theo các nhà nghiên cứu, người mẹ tiếp xúc với môi trường bị ô nhiễm trước khi sinh có thể là yếu tố nguy cơ đối với tự kỷ ở con Các yếu tố gây ô nhiễm môi trường được cho là có liên quan đến tự kỷ bao gồm: thủy ngân, chì, asen, NO2, methylene clorua [4] Các cuộc điều tra dịch tễ học trong nghiên cứu chỉ ra rằng việc tiếp xúc trước khi sinh với các yếu tố hóa học và độc hại như ô nhiễm không khí, thuốc trừ sâu, vật liệu được sử dụng trong ngành công nghiệp nhựa và kim loại nặng có thể làm tăng nguy cơ mắc tự kỉ [31] Như vậy, có nhiều bằng chứng cho thấy yếu tố môi trường là một trong các nguyên nhân của tự kỷ Sự liên quan giữa yếu tố môi trường đã được phát hiện và tự kỷ có thể đóng góp trong vấn đề can thiệp bằng cách giảm các phơi nhiễm với các yếu tố môi trường [35]

1.5.6 Vi chất dinh dưỡng

Chế độ ăn uống trước khi sinh của người mẹ được biết có ảnh hưởng đến phát triển thần kinh của thai nhi Vitamin và khoáng chất là những chất đã được chứng minh là cần thiết cho sự sống của con người và phải được tiêu thụ trong chế độ ăn uống để ngăn ngừa sự thiếu hụt dinh dưỡng và các bệnh liên quan Trẻ em và người lớn mắc chứng rối loạn phổ tự kỷ khi thiếu hụt thực phẩm có thể gặp vấn đề về chuyển hóa: thiếu hụt con đường methyl hóa, rối loạn

ty lạp thể, chất vận chuyển folate trong não, kháng thể, thiếu sulfat và thiếu lithium [33]

Khá nhiều nghiên cứu cho rằng tình trạng thiếu hụt một số vi chất dinh

dưỡng có thể là căn nguyên dẫn tới tự kỷ Thiếu vitamin D, thiếu vitamin A, sự

thiếu hụt canxi cũng được một số nghiên cứu đề cập tới Tác giả Nguyễn Thị Hương Giang nghiên cứu trên 251 trẻ tự kỷ từ 18 tháng đến 36 tháng thấy tỉ lệ

trẻ có canxi máu thấp có 71/125 trẻ (chiếm 56,8%) [6]

1.5.7 Cách chăm sóc và giáo dục trẻ

Trước đây, yếu tố môi trường gia đình được đề cập đến khá nhiều trong giả thuyết về nguyên nhân tự kỷ, đó là tình trạng thiếu giao tiếp giữa cha/mẹ với con cái và thiếu giao tiếp xã hội Thậm chí, ở những thập kỷ 60, “bà mẹ tủ lạnh” còn được cho là nguyên nhân gây ra tự kỷ Tuy nhiên, trẻ có thể đã mắc tự kỷ nhưng chưa được chẩn đoán sớm, gia đình lại ít quan tâm dẫn đến sự phát triển của trẻ nên trẻ sẽ chậm hơn nhiều hơn so với một trẻ tự kỷ được quan tâm và can thiệp sớm Tuy nhiên, với các bằng chứng khoa học về yếu tố di truyền, tổn thương não

đã được chứng minh, thì yếu tố môi trường gia đình không phải là nguyên nhân gây tự kỷ [6]

