Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối chiếu 1 số đặc điểm lâm sàng với cận lâm sàng trên những bệnh nhân u tuyến yên tại bệnh viện bạch mai từ năm 2007 2010

1 đặt vấn đề Tuyến yên tuyến nội tiết, nằm vỏ nÃo đạo điều khiển hoạt động tuyến khác nh tuyến giáp, tuyến thợng thận nh chức toàn thể U tuyến yên u phát triển từ tế bào thuỳ trớc tuyến yên, thờng gặp loại u vùng hố yên, tần suất gặp u tuyến yên 8-15% u nội sọ, đứng hàng thứ khối u néi sä sau Gliome vµ Meningiome [21] [ 6] U tuyến yên bệnh lý có triệu chứng lâm sàng phong phú, ,thờng đợc chia làm hai loại khối u có hoạt tính hoạt tính nội tiết tố , khối u cã ho¹t tÝnh néi tiÕt tè thêng cã biĨu lâm sàng sớm biểu rối loạn nội tiết nh rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, vô sinh, tăng tiết sữa hay to viễn cực Còn loại u hoạt động nội tiết thờng có biểu lâm sàng muộn đà có chèn ép vào thần kinh thị giác gây giảm thị lực Chẩn đoán chủ yếu dựa vào ph ơng pháp chẩn đoán hình ảnh nh chụp IMR CTscanner Xét nghiệm nội tiết có vai trò xác định thể bệnh Phần lớn khối u tuyến yên u lành tính, nhng không đợc chẩn đoán, điều trị sớm u phát triển chèn ép gây giảm thị lực rối loạn chức nội tiết Loại bỏ khối u cần thiết có chẩn đoán xác định [11] Điều trị u tuyến yên có nhiều phơng pháp khác nh phẫu thuật, dùng thuốc nội khoa, xạ trị Mục đích phơng pháp loại bỏ đợc khối u, nhng đảm bảo đợc chức nội tiết tuyến yên, ức chế giảm tiết hormone u gây ra, xâm hại đến tổ chức xung quanh Nhng thập niên trước, điều trị u tuyến yên chủ yếu phẫu thuật mở nắp hộp sọ tiến hành số bệnh viện lớn, tai biến sau mổ cao, tỉ lệ tử vong > 10% Trong thập niên gần việc tiến hành phẫu thuật lấy u nội soi qua xoang bướm phần làm giảm tỉ lệ tử vong, nhiên tỉ lệ tái phát di chứng giảm thị lực sau mổ lần 2, lần cao Trên giới việc ứng dụng xạ phẫu dao gamma phát triển mạnh Mỹ, Thụy Điển, Pháp, Nhật Bản mở kỷ nguyên điều trị số bệnh lý sọ não nói chung u tuyến yên nói riêng, tỉ lệ biến chứng ít, thời gian điều trị nhanh, khơng cần gây mê, bệnh nhân xuất viện sớm, hiệu điều trị cao [10] Tại trung tâm y học hạt nhân ung bớu bệnh viện Bạch Mai ứng dụng dao gamma quay vào điều trị số bệnh lý nÃo, có u tuyến yên, nhng cha thấy có đánh giá biến đổi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trớc sau điều trị Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đối chiếu số đặc điểm lâm sàng với cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến yên bệnh viện Bạch Mai từ năm 2007 - 2010 Nghiên cứu biến đổi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trớc sau xạ phẫu dao gamma quay Chơng Tổng quan 1.1 Giải phẫu liờn quan n tuyến yên 1.1.1 Giải phẫu tuyến n Tuyến n có kích thước ngang 10mm, chiều cao 8mm, trọng lượng khoảng 1g Nó gồm thuỳ : thuỳ trước thuỳ sau.  