6. Kết cấu của đề tài
1.1.4. Lợi ích từ BHYT
Mặc dù còn nhiều ý kiến phiền hà về công tác khám chữa bệnh BHYT, là không thể phủ nhận. Tuy nhiên, trải qua nhiều lần sửa đổi, chính sách BHYT ngày càng hoàn thiện và mang đến nhiều lợi ích cho ngƣời dân nhƣ:
Đỡ tốn kém chi phí khi khám chữa bệnh là lợi ích mà nhiều ngƣời dân thấy rõ nhất khi tham gia BHYT, nhất là những bệnh nhân mắc bệnh mãn tính nhƣ tiểu đƣờng, huyết áp…, mặc dù mỗi năm, họ phải dành đến vài trăm ngàn để mua thẻ BHYT.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Nếu nhƣ 2 năm trƣớc đây, toàn huyện Võ Nhai có khoảng 12 nghìn ngƣời tham gia BHYT thì hiện nay con số này đã tăng lên là 61/75 nghìn ngƣời, tức khoảng 81% số dân [Nguồn số liệu BHXH huyện Võ Nhai 1998 - 2012].
Tham gia BHYT, ngƣời dân đƣợc lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cƣ trú để đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu và đƣợc đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý. Ngƣời có thẻ BHYT cũng đƣợc sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn và có thể đƣợc chi trả chi phí đến 40 tháng lƣơng tối thiểu.
Hiện nay, tất cả các đối tƣợng đều đã đƣợc nhà nƣớc hỗ trợ trong việc tiếp cận và thụ hƣởng các dịch vụ y tế. Mới đây, Thủ tƣớng Chính phủ đã quyết định nâng mức hỗ trợ tối thiểu đóng bảo hiểm y tế cho ngƣời thuộc hộ gia đình cận nghèo từ 50% lên mức 70%. Đây là cơ hội để có thêm nhiều ngƣời đƣợc tham gia BHYT. Nhất là khi sắp tới có đến hơn 400 dịch vụ khám chữa bệnh sẽ đồng loạt tăng giá.
1.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới việc tham gia bảo hiểm Y Tế tự nguyện
- Chính sách của nhà nước
Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH ngày 14/11/2008, Nghị định 62/CP và Thông tƣ 09/2009/TTLT-BYT-TC, là cơ sở pháp lý cần thiết cho sự phát triển của Bảo hiểm y tế, tuy nhiên trong quá trình triển khai không tránh khỏi những bất cập cụ thể:
Đối tƣợng tham gia BHYT bắt buộc cơ bản là những ngƣời có thu nhập ổn định và bắt buộc phải tham gia, nghĩa là những đối tƣợng này 100% là có thẻ BHYT, đƣợc chăm sóc sức khỏe ban đầu và khám chữa bệnh khi không may bị ốm đau bệnh tật.
Đối tƣợng khác nhƣ trẻ em, bảo trợ xã hội, ngƣời nghèo, dân tộc thiểu số… đƣợc ngân sách nhà nƣớc hỗ trợ kinh phí mua thẻ BHYT, do vậy những
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
đối tƣợng này cũng thuộc diện 100% là có thẻ BHYT và cũng đƣợc hƣởng quyền lợi về chăm sóc sức khỏe.
Đối tƣợng tham gia BHYT tự nguyện hộ gia đình, là đối tƣợng không thuộc các đối tƣợng kể trên, họ không đƣợc hỗ trợ về kinh phí mua thẻ, không bị bắt buộc tham gia. Do vậy để tiến tới BHYT toàn dân, nghĩa là toàn bộ dân số có thẻ BHYT, đƣợc chăm sóc và tiếp cận đƣợc các dịch vụ y tế khi không may sảy ra ốm đau, bệnh tật, thì chính sách của nhà nƣớc vẫn còn nhiều bất cập.