Chăm sóc giáo dục trẻ bị tự kỷ khó hơn rất nhiều so với trẻ phát triển bình thường Đặc điểm của trẻ tự kỷ là chỉ tập trung vào cái bé thích nên bé không bao giờ để ý đến những gì ba mẹ đang muốn nói với mình Trẻ tự kỷ thường gặp khó khăn trong ngôn ngữ và cảm xúc, biểu đạt, khó hiểu ý người khác muốn nói gì và có xu hướng dễ bị kích động, la hét, giận dữ Điều này khiến phụ huynh vô cùng lo lắng, buồn phiền vì không biết phải nuôi dạy bé thế nào Phụ huynh cần phải thực sự kiên trì và quyết tâm trên con đường nuôi dạy bé mỗi ngày vì thực sự rất khó khăn, nhất là trong những giai đoạn đầu Gia đình

có trẻ bị tự kỷ cần luôn chuẩn bị tâm lý sẽ phải hỗ trợ chăm sóc bé đến suốt cuộc đời, vì thế con đường chăm sóc nuôi dạy trẻ cũng không phải ngày một ngày hai là có thể thành thục Tốt hơn để bắt đầu việc này, phụ huynh nên tham gia các lớp học cho cha mẹ có con bị tự kỷ để có hướng hỗ trợ bé tốt nhất ngay

từ những giai đoạn đầu đời

1.6 Can thiệp và điều trị trẻ tự kỷ

Can thiệp là một quá trình tác động vào cuộc sống tự kỷ và gia đình nhằm thay đổi xu hướng và hệ quả của khuyết tật, can thiệp sớm trước 5 tuổi sẽ cải thiện hiệu quả điều trị và làm tăng chất lượng sống của trẻ và gia đình sau này [15] Năm 2021, Bộ Y tế đã ban hành quyết định số 2254/QĐ-BYT ngày

07/5/2021 về việc ban hành bộ công cụ phát hiện sớm can thiệp rối loạn phổ tự

kỉ ở trẻ em [2] Năm 2023, Bộ Y tế đã ban hành kèm theo Quyết định số 359 /QĐ-BYT ngày tháng năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn phát hiện sớm, can thiệp sớm trẻ em khuyết tật [3] Gia đình thường là nguồn hỗ trợ chính cho những người mắc chứng tự kỷ trong suốt phần lớn cuộc đời và có thể cải thiện các hành vi cụ thể, chẳng hạn như sự chú ý chung, ngôn ngữ, sự tham gia

xã hội [28]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

+ Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1:

- Trẻ có độ tuổi từ 24 tháng đến 60 tháng khám và điều trị tại Bệnh viện PHCN Hương Sen, Tuyên Quang được chẩn đoán là tự kỷ

- Cha, mẹ và/hoặc người trực tiếp chăm sóc trẻ

+ Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2:

- Trẻ có độ tuổi từ 24 tháng đến 60 tháng khám và điều trị tại Bệnh viện PHCN Hương Sen, Tuyên Quang được chẩn đoán là tự kỷ (đã tham gia nghiên cứu ở mục tiêu 1)

- Trẻ có độ tuổi từ 24 tháng đến 60 tháng đang học mầm non tại tỉnh Tuyên Quang, không mắc rối loạn tự kỷ và các rối loạn phát triển khác, tương đồng với nhóm bệnh về phân bố tuổi, giới tính và địa dư

- Cha, mẹ và/hoặc người trực tiếp chăm sóc trẻ

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ cho nhóm bệnh (nhóm trẻ tự kỷ)

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả trẻ tự kỷ có tuổi từ 24 tháng đến 60 tháng sinh sống tại tỉnh Tuyên Quang đến khám, điều trị tại Bệnh viện PHCN Hương Sen, Tuyên Quang, được chẩn đoán xác định tự kỷ theo tiêu chuẩn DSM - IV [21]

Tiêu chuẩn DSM-IV [21]

Tiêu chuẩn 1: có ít nhất 6 dấu hiệu từ các mục (1), (2), (3) dưới đây, trong

đó ít nhất có 02 dấu hiệu từ mục (1), một dấu hiệu từ mục (2) và một dấu hiệu từ mục (3)