Thuỳ trước : chiếm ¾ tuyến, phần tuyến thực sự, cấu tạo tế bào chế tiết Những tế bào gồm nhiều loại tế bào, loại tổng hợp tiết loại hormon Khoảng 30-40% tế bào tuyến yên tiết hormon GH Những tế bào nhuộm, chúng bắt axít mạnh nên cịn gọi tế bào ưa axít Khoảng 20% tế bào tuyến yên tế bào tổng hợp tiết ACTH Loại tế bào nhuộm màu bắt bazơ nên gọi tế bào ưa bazơ Các tế bào tổng hợp chế tiết hormon khác thuỳ trước tuyến yên loại chiếm từ 3-5% tổng số tế bào thuỳ trước, song chúng có khả tiết hormon mạnh để điều hoà chức tuyến giáp, tuyến sinh dục, tuyến vú Thuỳ sau : thuỳ thần kinh Nó cấu tạo tế bào giống tế bào thần kinh đệm Những tế bào khơng có khả chế tiết hormon mà làm chức cấu trúc hỗ trợ cho lượng lớn sợi trục cúc tận sợi trục khu trú thuỳ sau tuyến yên mà thân nằm nhân thị nhân cạnh não thất Trong cúc tận sợi thần kinh có túi chứa hai hormon ADH oxytoxin Hình 1.1 Vị trí giải phẫu tuyến n (TrÝch tõ MedicineNet.com) 1.1.2 Mạch máu tuyến yên Hình 1.2 Mạch máu tuyến yên (Theo Atlas giải phẫu người, Frank Netter,) Động mạch cấp máu cho tuyến yên bao gồm động mạch động mạch tuyến yên động mạch tuyến yên + Động mạch tuyến yên nhánh động mạch cảnh trong, xuất phát từ đoạn động mạch cảnh xoang hang Động mạch tạo thành mạng mao mạch hình sin, toả vùng lồi tập trung thành tĩnh mạch cửa dài qua cuống tuyến yên rối xuống thuỳ trước tuyến yên toả thành mạng mao mạch hình sin thứ hai, cung cấp 90% lượng máu cho cuống tuyến yên thuỳ trước tuyến yên + Động mạch tuyến yên nhánh xuất phát từ động mạch cảnh đoạn xoang hang Động mạch tạo thành đám rối mao mạch mỏm phễu, sau tạo thành tĩnh mạch cửa ngắn Động mạch tuyến yên cấp máu chủ yếu cho thuỳ sau tuyến yên Tĩnh mạch dẫn lưu máu tuyến yên bao gồm tĩnh mạch tuyến yên mao mạch hình sin + Tĩnh mạch tuyến yên đổ vào tĩnh mạch vành tĩnh mạch Trolard Sau máu theo hai tĩnh mạch đổ vào xoang tĩnh mạch hang + Các mao mạch hình sin hệ thống tĩnh mạch cửa tuyến yên có tác dụng vận chuyển chất trung gian hoá học đồi thị tuyến yên đến tuyến yên 1.1.3.Giải phẫu vùng tuyến yên Giải phẫu vùng tuyến yên bao gồm dây thần kinh thị giác bắt chéo (giao thoa thị giác), cuống tuyến yên, đa giác Willis bể nước não tuỷ Giao thoa thị giác được hình thành hợp lại đoạn sọ hai dây thần kinh thị giác Hai dây chạy chếch vào trong, sau chếch lên hợp với ngang trước mỏm yên trước Phía sau, giao thoa thị giác tách thành giải thị giác Cuống tuyến yên sau giao thoa thị giác, hình thành từ sợi trục tế bào thần kinh mà thân nằm hai nhóm nhân thị cạnh não thất III Cuống tuyến yên chạy chếch xuống , trước tận thuỳ sau tuyến yên Đa giác Willis hình thành động mạch não trước trước bên Động mạch thông trước trước , nối hai động mạch não trước trước giao thoa thị giác Hai động mạch não sau phía sau, hai động mạch thơng sau hai bên Các bể nước não tuỷ yên là khoang nước não tuỷ nhện, hình thành vỏ não sát sọ yên.Các thành bể nước não tuỷ bao gồm phần cao thân não phía sau, mặt sau thuỳ trán phía trước , mặt thuỳ thái dương Sàn não thất III củ núm vú trên,lều yên Chúng chia thành : bể cuống não, bể giao thoa thị giác bể tận Bể cuống não góc hình thành mở cuống não