- Thu nhập của người dân
Thu nhập bình quân của ngƣời làm nông lâm, ngƣ nghiệp, tiểu thủ công hiện nay còn thấp so với những đối tƣợng lao động trong cơ quan nhà nƣớc và các doanh nghiệp (trong khi đó theo ý kiến phỏng vấn tham khảo trên báo chí thì mức lƣơng bình quân của cán bộ công chức, ngƣời lao động trong các đơn vị kinh doanh hiện nay mới chỉ đáp ứng đủ mức sống tối thiểu).
- Sự quan tâm và nhận thức của người tham gia
Việc triển khai thực hiện BHYT tự nguyện gặp không ít khó khăn, vƣớng mắc do một bộ phận ngƣời dân không muốn tham gia BHYT tự nguyện. Mặc dù đã đƣợc tuyên truyền, phổ biến rộng rãi. Đây cũng là thực trạng đang diễn ra ở nhiều nơi.Vấn đề đặt ra hiện nay là ngƣời dân chƣa thấy hết tầm quan trọng, giá trị của bảo hiểm y tế. Ngƣời tham gia bảo hiểm chƣa mang ý thức chia sẻ vì cộng đồng.
- Mức phí tham gia
Hiện nay mức phí tham gia BHYT tự nguyện là: [4,5% x mức lƣơng tối thiểu (theo quy định của nhà nƣớc) x 12 tháng]/ một năm, mức phí này so với ngƣời dân Việt nam thì đây là mức hợp lý, tuy nhiên so với ngƣời dân lao động tại các địa bàn vùng núi, vùng sâu, đặc biệt là huyện Võ Nhai và các vùng có điều kiện tƣơng tự, thì còn quá cao so với không ít bộ phận ngƣời lao
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
động làm việc tự do (ngƣời tham gia BHYT bắt buộc đƣợc chủ sử dụng lao động hỗ trợ mức đóng bằng 55% số phải đóng).
- Tổ chức thực hiện và tuyên truyền
Hiện nay, một bộ phận không nhỏ ngƣời dân tại các xã vùng sâu, vùng xa, miền núi, vẫn chƣa đƣợc biết đến BHYT tự nguyện. Nguyên nhân do công tác tuyên truyền vẫn chƣa đến đƣợc với ngƣời dân và do tỷ lệ tham gia còn thấp lên một số xã không có đại lý thu BHYT tự nguyện, ngƣời dân khi tham gia phải ra tận trụ sở cơ quan BHXH để mua, do đƣờng xá đi lại khó khăn lên cũng phần nào ảnh hƣởng đến tỷ lệ tham gia.
- Công tác chăm sóc sức khỏe (các trung tâm khám chữa bệnh,bệnh viện).
Theo thông tin đăng tải của các cơ quan báo chí, tại 1 số diễn đàn trên trang Web và qua tiếp xúc với một số đối tƣợng KCB bằng thẻ BHYT, hiện nay vẫn còn có sự phân biệt đối sử giữa ngƣời KCB bằng thẻ BHYT và ngƣời không có thẻ, bên cạnh đó chất lƣợng cơ sở KCB tại các tuyến xã phƣờng còn yếu về chuyên môn lẫn cơ sở vật chất, các bệnh viện tuyến trên thì lại quá tải bệnh nhân. Nên ngƣời dân vẫn còn dè dặt trong việc mua BHYT tự nguyện.