(1) Khiếm khuyết về chất lượng quan hệ xã hội: có ít nhất 02 dấu hiệu

a Khiếm khuyết sử dụng hành vi không lời

b Kém phát triển mối quan hệ bạn hữu tương ứng với lứa tuổi

c Thiếu chia sẻ quan tâm thích thú

d Thiếu quan hệ xã hội hoặc thể hiện tình cảm

(2) Khiếm khuyết về chất lượng giao tiếp: có ít nhất 01dấu hiệu

a Chậm/không phát triển kỹ năng nói so với tuổi

b Nếu trẻ nói được thì có khiếm khuyết về tự khởi xướng và duy trì hội thoại

c Sử dụng ngôn ngữ trùng lặp, dập khuôn hoặc ngôn ngữ lập dị

d Thiếu kỹ năng chơi đa dạng, giả vờ, bắt chước mang tính xã hội phù hợp với tuổi

(3) Mối quan tâm gò bó, định hình, trùng lặp và hành vi bất thường: có ít nhất 01 dấu hiệu

a Bận tâm bao trùm, thích thú mang tính định hình bất thường cả về cường

độ và độ tập trung

b Bị cuốn hút không cưỡng lại được bằng các cử động, nghi thức

c Cử động chân tay lặp lại hoặc rập khuôn

d Bận tâm dai dẳng với những chi tiết của vật

Tiêu chuẩn 2: chậm hoặc có rối loạn ở một trong các lĩnh vực sau trước

03 tuổi

(1) Quan hệ xã hội

(2) Ngôn ngữ sử dụng trong giao tiếp xã hội

(3) Chơi mang tính biểu tưởng hoặc tưởng tượng

Tiêu chuẩn 3: rối loạn này không phù hợp với rối loạn Rett hoặc rối loạn thoái triển tuổi ấu thơ

* Cha, mẹ và/hoặc người trực tiếp chăm sóc trẻ tình nguyện tham gia vào nghiên cứu

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

* Trẻ sinh sống ở nơi khác

* Trẻ từ 24-60 tháng tuổi mắc các bệnh lý, khuyết tật sau:

- Khiếm thính

- Khiếm thị

- Bệnh lý thực thể nặng đang phải điều trị nội trú tại các cơ sở y tế

- Bệnh lý thần kinh, thực thể có rối loạn tri giác

* Cha, mẹ và/hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng trẻ không có khả năng trả lời phỏng vấn đầy đủ các thông tin của mẫu phiếu nghiên cứu do giới hạn về

ngôn ngữ, trình độ văn hóa hoặc tình trạng nặng của các bệnh lý thần kinh, tâm

thần và các bệnh lý thực thể khác hoặc không nhớ chính xác các thông tin

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ cho nhóm chứng

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng

- Trẻ từ 24-60 tháng tuổi đang học tại các trường mầm non, không mắc tự

kỷ

- Cha, mẹ và/hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng trẻ tình nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Tỉ lệ nhóm bệnh và nhóm chứng được chọn là 1:2

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ nhóm chứng

- Trẻ sinh sống ở nơi khác, tạm trú tại Tuyên Quang

- Trẻ mắc các rối loạn khác thuộc phạm vi lĩnh vực phát triển:

• Các rối loạn ngôn ngữ

• Hội chứng Rett

• Chậm phát triển tâm thần - vận động

• Bại não

• Tăng động giảm chú ý

• Bệnh lý thực thể nặng đang phải điều trị nội trú tại các cơ sở y tế

* Cha, mẹ và/hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng trẻ không có khả năng trả lời

phỏng vấn đầy đủ các thông tin của mẫu phiếu nghiên cứu do giới hạn về ngôn ngữ,

trình độ văn hóa hoặc tình trạng nặng của các bệnh lý thần kinh, tâm thần và các bệnh

lý thực thể khác hoặc không nhớ chính xác các thông tin

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: 01/05/2022 đến 01/05/2023

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện PHCN Hương Sen, tỉnh

Tuyên Quang

Bệnh viện Bệnh viện PHCN Hương Sen được thành lập theo Quyết định

số 489/QĐ-UBND ngày 20-6-1997 của UBND tỉnh Tên gọi đầu tiên là Trung tâm Hương Sen, đến tháng 12-2014 đổi tên thành Bệnh viện PHCN Hương Sen