Bể giao thoa thị giác chứa giao thoa thị giác cuống tuyến yên Bể tận phần kéo dài trước não thất III 1.1.4 Thành hố yên Hình 1.3 Vị trí tuyến yên hộp sọ (Theo Atlas giải phẫu người, Frank Netter) Hố yên hố rỗng, mặt thân xương bướm, cấu tạo xương màng cứng , gồm có thành Thành trước tương ứng với sườn trước hố yên, mở chếch xuống sau Bờ thành trước củ yên, tương ứng với mép sau giải thị giác Phía ngồi n phình to thành mỏm yên trước Nối hai mỏm yên rãnh xoang mạch vành Phía ngồi mỏm yên trước khe bướm , có dây III, IV, VI, nhánh mắt dây V tĩnh mạch mắt chui qua Rãnh xoang tĩnh mạch có tĩnh mạch vành trước , tĩnh mạch nối hai xoang tĩnh mạch hang Thành sau: tương ứng với với sườn sau hố n Bờ phình hai bên tạo nên mỏm yên sau Thành dưới : tương ứng với đáy hố yên, trần xoang bướm Ở bên đáy hố yên mép rãnh động mạch cảnh Đa số trường hợp sàn yên lõm lên nằm ngang, số trường hợp hố yên nghiêng sang bên Thành trên: Tương ứng với lều tuyến yên, hình thành màng não khép lại Nhìn từ xuống ‘’lều bạt ’’ cố định phía trước củ yên Phía sau mảnh tứ giác Phía bên tiếp nối với bờ xoang tĩnh mạch hang góc cố định mỏm yên trước sau Lều yên dày xung quanh mỏng phía Ở lều yên có lỗ nhỏ cho cuống tuyến yên mạch máu qua Kích thước lỗ to nhỏ khác thường nhỏ 8mm Thành bên: gồm thành bên phải thành bên trái Là thành màng não hố yên, thành xoang tĩnh mạch hang Trong xoang tĩnh mạch hang có động mạch cảnh trong, dây thần kinh vận nhãn, đám rối tĩnh mạch hồ máu chảy qua 1.2 Sinh lý tuyến yên Hai thuỳ trước sau tuyến yên có chức khác 1.2.1 Thuỳ trước tuyến n: cịn gọi tiền n Nó gồm nhiều loại tế bào, loại tế bào chế tiết loại hormon khác + Loại tế bào kỵ màu (chromophobes): tế bào nhóm nằm rải rác khắp nhân nhu mô tuyến + Loại tế bào bắt màu (chromophiles) : nhóm tế bào gồm có tế bào bắt màu axít tế bào bắt màu kiềm , tập trung phần ngoại biên tuyến yên Các tế bào tổng hợp tiết loại hormon : Tế bào Somatotrophes tiết hormon phát triển thể GH (human Growth Hormon) Các tế bào tập trung thuỳ trước bên thuỳ trước tuyến yên Tế bào Thyreotrophes tiết hormon kích thích tuyến giáp TSH (Thyroid Stimulating Hormon) khu trú phần trước thuỳ trước tuyến yên vỏ Tế bào Cortico Lipotrophes tiết hormon kích thích tuyến vỏ thượng thận ACTH (Adreno Corticotropin Hormone) Loại tế bào tập trung vùng trung tâm, gần thuỳ sau tuyến yên Tế bào Gonadotrophes tiết hormon kích thích nang trứng FSH (Folliche Stimulating Hormone) hormon kích thích hồng thể LH (Luteinizing Hormone) tập trung nhiều vùng trung tâm tuyến Tế bào Lactotrophes tiết hormon kích thích tiết sữa PRL (Prolactin) tập trung nhiều phần bên tuyến yên, vỏ tuyến 1.2.2 Thuỳ sau tuyến yên (hay gọi hậu n) Khơng có chức tổng hợp chế tiết hormon mà có chức nơi dự trữ hormon chống lợi niệu ADH oxytocin Hai hormon nơron nhóm nhân thị cạnh não thất tổng hợp tiết , theo bó sợi thần kinh đến dự trữ thuỳ sau tuyến yên 10 1.2.3 Các hormon tuyến yên 1.2.3.1 Hormon phát triển thể (GH) GH gây