1.2. Kinh nghiệm thực hiện Bảo hiểm y tế trên thế giới
1.2.1. Vài nét về sự hình thành Bảo hiểm y tế trên thế giới
BHYT đã xuất hiện đầu tiên từ cuối thế kỷ 19 ở nƣớc Đức. Theo đề xuất của Bismark, Thủ tƣớng đƣơng thời, Chính phủ Đức đã ban hành luật BHYT bắt buộc đối với ngƣời lao động. Tiếp theo là Áo, Na Uy, Đan Mạch và Pháp cũng lần lƣợt áp dụng BHYT bắt buộc [12].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Bảng 1.1. Thời gian ban hành Luật BHYT tại một số nƣớc [12]
Số TT Tên nƣớc Năm ban hành
1 Cộng hoà Liên bang Đức 1883
2 Cộng hoà Áo 1887
3 Vƣơng quốc Na Uy 1902
4 Vƣơng quốc Anh 1910
5 Cộng hoà Pháp 1921
6 Liên Xô (cũ) 1935
Đến đầu thập kỷ 30 của thế kỷ XX, BHYT bắt buộc đƣợc thực hiện ở hầu hết các nƣớc công nghiệp phát triển ở châu Âu. Đầu tiên, các mô hình BHYT đều đƣợc thực hiện đóng góp bắt buộc theo tỷ lệ nhất định của thu nhập và áp dụng phƣơng thức thanh toán khoản ngân sách cho ngƣời cung cấp. Do tính xã hội của BHYT, ngày nay BHYT đƣợc coi là một công cụ hữu hiệu nhằm đạt mục tiêu chính sách về y tế.
1.2.2. Tình hình phát triển BHYT của một số nước trên thế giới
1.2.2.1. Canada
Canada là một nƣớc có diện tích lớn tại Bắc Mỹ. Pháp luật ở Canada nói chung và pháp luật về BHXH-BHYT rất phức tạp. Chỉ riêng ở lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Canada có rất nhiều luật khác nhau. Mặt khác, riêng một vấn đề BHYT phải thực hiện theo nhiều luật khác nhau. Ví dụ nhƣ vấn đề về chế độ đƣợc hƣởng, về khiếu kiện, về chi trả,…nói chung hoạt động BHYT có quan hệ và chịu sự điều chỉnh của rất nhiều luật. Hàng năm có sự thỏa thuận giữa chính quyền trung ƣơng và chính quyền tỉnh về việc cung cấp tài chính cần thiết để thực hiện BHYT, đƣợc gọi là Chƣơng trình chăm sóc sức khỏe công cộng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Về cơ cấu tổ chức, Canada dƣờng nhƣ không có tổ chức chuyên về BHYT. Ngƣời có chức vụ cao nhất trực tiếp thực hiện chƣơng trình gọi là Tổng quản lý (General Manager). Bên dƣới là các chi nhánh và giúp việc cho Tổng quản lý là các Ủy ban. Tổng quản lý và ngƣời đứng đầu Ủy ban do Thống đốc bổ nhiệm theo nhiệm kỳ. Các thành viên Ủy ban do Bộ trƣởng Y tế tỉnh bổ nhiệm hoạt động theo chế độ kiêm nhiệm, đƣợc trả thù lao tính theo giờ hoặc ngày làm việc. Các nhân viên làm việc theo Hợp đồng lao động.
Do đặc thù, là chi phí khám chữa bệnh hoàn toàn do Ngân sách Nhà nƣớc cấp hàng năm, nên không có Quỹ BHYT, do đó không có bộ phận làm nhiệm vụ quản lý quỹ. Chính quyền địa phƣơng có vai trò quan trọng đối với chƣơng trình. Có tỉnh hàng năm chính quyền địa phƣơng ký hợp đồng về khám chữa bệnh, với các cơ sở khám chữa bệnh và thầy thuốc hoặc ngƣời hành nghề khám chữa bệnh đủ tƣ cách (đƣợc cấp phép). Sau này tổ chức về BHYT của tỉnh căn cứ vào hợp đồng này để thực hiện thanh toán chi phí.