Là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh với chức năng là khám, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng cho người khuyết tật và người bệnh đến điều trị tại bệnh viện Ngoài ra bệnh viện cũng là đơn vị hàng đầu của tỉnh trong khám, chẩn đoán tự kỷ ở trẻ em, hàng năm bệnh viện cũng tiếp nhận khám và điều trị hàng trăm trẻ mắc tự kỷ

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

2.3.1.1 Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 1

+ Thiết kế nghiên cứu mô tả loạt các trường hợp bệnh để mô tả đặc điểm lâm sàng trẻ tự kỷ

+ Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả

2.3.1.2 Thiết kế nghiên cứu cho mục tiêu 2

+ Thiết kế nghiên cứu bệnh chứng để xác định yếu tố nguy cơ của tự kỷ + Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu bệnh chứng

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.3.2.1 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu 1

Cỡ mẫu: Sử dụng công thức mô tả 1 tỉ lệ

2

2 2 / 1

d

pq Z

Trong đó:

n là cỡ mẫu tối thiểu cần chọn

p: tỉ lệ trẻ tự kỷ có khiếm khuyết về ngôn ngữ là 96,7% (theo nghiên cứu của và cộng sự (2022) [17]

60 trẻ tự kỷ tham gia nghiên cứu

2.3.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu 2

* Cỡ mẫu: cỡ mẫu toàn bộ

chứng, tương đồng với nhóm bệnh về phân bố tuổi, giới tính và địa dư

- Tỉ lệ nhóm bệnh và nhóm chứng được chọn là 1:2

2.4 Các chỉ số nghiên cứu

2.4.1 Các chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tỉ lệ các nhóm tuổi và tuổi trung bình của trẻ tham gia nghiên cứu

- Tỉ lệ về giới, khu vực sống và dân tộc của trẻ tham gia nghiên cứu

2.4.2 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 1 (các chỉ số về đặc điểm lâm

sàng của trẻ tự kỷ)

2.4.2.1 Các chỉ số về dấu hiệu nhận biết sớm biểu hiện tự kỷ

Tỉ lệ các dấu hiệu nhận biết sớm biểu hiện tự kỷ ở trước và thời điểm trẻ

18 tháng tuổi

2.4.2.2 Các chỉ số về suy giảm các kỹ năng tương tác xã hội của trẻ tự kỷ

- Tỉ lệ suy giảm các kỹ năng giao tiếp không lời theo 2 nhóm tuổi

- Tỉ lệ suy giảm các kỹ năng chơi tương tác với bạn cùng lứa tuổi theo 2 nhóm tuổi

- Tỉ lệ suy giảm các kỹ năng chia sẻ niềm vui, quan tâm, thích thú theo 2 nhóm tuổi

- Tỉ lệ suy giảm kỹ năng trao đổi qua lại về tình cảm, xã hội ở trẻ tự kỷ theo 2 nhóm tuổi: 24-35 tháng và 36-60 tháng

2.4.2.3 Các chỉ số về suy giảm ngôn ngữ và giao tiếp của trẻ tự kỷ

- Tỉ lệ các bất thường về kỹ năng sử dụng ngôn ngữ của trẻ tự kỷ Theo 2 nhóm tuổi

- Tỉ lệ các kỹ năng chơi bất thường của trẻ tự kỷ theo 2 nhóm tuổi: 24-35 tháng và 36-60 tháng

2.4.2.4 Các chỉ số về các mẫu hành vi bất thường của trẻ tự kỷ

- Tỉ lệ các hành vi định hình, rập khuôn của trẻ tự kỷ theo 2 nhóm tuổi

- Tỉ lệ rối loạn các hành vi khác của trẻ tự kỷ theo 2 nhóm tuổi: 24-35 tháng và 36-60 tháng