phát triển hầu hết mơ có khả tăng trưởng thể Nó vừa làm tăng kích thước tế bào, vừa làm tăng trình phân chia tế bào , làm tăng trọng lượng thể, làm tăng kích thước phủ tạng Bên cạnh GH cịn kích thích mơ sụn xương phát triển GH có tác dụng phát triển hầu hết mơ thể hiệu thấy rõ làm phát triển khung xương Kết ảnh hưởng GH lên xương như: + Tăng lắng đọng protein tế bào sụn tế bào dạng xương + Tăng tốc độ sinh sản tế bào sụn tế bào xương GH làm xương phát triển nhờ hai chế chính: Cơ chế làm dài xương: GH làm phát triển sụn đầu xương dài , nơi mà đầu xương tách khỏi thân xương Sự phát triển bắt đầu tăng phát triển mơ sụn, sau mơ sụn chuyển thành mơ xương Do thân xương dài mơ sụn lại hình thành Đồng thời với việc phát triển mơ mơ sụn tự cốt hố tuổi vị thành niên mơ sụn đầu xương khơng cịn Lúc đầu xương thân xương hợp lại với xương khơng dài Như GH kích thích phát triển mô sụn đầu xương chiều dài xương, mà đầu xương hợp với thân xương GH khơng cịn khả làm dài xương Hormom GH có tác dụng kích thích mạnh tế bào xương, xương tiếp tục dài ảnh hưởng GH, đặc biệt màng xương Tác dụng thể thể trưởng thành , đặc biệt xương dẹt xương hàm, xương sọ xương nhỏ xương bàn tay bàn chân Khi GH tiết nhiều người trng thnh thỡ 76 Sau tiêm thuốc đối quang từ nhận thấy 77,3% u ngấm thuốc mạnh sau tiêm, không ngấm 16,6%, ngấm 6,1% kết cho thấy u tuyến yên loại u tăng sinh mạch máu mạnh Các dấu hiệu gián tiếp gặp nhiều ảnh hởng đến giao thoa thị giác chiếm 20,9%, tổn thơng hố yên 15,4%, phù n·o quanh u 3,1%, gi·n n·o thÊt 2,1% Theo NguyÔn Thanh Xuân (2007) [21] u xâm lấn lên chiếm 60,5%, xâm lấn dới 38,4%, xâm lấn bên 18,6% Theo Nguyễn Thế Hùng [22], u xâm lấn lên chiếm 92,4%, x©m lÊn díi 20,4% Theo Pietro Mortini , u xâm lấn xoang hang chiếm 20,4% Điều giải thích cho triệu chứng rối loạn thị giác hay gặp lâm sàng 4.1.6 Đối chiếu số kết lâm sàng với cận lâm sàng u tuyến yên trớc điều trị U tuyến yên thể không tiết thể tiết có triệu chứng lâm sàng khác nhau, việc chẩn đoán u thể tiết hay không dựa vào việc khám lâm sàng xét nghiệm nội tiết Đối với u thĨ kh«ng tiÕt triƯu chøng chđ u u xâm lấn ảnh hởng đến giao thoa thị giác nh gây tăng áp lực nội sọ Vì kích thớc khối u nh vị trí xâm lấn có tính chất định đến triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu có 91/119 (76,5%) bệnh nhân đau đầu khối u lớn 1cm Với u kích thớc nhỏ 1cm có 28/119 77 (23,5%) gây đau đầu điều có nghĩa với u dù nhỏ nhng gây cho bệnh nhân đau đầu ảnh hởng đến áp lực nội sọ Triệu chứng nôn u lớn 1cm có 14/15 bệnh nhân (93,3%), có 1/15 bệnh nhân (6,7%) nôn u nhỏ 1cm Triệu chứng nhức hố mắt có 8/10 bệnh nhân (80%) với u lớn 1cm, có 2/10 bệnh nhân (20%) nhức hố mắt u nhỏ 1cm Trên phim IMR 39 bệnh nhân thấy tổn thơng giao thoa thị giác có biểu lâm sàng với triệu chứng thị lực giảm, 12 bệnh nhân tổn thơng hố yên có triệu chứng giảm thị lực lâm sàng Khi xÐt nghiƯm néi tiÕt thÊy 30/45 bƯnh nh©n (77,8%) cã tăng nồng độ prolactine máu có biểu