Ngoài các cơ sở khám chữa bệnh đƣợc cấp phép khám chữa bệnh, các thầy thuốc tƣ đủ điều kiện cũng đƣợc cấp phép khám chữa bệnh BHYT. Đặc biệt là những ngƣời hành nghề khám chữa bệnh, dù không có bằng bác sĩ, thậm chí không có bất cứ bằng cấp gì nhƣng nếu đủ điều kiện (tƣ cách, trình độ, kinh nghiệm,…) thì cũng đƣợc cấp phép khám chữa bệnh BHYT trong một số lĩnh vực nhất định (ví dụ nhƣ vật lý trị liệu, xoa bóp, một số phƣơng pháp điều trị không dùng thuốc, một số thuật nắn xƣơng theo phƣơng pháp cổ truyền…). Tuy nhiên, các hoạt động này đƣợc kiểm soát rất chặt chẽ. Bộ Y tế tỉnh chịu trách nhiệm xem xét, cấp phép đủ tƣ cách hành nghề của các thầy thuốc và ngƣời hành nghề chữa bệnh.
Về điều kiện tham gia Chƣơng trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng, mọi ngƣời dân có quốc tịch Canada đều là đối tƣợng đƣợc BHYT. Các tỉnh ở Canada có luật BHYT khác nhau, nhƣng đối tƣợng đi khám chữa bệnh trong
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
tỉnh khác trong những trƣờng hợp theo pháp luật quy định thì cũng đƣợc thanh toán, thậm chí khám chữa bệnh ở nƣớc ngoài nếu đủ điều kiện cũng đƣợc thanh toán. Ngƣời dân Canada đƣợc hƣởng nhiều chế độ BHYT mà ít nơi có, nhƣ chữa bệnh tâm thần, chữa bệnh răng, vật lý trị liệu…Mọi ngƣời dân đƣợc hƣởng miễn phí các dịch vụ khám chữa bệnh và các chi phí về thuốc. Ngƣời dân có thể ký hợp đồng với các thầy thuốc tƣ đủ tƣ cách làm bác sĩ riêng của cá nhân hoặc gia đình. Các dịch vụ y tế và chi phí về thuốc do bác sĩ riêng thực hiện cũng đƣợc BHYT thanh toán. Tuy nhiên khi điều trị nội trú, ngƣời bệnh không đƣợc thanh toán tiền ăn và tiền giƣờng bệnh, trong những trƣờng hợp đặc biệt đƣợc thanh toán tiền giƣờng bệnh cũng chỉ đƣợc thanh toán đến 23 giờ ngày thực hiện phẫu thuật, còn từ ngày hôm sau ngƣời bệnh phải tự trả. Tuy đƣợc hƣởng chế độ khám chữa bệnh miễn phí, nhƣng không phải dịch vụ khám chữa bệnh nào ngƣời dân cũng đƣợc thanh toán, mà chỉ đƣợc thanh toán những dịch vụ có tên trong bảng danh sách các dịch vụ BHYT. Hàng năm Bộ Y tế sẽ công bố Danh mục bảng giá các dịch vụ BHYT và Danh mục thuốc đƣợc thanh toán.
Về phƣơng thức thanh toán BHYT: Sau khi khám chữa bệnh hoặc điều trị, ngƣời dân phải ký xác nhận vào biên bản theo mẫu quy định về các dịch vụ và thuốc đã đƣợc dùng. Sau đó, thầy thuốc hoặc ngƣời hành nghề khám chữa bệnh chuyển đề nghị thanh toán các chứng từ kèm theo đến một bộ phận của chi nhánh BHYT, gọi là Tổ kiểm toán y tế chuyển tiếp. Sau khi kiểm tra, Tổ kiểm toán sẽ thông báo cho thầy thuốc hoặc ngƣời hành nghề khám chữa bệnh số tiền đƣợc thanh toán. Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh toán sẽ đƣợc thực hiện thông qua Ngân hàng. Nếu thầy thuốc không đồng ý sẽ chuyển đề nghị tới Ủy ban nào đó (tùy từng tỉnh). Sau khi xem xét, Ủy ban sẽ thông báo cho thầy thuốc số tiền đƣợc thanh toán. Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh toán sẽ xảy ra, không đồng ý thì thầy thuốc sẽ kiện ra Tòa án theo trình tự thủ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
tục quy định. Trong mọi trƣờng hợp, số tiền thanh toán đƣợc trả cho cá nhân thầy thuốc hoặc ngƣời hành nghề khám chữa bệnh, cho dù đó là thầy thuốc tƣ hay làm việc trong một bệnh viện tƣ. Nếu thầy thuốc làm việc trong một bệnh viện tƣ, thì tỷ lệ trích nộp lại bao nhiêu là tùy thuộc vào hợp đồng làm việc giữa thầy thuốc và bệnh viện.