2.4.2.5 Các chỉ số về các rối loạn đi kèm với tự kỷ

Tỉ lệ rối loạn xử lý cảm giác, rối loạn giấc ngủ, rối loạn ăn uống ở trẻ tự

kỷ theo 2 nhóm tuổi: 24-35 tháng và 36-60 tháng

2.4.2.6 Các chỉ số về mức độ của tự kỷ

Tỉ lệ mức độ tự kỷ theo thang điểm CARS ở 2 nhóm tuổi 24-35 tháng và 36-60 tháng

2.4.3 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 2

2.4.3.1 Các chỉ số về một số yếu tố nguy cơ thuộc về mẹ

- Mẹ mang thai từ 35 tuổi trở lên,

- Mẹ có nghề nghiệp cán bộ, trình độ đại học, sau đại học

- Mẹ sốt/cúm trong quý đầu mang thai, đau bụng, dọa sảy khi mang thai

- Mẹ dùng thuốc giảm đau giảm co

- Mẹ tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc lá khi mang thai, thuốc trừ sâu, hóa chất

2.4.3.2 Các chỉ số về một số yếu tố nguy cơ thuộc về bố

- Cha từ 35 tuổi trở lên khi mẹ mang thai trẻ

- Cha có nghề ngiệp cán bộ, trình độ từ đại học trở lên

- Cha uống nhiều rượu trước khi mẹ mang thai

- Cha hút thuốc lá thường xuyên trước và trong khi mẹ mang thai

- Cha tiếp xúc thường xuyên với thuốc trừ sâu, hóa chất ngay trước khi mẹ mang thai

2.4.3.3 Các chỉ số yếu tố nguy cơ thuộc về trẻ

- Trẻ là con thứ nhất trong gia đình

- Tuổi thai khi đẻ ≤ 36 tuần

- Trẻ can thiệp sản khoa

- Trẻ có cân nặng khi sinh < 2500gr

- Trẻ bị ngạt khi sinh, suy hô hấp sơ sinh và mắc vàng da sơ sinh bệnh lý

- Trẻ không bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu sau sinh

2.5 Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá

2.5.1 Các biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi của trẻ: được tính bằng cách lấy ngày tháng năm điều tra trừ đi ngày tháng năm sinh của trẻ và dựa theo tiêu chuẩn của WHO

- Giới tính của trẻ: Nam, Nữ

- Khu vực sống: khu vực hiện tại đối tượng nghiên cứu đang sinh sống (thành thị, nông thôn)

- Dân tộc: Kinh, dân tộc khác dân tộc Kinh

2.5.2 Các biến số và định nghĩa biến số cho mục tiêu 1

2.5.2.1 Các biến số về dấu hiệu nhận biết sớm biểu hiện tự kỷ

Dấu hiệu cờ đỏ phát hiện sớm tự kỷ ở trước và thời điểm trẻ 18 tháng tuổi, bao gồm: không đáp ứng khi gọi tên lúc 12 tháng tuổi, không chỉ vào đồ vật để thể hiện sự quan tâm lúc 14 tháng tuổi, không giả vờ chơi lúc 18 tháng tuổi [39]

2.5.2.2 Các biến số về suy giảm các kỹ năng tương tác xã hội của trẻ tự kỷ

Suy giảm các kỹ năng tương tác xã hội là tình trạng trẻ không có hoặc giảm các kỹ năng về tương tác xã hội, thể hiện ở các lĩnh vực:

- Suy giảm kỹ năng giao tiếp không lời (Giảm/không giao tiếp mắt - mắt; thờ ơ/giảm biểu cảm nét mặt; rất ít/không đáp ứng khi gọi tên; rất ít/không có

cử chỉ, điệu bộ; không biết dùng ngón trỏ để chỉ; không xòe tay xin, khoanh

tay ạ; không có cử chỉ chào tạm biệt