tăng tiết sữa lâm sàng, có 10/45 bệnh nhân (22,2%) có tăng tiết sữa lâm sàng nhng kết xét nghiệm hormone bình thờng Đối với bệnh to đầu chi lâm sàng gặp 10 bệnh nhân xét nghiệm 10 bệnh nhân có nồng độ GH máu tăng Đối với bƯnh Cushing xÐt nghiƯm cortisol m¸u cã bệnh nhân tăng, có bệnh nhân biểu Cushing nhng xét nghiệm cortisol bình thuờng 4.2 Thay đổi triệu trứng lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị 4.2.1 Thay đổi triệu chứng lâm sàng 4.2.1.1 Thay đổi triệu chứng 78 Triệu chứng đau đầu giảm rõ sau tháng điều trị từ 73% xuống 41,1%, sau tháng 11,8%, đến tháng thứ 12 24 không thấy triệu chứng xuất Sau điều trị xạ phẫu nhận thấy triệu chứng giảm dần theo thời gian Triệu chứng đau đầu, nôn, nhức hố mắt 100% sau 12 tháng Triu chng suy giảm tình dục, vơ kinh cải thiện rõ sau điều trị, riêng triệu chứng đái tháo nhạt, giảm trí nhớ cải thiện sau điều trị Nếu nhìn vào tỷ lệ thấy tăng lên điều lý giải theo dõi triệu chứng đến 24 tháng số lượng bệnh nhân có thay đổi, để đánh giá hiệu phương pháp cần đến nghiên cứu theo dõi dài Theo Nguyn Thanh Xuõn [21] kết mổ u tuyến yên qua đờng xơng bớm thấy triệu chứng đau đầu cải thiện 91%, rối loạn kinh nguyệt cải thiện 76,9% 4.2.1.2 Thay đổi triệu chứng thực thể Sau điều trị xạ phẫu triệu chứng tăng tiết sữa hẳn sau tháng Triệu chứng rối loạn thị giác rõ rệt sau 12 tháng Các triệu chứng to đầu chi mặt Cushing theo dõi không thấy thay đổi sau 24 tháng Theo nghiên cứu Pietro Mortini (2004) 762 bệnh nhân, có 40,6% bệnh nhân thị lực trở bình thờng cải thiện 51,2% số 289/762 bệnh nhân giảm thị lực trớc mổ, 7,3% số bệnh nhân không thay đổi, bệnh nhân giảm trớc mổ[54] Theo Shone GR (1991), số bệnh nhân giảm thị lực có 33% trở lại bình thờng, 46% cải 79 thiện, 17% không thay đổi, 4% thị lực giảm trớc mổ Nghiên cứu Peter McL.Black (1998) 79% bệnh nhân cải thiện thị lực, 21% không thay đổi , bệnh nhân xấu [64] 4.2.2 Thay đổi cận lâm sàng 4.2.2.1 Thay ®ỉi kÝch thíc khèi u Kích thước khối u trước điều trị trung bình 1,98cm, tháng sau điều trị kích thước trung bình khối u 2,12cm, điều chứng tỏ sau xạ phẫu, thời gian đầu khối u có tăng kích thước nhẹ phù nề tổ chức xung quanh, đến tháng thứ trở kích thước khối u giảm dần 1,44cm, tháng thứ 12 1,2cm, tháng thứ 24 0,56 cm Theo nghiên cứu Yen CP, Vance ML 120 bệnh nhân u tuyến yên dạng tiết thể hay gặp chủ yếu dạng nang chiếm 86%, 14% dạng adenoma có tiết hormone [61] Với khối u dạng nang để đạt hiệu điều trị, liều điều trị phải cao nhiều so với khối u tuyến Điều phù hợp với chất tác dụng tia gamma tính chất khối u Một số nghiên cứu cho để đạt hiệu điều trị khối u tiết dạng nang cần phải kiểm soát toàn vỏ khối u Nghiên cứu trường đại học Virginia với 34% khối u không tiết, 66% khối u có tiết hormone cho thấy: u tiết sau năm năm kích thước giảm 79%, không thay đổi chiếm 11%, tăng lên chiếm 10% 4.2.2.2 Thay ®ỉi nång ®é hormon 4.2.2.3 Thay ®ỉi hormone trớc sau điều trị 80 Xét nghiệm hormone Prolactine, GH, Cortisol