Qua bức tranh về BHYT tại Canada, ta thấy thật hoàn hảo. Để đạt đƣợc điều đó, Chính phủ Canada đã chi rất nhiều tiền cho BHYT. Năm 2003, Chính phủ Canada đã chi hơn 103 tỷ đô la Canada (chiếm 10.1% GDP) cho BHYT, tính bình quân mỗi ngƣời dân Canada đƣợc hƣởng trợ cấp hơn 3.200USD/năm cho chăm sóc sức khỏe. Nhƣng bù lại, đã thực hiện đƣợc việc chăm sóc sức khỏe toàn dân - niềm tự hào của ngƣời dân Canada [13].
1.2.2.2 Nhật Bản
BHYT ở Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệu quả đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân. Nhật Bản thực hiện BHYT toàn dân trong vòng 36 năm. Mức đóng BHYT Nhật Bản không cao, mức đóng góp BHYT do Chính phủ quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1% thu nhập, trong đó ngƣời lao động đóng góp 50%, ngƣời sử dụng lao động đóng góp 50%. Mức đóng BHYT do nghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập, trong đó ngƣời lao động đóng 43% và ngƣời sử dụng lao động đóng 57%. Nhà nƣớc hỗ trợ tài chính cho phí hành chính của BHYT trong phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT. Ngƣời tham gia BHYT đƣợc khám, chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc, và chịu mức chi trả 30% số tiền trên mỗi hóa đơn. Hệ thống BHYT Nhật Bản phát triển rộng lớn, thông nhất thuận lợi cho việc quản lý. Hàng năm, rà soát đinh kỳ 8.300 danh mục thuốc. BHYT thực sự góp phần làm phát triên kinh tế, đảm bảo An sinh xã hội của Nhật Bản [14].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1.2.2.3 Đức
Ở Cộng hòa Liên Bang Đức, Bảo hiểm Y tế là bắt buộc đối với toàn dân và có nhiều công ty BHYT (độc lập) đƣợc tham gia trong thị trƣờng chăm sóc sức khỏe (CSSK). Do đó đã tránh đƣợc sự độc quyền của quỹ BHYT. Tỷ lệ ngƣời dân tham gia BHYT đạt 90% dân số tham gia BHYT nhà nƣớc do khoảng mƣời công ty BHYT quản lý. Khoảng 9% dân số là những ngƣời giàu tham gia BHYT tƣ nhân trong thị trƣờng này.
Trong thị trƣờng này, bệnh nhân không phải trả tiền trực tiếp cho bệnh viện và không quan tâm đến chi phí của dịch vụ. cơ quan quản lý quỹ bảo hiểm y tế có quyền chấm dứt hợp đồng với các bệnh viện không đạt tiêu chuẩn và vi phạm hợp đồng. Cơ quan này kiểm soát không những hoạt động chuyên môn thông qua một hệ thống văn bản pháp quy quy định chặt chẽ về hoạt động chuyên môn của hệ thống bệnh viện – hệ thống DRG (Diagnosio Related Group) mà còn giám sát các chi phí của bệnh viện đối với bệnh nhân. Đây là kết quả của quá trình thống kê một cách hệ thống về chi phí y tế cho các nhóm bệnh viện trong toàn nƣớc Đức. Toàn bộ chi phí điều trị, ngày nằm viện đƣợc tính một cách khoa học dựa trên các dữ liệu có đƣợc từ hoạt động