lµ xÐt nghiƯm quan träng chÈn đoán u tuyến yên tiết hormone theo dõi kết sau xạ phẫu Trong điều kiện bệnh viện Bạch Mai cha có điều kiện làm xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang học hoá miễn dịch tế bào để chẩn đoán xác định loại u, nên dựa vào triệu chứng lâm sàng nồng độ hormon máu để xác định u thuộc loại tiết hormone tăng trởng GH, tiết ACTH, tiết Prolactine Có 101/163 bệnh nhân (62%) thuộc loại u không tiết hormone, 45/163 bệnh nhân (27,6%) thuộc loại u tiết prolactine, 10/163 bệnh nhân (6,1%) bệnh nhân tiết GH thuộc bệnh to cực, /163 (4,2%) bệnh nhân tiÕt ACTH thc bƯnh Cushing Tû lƯ nµy cịng phï hợp với nghiên cứu Lý Ngọc Liên [6] 51, 8% thuộc loại không tiết hormone, 28,9% thuộc loại bµi tiÕt prolactine, 13,2 % thc bƯnh to cùc, 4,8% thc bƯnh Cushing Theo Gabriel Zada (2003) [65]: u kh«ng bµi tiÕt 49%, u bµi tiÕt prolactine 23%, bƯnh Cushing 17%, bÖnh to cùc 11% Theo Black P (1988) [30] u kh«ng tiÕt hormone 61%, u tiÕt prolactine 21,7%, to cùc 9,1%, bƯnh Cushing 6,2% Nghiên cứu chúng tơi cho thấy hầu hết hormon thuỳ trước tuyến yên: TSH, LH, FSH, Prolactin, GH cải thiện tốt sau điều trị, riêng hormone thuỳ sau tuyến yên ADH, Vasopressin cải thiện Cụ thể trước điều trị nồng độ Prolactin, TSH, GH, LH, FSH tăng chiếm 48,4%; 14,3%; 81 14,3%; 3,2%; 3,2% tương ứng, sau giảm dần tháng thứ giảm mạnh tháng thứ TSH trở bình thường tháng thứ Riêng hormone Prolactin tăng trở lại tháng thứ 12 chiếm 3,2%, tháng thứ 24 6,5%, Cortisol tăng trở lại tháng thứ 24 3,2% GH giảm dần sau điều trị từ 14,3% trước điều trị 1,4% tháng thứ 24 Trong 62 trường hợp có trường hợp có tăng LH, FSH chiếm 3,2% Theo Jagannathan J CS FSH, LH, Prolactin giảm dần trở giá trị bình thường tháng thứ sau điều tr 82 kết luận Qua nghiên cứu mô tả hồi cứu 163 bệnh nhân u tuyến yên đợc điều trị xạ phẫu dao gamma quay trung tâm y học hạt nhân ung bớu bệnh viện Bạch Mai có số kết luận nh sau: - Đặc điểm lâm sàng: bệnh gặp chủ yếu ë n÷, tû lƯ nam/n÷ = 1/3, ti thÊp nhÊt 16, cao 78, tuổi trung bình 38,6 Triệu chứng lâm sàng thờng gặp đau đầu (73%), vô kinh (43,3%), giảm thị lực (35,6%), tăng tiết sữa (32,5%), suy giảm sinh dục (24%) - Đặc điểm hình ¶nh céng hëng tõ: kích thước u trung bình trước điều trị 1,98cm, khối u có đường bờ rõ (92,6%), cấu trúc đặc (85,9%), chuôĩ xung T1 giảm tín hiệu (84%), tăng tín hiệu T2 (88,4%), ngấm mạnh sau tiêm đối quang từ (77,3%), không vôi hoá (90,2%) - Nồng độ hormon trước điều trị tăng TSH (14,3%), GH (14,3%), Prolactin (48,4%), LH (3,2%), FSH (3,2%), cortisol (48,4%) - Đối chiếu triệu chứng lâm sàng với cận lâm sàng trớc điều trị thấy: 76,4% biểu tăng áp lực nội sọ lâm sàng khối u lớn 1cm, 31,2% bệnh nhân rối loạn thị giác có hình ảnh tổn thơng giao thoa thị hố yên phim cộng hởng từ 77,8% biểu tiết sữa có nồng độ prolactine tăng, 100% biểu to viễn cực nồng độ GH tăng, 85,7% hội chứng Cushing có nồng độ cortisol tăng 83 - Thay đổi triệu chứng lâm sàng trớc sau xạ phẫu nh sau: trớc điều trị đau đầu (73%), giảm thị lực (35,6%), tăng tiết sữa (32,5%), suy giảm sinh dục (24%), vô kinh (43,3%), triệu chứng giảm tơng ứng tháng thứ 11%, 12,3%, 0%, 6,1%, 4,9% Tháng 12 tơng ứng 0%, 9,2%, 0%, 5, 5%, 3,1% Tháng 24 tơng ứng 0%, 8%, 0%, 4,2%, 1,2% - Thay ®ỉi kÝch thíc khèi u thay đổi trớc sau xạ phẫu nh sau: trớc điều trị kích thớc trung bình u 1,98cm, sau th¸ng 2,3cm, sau th¸ng 1,44cm, sau 12 th¸ng 1,2 cm, sau 24 tháng 0,56cm - Thay đổi nồng độ hormon trớc sau xạ phẫu nh sau: Trớc điều trị hormon TSH, GH, Prolactine, LH, FSH, Cortisol tăng tơng øng 14,3%, 14,3%, 48,4%, 3,2%, 3,2%, 48,4% Sau 24 th¸ng 0%, 1,4%, 6,5%, 0%, 0%, 3,2% t¬ng øng mơC LụC Đ ặt vấn đề Chương 1: Tæng quan 1.1 Giải phẫu liên quan n tuyến yªn 1.1.1 Giải phẫu tuyến yên .3 1.1.2 Mạch máu tuyến yên .4 1.1.3.Giải phẫu vùng tuyến yên .5 1.1.4 Thành hố yên .6 1.2 Sinh lý tuyến yên 1.2.1 Thuỳ trước tuyến yên 1.2.2 Thuỳ sau tuyến yên 1.2.3 Các hormon tuyến yên 1.3 Mô bệnh học u tuyến yên 13 1.4 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 15 1.4.1 Dịch tễ học .15 1.4.2 TriÖu chøng lâm sàng .16 1.4.3 Cn lõm sàng 19 1.5 Phơng pháp điều trị .25 1.5.1 Điều trị nội khoa 25 1.5.2 PhÉu thuËt 26 1.5.3 Điều trị xạ trị 27 Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 31 2.1 Đối tợng nghiên cøu 31 2.1.1 Tiªu chuÈn lùa chän: 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ : 31 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 31 2.2.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu 31 2.2.2 Thu thËp th«ng tin .32 2.3 Các bớc tiến hành .32 2.3.1 Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng trớc điều trị 32 2.3.2 Cách thøc x¹ phÉu .36 2.4 Phân tích xử lý số liệu 40 2.5 Đạo đức nghiên cứu 40 Chơng 3: Kết nghiên cứu 41 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trớc điều trị 41 3.1.1 Tuæi, giíi 41 3.1.2 Chuyên khoa khám ban đầu bệnh nhân 42 3.1.3 Tiền sử can thiệp trước xạ phẫu .43 3.1.4 Đặc điểm thể bệnh .43 3.1.5 Đặc điểm l©m sàng trước điều trị .48 3.1.6 Đặc điểm cận l©m sàng trước điều trị : 49 3.1.7 Đối chiếu số đặc điểm l©m sàng với cận l©m sàng 54 3.2 Thay đổi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trớc sau điều trị 56 3.2.1 Thay đổi triệu chứng lâm sàng 56 3.2.2 Thay đổi triệu chứng cận lâm sàng 57 Chơng 4: Bàn luận 60 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 60 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới : 60 4.1.2 Đặc ®iĨm can thiƯp tríc x¹ phÉu 61 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng 64 4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 65 4.1.5 Đối chiếu số kết lâm sàng với cận lâm sàng u tuyến yên trớc ®iỊu trÞ .67 4.2 Thay ®ỉi triƯu trøng lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị 68 4.2.1 Thay đổi triệu chứng lâm sàng 68 4.2.2 Thay đổi cận lâm sàng 69 Kết luËn .72 Tµi liƯu tham kh¶o Phơ lơc danh mơc b¶ng Bảng 1.1 Giá trị bình thường hormon tuyến yên .25 Bảng 2.1 Định vÞ cho khèi u .37 Bảng 3.1 Phân bố số loại bệnh nhân giới độ tuổi .41 B¶ng 3.2 Chuyên khoa khám ban ®Çu .42 Bảng 3.3 Tiền sử can thiệp trước xạ phẫu 43 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh 43 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân nhóm có chế tiết .44 Bảng 3.6 Phân bố tuổi giới nhóm u tuyến n thể khơng tăng tiết 45 Bảng 3.7 Phân bố tuổi giới nhóm u tuyến yên thể tăng tiết Prolactine 45 Bảng 3.8 Phân bố tuổi giới nhóm u tuyến yên thể tăng tiết GH 46 Bảng 3.9 Phân bố tuổi giới nhóm u tuyến yên tăng tiết ACTH 47 Bảng 3.10 Triệu chứng 48 Bảng 3.11 Triệu chứng thực thể 48 Bảng 3.12 Kích thước u trước điều trị 49 Bảng 3.13 Đường bờ khối u 49 Bảng 3.14 Cấu trúc khối u 50 B¶ng 3.15 Tính chất vôi hoá 50 Bảng 3.16 Tín hiệu u chuỗi xung T1 T2 trước tiêm 51 Bảng 3.17 Tính chất ngấm đối quang từ .51 Bảng 3.18 Các dấu hiệu gián tiếp 52 Bảng 3.19 Kết xét nghiệm hormon Prolactin 52 Bảng 3.20 Kết xét nghiệm hormon GH 53 Bảng 3.21 Kết xét nghiệm hormon Cortisol 53 Bảng 3.22 Đối chiếu kết lâm sàng với cộng hưởng từ 54 Bảng 3.23 Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với xét nghiệm nội tiết 55 Bảng 3.24 Thay đổi triệu chứng .56 Bảng 3.25 Thay đổi triệu chứng thực thể .57 Bảng 3.26 Mối liên quan số bn, kích thước u trước sau xạ phẫu 57 Bảng 3.27 Kích thước trung bình u trước sau điều trị .58 Bảng 3.28 Thay đổi nồng độ hormon tuyến yên trước sau xạ phẫu 59 Bảng 4.1 Kết so sánh với số kết tác giả nớc giới 60 danh mục biĨu ®å BiĨu ®å 3.1 .Phân bố tuổi giới .42 Biểu đồ 3.2 Phân bố thể bệnh có chế tiết 44 Biểu đồ 3.3 Số lượng bệnh nhân nhóm thể bệnh 47 BiĨu ®å 3.4 .Thay ®ỉi kÝch thíc khối u trớc sau điều trị 58 danh mơc c¸c hình ảnh Hỡnh 1.1 V trớ gii phu tuyn yờn Hình 1.2 Mạch máu tuyến yên Hình 1.3 Vị trí tuyến n hộp sọ H×nh 1.4 Hoạt động hormone tuyến yên 13 H×nh 1.5 TÕ bào học tuyến yên với thuỳ .14 Hình 1.6 Tế bào học tuyến yên bình thờng .14 H×nh 1.7 Giải phẫu bệnh u tuyến yên 15 H×nh 1.8 .U tuyÕn yªn trªn IMR .24 H×nh 1.9 Hình u tuyến yên khổng lồ trªn IMR .24 Hình 1.10 Mô chùm tia gamma hội tụ vào vị trí mô u .28 H×nh 2.1 .HƯ thèng x¹ phÉu gamma knife 38 H×nh 2.2 Chuẩn bị bệnh nhân x¹ phÉu .39 H×nh 2.3 .Các bớc tiến hành xạ phẫu .39 Mµu: 4,6,13-15,24,28,38,39,42,44,47,47 1-3,5,7-12,16-23,25-27,29-37,40,41,43,45,46,48-78 ... phát từ thực tế tiến hành nghiên c? ?u đề tài nhằm mục ti? ?u sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đối chi? ?u số đặc điểm lâm sàng với cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến yên bệnh viện Bạch Mai từ. .. từ năm 2007 - 2 010 Nghiên c? ?u biến đổi tri? ?u chứng lâm sàng, cận lâm sàng trớc sau xạ ph? ?u b»ng dao gamma quay Ch¬ng Tỉng quan 1. 1 Giải ph? ?u liờn quan n tuyến yên 1. 1 .1 Gii phu tuyến n Tuyến. .. Metergotine có hi? ?u cao [6] 1. 5.2 Ph? ?u thuật Năm 19 04 Horsley ph? ?u thuật thành công lấy u tuyến yên qua hố yên, năm đó, Shoffer ph? ?u thuật lấy u tuyến yên qua xơng bớm, nhi? ?u năm sau Cushing đà sử